Empezar por el trauma menos doloroso: ¿conviene graduar la exposición imaginal en el TEPT?

La terapia de exposición prolongada (EP) funciona. Es uno de los tratamientos con mejor evidencia para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y aparece recomendado en todas las guías de práctica clínica. Pero tiene un problema viejo y conocido: duele. La parte de exposición imaginal —revisitar el recuerdo traumático una y otra vez en sesión— es angustiante, y esa angustia es una de las razones que más se repiten cuando los pacientes abandonan el tratamiento. En un estudio, el 60% de quienes desertaron dijeron que lo hicieron porque el tratamiento les resultó demasiado estresante.

Acá hay una tensión que cualquiera que haya hecho exposición conoce de cerca. La activación emocional no es un efecto secundario molesto: es parte del mecanismo. La teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak sostiene que hay que activar la estructura de miedo para que ocurra el aprendizaje correctivo. O sea, necesitas que el paciente se angustie. Pero si se angustia demasiado, deja de venir. Y un tratamiento que abandonas no te sirve de nada.

Un estudio reciente publicado en Journal of Behavioral Medicine se mete justo en esa grieta y propone algo simple: ¿y si cambiamos el orden?

Qué probaron

En la EP tradicional, la exposición imaginal arranca por el evento más angustiante (el «evento índice») y lo mantiene como foco central del tratamiento. Tiene sentido histórico: la EP se desarrolló trabajando con sobrevivientes de agresión sexual, donde muchas veces había un trauma claramente identificable. El problema aparece con la población militar, donde lo habitual no es un trauma sino varios, y elegir uno solo se vuelve artificial.

Los investigadores compararon dos formas de hacer la exposición imaginal en militares en actividad y veteranos con TEPT:

1. Exposición estándar: el paciente trabaja únicamente su evento más angustiante.
2. Exposición graduada: el paciente identifica sus tres eventos más angustiantes y los aborda en orden, empezando por el tercero (el menos angustiante de los tres) y subiendo hasta el más angustiante.

La lógica de la versión graduada es la misma que usamos hace décadas en los trastornos de ansiedad: armar una jerarquía y trepar de a poco. De hecho, esa lógica ya está dentro de la EP en la parte de exposición en vivo. Lo curioso es que casi nunca se aplicó a la exposición imaginal del TEPT.

La medida fue el SUDS (Subjective Units of Distress Scale), de 0 a 100, donde 0 es calma absoluta y 100 es la peor ansiedad jamás experimentada. Compararon el pico de malestar promedio entre los grupos.

Qué encontraron

La diferencia fue clara y consistente. Los participantes en exposición estándar reportaron un pico promedio de 88,1 para su evento más angustiante. Los de exposición graduada reportaron 75,2 para su evento más angustiante, con un tamaño del efecto mediano-grande (d = 0,70).

Y no solo eso: el grupo graduado reportó picos más bajos en cada uno de sus tres eventos en comparación con el evento único del grupo estándar:

• Segundo evento más angustiante: 72,2 (d = 0,81)
• Tercer evento (el menos angustiante): 74,6 (d = 0,69)
• Todos los eventos combinados: 74,0 (d = 0,72)

Es decir, abordar tres traumas empezando por el más manejable produjo menos malestar pico que abordar uno solo, el peor, de entrada. Hasta acá, la conclusión obvia: graduar la exposición la hace más tolerable.

Por qué no me apuraría a celebrar

Acá es donde conviene leer con cuidado, porque el estudio tiene letra chica que cambia bastante la interpretación.

Primero, es un análisis secundario. Los datos vienen de un ensayo clínico que comparaba dos formatos de EP: masiva (M-PE) e intensiva ambulatoria (IOP-PE). El grupo «estándar» de este artículo es el M-PE y el grupo «graduado» es el IOP-PE. El problema es que esos dos protocolos no se diferenciaban solo en si la exposición era graduada o no. Se diferenciaban en ocho cosas: terapia en equipo, tareas hechas en clínica, sesiones breves de feedback, soporte social ampliado con participación de la pareja, revisión de la línea de tiempo, sesiones de refuerzo posteriores, y demás. Atribuirle toda la diferencia de malestar a la exposición graduada es un salto que los propios autores reconocen que no pueden sostener del todo. Cualquiera de esos otros componentes —por ejemplo, tener a una persona de apoyo en la sala— pudo haber bajado el malestar.

Segundo, y más importante: menos malestar no es lo mismo que mejor resultado. El estudio midió angustia, no síntomas ni abandono. Y cuando uno mira los resultados del ensayo principal, aparece algo incómodo para la narrativa de «menos malestar es mejor»: las tasas de remisión del TEPT al terminar el tratamiento fueron del 48% en el grupo graduado (IOP-PE) y del 61% en el grupo estándar (M-PE). El grupo que se angustió más fue el que más remitió al cierre del tratamiento (ambos quedaron cerca del 50% a los seis meses). La activación, otra vez, parece importar.

Esto conecta con un hallazgo cualitativo que los autores citan y que me parece la parte más rica del trabajo: lo que predice si alguien completa o abandona no es el malestar en sí, sino cómo lo interpreta. Quienes completan el tratamiento leen su angustia como parte del proceso. Quienes abandonan la leen como señal de que están empeorando y de que el tratamiento no funciona. Si esto es así, hay una posibilidad rara: un paciente acostumbrado a interpretar la angustia como «esto está funcionando» podría leer el malestar más bajo de la exposición graduada como «esto no me está sirviendo». El malestar no es solo una cantidad a minimizar; es algo que el paciente está interpretando todo el tiempo.

La conclusión clínica

Lo que el estudio muestra con solidez es que graduar la exposición imaginal —empezar por un trauma más manejable y subir— produce picos de malestar más bajos. Es información útil, sobre todo para esa franja de pacientes que no inician el tratamiento o lo dejan en las primeras sesiones por anticipar que va a ser insoportable. Vale la pena recordar que la mayoría de los abandonos ocurren entre la tercera y la sexta sesión, justo cuando arranca la exposición imaginal. Bajar el malestar inicial podría ser la diferencia entre que alguien siga o se vaya.

Lo que el estudio no muestra es que graduar mejore los resultados. No está diseñado para eso, y los datos del ensayo principal sugieren más bien lo contrario en remisión a corto plazo. Así que la lectura honesta es: la exposición graduada parece una herramienta razonable para hacer el tratamiento más tolerable y mejorar la retención, sin evidencia todavía de que eso se pague con peores resultados ni de que los mejore. Para confirmarlo haría falta un estudio que cambie solo esta variable, manteniendo todo lo demás constante.

Mientras tanto, me quedo con la pregunta de fondo, que sigue abierta: ¿cuánto malestar necesita un paciente para que la exposición funcione, y cuánto es solo sufrimiento que lo empuja a la puerta? La respuesta probablemente no sea un número, sino una conversación clínica sobre qué significa esa angustia para la persona que la está sintiendo.

Referencia: Buccellato, K. H., et al. (2026). Graduated exposure to traumatic events decreases distress during prolonged exposure therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Behavioral Medicine. https://doi.org/10.1007/s10865-026-00666-2

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