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Publicaciones por autor

Julian Morales

2 Publicaciones
Julián se recibió de licenciado en Psicología en la Facultad de Psicología de la UBA hace más de 5 años. Desde entonces, se ha dedicado a la clínica con diferentes poblaciones (niños, adolescentes y adultos) y en diferentes contextos ( consultorio privado, instituciones, y centros de atención primaria de la salud), actualmente dedicándose exclusivamente a la clínica de adultos. Forma parte como terapeuta de la red CETECIC (Argentina). Ha realizado desde entonces varios cursos de posgrado en instituciones privadas, especializándose en la atención de adultos con diferentes problemáticas y patologías. En el área académica, se desempeña como docente de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, en la materia “Análisis y Modificación de la Conducta”, como así también como director de Tesis de Grado de la Licenciatura en Psicología en esa misma Facultad.
  • Análisis

El mundo debajo de la piel

  • Julian Morales
  • 07/02/2022


Un campo cada vez más grande y con creciente peso específico dentro de la investigación psicológica es el de lo que podríamos denominar genéricamente conducta verbal. Cada vez son más las revistas dedicadas exclusivamente a dicha temática y  también ha aumentado la cantidad de investigaciones relacionadas. 

En términos sencillos, diremos que el campo de investigación en conducta verbal nace hace más de 60 años con la publicación del libro de Skinner: Conducta Verbal (1957). 

Posteriormente, en su libro Contingencias de reforzamiento (1969), este autor diferencia las conductas gobernadas por reglas de las conductas gobernadas por contingencias. Una definición sencilla (y como tal, probablemente inexacta) para diferenciarlas, estriba en que las primeras se definen por estar bajo control de estímulos verbales generados por el propio individuo o el entorno, y que describen contingencias específicas, mientras que las segundas se encuentran moldeadas (y controladas) por la estimulación ambiental directa. 

Como ejemplifica Skinner en el mentado libro, tanto el jugador de béisbol que atrapa pelotas en el aire como el comandante de barco que recupera satélites, comparten conductas topográficamente similares (es decir, en cuanto a su forma), tales como el moverse en una dirección determinada, visualizar el objeto que deben atrapar, etc. Sin embargo, el primero ha sido moldeado casi exclusivamente por contingencias de reforzamiento directas, mientras que el segundo responde a reglas e instrucciones verbales. Desde luego, no son excluyentes, y una conducta otrora controlada por las contingencias puede pasar a estar controlada por reglas. Podríamos decir que es lo que sucede cuando se hace “consciente lo inconsciente”, según reza la máxima psicoanalítica. 

Supongamos por caso un niño que cada vez que su madre se enoja y le grita, sonríe nerviosamente y esto tiende a aplacar a su progenitora (reforzamiento negativo). Luego de varios años, formula la regla “si alguien se enoja conmigo, debo sonreír”, la cual generaliza y aplica frente a diferentes situaciones de hostilidad interpersonal. Una conducta que comenzó estando gobernada por contingencias directas, se pone bajo control de una regla verbal. Y como tal, las reglas que en un ambiente anterior podrían haber sido útiles, pueden dejar de serlo en ambientes actuales. Si ese mismo niño crece, se convierte en adulto, consigue un puesto gerencial y dicha regla verbal se mantiene, probablemente la misma termine siendo completamente disfuncional, en tanto podrían presentársele serias dificultades a la hora de tener de lidiar con un empleado disgustado o un cliente enfurecido.

El campo de la conducta verbal (dentro del cual se incluye el lenguaje y el pensamiento) ha generado acalorados debates dentro y fuera del propio campo del conductismo, pues su objeto de estudio aborda fenómenos privados o encubiertos, lo cual ha originado por mucho tiempo (y aún lo hace, en ciertos círculos) cierto recelo dentro de una tradición fuertemente operacionalista y empirista. 

Excede los límites de este artículo hacer un recuento histórico de la evolución gnoseológica y epistemológica del conductismo (baste decir que se cuentan hoy en día más de 7 diferentes tipos de conductismos), y del estatuto de los fenómenos de la consciencia dentro del mismo. 

La finalidad de este escrito es llamar la atención sobre algunos estudios y campos de investigación básica y aplicada que muestran la importancia del estudio de fenómenos privados (el mundo debajo de la piel, como lo llamara Skinner), tales como el lenguaje y el pensamiento. No obstante, podríamos aventurar que gran parte del incordio acerca del estatuto de lo que ocurre debajo de la piel, descansa en lo que Gilbert Ryle (1967) ha denominado el “dogma del fantasma en la máquina” y el “error categorial”. En resumidas cuentas, este filósofo propone que hay un error inaugural en la concepción dualista cartesiana mente-cuerpo, en donde la mente se vislumbra como una suerte de “fantasma” inmaterial que opera desde dentro del cuerpo (aquellos con impronta cientificista dirían que, con asiento en el cerebro, específicamente). Algo similar a lo que Skinner planteó, burlonamente, como el homúnculo cognitivo u “hombrecillo interior” responsable de nuestro comportamiento. 

Ryle plantea que en esta concepción dualista habría un error categorial, es decir, un malentendido lingüístico, verbal. Pone como ejemplo una situación en la cual se le dijera a un extranjero que se le mostrará la Universidad de Oxford. Se lo hace recorrer entonces los colleges, los museos, los campos de deporte, las distintas facultades, el rectorado, los laboratorios, etc. Sin embargo, al finalizar el recorrido esta persona dice “he visto todos esos edificios, pero aún no he visto la Universidad”. 

Aquí habría un error categorial, en tanto esta persona habría entendido que la Universidad sería un ente físico similar al campo de deportes o un laboratorio, una suerte de institución paralela, y no un modo de definir todos aquellos edificios. De manera similar ocurre con la mente, pues no se la entiende como un modo particular de definir lo que ocurre “debajo de la piel”, sino como una contrapartida del cuerpo, regida por procesos y estructuras inmateriales, distintas. 

Debido a que los pensamientos, las emociones, los recuerdos no pueden describirse u observarse del mismo modo y con los mismos métodos que la conducta observable de correr, golpear o fumar, la teoría dualista de la doble vida (o del fantasma en la máquina) ha intentado una “explicación” duplicando la cantidad de entes disponibles. 

La reacción operacionalista y empirista contra este modelo dualista engendró el movimiento conductista primigenio, abiertamente anti-introspeccionista, formulado por Watson en 1913. 

Si bien hay quienes mantienen una posición ortodoxa, bastante cercana a este conductismo metodológico inicial (en lo teórico y en lo anacrónico), hoy día es casi una perogrullada afirmar que los organismos reaccionan no frente al estímulo físico puro, sino ante un estímulo “tal y como es percibido subjetivamente”. En otras palabras, podríamos decir que reaccionamos de acuerdo a nuestra historia de aprendizaje con dicha estimulación, y dicha historia de aprendizaje incluye estímulos encubiertos. 

Neal Miller (1935, citado en Mahoney, M. op. cit) realizó un experimento en el cual presentó aleatoriamente a un grupo de sujetos los símbolos “T” y “4”. Al tiempo que les pedía que los pronunciaran en voz alta mientras visualizaban el estímulo, “T” era seguido por una descarga eléctrica dolorosa, mientras que “4” no. En una fase posterior, se instruyó a los sujetos para que, frente a puntos idénticos, pensaran ora en “T”, ora en “4”. El investigador pudo comprobar que al “pensar en T” (sin una verbalización manifiesta), los sujetos respondían con una fuerte activación autonómica, en tanto que cuando referían pensar en 4, no. 

De manera similar, Duhany (1968, citado en Mahoney, M; op. cit) comparó la ejecución de varios sujetos en una cámara mantenida a alta temperatura. Diferentes respuestas (en este caso, elegir una de entre dos frases cuya diferencia era la presencia o ausencia de un artículo, como en “pájaro come lombrices” o “el pájaro come lombrices”) eran seguidas contingentemente por un chorro de aire frío, neutral o caliente. En una primera línea de base u “operante libre”, las respuestas que provocaban el chorro de aire frío eran elegidas de manera consistente. En una fase posterior, al grupo 1 se le dijo que el chorro de aire caliente sería resultado de una respuesta correcta, mientras que al grupo 2 se le dijo que el mismo sería resultado de una respuesta errónea. 

Idénticamente se procedió con el chorro de aire frío a los otros dos grupos. Un modelo no mediacional predeciría coherentemente que el chorro de aire frío sería elegido consistentemente, debido a sus propiedades físicas, como reforzador (en tanto disminuiría las excesivas temperaturas del ambiente), independientemente de la regla verbal ofrecida por el investigador. No obstante, los investigadores encontraron que la instrucción respecto de si el chorro era producto del error o el acierto, influía dramáticamente en la extinción o mantenimiento de la conducta. 

Aquellos a quienes se les instruyó para pensar que el chorro de aire caliente indicaba un acierto, aumentaron su elección de las frases que precedían al chorro, mientras que aquellos que fueron instruidos para considerarlo como resultado del error, es decir, lo percibieron como punitivo, dejaron de elegir dichas respuestas. Esto nos muestra cómo la conducta encubierta puede transformar las funciones de un estímulo. 

Dentro de esta misma línea de estudio de lo que Mahoney ha dado en llamar “contingencias cognoscitivas”, merece mención aparte el estudio sobre formación de conceptos de Kaufman. Dicho estudio, citado en “Cognición y Modificación de conducta” ( Mahoney,M 1974. op.cit), analiza el impacto de instrucciones verbales sobre el consabido efecto de los programas de reforzamiento sobre la conducta. En dicho estudio, se dividieron los grupos en 6 condiciones. A las 3 primeras se les dio instrucciones mínimas sobre la tarea (grupo IM), mientras que a las restantes se le explicitó la respuesta crítica en la tarea (grupo RC).  Al mismo tiempo, a un par de los grupos se les dijo que serían recompensados luego de cada minuto transcurrido (intervalo fijo- IF), a otro par que serían recompensados de manera variable, en promedio 1 vez por minuto (intervalo variable- IV), y finalmente al tercer par que serían reforzados luego de un promedio de 150 respuestas (razón variable- RV). Así, quedarían conformados 6 grupos diferentes, en función de la instrucción sobre el programa de reforzamiento y sobre su conocimiento de la tarea. En los hechos, todos los grupos fueron reforzados bajo un programa de intervalos variables de un minuto. Es bien sabido que los programas de reforzamiento generan diferentes tasas de conducta, contrastando sobre todo aquellas bajo un control de razón variable y uno de intervalo fijo. Mientras la primera genera una alta tasa de conducta de forma permanente y constante, la segunda genera “picos” de conducta cercanos al momento en que aparece la posibilidad de ser reforzado por emitir la conducta. Pues bien, esto es lo que sucedió en los hechos. Los registros acumulativos del experimento indicaron que los grupos respondían según el tipo de programa que creían que estaba operando, y no por las contingencias reales. Un claro ejemplo de lo que hoy en día se conoce popularmente como insensibilidad a las contingencias.

Por otro lado, desde hace tiempo que sabemos que, al decir de Pavlov, el lenguaje opera como un “segundo sistema de señales”. Son conocidas las investigaciones de condicionamiento semántico. Si, por ejemplo, condicionamos aversivamente la palabra “liebre” mediante una descarga eléctrica durante la fase de entrenamiento, en la fase de prueba las personas presentarán activación frente a palabras asociados semánticamente, tales como conejo o zanahoria, que a palabras fonéticamente similares, como libra. Aquí puede verse un caso del denominado marco de coordinación, desde la teoría de marcos relacionales. 

Es interesante puntualizar un experimento de Maltzmann (1968, citado en Mahoney, M; op.cit) en el cual se condicionó aversivamente la palabra “light” (luz) mediante un sonido estruendoso. Luego, en la fase de prueba, se presentaron varias palabras, algunas relacionadas y otras no, tales como “dark” (oscuro), “square” (cuadrado) y “lamp” (lámpara), entre otras. La palabra que mayor activación autonómica produjo fue dark (oscuro). Es interesante observar cómo en este experimento se produce una derivación de funciones, en donde estímulos que no fueron apareados inicialmente con un estímulo aversivo, adquieren propiedades aversivas por estar relacionados semánticamente con el estímulo entrenado (estos fenómenos han sido conceptualizados inicialmente desde el marco de las relaciones de equivalencia de Murray Sidman, y posteriormente por las formulaciones de RFT). Nuevamente, aquellos familiarizados con el enfoque de los marcos relacionales, podrán ver acá un claro ejemplo del denominado marco de oposición. 

Finalmente, otro gran dilema que introduce la conducta encubierta es su papel dentro del análisis funcional de la conducta. Es decir, al abordar los pensamientos, ¿debemos intervenir como si fueran estímulos antecedentes, conductas o consecuentes? Gran parte del debate entre la segunda y tercera ola se refiere a este aspecto. Ackerman (citado en Mahoney, 1974) refiere que muchos impulsos encubiertos (imágenes o vocalizaciones encubiertas) median conductas consumatorias estímulo-respuesta. La imagen de un cigarrillo o el pensamiento “qué ganas de fumar un cigarrillo” (a su vez, dicho pensamiento está emparejado con sensaciones fisiológicas de abstinencia, las cuales generan un estado aversivo, conocido como craving), suele preceder a la conducta consumatoria de fumar, la cual se mantiene por reforzamiento negativo muchas veces, pues desaparece el malestar de la abstinencia El autor sostiene que dicha secuencia mantiene el control de dichos impulsos encubiertos sobre la conducta manifiesta. Dicho impulso actuaría como un estímulo discriminativo encubierto de una respuesta explícita. Desde este marco, podríamos decir que varias de las técnicas que apuntan a observar sin actuar (atención plena o mindfulness), toman como base el romper esta asociación entre estímulos encubiertos y conductas manifiestas, intentando debilitar el control privado sobre las conductas problema y poner bajo un programa de extinción operante a la conducta consumatoria. 

Como bien señala Mahoney en su libro Cognición y modificación de conducta (1974), anticipando las actuales formulaciones de las llamadas “terapias de tercera generación”:

Quizás deberíamos señalar que la tendencia a teorizar no es necesariamente inherente (…). Muchas influencias de aprendizaje social estimulan la construcción de modelos. Cuando adquirimos en la infancia nuestro sistema de símbolos culturales (lenguaje), podemos igualmente aprender algunas de las reglas (es decir, contingencias) que se aplican a su uso. Frecuentemente se modela y refuerza la “consistencia” y el “dar sentido” y se les da una alta evaluación positiva a las relaciones lógicas. Aprendemos a generar hipótesis acerca de las contingencias del mundo real, con el objeto de predecir y anticipar las consecuencias de nuestras acciones. Cuando nuestras hipótesis privadas paralelizan con las contingencias externas actuales, generalmente nuestra conducta se ve reforzada con mayor generosidad. Teorizamos entonces con el objeto de retener conocimientos derivados de nuestras experiencias pasadas, conocimientos que juegan un papel crítico en la dirección de nuestra conducta futura” (pp,65).

Referencias:

  • Meichenbaum, D. (1977). Manual de inoculación de estrés. Ed. Martinez Roca. España.
  • Mahoney, M (1974) Cognición y modificación de conducta. Ed. Trillas. México
  • Ryle G. (1967). El concepto de lo mental. Ed. Paidós. Buenos Aires.
  • Skinner, B.F. (1957). Conducta Verbal. Ed. Trillas. México.
  • Skinner, B.F. (1969). Contingencias de reforzamiento. Ed. Trillas. México.
  • Análisis

Los límites de la eficacia en psicoterapia

  • Julian Morales
  • 19/01/2022

Un tema tan apasionante como controversial dentro del campo de las terapias cognitivo- conductuales es la cuestión de la eficacia y la efectividad de los protocolos y manuales que aplicamos diariamente con nuestros consultantes. La finalidad de este artículo es poder reflexionar acerca de los límites y dificultades que conllevan la aplicación de los manuales estandarizados (construidos en ambientes de investigación) en el ambiente de la clínica en el campo de la psicoterapia.

Ahora bien, ¿qué son la eficacia y la efectividad? Suele entenderse por eficacia a la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios psicológicos en una dirección deseada, siendo los mismos superiores al no tratamiento, a tratamientos alternativos o bien a un placebo, mayormente mensurables en contextos de investigación (Bados López, A. et.al; 2002). La efectividad, por su parte, tiene que ver con el grado de satisfacción y éxito terapéutico en el ámbito clínico real con respecto a la implementación de un tratamiento determinado, es decir, que el mismo sea viable, generalizable y eficiente. Esto dispara una serie de preguntas: los tratamientos y protocolos eficaces ¿son trasladables al ámbito clínico real de manera directa? ¿Cómo se compone la muestra sobre la que se aplicó el tratamiento eficaz? ¿Qué frecuencia de sesiones tuvo la implementación de este? ¿Influyó el grado de expertise del terapeuta? Son varias las reservas que surgen respecto de la homologación directa en el ámbito clínico real de los resultados obtenidos en un contexto de laboratorio.

Asimismo, muchas veces se sabe que las terapias funcionan, pero no se sabe por qué, es decir, no se sabe cuáles fueron los principios activos. Los principios activos, concepto tomado de la medicina y específicamente de la farmacología, hace referencia a cuáles son los componentes concretos que producen el cambio deseado dentro de un paquete de tratamiento (Fernández Rodríguez, C; Amigo Vázquez, I; Pérez Álvarez, M; 1994). Suponga que se está trabajando con un paciente que sufre de ansiedad social, y en la terapia se realizan role-plays en sesión; luego se discuten verbalmente las actuaciones y se debaten con el paciente algunas creencias disfuncionales respecto de la ansiedad; y posteriormente se le indica que realice exposiciones en vivo, por ejemplo, pedir direcciones de calles en la vía pública. Luego de un tiempo, el paciente mejora, se anima a realizar conductas que antes evitaba y sus creencias sobre su desempeño han mejorado sustancialmente. ¿A qué deberíamos achacar la mejoría? ¿Al role-play en sesión? ¿Al cambio en sus pensamientos? ¿O a la exposición en vivo? ¿O, quizás, a una compleja interrelación entre las 3 variables? 

En este sentido, un ejemplo más concreto de esto puede verse en una serie de estudios citados por Vicente Caballo (1993) respecto del entrenamiento en habilidades sociales (EHS). El autor comenta que en diversos estudios sobre EHS, uno de los componentes del tratamiento variaba en su eficacia según la población bajo análisis. Concretamente, el componente “modelado” (el aprendizaje de conductas a través de la observación de un modelo que las ejecuta de manera competente) tenía una eficacia diferencial según se aplicase en estudiantes universitarios o en pacientes psiquiátricos. Mientras que en los primeros no aumentaba en casi nada la eficacia de los otros procedimientos del protocolo (ensayo conductual y retroalimentación), en los segundos tenía una influencia dramática. Probablemente, esta diferencia estuviera relacionada con los diferentes niveles de funcionamiento en ambas poblaciones:

“Los estudiantes universitarios pueden poseer las habilidades necesarias para considerar varias alternativas de respuesta en una situación determinada. De esta manera, el ensayo de conducta y el aleccionamiento pueden ser todo lo necesario para producir cambios conductuales. Los pacientes psiquiátricos (cuyos repertorios de conducta se encuentran probablemente desarrollados o han sido colocados en una extinción institucional) pueden no poseer esas habilidades. Por consiguiente, el modelado adquirirá un papel más central” (Heimberg y cols., 1977, p.961).

Es necesario considerar y tener presente que la metodología utilizada en las muestras de investigación presenta características disímiles de lo que suele encontrarse en la práctica clínica real, a saber: hay un férreo recorte de los sujetos en función de la problemática presentada; el motivo de consulta es unívoco, centrándose exclusivamente en las áreas de interés de la investigación; las muestras suelen estar compuestas por sujetos de países industrializados, de clase media, jóvenes y de raza blanca; se excluyen de las muestras a aquellos sujetos que presenten trastornos comórbidos, y los seguimientos de la mayoría de los estudios no llegan al año (Bados López, A. et.al (2002); op.cit). Al no considerar estas variables, podemos caer en la aplicación de protocolos estériles. Si tenemos presente que la mayoría de las muestras en psicología están compuestas por estudiantes universitarios jóvenes de países altamente industrializados y desarrollados, sin trastornos comórbidos ni enfermedades de salud o problemáticas de consumo, no es descabellado suponer que muchos protocolos eficaces terminen siendo inefectivos en la práctica real, debido a su escasa generalización y viabilidad.

Finalmente, además de las consideraciones mencionadas anteriormente respecto de la validez ecológica de las conclusiones conseguidas en ámbitos de investigación, en lo que respecta a la efectividad de un protocolo eficaz, resta considerar si el mismo es viable, generalizable y eficiente. De acuerdo a ciertos estudios (Garfield, 1994), menos del 25% de las personas con algún tipo de problema psicológico recibe terapia psicológica; entre el 25 y 40% de los consultantes no acepta el tratamiento propuesta o no llega a presentarse a la primera sesión, y de aquellos que sí comienzan, entre un 65 a 80% abandona el tratamiento antes de la décima sesión. Esto puede deberse a varios factores, entre ellos el costo económico, la duración propuesta por el terapeuta o la complejidad del tratamiento. Por poner un ejemplo, muchos protocolos de EPR (exposición y prevención de la respuesta) que han demostrado consistentemente ser eficaces para el tratamiento del TOC,han consistido en sesiones de entre 60 a 90 minutos, de varios encuentros por semana. Es difícil imaginar que en la clínica real pueda replicarse dicho encuadre, tanto por una cuestión de disponibilidad de tiempo como de costo económico para el paciente. 

Todo esto, lejos de constituir un llamamiento a abandonar la creación de manuales o la investigación en psicoterapia, implica agudizar nuestro juicio clínico a la hora de aplicar un protocolo en nuestros consultantes de carne y hueso, como así también de evaluar el impacto del mismo, pudiendo flexibilizar y adaptar a las necesidades de los pacientes los procedimientos cognitivos y conductuales. El creciente cuerpo de investigación sobre terapia basada en procesos es un claro ejemplo de la importancia de reconocer las limitaciones mencionadas anteriormente, para así poder continuar diseñando intervenciones basadas en evidencia que sean cada vez más eficaces, como así también efectivas.

Referencias:

  • Bados López, A. et.al; (2002). Eficacia y utilidad clínica de la terapia psicológica. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, Vol 2, N°3, pp.477-502.
  • Vicente Caballo (1993). Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Ed. Siglo XXI Editores.
  • Garfield, S.L.(1994). Research on client variables in psychotherapy. En A.E. Bergin y S.L. Garfield (eds). Handbook of psychotherapy and behavior change(4°ed.). Nueva York: Wiley.
  • Fernández Rodriguez, C; Amigo Vázquez, I; Pérez Álvarez, M. (1994). El excipiente y los principios activos de la psicoterapia. Análisis y Modificación de Conducta, Vol 20. N° 69, pp. 31-55
  • Ferro García, R; Vives Montero, M.C. (2004). Un análisis de los conceptos de efectividad, eficacia y eficiencia en psicología. Panace@, Vol. V, n°16, pp.97-99

Artículo publicado en la pagina de Julián Morales y cedido para su republicación en Psyciencia.

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