El estado de cosas era desanlentador, si pensamos en clientes severamente perturbados y multiproblemáticos, con conductas auto-lesivas, intentos de suicidio y un fuerte desequilibrio emocional. Uno de los problemas principales surgía de los mismos profesionales de la salud mental, quienes reportaban tener muchas dificultades en la alianza terapéutica con estos clientes. Los clientes, por su parte, abandonaban desesperanzados los tratamientos sintiéndose “expulsados” y no obteniendo el alivio esperado.

Marsha Linehan y su equipo estuvieron desde el comienzo muy interesados en esta problemática y sus primeros intentos de aplicar Terapia Cognitivo-Conductual estándar (TCC) con estos clientes no dieron los frutos esperados. Decidieron entonces comenzar a aplicar cambios al tratamiento, de modo que podríamos decir que la Terapia Dialéctico-Conductual  (DBT) es una modificación del tratamiento TCC, pero a su vez los cambios implementados la alejan de esta última convirtiéndola en un tratamiento con nombre propio que podríamos enmarcar dentro de las Terapias Conductuales de Tercera Generación.

Uno de los hallazgos de estos primeros momentos en el desarrollo de la DBT, fue notar que parte de los fracasos se explicaban por una tendencia demasiado marcada hacia el “cambio”. Los clientes abandonaban los tratamientos porque se sentían incomprendidos, como venía ocurriendo hasta el momento. Ambos, clientes y terapeutas experimentaban frustración. 

 DBT es un tratamiento validado empíricamente

Fue entonces que se comenzaron a incorporar estrategias de validación y aceptación sumándolas a las estrategias de cambio y los resultados obtenidos con este nuevo modelo de trabajo se volvieron significativos.

DBT es un tratamiento validado empíricamente para varias condiciones clínicas, entre las cuales podemos mencionar el Trastorno Límite de la Personalidad, los Trastornos Alimentarios, el uso y abuso de Sustancias, la depresión crónica, el Estrés Pos-traumático y la impulsividad.

Una Terapia Dialéctica

La filosofía dialéctica ha existido durante miles de años, desde la tradición budista zen hasta nuestros días. La perspectiva dialéctica de la naturaleza de la realidad subyace a todas las intervenciones en todas las etapas del tratamiento DBT. Se trata de un enfoque-guía del tratamiento en el cual la realidad se entiende como una totalidad no estática siendo su naturaleza el cambio y el proceso más que el contenido y la estructura.

Cambio y validación son estrategias incompletas por si solas. DBT se trata entonces de una terapia en donde terapeuta y cliente trabajan tanto para lograr cambio como para lograr aceptación, transitando juntos lo que solemos llamar el Sendero del Medio. Hablamos de terapia dialéctica porque promueve una síntesis de los movimientos orientados hacia los polos de aceptación y cambio, a través de la inclusión de estrategias conductuales tales como resolver problemas, cambiar contextos, reforzar contingencias y exposición emocional y de estrategias de validación y mindfulness, como promover habilidades de aceptación radical, tolerancia al malestar y habilidades de conciencia plena.

Cambio y validación son estrategias incompletas por si solas. 

Terapeutas y clientes deben aprender a estar cómodos con el cambio y a abandonar el debate sobre lo que está bien o mal ya que todas las posiciones tienen algo de verdad y todas están básicamente incompletas. Las estrategias de modificación cognitiva en DBT se basan en la persuasión dialéctica. Se trata de desafiar creencias problemáticas no con razonamiento (no focalizando el contenido) o testeo de hipótesis (no desafiando el contenido) sino a través de crear la experiencia de las contradicciones (inconsistencias) inherentes a la posición del consultante.

Los Principios DBT

El equipo de profesionales DBT sostiene algunos principios que lo orientan hacia una práctica crecientemente empática y compasiva, estos son:

1. Los consultantes hacen lo mejor que pueden

2. Quieren mejorar

3. Necesitan mejorar, probar, intentar más y estar más motivados al cambio

4. Podrían no ser la causa de todos sus problemas pero los tienen que resolverlos ellos

mismos de todos modos.

5. La vida con Trastorno Límite es insoportable en la forma que es vivida.

6. Los consultantes deben aprender nuevas conductas y todos los contextos son

importantes.

7. Los consultantes no fracasan, las terapias sí – que no dispongamos de la tecnología

para asistirlos es parte de un déficit de nuestra profesión, no de ellos y su problema.

8. Los terapeutas necesitan sostén, asistencia y colaboración.

Los Objetivos DBT

Cuando hablamos de DBT hablamos de un modelo psicoterapéutico que constituye un programa de tratamiento. Forman parte del programa DBT, además de las sesiones de psicoterapia individual y de farmacoterapia, clases grupales de entrenamiento en habilidades, entrenamiento para familiares y allegados, asistencia telefónica y reuniones de los terapeutas. Estos modos del programa DBT sirven en conjunto al logro de las funciones globales del tratamiento, que son las siguientes:

1) Aumentar las capacidades (habilidades) de los clientes para: a) regular las emociones; b) estar presentes en el aquí y ahora, observando, describiendo y participando sin juzgar; c) aumentar la efectividad interpersonal; d) tolerar y sobrevivir a las crisis sin empeorarlas.

2) Lograr la generalización de las habilidades a los contextos relevantes.

3) Mejorar la motivación y reducir los problemas conductuales.

4) Mantener y aumentar la motivación y capacidades del terapeuta.

5) Estructurar el ambiente: es decir, lograr que el ambiente refuerce las conductas más efectivas y de progreso y que a la vez no refuerce las conductas más problemáticas.

La Teoría Biosocial y el énfasis en las emociones

DBT enfatiza que los problemas conductuales  (por ejemplo: las conductas autolesivas) se deben a la Desregulación Emocional. La regulación emocional es tan relevante en DBT que preferimos hablar de Desorden de Desregulación Emocional en lugar de hablar de Trastorno Límite o Trastorno Borderline. Es más útil para comprender el problema y definir un plan de tratamiento focalizar en áreas de desregulación en lugar de categorías que sólo describen de manera topográfica los problemas a los que nos enfrentamos.

Bien, ¿de qué hablamos cuando hablamos de Desregulación Emocional? La teoría Biosocial es una teoría transaccional, esto es, propone que la desregulación emocional es el resultado de una transacción (en la historia de la persona hasta la actualidad). Se trata de una transacción entre dos factores: la vulnerabilidad emocional (de origen biológico) y el ambiente invalidante.

DBT se trata de una terapia en donde terapeuta y cliente trabajan tanto para lograr cambio como para lograr aceptación.

Concretamente, cuando hablamos de vulnerabilidad emocional, hablamos de: 1) Una alta sensibilidad a estímulos emocionales negativos, 2) Una respuesta emocional de gran intensidad y 3) Un lento retorno a la calma. Se trata de personas que responden emocionalmente a estímulos que pueden ser considerados pequeños para otros; experimentan esas emociones con mucha intensidad y tardan más tiempo en calmarse que el general de las personas. En estos momentos el dolor suele ser experimentado como “insoportable” y aparece el impulso (bajo la forma de “necesidad”) de deshacerse de él de forma urgente.

En este sentido la hipótesis central en DBT respecto a las conductas-problema de nuestros clientes es que se trata de intentos de solución de un problema experimentado como insoportable y se trata de una búsqueda de alivio (nos referimos a conductas que son mantenidas principalmente, aunque no exclusivamente, por refuerzo negativo). Nos esforzamos por distinguir la intención que tienen estas conductas del efecto que pueden provocar en los demás, desterrando los mitos sobre estas conductas consideradas como conductas “manipulatorias” por algunos familiares y allegados así como por terapeutas y que erosionan la capacidad y las ganas de ayudar a estos clientes.

El ambiente invalidante se refiere a un contexto (en general la familia de origen) que responde de forma inapropiada a las experiencias privadas (emociones, pensamientos, sensaciones) de la persona, especialmente durante la infancia. Esta forma inapropiada incluye restar importancia y trivializar las preferencias, pensamientos y emociones de una persona así como también responder de manera extrema y exagerada; las respuestas de la persona son consideradas inválidas, de modo que la persona aprende a “desconfiar” de su propia experiencia emocional; se trata de un ambiente que falla en enseñar habilidades para modular las emociones.

Parece claro entonces porqué DBT incluye estrategias de validación en la psicoterapia.

La importancia de la Validación y el estilo del terapeuta DBT

Validar implica una serie de conductas, siendo el primer nivel observar y escuchar al otro con toda nuestra atención. Estar atentos implica sostener una actitud de respeto por lo que nuestro cliente siente, piensa y hace. Validar no es estar de acuerdo. No necesitamos “comprender al otro” para validarlo. Basta con que consideremos que dada su historia de aprendizaje y el contexto actual de surgimiento de emociones, pensamientos y conductas, éstas tienen perfecto sentido.

El terapeuta DBT balanceará validación y aceptación con cambio. Podrá sostener los cambios de intensidad emocional en sesión sin retirarse. Será, por momentos, sumamente directivo y, por otros, muy flexible. Será cálido y genuino en la comunicación, autodevelando sus propias reacciones emocionales frente a las conductas del cliente y también será irreverente cuando sea necesario hacer “saltar” al cliente de su asiento. Usará el movimiento, la velocidad y la variación de la intensidad en las sesiones. El terapeuta DBT no sobreenfatizará su rol, sus respuestas estarán más determinadas por la efectividad y los límites naturales que por las definiciones arbitrarias de rol;  el terapeuta DBT desarrolla una relación real con el cliente y ayudará a que el cliente cambie dentro de esa relación. El terapeuta DBT es un terapeuta presente, directo y franco, llamará “espada” a una espada, se zambullirá donde los ángeles temen dar un paso.

Bibliografía

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