Juan, de 9 años, ha tenido mal humor crónico y ataques de rabia severos desde temprana edad. A los 4 años se le pidió que dejara el preescolar debido a su conducta y fue diagnosticado con TDAH. Un tratamiento estimulante disminuyó bastante los síntomas del TDAH y también ayudó un poco con la irritabilidad. Juan continuó teniendo mal humor crónico y ataques de rabia cuando estaba frustrado; esto ocurría a diario en la casa y semanalmente en la escuela. La mayor parte de los ataques de rabia se demostraban verbalmente, pero algunos eran físicos. Más recientemente se le diagnosticó con Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo (TDDEA), un nuevo diagnóstico incluido en el DSM-V. Su terapeuta y su paidopsiquiatra han probado con varios tratamientos. La terapia de entrenamiento a padres pareció ayudar al principio, pero las conductas regresaron. Tanto los ISRS como los antipsicóticos atípicos fueron relativamente efectivos, pero éstos últimos causaron sedación significativa y aumento de peso.
Irritabilidad crónica
Durante los años ’90 y comienzos del 2000, muchos clínicos hubieran diagnosticado a Juan con trastorno bipolar (TB). Probablemente pasara incluso aunque no se cumplieran los criterios diagnósticos del DSM-IV, ya que Juan nunca tuvo un episodio maníaco. En ese tiempo, muchos paidopsiquiatras pensaban que el TB pediatrico se presentaba con irritabilidad crónica y síntomas de TDAH. Algunas investigaciones muestran que la irritabilidad crónica no es indicadora de TB en niños (Leibenluft E, Am J Psychiatry 2011). Al parecer, los niños con irritabilidad crónica no tienen mayor riesgo de desarrollar episodios maníacos al crecer; en su lugar, tienen mayor riesgo de desarrollar ansiedad y depresión unipolar más tarde en la vida. Sumado a esto, y contrario a los niños con TB, los chicos que presentan irritabilidad crónica no tienden a presentar una inusual historia familiar de TB. Si no que hay vínculos tanto genéticos como familiares entre la irritabilidad crónica y la depresión unipolar.
Esta investigación creó un dilema. Claramente hay niños que están crónicamente irritados y tienden a desarrollar depresión y no mania. Sufren tanto como los niños con TB, pero en el DSM-IV no había lugar para este problema. En un intento por remediar la situación, los autores del DSM-V incluyeron el Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo en dicho manual (Towbin K et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52:466–481).
Evaluación y diagnóstico
La irritabilidad crónica esta entre las razones más comunes para referir niños a evaluación psiquiátrica. En los estudios comunitarios, la prevalencia de irritabilidad en niños oscila entre el 2% y 5%. Como profesional, es muy probablemente que hayas visto o vayas a atender a un niño con TDDEA, así que es importante saber cómo hacer el diagnóstico.
Ataques de rabia
El caso de Juan ilustra los dos criterios principales del TDDEA: ataques de rabia y un estado de ánimo irritado. Los ataques de rabia tienen que ocurrir, en promedio, al menos 3 veces a la semana, ser desproporcionados e inconsistentes con la etapa de desarrollo en que se encuentra el sujeto. Aunque dichos ataques son un rasgo general de muchos trastornos psicológicos, no son muchos los niños que los tienen 3 veces a la semana, y de forma regular.
Algunos clínicos creen que los ataques de rabia deben tener un componente físico pero eso no es cierto. De hecho, las expresiones de rabia más comunes han sido gritos o amenazas verbales, sin componente físico. Para diagnosticar el TDDEA, los ataques de rabia de tu paciente pueden ser verbales y/o físicos. Considera seriamente este diagnóstico si tu paciente discute mucho, rápido y es propenso a insultar con frecuencia, intensidad y persistencia comparado con niños de su edad.
Por supuesto, la mayoría de las personas con TDDEA tienen ataques con componentes físicos ocasionalmente, incluso cuando generalmente sean verbales. Los ataques de rabia que se manifiestan físicamente pueden incluir azotar la puerta, tirar algo, patear muebles, amenazar físicamente a alguien (cerrar el puño, levantar la mano para pegar) o destruir propiedades (hacer un agujero en la pared, romper objetos que pertenecen a otros, etc.). El ataque de rabia más severo, aunque también es el más raro, es causar daño a otra persona. Estas conductas incluyen lanzar un objeto en dirección a alguien intencionalmente, empujar, abofetear o patear a alguien.
Irritabilidad
El segundo criterio clave del TDDEA es el estado de ánimo irritable. Para evaluarlo, preguntamos a los padres si ellos y otros ven a su hijo generalmente como malhumorado y gruñón.
Los cuidadores de chicos con TDDEA suelen decir que sienten que caminan sobre cáscaras de huevo por miedo a molestar al niño, que generalmente está enojado. En el día, el niño está irritable y malhumorado y las personas que conviven con el/ella lo/la ven así. Cuando evalúas a un niño por sospecha de Trastorno Depresivo Mayor, debes determinar si el niño esta triste “la mayor parte del día casi cada día”. Al evaluar TDDEA, lo hacemos de forma similar, investigando si el niño está malhumorado e irritable casi todo el tiempo.
Es importante notar las actividades que evitan los padres (como salir a comer o invitar amigos o familiares a la casa) y las cosas que evitan pedirle al niño y se las piden a sus hermanos en su lugar (como tareas escolares o de la casa). Si los padres les piden pocas cosas al niño como forma de minimizar los ataques de rabia y mantener la irritabilidad del niño bajo control, debe anotarse. Por ejemplo, muchos niños presentan dos ataques de rabia a la semana (menos del número requerido por los criterios diagnósticos) pero solo porque los padres evitan demandarles cosas que normalmente le demandaría a otro niño para que las crisis paren o no ocurran. Tomando esto en cuenta, el chico cumplirá con los criterios diagnósticos para el TDDEA.
En el TDDEA, la irritabilidad debe estar presente por al menos un año, usualmente ha estado presente por mucho más tiempo. Recordemos que, aunque la irritabilidad es parte de muchas condiciones, solo estos niños la presentan de forma persistente, es decir la mayor parte del año.
Los criterios antes nombrados deben poder observarse al menos en tres contextos diferentes, por ejemplo, en casa, en la escuela, en compañía de sus pares.
Artículo originalmente publicado en Psych Central Professional y traducido por Alejandra Alonso.
