Entrevista realizada por Fabián Maero y Paula José.

Stefan Hofmann es uno de los nombres más conocidos dentro del campo de las terapias cognitivo-conductuales (TCC). Si bien es más conocido por su trabajo en ansiedad social, su rango de investigaciones es mucho más amplio, yendo desde regulación emocional hasta el análisis de procesos de cambio en psicoterapia, intereses que están plasmados en más de quince libros y doscientos artículos.

Hace unos meses, Stefan Hofmann estuvo en Buenos Aires dando un par de conferencias a las cuales pudimos asistir, y en donde aprovechamos para entrevistar a Stefan sobre algunos de los temas que abordó. Sus respuestas son la punta de lanza de los desarrollos de la TCC hoy, por lo cual si bien algunas de las respuestas son largas, ármense de paciencia porque vale la pena.

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[Paula Quintero; Fabián Maero] Hola Stefan, gracias por acceder a esta entrevista ¿podrías contarle un poco a nuestros lectores sobre tu contexto académico y tus proyectos actuales?

—[Stefan Hofmann] Mi nombre es Stefan Hofmann, soy profesor de Psicología en la Universidad de Boston, en donde dirijo el Laboratorio de Investigación en Psicoterapia y Emoción. Nací y me crié en Alemania, vine a Estados Unidos en 1991, y me mudé a Boston en 1996.

Mis investigaciones se enfocan en los mecanismos de cambio en los tratamientos, traduciendo descubrimientos de la neurociencia en aplicaciones clínicas, regulación emocional, y expresiones culturales de psicopatología.

es uno de los nombres más conocidos dentro del campo de las terapias cognitivo-conductuales

Mis investigaciones están apoyadas por varias becas del Instituto Nacional de Salud Mental (NIHM). Específicamente, estamos llevando a cabo: 1) un estudio de investigación comparando la efectividad de yoga, terapia cognitivo-conductual, y educación sobre el estrés en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada; 2) un estudio de investigación sobre la efectividad de la d-cycloserina para el trastorno de ansiedad social; 3) un estudio examinando los efectos de la d-cycloserina para mejorar la eficacia de terapia cognitivo-conductual para trastorno de ansiedad social, y 4) un estudio con fMRI examinando los correlatos neurobiológicos de los trastornos de ansiedad y los cambios asociados que ocurren como resultado de los tratamientos.

[Para más información sobre los estudios, vean este link www.bostonanxiety.org]

—Estuvimos en tus conferencias recientes en Buenos Aires, y nos gustaría preguntarte algunas cosas sobre las cosas que se discutieron allí. Algo que nos intrigó es tu afirmación de que TCC no debería enfocarse solamente en la reducción de afectos negativos, sino también en la potenciación de afectos positivos. ¿Qué crees que TCC debería hacer de manera diferente para lograr eso, tanto en lo relacionado con el desarrollo científico como con las intervenciones clínicas?

—Los trastornos de ansiedad y la depresión están asociados con afectos negativos. Los afectos negativos crónicos tienden a vaciar la energía de la persona y la habilidad de lidiar efectivamente con situaciones desafiantes, lo cual a su vez exacerba la experiencia del afecto negativo.

Mientras que se ha asumido que los afectos negativos están asociados con un repertorio conductual limitado en una situación dada (por ejemplo, el miedo está probablemente asociado con conductas de escape), se asume que los afectos positivos amplían el repertorio conductual. Los afectos positivos típicamente se asocian con acercamiento, mientras que los afectos negativos se asocian con tendencias de evitación.

Experimentar afectos negativos asociados con tendencias evitativas frente a situaciones nuevas y potencialmente peligrosas puede haber sido evolutivamente adaptativo, ya que resulta más costoso acercarse a una situación peligrosa nueva que evitar una situación inofensiva nueva. Como resultado de esto, la tendencia a responder es más alta para información negativa que para información positiva. Pero por otro lado, las tendencias evitativas nos inmunizan de tener experiencias nuevas. En contraste, los afectos positivos alientan conductas de aproximación, y estimulan la exploración y la curiosidad. Es posible que la separación parcial del procesamiento de los afectos positivos y negativos sea evolutivamente adaptativa, dado que alientan a los miembros de una especie a explorar situaciones y ambientes novedosos a pesar de las potenciales amenazas que puedan estar asociadas a esas situaciones. Por tanto, desde un punto de vista evolutivo, es adaptativo poder experimentar los afectos positivos y negativos de manera independiente y simultánea.

los afectos positivos alientan conductas de aproximación, y estimulan la exploración y la curiosidad

Recientemente propuse un modelo según el cual el núcleo de los trastornos de ansiedad y depresivos sería la desregulación del afecto negativo, asociada a una deficiencia del afecto positivo. Dependiendo de la diátesis y el estilo afectivo de una persona, puede establecerse un circuito de retroalimentación entre el trastorno, la desregulación, el afecto negativo y el estilo afectivo, lo que lleva a una condición crónica que se vuelve difícil de cambiar. Nuestro modelo asume que las formas más efectivas de tratar los trastornos de ansiedad consisten en 1) tratar la desregulación emocional por medio de promover estrategias de regulación emocional adaptativas; 2) reducir el afecto negativo e incrementar el afecto positivo, y 3) promover estilos afectivos adaptativos.

El modelo está presentado aquí, y una extensión de esto va a estar publicada en mi libro Emotion in Therapy: From Science to Practice que va a publicarse en 2016.

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Modelos de regulación emocional

—Otra cosa que incluiste como un desarrollo deseable para TCC es el foco en las emociones y en la incorporación de estrategias de regulación emocional intrapersonales e interpersonales. ¿A qué estrategias te estabas refiriendo –específicamente en lo que concierne a estrategias de regulación interpersonal?

—Las estrategias de afrontamiento enfocadas en la emoción por lo general abarcan la regulación emocional intrapersonal. Según eso, las emociones pueden ser reguladas en varios momentos del proceso de generación de las emociones: 1) selección de la situación, 2) modificación de la situación, 3) despliegue de la atención, 4) modificación de la evaluación cognitiva, y 5) modulación de respuestas.

A su vez, las estrategias de regulación emocional se separan en estrategias enfocadas en los antecedentes y en estrategias enfocadas en la respuesta, dependiendo del momento del proceso emocional en que ocurran: las estrategias de regulación emocional enfocadas en antecedentes se aplican antes de que la respuesta emocional se haya activado completamente, e incluyen tácticas tales como modificación de la situación, despliegue de la atención, y el reencuadre cognitivo de una situación. La supresión, en cambio, es una estrategia de regulación emocional enfocada en la respuesta, que involucra intentos de alterar la expresión o la experiencia de las emociones luego de que se haya iniciado.

La regulación emocional no está limitada sólo a los procesos intrapersonales. De hecho, la regulación emocional se origina en las primeras relaciones de apego. La expresión emocional de un infante se vuelve el medio primario a través del cual las figuras de apego pueden percibir las necesidades del mismo. Se ha propuesto que lo que empieza como una regulación de necesidades fisiológicas básicas a través de la expresión de emociones, se transforma gradualmente en regulación emocional.

Las investigaciones en apego han mostrado que los niños utilizan la base segura como un medio de regular sus emociones a medida que exploran el mundo. Al aprender que hay una base segura a la cual regresar cuando sienten malestar, los niños se vuelven más confiados de que el mundo es un lugar seguro. Este aumento de la confianza se asocia entonces con una reducción de la ansiedad, permitiendo a los niños alejarse más de la base seguro por períodos más extensos de tiempo.

La regulación emocional se vuelve un aspecto fundamental de la socialización humana entre los 3 y los 6 años, cuando la regulación social evoluciona. Es en esta época cuando el niño aprende a responder basado en los estados internos de otras personas, más que en las conductas externas, y aprende a relacionar su self presente a su self pasado y su self futuro.

Este proceso de aprendizaje depende en gran medida de información ambiental bajo la forma de las reacciones verbales y no verbales de los cuidadores a las emociones del niño, como así también la expresión y discusión de las emociones de los padres. Se desarrolla en el contexto de la interacción padres-niño, con influencias tanto internas como externas que interactúan a lo largo del tiempo.

A medida que el funcionamiento ejecutivo se desarrolla  la regulación emocional se vuelve más intencional. Por lo tanto el desarrollo de la regulación emocional está estrechamente vinculado con las influencias parentales y familiares desde el inicio del desarrollo, y esas influencias comienzan a incluir el contexto de pares a lo largo del tiempo.

Emociones y los otros

Recientemente propuse un modelo de regulación emocional interpersonal que distingue entre estrategias de regulación interpersonal intrínsecas versus extrínsecas, y estrategias independientes de la respuesta versus las dependientes de la respuesta.

La regulación emocional no está limitada sólo a los procesos intrapersonales

 

Las estrategias de regulación interpersonal intrínsecas se refieren al proceso por el cual las emociones de una persona son reguladas por medio de la ayuda de otras personas. Por el contrario, las estrategias de regulación emocional extrínsecas se refieren al proceso por el cual una persona regula las emociones de otra persona.

Además, estos procesos pueden ser dependientes de la respuesta o bien independientes de la respuesta. Son dependientes de la respuesta si los procesos de regulación emocional interpersonal dependen de una respuesta particular por parte de la otra persona, y son independientes de la respuesta si no requieren que la otra persona responda de ninguna manera en particular.

En el caso de la regulación emocional interpersonal intrínseca, una persona regula su emoción a través de la ayuda de otra persona. Pongamos como ejemplo a Kathleen, una  mujer con trastorno de pánico y agorafobia que tiene miedo de ir al mercado sola, pero es capaz de hacerlo si va acompañada por su esposo o por su amiga doctora (Sarah). Al pedirle a ellos que la acompañen al mercado, Kathleen es capaz de regular (es decir, reducir), su ansiedad.

Ahora bien, la ansiedad de Kathleen es regulada a través de distintos factores interpersonales según se trate de su esposo o de Sarah, los motivos de Kathleen para tener a su esposo o a Sarah como acompañantes son ligeramente distintos en cada caso.

Sentir, simplemente, la presencia cariñosa de su esposo hace que se sienta más tranquila, incluso aunque él no puede responder efectivamente de alguna forma en particular si ella experimentara una emergencia médica (el motivo sería “vas a estar a mi lado”). De manera similar, el esposo de Kathleen podría sugerir acompañarla por el mismo motivo (el motivo sería “para que sientas mi amor”). El primer caso es un ejemplo de regulación emocional interpersonal intrínseca independiente de la respuesta, mientras que en el segundo caso se trata de regulación emocional interpersonal extrínseca dependiente de la respuesta.

En contraste con esto, la amiga de Kathleen, Sara, es una médica con entrenamiento, que podría efectivamente intervenir en caso de que Kathleen experimentara una emergencia médica, lo cual es un ejemplo de regulación emocional dependiente de la respuesta. Pero al mismo tiempo, dependiendo de si la regulación está  motivada por Kathleen (“me vas a rescatar”), o por Sarah (“necesito hacer que te sientas mejor”), podemos nuevamente distinguir entre regulación emocional interpersonal dependiente de la respuesta intrínseca o extrínseca.

Del mismo modo en que las estrategias intrapersonales para regular emociones pueden ser desadaptativas o adaptativas, las estrategias interpersonales pueden ser adaptativas (si sirven para amortiguar el stress emocional), o desadaptativas (si contribuyen al mantenimiento del problema). La presencia de una “persona de seguridad” es un ejemplo de una estrategia de regulación emocional desadaptativa. Una persona de seguridad le provee a Kathleen una sensación de seguridad, llevando a una reducción de su nivel de miedo asociado con entrar a un mercado y por tanto actuando como una estrategia de regulación emocional. Clínicamente, se considera una estrategia desadaptativa, porque la persona de seguridad en efecto lleva al mantenimiento del miedo irracional de Kathleen de entrar a un mercado. El uso frecuente o habitual de estrategias de regulación emocional interpersonal pueden, posiblemente, reducir la sensación del paciente de tener el control de su propia experiencia emocional. Por tanto, las estrategias de regulación emocional pueden volverse desadaptativas si un paciente se vuelve dependiente de personas específicas o grupos sociales para regular su propio afecto.

Extender la regulación emocional para incluir procesos interpersonales ofrece una interesante perspectiva transdiagnóstica de los trastornos emocionales. Más aún, incluye el contexto ampliado (social), de las conductas y experiencia emocional de un individuo. Sin embargo, y a pesar de estas ventajas, un modelo interpersonal de regulación emocional muestra varias debilidades. En primer lugar, no hay instrumentos disponibles aún para medir estrategias interpersonales de regulación emocional. Por esto, la evidencia empírica directa para el impacto de estas estrategias en el malestar emocional es relativamente débil. Cualquier instrumento de evaluación necesitará considerar la influencia del contexto cultural, dado que las estrategias interpersonales de regulación emocional están directamente vinculadas a normas y expectativas sociales. Finalmente, desconocemos cómo las estrategias interpersonales e intrapersonales de regulación emocional interactúan, y la importancia relativa de estos grupos de estrategias combinadas permanece aún sin explorar.

Este modelo predice que los entrenamientos en comunicación probablemente no sean exitosos a menos que la relación funcional entre las conductas del compañero y las emociones del paciente sean tenidas en cuenta (por ejemplo, ¿cómo contribuye el compañero a las estrategias de regulación emocional desadaptativas del paciente?). Por ejemplo, el esposo de Kathleen podría emplear estrategias de regulación interpersonal extrínsecas hacia su esposa para lidiar con sus propias frustraciones laborales, o podría reforzar la dependencia de Kathleen hacia él para compensar su propia inseguridad y miedo de ser abandonado si ella se volviera más independiente. Los entrenamientos en comunicación y resolución de problemas que no consideren tales procesos interpersonales de regulación emocional podrían incluso acentuar el problema presentado del paciente.

Una discusión en más detalle de esto está en este artículo.

Tercera ola y procesos transdiagnósticos

—Sabemos que en el pasado has sido muy escéptico de las terapias de tercera ola ¿Cuál es tu posición al respecto hoy?¿Creés que hay tal cosa como una “tercera ola” en TCC, o que podrían aportar algo nuevo?

Los términos “nueva ola”, “tercera ola”, “siguiente generación” y “tercera generación” de TCC están desactualizados y pocos investigadores y escolares serios usan esos términos actualmente. Steve Hayes y yo nos hemos convertido en amigos cercanos y colaboradores, y estamos trabajando juntos para construir una teoría unificada de TCC. No vemos a TCC como un tratamiento único, sino como una familia de intervenciones que están basadas en evidencia empírica y teorías sólidas.  Este tema lo discuto con más detalle en mi libro An Introduction to Modern CBT: Psychological Solutions to Mental Health Problems.

—Considerando que hay mucha investigación sobre procesos psicopatológicos transdiagnósticos (como evitación experiencial y metacogniciones): ¿cuál es tu opinión sobre el acercamiento transdiagnóstico a la psicopatología?

No vemos a TCC como un tratamiento único, sino como una familia de intervenciones que están basadas en evidencia empírica y teorías sólidas

Nuestro campo está listo para alejarse del DSM y sus asunciones implícitas de que los problemas psicológicos son expresiones de entidades patológicas latentes. La palabra “transdiagnóstico” implica que hay intervenciones que abarcan diferentes diagnósticos. Este es el primer paso para alejarse del DSM, acercándose a un sistema de clasificación más relevante para los tratamientos, y yo aplaudo esos esfuerzos.

Las controversias del DSM

—Ya que mencionas el DSM, tenemos un par de preguntas al respecto. Sabemos que has estado involucrado como consultor en el grupo de tareas del DSM y que por ello tenés una perspectiva privilegiada sobre él. Como sabrás, ha habido una gran controversia en torno a la quinta edición del manual, específicamente en lo que respecta a su confiabilidad y a la patologización de experiencias humanas normales (tales como la remoación del criterio de exclusión para el trastorno depresivo mayor), ¿qué pensás sobre el manual y estos problemas?

Al margen de los temas políticos y financieros (el DSM-5 es una gran fuente de ingresos para la Asociación Psiquiátrica Americana), algunas de las objeciones frecuentes incluyen lo siguiente (sin ningún orden en particular): el DSM-5 patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios; llegar a un dianóstico es algo basado en un juicio subjetivo de un clínico, más que en medidas objetivas como tests biológicos; el DSM-5 está demasiado enfocados en síntomas e ignora la etiología del trastorno; las categorías del DSM-5 incluyen un grupo heterogéneo de individuos y un gran número de combinaciones sintomáticas pueden definir el mismo diagnóstico; el problema de la comorbilidad (la co-ocurrencia de varios diagnósticos), permanece sin resolver; muchos clínicos siguen utilizando el diagnóstico  residual (diagnóstico “no especificado”), porque muchos pacientes no encajan en ninguna de las categorías diagnósticas, que están derivadas a partir del consenso de expertos.

Esencialmente, las mismas objeciones se aplican a la 11ava edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades [ICD, por las siglas en inglés] de la Organización Mundial de la Salud, que se va a publicar en 2015.

Estoy de acuerdo con muchas de estas críticas y creo que es tiempo de que empecemos a considerar alternativas, especialmente sistemas de clasificación que sean relevantes para el tratamiento y eviten los problemas del DSM y el ICD. Esto va a requerir un alejamiento del modelo médico simplista basado en el modelo de enfermedad latente.

Redes Causales Complejas como abordaje alternativo al diagnóstico

—Hemos estado discutiendo un artículo tuyo reciente en el cual proponés un modelo de Redes Causales Complejas como una alternativa a la clasificación DSM. Siendo honestos, no habíamos tenido noticias de ese abordaje antes. Podrías contarle a nuestros lectores acerca de sus características básicas y por qué pensás que es un mejor abordaje que la alternativa actual?

Es una de las alternativas más promisorias al modelo de enfermedad latente. Estoy en el proceso de desarrollarlo más en profundidad, el artículo va a aparecer en Perspectives on Psychological Science en breve. También lo discuto brevemente en este artículo.

creo que es tiempo de que empecemos a considerar alternativas, especialmente sistemas de clasificación que sean relevantes para el tratamiento

Dicho brevemente, en lugar de asumir la existencia de entidades patológicas latente, el abordaje de red asume que los trastornos existen como sistemas de elementos/problemas psicológicos vinculados. En el caso de la psicopatología, los elementos de la red pueden ser conductas desadaptativas, sesgos cognitivos, perturbación emocional, y anormalidades fisiológicas.

El hecho de que los sistemas complejos pueden explicar estados bi-estables a través de transiciones críticas es altamente relevante para la ciencia clínica. En una red altamente conectada, como es el caso a menudo en la salud mental, el cambio de un estado a otro rara vez es lineal. Más bien, el cambio ocurre abruptamente una vez que el sistema alcanza un punto de quiebre. Los seguimientos longitudinales de síntomas en sujetos van a permitir a los investigadores clínicos identificar puntos críticos de transiciones que señalen un inminente recuperación o recaída.

Meditación y depresión

—Nos sorprendió enterarnos en la conferencia de que estás investigando un protocolo de meditación de amor incondicional [loving-kindness] para depresión,y los resultados preliminares parecen asombrosos. ¿Cuáles creés que son los mecanismos de cambio involucrados en esa práctica?

—Loving-kindess (metta en Pali), que es derivada del budismo, se refiere a un estado mental de gentileza desinteresada e incondicional hacia todos los seres vivos. Al practicar esta meditación, la persona repite ciertas frases para dirigir un sentimiento positivo, llamado metta, hacia otras personas y hacia sí mismo. Esta práctica de meditación se cree que puede ampliar la atención, potenciar las emociones positivas y disminuir estados emocionales negativos. Se cree que puede cambiar la perspectiva básica de una persona sobre sí misma en relación a los demás y aumentar la empatía. Por tanto, esta meditación puede ser particularmente útil para mejorar los afectos positivos y reducir los afectos negativos, tales como síntomas de ansiedad y del estado de ánimo en población clínicas. Para más datos pueden consultar esta o esta otra publicación

—Gracias Stefan por tu tiempo!

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