Probablemente Miller y Rollnick no estarían tan de acuerdo con el título. Ambos autores sostienen que la motivación se genera con la persona y no de manera unilateral, actuando sobre un sujeto pasivo. No obstante, a los fines marketineros de la difusión resulta un título llamativo (y, si se encuentra leyendo estas palabras, significa que de alguna forma ha logrado captar su atención).
A lo largo de la historia de la salud, el conocimiento específico se ha ido sofisticando de manera tal que hoy en día resulta relativamente sencillo acceder a las pautas que nos ayudan a mantener una vida con el mayor bienestar posible. Sin embargo, el hecho de que un profesional nos sugiera que debemos dejar de fumar; nos indique una dieta específica para la diabetes; o nos recomiende el desarrollo de actividades acorde a nuestros valores para combatir la depresión, no resulta suficiente para generar adherencia al tratamiento y compromiso con el cambio.
Los usuarios que acuden a la consulta psicológica comparten un fenómeno: esperan cambiar algo y no han encontrado las herramientas suficientes para lograrlo por sus propios medios (algo inherente a la existencia humana y que nos sucede a todos, en mayor o menor medida). A su vez, el hecho de acudir a consulta refleja cierto interés en poder cambiar y la esperanza de conseguir dicho objetivo. Es aquí en donde entra en juego la motivación. Esta nos facilitará resolver la ambivalencia natural existente entre el deseo por cambiar hacia una vida más acorde a los valores personales y la inercia de mantener aquellas conductas que nos generan cierto malestar (y placer), evitando la cuota de sufrimiento que implicaría el modificarlas.
Miller y Rollnick han sido los autores que mayor impacto han tenido en el abordaje de esta problemática. Ellos desarrollaron la entrevista motivacional (EM), definiéndola como un estilo de conversación colaborativo que intenta reforzar la motivación y el compromiso de la personas por el cambio. Se trata de un procedimiento que logra integrarse a diversas orientaciones terapéuticas, promoviendo la continuidad y adherencia al tratamiento.
La EM propone que el profesional adopte un “estilo de guía”, siendo este un punto medio entre una posición directiva (limitada a dar indicaciones verticalistas desde el rol de experto, dando por hecho que el usuario simplemente acatará el saber profesional en el que uno se ampara) y una posición de acompañante (resultando un espectador más bien pasivo del cambio en el sujeto). Cabe destacar que la EM no es un procedimiento destinado a “instalar” la motivación en alguien que no tiene interés en modificar su conducta. Por el contrario, procura evocar de manera más clara y direccionada los motivos que el sujeto tendría para cambiar.
Existen cuatro procesos clave que conforman la EM, los cuales serán abordados en las siguientes secciones. Preliminarmente mencionaré que el diálogo motivacional se centra en vincularse con el usuario fortaleciendo la relación terapéutica, enfocar en la delimitación y mantenimiento de una dirección específica en la conversación, evocar la motivación para el cambio y planificar las acciones específicas para lograrlo.
Vincular
El primer proceso de la EM es el de vincular y establecer adherencia al tratamiento dentro de una relación terapéutica de colaboración. El vínculo es considerado el grado en que el usuario está cómodo y se siente un participante activo del proceso terapéutico. Se sugiere una relación bidireccional en la que reine la confianza, permitiendo al usuario ser partícipe tanto del armado del diagnóstico como de la planificación del tratamiento.
El terapeuta recurrirá al uso de diversas habilidades comunicativas que continuarán a lo largo de todo el proceso como: preguntas abiertas (invitando a reflexionar y elaborar respuestas), afirmaciones (reconociendo y comentando explícitamente los recursos, habilidades, buenas intenciones y esfuerzos del usuario), reflejar (parafraseando lo que captamos del discurso del usuario para que pueda indicarnos si comprendimos bien lo que buscaba decir), resumir (recopilando al final de la sesión todo lo que se ha dicho, pudiendo incluir material de sesiones anteriores), informar y aconsejar (previo consentimiento y ayudando al usuario a llegar a sus propias conclusiones).
A su vez, será necesaria una escucha reflexiva que transmita al paciente un sincero interés en su padecimiento, involucrándose más en su discurso que en cuestiones burocráticas o protocolares de la sesión.
Enfocar
Este segundo proceso estará centrado en aclarar las metas del consultante, ayudándolo a descubrir “sí, por qué, cómo y cuándo cambiar”. Procurará brindar un foco al cual dirigirse estableciendo una dirección consensuada a la consulta misma. Para tal fin resultará útil el uso de la meta-conversación para pactar la agenda a tratar en sesión, facilitando la resolución de obstáculos.
El proceso de enfocar brinda orientación a la dirección del tratamiento cuando los objetivos parecen difusos (hecho muy habitual en las situaciones en las que existe ambivalencia frente al cambio). Debe mencionarse que está dentro de los principios éticos esgrimidos por la EM el no influir sobre la decisión del consultante. Además, en caso de que considere pertinente brindar información o consejo, el terapéuta deberá solicitar permiso antes de brindarlo, asegurandose de que el usuario desea recibir su opinión sobre la dirección del cambio.
En definitiva, una de las dificultades más frecuentes ante el cambio es la falta de un objetivo y dirección claras. El terapéuta deberá facilitarle al usuario la posibilidad de formular con mayor claridad el target al que apunta, para lo cual deberá tener presentes sus valores y lo que es “una vida valiosa” para sí.
Evocar
Este tercer proceso se centra en la resolución de la ambivalencia frente al cambio, evocando y reforzando la motivación para llevarlo a cabo. El terapéuta debera reconocer y potenciar el discurso de cambio, así como combatir el discurso de permanencia y las discordancias en la alianza terapéutica.
La ambivalencia es considerada como la presencia simultánea de motivaciones contradictorias que combinan el discurso de cambio con el de mantenimiento. Para sortearla el terapéuta recurrirá a diversas estrategias como: preguntas abiertas que susciten el discurso de cambio; generar confianza en que la modificación de la conducta resulta posible; desarrollar balances decisionales (explicitar motivos para el cambio y para el mantenimiento), entre otras. La importancia de este proceso radica en el hecho de generar discrepancia entre los valores del usuario y la situación en la que actualmente se encuentra. Esta disonancia deberá darse en su justa medida, dado que tendrá que ser lo suficientemente grande como para generar motivación, pero sin llegar a desmoralizar. Debemos hacerle saber al usuario que no realizar un cambio en su conducta resulta incompatible con determinadas aspiraciones, con el cuidado de sostener la esperanza en que dicho cambio resulta posible.
Planificar
Finalmente, este cuarto proceso de la EM busca pasar de la intención general a un plan de acción específico y el compromiso por llevarlo a cabo (para esto último, resulta útil el compromiso público, el apoyo social y el auto-registro). Se trata de la manifestación específica y verbalizada de las acciones que la persona está dispuesta a llevar a cabo para cambiar.
No resulta útil la urgencia por planificar el cambio si aún no se tiene un buen vínculo terapéutico, una dirección o la motivación necesaria para llevarlo a cabo. Es por eso que este no es considerado un “último paso” del proceso, sino que se debe regresar a los anteriores tantas veces como sea necesario.
Sin la planificación resulta posible que el usuario busque aliviar el malestar inmediato manteniendo su conducta. Planificar permite acomodar la motivación por un cambio concreto dentro de la vida particular del usuario, anticipando ventajas y obstáculos ante los cuales podría eventualmente enfrentarse. Se trata de gestionar la mejor manera en la que un sujeto podría llevar adelante un cambio en su vida.
¿Por qué debería formarse en el uso de la entrevista motivacional?
Me gustaría concluir este artículo mencionando la utilidad que puede tener para los profesionales de diversas áreas contar con herramientas para motivar el cambio en las personas.
Se trata de una propuesta organizadora del diálogo que puede aplicarse en numerosos campos y enfoques teóricos. Su implementación, lejos de interferir con otros protocolos o líneas de abordaje, es perfectamente aplicable como un complemento que enriquece el vínculo, la dirección, la motivación y el cambio en concreto.
La EM aporta pautas de diálogo que facilitan a las personas el vivir acorde a sus valores y metas, siendo su clarificación un gran motor para la motivación. Además, su perspectiva humanista fomenta una relación colaborativa, de aceptación, compasión y evocación.
En resumidas cuentas, no importa en qué campo trabaje usted, o desde qué marco teórico se posicione, siempre que su norte sea el de ayudar a alguien a generar un cambio, la EM le será de gran utilidad.
Referencias bibliográficas:
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