El apego del paciente no predijo la alianza ni el resultado en psicoterapia, según un ensayo clínico

Hay una creencia bastante extendida entre terapeutas: el apego seguro predice una buena alianza, y la buena alianza predice un buen resultado. Suena razonable y tiene respaldo teórico. El problema es que cuando un grupo de investigadores la puso a prueba en un ensayo clínico con pacientes deprimidos, ninguna de las dos partes de la cadena se cumplió.

El equipo de Sigal Zilcha-Mano, en la Universidad de Haifa, analizó datos de 118 pacientes con trastorno depresivo mayor que recibieron 16 sesiones de psicoterapia psicodinámica breve. Midieron el apego antes del tratamiento con la escala ECR, y semana a semana registraron la alianza (WAI-SF) y la severidad de la depresión (Hamilton). El estudio se publicó en Clinical Psychology & Psychotherapy.

Qué encontraron

Ni la ansiedad ni la evitación del apego predijeron cuánto mejoraban los pacientes. Tampoco predijeron cómo evolucionaba la alianza durante el tratamiento. Y el efecto indirecto del apego sobre el resultado a través de la alianza fue prácticamente cero. El modelo de mediación no se sostuvo en ninguno de sus tramos.

El fortalecimiento de la alianza sí se asoció con mayor reducción de síntomas, aunque el efecto quedó al borde de la significación (p = 0.058). Los autores atribuyen esto a la falta de potencia estadística para detectar efectos pequeños, no a que la alianza sea irrelevante.

Lo más interesante apareció en un análisis exploratorio. Cuando miraron la combinación de las dos dimensiones en lugar de cada una por separado, los pacientes con alta evitación y baja ansiedad fueron los que más mejoraron, y los del perfil inverso los que menos. Ese efecto se mantuvo al incluir la alianza en el modelo. Además, la ansiedad del apego moderó la relación entre alianza y resultado: cuanto más ansioso el paciente, más pesaba el fortalecimiento de la alianza en su mejoría.

Qué contradice

Los metaanálisis dicen otra cosa. Levy y colaboradores (2018), con 36 estudios, encontraron que menor inseguridad del apego se asocia con mejores resultados (r = 0.19 para ansiedad, r = 0.16 para evitación). Notsu y colaboradores (2024) encontraron que la inseguridad del apego se asocia con peor alianza (r = −0.09 y r = −0.13). Flückiger y colaboradores (2018), con 295 estudios, siguen siendo la referencia para la relación alianza-resultado (r = 0.28).

Pero esos efectos son pequeños y los metaanálisis reportan heterogeneidad moderada, con varios estudios nulos adentro. El modelo completo de mediación, con las dos dimensiones del apego, casi no se había probado. Este estudio lo probó y no lo encontró.

La explicación que ofrecen los autores es la muestra. Todos los pacientes tenían depresión mayor, y la depresión trae dificultades interpersonales que no dependen del apego. Si toda la muestra comparte esas dificultades, el efecto específico del apego puede quedar enmascarado.

Límites

La muestra fue insuficiente para detectar efectos pequeños. Participaron nueve terapeutas, lo que impidió modelar efectos del terapeuta. El 72.9% de los pacientes tenía un trastorno de personalidad comórbido. Las dos condiciones de tratamiento eran de orientación relacional, así que no se sabe si el patrón se replicaría en TCC.

El apego se midió con autoinforme, y eso complica el hallazgo más llamativo. Una puntuación baja en ansiedad puede significar poco malestar relacional o puede significar que el paciente regula a la baja esas preocupaciones. Un paciente muy evitativo puede minimizar su malestar en el cuestionario. No se sabe si el perfil «alta evitación, baja ansiedad» mejoró más porque tiene una organización del apego más diferenciada o porque reporta menos de lo que siente. Los propios autores piden que se considere tentativo.

Qué se puede llevar a la práctica

Saber que un paciente tiene apego inseguro no debería llevar a anticipar una alianza pobre ni un peor resultado. La asociación existe, pero es pequeña y probablemente depende del diagnóstico, del terapeuta y de la combinación entre ambos. En depresión, este estudio sugiere que la clínica del cuadro pesa más que el estilo de apego.

Las dos dimensiones del apego tampoco se leen por separado. Un paciente con ansiedad alta y evitación alta no es lo mismo que uno con ansiedad alta y evitación baja, aunque ambos puntúen «inseguro». Y la alianza sigue siendo relevante, quizás más para los pacientes ansiosos.

La cadena apego-alianza-resultado no apareció cuando se la midió semana a semana en una muestra clínica real. Si el apego influye en el tratamiento, lo hace por caminos más enredados que el que la teoría propone. Mientras tanto, conviene tratar el estilo de apego del paciente como un dato más de la formulación, no como un pronóstico.

Referencia: Veler-Poleg, N., Tchizick, A., & Zilcha-Mano, S. (2026). Attachment orientations and treatment outcomes in psychotherapy: Does the alliance mediate the association? Clinical Psychology & Psychotherapy, 33, e70296. https://doi.org/10.1002/cpp.70296