Ketamina para la depresión resistente al tratamiento y el TEPT: revisión crítica de la evidencia

Un informe publicado por CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) en 2017 evaluó la efectividad clínica, seguridad y directrices existentes sobre el uso off-label de ketamina para el tratamiento de la depresión resistente (TRD) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). La revisión incluyó tres revisiones sistemáticas, cinco estudios primarios y dos guías de práctica clínica.

Fundamento clínico

La TRD representa un subgrupo clínicamente complejo del trastorno depresivo mayor (TDM), caracterizado por la falta de respuesta a al menos dos tratamientos antidepresivos adecuados. En este contexto, se ha propuesto la ketamina, un antagonista no competitivo del receptor NMDA, como una alternativa terapéutica con inicio de acción rápido. Aunque originalmente aprobada como anestésico, múltiples estudios han reportado efectos antidepresivos significativos tras su administración intravenosa a dosis subanestésicas (usualmente 0.5 mg/kg).

Efectividad clínica

Los resultados de las revisiones sistemáticas y estudios primarios muestran que la ketamina:

• Reduce significativamente la severidad de los síntomas depresivos (evaluada con MADRS y HAM-D) en pacientes con TRD, con efectos observables desde los 40 minutos postinfusión y sostenidos hasta por dos semanas.
• Presenta tasas de respuesta y remisión superiores a las observadas con placebo y comparables o superiores a otras estrategias farmacológicas y somáticas como el TEC.
• Disminuye ideación suicida en el corto plazo, medida a través de escalas como el BDI, MADRS y SSI.
• En pacientes con TEPT, se reportaron mejoras clínicas en la sintomatología postraumática (CAPS, IES-R) tras la administración de una única dosis de ketamina intravenosa.

Perfil de seguridad

En términos de seguridad, los eventos adversos fueron mayormente leves y transitorios, incluyendo disociación, náuseas, cefaleas, visión borrosa y fatiga. Algunos estudios reportaron efectos cardiovasculares como hipotensión y bradicardia, aunque no se observaron deterioros neurocognitivos significativos tras la intervención. No se documentaron eventos adversos graves consistentes.

Guías clínicas

Las dos guías revisadas (VA/DoD y CANMAT, ambas publicadas en 2016) no recomiendan el uso clínico rutinario de ketamina fuera de protocolos de investigación. Esto se fundamenta en la limitada evidencia sobre su seguridad a largo plazo, duración del efecto terapéutico y ausencia de estudios con administración repetida.

Limitaciones de la literatura

• Tamaños muestrales pequeños y heterogeneidad metodológica.
• Escaso seguimiento longitudinal.
• Falta de estudios en entornos ambulatorios o comunitarios.
• Riesgo de sesgo de publicación y conflictos de interés no siempre controlados.

Conclusión

La ketamina intravenosa muestra eficacia antidepresiva rápida y potencial terapéutico en pacientes con TRD y TEPT, con efectos sostenidos por hasta dos semanas. No obstante, debido a la limitada evidencia longitudinal y preocupaciones de seguridad, su uso debe restringirse al ámbito investigativo. Futuros ensayos clínicos deben incorporar diseños con mayor potencia estadística, seguimiento a largo plazo y evaluación de esquemas de dosificación repetida.

Fuente: National Library of Medicine