¿Cómo motivar el cambio en las personas?
Saber qué hay que cambiar casi nunca alcanza. Tus pacientes saben que fumar les hace daño, que la dieta importa si tienen diabetes o que retomar actividades que valoran ayuda con la depresión. Aun así, muchos no cambian, y repetirles la indicación tampoco sirve.
El problema suele ser la ambivalencia: la persona quiere cambiar y, al mismo tiempo, tiene buenas razones para seguir igual. William Miller y Stephen Rollnick desarrollaron la entrevista motivacional (EM) para trabajar justamente con eso. En sentido estricto, no motivás a nadie desde afuera; lo que hacés es ayudar a la persona a encontrar y decir sus propias razones para cambiar.
En este artículo resumo qué es la EM, cuáles son sus cuatro procesos (vincular, enfocar, evocar y planificar) y por qué conviene formarte en ella, trabajes con el enfoque que trabajes.
La EM se define como un estilo de conversación colaborativo para reforzar la motivación y el compromiso de la persona con el cambio. Puede integrarse en distintas orientaciones terapéuticas y favorece que el paciente continúe el tratamiento.
La EM propone que adoptes un “estilo de guía”, un punto medio entre una posición directiva (limitada a dar indicaciones verticalistas desde el rol de experto, dando por hecho que el paciente simplemente acatará el saber profesional) y una posición de acompañante (un espectador más bien pasivo del cambio del paciente). La EM no es un procedimiento destinado a “instalar” la motivación en alguien que no tiene interés en modificar su conducta. Por el contrario, procura evocar de manera más clara y direccionada los motivos que el paciente tendría para cambiar.
Los cuatro procesos clave de la EM se abordan en las siguientes secciones. En pocas palabras, el diálogo motivacional se centra en vincularte con el paciente fortaleciendo la relación terapéutica, enfocar la conversación en una dirección específica y mantenerla, evocar la motivación para el cambio y planificar las acciones específicas para lograrlo.
Vincular
El primer proceso de la EM es vincular y establecer adherencia al tratamiento dentro de una relación terapéutica de colaboración. El vínculo es el grado en que el paciente está cómodo y se siente un participante activo del proceso terapéutico. Se busca una relación bidireccional basada en la confianza, que permita al paciente participar tanto en el armado del diagnóstico como en la planificación del tratamiento.
Para esto vas a recurrir a diversas habilidades comunicativas que continúan a lo largo de todo el proceso: preguntas abiertas (que invitan a reflexionar y elaborar respuestas), afirmaciones (reconocer y comentar explícitamente los recursos, habilidades, buenas intenciones y esfuerzos del paciente), reflejos (parafrasear lo que captaste de su discurso para que pueda indicarte si comprendiste bien lo que buscaba decir), resúmenes (recopilar al final de la sesión lo que se ha dicho, incluso material de sesiones anteriores) e informar y aconsejar (previo consentimiento y ayudando al paciente a llegar a sus propias conclusiones).
A su vez, necesitás una escucha reflexiva que transmita al paciente un sincero interés en su padecimiento, y que te involucre más en su discurso que en cuestiones burocráticas o protocolares de la sesión.
Enfocar
Este segundo proceso se centra en aclarar las metas del paciente y ayudarlo a descubrir “si, por qué, cómo y cuándo cambiar”. Busca darle a la consulta un foco y una dirección consensuada. Para eso es útil la meta-conversación: pactar la agenda de la sesión facilita resolver obstáculos.
Enfocar orienta el tratamiento cuando los objetivos parecen difusos (algo muy habitual cuando hay ambivalencia frente al cambio). Entre los principios éticos de la EM está no influir sobre la decisión del paciente. Además, si considerás pertinente brindar información o consejo, pedí permiso antes, asegurándote de que el paciente quiere recibir tu opinión sobre la dirección del cambio.
En definitiva, una de las dificultades más frecuentes ante el cambio es la falta de un objetivo y una dirección claros. Tu tarea es ayudar al paciente a formular con mayor claridad el target al que apunta, teniendo presentes sus valores y lo que es “una vida valiosa” para él.
Evocar
Este tercer proceso se centra en resolver la ambivalencia frente al cambio, evocando y reforzando la motivación para llevarlo a cabo. El terapeuta reconoce y refuerza el discurso de cambio, responde al discurso de mantenimiento sin confrontarlo y atiende las tensiones en la alianza terapéutica (lo que Miller y Rollnick llaman discordia).
La ambivalencia es la presencia simultánea de motivaciones contradictorias que combinan el discurso de cambio con el de mantenimiento. Para trabajarla podés recurrir a diversas estrategias: preguntas abiertas que susciten el discurso de cambio, generar confianza en que modificar la conducta es posible o desarrollar balances decisionales (explicitar motivos para el cambio y para el mantenimiento), entre otras. Lo importante de este proceso es generar discrepancia entre los valores del paciente y la situación en la que se encuentra. Esa discrepancia tiene que darse en su justa medida: lo suficientemente grande como para generar motivación, pero sin llegar a desmoralizar. La idea es ayudar a la persona a ver por sí misma la distancia entre lo que hace y lo que le importa, sin perder la esperanza de que el cambio es posible.
Planificar
Finalmente, este cuarto proceso de la EM busca pasar de la intención general a un plan de acción específico y al compromiso de llevarlo a cabo (para esto último son útiles el compromiso público, el apoyo social y el autorregistro). Se trata de que la persona manifieste y verbalice las acciones concretas que está dispuesta a llevar a cabo para cambiar.
No sirve apurarte a planificar el cambio si todavía no tenés un buen vínculo terapéutico, una dirección o la motivación necesaria. Por eso este no es un “último paso” del proceso: podés regresar a los anteriores tantas veces como haga falta.
Sin planificación, es posible que el paciente busque aliviar el malestar inmediato manteniendo su conducta. Planificar permite acomodar la motivación por un cambio concreto dentro de su vida particular, anticipando ventajas y obstáculos que podría encontrar. Se trata de encontrar la mejor manera en que esa persona puede llevar adelante un cambio en su vida.
¿Por qué formarte en entrevista motivacional?
Me gustaría cerrar este artículo con la utilidad que puede tener, para profesionales de diversas áreas, contar con herramientas para motivar el cambio en las personas.
La EM es una forma de organizar el diálogo que puede aplicarse en numerosos campos y enfoques teóricos. Lejos de interferir con otros protocolos o líneas de abordaje, funciona como un complemento que enriquece el vínculo, la dirección, la motivación y el cambio concreto.
La EM aporta pautas de diálogo que facilitan a las personas vivir de acuerdo con sus valores y metas, y clarificarlos es un gran motor para la motivación. Además, su perspectiva humanista fomenta una relación colaborativa, de aceptación, compasión y evocación.
Trabajes en el campo que trabajes y desde el enfoque que sea, si tu tarea es ayudar a alguien a cambiar, la EM te va a servir.
Referencias bibliográficas:
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