Nicolas Genise

Cuestionar los paradigmas que han ordenado y dirigido nuestras acciones y pensamientos tiende a ser una experiencia perturbadora, angustiante y disruptiva. Los supuestos analíticos que proporcionan los paradigmas nos brindan el andamiaje necesario para encontrar respuestas a las preguntas que nos hacemos, orientando nuestra mirada hacia los datos que deben ser considerados como relevantes para que luego, podamos realizar nuestro trabajo metódicamente.

Mientras nos mantengamos dentro de estos parámetros (preguntas adecuadas, métodos específicos y unidades analíticas claras) sentiremos que estamos realizando “buena ciencia”. Así, el practicante (ya sea clínico o investigador) y el paradigma se vuelven, en cierta medida, inseparables. Como es fácil de imaginar, en momentos donde los supuestos que nos orientan son señalados y examinados críticamente, el velo de la desorientación nos recubrirá progresivamente.

Durante décadas, asumimos que el norte de nuestra práctica, para llevar el estandarte de calidad “tratamientos basados en la evidencia (TBE)”, debía estar guiado por los resultados de la inmensa cantidad de pruebas experimentales a través de protocolos focalizados en síndromes psiquiátricos impulsados por el afán que resaltaban la importancia de la utilización de los manuales diagnósticos.

Desde sus orígenes, el DSM, nos brindó un lenguaje común entre clínicos, investigadores y funcionarios de la salud pública. Nos ofreció detalladas definiciones de los distintos trastornos permitiendo limitar y disminuir la ambigüedad subjetiva inherente al proceso diagnóstico (Regier et al., 2013). Junto a ellos, la terapia cognitiva conductual (TCC) progresó fuertemente con la creación de modelos que buscaban explicar la aparición y mantenimientos de síntomas para cada uno de los trastornos.

Durante “la era de los protocolos” las ideas de mejoras y beneficios se vio impulsada por la producción de una gran cantidad de información científica relacionada a los síndromes. Así, las investigaciones avanzaron identificando un número creciente de trastornos con sus características específicas y definiciones diagnósticas cada vez más estrechas. El auge y éxito del enfoque específico para cada trastorno se evidenció en el incremento significativo de tratamientos con soporte empírico para diagnósticos específicos (Schaeuffele et al., 2020). Junto al auge de los sistemas clasificatorios de los problemas mentales, los clínicos comenzamos a ser entrenados para desarrollar una mirada topográfica y médica del sufrimiento humano que pudiera detectar y cuantificar signos y síntomas presentes en la persona (Hayes & Hofmann, 2020). Así, al cumplir con ciertos pasos determinados, el psicoterapeuta podía acceder a un conocimiento profundo del funcionamiento psicopatológico de la persona, identificar los déficits que conformaran la diátesis de un trastorno, para luego aplicar el conjunto de técnicas (mecanismos de cambio) adecuadas según los diversos protocolos y estudios controlados (Barlow, 2004; Laska et al., 2014).

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Pero los resultados imaginados y prometidos no se produjeron. A pesar de los cuantiosos recursos invertidos, las investigaciones no lograron identificar patologías subyacentes a los problemas psicológicos. Por ejemplo, dados los supuestos existentes detrás de razonamiento “de enfermedad” fue ciertamente desalentador que el mapeo completo del genoma humano no brindara información consistente sobre genes o sistemas de genes identificables que pudieran explicar de una manera sólida y directa a la psicopatología (Hayes et al., 2019). Este paisaje ordenado y predecible, con el paso del tiempo, comenzó a ser cuestionado por un significativo aumento de contradicciones y preguntas sin respuestas lo suficientemente satisfactorias.

El paso del tiempo fue evidenciando numerosos y significativos síntomas e incongruencias que socavaron lentamente la confianza en el paradigma, ente los que se destacan: 1) la pérdida de información importante por no cuadrar dentro de las categorías diagnósticas, 2) la alta tasa de comorbilidad, y 3) la falta de apoyo al carácter distintivo de las categorías (Meidlinger & Hope, 2017).

En la práctica clínica no resulta inusual ver personas con diagnósticos subclínicos que, por no cuadrar dentro de las categorías diagnósticas, no reciben el tratamiento adecuado o estos son finalizados a pesar de la existencia de síntomas residuales, lo que se estima, que favorecerá el desarrollo de futuras recurrencias. Por ejemplo, se estima que la depresión subumbral o subdrómica presenta una prevalencia, en adultos, que oscila entre 2,9% y el 9,9% en atención primaria y entre el 1,4% y 17,2% en entornos comunitarios. No solo se ha demostrado que personas que sufren este tipo de cuadros depresivos experimentan importante deterioro funcional, ven empeorada su calidad de vida y utilizan servicios de salud en mayor medida que personas sin síntomas depresivos sino que también, representa un importante factor de riesgo para el desarrollo de un futuro trastorno depresivos (Lee et al., 2019).

Paralelamente, siendo posiblemente uno de los síntomas mas significativos, la inflación diagnóstica dejó en evidencia la adicción persistente y continua de trastornos expandiendo progresivamente las barreras de los desórdenes psicológicos.

Se calcula que aproximadamente el 5% de la población general tiene un desorden mental (WHO, 2008) y que, entre 15 y 20% adicional, tiene condiciones más leves y/o temporales que son sensibles al placebo y a menudo, difíciles de distinguir de los problemas esperables de la vida cotidiana (Frances, 2013). Este movimiento se vio acompañado por el desarrollo de un nuevo y letal síntoma para las premisas básicas del paradigma: la comorbilidad.

La comorbilidad se ha transformado en la norma y no en la excepción llevando a que como terapeutas debamos aportar cada vez mayor grado de creatividad para evaluar y tratar a los problemas de los pacientes

Se estima que, aproximadamente el 40% de los pacientes presentan más de un diagnóstico (Schaeuffele et al., 2020). Por ejemplo, la mayoría de las personas que cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno cumplirán los criterios diagnósticos de un segundo trastorno. A su vez, la mayoría que cumplen los criterios para dos diagnósticos los cumplirá para un tercero (Caspi & Moffitt, 2018).

Las categorías diagnósticas comenzaron a verse cómo agentes extraños y la realidad de la persona fácilmente descriptible comenzó a perder fuerza. Nos encontramos ante la realidad cotidiana de que las personas rara vez encajan claramente en las categorías diagnósticas definidas en los TBE. La comorbilidad se ha transformado en la norma y no en la excepción llevando a que como terapeutas debamos aportar cada vez mayor grado de creatividad para evaluar y tratar a los problemas de los pacientes.

Para completar el cuadro, en las últimas décadas, los protocolos basados en la evidencia proliferaron a tal punto que, lentamente fueron superponiéndose entre distintas variantes y versiones resignando, en muchos casos, parte de la especificidad de los tratamientos y de la energía para identificar componentes y procesos claves del cambio.

La propagación de alternativas para el tratamiento de las diversas afecciones se vio acompañada al mismo tiempo por el aumento de competencia entre las distintas marcas terapéuticas por ser quien presentará mayor efectividad en los distintos tratamientos.

Por ejemplo, tanto la TCC, la terapia interpersonal y la terapia de activación conductual han intentado mostrarse como el camino más efectivo para el tratamiento de los trastornos depresivos (Cuijpers, 2016). A pesar de presentar diferentes premisas que explican cómo se desarrollan los problemas y como estos pueden ser tratados, no han logrado hasta el momento, diferenciarse significativamente en cuanto a la efectividad.

Ante esta realidad no es de sorprendernos que aquello supuestos, que tiempo atrás parecía tan consolidado y estable, comenzara a crujir y verse movilizado. Así fue como, el discurso unificado dentro de la TCC comenzó a sentirse desactualizado dando lugar al surgimiento de otras y nuevas visiones alternas (quizás, potencialmente complementarias). La hipótesis de que ciertos procesos cognitivos y conductuales se encuentran presentes en una amplia gama de trastornos fue ganando terreno lentamente (Mansell et al., 2009). Así, la conceptualización de la comorbilidad cómo la coexistencia de trastornos comenzó a ser dejada de lado cobrando fuerza la idea de que esta es el resultado de una base subyacente común compartida entre los distintos trastornos (Caspi et al., 2014).

Lentamente la era de los protocolos vio iniciada su puesta dirigiéndose nuevamente la atención del mundo científico hacia los procesos de cambio (Hofmann & Hayes, 2018).El aumento de interés por comprender la interacción dinámica entre distintos procesos y la psicopatología comenzó a ser eje de los estudios y las investigaciones.

La identificación y clasificación de los distintos procesos transdiagnósticos pasó a ser el eje central de discusión favoreciendo su rápido crecimiento. Por ejemplo, desde el pionero trabajo de Ingram (1990) que nos proporcionó una visión completa del papel relevante que juega “la atención centrada en uno mismo” en el desarrollo de una amplia gama de trastornos (como por ejemplo: la depresión, una variedad de trastornos de ansiedad, abuso de alcohol, esquizofrenia y psicopatía) al comienzo del milenio, Harvey et al. (2004) publicó uno de los primeros libros que recolectaba los desarrollos producidos hasta ese momento en los distintos trastornos. En su libro logro identificar más de 100 procesos. Número que, con el paso del tiempo continúo creciendo a gran velocidad generando el interés y la necesidad de desarrollar modelos descriptivos que integraran conjuntos de procesos pudiendo así guiar la selección y el desarrollo de las intervenciones. Por ejemplo, se ha intentado clasificar los procesos según su especificidad (evitación experiencial, neuroticismo, emociones desadaptativas), amplitud (los procesos más amplios pueden ser entendidos como procesos de orden superior o subyacentes que se expanden a distintos procesos específicos), según su flexibilidad o rigidez (siendo esta ultima la que determinará, más que los procesos en sí, el desarrollo de la psicopatología) (Morris & Mansell, 2018) o según los contenidos mentales de los procesos (ya que después de todo, las creencias y los pensamientos de los pacientes son centrales para la terapia). (Dalgleish et al., 2020).

Lentamente (pero seguro), una agenda alterna comenzó a surgir y tomar mayor impulso con el norte fijado en dar herramientas a los clínicos para que puedan brindar tratamientos efectivos basados en la ciencia e individualidades para satisfacer las necesidades de cada paciente.

En resumen, las investigaciones sobre procesos transdiagnósticos están, aun, en fase de desarrollo y con ellos, sistemas clasificatorios alternos como el RDoC (Insel et al., 2010) o el HITOP (Kotov et al., 2017). Y si bien, hasta el momento, no existe un marco teórico completo que explique la interacción, organización jerárquica y la relación entre los distintos procesos, la formulación de caso ideográfica y el desarrollo de hipótesis sobre qué mecanismos subyace al problema que presenta la persona, ha demostrado brindar un entendimiento global del contexto y de la presentación del problema, dotando al clínico de la flexibilidad para planificar un tratamiento específico para cada persona (Meidlinger & Hope, 2017).

En cuanto a los tratamientos, si bien hoy en día, no existe una clara y uniforme definición, como denominador en común podemos decir que estos dirigirán sus esfuerzos a modificar procesos subyacentes y compartidos por una amplia gama de trastornos sin tener así que adaptarse a los distintos trastornos. Esta definición deja en evidencia un incremento en la modulación e individualización de las intervenciones (es decir, el pasaje de lo nomotético a lo ideográfico).

Modelo transdignóstico: el inicio de la era de los procesos

En la última década, la literatura emergente sobre procesos y tratamientos transdiagnósticos fueron ganando relevancia en los espacios académicos. Pero ¿Qué se entiende por procesos?

Los procesos transdiagnósticos pueden ser entendidos como procesos cognitivos (p. ej., atención, memoria, pensamiento) y conductuales (p. ej., evitación manifiesta) subyacentes que favorece el desarrollo y mantenimiento de la sintomatología en una amplia gama de trastornos. Muchas veces, alguno de estos procesos pueden recibir el nombre de “estilo”, como por ejemplo, “estilo de respuesta rumiativa” el cual puede ser utilizado para indicar la naturaleza repetitiva del proceso (Morris & Mansell, 2018).

Podemos continuar diciendo que los procesos terapéuticos son como un conjunto de cambios basados en una teoría (mecanismos), dinámicos, progresivos y multinivel que ocurren en secuencias predecibles establecidas empíricamente y orientadas hacia los resultados deseables (objetivo de tratamiento deseable).

Según la perspectiva transdiagnóstica los procesos psicológicos comunes conducen a trastornos clínicos aparentemente diferentes y al mismo tiempo, estos procesos podrán ser vinculados a determinados procedimientos terapéuticos que colaboren en la mejoría de la persona promoviendo su prosperidad. Sin embargo, los procesos en sí no ofrecerán un enfoque verdaderamente individualizado e integral para comprender y tratar a la persona detrás del problema que presenta. Solamente podrá ser llevado a cabo a través de la reflexión y formulación de casos.

A través de ella, se buscará identificar las vulnerabilidades subyacentes y patrones de respuestas que, generar hipótesis que expliquen la problemática de la persona, cómo se desencadenan y mantienen sus síntomas cognitivos, conductuales, emocionales y fisiológicos.

Frank and Davidson (2014) desarrollaron una poderosa guía con el fin de organizar la información relevante y orientar al clínico para que logre identificar los mecanismos de vulnerabilidad y respuestas que participan en los problemas de las personas. Ambos mecanismos estarán interconectados contribuyendo a la generación de ciclos de retroalimentación continua que perpetuarán el problema y a menudo, podrán generar problemas adicionales.

Los mecanismos de vulnerabilidad son construcciones similares a rasgos que predisponen a los individuos a padecer problemas psicológicos como resultado del inter-juego de factores de riesgo genéticos, predisposiciones fisiológicas, déficit regulatorio y experiencias aprendidas tempranas. Estos podrán ser cognitivos, emocionales, perceptuales, comportamentales o multidimensionales y habitualmente, tienden a co-ocurrir. Estos mecanismos, susceptibles a estresores internos como externos, desencadenarán respuestas de comportamiento desadaptativas (es decir, mecanismos de respuestas) que le permitirán a la persona mitigar y hacer frente a la vulnerabilidad psicológica.

Por su parte, los mecanismos de respuestas serán el intento que realice la persona de hacer frente o evitar estados emocionales displacenteros compensando el desequilibrio generado en el individuo. Por ejemplo, si la persona presenta intolerancia a la incertidumbre, esquemas negativos y dificultades en la regulación emocional (como mecanismos de vulnerabilidad) podrá intentar hacer frente al malestar a través de evitación experiencial y pensamientos negativos repetitivos (rumiación/ preocupación).

Al lograr identificar ambos mecanismos el clínico tendrá la posibilidad de contemplar los diferentes componentes del problema de la persona y la propia dinámica generada para hacer frente al malestar producido por los mecanismos de vulnerabilidad responsable de favorecer la creación de un bucle de retroalimentación positiva que perpetuará el problema y con el tiempo, posiblemente vaya agregando nuevas dificultades.

Contextos + procesos

Resultará indispensable comprender a los procesos como un grupo coordinado de cambios o sucesos en la estructura de la realidad vinculados de manera sistemática entre sí, ya sea de una manera causal o funcional (Rescher, 1996). Al igual que nuestra existencia, son contextuales y longitudinales por lo que, pensar en procesos nos requerirá que prestemos atención tanto al individuo como al contexto.

Esto es, más allá de los componentes activos del tratamiento, las personas experimentaremos una variedad de circunstancias por fuera del mismo. El contexto y los factores sociales influirán sobre la dirección y los resultados del tratamiento, como así también, el tratamiento la hará sobre el contexto y los factores sociales (Hayes et al., 2019).

Nuestro punto de vista y nuestras descripciones del mundo dependerán directamente de nuestra cultura, interés, historia y naturaleza de nuestro lenguaje. Nuestros conceptos y acciones relacionadas se irán desarrollando a través de procesos continuos de interacción con el mundo. Así, nuestro universo será un conjunto de relaciones entre relaciones dinámicas que irán permaneciendo y variando a lo largo del tiempo.

El marco de referencia que utilizamos para construir el mundo permitirá y restringirá (al mismo tiempo) el proceso de interacción. A través de dicho marco de referencia es que definiremos lo que percibimos como problema y de qué manera solucionarlo. Es decir que, por ejemplo, ante el aumento de malestar por una situación determinada, nuestra mente llevará a cabo una serie de acciones que intentarán disminuir el sufrimiento.

Este primer ensayo de solución, denominado “solución, cambio de primer orden o de tipo 1”, representará el intento, más o menos efectivo que haremos para alejarnos de aquello que nos genera dolor y sufrimiento (Fraser, 2018). Nuestra mente aprenderá, a través de reiteradas experiencias positivas de resolución que, cuando el incremento de sufrimiento se haga presente, existirá en nuestro bagaje de acción una serie de respuestas que podremos ejecutar para disminuir el sufrimiento y neutralizarlas.

Generalmente estas acciones serán efectivas y logrará disminuir el malestar. Sin embargo, cuando no lo logren se iniciará un desafío mayor. Ante el fracaso en la resolución del conflicto, los patrones de solución continúan ejecutándose, redoblando la apuesta ante la amenaza, pero obteniendo el mismo resultado negativo. Así, se iniciará el desarrollo de un círculo vicioso que se irán cronificando y exacerbando el problema que intentan solucionar. Este circuito se irá convirtiendo en un patrón auto organizado en función de una meta y dominio específico.

Soluciones diferentes a las planteadas por nuestro marco de referencia serán vistas, (siempre) como intentos contra intuitivos o paradojales por lo que, no las veremos como una opción válida a pesar de que puedan resolver o redirigir nuestros problemas. Este tipo de solución se denominarán “cambio de segundo orden o tipo 2”.

Al poder conocer una muestra de procesos de interacción presente en la persona en un momento determinado (los cuales tenderán a repetirse en el tiempo) el terapeuta tendrá la oportunidad de conocer el sistema de patrones más amplio permitiéndole observar el bosque más allá del árbol.

El entendimiento y la formulación de círculos viciosos activos en la persona permitirá al terapeuta realizar intervenciones que busquen generar pequeños cambios en dichos patrones, buscando generar movimientos en cascada (bucle de feedback positivo) distintos a los ya activados en la persona.

De esta manera, el ambicioso objetivo de la perspectiva basada en procesos será el generar una plataforma que permita integrar todas las psicoterapias que funcionan alrededor de principios de contexto, de proceso y de cambio.

Intervenciones

A medida que fue proliferando la identificación de constructos responsables del mantenimiento de los síntomas en una variedad de trastornos (y con ello, la nosología transdiagnóstica y la ciencia basada en procesos), los esfuerzos por generar intervenciones efectivas que mantengan la esencia de los principios transdiagnósticos, ya mencionados con anterioridad, han ido incrementando. El progresivo desarrollo y constante aumento de interés por comprender los procesos implicados en los distintos trastornos han ido complejizando la formulación y el entendimiento de la psicopatología.

Este movimiento progresivo estimuló la elaboración de protocolos de intervención (fiel a los fundamentos y búsqueda) que abordarán la heterogeneidad de la clínica y sus comorbilidades. En términos generales podemos decir que, la búsqueda central de las intervenciones transdiagnósticos será reducir paulatinamente el bucle de retroalimentación positiva existente entre distintos mecanismos de vulnerabilidad y resistencia.

Desde las primeras propuestas de intervenciones generalizadas y unificadas, se han ido desarrollando nuevas propuestas más individualizadas y modulares, resaltando la importancia del juicio clínico y el análisis de datos (Schaeuffele et al., 2020). Dentro de este mundo diverso, encontraremos enfoques que mantienen una postura psicopatológica intrínsecamente transdiagnósticos, como por ejemplo ciertas teorías psicodinámicas, otros que pueden ser aplicados de forma transdiagnósticos, como muchos de los enfoques de la tercera ola y otros que fueron desarrollados específicamente desde esta perspectiva siendo esta su marca distintiva.

En los últimos años se han realizado distintos intentos por dar ciento orden y claridad al nuevo campo emergente de intervenciones transdiagnósticos. Por ejemplo, Sauer-Zavala et al. (2017) propusieron organizarlas en tres categorías generales: la primera (1) de estas, denominada Principios terapéuticos aplicados universalmente, se encuentran conformadas por intervenciones que involucran principios terapéuticos generalmente vinculados a una escuela o tipo de terapia específica (p. ej., psicodinámica, cognitivo conductual, humanístico) y contiene estrategias (p. ej., reestructuración cognitiva, trabajo transferencial) que se aplican a una amplia gama de problemas psicopatológicos

Aquí, las teorías proporcionarán las explicaciones de cómo se deberá realizar la terapia y las intervenciones representarán el esfuerzo “top-down” de aplicar una técnica terapéutica a múltiples trastornos, sin considerar explícitamente a los procesos (similares) que mantengan a los trastornos tratados.

La segunda categoría (2) estará conformada por los “tratamientos modulares”. Si bien los principios terapéuticos aplicados universalmente suelen representar el enfoque tradicional de los tratamientos transdiagnósticos, han surgido nuevos métodos para tratar múltiples trastornos. Las intervenciones modulares, también conocidas como intervenciones de elementos comunes, se destacan por presentarle al clínico la posibilidad de desarrollar un tratamiento único para cada paciente mediante la selección de un amplio abanico de estrategias terapéuticas con soporte empírico. Los tratamientos modulares pueden considerarse un enfoque empírico más que teórico ya que estos, intentan reducir la sintomatología sin abordar necesariamente los mecanismos psicopatológicos básicos.

El clínico listará los problemas del paciente y seleccionará las estrategias terapéuticas que relevantes para cada uno de estos, permitiendo generar un tratamiento específico para cada uno de sus consultantes, independientemente del diagnóstico. Por ejemplo, en la clínica infantojuvenil es posible destacar el tratamiento modular para problemas de ansiedad, depresión y/o problemas de conducta desarrollado por Chorpita and Weisz (2009) denominado MATCH ADTC. Años más tarde, Evans et al. (2020) demostraron la efectividad del protocolo para trabajar en niños con irritabilidad severa. También es posible destacar el protocolo para la prevención de la ansiedad y depresión en la infancia, desarrollado por Essau and Ollendick (2013). En adultos, el protocolo llamado Shaping Healthy Minds desarrollado por Black et al. (2018) ha mostrado efectividad para tratar la misma gama de problemas o el tratamiento modular CETA para abordar adultos con problemas de ansiedad y de ánimo (Murray et al., 2014).

El “tratamiento de mecanismos compartidos” serán la tercera categoría de los tratamientos transdiagnósticos. Estos estarán conformados por trabajos que intentan identificar los procesos que están implicados en el desarrollo y mantenimiento de una clase de trastornos psicológicos. Los tratamientos incluidos en esta categoría representarán un intento de cambio en la concepción de la psicopatología, la formulación del problema y el tratamiento. Por lo tanto, las estrategias estarán explícitamente diseñadas para dirigirse a las características centrales que generan el desarrollo de los trastornos.

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Si bien personas de todo el mundo, sin importar cultura ni edad, la experimentan con cierta frecuencia, la ira ocupa un lugar dentro de las emociones olvidadas por el mundo científico en los últimos tiempos. A través de la historia de la filosófica y de la psicología, los especialistas han reconocido las consecuencias negativas tanto físicas, como interpersonales y sociales, asociada a la experiencia intensa de esta emoción. El filósofo Seneca fue uno de los primeros en reconocer el carácter destructivo de la ira y la denomino “enfermedad de la naturaleza humana”. También relevó la importancia de los factores cognitivos tales como la interpretación y la evaluación de las situaciones, como llaves para padecerla o controlarla (DiGiuseppe & Tafrate, 2007).

Además de Seneca, otros pensadores influyentes, como Aristóteles y Plutarco, la definieron como una fuerte emoción o pasión que es provocada cuando la persona percibe o sufre un dolor, daño o desprecio por parte de otra persona, que motivan un intenso deseo de venganza, la cual, puede llevarlo a ejecutar acciones directas de castigo contra quien realiza la ofensa (O’Neil, 2000). Ya en ese entonces se buscaban estrategias para que las personas con dificultades en su control lograran domarla. Se les recomendaba llevar un diario de ira donde pudieran volcar sus pensamientos, las amenazas recibidas e identificadas (desencadenantes) y las respuestas alternativas que podrían haber llevado acabo (Deffenbacher, 1999).

Más cercano a nuestro tiempo, la primera persona en identificar a la ira como una forma de psicopatología fue John Nowname en 1609, realizando una amplia descripción de esta emoción y de su naturaleza disfuncional. Años más tarde Darwin propuso una relación biológica entre experiencias afectivas, estado arousal y conductas expresivas, siendo estas últimas, parte del repertorio animal de comunicación con un alto valor de supervivencia (DiGiuseppe & Tafrate, 2007). Darwin sostuvo que las emociones tienen una función comunicativa adaptativa vinculada al sistema social, en donde su experiencia y expresión juegan un rol fundamental en la comunicación social. Así la ira quedó vinculada a conductas agresivas (Hofmann, 2016).

Continuando, con la idea planteada por Darwin, Freud (1994) propuso que la ira era una expresión débil de impulsos y conductas agresivas. Planteó que todos los humanos tienen un instinto agresivo que llevan a la persona a necesitar expresar su ira. Su idea planteaba que la agresión y sus derivados (enojo, hostilidad, rabia, etc.) eran impulsos naturales que resisten el control autónomo (Lazarus, 1991). Freud vinculó a la expresión de la ira con la depresión ya que, las personas con estado de ánimo deprimido solían experimentar ira hacia otros significativos y, al temer represarías por su expresión, resolvían dirigirla hacia sí mismos causándoles intensos sentimientos de tristeza. Por su parte, Kraepelin consideraba que la hostilidad y la irritabilidad eran parte del cuadro maniaco-depresivo.

Darwin sostuvo que las emociones tienen una función comunicativa adaptativa vinculada al sistema social, en donde, su experiencia y expresión juegan un rol fundamental en la comunicación

Si bien es posible marcar cierta relación dinámica entre la ira y la depresión u otro cuadro clínico, como por ejemplo los que se pueden observar en muchos casos de personas con ansiedad social, las cuales se abstienen, en muchas oportunidades, de realizar comportamientos asertivos por miedo a fallar y ser rechazados, por lo que empiezan a sentir resentimiento hacia aquellos con los que no han podido ser asertivos (Erwin, Heimberg, Schneier, & Liebowitz, 2003). Es decir que estas relaciones pueden ser solo una parte del paisaje a explorar. También existe la posibilidad de que la persona se enoje consigo misma por deprimirse o que se haya deprimido por haberse convertido en alguien con dificultades para manejarla (DiGiuseppe, R; Tafrate, R. C 2007). Es decir que la experiencia de una emoción puede convertirse en el gatillo de otra, no siendo necesariamente una secundaria de la otra (Barlow, 1991).

Pero a lo largo del siglo XX reinó una mirada asociativa dejando a la ira como resultado de otros cuadros clínicos, siendo impensado analizarla como cuadro psicopatológico independiente. Así quedó excluida del estudio psicopatológico del siglo pasado. Una muestra de dicha ausencia fue la falta de una categoría diagnóstica para el desorden de la ira en el DSM. La ira o irritabilidad es mencionada específicamente dentro de 3 trastornos del eje 1 (en el episodio maniaco del trastorno bipolar, en el trastorno de ansiedad generalizada y en el trastorno de estrés postraumático) y en 3 trastornos de la personalidad (Borderline, Antisocial y Paranoide) como criterios clasificatorios.

La escasa atención dada a la ira se evidencia, también, en las investigaciones y estudios sobre tratamientos eficaces. El total de estudios que mencionan tratamientos para la ansiedad, depresión e ira entre 1971 y 2005 fue de: 6356 para depresión, 2516 para ansiedad y solamente 185 para ira. En sí, esto refleja el hecho de que se piense a la ira como un cuadro secundario de otros y no como posible coexistente de un trastorno de ansiedad o depresivo (DiGiuseppe, R; Tafrate, R. C 2007).

En el siglo XX reinó una mirada asociativa dejando a la ira como resultado de otros cuadros clínicos

Muchos clínicos suelen utilizar el diagnostico categoría de Trastorno explosivo intermitente (TEI) para diagnosticar a personas con problemas de ira, por lo que queda encasillada dentro de problemas del control del impulso, aunque no todos los casos pueden ser encuadrados bajo dicha categoría.

¿Qué entendemos por emoción y cómo se desencadena la ira?

Puede ser definida como una experiencia multidimensional caracterizada por diferentes niveles de activación y de grados de placer-displacer que se asocian a experiencias subjetivas, sensaciones somáticas, tendencias motivacionales, factores culturales y contextuales que pueden ser regulados, en cierto grado, a través de procesos intra e interpersonales. Una emoción es una experiencia que es, en general, estimulada por una situación, un evento, una persona, un recuerdo, etc. En sí, a diferencia de lo que muchas veces se enuncia, una emoción no es buena ni mala, puede ser experimentada como placentera o displacentera, fuertes o débiles, cortas o largas dependiendo de factores contextuales como por ejemplo los aspectos específicos de una situación o la interpretación de la persona (Hofmann, 2016).

Las experiencias emocionales dependerán en gran medida del marco de referencia desde donde las emociones son experimentadas, el contexto y sobre todo la valoración cognitiva que se haga de la situación, el evento o el gatillo. Es decir que no es el desencadenante lo que nos hace enojar sino la interpretación que se haga de ese desencadenante.

En cuanto a la ira esta puede ser definida como un constructo multidimensional compuesto por reacciones fisiológicas, cognitivas (como creencias irracionales, pensamientos automático y negativos, atribuciones causales, etc.), fenomenológicas (como la conciencia subjetiva de los sentimientos de enojo) y comportamental (expresiones faciales, verbales, etc.). Spielberger introdujo la distinción entre estados y rasgos emocionales, siendo los estados episodios individuales de una emoción y los rasgos una tendencia a experimentar esa emoción frecuente e intensamente. En 1980 desarrolló la teoría de rasgos de ira de la personalidad, en donde, la ira como rasgo es considerada como una dimensión de la personalidad que muestra una tendencia crónica a experimentarla con mayor frecuencia, intensidad y duración. Aquellas personas con rasgos elevados de ira tenderán a enojarse con mayor frecuencia, intensidad, facilidad y por periodos más largos que aquellas que tengan el rasgo de ira bajo (Veenstra, Bushman, & Koole, 2017).

Las experiencias emocionales dependerán en gran medida del marco de referencia desde donde las emociones son experimentadas, el contexto y sobre todo la valoración cognitiva que se haga de la situación, el evento o el gatillo

El enojo, en su máxima expresión, es un estado afectivo negativo que puede incluir aumento de la excitación fisiológica, pensamientos de culpa y una mayor predisposición hacia el comportamiento agresivo (Sukhodolsky, Smith, McCauley, Ibrahim, & Piasecka, 2016). La ira es a menudo provocada por frustración o por provocación interpersonal. Su duración podrá ir de unos minutos a horas y el rango de intensidad fluctuará desde una molestia leve a rabia o furia.

En la ira, en tanto emoción, se podrán distinguir dos componentes:

1. El primero de ellos es la experiencia de la ira o sentimiento interno de la misma, también conocido como Afecto, el cual incluye dos dimensiones: 1) activación vs desactivación y 2) placentera vs displacentera (Hofmann, 2016).
2. El segundo, la expresión de la ira, es decir, la tendencia de un individuo a mostrar cólera, pudiendo dar rienda suelta a la misma, suprimirla o lidiar activamente con ella mediante el uso de habilidades adaptativas de control de la ira (Spielberger, 1988).

La ira y la terapia cognitivo conductual

Las personas que padecen problemas de ira no son propensas a buscar ayuda en los servicios de salud mental ni a permanecer bajo tratamiento. Frecuentemente, suelen fallar en identificarse como el problema y terminan acudiendo a sesión por dificultades en su vínculo de pareja, de crianza o familiares (DiGiuseppe, 1995; Sukhodolsky et al., 2016).

Hoy en día, continúa existiendo el debate dentro del campo de la psicología sobre como las cogniciones influyen en la activación emocional de las personas. La evaluación que realizan las personas sobre una situación, no es siempre del todo consiente. Muchas veces se realizan a través de asociaciones que activan emocionalmente a la persona sin ser conscientes de dicha evaluación. El clínico deberá destinar tiempo y trabajo para llevar conciencia hacia estos lares. Los pacientes suelen comentar incontables veces experiencias sobre la naturaleza automática de sus enojos. Entonces resultará necesario que ambos, clínico y paciente, dediquen trabajo y tiempo a identificar pensamientos que se encuentran por fuera de la conciencia inmediata que preceden a la explosión de ira.

Las personas que padecen problemas de ira no son propensas a buscar ayuda en los servicios de salud mental ni en permanecer bajo tratamiento

Existen numerosas creencias detrás de la ira que la justifican y la sostienen. Es habitual escuchar dentro del consultorio a personas con dificultades para manejar sus enojos, sostener que en muchos casos, expresar la ira es muestra de poder y como tal logran que la gente los respete y tomen en cuenta. Su utilización, en el corto plazo, puede ser pensada como una influencia estratégica que la persona puede utilizar para intimidar a otra y obtener beneficios, muestra de status, fuerza y competencia. También suelen sostener que al expresarla evitan que el otro se quiera aprovechar de ellos o que los tomen como ingenuos (DiGiuseppe, 1995; Tiedens, 2001).

Uno de los grandes factores que influyen en el desarrollo de la ira es la percepción de la persona, de que existe algún tipo de amenaza hacia sus objetivos o metas. Dicha percepción activará una serie de pensamientos, similares a los que se generan en cuadros de ansiedad.

Existen distintas disposiciones cognitivas que puede contribuir a dicha exageración en la percepción de amenazas como por ejemplo la existencia de distintas experiencias de vida relacionadas con abusos, maltrato, negligencias o desarrollo de esquemas mal adaptativos de confianza y aceptación, entre otros.

Tanto Ellis (Ellis & Tafrate, 1998) como Beck (Beck, 1999) marcaron la existencias de distorsiones del pensamiento que colaboran en el desarrollo de dificultades en relación al manejo de la ira, como también de ansiedad. Por ejemplo: pensamientos catastróficos, inferencias arbitrarias, abstracción selectiva, sobre generalización y pensamientos de todo o nada. El trabajar con dicha distorsión permitirá disminuir el nivel de activación del enojo. Pensamientos como: “Nunca obtendré respeto aquí”; “Siempre ves en la TV lo que tú quieres”; “Mi compañero de oficina está siempre en contra mío” “Siempre vemos las películas que tú quieres”; “Esa persona es una inútil”, aumentarán la percepción de amenazas y con ello el incremento de emociones negativas. El hecho de que la ansiedad, la depresión y la ira compartan la percepción exagerada de una amenaza podría llegar a explicar por qué los pacientes suelen vacilar entre estas emociones. Según Lazarus, la respuesta que ejecute la persona dependerá de la evaluación que haga sobre la amenaza: si cree que es suficientemente más fuerte que la amenaza, la ira y el ataque serán respuestas propensas a ser ejecutadas. Pero si percibe que la amenaza es más fuerte que él entonces la respuesta estará más vinculada al temor y al escape (DiGiuseppe & Tafrate, 2007).

Además de las distorsiones cognitivas, se supone que la experiencia de baja autoeficacia, autoestima, niveles altos de arrogancia y de rasgos de personalidad narcisistas colaboran en el desarrollo de ira y conductas agresivas, aunque no hay gran cantidad de evidencia empírica que soporte dicha hipótesis. Por su parte, Baumeister, Smart y Boden (1996) sugirieron, al contrario de lo anteriormente planteado, que la presencia de alta autoestima podría causar hostilidad.

Intervenciones psicológicas para el manejo de ira

En los últimos años el mundo científico ha puesto énfasis en la creación y desarrollo de guías de tratamientos con soporte empírico, desarrolladas por expertos para facilitar intervenciones efectivas que los clínicos llevan a cabo. La American Psychiatric Association ha publicado en su sitio web guías de tratamientos para Trastornos de Estrés Postraumático, Conductas suicidas, Trastornos Obsesivo Compulsivo y Trastorno Bipolar, entre otras condiciones. Siguiendo con lo ya mencionado, la existencia de pocas investigaciones relacionadas con el manejo de la ira, ha llevado a que la mayoría de las modalidades de tratamientos no hayan sido evaluadas exhaustivamente. Si bien, los grupos de manejo de la ira, tanto en adultos como en adolescentes, han tenido gran difusión en la última década, aún quedan preguntas sobre la eficacia y efectividad de las intervenciones.

Como sostienen Norcross y Kobayashi (1999), el tratamiento de la ira puede no ser tan exitoso como el de otras emociones.

En un meta-análisis realizado por Sukhodolsky, Kassinove y Gorman (2004) se relevaron las distintas intervenciones utilizadas, dentro de un marco cognitivo conductual, en el tratamiento de niños y adolescentes. Entre ellas podemos encontrar:

• Inoculación del stress y disminución de la activación arousal.
• Intervenciones basadas en la teoría cognitiva social donde se toman en cuenta y se analizan los posibles mediadores cognitivos de agresión como los procesos atribucionales, los sesgos en la percepción de las señales sociales y fallas en habilidades para resolver problemas sociales.
• También relevaron intervenciones desarrolladas a partir del modelo de trabajo de Kendall’s. El autor sostiene que la actitud de un terapeuta que trabaje con niños y adolescentes tiene 3 características centrales: ser consultor (1) ya que el terapeuta no es una persona que tiene todas las respuestas sino cierta idea de lo que hay que examinar y hacer donde se ayude al paciente a crear experimentos para probar alguna creencia disfuncional. Entonces, en lugar de decirle al joven qué debe hacer exactamente, el terapeuta lo ayudará a crear la oportunidad para probar algo que le permita generar experiencias que resignifiquen sus estructuras cognitivas. Lo ayudará a desarrollar habilidades, a pensarse independientemente para resolver conflictos. También será un diagnosticador (2), donde a través del conocimiento psicopatológico y del desarrollo normal explore todas las posibilidades que permitan explicar lo que le pasa al joven, independientemente de lo que enuncien la familia y el colegio. Y, por último, el terapeuta deberá ser un educador (3) en donde sus intervenciones busquen que el joven aprenda y desarrolle habilidades cognitivas, emocionales y conductuales (Kendall, 1993). Las intervenciones en jóvenes que tienen dificultades para manejar sus enojos estarán dirigidas a desarrollar deficiencias (por ejemplo, en el procesamiento de la información) y modificar distorsiones cognitivas. Estas buscarán:

1. Desarrollar habilidades para aprender a expresar el enojo de forma socialmente apropiada.
2. Educar afectivamente: incluye intervenciones focalizadas en la experiencia del enojo donde se trabaja en la identificación de emociones, en el auto monitoreo de la activación del enojo y en la relajación.
3. Resolución de problemas: donde se trabaja en los déficits y distorsiones cognitivas a través del entrenamiento atribucional y en la evaluación de consecuencias.

En el tratamiento de adultos, los clínicos deberán enfrentar muchas veces las resistencias de los pacientes. Numerosas veces los pacientes se encuentras poco motivados para cambiar. Muchas veces suelen acudir a tratamiento empujados por problemas con sus jefes, pareja, justicia, etc., pero no por un deseo de cambio. Habitualmente creen y justifican sus enojos, lo que hace que no concuerden en los objetivos del tratamiento dificultando el desarrollo de la alianza de trabajo, por lo que las primeras intervenciones deben estar orientadas a allanar el camino y generar un verdadero compromiso con el tratamiento.

El segundo tipo de interferencias que puede encontrar el clínico al inicio del tratamiento y establecimiento de la alianza, es la existencia de ciertas actitudes o distorsiones sobre la función y la finalidad de la ira. Una de las grandes dificultades que tienen estos tipos de pacientes es encontrar alternativas emocionales a la ira, por lo que suelen fallar en poder evaluar sus reacciones como excesivas. A su vez encuentran una gran dificultad para decodificar la intención en las actitudes de los otros. Cuando estas son ambiguas suelen ser consideradas como hostiles.

Estos pacientes suelen fallar en tomar responsabilidades sobre sus emociones dirigiéndolas hacia eventos externos u otras personas. Es habitual escucharlos decir frases como “Él me ha hecho enojar”. En este movimiento externalizador suelen reportar la creencia de haber sido tratados injustamente, dejando de lado todo tipo de análisis de los actos propios. Suele existir la creencia de que la ira debe ser liberada para no explotar y mantener su salud sana.

Además de explorar las creencias de la persona sobre la ira, será necesario que el clínico busque la existencia de factores de mantenimiento de las rabietas en los otros significativos.

Estos pacientes suelen fallar en tomar responsabilidades sobre sus emociones dirigiéndolas hacia eventos externos u otras personas

Además de trabajar sobre las creencias disfuncionales, será necesario ir construyendo junto al paciente, repertorios alternativo de respuestas. Para ello el psicoterapeuta deberá poner énfasis en la empatía. Se suele reportar como uno de los principales obstáculos de los profesionales al trabajar con este tipo de pacientes, cayendo en argumentos invalidantes de la experiencia del paciente, generando en el paciente la idea de no ser escuchado ni comprendido. Aquí resultara beneficioso recordar la idea de Arnold Lazarus (1991) el cual sostenía que un buen terapeuta debe ser un auténtico camaleón, permitiéndole al paciente ver que está viendo la situación a través de sus ojos.

La entrevista motivacional de Miller y Rollnick (2000) es una herramienta potente y muy útil para el trabajo en esta primera etapa del tratamiento donde se busca la toma de conciencia del paciente de los costos negativos que traen en su vida, la ira. El clínico deberá sumergirse en la experiencia disfuncional del paciente para ayudarle a identificar las distintas emociones, construir alarmas que vayan alertando del aumento del enojo. El auto-monitoreo es una herramienta fundamental que debe desarrollarse junto con la toma de conciencia de las responsabilidades y las consecuencias de circuitos relacionales disfuncionales.

Resumen

Entonces, según lo que se ha expuesto en el tratamiento de personas que tienen dificultades para manejar su enojo se deberán tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Cultivar la alianza terapéutica
• Motivar al paciente para el cambio
• Aumentar el manejo de la activación psicológica
• Modificar creencias disfuncionales
• Ampliar el repertorio de respuestas

Sobre el autor: Nicolás Genise es el coautor de Fonzo está furioso, el libro de fichas de trabajo de terapia cognitivo conductual para el control de ira en niños de 6 a 12 años.

Bibliografía

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Existen numerosas definiciones sobre qué es una emoción o sentimiento pero en si mismo, ambos términos no han sido definidos claramente. Según Greenberg el sentimiento puede ser entendido como “el darse cuenta” de las sensaciones producidas por el afecto o respuesta biológica, no consciente, de cierta estimulación. Por su parte, las emociones son entendidas como experiencias que implican la integración de diversos niveles de procesamiento. Estas dan un significado profundo a nuestra experiencia, nos dan información de aquello que para nosotros es significativo, influyendo en el qué, cómo y cuándo de las decisiones que tomamos (Greenberg 2000).

Las emociones que siente una persona no son en si problemáticas y tienen un valor funcional muy importante. Por ejemplo: el enojo, el temor, la tristeza y la culpa, entre otras, pueden ser de gran utilidad para la adaptación de la conducta de la persona a una situación particular que vive. Pero cuando la intensidad, la frecuencia y el modo, afectan significativamente la conducta de la persona, como de la gente que la rodea, las mismas pueden transformarse en un problema para ella y derivar en motivo de consulta psicológica (Howells 2003).

El enojo, como toda emoción cumple un papel importante en la vida de una persona, pero existen ocasiones en que se podrá transformar en un verdadero problema.

Cuando el enojo se logra expresar de manera constructiva y no hostil, nos dará la posibilidad de vivenciar sentimientos importantes, identificar problemas, corregir preocupaciones y motivar comportamientos efectivos. Pero, cuando es expresada de manera hostil y agresivamente o de alguna otra manera disfuncional, el enojo podrá llevarnos a problemas. El enojo (o ira en su defecto), como la hostilidad, son dos contribuyentes importantes de problemas de salud, especialmente de las enfermedades cardiovasculares.

Quienes no saben como manejar esta emoción encuentran afectada tanto sus relaciones laborales, familiares y amistades como su desempeño laboral/estudiantil. A su vez, quienes tiene dificultades para manejar el enojo también suelen experimentar con mayor frecuencia ansiedad, depresión, baja autoestima y problemas con el alcohol (Deffenbacher, Oetting, & DiGiuseppe, 2002).

La diferencias entre las personas y su facilidad para enojarse no es algo nuevo, comenzó a ser observado por los griegos alrededor del 400 AC, en ciertas personas que tenían un temperamento mucho mas colérico que otros.

Varios cientos de años después, en 1950, las investigaciones científicas comenzaron a estudiar, en mayor profundidad a la ira. Fue Charles Spielberger y sus asociados quienes introdujeron, en 1980, la teoría de rasgos de ira de la personalidad. En su teoría, la ira como estado es considerada una reacción emocional y fisiológica aguda que oscilara entre la irritación leve y la furia intensa.

Por otro lado, la ira como rasgo es considerada como una dimensión de la personalidad que muestra una tendencia crónica a experimentarla con mayor frecuencia, intensidad y duración. Es decir que aquellas personas con rasgos elevados de ira tenderán a enojarse con mayor frecuencia, intensidad, facilidad y por periodos mas largos que aquellas que tengan el rasgo de ira bajo (Veenstra, Bushman, & Koole, 2017).

El enojo, en su máxima expresión, es un estado afectivo negativo que puede incluir aumento de la excitación fisiológica, pensamientos de culpa, y una mayor predisposición hacia el comportamiento agresivo (Sukhodolsky 2016). La ira, a menudo, es provocada por frustración o por provocación interpersonal. Su duración podrá ir de unos minutos a horas y el rango de intensidad fluctuará desde una molestia leve a rabia o furia.

En la ira se podrá distinguir dos componentes: el primero de ellos es la experiencia de la ira o sentimiento interno de la misma y, el segundo, la expresión de la ira, es decir, la tendencia de un individuo a mostrar cólera, pudiendo dar rienda suelta a la misma, suprimirla o lidiar activamente con ella mediante el uso de habilidades adaptativas de control de la ira (Spielberger 1988).

La experiencia y la expresión del enojo, durante la infancia, irá modificándose a lo largo del desarrollo. Los berrinches que incluyen llorar, pisar, empujar, golpear y patear son comunes en niños de 1-4 años y varían en frecuencia de 5 a 9 veces por semana con una duración promedio de 5-10 minutos. La intensidad y el número de berrinches tenderán a disminuir con la edad, aunque los niños podrán continuar mostrando hacia fuera cólera y frustración, comportamientos que los padres a menudo etiquetan como berrinches. La disminución de la frecuencia, antes mencionada, se debe a que el niño irá desarrollando habilidades para regular sus emociones y adquiriendo modos, socialmente apropiados para expresar sus enojos (Blanchard-Fields 2008).

Según el DSM V, en la niñez las dificultades para el manejo de la ira y la irritabilidad, se encuentra directamente vinculadas con el desorden oposicionista desafiante y el desorden de conducta. A su vez, se encuentra altamente relacionada con el déficit atencional con hiperactividad, trastornos del estado del ánimo como los desordenes de ansiedad, síndrome de Tourette y el espectro autista (Sukhodolsky 2016).

Las intervenciones psicológicas deberá estar orientadas a favorecer identificar antecedentes y consecuencias, que el niño aprenda estrategias para regular su expresión de enojo, que aprenda a resolver problemas de manera adaptativa y que se favorezca la reestructuración cognitiva.

También, resultará importante incluir a los padres dentro del dispositivo terapéutico, no solo para favorecer el cumplimiento del encuadre y que nos den valiosa información sobre los problemas de conducta del niño sino que también serán una pieza fundamental para generar modificaciones en el ambiente y en patrones de comportamientos familiares donde el niño pondrá en práctica las herramientas que vaya aprendiendo en sesión.

Estos tendrán el papel de Coaches donde premiarán, de manera consistente, las respuestas o conductas no agresivas, el esfuerzo del niño para tolerar la frustración y a ayudarlo para resolver problemas. También los padres deberán ser entrenados para empezar a ignorar conectas problemáticas menores (Sukhodolsky, Denis G; Smith, Stephanie D; McCauley, Spencer A; Ibrahim, Karim; Piasecka, Justyna B 2016).

Ya en la adultez, como en muchos otros trastornos, detrás de las dificultades para controlar la ira, existen distintas creencias y actitudes que sesgan el procesamiento de la información. Di Giuseppe (1995) identificó algunas de las creencias asociadas con la ira y como estas compiten contra los objetivos terapéuticos. Veamos algunos ejemplos:

• La ira es apropiada.
• Baja responsabilidad personal
• Culpa
• Condenación
• Justicia propia (“Tengo razón y mi reacción solo…”)
• Creencia de catarsis (“Es mejor expresar la ira que controlarla”)
• Creencias de que la ira funciona

Muchas veces la presencia de estas creencias favorece a que la persona no busque genuinamente superar sus dificultades en manejar la ira y terminen yendo a un tratamiento por insistencia de otros significativos. La ira no es necesariamente problemática para la persona y, como ya hemos visto, reiteradas veces suele ser apreciada (Howells 2003).

Tiedens (2001) sugirió que en muchos casos la expresión de la ira es percibida como la expresión de fortaleza y que su cumplimiento se relaciona con lo deseado. Su utilización, en el corto plazo, puede ser pensada como una influencia estratégica que la persona puede utilizar para intimidar a otra y obtener beneficios, muestra de status, fuerza y competencia, aunque a mediano y largo plazo, esta podrá ser vista como poco amigable.

Las intervenciones terapéuticas deberán estar dirigidas, en un primer momento, ha correr las numerosas barreras y dificultades, como por ejemplo la presencia de trastornos de la personalidad. También se deberá prestar suma atención a la baja o falta de motivaciones para el cambio, las metas personales del paciente, el nivel de conciencia de las consecuencias sociales, aumentar las habilidades de afrontamiento y manejo de la frustración (Sukhodolsky et al., 2016).

Referencias:

• Blanchard-Fields, F., & Coats, A. H. (2008). The experience of anger and sadness in everyday problems impacts age differences in emotion regulation. Developmental psychology, 44(6), 1547.
• DiGiuseppe, R. (1995). Developing the therapeutic alliance with angry clients.
• Greenberg, L. S., & Paivio, S. (2000). Trabajar con las emociones en psicoterapia: Paidós Ibérica.
• Howells, K., & Day, A. (2003). Readiness for anger management: Clinical and theoretical issues. Clinical Psychology Review, 23(2), 319-337.
• Spielberger, C. (1988). Manual for the State-Trail Anger Expression Inventory (STAXI). Odessa. FL: Psychological Assessment Resources. Inc.(PAR).
• Sukhodolsky, D. G., Smith, S. D., McCauley, S. A., Ibrahim, K., & Piasecka, J. B. (2016). Behavioral interventions for anger, irritability, and aggression in children and adolescents. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 26(1), 58-64.
• Tiedens, L. Z. (2001). Anger and advancement versus sadness and subjugation: the effect of negative emotion expressions on social status conferral. Journal of personality and social psychology, 80(1), 86.