Equipo de Redacción

_________________

Artículo publicado el 29 de enero de 2018 en la revista científica Frontiers in Psychiatry por Daniel David, Ioana Cristea y Stefan G. Hofmann. La traducción ha sido adaptada para facilitar su claridad y lectura. Puedes leer la versión original en inglés aquí.

_________________

Teniendo en cuenta el número de publicaciones/estudios, programas académicos y/o profesionales en ejercicio, la terapia cognitivo conductual (TCC) es posiblemente el estándar de oro del campo de la psicoterapia. Sin embargo, recientemente, algunos colegas han cuestionado (argumentado a favor de la pluralidad en psicoterapia) el estado de la TCC como el estándar de oro en psicoterapia (1), porque muchos estudios que la sustentan son de baja calidad y/o las condiciones de la comparación con otras terapias son débiles, desafiando así el estatus prominente de la TCC entre los programas académicos y los profesionales.

Creemos que son muchos los factores que intervienen en el tema de la designación del estándar de oro. Si el estándar de oro se define como el mejor estándar que podemos tener en el campo de la psicoterapia, entonces, de hecho, la TCC no es el estándar de oro. Sin embargo, si el estándar de oro se define como el mejor estándar que tenemos en este momento en el campo de la psicoterapia, entonces argumentamos que la TCC es, de hecho, el estándar de oro.

En este artículo, argumentamos que la TCC es el tratamiento psicológico de referencia (como el mejor estándar que tenemos actualmente en el campo) por las siguientes razones, ver también Hofmann et al. (2): (a) La TCC es la forma más investigada de psicoterapia; (b) Ningún otro tipo de psicoterapia ha demostrado ser sistemáticamente superior a la TCC; Si hay diferencias sistemáticas entre las psicoterapias, generalmente favorecen a la TCC; (3) Los modelos/mecanismos teóricos de cambio de la TCC han sido los más investigados y están en línea con los paradigmas actuales de la mente y el comportamiento humanos (por ejemplo, el procesamiento de la información). Al mismo tiempo hay un claro espacio para mejorar, tanto en términos de eficacia/efectividad de la TCC como de sus teorías/mecanismos subyacentes de cambio. Además, abogamos por una psicoterapia científica integrada, con la TCC como la plataforma fundamental para la integración.

La TCC moderna es un término general de tratamientos con apoyo empírico para psicopatologías claramente definidas que se dirigen con estrategias de tratamiento específicas (3). Más recientemente, la TCC ha incluido un enfoque más trans-diagnóstico/basado en procesos y personalizado, con el objetivo final de vincular la técnica terapéutica al proceso y al paciente individual (4). Tradicionalmente, los ensayos clínicos que examinan la eficacia de la TCC con pacientes en lista de espera, condiciones placebo, tratamiento usual (TAU), y otros tipos de tratamientos alternativos (incluidas las terapias psicodinámicas y las farmacoterapias).

Aunque varios ensayos de TCC han incluido comparaciones débiles (por ejemplo, condiciones de control con pacientes en lista de espera), también hay muchos estudios que compararon a la TCC en condiciones de comparación fuerte (por ejemplo, píldora o placebo psicológico, TAU, otras psicoterapias, farmacoterapia), que cumplen con los estrictos criterios de un tratamiento con apoyo empírico (5). De hecho, Cuijpers et al. (6) encontró que aproximadamente el 54% del total de ensayos para la depresión (aproximadamente 34 ensayos) y aproximadamente el 20% del total de ensayos para la ansiedad (aproximadamente 25) cumplían los criterios para una comparación sólida (es decir, píldora placebo o TAU). Cuijpers et al. (6) informaron además que el 17% del total de los ensayos para la depresión y la ansiedad eran de alta calidad y que la relación entre la calidad de los estudios de TCC y el tamaño del efecto no era sólida.

La mayoría de las psicoterapias (excepto la terapia interpersonal para la depresión (7), que tiene números similares) ni siquiera se acercan a estas cifras en términos del estado activo del comparador y la calidad del estudio (ver el caso de las terapias psicodinámicas para la depresión (8) y ansiedad (9)). Cuando se compara con TAU o varias condiciones activas, la TCC a menudo tiene un efecto pequeño/moderado (para TAU) o pequeño/sin efecto (para condiciones activas). Sin embargo, en estas condiciones, incluso un tamaño de efecto pequeño podría ser muy importante clínicamente (10), dependiendo de los análisis de costos y beneficios, así como si es acumulativo o no (por ejemplo, en tiempo y/o población).

La terapia cognitivo conductual fue la primera forma de psicoterapia probada con los criterios más estrictos (por ejemplo, ensayos aleatorios y comparador activo) del marco basado en la evidencia utilizado en el campo de la salud (por ejemplo, similar a los utilizados en el caso de la farmacoterapia). Por lo tanto, fue la primera psicoterapia identificada en gran parte como basada en la evidencia en la mayoría de las guías clínicas (junto con la psicoterapia interpersonal para la depresión).

En consecuencia, muchas psicoterapias más recientes, menos exhaustivas y/o probadas más tarde comenzaron a usar la TCC como tratamiento de referencia, a menudo argumentando su propia eficacia/eficacia cuando no encuentran diferencias con la TCC. Sin embargo, solo se puede utilizar el argumento “no hay diferencia con la TCC” para apoyar la similitud clínica en equivalencia o no-inferioridad del diseño, pero no es superioridad (y muchas de las comparaciones no se enmarcaron como diseños de equivalencia/no inferioridad). Además, estadísticamente hablando, si B es equivalente a A y C es equivalente a B, no se garantiza que C también sea equivalente a A. Por lo tanto, si la terapia A es el tratamiento de referencia y se demuestra que la psicoterapia B es equivalente a A, entonces permite que la psicoterapia B se convierta en un tratamiento de referencia para la prueba de una nueva psicoterapia C. Por ejemplo, Steinert et al. (11) realizó un metanálisis de equivalencia para psicoterapias psicodinámicas (PP) con el estándar de oro existente (la mayoría de las veces, TCC) y encontró que la equivalencia es compatible para el intervalo −0.25 a +0.25. Sin embargo, la equivalencia no es transitiva. Si B (PP) es equivalente al patrón oro A (es decir, TCC), no significa que B pueda usarse como patrón oro para un nuevo tratamiento C, ya que la equivalencia entre B y C no implica la equivalencia entre A y C.

Esta transitividad es incluso problemática en este caso porque, en el límite de equivalencia, se encontraron diferencias significativas (para IC de equivalencia del 90%) que favorecen el patrón oro sobre PP (1), síntomas objetivo (postratamiento: g = −0.158; k = 21) y (2) síntomas psiquiátricos generales (g = −0.116; k = 15). Por lo tanto, incluso si se apoyara la equivalencia de PP a TCC, no significa que PP obtenga el mismo estado de referencia que TCC. En su lugar, el PP debe pasar independientemente las mismas pruebas que el estándar de oro para obtener el mismo estado (por ejemplo, varios ensayos clínicos independientes de alta calidad que utilizan placebo u otros comparadores activos).

Con respecto a la teoría/mecanismos de cambio, la TCC (a) Está integrada en el paradigma general de procesamiento de información general, donde el papel causal de las cogniciones explícitas o implícitas en la generación de emociones y comportamientos ya está bien establecido (aunque varias cogniciones dirigidas por la TCC tienen investigaciones diferentes basadas en soporte (3)); (b) Está evolucionando continuamente en base a la investigación acumulativa y crítica (12); y (c) está integrada en una imagen más amplia de la ciencia (por ejemplo, neurogenética cognitiva).

En este momento, no hay otros tratamientos psicológicos con más apoyo de investigación para validar sus construcciones subyacentes. En contraste, algunos tratamientos psicológicos, especialmente los derivados del psicoanálisis clásico, no tienen respaldo o son controvertidos con respecto a los constructos subyacentes (1) mientras que otros (por ejemplo, la psicoterapia interpersonal) se encuentran en una fase incipiente (13).

En resumen, debido a su claro apoyo a la investigación, la TCC domina las directrices internacionales para tratamientos psicosociales, lo que la convierte en un tratamiento de primera línea para muchos trastornos, como lo señalan las directrices del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (2 y la Asociación Americana de Psicología (3). La TCC es, de hecho, el estándar de oro en el campo de la psicoterapia, que se incluye en las principales guías clínicas fundamentadas en su base empírica rigurosa y no por varias razones políticas, como parecen sugerir algunos colegas (1). Dicho esto, debemos agregar que, aunque la TCC es eficaz/efectiva, todavía queda un margen de mejora, ya que en muchas situaciones hay pacientes que no responden a la TCC y/o la recaída. Mientras muchas otras psicoterapias han cambiado desde su creación, la TCC es una psicoterapia evolutiva basada en la investigación (es decir, un programa de investigación progresiva). Por lo tanto, predecimos que las mejoras continuas en la psicoterapia se derivarán de la TCC, avanzando gradualmente el campo hacia una psicoterapia científica integradora.

Referencias bibliográficas:

1. Leichsenring F, Steinert C. Is cognitive behavioral therapy the gold standard for psychotherapy? The need for plurality in treatment and research. JAMA (2017) 318(14):1323-4.10.1001/jama.2017.13737
2. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJJ, Sawyer AT, Fang A. The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cognit Ther Res (2012) 36(5):427-40.10.1007/s10608-012-9476-1
3. Hofmann SG, Asmundson GJ, Beck AT. The science of cognitive therapy. Behav Ther (2013) 44:199-212.10.1016/j.beth.2009.01.007
4. Hayes SC, Hofmann SG. The third wave of CBT and the rise of process-based care. World Psychiatry(2017) 16:245-6.10.102/wps.20442
5. Chambless DL, Hollon SD. Defining empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol (1998) 66(1):7-18.10.1037/0022-006X.66.1.7
6. Cuijpers P, Cristea IA, Karyotaki E, Reijnders M, Huibers MJ. How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence. World Psychiatry (2016) 15(3):245-58.10.1002/wps.20346
7. Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, Ravitz P, Cristea IA. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry (2016) 173:680-7.10.1176/appi.ajp.2015.15091141
8. Driessen E, Hegelmaier LM, Abbass AA. The efficacy of short term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis update. Clin Psychol Rev (2015) 42:1-15.10.1016/j.cpr.2015.07.004
9. Keefe JR, McCarthy KS, Dinger U, Zilcha-Mano S, Barber JP. A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clin Psychol Rev (2014) 34:309-23.10.1016/j.cpr.2014.03.004
10. Cuijpers P, Turner EH, Koole SL, van Dijke A, Smit F. What is the threshold for a clinically relevant effect? The case of major depressive disorders. Depress Anxiety (2014) 31:374-8.10.1002/da.22249
11. Steinert C, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F. Psychodynamic therapy: as efficacious as other empirically supported treatments? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. Am J Psychiatry(2017) 174:943-53.10.1176/appi.ajp.2017.17010057
12. Lorenzo-Luaces L, German RE, DeRubeis RJ. It’s complicated: the relation between cognitive change procedures, cognitive change, and symptom change in cognitive therapy for depression. Clin Psychol Rev(2015) 41:3-15.10.1016/j.cpr.2014.12.003
13. Lipsitz JD, Markowitz JC. Mechanisms of change in interpersonal therapy (IPT). Clin Psychol Rev(2013) 33(8):1134-47.10.1016/j.cpr.2013.09.002