El modelo de Prochaska y Diclemente: un modelo de cambio

A  partir de la pregunta: “¿Qué es lo que hace cambiar a las personas cuando pretenden modificar alguna situación indeseable o problemática?, James Prochaska y Carlo Diclemente crearon un modelo para intentar comprender qué, cómo, cuándo y por qué cambian las personas. A través de investigaciones enfocadas en estudiar el fenómeno del cambio intencional, desarrollaron su modelo transteórico, compuesto por estadios, procesos y niveles.

Los estadios del cambio

Los estadios representan la dimensión temporal, es decir, cuándo cambia la gente. Al ayudar a alguien se debe considerar el momento particular en el que se encuentra. Se postula que para lograr el cambio, una persona debe pasar por etapas bien definidas y predecibles, las cuales deben ser respetadas para facilitar el proceso.

Para alcanzar el éxito en el cambio, resulta fundamental saber en qué etapa se encuentra la persona con relación a su problema, con el fin de diseñar procedimientos específicos que se adecuen a cada sujeto. En otras palabras, lo que se busca es la relación terapéutica y el tipo de intervención adecuados para cada persona dependiendo del estadio en que se encuentre.

1. Precontemplación: es probable que el paciente concurra por constricción externa (orden judicial, familiares, etc.), manifestando negación del problema y sin considerar realmente el cambio.  El riesgo de abandono aquí varía entre un 40% y un 60%, e incluso a un 80% en casos relacionados con el consumo de sustancias.

2. Contemplación: el sujeto reconoce tener un problema, se muestra más receptivo a la información en cuanto a su problema y las posibles soluciones, aunque vacila en cuanto al momento de iniciar el cambio, dudando aún sobre sus beneficios.

3. Preparación: en esta etapa la persona se halla lista para la actuación, habiendo dado algunos pasos en pos del objetivo.

4. Acción: se refiere al momento en que se hacen más evidentes los pasos que se toman para lograr el cambio. Su duración es de 6 meses.

5. Mantenimiento: sigue a la acción y dura otros 6 meses, el propósito en este estadio radica en sostener los cambios logrados a través de la modificación del estilo de vida y la prevención de recaídas.

6. Finalización: el cliente ya no necesita de la utilización de ningún proceso de cambio a fin de impedir la recaída o el regreso al problema.

Es importante destacar que, al intentar cambiar un problema, gran parte de los sujetos recaen al menos una vez en el proceso, pero la mayoría de ellos suele volver a empezarlo desde la etapa de contemplación o preparación, para luego pasar a la acción. Es por esto que se dice que el cambio no sigue un patrón lineal, sino más bien uno en espiral. La mayoría de los sujetos incorporan nuevas estrategias y conocimientos a partir de los experimentado en las recaídas.
También es primordial que el terapeuta recuerde que los estadios del cambio son específicos para cada conducta-problema.

Los procesos del cambio

Se refieren a la dimensión procesal (cómo cambian las personas). En otras, son las herramientas utilizadas por cada individuo en su propósito de solucionar determinados problemas.
Los procesos de cambio que podemos encontrar con más frecuencia, son:

1. Concientización: se refiere a las actividades que procuran incrementar el grado de información que trae un estímulo a la persona, de modo tal que pueda obtener respuestas efectivas. El objetivo es la toma de conciencia sobre las experiencias tanto cognitivas como afectivas. Cualquier aumento de conocimiento, sea de la fuente que sea, también incrementa la conciencia. Algunos procedimientos terapéuticos para aumentar la conciencia sobre el individuo o la naturaleza de su problema son: la psicoeducación, la reestructuración cognitiva, la interpretación y la confrontación.

2. Autoreevaluación: es un proceso desencadenado por algunas actividades que la persona realiza luego de reevaluar aspectos cognitivos y afectivos. Consiste en la reflexión sobre la necesidad de cambiar o no las cosas, el conflicto con su sistema de valores y los posibles beneficios y desventajas. Es común que el sujeto sienta que, si bien las cosas mejorarían con el cambio, este tendría un costo.

3. Autoreevaluación social: el individuo considera que, si el cambio sucede, su entorno sería más saludable.

4. Autoliberación: luego de hacer una retasación de su situación, la persona toma la decisión de cambiar la conducta problemática.

5. Liberación social: consiste en actividades que ayuden a que el individuo tenga más alternativas para elegir; al modificar el entorno de la persona también se puede ayudar a que otros cambien.

6. Relieve dramático: es cuando se experimentan y expresan emociones producidas por las consecuencias negativas que conlleva la conducta problema.

7. Contracondicionamiento: es un proceso conductual que consiste en la modificación de una respuesta (ya sea motora, fisiológica o cognitiva) que son provocados por estímulos condicionados a una conducta específica; con dicho proceso se logra favorecer y desarrollar más opciones de conducta (ejemplo de esto son las técnicas de control de ansiedad, como los ejercicios de relajación y respiración).

8. Control de estímulo: esta técnica implica una reestructuración del ambiente con el objetivo de reducir la probabilidad de que el estímulo se presente.

9. Manejo de lo eventual: el objetivo central de este proceso es utilizar una serie de actividades para cambiar las consecuencias que siguen al comportamiento problemático mediante un sistema de refuerzos y castigos. Este último no sólo es cuestionable desde un punto de vista ético sino que tampoco es usado con frecuencia por terapeutas y por las personas que consiguen cambiar exitosamente solas. Una forma de refuerzo que es muy simple y eficaz es la autovaloración.

10. Relaciones de ayuda: es esencial para lograr el cambio y se refiere simplemente, al apoyo social que pueden proveer los familiares, amigos, etc.

Nivel del cambio

Estos niveles constituyen la dimensión objetal o lo que debe ser cambiado. Y se representa por varios niveles interrelacionados que engloba los problemas psicológicos susceptibles de tratamiento, a saber:

1. Síntoma/Situación.
2. Cogniciones desadaptativas.
3. Conflictos actuales interpersonales.
4. Conflictos familiares/sistemas.
5. Conflictos intrapersonales.

Es muy importante que al momento de la intervención, el terapeuta pueda definir a cuál nivel demanda ser ayudado el sujeto porque suelen variar aún en pacientes que presentan síntomas similares. Prochaska y Diclemente recomiendan comenzar con el primer nivel debido a que:

a) Las personas que intentan cambiar solas tienden a utilizarlo más.
b) Es el nivel que menos resistencia ofrece y es más accesible a la conciencia.
c) Por último, suele representar el motivo de consulta.

Si el cambio no se concreta se puede recurrir a la estrategia de cambio de nivel. Aunque si el paciente reclama desde la primera entrevista, ser ayudado desde cierto nivel, se utiliza la estrategia del nivel clave. Por último, puede suceder que el sujeto llegue demandando al mismo tiempo problemas en varios niveles, la estrategia que se utiliza aquí es la de impacto múltiple.

Imágen: Darren Tunnicliff en Flickr

Fuente: Entrenamiento en habilidades terapéuticas, Carlos Mussi (2006).