El trastorno bipolar sigue siendo uno de los desafíos más complejos en salud mental. A pesar de los avances en farmacoterapia, las tasas de remisión y recuperación continúan siendo decepcionantemente bajas: cerca de la mitad de los pacientes experimentan recurrencias incluso con tratamiento farmacológico óptimo. Esta realidad ha impulsado la búsqueda de psicoterapias complementarias que puedan mejorar los resultados clínicos.
La Terapia Dialéctica Conductual (DBT) ha surgido como una candidata interesante. Originalmente desarrollada por Marsha Linehan para el trastorno límite de personalidad, comparte con el trastorno bipolar síntomas transversales como la inestabilidad emocional, la impulsividad y la suicidalidad. Esta superposición sintomática ha llevado a investigadores y clínicos a preguntarse: ¿podría la DBT beneficiar a personas con trastorno bipolar?
Una revisión sistemática publicada en el International Journal of Bipolar Disorders intentó responder esta pregunta analizando toda la evidencia disponible hasta abril de 2022.
Lo que encontraron
Los resultados son, digamos, moderadamente alentadores pero con muchos asteriscos.
De 848 estudios identificados inicialmente, solo 11 cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría eran estudios piloto de factibilidad con muestras pequeñas (entre 10 y 108 participantes). Solo un ensayo controlado aleatorizado no fue diseñado explícitamente como estudio piloto.
Los hallazgos consistentes a través de todos los estudios fueron dos: las intervenciones basadas en DBT son factibles y aceptables para pacientes con trastorno bipolar. Las tasas de retención fueron adecuadas a excelentes, y los participantes reportaron alta satisfacción con los programas.
En cuanto a efectividad, varios estudios mostraron mejoras significativas post-intervención en síntomas depresivos, regulación emocional, mindfulness y tolerancia al malestar. Algunos ensayos también encontraron mejoras en suicidalidad y funcionamiento ejecutivo.
Sin embargo —y aquí vienen los asteriscos—, la confianza en estas conclusiones es limitada.
Los problemas metodológicos
Todos los estudios revisados presentaron alto riesgo de sesgo. Ninguno logró un cegamiento adecuado: los participantes sabían que estaban recibiendo la intervención activa. Los grupos de control, cuando existían, fueron principalmente listas de espera o tratamiento habitual, lo que no permite distinguir los efectos específicos de la DBT de los efectos inespecíficos de recibir atención estructurada.
La heterogeneidad fue otro problema importante. Los estudios evaluaron poblaciones diversas (adolescentes y adultos), diferentes estados de ánimo (eutímico, depresivo, hipomaníaco), distintas versiones de la intervención (DBT completa, solo entrenamiento en habilidades, programas híbridos), y utilizaron diferentes medidas de resultado.
Particularmente problemático fue que la mayoría de los estudios reclutaron pacientes eutímicos o con síntomas subclínicos. Esta decisión crea un efecto piso que dificulta evaluar si la DBT puede mejorar síntomas clínicamente significativos. También limita las conclusiones sobre su utilidad en el estado más difícil de tratar: la depresión bipolar crónica.
Casi todos los ensayos fueron de corta duración (16 semanas o menos), impidiendo evaluar si la DBT puede prevenir recaídas o modificar el curso de la enfermedad a largo plazo.
¿Qué significa esto para la práctica clínica?
La DBT no está lista para ser recomendada como tratamiento establecido para el trastorno bipolar. No tenemos la evidencia suficiente.
Pero tampoco debemos descartarla prematuramente. Los resultados preliminares sugieren que puede abordar síntomas transdiagnósticos relevantes —como la desregulación emocional, la impulsividad y la suicidalidad— que atraviesan diferentes estados de ánimo y que a menudo responden poco a la farmacoterapia sola.
Las habilidades específicas de la DBT (mindfulness, tolerancia al malestar, regulación emocional, efectividad interpersonal) tienen sentido teórico para ayudar a las personas con trastorno bipolar a detectar cambios de ánimo tempranamente, manejar estados emocionales intensos y buscar apoyo antes de que un episodio escale.
Lo que necesitamos
Los autores de la revisión son claros: se requieren ensayos controlados aleatorizados más grandes, bien diseñados, con condiciones de control apropiadas que permitan cegamiento, farmacoterapia protocolizada, seguimientos más largos y poblaciones mejor caracterizadas.
Necesitamos estudios que evalúen específicamente si la DBT puede mejorar la depresión bipolar aguda, si puede prevenir recaídas, y qué componentes específicos de la intervención son los más efectivos.
Mientras tanto, si estás considerando incorporar elementos de DBT en tu trabajo con pacientes bipolares, hazlo con transparencia sobre el estado actual de la evidencia. La factibilidad y aceptabilidad están demostradas. La eficacia, todavía no.
Referencia: Jones, B. D. M., et al. (2023). A systematic review on the effectiveness of dialectical behavior therapy for improving mood symptoms in bipolar disorders. International Journal of Bipolar Disorders, 11(6). https://doi.org/10.1186/s40345-023-00288-6
