Exposición

Ah, exposición. Vapuleada, desdeñada, pero pese a todo más útil que una Victorinox en un camping.

Terapia de exposición es un recurso que ha demostrado ser efectivo en una amplia gama de trastornos, como por ejemplo fobias, estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social, entre otros (Norton & Price, 2007).  Además de su eficacia, una gran ventaja de terapia de exposición es su flexibilidad en tanto herramienta: se puede adaptar a distintos formatos (exposición prolongada, interoceptiva, vía realidad virtual, en vivo, imaginaria, gradual, masiva, con tensión aplicada, etc), y se puede utilizar como tratamiento en sí misma o como componente en tratamientos más complejos. Tiene unos 60 años de investigación y aplicación clínica a sus espaldas, y en general es uno de los recursos más potentes que se pueden utilizar en la clínica.

Además de todo eso, es uno de los recursos menos utilizados en psicoterapia. Por ejemplo, Harned, Dimeff, Woodcock, & Skutch, (2011) sugieren que sólo entre un 7 y un 38% de los terapeutas TCC utilizan terapia de exposición en el tratamiento de trastornos de ansiedad. ¿Por qué cuernos pasa esto? Mi hipótesis (que, de paso, es completamente robada de Boudewyns & Shipley, 1983 y Fontana et al., 1993), es que en primer lugar, los terapeutas no entienden bien terapia de exposición, y segundo, más importante, es que a los terapeutas les da ansiedad trabajar con terapia de exposición.

Consideren el siguiente reporte de intervención (Craske et al, 2014):

“Roberto es un hombre de 43 años que buscó terapia por pensamientos intrusivos relacionados con dañar a su hijo recién nacido. A la vez que creía que nunca dañaría a sus hijos, sentía un extremo malestar por estas imágenes. Específicamente, imaginaba que sofocaba a su hijo mientras éste dormía”

Se abordó el caso con terapia de exposición, y en el reporte del caso Craske y colaboradores narran lo siguiente:

“Algunas de las exposiciones más difíciles, tales como poner su mano en el cuello de su hijo dormido durante un período especificado de tiempo, fueron trabajadas tempranamente en la terapia” (la cursiva es mía).

¿No les da un escalofrío en la nuca la parte resaltada en cursivas? Es chocante, sin duda. Sin embargo, el tratamiento funcionó en 12 sesiones. Tres meses de terapia. Y no es un caso aislado, en absoluto; hace algún tiempo publicamos un video de Lars-Goran Öst trabajando con una persona fóbica a las serpientes en sólo 3 horas.

Lo curioso es que exposición es un recurso que todo terapeuta utiliza, más allá de su orientación teórica, más tarde o más temprano, aún de manera involuntaria. Piensen en lo que pasa cuando acompañamos a un niño que tiene miedo a entrar a una pileta: lo ayudamos a entrar al agua con paciencia, lo alentamos a que juegue en la parte menos profunda, y gradualmente lo alentamos a que se nade a la parte más honda (salvo que adhieran a la escuela de enseñanza natatoria de mi primo, denominada “Ups, te empujé a la parte más honda de la pileta sin querer”). Vean el video de Öst,y podrán notar que está haciendo exactamente eso (lo del contacto gradual, no lo de mi primo, que de todos modos fue efectivo). Por supuesto, terapia de exposición es más sofisticada y necesita un entrenamiento especial -particularmente una comprensión del contexto en que tiene lugar la conducta- pero en su esencia, se basa en tomar contacto sin defensa con experiencias evitadas.

El asunto es que trabajar con exposición requiere un terapeuta dispuesto a experimentar malestar. Los que trabajamos con exposición sabemos que es más fácil (y menos efectivo), hablar de una fobia con un paciente en lugar de ayudarlo a exponerse al miedo.

Exposición hoy

Una característica fascinante (al menos para los nerds como yo), de los procedimientos que se basan en investigación es que van cambiando y mejorando según avanza lo que sabemos sobre ellos. No son estáticos, no permanecen siempre iguales sino que cambian, se adaptan conforme vamos aprendiendo, y este ha sido el caso también con exposición. A la vez que sigue siendo una de las principales herramientas del arsenal terapéutico, ciertas formas de trabajar con ella han cambiado en base a lo que fuimos aprendiendo. Si no están demasiado aburridos hasta aquí, permítanme reseñar los principales cambios que han ocurrido dentro del campo de terapia de exposición.

Modelo teórico

Se sabe que la exposición generalmente funciona. Ahora bien, dar cuenta de cómo funciona es un asunto completamente distinto.

Para decirlo mal y pronto (lo cual no creo que sea un problema, si quisieran leerlo bien dicho no me estarían leyendo a mí), inicialmente se postuló que la exposición funcionaba por medio del mecanismo de habituación (Rankin et al, 2009),  generando un “des-aprendizaje” del aprendizaje del miedo (véase Bouton, 2002). Esto tiene consecuencias concretas en la clínica: si la teoría postula que la exposición tiene que borrar o reemplazar el aprendizaje anterior, puedo evaluar el progreso de una terapia midiendo el nivel de miedo del paciente: si el miedo se va, es que el aprendizaje se debe haber borrado/olvidado/habituado. En gran parte, de aquí viene la conocida instrucción de “permanecer en la situación hasta que el miedo disminuya”. Si el miedo baja, es que el aprendizaje anterior ha perdido efecto.

El cambio de mareas se originó cuando a partir numerosas investigaciones se comenzó a postular que la exposición no borra ni reemplaza los viejos aprendizajes sino que genera un nuevo aprendizaje inhibitorio que compite con el anterior (Bouton, 2002; Craske et al., 2008). Verlo de esta manera involucra que  el estímulo que genera el miedo adquiere una doble función, excitatoria e inhibitoria; luego de la exposición dependerá de una serie de variables contextuales cuál será la función que se expresará en un momento determinado, es decir, si se expresará el aprendizaje excitatorio (ie. miedo), o el inhibitorio.

Para representarse esto, imaginen que tienen una ruleta de casino que en lugar de tener varios números y opciones, sólo tiene un número posible, pongamos el 7. Cada vez que se haga girar la rueda, saldrá el 7 porque es el único número que tiene (sí, es la ruleta más aburrida del mundo). Esa es la situación con el aprendizaje excitatorio inicial, cuando predomina el miedo: es completamente predecible que ante un estímulo A, habrá una respuesta de miedo B. Ahora bien, cada aprendizaje de exposición es como agregar a la ruleta otro número, y otro, y otro, hasta llegar a decenas de números posibles en la ruleta. El número original no se ha ido ni borrado sino que se ha convertido en altamente improbable: frente a un estímulo A, ahora puedo tener la respuesta B, pero también la respuesta C, o D, o E, etc. Eso es lo que denominamos ampliación del repertorio de conductas o también flexibilidad.

Como decía antes, esto tiene consecuencias prácticas: si con la exposición estoy tratando de “borrar” un aprendizaje, voy a seguir ciertos pasos e indicadores. Si, en cambio, con la exposición estoy tratando de generar respuestas alternativas, voy a seguir otros pasos.

Estrategias clínicas

De acuerdo a varias investigaciones respecto a las sutilezas de cómo funciona la extinción, Craske et al (2014), proponen una serie de recomendaciones clínicas para trabajar con exposición. Si todavía no están hartos… solo denme unos minutos más. Algunas de las estrategias que se sugieren son las siguientes:

Violación de expectativas: esta estrategia consiste en diseñar exposiciones que principalmente violen las expectativas respecto a la frecuencia o intensidad de los resultados negativos. Es decir, en lugar de que la exposición se sostenga hasta que el miedo baje, es preferible que se sostenga hasta tanto las expectativas sobre el estímulo sean violadas, hasta que el paciente aprenda algo nuevo. Craske lo ejemplifica de esta manera: “para personas que tienen miedo de tener un ataque cardíaco en un ascensor, la exposición puede ser llevada a cabo en ensayos de exposición cada vez más prolongados en el ascensor aunque el miedo no disminuya en cada ensayo” (las cursivas son mías). Básicamente, la idea es enfatizar la diferencia entre expectativas y experiencia.

Extinción profundizada: cuando sea posible, se combinan varios estímulos que han pasado por un proceso de exposición en un solo ensayo. Por ejemplo, si estamos trabajando con miedo a las arañas, podemos exponer primero a un tipo de araña, luego a otro tipo de araña, y luego (extinción profundizada), exponer con ambos tipos de araña a la vez.

Extinción ocasionalmente reforzada: este requiere un poco más de experiencia para llevar a la práctica, consiste en provocar (o permitir), que durante el período de extinción haya nuevas oportunidades de experimentar la respuesta problemática. Por ejemplo, inducir nuevamente síntomas de pánico en situaciones que han pasado por exposición y ya no generan respuestas de evitación.

Prevención o remoción de señales de seguridad: esta estrategia es bien conocida, se trata de remover todo objeto o conducta que sirva para señalar que el sujeto está “a salvo del miedo” durante la exposición. No tiene sentido llevar a cabo una exposición si la persona tiene un blister de clonazepam en el bolsillo “por las dudas”.

Variabilidad: esta es mi favorita (sí, tengo estrategias de exposición favoritas, soy tan geek como quiero). Básicamente implica volver un poco más impredecible el estímulo de la exposición. “En exposición variable, ésta es llevada a cabo con los ítems de la jerarquía en un orden aleatorio, sin importar los niveles de miedo o la reducción de miedo (…) Llevamos a cabo exposición con estímulos variables, con duraciones variables y con niveles de intensidad variables” (Craske, 2014)

Múltiples contextos: esta también es una estrategia ampliamente conocida, y es similar a la anterior, ya que consiste en llevar a cabo la exposición en el mayor número posible de contextos distintos en lugar de sólo hacerlo en el consultorio. La idea aquí, claro está, es generalizar el aprendizaje a situaciones distintas para fortalecerlo y volverlo más disponible.

Reconsolidación: esta estrategia es la que menor solidez de evidencia tiene, pero resulta interesante para pensar. Consiste en presentar brevemente el estímulo condicionado antes de la exposición, por ejemplo, presentar la araña durante unos segundos, una media hora antes de empezar con la exposición. Esto viene de la mano de los desarrollos en neuro sobre las emociones y recuerdos (Ledoux, por ejemplo), que sugieren que cada vez que un recuerdo es recuperado se vuelve a escribir en la memoria a largo plazo; por lo tanto, introduciendo nueva información cuando ese recuerdo se recupera se podría modificar el recuerdo en sí. Como dije recién, la evidencia es contradictoria en este caso (y hay algunos problemas conceptuales también), pero vale la pena jugar con la idea.

Cerrando

Sin duda, trabajar con exposición no es para cualquier terapeuta. No sólo es más complejo de lo que parece, sino es necesario cierto grado de valentía para no sólo permitir, sino activamente promover que el malestar esté presente en una sesión. Ayudar a que un paciente enfrente sus monstruos requiere un terapeuta dispuesto a hacer lo mismo.

Varias de las indicaciones que hemos reseñado apuntan a potenciar el miedo, en lugar de disminuirlo. Por decirlo de algún modo, estas indicaciones apuntan a traer el miedo a la luz y lidiar con él de varias formas. Los que trabajan con modelos que enfatizan flexibilidad psicológica (ACT, por ejemplo), habrán notado que varias de estas indicaciones son consistentes con el modelo: generar variabilidad de respuestas y aproximación (como podría ser observar con curiosidad y apertura al estímulo), no focalizar en la emoción sino en la conducta, permitir o incluso fomentar que el miedo esté presente. Steven Hayes termina un handout de exposición con estas instrucciones para cuando se realiza la exposición (Hayes & Smith, 2005):

“Divertite un poco. Hacé algo (cualquier cosa), nuevo en esa situación. Contá un chiste. Tarareá. Comé. Saltá. Jugá pequeños juegos mentales”

Técnicamente, lo que está promoviendo en ese fragmento son nuevas conductas. En la práctica, esto resulta en sentir abiertamente el miedo; no es tolerarlo, no es resignarse a él, no es intentar borrarlo, sino aceptarlo, aumentarlo incluso, y jugando un poco, hacerle espacio en la vida.

Imagen: Batanga

Referencias

• Bouton, M. E. (2002). Context , Ambiguity , and Unlearning : Sources of Relapse after Behavioral Extinction: Four Mechanisms of Relapse.
• Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46(1), 5–27.
• Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23.
• Harned, M. S., Dimeff, L. A., Woodcock, E. A., & Skutch, J. M. (2011). Overcoming barriers to disseminating exposure therapies for anxiety disorders: a pilot randomized controlled trial of training methods. Journal of Anxiety Disorders, 25(2), 155–63.
• Norton, P. J., & Price, E. C. (2007). A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 195(6), 521–31.
• Rankin, C. H., Abrams, T., Barry, R. J., Bhatnagar, S., Clayton, D. F., Colombo, J., Thompson, R. F. (2009). Habituation revisited: an updated and revised description of the behavioral characteristics of habituation. Neurobiology of Learning and Memory, 92(2), 135–8.