Recursos clínicos

Hace poco estuvimos en un taller de ACT dictado por Luoma y Lejeune (los entrevistamos y todo), que giró en torno a la utilización de recursos para trabajar con pacientes con problemas vinculados a hipercrítica y vergüenza, utilizando una perspectiva ACT e incorporando herramientas de los abordajes centrados en compasión, como los trabajos de Kristin Neff, terapia enfocada en la compasión (CFT), y similares. Es un abordaje que hemos estado investigando desde hace un buen tiempo ya – pero nos gustó su enfoque particular, así que estuvimos adaptando algunas de sus ideas y recursos, y como parte de eso, grabé algunos audios de ejercicios clínicos, como ya hemos hecho con anterioridad. Principalmente los grabé para trabajar con mis pacientes, pero los compartimos aquí porque quizá a otras personas les sirvan, y estas líneas son para explicar algunas cuestiones de su utilización.

Los ejercicios han sido traducidos y adaptados de algunos los guiones que Luoma y Lejeune proporcionan en su sitio web ACT with Compassion (si leen inglés, visiten el sitio, tiene un montón de estupendas herramientas) y los he grabado yo, así que esperen castellano de Argentina, con nuestras inusuales conjugaciones («dejá» en lugar de «deja», por ejemplo), y lo que queda de mi acento santafesino, aspirando las h. Además, los ejercicios están en femenino («vos misma«). Algo altamente recomendable, tanto para su propio aprendizaje como para ayudar a sus pacientes sería que graben sus propios audios, o que guíen los ejercicios en sesión, así que aquí compartimos los guiones traducidos (nuevamente, en castellano argentino):

Guiones de los audios:

• 01 Dejando entrar a la crítica
• 02 Amabilidad hacia un amigo
• 03 Amabilidad hacia un amigo y un extraño
• 04 Amabilidad hacia un amigo y hacia una misma
• 05 Amabilidad hacia un amigo y una persona difícil
• 06 Identificando una frase compasiva

Como siempre que se usan guiones para ejercicios, reduzcan la velocidad, permanezcan atentos a las reacciones de las personas, y adapten lo que sea necesario cuando sea necesario. Los guiones deben funcionar como apoyos, no como barrotes.

Por si es necesario aclararlo: estoy escribiendo aquí para terapeutas que trabajan con ACT regularmente en clínica (los audios se llaman «AudioACT», así que asumo que captan la idea), de manera que si no están familiarizados con los conceptos básicos del modelo, pueden empezar leyendo en este link.

Los audios

Los audios se pueden escuchar online tantas veces como quieran, o se pueden descargar haciendo click en el botón derecho del mouse en los enlaces que están más abajo del reproductor de audio y seleccionar «descargar como…». Pueden hacer una donación en este enlace si se sienten particularmente generosos, pero no es en absoluto necesario.

Escucha los audios:

Descarga los audios:

• Ejercicio 1: Dejando entrar a la critica
• Ejercicio 2: Amabilidad hacia un amigo
• Ejercicio 3: Amabilidad por un amigo y un extraño
• Ejercicio 4: Amabilidad hacia un amigo y hacia vos
• Ejercicio 5: Amabilidad por una persona dificil 
• Ejercicio 6: Identificado una frase compasiva

También pueden acceder a las series anteriores de audios que hemos publicado:

• AudioACT1
• AudioACT2

Una guía para entender y utilizar los ejercicios

Los ejercicios son meramente para acompañar un trabajo terapéutico, no son un protocolo ni van a resolver todo el tratamiento. Deben ser utilizados con atención a la función y a las habilidades del pacientes y a las necesidades del proceso terapéutico, no como una receta a seguir rígidamente.

Los ejercicios están primariamente destinados para ayudar al trabajo clínico con personas en las cuales hay alta fusión con pensamientos de autocrítica y problemas vinculados con la vergüenza, personas que suelen responderse a sí mismas con mucha dureza frente a situaciones difíciles, lucha que acarrea inflexibilidad psicológica como la entiende el modelo ACT.

Insisto, tomen esto con pinzas y con criterio clínico, no como una afirmación taxativa generalizante, presten atención a la función psicológica de las conductas de cada paciente en cada contexto, aquí meramente me estoy refiriendo a algunas situaciones clínicas usuales para mí, no estoy diciendo que todos los pacientes funcionen con esto de la misma manera (les imploro esto para que no terminen diciendo algo como «Maero dice que las personas con autocrítica hacen esto y esto otro y que hay que pegarles«). Tampoco implica que sea la única ni la mejor forma de ver a la situación clínica ni a los ejercicios, hay explicaciones mejores, esta es meramente mi manera de entenderlos.

Si los vemos desde el hexaflex, los ejercicios están orientados más bien al costado izquierdo: los procesos de defusión, aceptación, contacto con el presente y perspectiva flexible. No hay referencias explícitas sobre valores y acción comprometida en los ejercicios.

Ejercicio 1: Dejando entrar a la crítica

El primer ejercicio puede servir para poner en palabras la autocrítica (ayudando, por ejemplo con la conceptualización de caso), y para empezar a desarrollar algunos recursos de defusión y de perspectiva flexible en torno a esos pensamientos.

Como todos los ejercicios de este tipo, empieza con unos segundos de contacto con el momento presente. Luego proporciona una guía para poner en palabras claras los pensamientos de autocrítica habituales para la persona a partir de un recuerdo disparador, mientras va incorporando recursos de defusión que seguramente les resulten familiares: se refiere a la «parte» autocrítica, se le pide a la persona que imagine qué voz tendría, cómo serían sus gestos, etc. A continuación el ejercicio vira al eje de perspectiva flexible: cómo se vería este evento desde el punto de vista de la parte hipercrítica. También involucra aceptación, en tanto se evoca el malestar, pero no se trabaja demasiado sobre ese eje.

Ejercicios 2-5: Prácticas de compasión

Una situación clínica frecuente es que suele ser difícil para las personas con autocrítica intensas ser amables consigo mismas cuando atraviesan una dificultad: rápidamente de la vergüenza se pasa a reproches o insultos dirigidos a sí mismas. Esto puede acarrear una gran pérdida de flexibilidad psicológica (es difícil actuar de manera habilidosa si nos estamos dando garrotazos en la cabeza, digamos).

Los ejercicios del segundo al quinto son en realidad la misma cosa, hecha con dificultad creciente. La idea aquí es desarrollar la habilidad de compasión, la conducta de responder con compasión o amabilidad al sufrimiento, que desde el modelo de flexibilidad psicológica suele implicar bastante trabajo con la dimensión de perspectiva flexible: ver un evento desde múltiples perspectivas.

Una forma de pensar a la autocrítica es como fusión con pensamientos que funcionan como una forma de evitación o regulación de la vergüenza. El ejercicio 01, entonces, puede ayudar a historizar esos pensamientos, a darles una forma, una voz, ponerles gestos, es decir a dar un puntapié inicial para tomarlos como pensamientos, es decir, defusionar. Los ejercicios que le siguen pueden ayudar a reducir la lucha con el malestar, lo cual en el modelo de flexibilidad psicológica estaríamos ubicando en el eje de aceptación. Se trata de prácticas de compasión o amabilidad consigo mismo. Pero habitualmente es difícil para estas personas ser amables consigo mismas, es una conducta bastante poco frecuente, por lo cual los ejercicios del 02 al 05 van haciendo un modelado gradual de la conducta de amabilidad y toma de perspectiva.

Es importante recordar esto: estamos tratando de reforzar una conducta, una habilidad, no de transmitir una idea. Los ejercicios no son para hacer una vez, demostrar un punto y listo, sino que son para practicar una y otra vez la conducta de compasión.

En los ejercicios, se empieza trabajando compasión/amabilidad hacia un amigo o un ser querido no problemático, porque siempre es más fácil ser compasivo con otra persona que con uno mismo -la mayoría de nosotros jamás le diríamos a otras personas algunas de las cosas que nos decimos a nosotros mismos. Luego se va repitiendo el ejercicio mismo variando las personas hasta llegar a uno mismo (que es el que propiamente sería de auto-compasión), y el último – mi favorito – imaginar compasión hacia una persona que nos cae mal -por ejemplo, dirigir compasión hacia una persona que está políticamente opuesta. Se trata de una serie de ejercicios de dificultad emocional creciente, y por eso mismo, no todas las personas van a necesitar todos los ejercicios, algunas pueden pasar directamente a los ejercicios de autocompasión.

Ejercicio 6: identificando una frase compasiva

El último sí es un ejercicio que puede hacerse sólo una vez (o hasta que salga), consiste en la identificación de una frase compasiva que pueda ser utilizada como recurso durante la vida cotidiana de la persona -un recordatorio para desplegar la conducta de autocompasión en momentos difíciles

¿Qué falta?

Lo digo sólo por si tengo algún lector terriblemente confundido: estos ejercicios no son exhaustivos del proceso terapéutico. Son sólo algunos recursos técnicos para que un terapeuta ya familiarizado con estos abordajes trabaje tres o cuatro ejes del modelo de flexibilidad psicológica. Creo que se puede pensar a la clínica es un arte, en cuanto requiere la adaptación habilidosa de conocimientos científicos a una situación particular. Por eso estoy siendo cauteloso aquí: trabajar estos ejercicios requiere una conceptualización de caso cuidadosa, requiere incorporar todo el costado derecho del hexaflex, y trabajar una generalización de las habilidades. Lo que he querido hacer es sólo brindar una herramienta y describir una forma de pensar algunos de los propósitos clínicos detrás de los ejercicios.