Soledad Carro

El amor y la compasión son necesidades, no lujos. Sin ellos, la humanidad no puede sobrevivir. — Dalai Lama

En el presente artículo describiré brevemente de qué se trata la compasión y desarrollaré la terapia centrada en la compasión (CFT) adaptada para trabajar con población infanto-juvenil basada en el artículo de Carona, Rijo, Salvador, Castilho y Gilbert (2017), titulado Compassion-focused therapy with children and adolescents.

¿De qué se trata la compasión?

La compasión es una práctica que tiene su origen en la psicología budista y fue practicada y estudiada a lo largo de 2600 años. Desde hace algunos años la compasión también es objeto de estudio en el campo de la psicología. Se ha encontrado que la misma tiene una serie de beneficios para nuestra salud fisiológica, incluida la influencia en la expresión genética, la salud mental y la regulación emocional, y en la mejora de las relaciones interpersonales y sociales (Kirby, 2016).

El término compasión proviene del vocablo latino compati, que significa sufrir con. Paul Gilbert, quien desarrolló la terapia centrada en la compasión (CFT), describe a la compasión basándose en la definición de Dalai Lama: una sensibilidad hacia el sufrimiento del yo y de los otros, junto con un compromiso profundo para tratar de aliviarlo (Gilbert, 2015, p. 10). Por lo tanto, la compasión estaría involucrando dos aspectos complementarios: conciencia sensible y motivación.

Cabe destacar que la comprensión profunda del sufrimiento, que es prerrequisito de la compasión, surge de la práctica sistemática de mindfulness. Además, la verdadera práctica de mindfulness debería evocar amabilidad a todo aquello que aparezca en el campo de conciencia. Por lo tanto, las prácticas de compasión y de mindfulness serían complementarias.

Se han desarrollado diversos programas de cultivo de la compasión para la población adulta: terapia centrada en la compasión (CFT), terapia de autocompasión (MSC), entrenamiento de la compasión (CCT), entrenamiento en compasión basado en terapia cognitiva (CBCT) y cultivando el equilibrio emocional (CEB). Si bien existen pocas investigaciones hasta el día de la fecha respecto a la implementación de programas de cultivo de la compasión en adolescentes, se han propuesto adaptaciones para esta población de CFT, de CMT, de CBCT y de MSC. A continuación haré referencia a la adaptación de CFT para el abordaje de la población infantojuvenil.

Terapia centrada en la compasión

Paul Gilbert desarrolló la terapia centrada en la compasión (CFT) en los últimos 20 años. Su fundamento teórico se basa en la psicología evolutiva, la teoría del apego y los procesos de psicología aplicada de las neurociencias y la psicología social. CFT se centra en dos psicologías de la compasión. La primera psicología es una motivación para comprometerse con el sufrimiento, y la segunda psicología se centra en la acción, actuando específicamente para ayudar a aliviar y prevenir el sufrimiento. El objetivo de CFT es proporcionar psicoeducación acerca de la mente humana, específicamente en relación con sus tres sistemas básicos de regulación emocional:

1. El sistema de amenaza y autoprotección: su función consiste en alertarnos sobre las amenazas rápidamente y activar las emociones de ansiedad, enojo o disgusto. Las reacciones conductuales a dichas emociones incluyen lucha, huida o sumisión. La serotonina juega un rol importante en el funcionamiento de este sistema. El mismo evolucionó como un sistema de protección. De hecho, los seres humanos tendemos a prestar mayor atención a las amenazas que a las situaciones agradables.
2. El sistema de búsqueda de incentivos y recursos: su función radica en otorgarnos sentimientos positivos que nos energizan y guían en la búsqueda de recursos. Es como un sistema de deseos que nos orienta hacia importantes metas en la vida. Las emociones asociadas a este sistema son estar alerta y sentirse energizado. Cuando se encuentra equilibrado con los otros dos, este sistema nos guía hacia objetivos vitales importantes. Cuando los bloqueos a nuestros deseos y metas se convierten en una amenaza, el sistema de amenaza se dispara con ansiedad o frustración-ira. El neurotransmisor asociado a este sistema es la dopamina.
3. El sistema de confortamiento, satisfacción y seguridad, también llamado sistema de calma: está asociado con el sentimiento de calma, tranquilidad y paz. Se regula mediante los opiáceos. Fue significativamente desarrollado con la evolución del comportamiento de apego.

Desde la CFT se considera que estos tres sistemas pueden estar desbalanceados y que rebalancearlos es uno de los objetivos centrales de la terapia.

Teoría del apego y CFT

La teoría del apego es fundamental para comprender las bases teóricas de CFT: Las interacciones con figuras de apego son esenciales para crear una comunicación colaborativa y sintonizada, para establecer patrones mediante los cuales el cuidador pueda regular los estados emocionales agradables y desagradables del niño. La calidad de las relaciones tempranas afecta el desarrollo de modelos internos del self (por ejemplo, ser digno o no de atención y cuidado) y de los otros (por ejemplo,preocupados y disponibles o amenazantes y no disponibles). Los niños que provienen de entornos abusivos, hostiles, negligentes y/o amenazantes son vulnerables a los déficits en sus sistemas de regulación del afecto. Sentirse rechazado, descuidado y no valorado es uno de los factores más poderosos de la respuesta al estrés, y está relacionado con problemas de salud tanto física como mental. Por el contrario, sentirse atendido, apoyado y valorado por otros influye significativamente en la regulación emocional y fisiológica, generando sentimientos de seguridad, calma y alivio.

El objetivo de CFT es proporcionar psicoeducación acerca de la mente humana, específicamente en relación con sus tres sistemas básicos de regulación emocional

Dado que poseemos necesidades innatas de vinculación y pertenencia al grupo, la vergüenza, como una emoción autoconsciente, surgió de nuestras habilidades evolucionadas para ser conscientes de cómo nos vemos ante los ojos de los demás. El modelo de CFT plantea la existencia de dos tipos de vergüenza: la vergüenza externa y la interna. La vergüenza externa, en la que el mundo se experimenta como inseguro (por ejemplo, los otros serán severos, rechazarán y excluirán en lugar de apoyar y perdonar), da lugar a que se generen maniobras defensivas, provocando esfuerzos para lograr una imagen positiva en la mente de los demás (por ejemplo, sometiéndose, apaciguando la situación u obedeciendo). Cabe destacar que la internalización de estas experiencias negativas puede provocar una devaluación del yo acorde a esas mismas experiencias: la persona se considera defectuosa, inferior y globalmente un fracaso (vergüenza interna). Estas autoevaluaciones y sentimientos negativos, conocidos como autocrítica, serían un proceso interno que desencadena las mismas estrategias que normalmente se utilizan para responder a las señales de amenaza externas. Cuando estas estrategias se activan generan emociones negativas y psicopatología. Un modo posible de suavizar esa autocritica y disminuir la psicopatología concomitante es activando el sistema de calma mediante el desarrollo de la autocompasión.

Debido a que en niños y adolescentes la activación del sistema de afiliación y de calma y la regulación de las emociones difíciles dependen de las relaciones de cuidado, la relación terapéutica y las relaciones paterno-filiales serán muy relevantes en el tratamiento basado en CFT en la población infanto-juvenil. El terapeuta debería dominar las habilidades compasivas y transmitir los atributos de la compasión, lo que llevaría al paciente a experimentar la relación terapéutica como segura, cálida y de apoyo, y a su vez, le ayudaría a desarrollar un enfoque compasivo dirigido a sí mismo y a las dificultades que vivencie.

Atributos de la compasión

CFT sostiene que muchos trastornos mentales tienen su origen en problemas interpersonales como las dificultades para sentirse cuidado por otros, para tener un interés en el cuidado de otros, y para tener una actitud de cuidado hacia uno mismo. Por lo tanto, la compasión desde este modelo se da en tres flujos: hay un flujo que es hacia los otros; otro que es hacia uno mismo, esto es la autocompasión (la posibilidad de desarrollar una relación constructiva con el propio sufrimiento: poder ofrecerse a uno mismo calidez y amabilidad en momentos difíciles en lugar de dar espacio a la autocrítica) y otro flujo que implica recibir compasión de los otros (abarca poder pedir y recibir). CFT propone que el entrenamiento en habilidades específicas puede ser necesario para desarrollar estos atributos de compasión. Estas habilidades incluyen atención compasiva, razonamiento compasivo, comportamiento compasivo, imágenes compasivas, sentimiento compasivo y sensación compasiva, que serán descritas a continuación:

Atención compasiva

La capacidad de prestar atención a lo que es útil se desarrolla en la terapia a través del entrenamiento de la atención. La atención plena se define como El estado de consciencia que emerge de prestar atención de una manera particular: deliberadamente, al momento presente, con aceptación (Jon Kabat-Zinn, 2009). La conciencia que surge de esta forma de prestar atención inherentemente implica un tono cálido y amoroso en la persona que lo efectúa. Por lo tanto, el desarrollo de habilidades de consciencia plena es particularmente importante en CFT, ya que estas habilidades permiten a la persona estar expuesta a sus pensamientos y emociones dolorosos, mientras las abraza con compasión.

Los autores plantean como una adaptación posible de las prácticas de consciencia plena para población infanto-juvenil el conteo de las respiraciones: la práctica consiste en contar las respiraciones (se lo invita al joven a seleccionar un número del 3 al 10 y se contabiliza hasta ese número al inspirar y al espirar) mientras se redirige la atención a las mismas cuando esta se desvía. Al guiar esta práctica, es importante recordarle al joven, en un tono amable y cálido, que su respiración siempre está ahí acompañándolo, manteniéndolo vivo, ayudándolo a anclar en el momento presente y cuidándolo.

Razonamiento compasivo

Consiste en pensar en uno mismo, en los demás y en el mundo de una manera que sea funcional y amable. En TCC, se implementan varias técnicas para lograr un razonamiento más racional, como la reestructuración cognitiva. No obstante, se ha demostrado que la lógica y la racionalidad son muchas veces insuficientes para modificar los pensamientos, emociones o conductas. Desde la CFT es primordial asegurarse que el paciente perciba los pensamientos alternativos como amables, genuinos y útiles. Por lo tanto, entender el valor evolutivo y protector de ciertos pensamientos y emociones negativas, y activar el sistema de calma a través de la relación terapéutica, son condiciones necesarias para desarrollar efectivamente habilidades de razonamiento compasivo.

Una práctica que se brinda en CFT para desarrollar el razonamiento compasivo es el trabajo en la silla de la compasión. Se lo invita al paciente a sentarse en una primera silla en la cual encarnará a su yo autocrítico, percibiendo las emociones, pensamientos y gestos conductuales de esa parte de su yo. Luego de haber actuado su yo autocrítico, se lo invita a sentarse en una segunda silla, en la cual encarnará a su yo compasivo que puede aportarle sabiduría, coraje y compromiso. Los autores sugieren que al trabajar con niños o adolescentes esta práctica se mantenga lo más simple posible (ya que con adultos puede involucrar más de una parte del self: el yo enfadado, el yo ansioso y/o el yo triste). El fundamento acerca de porqué trabajar con el yo autocrítico se le puede transmitir al niño o adolescente como enfrentar al agresor (bully) dentro de nuestras cabezas. Las tarjetas recordatorias con pensamientos críticos y respuestas compasivas muchas veces pueden ser útiles para facilitar la generalización del trabajo de sesión a contextos de la vida cotidiana.

Es importante llevar a los padres a reflexionar sobre las ventajas percibidas de la crítica y sus resultados reales, sus vínculos con sus propias experiencias de apego cuando eran niños y su asociación con conductas de crianza sin consciencia plena. Los autores plantean una metáfora posible para trabajar con los padres sobre esta cuestión: se les puede pedir que imaginen que tienen que elegir una de dos escuelas para sus hijos. En la primera de ellas los niños están presionados para hacer todo bien y, en consecuencia, sus docentes marcan el más mínimo error cometido para que puedan de ese modo alcanzar su mejor rendimiento académico. En la segunda escuela también hay un compromiso importante con los resultados positivos, pero cada vez que un alumno comete un error, los docentes lo calman, lo contienen y le otorgan la posibilidad de corregir dicho error. Luego se les puede preguntar a los padres cuál de las dos escuelas elegirían para su hijo. Esta metáfora puede ser el puntapié inicial para trabajar con los padres sobre la naturaleza, valoración y resultados de la postura crítica que poseen frente a las dificultades.

El cuestionamiento socrático puede ser utilizado con adolescentes mayores (debido a su mayor capacidad de pensamiento abstracto) para ayudarlos a que comprendan la importancia y la posibilidad de introducir una cualidad amorosa para afrontar las dificultades. Posibles preguntas podrían ser: Si por arte de magia pudieras dejar de criticarte, ¿cuál sería tu mayor miedo? ¿Qué sería tan malo al respecto? Los adolescentes suelen responder: Si no fuera autocrítico, no trabajaría tan duro y no lograría mi potencial.; o Quizás cometa errores o no me esforzaría en evitar lastimar a los demás. Entre otras posibles respuestas. Los terapeutas podemos reconocer estos buenos objetivos, pero les preguntamos a los pacientes si consideran que realmente la autocrítica es la manera de lograrlos. Podemos invitar al joven a hacer un experimento comportamental, para encontrarse con el yo crítico. Podríamos preguntar: ¿Me podés dar un ejemplo de algo que no te gusta de vos y por lo cual te criticás? ¿Me podés dar un ejemplo que esté relacionado con la causa por la cual estás realizando tratamiento? ¿Estarías dispuesto a dejar de lado a este crítico interno, a este agresor que te sigue pateando aún cuando ya estás en el piso? Posteriormente podemos invitar al adolescente a explorar su yo autocrítico. Le pedimos que imagine, si pudiera sacárselo de la cabeza, cómo se vería, qué características tendría, que lo externalice de algún modo. Le pedimos que preste especial atención a lo que nos está diciendo y a las emociones que eso le genera. Luego podemos explorar junto con el paciente su experiencia.

El aspecto principal del entrenamiento en comportamiento compasivo es la validación y desarrollo de coraje del paciente, particularmente a través de modelar el reconocimiento de cualquier esfuerzo de parte del paciente para afrontar sus dificultades

En general el yo autocrítico suele percibirse como hostil, suele utilizar palabras hirientes y desagradables y suscitar emociones displacenteras, como enojo, desprecio, tristeza. Le podemos preguntar al joven: ¿Este yo autocrítico realmente te ayuda a lograr tu objetivo de mejorar? De ese modo evaluamos junto con el paciente la inutilidad de la autocrítica como una forma de autocorrección o mejoría y la resistencia del paciente para abandonar este comportamiento ineficaz. En general los pacientes terminan reconociendo que su yo autocrítico es mucho más dañino y disfuncional de lo que pensaban. Desde este modelo no se intenta discutir con el yo autocrítico sino desarrollar y fortalecer al yo compasivo. Siguiendo dicho objetivo se focaliza en la respiración y se da lugar a que aflore el yo compasivo, permitiéndole que se asiente en el cuerpo. Posteriormente le preguntamos al paciente: ¿Cómo se ve tu yo compasivo?; ¿Qué te está diciendo?; ¿Qué siente por vos?; y, finalmente, ¿Cómo te sentís ahora?

Comportamiento compasivo

El comportamiento compasivo involucra conductas que sean útiles para uno mismo (exposición a situaciones temidas o evitadas, afrontamiento de experiencias dolorosas, por ejemplo) o para los demás (ayudar a alguien que está sufriendo, por ejemplo). El aspecto principal del entrenamiento en comportamiento compasivo es la validación y desarrollo de coraje del paciente, particularmente a través de modelar el reconocimiento de cualquier esfuerzo de parte del paciente para afrontar sus dificultades.

Además de la asignación de tareas conductuales como exposición gradual a los eventos dolorosos o temidos, la promoción del comportamiento prosocial es otra intervención posible para desarrollar el comportamiento compasivo. El comportamiento prosocial podría ser definido como la conducta deliberada dirigida a beneficiar a otro u otros. En CFT con niños y adolescentes, los comportamientos tales como el cuidado, la enseñanza, la asistencia, la protección y la provisión de calma deben ser fomentados y reforzados positivamente en los diferentes contextos en los cuales se encuentran los pacientes (escuela, hogar, club, etc). Cabe destacar que al trabajar desde este modelo psicoterapeútico se debe brindar mayor importancia al modelado de estas conductas que a la asignación de tareas conductuales al respecto.

Sentimiento compasivo

Abarca la vivencia de bondad y afiliación (compasión por los demás y de los demás), así como la capacidad para comprender los estados emocionales desagradables y convertirlos en comportamiento autocompasivo (por ejemplo, asertividad). La validación terapéutica es fundamental en CFT y puede ser definida como la aceptación radical y el reconocimiento de que todo comportamiento tiene validez y es comprensible en determinado contexto, y es especialmente importante cuando se trabaja con los jóvenes que han vivido o viven en entornos invalidantes.

Para desarrollar lo que los autores denominan la `filosofía emocional´ de los jóvenes, al trabajar con niños y adolescentes, el terapeuta debe tener en cuenta los estilos no saludables de validación del joven (por ejemplo, Si te preocuparas por mí, estarías de acuerdo con todo lo que digo; Si te preocuparas por mí, no intentarías cambiar la forma en que me siento) y las estrategias de auto-invalidación (por ejemplo, Necesitar a los demás significa que soy débil; No tiene sentido hablar de cosas que no puedo cambiar). Para poder lograr una comprensión compasiva de los estados y experiencias emocionales del joven (esto es, desarrollar la filosofía emocional) se debe enfatizar la importancia de todas las emociones y el valor adaptativo que posee cada una de ellas y destacar también la función comunicacional que tienen las emociones, puesto que nos permiten expresar nuestras necesidades. Entonces, las expectativas y creencias poco realistas sobre el bienestar emocional y la regulación (por ejemplo, es ridículo ponerse nervioso en determinada situación, enojarme significa que soy una mala persona) deben ser cuestionadas y abordadas como trampas emocionales o mentales, debido a sus consecuencias contraproducentes. Al explorar la naturaleza y la diversidad de la experiencia emocional humana, el terapeuta puede facilitar la comprensión del joven sobre cómo los estados emocionales desagradables pueden tener también una función útil (por ejemplo, el arrepentimiento nos hace disculparnos e intentar corregir las consecuencias de nuestras acciones no deseadas; la ansiedad nos recuerda nuestros objetivos y nos da un impulso para actuar en búsqueda de los mismos; el enojo nos resulta útil para defender nuestros derechos, la tristeza nos permite elaborar las pérdidas, etc.).

Imaginería compasiva

Dado su poder fisiológico (esto es, la asombrosa posibilidad que tiene la imaginación de generar físicamente los mismos efectos que si estuviera ocurriendo en la realidad aquello que la persona está imaginando), los ejercicios de imaginería se valoran enormemente en CFT como un medio para estimular el sistema de calma y afiliación. Los ejercicios que se dirigen directamente a la imaginería en CFT incluyen imaginería del lugar seguro (imaginar un lugar donde la persona se siente segura y en calma), imaginería del color compasivo (imaginar un color que para la persona esté vinculado con la amabilidad y la calidez), imaginería del ideal compasivo (imaginar a una persona ideal que contenga los atributos de sabiduría, fortaleza y compromiso con el cuidado), e imaginería del propio yo compasivo (imaginarse a uno mismo teniendo dichos tres atributos). Otra práctica posible de imaginería que puede brindarse a niños y adolescentes es la meditación metta (práctica del amor bondadoso). En la misma se aspira a que todos los seres sintientes gocen de felicidad y estén libres de sufrimiento.

Sensación compasiva

En CFT, el trabajo sensorial incluye ejercicios de respiración, tonos de voz y posturas faciales/corporales para generar sensaciones físicas (por ejemplo, la activación del sistema parasimpático generando sensación física de calma), que resultan en la regulación del afecto y la compasión, lo que en última instancia implica la exposición a estímulos internos y externos difíciles. Además de la consciencia plena, la respiración de calma es una práctica muy utilizada en CFT para lograr este tipo de sensación compasiva. La forma más fácil de familiarizar a los niños y adolescentes con la respiración de calma es enseñándoles a hacer una pausa durante casi tres segundos entre la inhalación y la exhalación. Este momento de pausa ha sido denominado como el lugar tranquilo en un programa de atención plena para niños y adolescentes (Saltzman, 2014). Si se repite al menos tres veces, las pausas entre las respiraciones permiten la activación del sistema parasimpático, lo que hace que la persona se sienta más relajada. Otra forma de enseñar la respiración de calma a niños y adolescentes es contar del 1 al 10 en la exhalación: esta técnica simplemente consiste en relajarse mientras se inhala y en contar del 1 al 10 cuando se exhala (generalmente, se tiene que contar con bastante rapidez). Otra opción es enseñar respiración de calma, comenzando con el conteo 1-2-3 en la inhalación, y (después de una breve pausa de hasta 3 segundos) 1-2-3 en la exhalación; el número puede aumentarse gradualmente (se podría llegar a contar hasta 5 o 7 con niños y adolescentes).

Acerca del trabajo con los padres

Desde CFT se enfatiza la importancia del trabajo con los padres porque el hogar es el contexto más permanente en que niños y adolescentes se desarrollan. Se plantea que los padres deberían ser concebidos como co-terapeutas y, por lo tanto, se debería trabajar también con ellos.

Un posible abordaje sería trabajando sobre las sustitución de la (auto) crítica con la (auto) corrección compasiva. Existe una creencia muy generalizada en los padres referida a que una mala conducta o error de un joven debería ser castigado, mientras que una buena conducta no debería tener ninguna consecuencia particular, puesto que es lo deseable o esperado que ocurra. Dichas creencias dan lugar a que los padres no fomenten los esfuerzos de sus hijos para lidiar con las dificultades y que sí destaquen sus errores. Esto puede observarse en el hecho de que los padres llevan a terapia a sus hijos planteando sus dificultades con un tono crítico, mientras se culpan a sí mismos y se vuelven fácilmente autocríticos sobre sus esfuerzos de crianza.

La crianza consciente o mindful parenting involucra sentir compasión por uno mismo como padre/madre y la hija/o. Un modo posible de desarrollar esta compasión es ofreciéndole la práctica de metta a los padres. Shapiro y White brindan una adaptación de dicha práctica.

Conclusiones

La reciente descripción de las adaptaciones de CFT a la clínica con niños y adolescentes no fue sometida a ninguna investigación empírica. Los autores postulan que CFT proporciona un marco de terapia multimodal que puede mejorar la efectividad de otras intervenciones psicológicas y basan sus adaptaciones en la siguiente evidencia empírica: Describen que existe evidencia consistente de una asociación negativa entre la autocompasión y la psicopatología y evidencia preliminar de la efectividad clínica de CFT, particularmente para personas con alta autocrítica. También plantean que la práctica de la meditación compasiva de bondad amorosa (metta) ha demostrado ser eficaz para activar los circuitos neuronales vinculados a la empatía, así como para reducir el estado de ánimo negativo y aumentar los sentimientos de conexión social, emociones positivas y atención plena. Asimismo expresan que se descubrió que la autocompasión está relacionada con el bienestar emocional de los preadolescentes y adolescentes. Se espera que en los próximos años surjan nuevos desarrollos relacionados con las aplicaciones de CFT para niños y adolescentes, que amplíen la base de evidencia actual para lo que parece ser un modelo sólido y prometedor de psicoterapia.

Referencias bibliográficas:

• Carona, C.; Rijo, D.; Salvador, C.; Castilho, P.; Gilbert, P. (2017): Compassion-focused therapy with children and adolescents. BJPsych Advances (2017), vol. 23, 240–252. doi: 10.1192/apt.bp.115.015420.
• Gilbert, P. (2015). Terapia centrada en la compasión. Bilbao. Desclee de Brouwer.
• Kabat-Zinn, J. (2009). Vivir con plenitud las crisis. Barcelona. Ed. Kairos.
• Kirby, J. N. (2016). Compassion interventions: The programmes, the evidence, and implications for research and practice. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. DOI:10.1111/papt.12104.