Gabriela Ferraris Mukdise

En el mes de Junio, Netflix lanzó una película titulada “Hasta el hueso” (To The Bone), que generó polémica entre la comunidad de profesionales que abordan a diario éstas patologías. Fue escrita y dirigida por Marti Noxon, basada en su propia experiencia con la enfermedad y protagonizada por Lily Collins (Ellen). El personaje principal es una joven de 20 años de edad que padece anorexia y realizó diversos tratamientos sin haber obtenido resultados favorables, razón por la cual su madrastra recurre como última alternativa a una clínica en la cual se realizaba un tratamiento “poco convencional”, dirigido por el doctor William Beckham (Keanu Reeves).

Si bien los trastornos de la conducta alimentaria existen desde hace tiempo, desde mitad del siglo pasado la manifestación y prevalencia de los mismos se han incrementado en cifras alarmantes, afectando a diversas poblaciones y edades (especialmente los adolescentes), lo que los convierte en uno de los cuadros con más relevancia social. Son patologías con elevados índices de mortalidad, que afectan de manera global la calidad de vida de las personas que la padecen, además de la de sus familiares (situación que puede observarse en el film).

La película incluye representaciones realistas de manifestaciones conductuales, emocionales y cognitivas de los trastornos alimentarios, como por ejemplo: restricción alimentaria, conductas compensatorias disfuncionales (como el exceso de actividad física, consumo de laxantes, vómitos, etc.), creencias erróneas con respecto a la comida y el peso, distorsión de la imagen corporal, sentimientos de angustia, ansiedad y baja autoestima, la importancia de los medios masivos de comunicación en el desarrollo y mantenimiento de cuadro y el rol fundamental de las familias.

Si bien muestra la sintomatología, da cuenta de los riesgos vitales que la patología podría generar si no es tratada, es decir que intenta promover la toma de conciencia. Además uno de los aspectos positivos es que abre el camino a nuevos debates entre los profesionales acerca de los modelos de abordaje y su eficacia en la recuperación.

Sin embargo, genera controversias en la comunidad de profesionales debido a la modalidad del tratamiento que se muestra, en el cual se espera que sea el paciente el que busque su recuperación y esté motivado a ella. Personalmente, no lo comparto. Esperar a que el paciente tenga motivación para realizar el tratamiento “que haga un click, que se dé cuenta, que busque cambiar”, es como jugar con fuego, ya que estos trastornos se caracterizan principalmente por la escasa o nula conciencia de enfermedad (Ellen en una escena refiere: “lo tengo bajo control, nada malo va a pasarme”). Entonces ¿cómo se pretende que alguien quiera modificar algo que no ve como un problema sino como triunfo/logro? ¿Qué cada kilo que baja le genera sentimientos de satisfacción y dominio?

También está el hecho de que se muestra una simplificación de una patología que es tan compleja, lo cual puede observarse básicamente en dos cuestiones:

En primer lugar no se realizó una evaluación diagnóstica en profundidad y los tratamientos no se diseñaron de manera individual. Lo podemos observar en el hecho de que en la mesa sirven diversos platos y los pacientes escogen en función de lo que hay.

En realidad el tratamiento se diseña en función de las necesidades nutricionales y las creencias con respecto a los alimentos que cada uno de los pacientes posee y su estilo de alimentación. Al conocer conocer cuales son los alimentos que el paciente considera como permitidos y prohibidos, cuales generan menor o mayor ansiedad, se puede trabajar esa demonización de alimentos para erradicar falsas creencias, en la exposición sistemática, gradual y secuencial a la comida. Incorporando alimentos pero con previa negociación con los pacientes y no sobreexponiéndolos a un estímulo tan amenazante como lo es una mesa con diversos platos de comida, lo cual casi inevitablemente conducirá a la evitación experiencial. Esto se hace evidente en la película cuando Ellen y otra de las pacientes, en situaciones distintas, se levantaron de la mesa a la hora del almuerzo/cena.

Y fundamentalmente, el hecho de que debían comer solos sin nadie que controle que efectivamente lo hagan, que no escondan la comida, la tiren o guarden, se levanten de la mesa sin haber comido o se purguen. La actividad de comer requiere, al menos al inicio del tratamiento, que se haga en compañía, la evidencia así lo demuestra, de manera que se pueda interrumpir el ciclo alimentario disfuncional que se caracteriza principalmente por la evitación de la experiencia de comer. No olvidemos que los pacientes con TCA no poseen conciencia de enfermedad, por lo tanto será necesario estructurar el contexto hasta que el paciente pueda ir adquiriendo habilidades de afrontamiento funcionales y logre la autoregulación.

Al ser una patología tan compleja, requiere que el tratamiento también lo sea. La evidencia ha demostrado que basar las intervenciones solo en restablecer el peso y estado nutricional y eliminar las conductas problema no es suficiente, este será solo uno de los objetivos terapéuticos en fase inicial.

Posteriormente se va a procurar la adopción de hábitos alimentarios saludables que puedan sostenerse a largo plazo, lo cual estará a cargo del nutricionista; intervenciones cognitivas sobre las creencias disfuncionales, psicoeducación con respecto a la enfermedad y sus consecuencias, sobre el cuerpo y los estándares de peso, exposición, disonancia cognitiva, entrenamiento en resolución de problemas, desarrollo de habilidades de autorregulación emocional y conductual, superación de la imagen corporal distorsionada y trabajar para alcanzar una imagen positiva, entre otras (a cargo del psicólogo).

En las sesiones familiares, se trabajará en la representación que tienen de la enfermedad y del paciente enfermo (desmitificar que todo se debe a una cuestión de voluntad), psicoeducar sobre la enfermedad (técnica que debe atravesar el tratamiento), identificar patrones de vinculación disfuncionales y de aquellos que podrían beneficiar al tratamiento, de manera que se trabaje sobre ellos. Las sesiones grupales no solo se basarán en la transmisión de experiencias, sino en el aprendizaje de diversas habilidades que les permitan una óptima vinculación con la comida, pero también habilidades que promuevan la mejora de sus vínculos interpersonales.

También sería óptimo que los grupos terapéuticos sean homogéneos, es decir que estén constituidos por pacientes con un mismo estilo de personalidad o con una misma patología, conforme a la etapa del tratamiento en la que se encuentren, como por ejemplo: psicoeducativos, de entrenamiento emocional o reestructuración cognitiva, de adquisición de habilidades de resolución de problemas, etc.

Si el dispositivo va a consistir en la internación, se supone que es porque se realizaron tratamientos ambulatorios previamente y no funcionaron y el paciente necesita de mayor control y atención. Esto en la película no sucede, ya que se observa que no hay controles en las habitaciones y los patios, lo cual es sumamente riesgoso (de hecho pensemos en la paciente que perdió su embarazo debido a que continuaba purgándose). Adicionalmente, en la película los familiares se involucran muy poco en el tratamiento, cuando se considera que su participación activa es uno de los factores claves en la recuperación de los pacientes con TCA y en la prevención de recaídas.

En los últimos años, la comunidad científica se ha interesado especialmente por encontrar modos de intervención efectivas con las familias y obtener evidencia empírica en el abordaje de los TCA en adolescentes y niños. Actualmente, el involucramiento de la familia se ha constituido como la primera línea de elección en los tratamientos, especialmente en anorexia y bulimia nerviosa. Esto se debe a que se comprobó que son familias con un estilo de interacción más disfuncional, en comparación con pacientes de un grupo control. Se procura encontrar patrones de funcionamiento familiar que operen como reforzadores de la conducta problema para modularlos o extinguirlos, e identificar aquellos que podrían ser beneficiosos en la recuperación de los pacientes para así reforzar estos. En el caso de “Hasta el hueso” se evidencia una elevada emoción expresada por los miembros, especialmente la madrastra, la madre y su pareja, falta de cohesión entre sus miembros y falta de empatía.

Como positivo resalto que la película infunde esperanza, es decir que transmite que hay posibilidades de recuperación de esta patología y que hay diversos tratamientos posibles. Aunque no comparto que se muestren como alternativas tratamientos “poco convencionales” tal y como lo definen sus directores, ya que los diseños terapéuticos deberían estar basados en terapias que empíricamente hayan demostrado ser eficientes en una determinada patología y población y no en creencias y métodos personales. De hecho, existen estudios que dan cuenta de que la terapia cognitiva conductual, la psicodinámica y las de formatos familiares y grupales han demostrado ser exitosas.

Otro elemento que me parece relevante mencionar es que a lo largo de la película se muestra la importancia de los dispositivos grupales, intervención que considero fundamental, debido a los beneficios que ha demostrado generar en los pacientes el compartir con otros que, al igual que ellos, atraviesan por la patología. Actualmente, la comunidad de profesionales que nos dedicamos al abordaje de los TCA hacemos énfasis en la realización de tratamientos multidimensionales, es decir, abordajes que contemplen todas las aristas de la problemática (orgánica, nutricional, psicológica), ubicadas en el contexto de las relaciones interpersonales (entre pares y familia) y adaptadas al contexto cultural.

El film permitiría alertar a los padres sobre la incidencia real de esta patología y las consecuencias que genera en las diversas áreas de desarrollo de los niños y adolescentes. Da cuenta de las señales de alarma que podrían advertir que un adolescente o niño está desarrollando un TCA, aunque no dejo de resaltar que la patología alimentaria no solo se infiere a raíz del peso y la apariencia física, de hecho un estado demacrado como el que muestra Ellen solo se da en casos graves con historia de cronicidad. Por lo tanto, el peso no debe considerarse como criterio excluyente, ya que una persona puede tener peso normal o superior al normal y de todos modos estar sufriendo un trastorno alimentario (como es en el caso de la bulimia o trastorno por atracón).

Es de vital importancia considerar indicadores emociones, conductuales y cognitivos, como por ejemplo conductas de aislamiento, cambios bruscos en la alimentación, la forma en que se come, la cantidad de ejercicio físico que se realiza y la sobrevaloración de la imagen corporal. Ante la identificación de alguno de estos signos, debería recurrir inmediatamente a asistencia profesional especializada en la problemática.

Relacionado: Abordaje y evaluación clínica de los trastornos de la conducta alimentaria

La alimentación constituye uno de los problemas fundamentales a los que prestan especial atención los organismos internacionales. Si bien actualmente vivimos en una sociedad que rinde honores a la delgadez y la valora como el atributo primordial para alcanzar el éxito y la felicidad, la obesidad supera los índices de prevalencia de anorexia y bulimia nerviosa, ubicándose  como una de las principales enfermedades crónicas que afectan a la población mundial, tanto en mujeres como en hombres, principalmente en adolescentes.

Según lo establecido por la OMS (2003) se estima que este trastorno estaría afectando a 300.000.000 de personas a nivel mundial. Siguiendo los criterios establecidos por dicha organización, una persona padece de sobrepeso cuando el IMC (índice de masa corporal) supera el percentil 25, y de obesidad cuando supera el percentil 30. Este parámetro, brinda información acerca de la cantidad de grasa corporal que posee un individuo, y establece si la posee en exceso quiere decir que equivale a obesidad.

Históricamente, se piensa que fue la industrialización llevada a cabo durante la primera y segunda guerra mundial (1830-1975) la que produjo un cambio en el estilo de vida de las personas a nivel mundial. El trabajo físico del hombre fue sustituido por un sinfín de maquinarias y equipos tecnológicos, contribuyendo al sedentarismo. Lo mismo sucedió con los medios de transporte, la caminata ha sido sustituida por su empleo. Es así, que el estilo de vida actual se caracteriza por la pasividad, lo cual contribuye activa e intensamente al aumento de la prevalencia de obesidad en la población, especialmente en niños y adolescentes.

La obesidad se puede definir como el acúmulo excesivo de tejido adiposo. En los niños, los depósitos grasos tienen lugar principalmente a nivel subcutáneo, mientras que en los jóvenes, adolescentes y adultos, se ubican en depósitos grasos intra-abdominales, patrón que se asocia con un mayor riesgo de trastornos metabólicos. La obesidad infantil se asocia con un aumento de riesgo cardiovascular, con hiperinsulinemia y menor tolerancia a la glucosa, y con alteraciones en el perfil lipídico en sangre e incluso hipertensión arterial (Aranceta Bartrina, Pérez Rodrigo, Ribas Barba & Serra Majem, 2005) .

Al igual que sucede con otros trastornos alimentarios como ser la anorexia y bulimia, el origen de la obesidad está determinado por múltiples factores (genéticos, hereditarios, psicológicos y sociales). En lo que respecta a este último factor, como se estableció en líneas previas, se puede observar actualmente que si bien el ideal exigido por las sociedades occidentales es la delgadez, los hábitos predominantes promueven el sedentarismo y el consumo de alimentos altamente hipercalóricos (contienen elevados aportes de grasas, como por ejemplo: productos de panadería, golosinas, bebidas azucaradas, entre otros (Tolosa & Ferraris Mukdise, 2016). Estos ¿alimentos? Sustituyen el consumo de frutas, verduras o cereales, los cuales aportan nutrientes esenciales para el adecuado funcionamiento de nuestro organismo y cerebro, pero que a su vez tienen un costo más elevado.

Paralelamente, estos productos bajos en nutrientes son los que se encuentran con mayor facilidad y a menor costo. La economía por la cual atraviesa la Argentina hace que las personas valoren el costo de los productos antes que la calidad de los mismos. Este hecho es empujado por la situación social, sumado al sedentarismo alarmante, con la consecuente disminución de actividad física. Es un factor que produce serias complicaciones en la salud, aumentando la susceptibilidad de contraer enfermedades físicas (hipertensión arterial, cáncer, diabetes, etc.).

En lo que concierne a factores genéticos, los sistemas de hambre y saciedad vienen regulados desde el nacimiento, siendo posteriormente modificados o bien reforzados por el entorno familiar y social. Se considera que el ambiente en el cual interactúan los individuos que padecen obesidad se caracteriza por ser obesogénico (factor clave en la comprensión de la ingesta desregulada) que se convierte en uno de los puntos fundamentales del tratamiento. Asimismo, el hecho de que uno o ambos progenitores sean obesos, la probabilidad de que la obesidad del niño persista en la edad adulta es aún mayor. Por lo tanto, el análisis de la interacción entre la genética y el medio ambiente será de especial interés para detectar individuos de alto riesgo en un futuro cercano y para poder intervenir de manera adecuada y favorable para quien lo requiere. Asimismo, otro de los factores principales a identificar es el valor reforzante de la comida, el cual es mayor en quienes padecen obesidad que en personas delgadas.

En este sentido, la desinhibición de la ingesta alimentaria en quienes padecen obesidad, alude a la tendencia a comer en exceso. Al igual que sucede en la anorexia y bulimia nerviosa, las emociones desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de esta patología. Ciertos individuos, cuando experimentan emociones intensas de frustración, ansiedad, ira, tristeza o enojo, emplean mecanismos de regulación disfuncionales. Es decir, que ante la presencia de una emoción que es percibida como negativa o amenazante, la tendencia a comer en mayor cantidad y desreguladamente se hace evidente. Los atracones se consideran como un comer emocional. Las consecuencias psicosociales de la distorsión de la imagen física para el niño obeso tienen el mismo impacto que aquellas de índole física, manifestándose en sentimientos de baja autoestima, aislamiento social, discriminación y patrones anormales de conducta.

La edad escolar y la adolescencia son unas etapas cruciales para la configuración de los hábitos alimentarios y otros estilos de vida que persistirán en etapas posteriores. Por tal motivo,  el objetivo del tratamiento cognitivo conductual para la obesidad no apunta a la reducción de peso, salvo en casos de obesidad mórbida, sino que apunta a la modificación de hábitos alimentarios e incremento de actividad física, de manera que se adopten como estilo de vida, lo cual en consecuencia, modificará la calidad de la misma. Se basan fundamentalmente en las técnicas de autocontrol, las cuales brindan a las personas un arsenal de herramientas que permitirá ampliar su repertorio conductual e ir identificando y controlando su conducta alimentaria. Es por dicha razón, que al inicio del tratamiento se trabaja fundamentalmente con la técnica de Psicoeducación, con el objetivo de que los pacientes comprendan cuál es y qué características presenta la patología  y cuáles son las variables intervinientes y las consecuencias de la misma, en las distintas áreas de desempeño. Para tal fin, será lo cual será fundamental la manipulación de antecedentes y consecuencias, con los que la conducta se relaciona funcionalmente.

Las principales técnicas que aplicará la TCC para el abordaje de la obesidad consisten en:

1. Registro diario de alimentación: el mismo consiste en registrar todos los días por escrito la ingesta de alimentos a lo largo del día y en qué circunstancias ocurrió, lo cual permitirá identificar los disparadores de la conducta problema y diseñar las estrategias de intervención que más se ajusten al caso. Asimismo, permitirá detectar la influencia del ambiente y de sensaciones y sentimientos personales experimentados como amenazantes y desbordantes, los cuales formarán parte del proceso de cambio conductual, junto con la iniciación de actividad física.
2. Control del estímulo: Evitar, al inicio del tratamiento, la exposición a situaciones disparadoras de la conducta problema o que refuercen su prevalencia. Por ejemplo, los niños y adolescentes son entrenados para disociar e acto de comer con la ejecución paralela de otras actividades (ver televisión, hacer la tarea, jugar con amigos, etc) promoviendo tareas que fomenten el Mindful Eating (comer con atención plena) sin distractores.
3. Reestructuración cognitiva: Se utiliza para identificar emociones y pensamientos disfuncionales, con el fin de que puedan ser sustituidas por otros que resulten mas funcionales y adaptativos.
4. Resolución alternativa de problemas: el objetivo primordial de la técnica consiste en instruir al paciente en un método sistemático de resolución alternativa de problemas. Para tal fin, será necesario que mejore los recursos de afrontamiento a las difi cultades que se le presentan en la vida diaria, para lo cual deberán eliminarse las respuestas de ansiedad y estrés disfuncional. Se trabajará en la  generación de habilidades que le permitan analizar, evaluar y enfocarse en modos efi caces de resolución (Tolosa & Jozzami Nassif, Citados por Tolosa & Ferraris Mukdise, 2016). Un ejemplo de ello son las visitas  al supermercado y selección de los alimentos o salidas en grupo de amigos de los adolescentes, en los cuales deben enfrentarse a la selección de un plato de comida, que en la mayoría de las ocasiones es diferente a la de sus amigos.
5. Recompensas: Pueden ser usadas para estimular al paciente una vez que ha logrado sus objetivos, especialmente aquellos difíciles de obtener. Una recompensa efectiva es algún objeto o situación sencilla que el paciente desea y se compagina con la obtención de su objetivo. Algunos ejemplos pueden ser la compra de un disco con su música favorita o recompensas intangibles, como una tarde libre sin trabajo al conseguir una meta específica.
6. Prevención de recaídas: Es un proceso continuo, diseñado para promover el mantenimiento del peso perdido durante el tratamiento. La incorporación de estas técnicas conductuales en el tratamiento de la obesidad ha contribuido a que problemas tan frecuentes como el abandono de los tratamientos, el no-cumplimiento de las dietas y ejercicio físico o la ausencia de mantenimiento de las pérdidas de peso obtenidas, hayan mejorado notablemente.

Imagen: Unsplash

Referencias bibliográficas:

• Velásquez, V. V., & Alvarenga, J. C. L. (2001). Psicología y la Obesidad. Revista de endocrinología y nutrición, 9(2), 91-96.
• Tolosa y Jozami Nassif (2016) Técnicas y Estrategias de Modificación de Conducta para Acompañantes Terapéuticos. Editorial Akadia.
• Bartrina, J. A., Rodrigo, C. P., Barba, L. R., & Majem, L. S. (2005). Epidemiología y factores determinantes de la obesidad infantil y juvenil en España. Revista pediatría de atención primaria, 7(Suplemento 1), S13-20.

El objetivo de este estudio fue evaluar la presencia de indicadores asociados a TCA en adolescentes estudiantes de danza comparando dos grupos. El primero de ellos conformado por estudiantes de danza clásica (63) y, el segundo, por estudiantes de otros tipos de danzas (63) (árabe, español, contemporáneo y botanezco), residentes en la ciudad de San Miguel de Tucumán, Argentina. Las participantes completaron los siguientes instrumentos: Cuestionario sociodemográfico y el Eating Disorder Inventory-3 (EDI- 3).

¿Qué demuestran los antecedentes?

Rutsztein et al. (2007) llevaron a cabo una investigación con adolescentes entre 13 y 18 años en una escuela en la que se enseña danza clásica. Como resultaron señalaron que el 15.88% presenta riesgo de TCA. En ese mismo estudio, los autores indican que hay poblaciones en las cuales el riesgo de desarrollar este trastorno es mayor: modelos, jóvenes que practican patinaje artístico, atletas, bailarinas de danza clásica, etc. Para la realización de las mismas es fundamental el mantenimiento de un cuerpo delgado, que respete ciertos estándares de peso.En lo que respecta a la presión que se ejerce por la delgadez en estos ámbitos, Gardner y Garfinkel (1980) señalan que al combinarse con expectativas de alta competitividad, como ocurre en el ambiente de la danza clásica, promueve las condiciones para el desarrollo de los TCA, particularmente en adolescentes vulnerables.

Por su parte, Szmukler, Eisler, Gilles y Hayward (1985) hallaron características psicopatológicas propias de las personas que presentan anorexia nerviosa en el 7% de una muestra de 100 estudiantes de danza clásica. Es así como la presión por la delgadez promueve una condición apropiada para el desarrollo de TCA. Abraham (1996) comparó los hábitos alimentarios y las conductas para bajar de peso entre estudiantes de danza clásica y quienes no lo eran. Las primeras, obtuvieron un mayor puntaje en el Eating Attitudes Test- 40, y también presentaron una mayor frecuencia de TCA no especificado en comparación con el resto de las participantes. Se identificó que una proporción significativa de estudiantes de danza clásica presentaban síntomas de anorexia nerviosa. Asimismo, Anshel (2004) muestra que las estudiantes de danza clásica presentan insatisfacción con la imagen corporal y deseos de un cuerpo delgado en comparación con mujeres que no son estudiantes de danza clásica. Señala también, que en el ambiente de ésta danza, la delgadez se asocia a un mejor desempeño.

La presión por la delgadez promueve una condición apropiada para el desarrollo de TCA

Estudios más recientes como el Rutsztein et al. (2010) indicaron como resultado que las estudiantes de danza clásica presentaron peso actual, peso ideal e IMC significativamente menor que las adolescentes que no eran estudiantes de la danza. También se encontró una proporción significativamente mayor de estudiantes de danza clásica presentaba delgadez, bajo peso y distorsión de la imagen corporal. Como resultado del Eating Disorder Inventory-2 (Gardner, 1991; adaptación Rutsztein et al. 2006) en dos escalas del índice de características psicológicas se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos: Miedo a Madurar e Inseguridad Social. Por último, se determinó que el 17.7% de las estudiantes bailarinas de danza clásica y el 13.2% de las estudiantes que no estudian la danza presentaron riesgo de TCA.

Otra investigación realizada por Paredes, Nessier y Gonzalez (2011) arrojó como resultados que el 50% de las estudiantes de danza clásica sobreestiman su imagen corporal, seleccionando imágenes que no se corresponden con sus parámetros antropométricos. Asimismo, el 58,3% de las estudiantes clasifican con riesgo, es decir, que llevan a cabo conductas alimentarias anómalas.

Conclusiones

En la presente investigación se atinó que las adolescentes estudiantes de danza clásica poseen un IMC promedio significativamente menor que sus pares, presentando peso bajo de acuerdo con los parámetros propuestos por la Organización Mundial de la Salud (2009). El resto de las estudiantes, presentaron un porcentaje significativamente mayor de peso saludable.

En las escalas de riesgo (Búsqueda de delgadez, Bulimia e Insatisfacción corporal) no hubo diferencias entre los dos grupos. No obstante, puede observarse que la proporción de adolescentes con riesgo es elevado en ambas poblaciones (54% en estudiantes de danza clásica y 61,9 % en estudiantes de otros tipos de danza), lo cual las clasifica como poblaciones vulnerables. Este hecho puede deberse a que es la danza misma, sin focalizar en alguna de ellas, la que al emplear el cuerpo como instrumento principal, genera en algunas adolescentes estudiantes, montos significativamente elevados de insatisfacción corporal y una búsqueda constante de delgadez. En cuanto a la escala de Bulimia, los porcentajes de manifestación en ambos grupos no fueron significativos en comparación con la muestra total. Los hallazgos de este estudio son un descubrimiento que abre nuevas líneas de investigación en poblaciones de riesgo de TCA, ya que es el primer estudio en el cual se evalúa y compara la presencia de indicadores de riesgo y características psicológicas asociadas a TCA entre estudiantes de distintas danzas. Por tal motivo, como futura línea de investigación se considera interesante la extensión de la presente investigación incluyendo un grupo control a la muestra, constituido por adolescentes no estudiantes de danzas, de manera que pueda evaluarse las hipótesis a las que se arribaron en este estudio, principalmente que es la danza la que opera como factor de riesgo en el desarrollo de los TCA en determinadas adolescentes.

la danza puede generar en algunas personas montos significativamente elevados de insatisfacción corporal y una búsqueda constante de delgadez

En escalas psicológicas correspondientes al índice de características asociadas a TCA, hubo diferencias estadísticamente significativas en cuatro de ellas (Baja Autoestima, Alienación Personal, Desconfianza Interpersonal y Miedo a Madurar), siendo las adolescentes estudiantes de danza clásica quienes obtuvieron mayores porcentajes. Estos resultados permiten considerar a los distintos instrumentos utilizados en el presente estudio como instrumentos adecuados para la discriminación de adolescentes con y sin riesgo de TCA.

La presencia de características psicológicas asociadas a TCA en adolescentes de población no clínica, refuerza la importancia de destinar esfuerzos a la prevención de los TCA en la adolescencia en ámbitos educativos, fundamentalmente aquellos en los cuales es cuerpo es el principal instrumento de trabajo.

Puedes descargar la investigación completa aquí.

Bibliografía

• Abraham, S. (1996). Eating and weight controlling behaviors of young ballet dancers. Psychopathology, 29(4), 218-222.
• Anshel, M. (2004). Sources of disordered eating patterns between ballet dancers and non-dancers. Journal of Sport Behavior. 27(2)115.
• Garner, D. M., & Garfinkel, P. E. (1980). Socio-cultural factors in the development of anorexia nervosa. Psychological medicine, 10(04), 647-656.
• Gardner, D. M. (1991). Eating disorder inventory-2: Professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
• Paredes, F., Nessier, C., & González, M. (2011). Percepción de imagen corporal y conductas alimentarias de riesgo en bailarinas de danza clásica del Liceo Municipal de la ciudad de Santa Fe. Diaeta (B. Aires), 29(136), 18-24.
• Rutsztein, G., Armatta, A. M., Leonardelli, L., Lievendag, L., Maglio, A. L., Marola, M. E., Murawski, B., Diez, M., Otalora, J., & Sarudiansky, M. (2007). Trastornos alimentarios en estudiantes de ballet: identificación de casos con riesgo.  Memorias de las XIV Jornadas de Investigación y tercer Encuentro de Investigadores del MERCOSUR. Proyecto UBACyT P803. Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.
• Rutsztein, G., Leonardelli, E., Scappatura, M. L., Murawski, B., Elizathe, L., & Maglio, A. L.  (2006). Adaptación lingüística y conceptual del Eating Disorder Inventory- 3 (Gardner, 2004). Un estudio piloto. XIII Jornadas de Investigación y Segundo Encuentro de Investigadores en Psicología del Mercosur. Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.
• Rutsztein, G., Murawski, B., Elizathe, L., Armatta, A. M., Leonardelli, E., Diez, M., & Arana, F. (2010). Factores de riesgo para trastornos alimentarios en estudiantes de danza. Journal of Behavior, Health & Social Issues, 2(1), 55-68.
• Szmuklet, G., Eisler. I, Gillies, C.H. & Hayward. M. (1985). The implications of anorexia nervosa in a ballet school. Journal Psychiatry Research, 19(2). 177-181.

Desde los primeros años en que se implementó en Argentina la utilización del acompañante terapéutico (AT) como agente esencial de los equipos de tratamientos para numerosas patologías mentales, distintos autores buscaron definir y especificar su función, acorde al paradigma teórico de referencia. En este sentido, siguiendo el modelo cognitivo integrativo propuesto por Tolosa (2015) se considera que el AT será un auxiliar que adoptará una función activa en el dispositivo terapéutico, el cual será diseñado por un equipo de profesionales afines, que lo incluirán como un recurso esencial en el establecimiento de los medios y metas pactadas con el paciente (Tolosa, 2015).

AT será un auxiliar que adoptará una función activa en el dispositivo terapéutico, el cual será diseñado por un equipo de profesionales afines

En el abordaje de los TCA, dada la complejidad y multiplicidad de factores implicados, se requiere de un abordaje complejo, llevado a cabo por equipos interdisciplinarios en los cuales participan diversos profesionales: Psicólogos, psiquiatras, coordinadores de talleres, médicos nutricionistas y acompañantes terapéuticos. Esta modalidad de abordaje implica que, si bien el equipo se constituye por diversos profesionales, los mismos conforman un todo, debiéndose establecer conjuntamente objetivos desde el inicio del proceso, y trabajar e intervenir en pos de su cumplimiento (Tolosa & Ferraris Mukdise, 2016). Siguiendo a los autores, cada uno de los integrantes, aportará e informará a los demás acerca de posibles avances, mejoras, recaídas o cualquier otra conducta relevante, de manera que se lleven a cabo las modificaciones necesarias en el diseño y se fijen los objetivos de manera secuencial. Los mismos, serán establecidos luego de que el equipo haya tomado “conjuntamente” una decisión con respecto a cómo se continuará el tratamiento. Se requiere que el equipo mantenga COORDINACIÓN, COMUNICACIÓN Y COMPLEMENTARIEDAD a lo largo del proceso, persiguiendo objetivos comunes y privilegiando reuniones de equipo de las que el AT formará parte substancial.

El modelo cognitivo propone que el cambio que se busca en todo plan terapéutico deberá ocurrir en los procesos cognitivos. Tolosa (2015), basado en las conceptualizaciones de Fernández Álvarez (2008), establece que estos procesos son mecanismos representacionales involucrados en la perturbación y en la generación de alternativas en el sistema de procesamiento de las experiencias vividas. En lo que respecta a la denominación “integrativo”, se concibe que el abordaje terapéutico debe estar basado en principios generales, donde la organización de los diseños de intervención no se ajustan a un cuerpo teórico hermético, sino que se sostienen en hipótesis que atienden al conjunto de variables genéricas que componen la demanda y que pueden adaptarse de forma particular a cada paciente (Tolosa, 2015).

Los principios generales de intervención del proceso relacional terapéutico entre el AT y el paciente en el abordaje de los trastornos de la conducta alimentaria refieren a:

1) Alianza Terapéutica: teniendo en cuenta las características generales de estos pacientes (elevada egosintonía, reactancia, escasa motivación y disponibilidad para el cambio) el trabajo en la conformación de la alianza es una de las tareas esenciales para que se pueda sostener el plan de intervención.

2) Estilo personal del AT: alude a los rasgos, actitudes y disposiciones que influirán significativamente en el vínculo terapéutico, es por ello que se deberá evaluar si se ajustan a las demandas de los pacientes con TCA. Tolosa (2016) se encuentra desarrollando un cuestionario denominado EPAT (Estilo Personal del Acompañante Terapéutico) en el que incluye la Función Contextual, la cual se refiere a las acciones que ejecuta el AT en relación al contexto significativo de la persona que asiste. El AT, debe valerse del registro de los factores regulares como irregulares del ambiente, ya que, de esa forma puede brindar información valiosa al dispositivo terapéutico para futuras intervenciones y/o modificaciones. El AT tiene como tarea focalizarse en los aspectos expansivos de quien padece TCA, como lo son las reglas y exigencias del contexto, con el objetivo de apreciar las estrategias y estilos de afrontamiento a la alimentación, las respuestas a estímulos facilitadores y el empleo del lenguaje organizador en relación a la imagen corporal. El registro diario de alimentación que llevará a cabo el AT, será clave en el proceso terapéutico. A partir de él, quien dirige el proceso tendrá conocimiento de las conductas que los pacientes pueden estar ejecutando en su contexto cotidiano y omitiendo de comunicarlo en sesión, o bien, pueden no estarlas registrando.

El abordaje terapéutico debe estar basado en principios generales, donde la organización de los diseños de intervención no se ajustan a un cuerpo teórico hermético

3) Teoría de la Mente: alude a un proceso cognitivo que permite a las personas ser capaces de predecir estados mentales de uno mismo y de los demás, lo que permite anticipar y modificar comportamientos propios y ajenos. En este sentido, el AT deberá identificar y predecir las características de los procesos atribucionales de las personas que padecen TCA, detectando el sistema de inferencias y predicciones erróneas acerca de la figura, peso y comida, que se conformarán como la tríada nuclear de la intervención.

4) Modelo Transteórico del Cambio: la meta común y el dilema a desentrañar de todo dispositivo terapéutico, y de la función del AT en especial, es la búsqueda de un cambio en la persona que se asiste. De esta forma, cobra gran relevancia las investigaciones aportadas por Prochaska y DiClemente (1982) quienes consideraron que el cambio no ocurre de manera bidireccional, sino que las personas atraviesan por un conjunto de estadios sucesivos de disposición para el proceso de cambio, que determinan las posibilidades de que éste ocurra o no.

5) La entrevista motivacional: Miller y Rollnick (1999) señalan que las personas se encuentran atrapadas por la ambivalencia, lo cual se debe resolver para continuar en el camino del cambio. Si bien el AT trabajará incentivando y guiando al paciente en la ejecución de las tareas cotidianas, lo hará con un estilo persuasivo, siendo este último quien debe exponerse y ejecutarlas, asumiendo que es el responsable de lograr los objetivos a corto y largo plazo que se han propuesto en el plan terapéutico, como así también de mantenerlos y sostenerlos en el tiempo. Es decir, que se pretende que el paciente adopte un rol activo en su tratamiento, siendo él quien tenga el papel protagónico. Por ejemplo: el AT acompañará al paciente en los momentos críticos del día en los cuales atraviese por altos montos de ansiedad debido a la exposición a la comida brindando recursos de afrontamiento activos, pero evitará adoptar un rol dogmático o autoritario sobre cómo la persona debe afrontar dicha experiencia. De esta manera, es importante que el AT genere un atmósfera positiva para el cambio, validando el esfuerzo del paciente por lograr los objetivos.

Será quien se encargue de que el paciente ponga en práctica los principios y herramientas adquiridas en las sesiones, de manera que logre la habituación y aprendizaje en su contexto cotidiano

Discutir en qué momento es oportuna la inclusión de AT en el dispositivo, se evaluará según la gravedad del caso. Se deberá preparar al paciente, debido a que no suelen aceptar el trabajo con AT, al ser visto como un agente intrusivo que obligará al paciente a alimentarse (Tolosa & Ferraris Mukdise, 2016). Una vez aceptada su inclusión, se convierte en un facilitador del proceso que interviene en espacios más próximos al paciente, operando como un alojador de las dolencias y ayudando a la detección de dificultades, posibilitando el sostenimiento del tratamiento con mayor facilidad. Se debe buscar la vía de acceso más permeable, siendo la primera fase (reducción y mejoría de la conducta sintomática y normalización de los hábitos de alimentación), en la cual se hace sumamente necesaria su inclusión y se pretende que acompañe y haga un seguimiento regular y constante de las conductas, emociones y pensamientos de los pacientes. Asimismo, hará énfasis en la generación de habilidades para la resolución de problemas y en el entrenamiento de habilidades sociales y de comunicación, fuera del contexto de la sesión terapéutica. Será quien se encargue de que el paciente ponga en práctica los principios y herramientas adquiridas en las sesiones, de manera que logre la habituación y aprendizaje en su contexto cotidiano.

¿Cómo puede entonces el acompañante terapéutico ejercer su función cuando se involucra en el dispositivo terapéutico?

En principio, brindando al paciente un espacio de contención que puede, en numerosas ocasiones, evitar una internación. Favorecerá y monitoreará la adhesión a las otras modalidades de tratamiento, fundamentalmente a la medicación. Suministrará recursos a la familia para afrontar contextos que desborden su capacidad de respuesta, lo cual permitirá atenuar la carga familiar en el cuidado y contención del paciente. Fundamentalmente, el trabajo del AT se centrará en registrar información para la comprensión global del paciente, operando en el modelado de límites y actitudes funcionales tanto para el paciente como para la familia, reorganizando las rutinas cotidianas y favoreciendo el sostén de las actividades, que son tan importantes para fomentar el sentido de valoración personal del paciente. Es decir, que el AT trabajará en propiciar el modelado y sostén de rutinas productivas pero que también resulten placenteras, estimulando a que el paciente tenga un compromiso activo y una fuerte adherencia al tratamiento. Asimismo, procurará facilitar la integración social, laboral y familiar según los límites y posibilidades de cada paciente (Tolosa & Ferraris Mukdise, 2016).

Referencias Bibliográficas:

• Fernández-Álvarez, H. (2008). Integración y salud mental. El proyecto Aiglé 1977– 2008. Bilbao: Desclée de Brouwer.
• Miller W & Rollnick S. (1999) Entrevista Motivacional: preparando a la gente para cambiar conductas adictivas. Editorial Paidos. Barcelona.
• Prochaska, J.O & DiClemente, C.C. (1982). Transtheoretical therapy toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19 (3), 276- 287.
• Tolosa, D. O (2015). Manual práctico: Del acompañamiento al auxiliar terapéutico. Editorial Akadia.
• Tolosa, D. O & Ferraris Mukdise, G. Guía práctica de los trastornos de la conducta alimentaria para acompañantes terapéuticos. Editorial Akadia.
• Tolosa (2016) Propiedades psicométricas del Cuestionario del Estilo Personal de Acompañante Terapéutico – EPAT- En prensa.

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