Imagen:Prevent Headache Guide

En entradas anteriores he llamado la atención sobre el hecho de que muchos puntos que se usan para criticar a la Psiquiatría son compartidos por la Psicología: conflicto de intereses, sesgo de publicación, eficacia frente a placebo… Otro aspecto que se ha criticado a la Psiquiatría es que algunos de los mecanismos de acción propuestos para los psicofármacos no están demostrados, crítica que es básicamente correcta y acertada. Por ejemplo, la hipótesis monoaminérgica de la depresión, según la cual la causa de algunos trastornos mentales sería la deficiencia o exceso de neurotranmisores como la serotonina (supuesto déficit en la depresión) o la dopamina (supuesto aumento en la psicosis) no tiene una evidencia científica suficiente que la sostenga.

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Por ello, en esta entrada voy a examinar cómo les va a las psicoterapias en cuanto a los mecanismos de acción que proponen para los trastornos que tratan y para su eficacia a la hora de abordarlos. Voy a centrarme para ello en la Terapia Cognitiva, que es la psicoterapia más recomendada a todos los niveles, y una de las más utilizadas también, así como una de las que tiene tradición en someterse al proceso de evaluación de su eficacia lo que le da un marchamo de “científica”. Me voy a referir especialmente a la terapia cognitiva según fue propuesta por Beck, que probablemente es el paradigma o la referencia en este campo.

La idea principal de la Terapia Cognitiva de Beck es que las personas sufren por la interpretación que realizan de los sucesos y no por estos en sí mismos. Bien, creo que este núcleo teórico de la Terapia Cognitiva tiene problemas de toda índole. Voy a analizar algunos de ellos: problemas desde el punto de vista filosófico, desde el punto de vista de la (neuro)ciencia y problemas desde el punto de vista clínico y psicopatológico.

Filosofía

El núcleo del pensamiento de Beck se basa en la filosofía griega, en concreto en Epícteto y los estoicos. Epícteto contempla todos los estados mentales, incluidas las emociones, como condicionadas por los juicios que hacemos. Cómo experimentamos el mundo y a nosotros mismos depende de esos juicios. La idea crucial es que no experimentamos el mundo sin la mediación de nuestras valoraciones. No nos afectan los acontecimientos directamente sino a través de la opinión o valoración que hacemos de ellos.

Pero en filosofía esta visión ha sido contestada, entre otros autores por David Hume, del que es famosa la frase con la que abre esta entrada. Hume pone en duda el poder de la razón con planteamientos como que la razón por sí sola nunca puede ser motivo de una acción de la voluntad o que la razón no puede oponerse a las pasiones en cuanto a la dirección de la voluntad. La tesis central de la ética de Hume es que la razón está subordinada, en el plano práctico, a las pasiones: “la razón, en un sentido estricto, significando el discernimiento de la verdad y la falsedad, no puede nunca por sí misma ser un motivo para la voluntad, y no puede tener influencia alguna sino en cuanto afecte a alguna pasión o afección. En otras palabras, la razón es incapaz de motivar nuestra conducta”.

No voy a entrar a un análisis filosófico del asunto porque no estoy capacitado para ello pero el aspecto que quiero señalar es que la terapia cognitiva es racionalista, hace un énfasis en la razón frente a la emoción hasta el punto de considerar al paciente como un científico que, guiado por el terapeuta busca hacer copias más precisas y válidas de la realidad. Esto nos lleva al viejo problema que existe en psicología sobre la relación entre razón y emociones (entre emoción/afecto y cognición) y no está nada claro que la razón sea la que se lleva el gato al agua, sino que más bien parece que es al contrario como vamos a ver a continuación.

Neurociencia

Un autor clave es Antonio Damasio que en su libro el Error de Descartes postula la hipótesis del marcador somático, un mecanismo mediante el cual las emociones guían (o sesgan) el comportamiento y la toma de decisiones, y que la racionalidad requiere una aportación emocional.

Aparte de Damasio tenemos otros muchos indicios de que el hombre no es un animal racional sino un animal racionalizador, que no es lo mismo. Uno de ellos son los famosos experimentos de Gazzaniga en pacientes con cerebro dividido donde los pacientes explican una conducta de la que no conocen las causas con razonamientos a posteriori. Gazzaniga llamó el intérprete a ese narrador a posteriori de nuestra vida. Si se le muestra una imagen atemorizadora solo al hemisferio derecho (el más verbal) el paciente siente miedo pero entonces su hemisferio izquierdo intenta explicar  el sentimiento y se inventa una explicación incorrecta, al desconocer (por no haber comunicación entre ambos) la causa real. Un paciente cuyo hemisferio izquierdo era desconocedor de que el derecho había visto una imagen de dar miedo explicó su sentimiento de miedo como debido a que Gazzaniga parecía estar de mal humor ese día. Yo veo este tipo de racionalizaciones en pacientes depresivos y bipolares, de los que luego hablaremos.

El hombre no es un animal racional sino un animal racionalizador

No somos tan racionales como queremos. La existencia de sesgos cognitivos con origen en nuestra historia evolutiva (sesgo optimista, de negatividad, etc), la existencia del inconsciente, tanto el antiguo como el nuevo, los sistemas I y II de Kahneman, etc., todo ello nos ofrece una visión de los mecanismos psicológicos de la mente humana que no se compadece muy bien con la visión  que propone la terapia cognitiva.

Otro autor relevante es Joseph Ledoux, el experto en la amígdala, condicionamiento del miedo y trastornos de ansiedad. Nos dice en su libro El cerebro emocional que hay más vías que van desde la amígdala a la corteza cerebral que al revés, por eso es muy difícil que el pensamiento racional controle la emoción y no conseguimos dejar de preocuparnos cuando queremos.

los mecanismos psicológicos de la mente humana que no se compadece muy bien con la visión  que propone la terapia cognitiva

Por último, para cerrar este apartado señalar que la terapia cognitiva no tiene mucho que ver con la psicología cognitiva, aparte de la palabra “cognitiva”. A la terapia cognitiva le ha beneficiado el boom de la psicología cognitiva de los años 60 y 70 para asociarse a ella pero la relación entre ambas es muy débil si es que hay alguna.

Clínica y Psicopatología

En los centros de salud mental las personas que más vemos son las que tienen problemas depresivos y ansiosos adaptativos, y la mayoría de ellos tienen que ver con la situación laboral: paro, acoso por jefes o compañeros, malas condiciones de trabajo. A ellos se suelen unir problemas económicos o personales todo lo cual lleva al sujeto a una situación de atrapamiento con angustia, insomnio, bajo ánimo, etc.

Pretender que el problema de estas personas son sus cogniciones y olvidarnos de su realidad me parece que es errar el tiro. Si yo no tengo dinero para dar de comer a mis hijos no creo que la solución sea cambiar mis cogniciones, creo que es más cuestión de dinero que de cogniciones.

La prueba de lo que estoy diciendo es que la mitad de los psicólogos del Reino Unido dicen estar deprimidos. Y la causa de su depresión son precisamente sus condiciones de trabajo. No parece que su capacidad para detectar distorsiones cognitivas les sirva de mucho. Creo que intentar convertir en un problema individual lo que es un problema político, social o laboral es un error.

“No sabemos cómo funcionan las terapias cognitivas, mediante qué mecanismos y qué pasos un paciente genera conclusiones más válidas y viables”

En el otro extremo tenemos depresiones graves donde efectivamente aparece la triada cognitiva de Beck: una visión negativa del yo, del mundo y del futuro. ¿Pero esto es causa o consecuencia de la depresión? En muchas ocasiones los antidepresivos revierten los cuadros y desaparecen las ideas y pensamientos negativos del paciente. Si un cambio biológico cambia unos pensamientos determinados ¿cuál es la causa de esos pensamientos? Lo mismo ocurre en el Trastorno Bipolar. Con la misma situación personal, los mismos problemas y el mismo esquema cognitivo, el paciente un día lo ve todo de color de rosa y al día siguiente todo negro. De nuevo, el cambio en su estado biológico y emocional parece marcar su ritmo cognitivo.

Pero aún concediendo los planteamientos de los terapeutas cognitivos, si acercamos más el zoom vemos que los terapeutas no controlan el cambio cognitivo ni en ellos ni en sus pacientes. Es decir, no sabemos cómo funcionan las terapias cognitivas, mediante qué mecanismos y qué pasos un paciente genera conclusiones más válidas y viables. Nuestro conocimiento de la maquinaria psicológica implicada es muy precario ya que no podemos conseguir lo que queremos cuando queremos. Se aplican unas técnicas y a veces ocurre el cambio y otras no. Como se ve en el chiste del encerado, unas veces ocurre el milagro y la evolución clínica va bien y otras no.

Conclusiones:

Para concluir mi argumentación voy a copiar un párrafo de David Healy de su libro The Creation of Psychopharmachology, página 290:

“Había llamativas similitudes en términos de una lógica errónea entre los modelos construidos por los psicólogos académicos para dar cuenta de la eficacia de la terapia cognitiva y las teorías sobre las catecolaminas y la dopamina construidas por los psicofarmacólogos académicos para dar cuenta de la eficacia de los nuevos agentes psicotropos. Los respectivos argumentos fueron que dado que estas terapias funcionaban sobre ciertas cogniciones o aminas entonces estas cogniciones o aminas deberían ser disfuncionales en el caso de los trastornos en cuestión. Una cosa no se sigue de la otra.”

Este planteamiento de Healy abre un melón muy interesante. Los psicofarmacólogos mantienen que como los psicofármacos actúan sobre las aminas éstas deben estar alteradas y los terapeutas cognitivos sostienen que como sus terapias actúan (eso proponen por lo menos) sobre las cogniciones éstas deben ser disfuncionales en los trastornos mentales. Pero, como dice Healy, eso hay que demostrarlo. Y si miramos a la población general vemos que las distorsiones cognitivas son ubicuas: padres que no vacunan a sus hijos, gente que cree en la homeopatía… Y a estas personas se les da información y datos y no cambian su ideas o cogniciones. Aquí entramos en un terreno muy resbaladizo. ¿Cuál es la verdadera realidad? ¿Cómo podemos hacer que gente con unas ideas pseucocientíficas abrace la ciencia?

Una cosa es que un psicofármaco o una psicoterapia funcione y otra que funcionen por las razones que los psiquiatras o psicólogos ofrecen

¿Pero cuál es la diferencia entre ciencia y pseudociencia? Aparece de nuevo el tema de que no somos racionales, la base de nuestras creencias no es la mayoría de las veces la lógica y no puedes convencer a alguien con razones de algo a lo que no ha llegado por la vía del razonamiento, como dijo Jonathan Swift. La diferencia entre ciencia y pseudociencia, por ejemplo, parece más una cuestión de consenso social que de pruebas.

Eso por el lado de las distorsiones cognitivas en personas que se supone no tienen trastornos mentales pero hay otra cuestión en la que la terapia cognitiva se ha querido parecer al modelo médico, en la de la especificidad. Pero la terapia cognitiva (al igual que los antidepresivos) no es tan especifica como se supone y además de trabajar las cogniciones hace muchas otras cosas. Así que una cosa es que un psicofármaco o una psicoterapia funcione y otra que funcionen por las razones que los psiquiatras o psicólogos ofrecen.

Esto no lleva de nuevo al problema de cómo conseguir que alguien cambie sus ideas, tema que no está resuelto, como decía más arriba; y tal vez tenemos que decir que  afortunadamente. Si aplicando el chiste del encerado a nuestro tema consideramos como milagro el momento en que se produce el cambio de ideas creo que al que consiga controlar ese milagro hay que: 1) entregarle el premio Nobel, por su aportación a la ciencia y 2) ingresarle en prisión inmediatamente por el peligro que supone por su capacidad para controlar a la humanidad.

En fin, la conclusión que se impone de esta reflexión es que la base teórica que sustenta la aplicación de la Terapia Cognitiva es mucho más débil de lo que sus practicantes preconizan. A día de hoy no hay ciencia suficiente que soporte sus presupuestos teóricos. Así que la terapia cognitiva no puede sacar pecho y mirar por encima del hombro a la psiquiatría. No es imposible intervenir  en un trastorno mental actuando sobre las cogniciones pero el margen de actuación es seguramente mucho más pequeño del que la terapia cognitiva propone. La intervención, además (y en esto vuelve a haber un paralelismo con lo que ocurre con los psicofármacos) tampoco es tan especifica como suponemos y en realidad estamos actuando a otros muchos niveles por lo que en el fondo no sabemos por qué se producen los cambios que apreciamos en el estado mental de la persona.

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23 Comentarios

  1. Excelente crítica. Comparto estas ideas que, lastimosamente, hoy día son tan duras de escuchar para aquellos que se encuentran embelesados por el modelo médico. Ignacio Martín-Baró disertó acerca del mimetismo cientísta del cual padecía tristemente la psicología, debido a la falta de un encuadre epistemológico propio que sea capaz de sustentar su labor. Razón por la cual sufre (la psicología) de una crisis de identidad.

  2. Interesantes reflexiones, mas para la cuestión de fondo no plantea la salida correcta. La clave está en comprender sistémicamente al Sistema de Personalidad en su estructuraactividad -ojo con esta última categoría de carácter dialéctico- y comprobaremos que es real que la determinación epigenética nos marca -y no en pocas con el “placer” del núcleo accumbens-, pero es la determinación sociocinética la que no sólo modula, subsume, sino que transforma la determinación epigenética. Obviamente, ambas son importantes.

  3. Hola, gracias por el artículo. Quisiera comentar que desde que inicié mi práctica como psicólogo siempre he leído que el abordaje más idóneo es el combinado, a saber farmacológico y terapia cognitiva-conductual. Dado que los estudios indican con más frecuencia mejor evolución de los pacientes al utilizar ambos tratamientos en comparación con solo uno de ellos. Por otra parte, como sucede en muchos casos en la práctica psicológica, se desconocen los mecanismos de acción de alguna intervención, algo así como no sabemos cómo funciona exactamente pero funciona o el paciente reporta sentirse mejor aun cuando los índices de confiabilidad no sean cercanos al 100%. Luego, en sintonía con el comentario de Camilot, durante mis años de estudio sentí ese afán de que la psicología es una ciencia y que siempre hay que defender ese lugar o reconocimiento que tan ansiadamente busca sobretodo ante otros profesionales de la salud… reconozco la importancia del pensamiento científico así como del método, al mismo tiempo no dejo de preguntarme qué tanto bien aporta eso en nuestra disciplina tan amplia y diversa como cada ser humano.

  4. Haber esta es la opinión de un conductor.Si la mente es intangible, inmaterial, como es que la serotonina,la dopamina y todas las inas generan creencias,juicios,valoraciones sobre lo que acontece a cada momento,y lo que es más grotesco aún,llamar psicofarmacos,o sea algo químico y por lo tanto material a las pastillas y decir que sí sufrimos por lo que acontece pues estas pastillitas nos hacen felices.Yo creo que ustedes los de la psiquiatría,el cerebro y la mente llevan un siglo dando vueltas y están siempre en el mismo sitio.

  5. No lo leí todo , pero tengo mi opinión, probablemente en la terapia cognitivac no va a hacer efectiva en todas las personas por los niveles de patología o de trastornos que tengan pero evidentemente en las personas que tienen problemas moderados como obsesivos o como negatividad y cosas por el estilo la terapia cognitiva es una de las fuentes más eficaz de tratar esos pequeños trastornos evidentemente. la terapia cognitiva va a dejar sin trabajo a muchos psicólogos terapistas y psiquiatras porque las personas van a poder ayudarse ellas sin necesidad de un consejero la importancia de la terapia cognitiva es que te da poder sobre su vida a las personas.ojalá se difundiera más.

  6. Podría dar por válida la crítica si no fuera porque de base, se está cayendo en un error fundamental: Aquí se da por supuesto que la terapia cognitiva se aplica por sí sola y se concibe como que el pensamiento es el único elemento que influye, y además, se está criticando un modelo como si se aplciara igual que hace 40 años, y en muchas cosas se ha cambiado la manera de aplicar la técnica porque al fin y al cabo, ante las evidencias científicas que aparecen día a día, las diversas terapias cognitivas se van reinventando, y además tienen sus propio campo de investigación que avala su grado de impacto en la terapia. Desde luego nada que ver, tal como nos enseñan en nuestra disciplina, la terapia cognitiva, en cualquiera de sus vertientes (Yo la que mas he visto aplicar en mi trabajo es la TREC), es una técnica que se aplica en combinación con otras para tratar problemas de diversos orígenes, y al menos los psicólogos tenemos muy claro cuando un trasotorno, problema psicológica o “x” puede tener un origen situacional o bien cognitivo y/o conductual, que al final tampoco es una cosa que pueda ser a últimas excluyente de la otra. Respecto al planteamiento filosófico lo veo cojo no, cojísimo, porque sí hay casos en los que la interpretación por sí sola puede conducirnos a sentir emociones o llevar a cabo conductas disfuncionales, por ejemplo, si una persona va a una fiesta y se encuentra con un grupo de gente que se ríe, podría interpretar que están hablando entre ellos o bien que se están riendo de él, el primer caso le conduciría a sentir una emoción neutra o seguir con naturalidad, y en el segundo podría sentir vergüenza, ansiedad… etc. Fíjese que la manera de interpretar, a veces, por sí sola, puede desencadenar un cambio en las emociones, y además, añadir el argumento de que sí aquí se señala que por darle una racionalización a algo no es más cierto, si tengo que aceptar el argumento de un señor sólo porque me expone una reflexión desde luego harto difícil que lo pueda aceptar. El tema de que el ser humano es mas racionalizador que racional estamos de acuerdo, pero eso no descarta que deje de haber pensamientos disfuncionales que puedan estar dañando nuestra salud mental frente a otros que son más adaptativos, y esto, pese a lo que diga el apartado de neurociencias aquí expuesto, con entrenamiento sí se puede desplegar un proceso que nos permite generar más pensamientos adaptativos y que nos ayudan a alcanzar nuestras metas. Otro argumento que no me convence es el que se ha expuesto aquí por las conexiones entre amígdala y corteza prefrontal que señalo Joseph Ledoux, y esto es debido a que parece olvidarse de que el cerebro es plástico y con cada entrenamiento y experiencia vital que recibimos se va formando constantemente, reforzando la potencia y elñ número de conexiones, por lo que el argumetno de que el funcionamiento cerebral es fijo y por eso una cosa es y será siempre imposible se aleja mucho de convencerme, que ojo, esto no significa que por eso todo vaya a ser la panacea pero sí que señalo que puede haber cambios, y cambios para mejor también, ya que hay personas en las que las técnicas de parada de pensamiento o enfocar la atención en otras cosas le ha servido, si bien, si que puedo aceptar que esto no se consigue en 2 días, y menos en una persona que ya ha alcanzado una dimensión de problema psicológico. Con todo, se agradecen artículos en los que el autor aporta referencias y argumenta su postura.

  7. Hola David,

    planteas tres objeciones muy válidas:

    1- Las terapias que se aplican en la práctica son híbridas y no como hace 40 años. Creo que yo dejo claro que hablo de la terapia al estilo de Beck, no hablo de las híbridas ni de otras. Sin embargo, no creo que con eso evites la crítica más general de que no conocemos el mecanismo de acción de las psicoterapias, de ninguna. Yo excluiría a la terapia de conducta basada en el condicionamiento pavloviano donde sí veo claro un mecanismos de acción con base científica. El resto es especulación. Aquí tienes un estudio muy reciente del Lancet que analiza si el efecto de la psicoterapia se debe a factores específicos o inespecíficos. ¿Conclusión? No hay respuesta. Así que por mucho que incorpores otros componentes a las terapias actuales la pregunta sigue siendo si esas terapias funcionan por lo que nosotros creemos que funcionan o no. Podría ser que funcionen por factores inespecíficos.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28689019

    2- Que la manera de interpretar produce un cambio en las emociones. No digo que esto no pueda ser posible en parte pero el margen de maniobra creo que es mucho menor del que suponemos. Y precisamente el ejemplo que pones me parece muy interesante para comentar un asunto que es clave aunque muy difícil de ver. Yo lo veo muy, muy claro pero no sé si voy a poder trasladarte la idea. Tú dices que la interpretación que yo hago al entrar en un lugar público de que la gente habla entre ella o se ríe de mí puede dar lugar a diferentes emociones. Yo te diría que la cronología de acontecimientos es justo al revés: mis emociones harán que piense una cosa u otra. No empieza todo con mi interpretación o mi cognición sino que la interpretación es resultado de algo. Me explico, si yo soy una persona tímida, neurótica, insegura, etc, es posible que haga la interpretación “referencial”; si soy más seguro y menos neurótico iré a lo mío y punto. Precisamente es una de las pegas que le veo a la TC, confundir causa con consecuencia. Te pongo el caso más extremo. Imagina que es un psicótico el que entra en ese sitio. Probablemente hará la interpretación referencial de que la gente habla y se ríe de él. Pero el psicótico hace esa interpretación porque su constelación bioquímica cerebral no es la misma que la mía. Vemos lo mismo en un T. Bipolar. Yo he visto literalmente a un bipolar de un día para otro ver el mundo rosa o negro. ¿Eso se debe a sus cogniciones o a los cambios neurobiológicos internos en su cerebro?. Desde luego yo no puedo cambiar las cogniciones de un psicótico o maniaco o depresivo bipolar con razonamientos.Los psicóticos y bi`polares no llegan a sus cogniciones de una manera racional, ni la mayoría de la gente y sólo tiene que intentar cambiar las ideas religiosas o políticas de alguien. Para mí la flecha de causalidad va desde las profundidades hacia la superficie no al revés. Lo que aparece en la pantalla del monitor es la interpretación o cognición, pero eso se ha cocido en el procesador interno del ordenador, inconsciente mayormente. Aquí yo estaría más con Freud en que lo que aparece en la consciencia es la expresión de procesamientos internos inconscientes. No defiendo expresamente al psicoanálisis, no soy freudiano y considero que el psicoanálisis es básicamente pseudociencia pero en el tema del inconsciente parece que Freud sí acertó bastante, según otros estudios de neurociencia (aunque el inconsciente de la neurociencia no es el de Freud). Este tema tiene conexiones con el tema del libre albedrío del que hablaba en otro artículo. Cada uno hace las interpretaciones que puede hacer dados sus genes y ambiente, pero entiendo que esto es polémico y nos llevaría lejos. Pero insisto, creo que no empiezan las cosas en la interpretación o distorsión cognitiva. La distorsión cognitiva tiene historia causal detrás y ocurre por algo, no es simplemente que podía haber ocurrido una u otra cognición y eso lleva a diferentes resultados.

    3- La neuroplasticidad. Es también un punto válido, pero parafraseando a Twain “los rumores sobre el poder de la plasticidad cerebral han sido claramente exagerados”. Mira, esta es una de las cosas más impresionantes que he visto yo hacer, aunque me gustaría ver que otros grupos lo replican, cirujanos españoles dicen que han pasado funciones cerebrales de unas áreas del cerebro a otras: http://revistasalud.es/medico-espanol-logra-reconfigurar-cerebro-tratar-tumores-inoperables/
    Sin embargo, mira lo que dice el propio cirujano:
    En cuanto a la posibilidad de mover las funciones “a la carta”, los autores se muestran prudentes porque aún hay algunas limitaciones fisiológicas. “El problema son los cables”, asegura Canals. En otras palabras, que no todas las áreas podrían recuperar todas las funciones. “Plasticidad sí, y esto demuestra que es posible”, explica, “pero de ahí a llevarnos a mover las funciones en la corteza como si fueran piezas a nuestro antojo… Para eso tenemos limitaciones físicas de conectividad”. “El mapa de posibilidades depende del mapa de carreteras”, admite Pascual-Leone. “Si existe un camino entre dos áreas, por pequeño que sea, el cerebro es capaz de convertirlo en una autopista. Pero conectar dos zonas sin vías es un milagro, y en neurociencia los milagros no existen”.

    Es decir, si existe un camino lo puedes potenciar pero si no existe no nos lo podemos inventar, está marcado el mapa por el que nos podemos mover. Y en segundo lugar como tú decías está el coste y el tiempo. Hay informes de que monjes budistas que dedican todo el día a la meditación han conseguido grandes cosas, pero el precio es que no viven…quiero decir, no van a trabajar, ni tiene hijos que educar, etc, etc. Se dedican a eso toda su vida y tras 40 años de meditación consiguen X. La cuestión es si eso es accesible a la gente normal que tiene responsabilidades y que llevar una vida

    Gracias por ampliar el debate

  8. Estoy de cuerdo con el problema planteado por Camilot. En todo caso, creo que el enfoque correcto es potenciar aquello que sirve. ¿Los abordajes CBT son útiles en ciertos casos?: pues excelente. Lo mismo podemos decir del resto: humanista, constructivista, psicodinámico, emotivo-racional, breve estratégico, aceptación y compromiso, AT, existencialista, logoterápica, etc., etc. Si a alguien, demostradamente, le va bien una terapia, ya está. Otra cosa es la búsqueda de la panacea-psicológica-absoluta que funcione para todas las personas y en todas las ocasiones. Hay que ser abiertos, observar, respetar y aprender. ¿Que estamos en mantillas todavía?
    ¿Y qué? La humildad es la base del verdadero conocimiento. ¡Ya vale de pontificar en nombre de la “ciencia”!

  9. Buenas noches, Pablo,
    Se agradece la reflexión y especialmente el debate suscitado. Mi opinión está en la línea de lo expuesto por Mónica y por David Tur. Sus respuestas a las objeciones que plantea David no me convencen ni me resultan satisfactorias:

    1- Igual estoy equivocada, pero en la actualidad la terapia psicológca que presenta mayor validez, evidencia científica y mejores resultados es la cognitiva conductual. Dudo que se aplique la Cognitiva por sí sola.

    2- Le rebate a David: “Tú dices que la interpretación que yo hago al entrar en un lugar público de que la gente habla entre ella o se ríe de mí puede dar lugar a diferentes emociones. Yo te diría que la cronología de acontecimientos es justo al revés: mis emociones harán que piense una cosa u otra. No empieza todo con mi interpretación o mi cognición sino que la interpretación es resultado de algo. Me explico, si yo soy una persona tímida, neurótica, insegura, etc, es posible que haga la interpretación “referencial”
    Creo que en el párrafo se contradice. La cronología de acontecimientos no empieza con las emociones. La interpretación de la realidad que ves, seas tímido, neurótico o inseguro, te lleva a sentir una u otra emoción (ira, tristeza, miedo…) primero la interpretación o cognición y después la emoción. Bien es verdad que una vez se desencadena la emoción, la misma puede generar a su vez otras interpretaciones o cogniciones, pero es muy difícil que uno sienta ira o tristeza sin que haya mediado un pensamiento fugaz, una leve cognición (incluso la de un psicótico o un bipolar) o la interpretación de una realidad, de una visión, de un suceso concreto, de unas palabras que has oído…

    “Desde luego yo no puedo cambiar las cogniciones de un psicótico o maniaco o depresivo bipolar con razonamientos”. Bueno, si para tratar esos trastornos estuviera indicada la “terapia cognitiva” como único tratamiento tendría sentido su razonamiento y su crítica, pero no creo que sea el caso. Al igual que en el artículo incide en las limitaciones y los contras de esta terapia, sin ningún sentido de la actualidad y sin referirse a ella como “terapia cognitivo conductual”, que por otra parte es la que presenta mayor evidencia empírica. Si existe evidencia científica de que el abordaje de algunos trastornos con esta terapia en combinación con la farmacológica da mejores resultados que utilizando cualquiera de ellas por separado, no acabo de entender qué pretende cuestionar, ni por qué razón la terapia cognitiva por si sola tendría que “mirar por encima del hombro a la psiquiatría”.

    Lo importante es que las terapias con el suficiente respaldo científico funcionen. El hecho que no lleguen a conocerse bien los mecanismos especificos de por qué funcionan, debería ser secundario e importar menos. Imagine por un momento que conocemos perfectamente las causas que subyacen a un problema pero no encontramos una solución para resolverlo o una técnica que funcione. El psicoanálisis tiene un poco de eso, bucea y escarba en el fondo para darte una explicación de por qué te ocurre lo que te ocurre, pero no sabe decirte cómo resolverlo.

    Un saludo,

  10. Hola Silvia, gracias por tu comentario y por ampliar el debate. Tengo malas noticias para tí con respecto al primer punto que mencionas y ahora voy con ello. Con respecto al segundo punto si no te convencen mis argumentos no hay nada que hacer, ya dije que los puntos de David eran válidos y si te inclinas por sus argumentos me parece perfecto. Sólo dos cosas:
    -Lo que yo decía es que la persona insegura neurótica, etc. ya tiene unas emociones y sentimientos negativos antes de entrar en el lugar público y son esos sentimientos los que la llevarían a interpretar de un forma referencial
    -Con respecto a la terapia cognitiva en psicosis no sé si sabes que hay mucha gente que la propone entre ellas el NICE británico, evidentemente sin las pruebas que lo apoyen suficientemente.

    Pero voy ahora con el punto primero y creo que os va a parecer agresivo lo que voy a decir por venir de un psiquiatra pero creo que es absolutamente cierto. Como se suele decir, la verdad es la verdad la diga Agamenon o su porquero. Bien, parafraseando a Mark Twain cuando se rumoreó que había muerto: los rumores sobre la eficacia de la Terapia cognitiva han sido claramente exagerados. Como es algo que se repite mucho voy a darte toda una batería de pruebas. Se repite mucho que la terapia cognitiva es la más científica y basada en la evidencia y la realidad es que la evidencia que apoya la eficacia de la Terapia cognitiva es muy débil.

    – empiezo por el efecto Dodo, todas son igual de eficaces, esto plantea que en realidad lo eficaz es lo inespecífico, es decir, un efecto placebo: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1093/clipsy.9.1.2/full http://metapsychology.mentalhelp.net/poc/view_doc.php?type=book&id=7509
    – el tamaño del efecto de la psicoterapia comparado con placebo es de 0,25, en la línea del tamaño del efecto de los antidepresivos. https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/comparison-of-psychotherapies-for-adult-depression-to-pill-placebo-control-groups-a-metaanalysis/A446D5F6307B178C77ACACACEB24E0C7 y te recuerdo que lo que se dice de los antidepresivos es que nos son mejores que placebo, así que las psicoterapias tampoco. Otro estudio comparando antidepresivos y psicoterapia cognitiva sin diferencias: https://www.nationalelfservice.net/mental-health/depression/in-praise-of-little-sponsorship-bias-in-depression-research/
    – esta es una revisión reciente de metanálisis de psicoterapia y sólo un 7% demuestra eficacia y la mayoría tiene unos sesgos enormes: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.12713/abstract?campaign=wolearlyview
    – Comparar psicoterapias con lista de espera no es correcto metodológicamente: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cpp.2032/abstract?userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessage=
    – esta comparación con lista de espera puede dar lugar a un efecto nocebo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24697518, es decir, que infla el efecto de las psicoterapias.
    – No hay evidencia de que las psicoterapias reduzcan la suicidalidad en las depresiones: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/22832172/
    – Las psicoterapias, todas, tiene conflictos de intereses económicos e ideológicos que no se declaran: http://bmjopen.bmj.com/content/6/4/e010606. Los estudios que respaldan la eficacia de la terapia cognitiva ¿quién los realiza? pues terapeutas cognitivos…es decir gente que vive de esas terapias. Si yo no me creo lo que dice Pfizer o Lilly sobre sus medicamentos tampoco me voy a creer los eu diga un psicoanalista o un terapeuta cognitivo sobre sus terapias. A eso se le llama sesgo de afiliación. Los estudios de los que tú hablas tienen todos sesgos de afiliación.
    – Pero como decía no sólo hay sesgos financieros sino ideológicos: http://bjp.rcpsych.org/content/193/2/91.full
    – Además tenemos el sesgo de publicación , es decir, guardar en un cajón los estudios que no dicen lo que nos viene bien. El sesgo de publicación en psicoterapia ( cognitiva) es muy grande, tanto como en estudios de antidepresivos: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137864
    – El estudio de los efectos adversos de las psicoterapias brilla por su ausencia: http://apt.rcpsych.org/content/aptrcpsych/17/4/243.full.pdf
    – terapia administrada por terapeuta o por autoayuda tiene la misma eficacia: https://link.springer.com/article/10.1007/s10488-016-0783-9
    Esta revisión de González Blanch y de Laura Carral Fernandez en castellano creo que es muy honesta y pone sobre la mesa muchas de estas debilidades de la terapia cognitiva: http://www.papelesdelpsicologo.es/pdf/2828.pdf
    Podríamos seguir pero creo que como muestra es suficiente. No estoy haciendo cherry picking. Si revisas el tema tú misma con rigor verás que lo que digo es verdad. Yo creo que hay muy poca autocrítica en psicoterapia. Vivís muy cómodos creyendo que vuestros estudios son muy sólidos y son más frágiles que lo que pensáis. Tenéis la suerte de que no existe una antipsicología pero eso también es un inconveniente porque no os obliga a revisar lo que hacéis y a criticar vuestra evidencia.
    Todo esto lo digo como crítica constructiva, considero que la psicoterapia hace una aportación necesaria pero creo que tenemos que ser todos muy humildes en este tema
    Saludos

  11. Gracias por la respuesta, Pablo, y también por haberme facilitado las pruebas del “delito”. Lo cierto es que no tengo nada que objetar sobre los estudios que me adjuntas. También podría hacer lo propio con los tropecientos estudios publicados a favor de la terapia cognitivo conductual o con aquellos estudios que cuestionan la eficacia de ciertos psicofármacos y que pese a ello, haciendo caso omiso de su ineficacia demostrada o de los efectos adversos que pueden tener bastante más superiores que los que pueden achacarse a cualquier psicoterapia, se han seguido administrando porque en el sistema sanitario sigue imperando el modelo biomédico. Incluso el manual diagnóstico que se utiliza para clasificar y definir los trastornos mentales lo tomamos prestado de la psiquiatría.

    No estoy de acuerdo cuando expresas: “Yo creo que hay muy poca autocrítica en psicoterapia. Vivís muy cómodos creyendo que vuestros estudios son muy sólidos y son más frágiles que lo que pensáis. Tenéis la suerte de que no existe una antipsicología pero eso también es un inconveniente porque no os obliga a revisar lo que hacéis y a criticar vuestra evidencia”
    Te adjunto este enlace ( http://www.infocop.es/view_article.asp?id=6582) “La eficacia de la terapia cognitivo conductual ha disminuido a lo largo de 40 años” para que leas con tus propios ojos, que la autocrítica se da incluso con la psicoterapia de corte cognitivo-conductual. Al final del artículo se sugiere textualmente: “los autores invitan a la comunidad científica a realizar estudios sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual que incorporen medidas como la alianza terapéutica o la competencia clínica, así como una adecuada descripción del contenido de las sesiones de tratamiento, la forma de aplicación y el tiempo empleado”.

    En un artículo más reciente, dos investigadores de la universidad de Cordoba alertan también sobre el nivel de discrepancia entre las distintas organizaciones científicas, sugiriendo que: “pueden ser debidas a la combinación de varios factores: los procedimientos y/o los comités que analizan la evidencia de los diferentes tratamientos podrían estar sesgados, los estudios en los que las diferentes instituciones se basaron para hacer sus recomendaciones diferían unos de otros, los criterios utilizados para valorar la evidencia no eran los mismos en todas las organizaciones y, por último, las revisiones acerca de la evidencia existente han sido hechas en diferentes momentos temporales” (http://www.infocop.es/view_article.asp?id=6858)

    También te adjunto si es de tu interés: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4173&cat=38 (Métodos e indicadores para evaluar la invesigación: indicadores por revistas, por investigadores y por países)

    http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4289&cat=9 “En nuestro país, el modelo de atención a los trastornos psicológicos continúa estando altamente medicalizado y cimentándose sobre la base de la prescripción generalizada de psicofármacos. Este modelo se encuentra totalmente en oposición con las directrices recomendadas por organismos tan prestigiosos como el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido -National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE- o la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), que participó en la Jornada con una impactante ponencia sobre el acceso a Salud Mental desde Atención Primaria”.

    Te dejo otra muestra del año 2012 en la que Infocop se hacía eco de la Caída del imperialismo farmacológico”(http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4011&cat=5) y es que “Dentro de este conjunto de voces críticas se encuentran prestigiosos investigadores procedentes de muy diversas ramas, como la psicología, la psiquiatría, la antropología, la biología, la química o el periodismo, quienes, a través de diferentes pruebas y argumentaciones, comparten una misma conclusión: la necesidad de dar un giro en la atención que se presta en salud mental, dado que el modelo teórico que explica los trastornos mentales únicamente como un desequilibrio químico cerebral que hay que subsanar no se sostiene y puesto que recientes investigaciones evidencian que los psicofármacos no funcionan tan bien como se ha hecho creer, e incluso, es más, pueden resultar muy perjudiciales”

    Te adjunto estos artículos, porque no son solo los psicólogos los que elevan sus voces críticas con los psicofármacos. Profesionales de otras disciplinas académicas y científicas, al igual que otras organizaciones, también se han enfrentado a ese modelo biomédico imperante en favor de la psicoterapia. Por ello, estoy de acuerdo contigo en que hay que ser muy humildes en este tema, aceptar los límites tanto de la farmacología como de la psicoterapia que se traducen en posibles deficiencias e ineficacia, estudios sesgados, intereses financieros, profesionales… y no pretender desprestigiar ni poner la carga de la prueba en una sola. Si las dos cojean de la la misma pierna, lo mejor que se puede hacer en favor de la salud mental, es controlar nuestros propios sesgos cognitivos o prejuicios. Es interesante partir de la premisa de que la colaboración de ambas disciplinas se hace necesaria y que la combinación de ambos tratamientos en base a la evidencia científica, al margen de estudios sesgados por las dos partes, resulta lo más eficaz.

    Un saludo,

  12. Disculpa, Pablo, me había dejado un fleco pendiente.
    “Con respecto a la terapia cognitiva en psicosis no sé si sabes que hay mucha gente que la propone entre ellas el NICE británico, evidentemente sin las pruebas que lo apoyen suficientemente”
    Lo cierto es que no lo recordaba, pero sí, ya desde el 2014 http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4979 “Para los pacientes con un primer episodio de psicosis, el NICE recomienda la administración de un fármaco antipsicótico en combinación con intervención psicológica, siempre que la elección de la medicación antipsicótica sea realizada conjuntamente por el paciente y el profesional sanitario, quien deberá informar tanto de los posibles beneficios, como de los efectos secundarios asociados a cada fármaco”. La recomendación es en combinación con un antipsicótico, no de manera aislada ni como tratamiento exclusivo, pese a que en el año 2012, Infocop se hacía eco de esta reflexión: “LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS TRAS 60 AÑOS DE SU DESCUBRIMIENTO: ¿UN HITO HISTÓRICO EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS?” ( http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4018&cat=59 Por lo visto:
    “Las expectativas iniciales sobre la supuesta mayor eficacia y seguridad de los nuevos AA se han desvanecido en la actualidad, pero a pesar de ello los AA siguen siendo recetados como tratamiento de primera elección por la mayoría de los psiquiatras en formación europeos (Jauhar et al., 2012). Por cierto, un estudio reciente ha puesto de manifiesto que existen evidencias de publicación selectiva en la prensa científica de resultados sólo favorables acerca de la eficacia de los modernos antipsicóticos, con un 17% de estudios negativos no publicados frente a los presentados para su aprobación por las autoridades sanitarias en los EE.UU…un alarmante estudio reciente indica que la mayoría de los instrumentos y escalas utilizadas para valorar la respuesta de los antipsicóticos en esquizofrenia no son demasiado relevantes a nivel clínico (Lepping et al., 2011) o incluso que en más del 60% de los estudios publicados se calculan mal las puntuaciones de una de las pruebas más empleadas, la escala de síntomas positivos y negativos”

    Por otro lado, la recomendación de terapia cognitivo conductual para tratar las psicosis se propone como alternativa y segunda opción cuando el paciente no quiere tomar la medicación o abandona el tratamiento farmacalógico http://www.infocop.es/view_article.asp?id=5041 y sí que parece que hay pruebas que lo apoyan, ya no sé si suficientemente, para su criterio. “La muestra utilizada en el estudio estuvo compuesta por 74 individuos de entre 16 y 65 años con trastornos del espectro de la esquizofrenia. Todos los participantes habían decidido, durante un periodo mínimo de 6 meses, no tomar la medicación antipsicótica. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: un grupo recibió 26 sesiones de terapia cognitiva durante 9 meses junto con la atención habitual de seguimiento, mientras que el segundo grupo recibió únicamente la atención habitual de seguimiento.

    En las sesiones de terapia cognitiva, el terapeuta trabajó en estrecha colaboración con los participantes para volver a evaluar las experiencias psicóticas y ayudar a cambiar los síntomas negativos y los patrones de pensamiento

    Cada tres meses se realizó una evaluación de los cambios, mediante la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANS), encontrando que los participantes que habían recibido terapia cognitiva presentaban unas puntuaciones en el PANSS significativamente más bajas (lo que indica un mejor funcionamiento), en comparación con el grupo de atención habitual. A los 18 meses tras el inicio del tratamiento, el 41% de los participantes que se sometieron a la terapia cognitiva mostró una mejora clínica significativa (con una reducción de entre el 50% y el 100% de los síntomas psiquiátricos), en comparación con tan sólo el 18% de los participantes que recibieron la atención habitual”

  13. Silvia,
    toca ahora criticar la terapia congnitiva, que es de lo que estábamos hablando. Pero te acepto de antemano todo lo que digas sobre los psicofármacos y la Psiquiatría, y te lo doy hasta por demostrado. Pero eso no soluciona los huecos de conocimiento con respecto al mecanismo de acción de las psicoterapias, su eficacia, sus sesgos de afiliación, sus conflictos de intereses, etc.

    La cuestión es la siguiente: tú no me vas a decir nada contra la psiquiatría que yo no haya leído ya a un psiquiatra, desde cantidad de blogs y cuentas en Twitter hasta clásicos como Thomas Szasz, Laing, Mosher, o psiquiatras más actuales como David Healy o Joanna Moncrieff. Bien:¿tenéis los terapeutas cognitivos figuras equivalentes en vuestra disciplina a las que tenemos los psiquiatras en psiquiatría? Si no es así no creo que tengáis una autocrítica que merezca tal nombre. ¿Habías oído a muchos psicólogos antes decirte lo que yo te he contado en el comentario anterior? Si es así si tenéis autocrítica, si por contra no había oído esas críticas, entonces es que no tenéis un elevado nivel de autocrítica.Yo sólo conozco un psicólogo crítico: James Coyne.

    De los enlaces que me pones sólo es algo crítico el de la pérdida de eficacia con respecto al placebo en los últimos 40 años (cosa que ha ocurrido igual con antipsicóticos y antidepresivos, por cierto), los demás son más bien de todo lo contrario.

    El psicoanálisis sí ha sido criticado fuertemente por autores de todo tipo desde Mario Bunge hasta este libro calentito que acaba de salir: https://www.amazon.com/Freud-Scientist-Wizard-Frederick-Crews/dp/1627797173%3FSubscriptionId%3D0NYB3SKF1S4GEN0AE182%26tag%3Da978b-20%26linkCode%3Dxm2%26camp%3D2025%26creative%3D165953%26creativeASIN%3D1627797173

    Se puede decir incluso que la propia Terapia Cognitiva fue una crítica a Freud porque Beck la concibió precisamente por su descontento con el psicoanálisis, pero que yo sepa no existen libros críticos con la terapia cognitiva comparables a los que hay con el psicoanálisisisis o la Psiquiatría y los psicofármacos. Y si los hay te agradezco que me los cites porque me interesaría leerlos.
    Bien, puede ser que no haya nada que criticar. A mí no me lo parece por los datos que puse en el comentario anterior.

    Pero volvería a lo que te hablaba de la humildad. A mí no me tienes que convencer de que los psicofármacos no son la solución a los problemas mentales ¿Sabes por qué? No es por estudios, metaanálisis, ni nada por el estilo, no. Es porque los uso todos los días y veo que no me resuelven los problemas de mis pacientes.
    Pero muchos de esos pacientes van también a psicólogos y también veo que nadie les soluciona sus problemas. Y ahí andamos todos envejeciendo juntos: pacientes, psicólogos y psiquiatras.

    Si a ti te va mejor y no te pasa esto pues enhorabuena y mis mejores deseos. En ese caso no he dicho nada.

    Saludos

  14. Lamento que te molestara mi anterior respuesta, Pablo. Al fin y al cabo, es tu artículo, tu casa, y estás en tu derecho de aceptar, recibir o alojar a los huéspedes que consideres oportunos. Gracias en cualquier caso por publicar la respuesta anterior en la que te he recordado (en ningún momento dudé de que no estuvieras al corriente) las críticas a la farmacalogía, a sus estudios sesgados, a sus conflictos de intereses, a su eficacia, a sus sesgos de afiliación, etc, porque sinceramente, pensaba que lo habías omitido intencionadamente.

    Y ahora que ya hemos roto el hielo, te diré que, comparar los “libros críticos o el mayor número de autores” que ponen en tela de juicio el psicoanálisis, la psiquiatría y los psicofarmacos con los que puedan hacerlo con la terapia cognitiva tiene poco de racional, es más, parece una equiparación interesada y sin sentido. Como si tuvieran el mismo punto de partida o hubieran nacido el mismo día. Cuando la terapia cognitiva alcance la antiguedad, el estatus y la práctica clínica de los objetos de interés que mencionas, quizás sea el momento de revisar la actividad crítica de sus colegas detractores.

    Y ahora, Pablo, toca “criticar” tu artículo sobre terapia cognitiva que es de lo que estábamos hablando y por lo que me animé a comentar.

    1- “el aspecto que quiero señalar es que la terapia cognitiva es racionalista, hace un énfasis en la razón frente a la emoción hasta el punto de considerar al paciente como un científico que, guiado por el terapeuta busca hacer copias más precisas y válidas de la realidad”

    Partes de una premisa falsa, no es exactamente así. Uno de los aspectos centrales de la terapia cognitiva es que la cognición no significa solo racionalidad, ya que incluye todas las representaciones y formas de pensamiento (racionales o no). De hecho, se reconoce la tendencia natural de los seres humanos hacia los sesgos o errores en el procesamiento de la información y hacia el pensamiento irracional.

    2-“…por eso es muy difícil que el pensamiento racional controle la emoción y no conseguimos dejar de preocuparnos cuando queremos”

    Efectivamente, es difícilisimo que el pensamiento racional controle la emoción. En el modelo de Beck se identifican tres niveles de organización cognitiva: los pensamientos automáticos (que surgen de forma rápida sin control consciente), las creencias intermedias (actitudes, suposiciones o expectativas) y las creencias nucleares (interpretaciones más profundas, creencias e ideas más arraigadas y rígidas) En el primer nivel se enseña al paciente a observar y registrar esos pensamientos automáticos para poder cuestionarlos y después se procede con los otros dos.

    3-“señalar que la terapia cognitiva no tiene mucho que ver con la psicología cognitiva, aparte de la palabra “cognitiva”

    Bueno, no parece muy acertada la afirmación y más cuando en tu artículo pretendes cuestionar precisamente los fundamentos de Beck. Los cinco elementos presentes en la terapia cognitiva serían el ambiente, las cogniciones, las emociones, los comportamientos y las reacciones físicas. La situación ambiental siempre está presente. Las ideas no se dan en el vacío sino que siempre hay un ambiente que las activa.

    4-“Pretender que el problema de estas personas son sus cogniciones y olvidarnos de su realidad me parece que es errar el tiro”

    Nada más lejos de la realidad. El realismo es una carcaterística y uno de los aspectos centrales de la terapia cognitiva. Se confronta la realidad objetiva con la realidad psicológica (actitudes, expectativas o suposiciones) En definitiva, creencias que afectan a la visión que se tiene de las personas, de las situaciones y que influye en la manera de sentir, de pensar y de comportarse. De lo que se trata en Terapias Cognitivas es que el paciente entienda que interpretación no es igual a realidad, y que esta tiene múltiples formas de interpretarse, algunas más sanas y adaptativas que otras.

    5-“En el otro extremo tenemos depresiones graves donde efectivamente aparece la triada cognitiva de Beck: una visión negativa del yo, del mundo y del futuro. ¿Pero esto es causa o consecuencia de la depresión?”

    Beck no afirma que los elementos cognitivos sean la causa de la depresión. Lo que propone es un modelo técnico que tiene por finalidad dar sentido a los diversos fenómenos que tiene la depresión, es decir, sistematizarlos en una secuencia lógica y coherente. Se busca el principal foco de la patología en el modo particular que tiene el sujeto de verse a sí mismo, su experiencia y su futuro (la triada negativa) y su forma de procesar la información. Lo que resalta es que las construcciones negativas constituyen el primer eslabón de la cadena de síntomas.
    Hay que entender que el modelo no se centra sobre la etiología única o las causas del trastorno que pueden obedecer a una predisposición genética, a una lesión cerebral, o a un aprendizaje inadecuado. El acercamiento cognitivo no es incompatible con cualquier causa última del trastorno.

    6-“Pero aún concediendo los planteamientos de los terapeutas cognitivos, si acercamos más el zoom vemos que los terapeutas no controlan el cambio cognitivo ni en ellos ni en sus pacientes”

    Una afirmación sin fundamento que ya explico en el punto cinco. Para los terapeutas cognitivos resulta claro que las piezas de la realidad (los hechos), pueden organizarse (interpretarse) de cualquier manera. No existe en la realidad, un patrón objetivo o regla de organización. En ese sentido cualquier organización sería ”verdadera”, pero no toda organización sería adaptativa, sana o adecuada para el individuo.

    7-“Esto no lleva de nuevo al problema de cómo conseguir que alguien cambie sus ideas, tema que no está resuelto, como decía más arriba; y tal vez tenemos que decir que afortunadamente”
    Lo que buscan las Terapias Cognitivas es un cuestionamiento de aquellas creencias asociadas a fuerte sufrimiento o malestar. En ningún momento se pretende “convertir” a las personas o “cambiar sus ideas”. Siempre hay en nosotros una tendencia natural hacia los sesgos y la irracionalidad. Esa es una condición inherente del ser humano.

    Un saludo,

  15. Saludos Pablo, dejare por acá algunas inquietudes que me genero el articulo y un comentario acerca de algunos segmentos del mismo, y de lo generado en el debate.
    lo primero seria establecer que los principios de la T.C.C están claramente establecidos, al igual que el origen de las ideas concebidas por beck, de hecho lo hizo el mismo en su biografía, sin embargo veo un poco distante esta afirmación; “El núcleo del pensamiento de Beck se basa en la filosofía griega” la utilización del termino “núcleo” es establecer de forma tajante que la T.C.C es filosofía griega contextualizada, algo que no es así, por ello le invito de forma humilde que revise los principios de la T.C.C, y establecer un criterio de comparación entre los postulados filosóficos y la T.C.C para que pueda notar los cambios, aportes, argumentaciones, que contrastan la filosofía griega y la T.C.C, tal vez se podría utilizar orígenes o tradición filosófica. pero el nucleo de la T.C.c son sus propios postulados y Principios.

    Acá una inquietud, en el articulo usted menciona que “pretender que el problema son sus cogniciones y olvidarnos de su realidad me parece que es errar el tiro.” quiero señalar que la psicoterapia cognitiva de ningún modo ignora la realidad al contrario, apunta que la interpretación que se le otorga al suceso se establece tras la constitución de un esquema cognitivo o supuesto previo, es decir son las creencias nucleares formadas tras una experimentación con la realidad la que forman la distorsión.

    Ademas la realidad es la que perpetua el esquema cognitivo, por lo tanto en ningún sentido se olvida de la realidad, de hecho es prioritario para el terapeuta revisar las experiencias que conforman y perpetúan el esquema y la distorsión cognitiva, en el siguiente párrafo usted remite lo siguiente; “La prueba de lo que estoy diciendo es que la mitad de los psicólogos del Reino Unido dicen estar deprimidos. Y la causa de su depresión son precisamente sus condiciones de trabajo. No parece que su capacidad para detectar distorsiones cognitivas les sirva de mucho.”

    Revise el enlace que coloco, y en ningún lado colocan que la mitad de los psicólogos británicos sean o tengan como postura terapéutica la T.C.C, ¿entonces como se puede afirmar que los psicólogos británicos fallaron en si mismos?, cuando no hay la aseveración de que tuviesen esa postura?, con todo respeto esto fue lo que me llamo mayor la atención de su articulo, y me gustaría que me dejara una respuesta, porque entiendo que pueda utilizar pruebas para debatir, refutar, pero que la misma no goce de validez o no sustente lo que afirma, o erro por desconocimiento, o con atrevimiento, no se, tal vez usted tenga los datos que evidencian que la mitad de los psicólogos britanicos son Terapeutas cognitivos, por cierto, ¿ la otra mitad serian ? si son cognitivos, ¿la terapia funciona?, si tienen otra postura ¿entonces no?… mmm bueno, creo que la metodología de investigación nos ofrece oportunidades interesantes para determinar el grado de respuesta de una psicoterapia, como para presentar como prueba un articulo del país, que tiene como fuente el guardián, que se basa en un sondeo o encuesta, que no sustenta a lo que se quiere ajustar en este articulo.

    usted menciona que “TODAS” las investigaciones hechas por terapeutas cognitivos tienen o tendrán “sesgo de afiliación” y los resultados que contradicen a la terapia quedan engavetadas, al respecto eh leído una gran cantidad de investigaciones que destacan la baja respuesta de la T.C.C. en algunos trastornos específicos, “Los estudios de los que tú hablas tienen todos sesgos de afiliación”. me resulta interesante saber como pudo determinar que detrás de “TODOS” los estudios citados por silvia tienen sesgo de afiliación, o mejor aun como determino que “TODOS” los estudios hechos por psicólogos de postura hacia la T.C.C, tienen sesgos de afiliación, en ese mismo sentido como pudo discrepar que “TODOS” los estudios que “usted”presento acá en las respuestas, no tienen dicho “sesgo de afiliacion.”

    Quiero expresarle que son muchos y cuantiosas las investigaciones llevadas a cabo por organismos gubernamentales donde quienes organizan y dirigen las mismas no tienen afiliación a la terapia, en este caso su afiliación es hacia políticas de salud, y llevan a cabo dichas investigaciones para exponer de forma comparativa cuales psicoterapias tienen mayores o mejores resultados, para así establecer planes de salud mental en base a esos resultados.

    Otro aspecto de lo que menciona es que “la terapia cognitiva no puede sacar pecho y mirar por encima del hombro a la psiquiatría” no se el porque tal generalización, comprendo la existencia de psicólogos que tengan esa actitud frente a la psiquiatría, pero somos muchos lo que compartimos el concepto del trabajo combinado, dentro de los que se incluye beck que lo ha señalado muchas veces en investigaciones y textos.

    Cuando leí el subtitulo de “Neurociencias” pensé que añadiría muchos avances que se han hecho en esta disciplina y que le han dado mayor valor a las psicoterapias cognitivas, sin embargo no fue así, de hecho Ledoux, en ese libro en ningún lado menciona esto “es muy difícil que el pensamiento racional controle la emoción y no conseguimos dejar de preocuparnos cuando queremos”. supongo que es una interpretación que usted le da por el hecho de haber más vías que van desde la amígdala a la corteza cerebral que al revés, entonces supongo que usted es proponiendo que somos seres emocionales que nos comportamos según el “cerebro emocional”, y los impulsos de la amígdala?.

    dentro de los esquemas mentales hay un nivel de pensamiento, llamado, pensamiento automático, que se dispara de forma involuntaria al nivel racional de la persona, se dispara con gran rapidez, y es por el esquema que se ha constituido a través de las experiencias e interpretaciones, esto responde mucho en los casos de las personas neuróticas, tal vez esto respondería a ese argumento suyo, tal vez, no, y es una “especulación”, pero si al caso vamos, cuantas “especulaciones” no se han hecho desde las neurociencias, esto nos lleva a un dilema de las ciencias y las teorías, en fin.

    Por ultimo quiero señalarle que el mecanismo de acción de la T.C.C esta establecido por sus autores, y comprobado muchas veces en estudios controlados, sin embargo no se escapa la existencia de factores externos que puedan influir en los cambios del paciente, ahora estos factores son lo suficientemente fuerte que pueden hacer ver que la terapia es un placebo? entonces si es así, hay que pensar que esas variables extrañas en un experimento controlado intervinieron mas que el modelo planteado, entonces la psicología experimental es la culpable?, no creo, porque si es un experimento controlado y los sujetos responden a cambios que están descrito según los principios de la terapia y al modelo cognitivo de algunos trastornos como depresión se esta demostrando la intervención de la terapia, es decir si desde la T.C.C se ha generado un modelo para la depresión, donde se esquematiza los pensamientos ( determinados a través del lenguaje) y el comportamiento, y se propone un modelo de cambio para esos pacientes, y los mismos responden al modelo de cambio, muchas veces, en distintos escenarios, bajo distintas situaciones, no se esta respondiendo a un mecanismo de acción? desde un paradigma psicológico y social? o esperaremos a envejecer psicólogos y psiquiatras hasta que se halle la localización anatómica exacta del pensamiento automático o los esquemas cognitivos, para allí si decir, ahora si tiene “base científica” como dije anteriormente esto nos lleva entonces a otro debate de lo que es la ciencia…

  16. Silvia, me retiro, si los argumentos que nos hemos dado no han hecho mella en el otro creo que es momento de dejarlo. Te agradezco el tiempo y esfuerzo y la corrección en el debate, que es algo que suele brillar por su ausencia en la red.
    Pero siento decirte que si yo fuera un paciente tendrías que contabilizar esto como un fracaso terapéutico porque no has conseguido cambiar mis cogniciones 🙂
    Saludos

  17. Hola Luis Alfredo,

    con respecto a la filosofía si quieres la reviso. Si dices que no está basada en la filosofía griega te lo amplío más, está basada en la filosofía occidental, en toda ella desde Platón y Aristóteles hasta Kant. Nuestra cultura se basa en una visión racionalista del hombre, en que existe el yo y en que con la razón valoramos y decidimos, creo que esto es evidente. Pero esta visión racionalista tiene problemas. Si, por ejemplo, es cierto lo que se dice aquí la terapia cognitiva queda gravemente comprometida: https://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2017/08/el-enigma-de-la-razon.html

    Que la mayoría de psicólogos británicos son cognitvo-conductuales es una deducción, no tengo datos, pero creo que es muy segura. El NHS sólo contrata esa escuela porque es la que se admite que ha demostrado la eficacia (guía NICE). En la noticia se hablaba de que los psicólogos tenían problemas con el NHS. El NHS tiene un programa desde hace año y pico, creo, para ofrecer atención psicológica en atención primaria. Según todas las guías esa atención es cognitivo conductual. De hecho, he leído quejas de psicólogos de otras corrientes para que se amplíe el programa a sus disciplinas porque se sienten marginados.

    Con respecto al sesgo de afiliación y por definición todos los estudios de eficacia de la TCC que están realizados por terapeutas cognitivos tienen sesgo de afiliación. Lo mismo que los estudios de la eficacia de terapia humanista realizados por terapeutas humanistas tienen sesgo de afiliación, lo mismo que todos los estudios de acupuntura realizados por acupuntores tienen sesgo de afiliación, lo mismo que todos los estudios realizados por Lilly sobre la fluoxetina tienen sesgo de afiliación etc. Como bien dices, no tienen sesgo de afiliación los estudios que estén realizados por organismos imparciales como Instituciones de salud pública, etc. Pero esos estudios son una minoría.

    Por último, está el problema de la eficacia y del mecanismo de acción. Primero, que un tratamiento, el que sea, funcione no es prueba de que funcione por el mecanismo que nosotros le atribuimos, son dos cosas diferentes. Segundo, si la psicoterapia cognitiva fuera eficaz por eliminar las distorsiones cognitivas del paciente, (por decir algo) otras terapias que no trabajaran ese aspecto no deberían ser eficaces. Es decir, si suponemos (a efecto de argumentación, yo no me creo que la hipótesis monoaminérgica) que la depresión se debe a un problema de serotonina, dar algo que actúa sobre la dopamina no debería ser eficaz. Y efectivamente ocurre que antidepresivos que actúan sobre dopamina o noradrenalina también son eficaces. Esto nos sugiere que el lugar de acción no está donde nosotros creíamos. Puede estar por ejemplo en una vía final común de todos estos fármacos, por ejemplo, en que provocan neurogénesis en el hipocampo o en que aumente el factor de crecimiento neuronal, no sabemos.

    Pues bien, si aplicamos este razonamiento a las psicoterapias y resulta que todas funcionan igual una primera cosa a pensar es que no funcionan por lo que cada una dice que funciona. Dicho de una manera informal, si el psicoanálisis trabaja el Edipo, la conductiva el condicionamiento, la lacaniana la forclusión del nombre del padre, etc, etc…esto nos indica que si el “mecanismo verdadero” fuera uno de ellos los otros no deberían funcionar. Y si todos funcionan es porque tal vez actúen en una vía final común que en este caso podría ser: la empatía con el paciente, el escucharle, el que el paciente sienta que le quieren ayudar, etc., es decir, los factores inespecíficos. Y este debate no está cerrado. La psicoterapia no ha conseguido demostrar que actúa por mecanismos específicos y no por mecanismos inespecíficos. Creo que puse la última revisión más arriba.

    Espero que la respuesta atienda a sus dudas por lo menos en parte. Un saludo

  18. Bueno, Pablo, no pasa nada, mientras esas cogniciones o interpretaciones de la realidad no te generen malestar o incluso te resulten sanas y adaptativas para el buen ejercicio de tu profesión, no veo razón para que las cambies. Está claro que no das el perfil de “paciente” que necesite ser tratado con terapia cognitiva conductual. Por otro lado, releyendo el debate, aprecio que coincidimos en más “cogniciones” de las que pueda verse en apariencia o en un primer vistazo. Gracias por la corrección, por el buen tono y por la hospitalidad.

    Saludos cordiales,

  19. Yo creo en líneas generales que la cognición no se puede separar de la emoción. No se puede racionalizar sin emociones. Ni se pueden tomar decisiones. Por lo tanto reducirlo todo a la cognicion o al pensamiento es limitar mucho los procesos psicológicos o mentales. Con lo que experimentamos la realidad es con las emociones y con el pensamiento y su función, intentar ser racional, es con lo que interpretamos lo que sentimos.
    Por lo tanto cuando tenemos sesgos o no queremos alguna idea o creencia sesgada, lo que tenemos que cambiar es la emoción que lo sustenta, que es tb sesgada o desajustada. Por eso mirar las emociones distorsionadas o desajustadas implica valor y esto tb puede estar distorsionado. Todo esto lo vamos adquiriendo en la infancia según los modelos que hayamos tenido y vamos metiendo en el inconsciente lo que no sabemos procesar. Por lo tanto entran em juego muchos factores, porque luego está en juego cómo cada persona lidia con todo eso. Y tb inter viene la voluntad, porque tb podemos elegir que hacer con todo ello. Es un tema muy complejo.

  20. Saludos. Interesante artículo, a pesar de muchas de las terapias psicológicas, podrían ayudar a superar la depresión. Según ud. ¿Cuál sería la terapia psicológica idónea para eso casos? ¿Qué opina de la concepción constructivista de las emociones? y de la terapia de Leslie Greenberg? ¿Y en qué casos la terapia psicofarmacológica funcionaría y en dónde tiene mayor evidencia?

  21. Hola Fidaa,
    Como dije más arriba, creo que no se ha demostrado convincentemente que unas psicoterapias sean más eficaces que otras. Así que la elección en cada caso dependerá de las características del paciente, sus preferencias, la disponibilidad en el medio, etc. No conozco la terapia de Greenberg. Y en cuanto a las emociones me convence la explicación de la psicología evolucionista de que son adaptaciones construidas por la selección natural para responder de forma efectiva tanto a los desafíos como las oportunidades del entorno:
    https://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2012/09/introduccion-la-evolucion-de-las.html
    Un saludo

  22. He encontrado este artículo que creo que es muy relevante para el tema de la entrada y de la discusión en los comentarios:
    Richard Longmore y Michael Worrell: Do we need to challenge thoughts in cognitive therapy?
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17157970

    La conclusión es que no hay evidencia de que los cambios en la cognición sean la causa de los cambios terapéuticos en la Terapia cognitiva. Es más, la base de investigación existente sugiere que el cambio cognitivo no es un componente necesario de la terapia cognitiva.

    Si alguien tiene datos de que la terapia cognitiva funciona por lo que su teoría dice -es decir, por el cambio cognitivo- que sea tan amable de ponerlos aquí

  23. Creo que lo importante no es ver quien tiene la razón, sino como le hacemos todos para encontrar la verdad.
    Ya que al final no olvidemos que todavía no sabemos que es normal y que no lo es. Y con referente a las emociones creo que efectivamente son parte de un proceso evolucionista que es un medio de comunicación que junto con el lenguaje y los procesos meta cognitivos mayores como la imaginación forman un proceso intuitivo.
    Saludos Pablo!!!

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