El año pasado fui profesor de la materia «Terapias Contextuales» en una maestría clínica en Panamá, y hay un problema que veo con una recurrencia que ya no me sorprende pero sigue preocupándome: los alumnos aprenden las terapias como un conjunto de técnicas para aplicar. Llenan una diary card, usan una metáfora de ACT, hacen un ejercicio de defusión, aplican una estrategia de FAP — pero sin entender los procesos de aprendizaje que hay debajo de cada una. No comprenden la función de la conducta del consultante ni la función de su propia intervención. Replican formas sin entender por qué funcionan.
Y esto no es un problema menor. Para hacer terapias de tercera generación hay que saber conductismo. Hay que entender reforzamiento, extinción, moldeamiento, discriminación de estímulos, análisis funcional. Sin eso, cualquier modelo contextual se convierte en un manual de recetas. Se aplica la técnica porque «toca», no porque cumple una función terapéutica específica en ese momento, con ese consultante, en ese contexto. Y cuando las cosas dejan de funcionar según el guion —porque con consultantes complejos eso siempre pasa—, el terapeuta no tiene los principios para improvisar, ajustar ni conceptualizar sobre la marcha. Las cosas pueden salir bastante mal.
El problema es que en un curso o en esa maestría clínica, dedicar la formación completamente al conductismo o al análisis de la conducta sería muy complicado. Los tiempos no dan, los programas tienen otras exigencias, y los alumnos necesitan empezar a hacer clínica. Entonces la pregunta se vuelve práctica: ¿cómo acercar a los terapeutas al pensamiento conductual de manera eficiente?
Hace poco, en una conversación con un colega con mucha más experiencia y conocimiento que yo, llegamos a una respuesta que vengo pensando desde hace un tiempo pero que ninguno de los dos había articulado antes con tanta claridad: DBT es una de las mejores puertas de entrada al conductismo. No ACT, como la mayoría pensaría. DBT. ACT tiene una conexión directa con el conductismo radical, con el contextualismo funcional, con la teoría de los marcos relacionales — es, en muchos sentidos, la heredera más explícita de esa tradición. Pero una cosa es la filiación teórica de un modelo y otra muy distinta es lo que ese modelo le enseña al terapeuta en la práctica. Y ahí es donde DBT tiene una ventaja que pocas veces se reconoce.
Este artículo es producto de esa conversación.
Qué tiene DBT que facilita el aprendizaje del conductismo
DBT no se presenta a sí misma como un curso de conductismo. Pero en la práctica, entrena al terapeuta en habilidades conductuales fundamentales de una manera estructurada y concreta.
El análisis en cadena
El análisis en cadena (chain analysis) es probablemente la herramienta más explícitamente conductual que muchos terapeutas aprenden por primera vez al formarse en DBT. Consiste en descomponer una conducta problema en una secuencia de eventos: vulnerabilidades previas, evento desencadenante, eslabones cognitivos, emocionales y conductuales, y consecuencias.
Webinar recomendado: Análisis en cadena, por Paula José Quintero
Lo que muchos terapeutas no advierten es que están haciendo un análisis funcional de la conducta. Están identificando antecedentes, conductas y consecuencias. Están pensando en términos de función —qué mantiene la conducta, qué la refuerza— en lugar de quedarse en la topografía —cómo se ve la conducta desde afuera—. DBT les da un formato para hacerlo de forma sistemática y repetida, sesión tras sesión1. Y esa repetición es la que genera el hábito de pensar conductualmente.
La jerarquía de objetivos
DBT organiza los objetivos terapéuticos en una jerarquía clara: primero conductas que amenazan la vida, luego conductas que interfieren con la terapia, luego conductas que interfieren con la calidad de vida, y finalmente el aumento de habilidades conductuales. Esta jerarquía no se basa en categorías diagnósticas sino en conductas específicas organizadas por su severidad e impacto.
Esto todavía no es pensar funcionalmente en el sentido estricto del análisis de conducta —la jerarquía clasifica por gravedad, no por qué mantiene cada conducta—, pero es un paso importante. El terapeuta aprende a preguntarse «¿cuál es la conducta concreta que necesitamos abordar ahora?» en lugar de «¿qué dice el DSM que debería tratar?». Y ese cambio de lente —de diagnósticos a conductas— es el primer movimiento hacia el pensamiento conductual. DBT lo facilita de manera tan natural que el terapeuta a veces ni se da cuenta de que está empezando a mirar el mundo de otra forma.
Artículo recomendado: Cómo hacer un análisis funcional de conducta
El manejo de contingencias
En DBT, el terapeuta maneja contingencias de manera explícita. Refuerza conductas adaptativas, extingue conductas problemáticas (como las amenazas de suicidio instrumentales), usa moldeamiento para aproximaciones sucesivas al cambio. Linehan no esconde estos términos; los pone sobre la mesa. El terapeuta DBT aprende a preguntar: ¿qué estoy reforzando en este momento? ¿Estoy reforzando inadvertidamente la conducta problema? ¿Qué contingencias mantengo con mis respuestas?
El coaching telefónico es un ejemplo particularmente claro. El consultante puede llamar al terapeuta entre sesiones (generalización), pero las reglas de cuándo y cómo están diseñadas con una lógica conductual precisa: la llamada está disponible antes de que ocurra la conducta problema, no después. Si el consultante se autolesiona y luego llama, el terapeuta no atiende — no porque sea cruel, sino porque atender en ese momento reforzaría la secuencia autolesión-contacto con el terapeuta. En cambio, si llama cuando siente el impulso pero antes de actuar, el terapeuta responde y trabaja con él en habilidades alternativas. Esto es extinción y reforzamiento diferencial. El terapeuta que implementa coaching telefónico está aplicando principios de aprendizaje, lo sepa o no.
Y hay algo más que distingue a DBT: les enseña principios de modificación de conducta directamente a los consultantes. En el módulo de efectividad interpersonal, por ejemplo, los consultantes aprenden a identificar qué refuerza las conductas de las personas en su entorno y cómo modificar sus propias respuestas para cambiar patrones de interacción. No se usa necesariamente el vocabulario técnico, pero la lógica es abiertamente conductual. DBT no solo entrena al terapeuta en principios de aprendizaje; también se los pasa al consultante.
Estas preguntas y estas prácticas son el corazón del conductismo aplicado. Y en DBT no son opcionales: son parte del programa de tratamiento.
La estructura del programa
Las diary cards, la consulta de equipo, los protocolos de crisis, el registro de conductas. Todo el andamiaje de DBT obliga al terapeuta a medir, a registrar, a ser sistemático. Puede sonar burocrático — y de hecho muchos terapeutas se resisten, lo ven como trabajo innecesario o papeleo que no aporta—, pero es una de las mejores escuelas de rigor conductual que existen. La diary card no es un formulario: es un instrumento que entrena al terapeuta (y al consultante) a observar conducta de manera sistemática. Un terapeuta que lleva meses usándolas desarrolla un ojo para el dato, para el patrón, para la contingencia, que difícilmente adquiriría solo leyendo sobre principios de aprendizaje.
El grupo de entrenamiento en habilidades es otro ejemplo. Los terapeutas que facilitan estos grupos aprenden a estar muy atentos a los principios de aprendizaje en tiempo real: refuerzan la participación, refuerzan la realización de tareas, refuerzan el uso de habilidades, y extinguen conductas que interfieren con el grupo. No es algo que se deje a la intuición del terapeuta; es una competencia que se entrena explícitamente. El grupo de habilidades es, en la práctica, un laboratorio donde el terapeuta ejercita el manejo de contingencias con múltiples personas simultáneamente. Es difícil salir de esa experiencia sin haber incorporado, al menos de forma básica, una sensibilidad conductual que antes no se tenía.
La teoría biosocial
Antes de las herramientas concretas, hay algo en el marco conceptual de DBT que ya orienta al terapeuta hacia el pensamiento conductual: la teoría biosocial. DBT no explica los problemas del consultante como un síndrome ni como una entidad patológica que «tiene» la persona. Los explica como el resultado de una interacción entre una vulnerabilidad biológica (una sensibilidad emocional elevada) y un ambiente invalidante que no le enseñó —o le enseñó y reforzó esas conductas problemáticas— a regular sus emociones. En otras palabras: es una teoría sobre la historia de aprendizaje.
Esto importa más de lo que parece para la formación del terapeuta. Cuando conceptualizas los problemas de tu consultante como producto de una historia de interacciones entre la persona y su contexto, ya estás pensando de forma compatible con el conductismo, aunque no uses ese vocabulario. No estás buscando un defecto interno ni una estructura de personalidad disfuncional. Estás preguntándote: ¿qué aprendió esta persona en su historia, y qué contingencias mantienen eso ahora? La teoría biosocial le da al terapeuta un lente que, sin proponérselo explícitamente, lo aleja de la patologización sindrómica y lo acerca a una comprensión contextual y funcional del comportamiento.
Más descripción menos juicios
Hay un aspecto de DBT que suele pasar desapercibido como herramienta de formación conductual: el énfasis en pensar de forma descriptiva y no juiciosa. En DBT, tanto en la atención clínica como en la consultoría de equipo, se entrena activamente a los terapeutas a abandonar las etiquetas evaluativas y reemplazarlas por descripciones de lo que ocurre. No decir «es manipuladora» sino describir qué hace la consultante, en qué contexto lo hace y qué consecuencias obtiene. No decir «es resistente» sino observar qué conductas específicas ocurren cuando se le pide algo en sesión.
Esto es, en la práctica, el paso previo al análisis funcional. Cuando un terapeuta aprende a describir sin juzgar, está aprendiendo a observar conducta en contexto. Y observar conducta en contexto es el punto de partida del pensamiento funcional. La consultoría de equipo refuerza esto de forma constante: los acuerdos del equipo DBT exigen explícitamente una postura no juiciosa hacia los consultantes y hacia los propios colegas. Semana tras semana, el terapeuta practica un modo de pensar que, sin llamarse formalmente «análisis funcional», entrena exactamente la sensibilidad que ese análisis requiere.
La paradoja de ACT: cuando la flexibilidad es un obstáculo
ACT es un modelo profundamente conductual cuando se practica bien. No tengo ninguna duda sobre esto. Es coherente con el conductismo radical, se basa en una ciencia básica sólida (la teoría de los marcos relacionales), y su énfasis en la función sobre la forma es impecable a nivel conceptual. Yo aprendí sobre conductismo con ACT y fue mi puerta de entrada. Pero hoy no la recomendaría como primer paso.
Porque ACT no te dice muy bien qué hacer primero. Algunos manuales ofrecen una serie de pasos (que han sido criticados por conductistas, precisamente por sugerir un orden fijo en un modelo que se supone flexible), y al mismo tiempo puedes trabajar desde cualquier punto del hexaflex sin una jerarquía de objetivos fija. Todo depende del contexto, de la conceptualización funcional del caso, de la sensibilidad del terapeuta al momento presente. Esto es una virtud clínica enorme para un terapeuta con bases conductuales sólidas. Pero para alguien que está empezando puede ser desorientador — y puede pasar justamente lo que veo con los estudiantes: hacen ACT porque sí, aplican ejercicios de defusión sin un objetivo claro, lanzan metáforas como si fueran balas de una escopeta.
Es cierto que con DBT podría pasar algo similar: aplicar habilidades de forma mecánica, sin sensibilidad al contexto. Pero el propio modelo lo dificulta. Cada vez que aparece una conducta problema, DBT te pide un análisis en cadena. No es opcional, no depende de tu criterio clínico del momento: es parte del protocolo. Y eso reduce enormemente la posibilidad de intervenir topográficamente, porque te obliga a detenerte, analizar la secuencia de la conducta y diseñar la intervención en función de lo que encontraste. La estructura protege al terapeuta de sí mismo. Si haces DBT tienes que hacer análisis en cadena.
No es uno o el otro
Quiero ser claro: no estoy diciendo que DBT sea mejor que ACT, ni que ACT sea deficiente. Los dos modelos son compatibles, se enriquecen mutuamente y comparten raíces conductuales. Soy terapeuta de ambos y en mi práctica clínica se nutren el uno al otro constantemente.
Lo que estoy diciendo es que creo que DBT por por su estructura, por la manera en que integra el análisis funcional en herramientas concretas, por la disciplina que exige en el registro y manejo de conducta, ofrece una base desde la cual el resto del mundo conductual —incluyendo ACT— se abre con mucha más claridad.
Cierre
El problema de fondo no es ACT ni DBT. El problema es que muchos terapeutas se forman en modelos de tercera generación sin haber pisado nunca los principios del aprendizaje. No distinguen reforzamiento positivo de reforzamiento negativo. No saben qué es una contingencia de tres términos. No pueden explicar cómo funciona la extinción ni por qué aparece la ráfaga de extinción.
Sin esas bases, tanto ACT como DBT se aplican topográficamente. El terapeuta copia formas, sigue pasos, repite lo que vio en un taller. Pero no entiende por qué funciona lo que hace, y cuando no funciona —porque con consultantes complejos las cosas inevitablemente dejan de funcionar según el guion— no tiene los principios para improvisar, ajustar y conceptualizar sobre la marcha.
DBT no reemplaza esa formación básica. Pero por su estructura, es el modelo que más cerca te lleva a esos principios. Es una puerta de entrada amable. Y una vez que cruzas esa puerta, el conductismo deja de parecer un mundo ajeno, frio y abstracto. Y lo puedes ver como lo que es: una práctica, rigurosa y profundamente humana2 de entender por qué las personas hacen lo que hacen.
Notas al pie de página:
