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Actualmente, los trastornos de personalidad están captando el interés de la mayoría de investigadores, dando lugar a numerosos estudios, investigaciones y congresos. Dicha atención se debe en parte a las diversas discusiones sobre cómo considerar dichos trastornos. ¿Dónde está el punto exacto que determina si es un trastorno propiamente o una personalidad disfuncional? Este gradiente también ha sido objeto de debate en diversas ediciones del DSM. Por otro lado, los trastornos de personalidad suelen presentar alta comórbidos con otros, en especial el trastorno límite de la personalidad (TLP), el cual profundizaremos a continuación.

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El TLP está comprendido dentro de los trastornos de personalidad cluster B según la clasificación en el DSM V (APA, 2013), siendo considerado un trastorno psiquiátrico grave. Este trastorno es heterogéneo (amplio, poco uniforme, puede presentarse de manera muy diferente según el paciente, tiene mucha variabilidad de síntomas), complicado de delimitar, con presentaciones clínicas y conductuales con mucha variabilidad interindividual e intraindividual (entre los distintos momentos evolutivos de un mismo paciente). Todo esto hace que sea complejo. Consecuentemente, los afectados acaban teniendo más dificultades para relacionarse y desenvolverse correctamente en los diferentes ámbitos de su vida, que si se tratase a tiempo.

¿Cuáles son las características más relevantes del TLP?

A modo de resumen podríamos decir que son la inestabilidad tanto emocional como en las relaciones interpersonales, notable impulsividad y autoimagen volátil y negativa. Todo lo mencionado es lo suficientemente persistente y grave como para desembocar en un claro deterioro del funcionamiento ocupacional, social y, en general, en todas las áreas de la vida. En adición, tienden a involucrarse en relaciones intensas, inestables y perjudiciales.

Por otro lado, tienen un marcado pensamiento dicotómico (todo/nada, bueno/malo, etc.) siendo así también su afecto hacia los demás. Es decir, pueden pasar de la idealización a la desvalorización de alguien repentinamente, según se cumplen o no sus expectativas/demandas de afecto.

Relacionado a lo anterior, son altamente demandantes y pueden llegar a autolesionarse o a tener conductas suicidas para evitar el supuesto o real abandono de alguien. Cabe señalar que el suicidio es un riesgo particular en el TLP, con un 8-10% de los intentos de suicidio consumados. También son característicos los sentimientos crónicos de vacío y pérdida de control, manifestándose por ejemplo en forma de ira extrema, seguida de un gran sentimiento de culpabilidad. Pueden llegar a presentar ideación paranoide, incluso síntomas disociativos graves (Oldham, Phillips, Gabbard, Goin, Gunderson, Soloff, Spiegel & Stone, 2002).

¿Cuál es la prevalencia aproximada del TLP?

Se estima que la prevalencia es del 1-2% en la población general, siendo también el Trastorno de Personalidad más común en la práctica clínica, ya que afecta al 10% de los pacientes ambulatorios psiquiátricos y al 15-20% de los pacientes ingresados (Grant, Chou, Goldstein, Huang, Stinson & Saha, et al., 2008).

Estas prevalencias son debidas en gran parte a su alta comorbilidad con los demás trastornos afectivos, de ansiedad y de abuso de sustancias ya que, en adición a la elevada tasa de intentos de suicidio, provoca una gran demanda asistencial por parte de este tipo de pacientes. En esta misma línea, algunos estudios sugieren que el TLP se da con más frecuencia en mujeres (Turriago & Ferre, 2015).

¿Qué tratamientos son los más recomendados para este trastorno?

Respecto al tratamiento del paciente, hay muchos estudios contradictorios acerca de qué enfoques o estrategias son eficaces para el TLP. A rasgos generales, se ha comprobado la eficacia de la terapia combinada, utilizándose la farmacología para la reducción de síntomas diana como impulsividad, comportamiento destructivo, junto a la psicoterapia de forma prolongada y principal para trabajar, sobre todo, en el patrón de pensamientos desadaptativos (APA, 2001; Cervera, Haro & Bolinches, 2005). Las terapias más utilizadas son las de orientación cognitivo conductual y la Terapia Dialéctico-Conductual (TDC o DBT por sus siglas en inglés).

La DBT es una psicoterapia de tercera generación, centrada en la enseñanza de habilidades psicosociales. La idea principal de creación de esta terapia fue la de reconocer que los pacientes con pensamientos suicidas habían sido criados en ambientes invalidantes, por lo cual necesitan un clima de aceptación incondicional y confianza en el que se desarrolle una alianza entre paciente-terapeuta. Su segunda idea implicaba la necesidad de un compromiso acorde de los pacientes, que tenían que estar dispuestos a aceptar la disfunción emocional en la que se encontraban. El terapeuta, por lo tanto, acepta y valida los sentimientos del paciente, pero al mismo tiempo, le hace saber que algunos sentimientos y comportamientos que está experimentando son desadaptativos. De ese modo, se trabajará con alternativas de comportamientos sanos que llevarán a sentimientos más agradables.

Esta terapia se puede aplicar en cualquier nivel de gravedad del TLP, aunque se presente con problemas adicionales (p.e. abuso de substancias) y en cualquier encuadre terapéutico (hospitalización parcial o completa). Las técnicas empleadas incluirían exposición, moldeamiento, entrenamiento de habilidades (p.e. con mindfulness), aprendizaje por modelos, rol playing, refuerzo, etc. (De la vega y Sánchez, 2013). Ha demostrado mejoría significativa en la conducta autolesiva y suicida, descenso de la tasa de abandono y reducción de los ingresos a urgencias y tiempo de hospitalización, mayor autocontrol emocional, etc. (De la Vega y Sánchez, 2013; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad; Reig, Benito, Prades & Jover, 2005).

Por otro lado, la guía de práctica clínica sobre el TLP (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad, 2011) revisó la validez de la Terapia basada en la mentalización y la terapia centrada en esquemas. La primera, para mejorar la funcionalidad del paciente en contextos como el Hospital de Día, y la segunda para la sintomatología general del TLP y recuperación clínica y de la calidad de vida.

En cuanto a las psicoterapias basadas en la teoría psicoanalítica, es cierto que se continúan utilizando, como por ejemplo el counseling, la terapia confrontativa y la psicoterapia analítica intensiva, aunque no cuentan con suficiente contrastación empírica acerca de su validez, ni estudios comparativos entre las anteriores estrategias y esta, por lo que no se puede afirmar si es un buen método de tratamiento (Reig, Benito, Prades & Jover, 2005; Álvarez Tomás et al, 2011).

Por último, también se ha demostrado la eficacia en etapas tempranas del tratamiento, de realizar una psicoeducación al paciente y familiares, para ayudar a comprender el propio trastorno y desmitificar posibles creencias. (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de la personalidad, 2011; Reig, Benito, Prades & Jover, 2005).

Para concluir, si bien algunas terapias son efectivas en el alivio de ciertos síntomas del TLP, no existe una que para tratarlo en su totalidad, debido en parte a la ya comentada heterogeneidad del trastorno. El tratamiento deberá escogerse en función del perfil concreto de cada tipo de paciente y, por supuesto, las investigaciones deben seguir para en un futuro poder proporcionar mejores tratamientos a estas personas.

Referencias:

Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad Versión resumida. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions . Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.

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Bernabeu, A., Salazar de Pablo, G., Gómez, S. & García, I. (2015). Trastornos de la personalidad clínicamente más significativos: límite, obsesivo compulsivo y paranoide_. Medicine. 11(_84):5015-21

Cervera, G., Haro, G. & Martínez-Raga, J. (2005). Trastorno límite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquiátrica. Madrid: Editorial Medica Panamericana S.A

Forti, L. & Forti, M. (2012). Trastorno límite de la personalidad y conductas autolíticas. Revista Española de Medicina Legal. 38 (4): 149-154

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Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, S. & Leweke, F. (2011). Borderline personality disorder. Lancet . 377: 74–84.

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Stone, M. (2002). Guía clínica para el trastorno límite de la personalidad. Barcelona: Psiquiatría Editores, S.L.

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Turriago, F. & Ferre, F. (2015). Protocolo diagnóstico de los trastornos de personalidad Medicine. 11(84):5041-8
Vega, I., & Sánchez, S. (2013). Terapia dialéctico conductual para el trastorno de personalidad límite. Acción Psicológica, 10(1), 45-56. https://dx.doi.org/10.5944/ap.10.1.7032

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