Aunque pueda parecer una verdad de Perogrullo, el sufrimiento es una experiencia constitutiva de la existencia humana. En rigor, el sufrimiento es tan antiguo como la humanidad misma. Millones de personas sufren cotidianamente intentando hacer frente a los obstáculos a los que se enfrentan para llevar adelante sus respectivos planes de vida.
Pero… ¿Qué se ha hecho a lo largo de la historia para aliviar el sufrimiento humano? Desde tiempos remotos, distintas propuestas religiosas, filosóficas e incluso innumerables intentos legos han propuesto distintos caminos para abordar los problemas a los que las personas se enfrentan para organizar la realidad de forma coherente, mejorar de este modo la experiencia de control y reducir como corolario el malestar subjetivo.
Sin embargo, ha sido el enfoque científico el que ha logrado examinar de modo sistemático las causas, formas y manifestaciones de las disfunciones mentales (psicopatología), generar instrumentos para medir lo más objetivamente posible (dentro de sus limitaciones) los estados mentales (evaluación) y finalmente producir un vasto conjunto de herramientas para intervenir y mejorar la calidad de vida de las personas que sufren (por ejemplo, la psicoterapia).
En particular, en el siglo pasado hemos experimentado el surgimiento de ciento de propuestas que mostraron (hasta cierto punto) ser eficaces para el tratamiento de distintos trastornos mentales. Miles de artículos, libros y manuales recopilan la evidencia disponible, con una creencia cada vez más generalizada de que la psicología clínica y en particular la psicoterapia posee herramientas para resolver situaciones muy diversas que provocan un alto nivel de sufrimiento y malestar subjetivo.
Pero no todo lo que brilla es oro. A pesar de los indiscutibles avances que ha tenido la psicología clínica como disciplina, está lejos de ser una panacea. La prevalencia de los trastornos mentales sigue en aumento, con algunas condiciones, como la depresión, que continúan en franco aumento. Aunque la cantidad de estudios se hayan multiplicado, no es análogo el entendimiento que se posee respecto de las distintas condiciones clínicas, los modos de evaluarlos y como consecuencia los modos de intervención.
Y aunque se disponga de una plétora de tratamientos que demuestran ser eficaces, se sabe muy poco acerca de cómo funcionan estos tratamientos, lo que en muchos casos significa que no es posible saber exactamente qué deben hacer los terapeutas para ayudar a sus pacientes.
En otros casos, la investigación es más concluyente y, por lo tanto, es más claro cómo proceder. Sin embargo, existen también problemas de diseminación para los cuales el conocimiento disponible no puede aplicarse adecuadamente en contextos naturales como hospitales, centros de atención primaria, consultorios privados, etc. El hecho de que exista una brecha entre la investigación y la práctica no algo nuevo.
Son herramientas que permitirían maximizar la calidad de las intervenciones en todas las dimensiones intervinientes del fenómeno clínico
Ahora bien, si uno piensa una imagen asociada con palabras como «psicoterapia», «tratamiento psicológico» o «psicología clínica», ¿cuál viene a la mente? Lo más probable es que algo como esto:
Un terapeuta y un paciente, uno frente al otro, en una disposición dialógica.
En 2011, dos conocidos psicólogos estadounidenses (Alan Kazdin y Stacey Blase) publicaron un artículo titulado Rebooting Psychotherapy Research and Practice to Reduce the Burden of Mental Illness. Su argumento central es que sí bien la idea clásica de la diada terapeuta-paciente puede ser la modalidad más eficaz y la más aceptada por los pacientes, es necesario incorporar otros modos de actuación para poder alcanzar personas que no tienen acceso a ningún tipo de tratamiento psicoterapéutico. Para ello, plantean la potencialidad de las nuevas tecnologías, fundamentalmente a través de los teléfonos móviles e Internet.
En efecto, en los últimos años se han desarrollado un conjunto diverso de tecnologías que han comenzado a ser testeadas y utilizadas en el terreno clínico y que prometen modificar estructuralmente el modo en el que se llevan a cabo los tratamientos terapéuticos. Pero además, los distintos desarrollos tecnológicos, en caso de logar que se articulen adecuadamente en la práctica clínica, son herramientas que permitirían maximizar la calidad de las intervenciones en todas las dimensiones intervinientes del fenómeno clínico: maximización de los resultados, de la relación costo-beneficio, del cuidado de terapeutas, etcétera.
Es necesario incorporar otros modos de actuación para poder alcanzar personas que no tienen acceso a ningún tipo de tratamiento psicoterapéutico
A continuación, se presentan cinco puntos que pueden ser particularmente potenciados a través de la integración de diversos desarrollos tecnológicos:
Personalización de los tratamientos
La toma de decisiones clínicas debería realizarse, idealmente, en función de los perfiles individuales de los pacientes. Históricamente esto ha constituido una fuente de gran controversia dado que el patrón de oro (gold standard) de los tratamientos psicológicos han sido los Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA), llevados a cabo en ámbitos experimentales y por lo tanto manipulando las variables tanto como sea posible.
Este enfoque, principalmente derivado de la medicina, ha generado fuertes controversias como diseño para probar la efectividad de la psicoterapia. Principalmente, se argumenta que los resultados obtenidos de los ECA arrojan como resultado la eficacia en grupos muy específicos que luego poco tienen que ver con las poblaciones que efectivamente consultan en contextos clínicos reales. Además, dada la cuestionada validez de las categorías diagnósticas clásicas, la supuesta utilidad de un tratamiento para un trastorno específico se vuelve incierta en tanto personas que son diagnosticadas con una misma etiqueta pueden divergir en innumerables variables clínicas y sociodemográficas que son determinantes para el curso de un tratamiento.
En otras palabras, dos personas diagnosticadas con el mismo trastorno pueden compartir algunas características sintomáticas, pero pueden diferir marcadamente en la etiología, la fenomenología y las conductas disfuncionales. Además, e igualmente importante, las necesidades clínicas cotidianas vuelven inviable poder adherirse a lo que los protocolos de intervención estipulan que se debe realizar. Esto ha derivado en el desarrollo de guías clínicas para trastornos específicos que no son adecuadas para lidiar con las situaciones que presentan los pacientes. La investigación ha mostrado que los terapeutas suelen apelar a la intuición y la experiencia clínica para adaptar esas reglas generales obtenidas en el laboratorio a los casos singulares que se presentan en la práctica, y por lo tanto los enjundiosos esfuerzos de los investigadores quedan muchas veces destinados a la mera endogamia científica.
Recolección masiva de datos, sumado a los desarrollos estadísticos vinculados con la minería de datos, promete ayudar a proporcionar datos clínicos relevantes e intervenciones más personalizadas
Además de que es necesario repensar el modo en que se realiza la práctica clínica de un modo desarticulado entre investigadores y clínicos, existen diversos desarrollos tecnológicos que prometen colaborar a mejorar la articulación entre ciencia y práctica. Actualmente, hay 2.32 billones de personas en el mundo que usan teléfonos inteligentes (smartphones). De esta forma, por ejemplo, los desarrollos de biosensores o de evaluación ecológica momentánea (EMA por sus siglas en inglés), también conocidos como métodos de muestreo experiencial, diarios electrónicos o evaluación ambulatoria, pueden permitir la recopilación de una gran cantidad de datos con mayor representatividad de lo que le ocurre a las personas en su vida real y que a su vez pueden analizarse mediante nuevos métodos estadísticos. Este tipo de recolección masiva de datos, sumado a los desarrollos estadísticos vinculados con la minería de datos, promete ayudar a proporcionar datos clínicos relevantes e intervenciones más personalizadas.
Desarrollo tecnológico clave: técnicas de machine learning, dispositivos portátiles, evaluación e intervenciones ecológicas momentáneas.
Mayor difusión
Las intervenciones a través de Internet han proliferado en los últimos 10 años, mostrando ser una alternativa útil para el tratamiento de una amplia gama de disfunciones clínicas. La utilización de estos tratamientos, incluso si no son complejos desde el punto de vista tecnológico (por ejemplo, sin la incorporación de deep learning que permita crear reciprocidad entre las intervenciones y las respuestas de las personas), es crucial para la diseminación de contenidos terapéuticos dado el acceso masivo a Internet que tienen personas de incluso bajos recursos en todo el mundo, llegando incluso a lugares inhóspitos.
Este tipo de tratamientos, además, pueden ser auto-aplicados o en combinación con tratamientos tradicionales, lo que permite en este último caso reducir el número de sesiones presenciales y, por lo tanto, reducir los costos. Si bien es cierto que quedan muchas preguntas abiertas respecto a cuestiones tales como a quién puede serle útil este tipo de tratamientos, los resultados actuales son promisorios, tanto en la eficacia comparativa a los tratamientos tradicionales como, sobre todo, en el mejoramiento de la relación coste-beneficio.
Tecnología / desarrollo clave: intervenciones a través de Internet, evaluación e intervenciones ecológicas momentáneas.
Resolución de la tensión de «controlabilidad vs. aplicabilidad»
Si bien es cierto que el consultorio de un terapeuta puede proporcionar el ambiente ideal para construir una buena alianza terapéutica, aspecto a que ha mostrado ser un factor relevante para explicar el cambio en psicoterapia, una de las cuestiones fundamentales sobre las que se basa el éxito terapéutico consiste en la capacidad de implementar nuevas estrategias y habilidades en la vida cotidiana. En ese sentido, no caben dudas que en muchos casos el consultorio clásico resulta un ámbito poco representativo de la vida real en la que se desenvuelve una persona.
Las realidades mixtas (el continuo que incluye desarrollos como la realidad virtual o la realidad aumentada) pueden facilitar el equilibrio entre controlabilidad y aplicabilidad, permitiendo que las personas practiquen las estrategias y habilidades aprendidas en ámbitos significativos pero controlados.
Mientras que en la realidad virtual no hay contacto con la realidad, la realidad aumentada constituye una interacción entre virtualidad y realidad en la que los elementos virtuales se incorporan a la realidad. Diferentes ejemplos han demostrado la eficacia de los tratamientos basados en VR y AR para una amplia gama de trastornos mentales y con la disminución de los costos en este tipo de dispositivos, se puede esperar una gran expansión en la investigación y la práctica para los próximos años.
Las realidades mixtas (la realidad virtual o la realidad aumentada) pueden facilitar la práctica de las estrategias y habilidades aprendidas en ámbitos significativos pero controlados.
Esto resulta útil sobre todo para disfunciones en las que ciertas conductas específicas disfuncionales pueden ser claramente circunscriptas y por tanto posible acotar las intervenciones a una serie de reaprendizajes o reelaboraciones concretas, como pueden ser las fobias específicas, las dificultades de interacción que se pueden dar en el espectro de la ansiedad social, o las reelaboraciones necesarias en las situaciones traumáticas.
Diferentes estudios han demostrado que los tratamientos para los trastornos de ansiedad y del espectro traumático no solamente son eficaces, sino que también de mayor preferencia por parte de los pacientes respecto a la exposición tradicional. Otras dimensiones en las que los tratamientos de realidad virtual han tenido una franca expansión es en los trastornos alimentarios y últimamente en el espectro de la psicosis.
Tecnología / desarrollo clave: realidades mixtas.
Alternativas para eludir el estigma asociado a hacer psicoterapia
Una persona puede compartir sin problemas cuando debe someterse a una cirugía cardíaca o cuando debe alegar en el trabajo que se ausentará por gripe, una infección u otras enfermedades físicas. Sin embargo, la misma persona probablemente escondería o tergiversaría lo que le ocurre si lo que padece es una depresión, una adicción un cuadro de ansiedad muy fuerte o una severa incapacidad para interactuar con los demás. Y esta reacción no es más que la consecuencia directa de una creencia común que estipula que somos más responsables de nuestra salud psicológica que de nuestra salud física. Las enfermedades mentales están asociadas a nuestra propia identidad, mientras que los problemas físicos tienden a estar más relacionados con causas exógenas, si bien esto puede ser en rigor totalmente alejado de lo que la evidencia empírica haya encontrado.
Los juegos constituyen una poderosa herramienta para incrementar la motivación intrínseca de pacientes, y y así aumentar el compromiso de las personas con las intervenciones terapéuticas que reciben
En este sentido, las diversas intervenciones a través de internet que se han desarrollado en los últimos años pueden ser importantes para fomentar que personas reacias a realizar una consulta presencial por vergüenza, miedo al estigma o falta de voluntad, posean modos alternativos de consulta. Esto, de todos modos, no debe hacernos perder de vista que es un mero paliativo frente a una situación que debe ser extirpada de raíz a través de una progresiva tarea de concientización pública de todos los actores del campo de la salud mental con el propósito esencial de reducir la estigmatización asociada a las condiciones clínicas psicológicas.
Tecnología / desarrollo clave: acceso anónimo a las intervenciones / acceso a tratamientos sin asistir a un lugar físico.
Incremento de la motivación al cambio
Hay pocas cosas que generen mayor consenso en el campo de la psicología clínica que el principio transteórico de la motivación para el cambio. En pocas palabras, cuanto más motivada e implicada se encuentra una persona a emprender un proceso de cambio, más posibilidades existen de que el tratamiento que la persona emprenda, tenga un resultado positivo.
Desde el punto de vista tecnológico, los juegos serios (SG por sus siglas en inglés), definidos como la utilización de características y funciones típicas de los juegos, pero aplicadas con un fin distinto del lúdico (por ejemplo, un fin salugénico o educativo), constituyen una poderosa herramienta para incrementar la motivación intrínseca de pacientes y usuarios, y así aumentar el compromiso de las personas con las intervenciones terapéuticas que reciben. Si bien esto puede ser particularmente útil para niños y adolescentes, no es exclusivo de los adultos que también han demostrado aumentar su involucración cuando se incorporan elementos gamificados.
Tecnología / desarrollo clave: juegos serios
Estudio empírico de la conexión psicofisiológica
Uno de los grandes debates científicos y filosóficos es el problema mente-cuerpo o mente-cerebro. Aunque parezca una discusión lejana a nuestra labor como psicólogos clínicos, constituye en rigor una de las preguntas fundamentales que en función de cómo se la responde, determina enormemente el modo en el que se concibe la disciplina. Si bien hoy en día resulta difícil encontrar posiciones abiertamente dualistas (aquella que afirma que la mente y el cerebro son dos sustancias distintas) en el campo científico, siguen existiendo variadas posiciones encontradas. Además, si uno se guía por el modo en el que tradicionalmente se han tratado las condiciones asociadas con la disfunción en salud mental, raras veces se han desarrollado intervenciones que tengan como principio esencial la conexión entre los procesos mentales y corporales, a pesar de que sólidas teorías den cuenta de la conexión existente por ejemplo, entre la actividad neural, cardíaca y las emociones (ver por ejemplo la teoría polivagal de Porges).
En este sentido, las técnicas de biofeedback, definidas como la utilización de un proceso fisiológico que a través de alguna señal visual, auditiva o de cualquier otro tipo permite llevar a cabo un entrenamiento para regular dicho proceso, tienen como objetivo poder desarrollar intervenciones que articulen estados mentales y procesos fisiológicos. Las medidas más utilizadas del sistema autónomo son la electromiografía, la electrocardiografía (a través de la cual se obtiene una medida esencial para la actividad vagal que es la variabilidad del ritmo cardíaco), la frecuencia respiratoria y la conductancia de la piel. Asimismo, en los últimos años se han desarrollado herramientas para medir la actividad neural y por tanto han surgido técnicas de neurofeedback, sobre todo para medir actividad a través de la electroencefalografía o de la imagen por resonancia magnética funcional.
Si bien las técnicas de biofeedback surgieron en los años 60, en los últimos años distintos desarrollos tecnológicos han permitido precisar los modos de medición de los procesos fisiológicos, mejorar e innovar el tipo de señales de representación fisiológica (por ejemplo incorporando técnicas de gamificación en ambientes virtuales en los que la señal fisológica se asocia con elementos de dicho ambiente) e incorporar como consecuencia esta herramienta a un conjunto más amplio de condiciones clínicas, en particular en el campo específico de la salud mental.
Tecnología / desarrollo clave: técnicas de biofeedback y neurofeedback.
Es importante mencionar que el progreso real que podría lograrse en la incorporación de la tecnología en la práctica clínica está íntimamente relacionado con la posibilidad de integrar los distintos desarrollos existentes. Por ejemplo, una intervención a través Internet que podría ayudar a una persona que vive en el campo sin ningún centro psicológico cercano, podría potenciarse mediante la incorporación de una EMA para la evaluación continua, así como características de gamificación para aumentar el compromiso o la incorporación de una aplicación de realidad virtual para entrenar diferentes funciones en situaciones creadas de manera personalizada. Finalmente, se debe destacar que las nuevas tecnologías digitales no están exentas de problemas y desafíos que, a pesar de estar fuera del alcance de este artículo, también son tratados y considerados por la comunidad científica. En este sentido, es esencial entender que la palabra tecnología se deriva de la palabra técnica, que a su vez deriva de la palabra herramienta. Es decir, las tecnologías son instrumentos que se pueden usar de la misma manera que un martillo: para reparar una pared o para dañarla. El modo en que se lleve a cabo la incorporación y utilización de estas herramientas en el ámbito de la salud mental, dependerá en gran medida las posibilidades de mejorar la calidad de vida de millones de personas. Ese es nuestro objetivo
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