Repensando la prevención del suicidio

Este artículo es un resumen-comentario del libro Rethinking Suicide, de Craig Bryan. El punto de partida del libro es que las tasas de suicidio en EEUU han aumentado en las últimas décadas a pesar de todos los planes de prevención y esfuerzos llevados a cabo. Bryan realiza un examen crítico de todo lo que sabemos acerca del suicidio poniendo el foco especialmente en el papel jugado por la enfermedad mental. La postura oficial actualmente es un modelo médico del suicidio: que el suicidio se debe a enfermedad mental (depresión fundamentalmente) y que la solución son más psiquiatras y psicólogos, mejor acceso a servicios de tratamiento y de intervención en crisis, etc. Para Bryan, el suicidio es un problema complejo en el que intervienen muchos factores desde estilos personales de toma de decisiones, a problemas económicos, interpersonales y de acceso a medios para suicidarse. El objetivo de su libro es desafiar las suposiciones admitidas actualmente y plantear alternativas. En estos tiempos en los que el suicidio se ha convertido en un tema político también en nuestro país, y donde el enfoque que se está adoptando en los planes de prevención es precisamente este modelo médico que considera el suicidio un trastorno mental, creo que es un libro que merece la pena leer.

Ya desde la introducción Bryan deja caer dos conceptos que creo que es importante tener en cuenta. Uno de ellos es que nuestro modelo de prevención del suicidio está distorsionado por lo que se llama el sesgo de supervivencia. Es decir, nos centramos en el tipo de conducta suicida que vemos y pensamos que eso es todo pero se nos escapa otra parte, quizá la más importante. Se refiere a que nos centramos en pacientes depresivos que vienen a la consulta a contarnos su sintomatología y sus ideas de suicidio. Pero hay mucha personas que se suicidan en el primer intento o que se suicidan de una manera impulsiva y todas esas personas no llegan nunca a ser vistas por los servicios de salud mental. Con el enfoque actual no podemos llegar a esas personas.

Otra idea que plantea desde un principio es algo que es claramente impopular. Nos dice Bryan que el suicidio es un “problema perverso” (wicked problem) y no un problema convencional. Los problemas perversos se diferencian de los convencionales en que son muy complejos y difíciles de solucionar. Son problemas que no pueden ser completamente resueltos o eliminados. Esto implica que no existe “una cosa” que podamos hacer para solucionar el suicidio, una cosa “correcta” que nos va a eliminar el problema. Por supuesto, no se trata de un enfoque nihilista en el sentido de que no podemos hacer nada para prevenir el suicidio, sino que tendremos que admitir que podemos hacer cosas para mejorarlo pero que es una ilusión pretender que podemos eliminarlo con alguna intervención mágica. Decía que esta postura de Bryan es impopular, es mucho más agradable al oído por ejemplo, el modelo o estrategia Zero Suicide, el planteamiento de que todo los suicidios se pueden prevenir y que el problema del suicidio se puede eliminar. El problema es si esto es realista. Es difícil para los políticos salir a la palestra a decirnos que se puede mejora o disminuir la tasa de suicidios pero que tendremos que convivir con una cierta tasa de esa conducta humana que es el suicidio.

Pero antes de seguir avanzando vamos a hablar un poco del modelo que Bryan combate. Se refiere a todos esos dogmas que se repiten una y otra vez: “Todos los suicidios se pueden prevenir”, “Ten el coraje de preguntar para ayudar” “Conoce los signos de alarma” “La prevención del suicidio es asunto de todos”. Estas consignas se llevan repitiendo décadas y en EEUU el suicidio va en aumento desde el año 2.000. Bryan, en concreto, ha trabajado en el ejército y sabe las enormes cantidades de dinero que ha invertido el ejército norteamericano en el problema del suicidio. Así que como las cosas no le cuadraban empezó a cuestionar todo el saber establecido en el que él mismo creyó durante mucho tiempo. ¿Cómo sabemos que preguntar a alguien si está pensando en el suicidio puede salvar su vida? ¿Cómo sabemos que todos los suicidios se pueden prevenir? ¿Cómo sabemos lo que es un signo de alarma y lo que no? ¿Cómo sabemos que el suicidio se debe a una enfermedad mental? ¿Cómo sabemos que un tratamiento de salud mental puede prevenirlo? ¿Si sabemos lo que causa el suicidio y cómo prevenirlo, por qué las cosas van tan mal?

Lo que encuentra es lo que ya hemos comentado de que es un problema perverso y que evitamos hablar de todo lo que no sabemos acerca del suicidio porque nos hace sentir incómodos. No sabemos por qué unas personas se suicidan y otras no. Ni siquiera personas ya diagnosticadas de depresión. Por ejemplo, sólo un 5% de las personas con depresión se suicidan, luego la depresión no puede ser el único factor. No sabemos tampoco por qué lo hacen cuando lo hacen. ¿Por qué lo hizo esa semana o ese día concreto cuando a lo mejor llevaba meses mal? Su conclusión es que para mejorar la prevención del suicidio tenemos que aprender a sentirnos cómodos con las complejidades del suicidio, con nuestra ignorancia y acercarnos a él entendiendo que es un problema perverso y no un problema convencional.

La estadística del 90% y el modelo médico del suicidio

Bryan dedica un capítulo a tratar el famoso dato o afirmación que dice que el 90% de las personas que se suicidan tienen un trastorno mental. Bryan creyó eso durante mucho tiempo al igual que el resto de presupuestos de la prevención del suicidio: que el suicidio se debe a enfermedad mental y se puede prevenir tratando la enfermedad mental; que todos los suicidios se pueden prevenir; que sólo se trata de reconocer los signos de riesgo o de aviso e intervenir rápidamente, etc., lo que podemos llamar el modelo médico del suicidio.

Pero a lo largo de su carrera fue viendo casos que no encajaban con este patrón. Cuenta con detalle el intento de suicidio de un marine que no había presentado en su vida ideación suicida y ésta apareció sólo una hora antes de que el marine atentara contra su vida. El marine veía una imagen de sí mismo disparándose y no se la podía quitar de la cabeza. Tras sobrevivir al disparo, decía que no podía entender por qué lo hizo. A lo largo del libro habla de muchos otros ejemplos de suicidios impulsivos, un tema del que ya he hablado en el blog.

El modelo médico asume un modelo continuo del suicidio:

Este modelo es verdad que describe muy bien algunos tipos de suicidio, como el suicidio relacionado con una depresión pero no es aplicable a otros tipos de suicidio como el suicidio impulsivo, al suicidio agresivo o al homicidio seguido de suicidio. El modelo médico tampoco tiene en cuenta las causas sociales del suicidio como los factores económicos, la pérdida de estatus, los problema de relación y conflictos interpersonales, la pérdida de la reputación, etc. En estos otros tipos de suicidio las emociones implicadas no son tanto la depresión como la venganza, la ira, la culpa o la compasión y el patrón temporal no sigue el modelo continuo.

Pero volviendo al dato del 90% se trata de un dato resultado de llamadas autopsias psicológicas las cuales tienen muchos problemas metodológicos, entre ellos el riesgo de ser una profecía que se cumple a sí misma: como alguien se suicidó está claro que estaba deprimido, eso es lo que relatan sus familiares cuando se les pregunta pero es muchas veces una explicación o justificación a posteriori que una realidad. Tenemos datos de otros estudios como datos del NVDRS norteamericano (el sistema oficial de recogida de todas las muertes violentas) que cita Bryan donde sólo se encuentra trastorno mental en el 46% de las personas fallecidas por suicidio. El 54% de los fallecidos en 27 estados en 2015 no tenían un trastorno mental conocido. Sabemos también que la mayoría de los suicidios de los hombres no están relacionados con trastornos mentales. Por otro lado, estudios en otros países encuentran también cifras más bajas, como este de Zhang en China. En este artículo, Zhang describe un suicidio típico de una joven campesina casada sin trastornos mentales diagnosticados previamente:

“La Sra. Y, una joven madre con un hijo pequeño, vivía en el pueblo de la familia de su marido, aunque éste tenía un trabajo en la ciudad y se ausentaba a menudo. Cuidaba de su hijo y de sus suegros, y su vida diaria era rutinaria. De vez en cuando se queja de que tiene menos tiempo para estar con los amigos que antes de casarse, aunque también entiende que el papel de una mujer casada está en el hogar. Con su marido fuera de casa, sabía que era su responsabilidad mostrar piedad filial hacia su familia política. Los vecinos comentaban que la señora Y era una joven feliz y encantadora, una nuera modelo en el pueblo.

Un día, la mujer del recinto de al lado se acercó a ella y acusó a la señora Y de haber robado algunos huevos del gallinero de la mujer. La Sra. Y se indignó y negó enérgicamente la acusación. Pero la vecina insistió, afirmando que nadie más podía haber robado los huevos. La disputa no tardó en atraer a una gran multitud de aldeanos. A la Sra. Y le resultaba cada vez más difícil mantener su inocencia, «lavarse». La pelea terminó con la Sra. Y corriendo a su habitación y llorando. Mientras la multitud se dispersaba, la Sra. Y cogió una botella de pesticida guardada detrás de la puerta de su casa y se tragó una gran cantidad del líquido. Sus últimas palabras fueron: «Yo no lo hice. Un árbol no puede sobrevivir sin su corteza, y una persona no puede vivir sin su reputación. Moriré para demostrar que no robé sus huevos». Los aldeanos dispusieron que un tractor agrícola llevara a la Sra. Y al hospital más cercano para que le hicieran un lavado de estómago, pero murió antes de que pudiera llegar.”

Antes de continuar, un inciso. Este suicidio, que es un ejemplo de suicidio agresivo o moralista, ilustra la fascinante característica humana de que nos aterra más la muerte social que la física. La Sra. Y escoge la muerte física para evitar su muerte social y la de sus hijos. Al no haber podido defenderse de estas acusaciones de robo iba a quedar marcada cono la ladrona del pueblo y el estigma se extendería a sus hijos (los hijos de la ladrona, nadie querría tener tratos con ellos y no iban a encontrar pareja…) y toda la familia. Sería su muerte social y la de sus hijos. Con el suicidio pasa la culpa a la acusadora que será la que va a quedar marcada como la causante de su muerte, recupera su dignidad y reputación, y la de su familia, y evita su muerte social.

Continúo…es posible que los datos del NVDRS (que no son exhaustivos) -o la información sobre la Sra. Y- sean incompletos y que subestimen la implicación de un trastorno mental, pero tomada toda la evidencia en su conjunto es claro que en un número importante de suicidios no existe una relación directa con una depresión sino con conflictos y dificultades en la vida de la persona y que el patrón temporal pude ser muy rápido pasando poco tiempo entre la aparición de la ideación suicida y el intento de suicidio (un tiempo tan corto como minutos u horas). Las personas se sienten desbordadas emocionalmente en situaciones estresantes y sólo piensan en acabar con ese sufrimiento emocional. Cuando por ejemplo un hombre es acusado de algún delito sexual y al día siguiente se suicida, la explicación más lógica no es una depresión sino algo parecido al caso de la Sra. Y: una pérdida de reputación; como ella dice, no se puede vivir sin dignidad. Intentar explicar con la depresión todos los suicidios sencillamente no funciona.

Pero el modelo médico del suicidio tiene otros problemas. Uno de ellos es que los indicadores de trastorno mental tienen una débil correlación con el suicidio, como demuestra un metaanálisis de Joe Franklin, y que la prevención basada en determinar factores de riesgo no funciona. Tampoco lo hacen las escalas y herramientas de cribado y detección de riesgo. La bibliografía sobre la falta de utilidad de todo el modelo basado en factores de riesgo es muy amplia.

Otro problema para el modelo médico es que a nivel ecológico no hay una correlación entre el empleo de antidepresivos y la reducción de las tasas de suicidio. La prescripción de antidepresivos ha escalado de forma imparable en las últimas décadas en todos los países y no se asocia claramente a una reducción del número de suicidios. Si la depresión es la causa del suicidio, el enorme aumento en el uso de antidepresivos debería tener un efecto (sé que no es un argumento definitivo pero es uno más). En el ámbito psiquiátrico los únicos fármacos que se admite que reducen el suicidio son la clozapina y el litio pero no está claro que las pruebas de esta eficacia sean tan sólidas como creemos.

Problemas de la valoración de los factores de riesgo para el suicidio

Bryan a lo largo del libro pone varios ejemplos de suicidios que nadie se esperaba lo cual contrasta con las afirmaciones de la comunidad dedicada a la prevención del suicidio que dicen que las conductas suicidas vienen precedidas de signos de alarma. Por ello dedica un capítulo al tema de los signos de alarma, un capítulo que suena paradójico o contraintuitivo pero me parece que entender el meollo de su argumentación es muy importante. Suena contraintuitivo porque resulta que hay muy poca relación, por ejemplo, entre las ideas de suicidio y los suicidios consumados, y esto nos suena raro. En esencia, la cuestión es que es verdad que las personas que se suicidan tienen uno o más factores de riesgo pero es verdad, al mismo tiempo, que la mayoría de las personas que tienen factores de riesgo no se suicidarán. Vamos a verlo con un poco más de detalle.

La falacia inversa consiste en la tendencia a asumir que la probabilidad de que ocurra ‘A’ dado que ocurre ‘B‘ es igual a la probabilidad de que ocurra ‘B‘ dado que ocurre ‘A‘. Aplicado al suicidio, este fallo de lógica sería pensar que la probabilidad de que alguien haya informado de pensamientos de muerte y de autolesión sí se ha suicidado es igual a la probabilidad de que alguien muera de suicidio si tiene pensamientos de muerte o de autolesión. En un estudio de Simon de 2013, el 50-60% de las personas que se suicidaron o realizaron intentos de suicidio habían informado de pensamientos de muerte o autolesión previamente. El fallo lógico es pensar que el 50-60% de los que tienen estos pensamientos se suicidarán. La realidad es que sólo el 0,4-4% de los que informan de pensamientos de suicidio/autolesión intentarán el suicidio o lo consumarán.

Simon pasó una escala a 80.000 individuos durante 4 años y preguntaba si habían pensado en que era mejor estar muerto o en hacerse daño a sí mismos. Hizo 3 grupos: a) los que no tenían esos pensamientos, b)los que los tenían a veces y c) casi todos los días. El riesgo de morir de suicidio en el año siguiente al cuestionario fue:

1 en 3.000 de los que no tenían esos pensamientos
3 en 3.000 de los que los tenían a veces
7 en 3.000 si los tenían más de la mitad de los días
10 en 3.000 si los tenían casi todos los días

Esto significa que por cada 3.000 pacientes que no tenían pensamientos de suicidio/autolesión, uno murió por suicidio en el año siguiente y 2.999 no. Por contra, de los que tenían pensamientos casi todos los días 9 murieron por suicidio y 2.991 no. El aumento 10 veces mayor del riesgo supone un aumento de 8 pacientes correspondiendo a un aumento del riesgo del 0,03% al 0,3%. Es decir, 99,97% de los que no tenían pensamientos y 99,7% de los que tenían casi a diario estaban vivos un año después. La conclusión sería que los pensamientos de muerte/suicidio deben ser tomados en serio porque indican un estado de vulnerabilidad pero no necesariamente conducen al suicidio…de hecho en la mayoría de los casos no lo hacen.

Los programas y webs de prevención del suicidio hacen énfasis en estar atentos a factores de riesgo o señales de riesgo de suicidio como que el sujeto hable de querer matarse, el aislamiento, la desesperanza, etc. Pero lo que nos dicen los datos es lo siguiente: es verdad que la mayoría de los que se suicidan tenían factores de riesgo…pero también es verdad que la mayoría de las personas que tienen esos factores de riesgo no se suicidarán. Cualquier signo de alarma de suicidio será erróneo con mucha más frecuencia que acertado. Y esto es así aunque en vez de uno tomemos varios signos de alarma. Esta imagen creo que nos ilustra muy bien el problema:

En el metaanálisis de Franklin, vemos que los individuos con ideas de suicidio en algún momento de su vida tienen, de media, sólo dos veces más probabilidades de realizar un intento de suicidio o morir por suicidio que personas que nunca pensaron en el suicidio. Aunque un aumento de dos veces en identificar a alguien que intentará o consumará el suicidio suena prometedor, cuando trasladamos esto en números reales no suena tan esperanzador: aproximadamente 1 de cada 7.692 personas muere por suicidio y 1 de cada 303 intenta el suicidio en EEUU cada año. Si alguien informa de ideas de suicidio la probabilidad de morir por suicidio en un año determinado aumenta a 1 en 6.250 y la probabilidad de intentar el suicidio a 1 de cada 204. Saber que alguien esta pensando en el suicidio es mejor por tanto que no saberlo pero no por mucha diferencia.

Merece la pena dejar muy claro que Bryan no dice que no hay que tener en cuenta los factores de riesgo o preguntar por ellos. Hay que responder rápida y apropiadamente a alguien que exprese ideas de suicidio porque eso indica que las cosas van mal para esa persona y hay que buscar formas de ayudarla. Pero tenemos que ser conscientes de la poca precisión y fiabilidad de las herramientas de valoración y de cribado de los factores de riesgo. Y un problema añadido es si las personas cuentan la verdad sobre sus ideas de suicidio y si las comunicaciones de las personas con ideas suicidas son fiables.

Sobre los problemas de la revelación de pensamientos suicidas

Muchas guías de prevención del suicidio afirman categóricamente que la mayoría de las personas que se suicidan dan pistas a su entorno sobre sus intenciones. Los datos de los que disponemos nos dicen que esto no es cierto.

En el estudio de Simon que ya hemos mencionado, aproximadamente una quinta parte de los intentos de suicidio y de las muertes por suicidio se produjeron entre pacientes que nunca informaron de ideación suicida. Una cuarta parte de los intentos de suicidio en la semana siguiente a la cumplimentación del cuestionario PHQ se produjeron en pacientes que habían dicho que no tenían ideación suicida «en absoluto». No podemos determinar si estos intentos de suicidio inesperados reflejan un aumento repentino de la ideación suicida después de una visita o la reticencia de algunos pacientes a revelar la ideación suicida en un cuestionario de autoinforme.

En este estudio, el 48% de las personas que tuvo ideación suicida el año anterior no lo comunicó a nadie. Esto implica que un grupo sustancial de adultos con ideación suicida son invisibles para los esfuerzos de prevención. Hay muchos más estudios con datos similares, que no voy a detallar (alguno lo menciona Bryan), en los que los pacientes negaron tener ideación suicida en la última entrevista médica y días después se suicidaron. Hay también algún estudio, como éste, donde se pregunta a pacientes que negaron tener ideas de suicidio y poco después intentaron suicidarse por qué negaron esas ideas. Una razón es que no tenían las ideas de suicidio en aquel momento y otra razón es el miedo a las medidas que podría tomar el profesional principalmente el ingreso psiquiátrico, pero también el estigma, la repercusión a nivel familiar y laboral, etc. A todo esto podríamos añadir otra razón. La persona que contempla el suicidio lo hace como salida a un sufrimiento insoportable, es su salida del infierno. Es verdad que en muchos casos hay una ambivalencia y la persona quiere y no quiere recurrir al suicidio. Pero en algunos casos la persona tiene ya una fuerte determinación de recurrir al suicidio, está convencida de que es la solución a sus problemas y si lo contemplamos desde ese punto de vista es racional que no cuente sus intenciones a alguien que puede cerrarle la salida del infierno.

Pero hay otro problema con las comunicaciones de las personas que tienen ideación suicida: los pensamientos de muerte y de suicidio fluctúan mucho en el tiempo. Evan Kleiman ha valorado en tiempo real por medio de mensajes y del móvil la ideación suicida de los pacientes y lo que se encuentra es algo así:

Esto es importante porque nos puede llevar a pensar que no hay riesgo en un paciente cuando minutos u horas después puede encontrarse en una situación de alto riesgo. Fijaos en esta otra imagen donde se sigue la ideación suicida de dos pacientes. En la primera valoración (primera flecha) el paciente A (línea continua) tiene un riesgo grave y el paciente B (línea discontinua) un riesgo leve mientras que en la segunda valoración ocurre justamente al revés:

El panorama que aparece teniendo en cuenta todo lo que estamos comentando sobre la valoración del riesgo de suicidio y sus problemas es que el riesgo de suicidio cambia constantemente. En los estudios de Kleiman, 9 de cada 10 participantes experimentan grandes cambios en la ideación suicida en sólo unas horas. También parece que el riesgo de suicidio es un sistema más complejo de lo que el modelo continuo asume, de forma que pequeños cambios en la situación pueden llevar a resultados drásticamente diferentes mientras que grandes cambios en la situación pueden no tener apenas efecto. El modelo continuo es unidimensional y asume que las ideas de suicidio son una condición previa para la conducta suicida, que son una puerta que hay que pasar para llegar a la conducta suicida. Pero la realidad es que muchos estudios han encontrado que aproximadamente la mitad de los individuos que intentaron el suicidio niega ideas de suicidio, planes de suicidio o conductas de preparación antes del intento. En un estudio, 6 de cada 10 sujetos que intentaron el suicidio dijeron no tener ningún plan ni arreglo para atentar contra su vida antes del intento de suicidio. Aproximadamente la mitad de los adultos norteamericanos que realizaron un intento de suicidio niegan que tuvieran previamente un plan.

Si el riesgo de suicidio fuera un continuo unidimensional lo lógico sería que la mayoría o todos de los que pasan de bajo riesgo a alto riesgo tuvieran experiencias de riesgo intermedio. Pero los individuos que han realizado un intento de suicidio nos dan una visión diferente: la mayoría estaban en un estado de bajo riesgo y pasan a uno de alto riesgo saltándose esos pasos intermedios del modelo continuo. Parece que en realidad hay dos estados diferentes, uno de alto riesgo y uno de bajo, y que se puede saltar rápidamente de uno a otro. Muchos pacientes (no todos por supuesto) dicen a menudo que el día del intento de suicidio no se encontraban ni mejor ni peor que el día anterior (o la semana o el mes anterior). Explican que “ya no podían soportarlo más”. Es como si hubieran cruzado un límite entre realizar o no un intento de suicidio. Cuando se les pregunta a estos pacientes qué había cambiado muchas veces no pueden encontrar un factor precipitante o una razón: “no sé, dicen muchos, ocurrió”.

Existen modelos matemáticos de teoría de catástrofes que se usan en biología, economía, física, etc., y que podrían ser alternativas al modelo continuo aplicables al suicidio. Bryan habla del Modelo de Catástrofe de Cúspide (Cusp Catatrophe Model) que es un modelo complejo pero que tiene cinco propiedades:

El riesgo de suicidio tiene dos estados distintos.
El cambio entre ambos estados ocurre bruscamente.
Ciertos estados de riesgo de suicido son altamente improbables.
Cambios muy pequeños en los factores de protección pueden conducir a resultados muy diferentes en el riesgo de suicido, en concreto en realizar o no un intento.
Las condiciones bajo las que alguien transiciona de bajo riesgo a alto riesgo no coinciden necesariamente con las condiciones para transiciones de alto riesgo a bajo riesgo (no hay una simetría).

No voy a entrar en este modelo a fondo pero sí voy a señalar algunas cosas que me parecen importantes. Varios estudios sugieren que hay dos grupos en cuanto al riesgo de suicidio y, soprendentemente, los síntomas de trastorno mental no diferencian de forma significativa entre los dos grupos (bajo y alto riesgo). Las diferencias entre ambos grupos son muy pequeñas cuando se consideran variables como la depresión, la desesperanza y otros síntomas de trastorno mental. Es decir, hay diferencias en la intensidad y gravedad de las ideas de suicidio pero no en la clínica subyacente lo que sugiere que el riesgo de suicidio es una dimensión diferente. Esto lo vemos en la clínica. Hay personas con cuadros graves de depresión donde no aparecen las ideas de suicido en el horizonte a lo largo del curso clínico. También es compatible con lo que dicen los modelos de la ideación a la acción (el modelo de los 3 Pasos y otros) que parten de la base de que una cosa es la ideación suicida y otra la capacidad de actuar en base a esa ideación. Es decir, parece que existen puntos de corte desde los síntomas de un trastorno mental a que aparezca ideación suicida y luego a que se pueda actuar en base a esa ideación.

Otro punto a tener en cuenta es que para la mayoría de personas la ideación de suicido se mantiene más bien baja hasta las horas previas a realizar el intento de suicidio, punto en el que la progresión hacia la conducta suicida se acelera rápidamente. También parece que cuando el sujeto se encuentra en ese punto de viraje entre bajo riesgo y alto riesgo, pequeños cambios pueden tener un gran efecto, mientras que si no se está en ese punto de riesgo, grandes cambios van a tener poco efecto. Un estudio de Greg Brown de 2005 estudió el balance entre el deseo de vivir y el deseo de morir. Entre los pacientes que tenían al menos cierto deseo de vivir, el riesgo de suicidio era más bajo, lo que sugiere que el deseo de vivir puede vencer al de morir. Y al revés, un pequeño descenso en el deseo de vivir puede precipitar la emergencia de una conducta suicida. Brown encuentra que pequeños cambios en el deseo de vivir se asocian a emergencia de conducta suicida pero cambios en el deseo de morir -incluso grandes cambios- no se asociaban a la emergencia de conducta suicida. Cuando uno se encuentra en ese punto entre la aparición de conducta suicida o no aparición de la misma, parece que el deseo de vivir tiene más peso que el deseo de morir.

Otro aspecto interesante es que el proceso de aumento del riesgo de suicidio y el de disminución del riesgo son diferentes, es decir que no son simétricos. Si queremos pasar a alguien de un estado de alto riesgo a uno de bajo riesgo, simplemente “revertir” o deshacer las condiciones bajo las que el sujeto pasó a ser suicida puede no ser suficiente. Técnicamente esto se llama hysteresis y se refiere al hecho de que el estado actual de un sistema depende de su estado previo, dicho de otro modo, la historia importa. El proceso de convertirse en suicida y el de dejar de serlo no son imágenes especulares el uno del otro. Es decir, los estados de alto riesgo emergen rápidamente pero retornar a un estado de bajo riesgo puede requerir más tiempo.

Bueno, la longitud de la entrada se me está yendo de las manos así que voy a ir directamente a los aspectos prácticos en cuanto a qué otros tipos de enfoques podemos adoptar para el tratamiento y prevención del suicidio teniendo en cuenta todo lo que hemos comentado.

¿Otros tipos de tratamiento y prevención?

Bryan defiende la utilidad de unas terapias centradas en el suicidio, como la Terapia Dialéctica Conductual (DBT) y la Terapia Cognitivo Conductual para la prevención del suicidio (CBT-SP). Estas terapias no están diseñadas para eliminar completamente el estrés y los problemas de la vida. Lo que buscan es ayudar a las personas a responder de forma diferente y más efectiva a las situaciones en las que tienen ideación o riesgo de suicidio. Estos tratamientos difieren de los tratamientos más extendidos en algo importante: su objetivo es reducir directamente la ideación y conductas suicidas sin tener en cuenta el trastorno mental del sujeto, en lugar de reducir indirectamente las ideas y conductas suicidas reduciendo el trastorno mental. Como estas terapias -(y otras como CRP, CAMS, etc.)- se centran directamente en el riesgo de suicidio en vez de en el trastorno mental, se las llama “tratamientos focalizados en el suicidio”. La suposición es que las cosas que reducen los síntomas de trastorno mental probablemente no son las mismas que reducen la probabilidad de conductas suicidas.

No se sabe cuáles son los ingredientes activos de este tipo de terapias pero se supone que actúan sobre algo que no son los síntomas de trastorno mental. Si actuaran sobre los síntomas de trastorno mental deberíamos ver una reducción de estos síntomas en las personas que siguen las terapias focalizadas en el suicidio. Y no es esto lo que vemos. No hay una mayor reducción de los síntomas de trastorno mental con las terapias centradas en el suicidio que con las terapias al uso. Bryan propone que las terapias centradas en el suicidio actúan sobre procesos relacionados con la autorregulación y la toma de decisiones. Terapias como la DBT y la CBT-SP parece que fortalecen el sistema de “frenos” del individuo, les ayudan a elegir no actuar en base a los impulsos suicidas en las situaciones estresantes. Un supuesto central de estas terapias es que la adversidad es parte de la vida y que las emociones negativas pueden ser respuestas naturales a sucesos vitales inesperadas e incontrolables. La idea es enseñar a las personas a responder de forma más equilibrada y menos extrema a las situaciones estresantes. Se trataría de enseñarles a aguantar el malestar actual y esperar la mejoría o recompensa futura. Bryan pone el ejemplo del test de la golosina donde los niños tenían que aguantar el impulso de comerse la golosina ahora para obtener luego el doble de recompensa. La idea es frenar ese impulso a la recompensa inmediata o la actuación a corto plazo. Bryan aborda las posibles regiones cerebrales y procesos implicadas en estos sistemas de toma de decisiones y de “frenos” pero no voy a entrar en ello.

Tengo que decir que en este punto mantengo una dosis de escepticismo con respecto a que la eficacia de estas terapias sea tan clara y rotunda como dice Bryan (él aporta datos de algunos estudios en el libro), aunque tengo que reconocer que no he revisado la bibliografía al respecto y espero hacerlo a la mayor brevedad posible. Pasemos ahora a las medidas de prevención que Repensando el Suicidio nos propone.

Prevención del suicidio

Muy resumido, Bryan propone una prevención del suicidio que funcione de la misma manera que funciona la prevención de los accidentes de tráfico. El número de vehículos y de desplazamientos en coche ha ido aumentando sin parar en las últimas décadas y, sin embargo, el número de accidentes de tráfico se ha ido reduciendo continuamente. La prevención de accidentes de tráfico se ha centrado en dos objetivos:

Reducir el número total de accidentes de tráfico.
Reducir la probabilidad de que los accidentes que ocurren y no hemos podido prevenir tengan un resultado de muerte.

La lógica del primer punto es evidente: como algunos accidentes de tráfico son fatales tenemos que intentar prevenir todos o el mayor número posible. La lógica del segundo punto también: dado que no podemos evitar todos los accidentes de tráfico, intentemos que los que ocurran no sean fatales.

Fijaos en la diferencia de enfoque con respecto a la prevención del suicidio que se hace ahora. La prevención actual se centra en el individuo (en identificar a la persona en riesgo de realizar un intento de suicidio); la prevención que propone Bryan se basa en cambiar el ambiente, el entorno. Es decir, se puede prevenir el suicidio sin saber quién va a ser la persona concreta que intentará el suicidio, lo mismo que podemos prevenir los accidentes de tráfico sin saber quién va a ser la persona concreta que tendrá el accidente. La prevención de accidentes de tráfico ha dedicado muy pocos recursos a identificar qué conductor concreto tendrá un accidente (sea por fatiga, despiste, intoxicación, etc) sino que se ha dedicado a mejorar la seguridad de las carreteras, de los coches, hacer que todo el mundo use el cinturón de seguridad, reducir la velocidad, sistemas para detectar el sueño y fatiga en los conductores, etc. Todo ello son intervenciones principalmente sobre el ambiente en vez de sobre el individuo.

Esto es lo que se llama prevención por medio del diseño. La prevención a través del diseño parte de la base de que las lesiones, enfermedades y muertes pueden reducirse o controlarse de forma más eficaz diseñando y construyendo sistemas que eliminen o supriman los peligros potenciales desde el principio, antes de que puedan causar ningún daño. La prevención a través del diseño también supone que las lesiones, enfermedades y muertes se reducen más eficazmente si se ataca la fuente del peligro en sí. En otras palabras, si una cosa está dañando a las personas o supone una amenaza para ellas, el mejor método para protegerlas es deshacerse de esa cosa. Sin embargo, si no es posible eliminar por completo el peligro, el siguiente mejor método es sustituirlo o reemplazarlo por otro menos peligroso o dañino. Si la sustitución tampoco es posible, la siguiente mejor estrategia es limitar la exposición de las personas al peligro restringiendo el acceso o aislando a las personas del mismo. Si esto no es posible, la siguiente mejor estrategia es imponer normas o políticas diseñadas para controlar el comportamiento de las personas de forma que se minimice la probabilidad de sufrir daños. Por último, si no es posible aplicar ninguna de las estrategias anteriores, la última (aunque menos eficaz) es la de instalar equipos diseñados para proteger a las personas del peligro.

Bien. ¿Cómo se puede aplicar esto al caso del suicidio? Pues tenemos algunos ejemplos. Uno de ellos es el caso de las altas tasas de suicidio en algunos países asiáticos como Sri Lanka o Samoa debidas al uso de pesticidas. Lo que se hizo fue dificultar el acceso a los pesticidas y reducir la toxicidad de los pesticidas cambiando alguno de sus componente químicos. Las medidas resultaron muy eficaces con una reducción muy grande en la tasa de suicidios. Esto se llama técnicamente restricción de medios y es una estrategia que ha demostrado su eficacia. Otro ejemplo sería la reducción de la disponibilidad de armas de fuego. La restricción de medios funciona y no se basa en predecir quién realizará un intento de suicidio.

Por último, otro aspecto muy importante. La restricción de medios, además de intentar impedir que se realice un intento de suicido, busca también reducir la letalidad de los intentos de suicidio que se realicen, dando a la persona una segunda oportunidad. La importancia de tener una segunda oportunidad es enorme por algunos datos que tenemos. Más de 90 estudios de seguimiento de supervivientes de un intento de suicidio durante hasta 10 años encuentran que 7 de cada 10 supervivientes no intentaron suicidarse de nuevo y 9 de cada 10 no murieron por suicidio. Si alguien sobrevive al primer intento hay muchas probabilidades de que no muera por suicidio. Las armas de fuego y métodos muy letales como los pesticidas muy tóxicos roban al individuo esta segunda oportunidad. No podemos impedir las conductas suicidas por mucho que hagamos porque no podemos impedir que las personas sufran momentos agudos de intensa angustia emocional y no podemos influir en las decisiones que tomen en esos momentos. El estrés es una experiencia humana inevitable que puede ser extremadamente insoportable. Hemos hablado antes en el apartado sobre el tratamiento de ayudar a las personas a tolerar ese malestar y a esperar que disminuya pero eso a veces tampoco funciona. Es por eso que conseguir que la persona que realiza un intento de suicido sobreviva es un objetivo muy importante de la prevención del suicidio. Necesitamos una “copia de seguridad” que ofrezca a la persona una segunda oportunidad.

Conclusiones

Hay muchas cosas que no sabemos sobre el suicidio y debemos ser humildes y estar abiertos a seguir aprendiendo. Es más, igual deberíamos hablar de los suicidios en plural y no del suicidio en singular. Esto es una opinión personal pero creo que va en la línea del pensamiento de Bryan. Existen suicidios que encajan dentro del modelo médico y del modelo continuo, suicidios debidos a un trastorno mental, depresión principalmente. Pero la depresión no es la única emoción capaz de generar sufrimiento. Hay suicidios que tienen que ver con la venganza, con la ira, con la culpa, con la vergüenza por un estatus o una reputación perdida, etc. Estos suicidios no encajan fácilmente en el modelo médico y se saltan también el modelo continuo pudiendo ocurrir en un plazo muy breve de tiempo desde que se inicia la ideación suicida.

No se trata de tirar a la basura todo lo que estamos haciendo en prevención de suicidio sino de complementarlo con otros enfoques y tal vez de abandonar algunas cosas, efectivamente. La restricción de medios ya se está haciendo y con buenos resultados, como hemos visto en el caso de Sri Lanka. Pero sí que ha llegado el momento de plantearnos si debemos abandonar enfoques que han demostrado durante más de 50 años que son ineficaces, como el énfasis en los factores de riesgo. Los estudios y metaanálisis nos dicen que ese enfoque no es eficaz, pero es que, además, clínicamente es perjudicial. Creo que tenemos que dejar de decir cosas como que todos los suicidios se pueden prevenir o que todos los suicidas avisan. Y tenemos que dejar de decirlo por dos razones principales: porque no es verdad y porque es perjudicial. Es perjudicial para las personas con riesgo de suicidio porque esta postura lleva a los profesionales (psicólogos y psiquiatras) a una medicina defensiva donde sus decisiones van más dirigidas a ponerse a salvo de posibles demandas legales en lugar de buscar el bien del individuo. Y, por otro lado, es perjudicial para las familias. Si a un padre o a una madre de un hijo que se ha suicidado le dices cosas como que podrían haber detectado el riesgo en su hijo, que seguro que dejó pistas y ellos no las vieron, y que ese suicidio se podría haber prevenido, les has destrozado la vida para siempre.

No se trata de ser derrotistas o nihilistas sino de ser realistas. Como dice Soper, las causas del suicidios son en esencia dos: dolor y cerebro. Es decir, mientras haya sufrimiento en el mundo y en la vida de los seres humanos (y evidentemente lo hay a patadas) y mientras el ser humano tenga la capacidad cognitiva de darse cuenta de que si se suicida se acaba el sufrimiento, va a haber seres humanos que van a tomar esa vía. Hablar de estrategias como la de Zero Suicide es muy bonito y políticamente muy correcto pero es puro wishful thinking y negación de la realidad. Pretender que podemos acabar con todo el sufrimiento en el mundo es jugar a ser dioses. Igual algún dia inventamos una especie de soma que haga que todos vivamos en un mundo feliz pero, de momento, no estamos ahí y conviene conocer nuestras limitaciones.

Hay algunas cosas en las que no estoy de acuerdo con Craig Bryan. Por ejemplo, afirma que la medida de poner barreras en los puentes es una medida de restricción de medios eficaz y que las personas no se suicidan desde otros sitios. Hay estudios bastante bien realizados (ningún estudio es definitivo, por supuesto), como éste llevado a cabo en Toronto que no encontró una disminución en las muertes por suicidio al poner barreras en el Bloor Street Viaduct, porque la gente se suicidaba desde otros lugares altos. Pero creo que el libro de Bryan en conjunto -y su visión de que si queremos prevenir el suicidio hay que mirar más allá del individuo- es una aportación muy importante a la prevención del suicidio y que es esencial repensar, dudar, reflexionar y cuestionarnos lo que estamos haciendo. Igual después de esa labor de reflexión llegamos a conclusiones distintas a la de Bryan pero siempre habrá sido un ejercicio que seguro que merece la pena. Un libro muy recomendable.

Artículo publicado en el blog del autor, Evolución y Neurociencias, y cedido para su publicación en Psyciencia.

Análisis

El suicidio agresivo o moralista

Existe ahora mismo en todas las esferas de nuestra sociedad, tras la pandemia COVID, un renovado interés en el suicidio que ha llegado a instancias políticas y ha motivado que se están poniendo en marcha planes de prevención a nivel nacional. Pero, a mi modo de ver, se está manejando una concepción del suicidio bastante miope que lo limita al suicidio como consecuencia de un trastorno mental, principalmente la depresión. En este blog he hablado antes de otros tipos de suicidio como el suicidio impulsivo, el homicidio seguido de suicidio o el suicido con intención hostil. Precisamente sobre este último tipo de suicidio vuelvo en esta entrada, pero con otras fuentes y otro enfoque.

Como dice Soper, hay dos causas principales del suicidio: el dolor y el cerebro, es decir, un dolor insoportable sea físico o psíquico, unido al suficiente desarrollo cognitivo para darnos cuenta de que si nos matamos a nosotros mismos podemos acabar con ese sufrimiento. Por ello, no existe prácticamente el suicidio en animales o en los niños, porque todavía carecen de ese desarrollo cognitivo. Pero hay muchos tipos de dolor que nos pueden llevar a pensar que nuestra vida no merece la pena ser vivida y no sólo el dolor derivado de un trastorno mental o de una depresión. Muchos de esos dolores tiene que ver con problemas y conflictos en las relaciones interpersonales y con emociones que no son sólo la depresión. Emociones como la culpa, la vergüenza, la pérdida de nuestra reputación o nuestro estatus, la ira, la rabia o la venganza pueden llevarnos a una conducta suicida.

En esta entrada voy a resumir el artículo Aggressive Suicide, del sociólogo Jason Manning en el que trata de los casos en los que el suicidio se usa para hacer daño a los demás, aquellos en los que el suicidio es una especie de agresión interpersonal con la que se busca generar culpa o perjudicar de otras maneras a alguien.

Primero, como siempre, algunas definiciones. Manning plantea que el suicidio, la autodestrucción, la auto-aplicación de una violencia letal, puede ser una técnica de control social. Manning se ha formado bajo la influencia del sociólogo Donal Black y su teoría de la sociología pura, pero no necesitamos entrar en profundidades teóricas para entender lo que nos quiere decir Manning. Control social, según Black, es cualquier acción que define y responde a una conducta desviada. Es sinónimo con manejo de un conflicto y se refiere a cualquier forma de responder y manejar un agravio. Hay diversas maneras de control social como la evitación (alejarnos del conflicto, divorciarnos, etc.), la agresión, la negociación o tolerar y aguantar el conflicto. El suicidio puede ser una manera de expresar agravios. Solo una cosa más sobre el control social: muchas conductas que la sociedad considera delitos – como homicidios, robos, agresiones, etc. – pueden ser formas de castigar a la otra parte, es decir, de control social o de violencia moralista; pero no todos los homicidios o robos son control social, por ejemplo, algunos homicidios o robos son pura depredación y el móvil es el dinero.

Segundo, he llamado suicido moralista a este suicidio agresivo porque la naturaleza del conflicto interpersonal o de la conducta que requiere una respuesta por nuestra parte es moral, es decir, alguien nos ha hecho algo malo moralmente a nosotros, o nosotros hemos hecho algo moralmente malo a alguien. Mucha conducta suicida es una forma de expresar y de responder a agravios u ofensas morales. El suicidio pertenecería a la misma familia sociológica que las huelgas, los boicots, el encarcelamiento, el cotilleo, la exclusión social, la ejecución o la venganza. De las diversas formas de control social que hemos descrito en el párrafo anterior, el suicidio combina dos: la evitación y la agresión. Por un lado, con el suicido cortamos todos los lazos con la persona que nos ha agraviado (como cuando nos enfadamos y dejamos de hablar con esa persona pero llevado al extremo, o como cuando nos divorciamos o nos alejamos de alguien que nos ha ofendido). Y también tiene un componente de agresión, de infligir un daño o de venganza muchas veces. Como ya he señalado, algunos suicidios ocurren cuando una persona ha hecho algo malo a los demás o con su conducta ha perjudicado a su familia y el resultado es que se siente culpable o avergonzado. Este suicidio también es moralista.

Manning comienza hablando del suicido agresivo en sociedades tradicionales donde es muy frecuente y en algunos casos está hasta ritualizado. Los Lusi de Nueva Guinea, por ejemplo, creen que el suicidio no es natural y que alguien o algo siempre es responsable de toda muerte incluido el suicidio. Según ellos, las personas se suicidan por una razón que tiene que ver con las acciones o actitudes de otra gente y tratan el suicidio como un tipo de homicidio “Le mataron con palabras”. Entre ellos es relativamente frecuente que mujeres maltratadas por sus maridos utilicen el suicidio como forma de venganza y castigo contra ellos y el suicidio tiene un procedimiento:

La mujer debe avisar a otros de sus intenciones, por ejemplo destruyendo sus posesiones personales.
Debe vestirse con sus mejores ropas.
Debe suicidarse en presencia de otros o en un lugar donde sea fácilmente encontrada.
Debe comunicar a otros la identidad de la persona responsable de su muerte: enviar una carta a esa persona, decir su nombre al beber el veneno, decir a amigos que le avisen de su muerte.

El resultado es que la otra persona y su familia están obligados a ofrecer una reparación, muchas veces económica o de otro tipo. De otra manera, la familia de la fallecida podría asesinarlos directa o indirectamente y Manning pone algún ejemplo en su artículo.

Según las creencias de muchas de estas sociedades tradicionales, el suicidio agresivo va a poner en marcha castigos por entidades sobrenaturales: “me suicidaré y los espíritus malignos te atormentarán”…pero, como acabamos de señalar, el castigo vendrá también de terceras partes que no tienen nada de sobrenatural, como familiares o vecinos.

Manning pasa después a hablar del suicidio agresivo en las sociedades modernas y utiliza para ello sobre todo un estudio propio en donde ha revisado 1.114 suicidios de una ciudad norteamericana y de los casos de suicidio agresivo que encontró.

¿Un gradiente desde el suicidio al homicidio-suicidio?

Es interesante que vemos diferencias de grado en la agresividad o violencia que se emplea. Un tipo de agresión es la agresión verbal que se objetiva en las cartas o notas que dejan las personas que se suicidan. En un escalón superior estarían suicidios en los que persona que se suicida arregla las cosas para que quien la ha agraviado sea la que se encuentre el cadáver. Un hombre va al apartamento de su novia y se ahorca allí, otro se suicida manchando de sangre el salón y los objetos que sabe que a su pareja le gustan…

Un escalón superior sería lo que Manning llama “suicidio por confrontación” (confrontational suicide) refiriéndose con ello a suicidarse directamente delante de la persona que nos ha agraviado buscando claramente un impacto y una culpa mayor. Voy a poner un par de ejemplos de los que cita Manning:

“Esa mañana tuvieron una discusión porque ella asistió al funeral de su ex suegro. A pesar de las objeciones de él, ella asistió al funeral y luego regresó. A su regreso, hablaron durante unos 30 minutos en los que el difunto no parecía estar molesto o enfadado. Ella le preguntó qué quería para cenar y él murmuró algo que ella no pudo entender mientras salía por la puerta trasera. Ella le preguntó qué había dicho y él respondió: «Te lo enseñaré». Sacó una pistola del bolsillo, cargó una bala y se la puso en la cabeza. Ella le gritó que se detuviera, pero él apretó el gatillo (caso 209)”.

“El difunto acudió a la oficina de la Seguridad Social para entrevistarse con un encargado de reclamaciones. Había presentado una solicitud de invalidez, pero la oficina de Baltimore la había rechazado. Acudió a la oficina local y pidió al representante que reconsiderara su solicitud, afirmando que no podía trabajar y que su mujer tenía que trabajar y pagar sus facturas médicas. El encargado le dijo que podía tomar la información y entregarla a otra sucursal para que la tramitara y que esta sucursal le daría una cita para una entrevista. El difunto preguntó cuánto tiempo tardaría, y el representante dijo que entre 2 y 3 meses y el difunto dijo que eso sería demasiado tiempo. El representante dijo que no sabía qué más podía hacer y el fallecido dijo «sí», sacó una pistola del bolsillo de su pantalón y se disparó en la cabeza delante del representante, 58 empleados y otros tantos clientes (Caso nº 491).”

Si nos fijamos en estos dos casos podemos preguntarnos si existe un gradiente desde el suicidio al homicidio-suicidio. En ambos casos no resulta muy difícil imaginar que el individuo hubiera disparado contra las personas que eran la causa de su malestar, el primero contra su pareja y el segundo contra los empleados públicos. En muchos casos de homicidio de pareja o de homicidio múltiple, los sujetos comienzan disparando contra las personas que supuestamente les han agraviado y luego vuelven el arma hacia sí mismos. En algunos de los casos que Manning describe, el autor del suicidio habría contemplado el homicidio, pero al final no lo lleva a cabo:

“Por ejemplo, un hombre recientemente desempleado se suicidó y dejó una nota en la que revelaba que estaba enamorado de su compañera de piso y que le molestaba que ella no compartiera sus sentimientos: «Te quiero. Sé que nunca seremos una pareja y no deseo vivir un día más sin alguien que me corresponda… fuiste enviada para ser mi ángel y nunca te has detenido a escucharme». Incluso menciona haber tenido un breve impulso de «matarte y tomar y reemplazar tus píldoras del corazón cualquier cosa que se pareciera a las que vas a tomar». Sin embargo, unas líneas más adelante afirma: «A quienquiera que lea esto, NO es el responsable de mis acciones, yo, James Riley elegí mi propio destino, y yo, James Riley, elijo la muerte antes que vivir con el hecho de que nunca estaré con la persona que realmente amaba». (Caso #281)”.

“Katie, tal vez seas feliz ahora. He pensado en llevarte conmigo pero no creo que merezca la pena porque no creo que Dios te deje vivir mucho tiempo. Para ti no hay nada bueno. Cuida de esa muñeca no veo cómo podría volver a quererte. No puedo entender por qué te fuiste porque seguro que no había nadie más si lo hubiera no haría esto. Dile a esa muñeca que la quiero y que sea siempre buena. Quería hablar con ella, pero me hiciste enojar mucho y sabía que iba a llorar. Me he puesto aquí y he llorado durante una hora. Espero que seas feliz. No veo cómo puedes soportar vivir… Deberías enmarcar esto donde puedas leerlo wonse y un rato que no seas buena perra (Caso #493)”.

No podemos concluir, por supuesto, que exista ningún gradiente, pero la verdad es que con nuestros conocimientos actuales es imposible predecir si la persona cometerá un suicidio, solo un homicidio o un homicidio seguido de suicidio. Manning en la última parte del artículo intenta explicar por qué ocurre el suicido agresivo. Está claro que ocurre en respuesta a una ofensa, a un choque entre bien y mal, a un conflicto moral. Pero ¿por qué el conflicto se resuelve con un suicidio y no de otras formas como llamando a la policía o con un homicidio o con una paliza? Las explicaciones de Manning, a mi modo de ver, se quedan un poco cortas, lo más que llega a decir es que el suicidio agresivo es mucho más frecuente en relaciones íntimas como las relaciones de pareja, sobre todo, o las familiares, donde evidentemente hay tasas altas de conflictos. Pero, evidentemente, solo una minoría de los conflictos de pareja o familiares se resuelven con un suicidio así que nos falta mucho por conocer. Existen, por otra parte, suicidios agresivos que no ocurren en relaciones íntimas, como por ejemplo los casos de personas que se han suicidado quemándose a lo bonzo para protestar por una situación política – como un monje budista en Vietnam en 1963 – pero estos casos son muy raros.

En resumen, la visión más extendida del suicidio en la actualidad en nuestra sociedad sostiene que es resultado de un trastorno mental, fundamentalmente la depresión, y que la solución pasa por los profesionales de salud mental, psiquiatras y psicólogos. Esta visión es demasiado simple dejando fuera las causas sociales e interpersonales del suicidio. En este artículo hemos hablado del suicidio agresivo o moralista y es importante estudiar este y otros tipos de suicidio si queremos tener una comprensión más completa y global de la conducta suicida humana.

Artículo publicado en Evolución y Neurociencias, el blog de Pablo Malo Ocejo y cedido para su publicación en Psyciencia.

Referencias:

Manning J. Aggressive suicide, International Journal of Law, Crime and Justice, Volume 43, Issue 3, 2015, Pages 326-341 Enlace a Research Gate
Manning, J. (2012). Suicide as Social Control. Sociological Forum, 27(1), 207–227. http://www.jstor.org/stable/41330920 enlace Research Gate
Manning J. The Social Structure of Homicide-Suicide. Homicide Studies. 2015;19(4):350-369. doi:10.1177/1088767914547819enlace Research Gate
Manning tiene un libro sobre las Causas Sociales del Suicidio que comencé en esta entrada: https://evolucionyneurociencias.blogspot.com/2020/09/causas-sociales-del-suicidio.html

Artículos de opinión (Op-ed)

Por qué seguimos siendo más cristianos de lo que creemos

Nadie en Occidente puede ser totalmente no cristiano. Puedes llamarte no cristiano, pero los sueños que sueñas siguen siendo sueños cristianos, y sigues formando parte de la historia del cristianismo. Ese es tu destino. Puedes considerarte secular, pero el mundo secular occidental moderno es en sí mismo una creación cristiana.

“Seguimos siendo lo que el cristianismo ha hecho de nosotros, y en muchos aspectos el Occidente posmoderno es más cristiano que nunca”. Don Cupitt, The Meaning of the West.

Este artículo es un comentario del libro Dominio, de Tom Holland, en el que el autor explora cómo en Occidente acabamos siendo como somos y pensando del modo en que pensamos. Su conclusión es que vivir en un país occidental es vivir en una sociedad completamente saturada de suposiciones y conceptos cristianos y que por mucho que los bancos de las iglesias estén cada vez más vacíos, Occidente permanece amarrado con firmeza a su pasado cristiano. La sociedad laica o secular de los países occidentales sigue siendo cristiana aunque no seamos conscientes de ello. Nuestros valores, e incluso nuestra misma falta de religión actual tienen orígenes cristianos.

Holland es un historiador británico con bastantes libros publicados que empezó escribiendo sobre el mundo antiguo, los griegos, los persas y los romanos. Cuenta que cuanto más tiempo pasaba sumergido en el estudio de la antigüedad clásica, más ajena la encontraba y más incómodo se sentía en ella. Los valores de Leónidas o de César, del que se dice que mató a un millón de galos y esclavizó a otro millón, no eran los que él consideraba sus valores. No solo las brutalidades más extremas le inquietaban, sino la completa falta de cualquier noción de que los pobres o los débiles tuvieran el menor valor intrínseco. Así que en un momento dado se dedicó a rastrear de dónde venían sus valores y sus creencias y esto le llevó a descubrir que el rastro conducía a San Agustín, a San Pablo y a la cruz.

El libro es un libro de historia, una sucesión de viñetas de diferentes épocas, de algo más de 500 páginas, muy bien escrito. Pero quiero decir que no es un ensayo. La teoría o las ideas van por ahí intercaladas, pero la lectura es la de un libro de historia, y la primera de las historias va de lo que representaba la crucifixión en el mundo antiguo. En 2014, cuando Holland acababa de empezar a escribir el libro, hizo un viaje a Irak para rodar un documental y estuvo en Sinyar, una ciudad que se encontraba en la frontera con el Estado Islámico. La ciudad había sido tomada a los combatientes islámicos hacía solo unas pocas semanas y previamente era el hogar de un gran número de yazidíes, una minoría religiosa condenada por el Estado Islámico como adoradores del diablo. Su fin fue tan macabro como el de los que se resistían a la Antigua Roma. Los hombres fueron crucificados; las mujeres, esclavizadas: “estar entre las ruinas de Sinyar, sabiendo que, a solo tres kilómetros a través de terreno llano y abierto, estaban quienes habían cometido aquellas atrocidades, hacía apreciar cómo, en la Antigüedad, el hedor a cadáveres servía a un conquistador para marcar su posesión. La crucifixión no solo era un castigo. Era un medio de conseguir el dominio, que los sometidos experimentaban como miedo. El terror del poder era la medida de ese poder. Así había sido siempre y así sería siempre. Así era el mundo.”

Esta visita impactó a Holland y al volver a casa decidió empezar por la cruz. Viendo lo que era en realidad la cruz y lo que representaba la crucifixión en la antigüedad (un símbolo de poder y dominio) podemos comprender quizás lo ridículo que debió de resultar el mensaje de San Pablo para los romanos. Proclamar que solo había un hijo de Dios y que este había muerto como un esclavo en la cruz —para colmo sin resistirse y sometiéndose voluntariamente al látigo— era un “escándalo para los judíos y una necedad para los gentiles”. Pablo llevaba el mensaje de que los judíos ya no eran los únicos “hijos de Dios”, que el pacto que Dios había hecho con los judíos se extendía a toda la humanidad y no era necesaria la circuncisión masculina. Judíos y griegos, gálatas y escitas, todos podían ser el pueblo sagrado de Dios mientras estuvieran dispuestos a creer en Jesucristo.

Pablo resuelve una tensión que siempre había existido en las escrituras judías. Por un lado, solo los judíos eran el pueblo elegido, solo ellos tenían la exclusiva del Señor de toda la tierra. Por el otro, ese mismo Dios había creado a todos los demás pueblos, los griegos, los romanos, etc. Un dios que favorecía a un pueblo y que a la vez se preocupaba de toda la humanidad. Con la crucifixión y resurrección de Jesus la ley de Dios es ahora para todo el mundo y ya no está escrita en las tablas de la ley, sino en los corazones; Pablo predica una deidad que no reconocen fronteras ni divisiones.

Bueno, tras haber dicho algo sobre el énfasis del cristianismo en la cruz como subversión de todos los valores del mundo antiguo (para los romanos la cruz era un símbolo de su poder y la crucifixión la forma más humillante de morir reservada para los rebeldes y esclavos, mientras que el cristianismo plantea que el esclavo es más grande que el amo, que la víctima es más grande que el victimario y que el hombre que sufre es más grande que el que le tortura), voy a intentar resumir cuáles son los valores que Holland considera cristianos, esos valores que siguen impregnando nuestra cultura secular occidental. Holland señala dos fundamentales:

Uno es la idea de que todos somos iguales, creados a imagen de Dios y que todos tenemos una dignidad por ello. Que no existe griego o judío, hombre o mujer, esclavo o libre.
El otro es la idea de que los últimos serán los primeros y los primeros serán los últimos, es decir, la preocupación por los débiles y que Dios está más cerca de los pobres que de los ricos.

De estos dos valores fundamentales —la unidad de la raza humana y la obligación de cuidar los débiles y a los que sufren— derivan luego cosas que damos por supuestas y que no nos damos cuenta de que proceden de aquí. Un ejemplo sería el concepto de derechos humanos. Lo toca por ejemplo al hablar de Bartolomé de las Casas y su defensa de que los indios no eran inferiores a los españoles: “Porque todas las naciones del mundo son hombres y de todos los hombres y de cada uno de ellos es una, no más, la definición, y esta es que son racionales; todos tienen su entendimiento y su voluntad”. “Todos los mortales, cristianos o no, tenían derechos que derivaban directamente de Dios, derechos humanos, según los calificó de las Casas”. La evolución del concepto de los derechos humanos no procede de la Antigua Grecia ni de Roma y es extraño a otras culturas.

Hay otros aspectos, uno de ellos relacionado con la ciencia, que remonta hasta Pedro Abelardo (el de Abelardo y Eloísa). Abelardo había defendido toda su vida que el orden de Dios era racional y se regía por reglas que los mortales podían aspirar a comprender y esto se convirtió luego en la ortodoxia aceptada por los papas y facilitó que surgieran las universidades por toda la cristiandad. En 1215 se promulgó un estatuto en nombre del papa que afirmaba legalmente la independencia de la Universidad de París respecto al obispo. Abelardo había defendido “que la constitución o desarrollo de todo lo que se origina sin milagros puede cuantificarse adecuadamente”, es decir, que nos ponemos en el camino de la ciencia. Asociado a esto, estaría la idea de progreso de que las sociedades pueden mejorar, que podemos ir mejorando, conociendo, etc. La concepción del tiempo en el cristianismo es lineal, desde un origen hasta un final y una culminación el Apocalipsis y la segunda venida de Cristo. En otras culturas el tiempo es, por ejemplo, cíclico y no permite esta visión de que se va mejorando o progresando hacia un fin, sino que se piensa que siempre va a ocurrir una repetición de lo mismo.

De forma controvertida, Holland ve la influencia cristiana en fenómenos como la Ilustración. La concepción más extendida es que el origen de nuestra cultura está en Grecia y Roma (la democracia, el arte, las ciencias, la literatura, el teatro, el derecho, etc.) y que en la Edad Media caemos en un pozo de oscurantismo del que empezamos a salir con el Renacimiento —cuando se recuperan los clásicos— y luego en la Ilustración. Holland considera que los ideales de igualdad y fraternidad y de defender a los pobres frente a los poderosos son en esencia cristiana. La Revolución francesa (y la Revolución rusa también) se basa en que los últimos serán los primeros, en que hay una humanidad común a todos (fraternidad). Como contraposición, los nazis, por ejemplo, no siguen estos ideales cristianos en absoluto.

¿Tiene cosas negativas el cristianismo según Holland? Pues también. La propia universalidad del mensaje cristiano inspira el ataque hacia otras creencias. Los cristianos afirmaban estar en posesión de la única verdad de una manera que no tiene parangón en el mundo de la religión pagana, que era mucho más tolerante. El resultado fue un tipo de represión —de persecuciones, inquisiciones, cazas de brujas y demás— que no tiene precedente en el mundo pagano. Esta idea totalitaria de que la verdad justifica la persecución de los disidentes, de los que tienen otras creencias, es de origen cristiano (y sigue estando absolutamente de moda en nuestro mundo actual: los linchamientos en las redes sociales, cultura de la cancelación, etc.). En esta línea, John Gray, en Misa Negra, plantea que muchas tendencias del pensamiento religioso, pero también de movimientos seculares —como la Revolución francesa, el comunismo y otras revoluciones— se derivan de lo que considera un mito perjudicial: la idea de que se puede conseguir un mundo perfecto. Este mito se remonta a la idea cristiana del inminente fin del mundo y la llegada del Reino de Dios. Todos estos movimientos religiosos y laicos han conducido a verdaderas atrocidades y reinados de terror. El pensamiento apocalíptico está dispuesto a sacrificar cualquier número de vidas ahora en aras de un futuro perfecto que “sabe” que está por llegar. Este peligro, como señala Holland en el último capítulo, se esconde en la llamada teoría de la justicia social, o wokismo, algo de lo que hablaremos en otro momento.

Así que la idea central de Dominio sería que los principios del cristianismo siguen impregnando la moral y las creencias de la gente en occidentes (incluidos los ateos) aunque no percibimos su presencia: “Como partículas de polvo demasiado finas para distinguirse a simple vista, todo el mundo las respiraba por igual: creyentes, ateos y aquellos que ni siquiera se habían parado jamás a pensar sobre religión.” Vamos a hacer ahora una crítica de esta posición.

Una crítica de las ideas de Tom Holland en Dominio

Hay muchas líneas de ataque a los planteamientos de Holland. Una de ellas sería señalar la gran diferencia entre la teoría y la práctica de las ideas cristianas. Es verdad que el cristianismo dice que es difícil que los ricos entren en el reino de Dios, que todos somos iguales, que no hay griego o judío, hombre o mujer, esclavo o libre, pero los ricos y poderosos han seguido dominando, la esclavitud siguió existiendo y las mujeres han tenido menos derechos que los hombres durante siglos. Holland trata la esclavitud en uno de los capítulos y reconoce el problema aunque señala que el impulso para corregir esas injusticias vino también de cristianos (los cuáqueros en el tema de la esclavitud, por ejemplo). Otra línea de ataque sería la subestimación que pueda hacer Holland de la influencia clásica en nuestra cultura (sin ir más lejos, Pablo escribe en griego y tiene influencia de los estoicos además de la influencia judía como fariseo buen conocedor de las escrituras y enseñanzas judías que era). Sobre estos aspectos os recomiendo a los que podáis manejaros en inglés este debate entre Tom Holland y el filósofo A.C. Grayling, es realmente interesante y Grayling presenta argumentos realmente buenos.

Dado que soy un autor de inspiración evolucionista, yo me voy a centrar en lo que creo que son ideas erróneas de Holland sobre la teoría de la evolución y sobre la evolución de la moral. Empiezo por lo segundo. Holland da a entender, aunque no lo dice con esas palabras, que el mundo era un mundo cruel, no compasivo y sin altruismo hasta que llegó el cristianismo. Como le señala Grayling, un cambio sorprendente ocurrió en el mundo en la llamada Era Axial, mucho antes del cristianismo, en la que surgen la mayoría de las religiones y filosofías y donde en un plazo de pocas generaciones coinciden, por ejemplo, Sócrates, Buda y Confucio. La famosa regla de oro (trata a los demás como te gustaría que te trataran a ti) existe prácticamente en todas las culturas. También existen en todas las culturas unas normas morales básicas (7 normas morales básicas según la llamada teoría de la moral como cooperación) que son comunes en todas las culturas. Estas normas son herramientas para la cooperación según los diferentes tipos de relaciones humanas:

Ama a tu familia
Ayuda a tu grupo
Devuelve los favores
Sé valiente
Obedece a la autoridad
Sé justo
Respeta la propiedad de otros

Todo en moralidad no es culturalmente contingente, aunque no debemos subestimar la importancia de la cultura. Es verdad que la cultura cristiana es más una cultura de la culpa y la japonesa una cultura de la vergüenza o que en la cultura china la veneración a los mayores es más profunda que en otros lugares. Pero no podemos olvidarnos de que hay una serie de mecanismos psicológicos en nuestra mente moral (entre ellos el altruismo, pero también el tribalismo) resultado de la evolución humana y que son comunes en todas las sociedades. Holland habla de las atrocidades cometidas por Julio César, pero no se da cuenta de que son atrocidades cometidas contra ellos, contra el enemigo, contra los de la otra tribu y eso ha sido una constante a lo largo de toda la historia humana hasta nuestros días. En la era cristiana podemos encontrar incontables ejemplos de atrocidades cometidas contra individuos y pueblos, muchas de ellas llevadas a cabo por cristianos y en el nombre de Dios.

Con respecto a la teoría de la evolución, Holland contesta en alguna de las entrevistas cuando le preguntan si existe algo en nuestra cultura que no sea cristiano que el darwinismo, por ejemplo. Y en el libro contrapone el cristianismo como defensa de los débiles al darwinismo que sería una defensa de los fuertes. Por supuesto que el darvinismo no es cristiano, ni lo es la teoría de la relatividad, ya que ambas son teorías científicas, pero creo que Holland hace claramente una malinterpretación de la teoría de la evolución y que de lo que habla en realidad es del llamado darwinsimo social, de las ideas de Herbert Spencer y otros y no de la teoría de la selección natural. La teoría de la selección natural es una teoría científica y por tanto descriptiva, no prescriptiva, que describe cómo los organismos más adaptados al ambiente tienen más éxito reproductivo. En ningún momento hace valoraciones sobre si un organismo determinado es mejor que otro o tiene más valor que otro ni prescribe conductas. Como teoría científica que es, trata de lo que “Es” y no de lo que “Debe ser”.

Una última crítica que se le puede hacer a Holland es que su concepto de valores cristianos es tan elástico que sirve para explicar una cosa y su contraria: en algunos temas los valores cristianos son cristianos y las ideas que van contra los valores cristianos también son cristianas… Esto nos deja en un terreno en el que es imposible falsificar algunas de sus afirmaciones. Corre el peligro de caer en una cierta circularidad.

En resumen, creo que es un libro muy recomendable que pone en cuestión muchas de las ideas que asumimos tal vez de una forma demasiado acrítica y que es enriquecedor porque hace pensar, aunque no es necesario estar completamente de acuerdo con el autor para disfrutarlo. Mi conclusión es que es muy convincente su argumento general de que las sociedades occidentales nominalmente ateas y laicas siguen siendo cristianas en sus creencias y valores y que sin el cristianismo no pensaríamos como pensamos. Un problema que queda en el aire desde que lo planteara Nietzsche es si esos valores cristianos pueden sobrevivir si desaparece la visión del mundo cristiana que los originó y que los sustenta, o si todo el edificio se vendrá abajo. El tiempo dirá. En conjunto, es muy probable que seamos más cristianos de lo que creemos, pero tal vez no tanto como cree Holland.

Esta columna fue publicada en el blog de Pablo Malo, Evolución y Neurociencias, y cedido para su re-publicación en Psyciencia.

Análisis

Entendiendo el homicidio seguido de suicidio

Thomas Joiner es un suicidólogo muy famoso creador de la llamada teoría interpersonal del suicidio de la que ya hemos hablado aquí. En esta entrada voy a hacer un resumen-comentario de su libro de 2014 The Perversion of Virtue. Understanding Murder-Suicide. Es un libro dedicado a la comprensión del fenómeno llamado homicidio-suicidio, que abreviaré a veces a H-S en el resto del artículo. Os recuerdo que en una entrada anterior ya abordé el caso concreto del Homicidio-Suicidio en el contexto de la violencia de pareja, aproximadamente un tercio de los homicidios de pareja son homicidios seguidos de suicidio.

Antes de nada, quería hacer una aclaración sobre esta denominación: este término de homicidio-suicidio se hace en un sentido general y no en un sentido técnico judicial donde existen diferencias entre homicidio y asesinato, según la intencionalidad u otros factores. El autor usa en inglés murder-suicide y en mucha otra literatura lo que más se utiliza es homicide-suicide. Joiner, en concreto, piensa que todos estos H-S son intencionales y premeditados, por lo que encajarían más en la definición legal de asesinato (que me disculpen los expertos si no estoy muy acertado). En definitiva, lo que quiero decir es que el término es puramente descriptivo: hablamos de actos en los que una persona mata a otra (u otras) y luego se suicida dentro de la misma secuencia, dentro de una misma continuidad de actuación.

El sujeto cree, dentro de su lógica distorsionada, que está comportándose de forma virtuosa

Bien, hecho esta pequeña aclaración me lanzo directamente a explicar la teoría de Joiner del H-S. Según el autor, el suicidio es, no solo lo primario, sino también la fuente de todo lo que sigue después. En los H-S, el homicidio ocurre como consecuencia del suicidio. El perpetrador decide primero el suicidio y después se produce una perversión de cuatro virtudes de las que vamos a hablar a continuación. La línea de pensamiento del sujeto sería algo así como: «ya que voy a morir es virtuoso que «ellos» mueran también. Las cuatro virtudes implicadas en el H-S son: justicia (justice), compasión (mercy), deber (duty) y gloria (glory), virtudes que es importante señalar que son interpersonales. Adelanto que las más importantes, las que están implicadas en la mayoría de los H-S son las dos primeras, justicia y compasión, y también que estas cuatro virtudes se podrían agrupar casi en dos grupos ya que justicia y gloria están muy cerca una de la otra y compasión y deber también se solapan a veces. Así mismo, es posible que en un caso concreto estén implicadas varias virtudes y que se produzca una perversión de una virtud como más importante y de otras como secundarias.

¿Qué quiere decir Joiner con lo de perversión de la virtud? Lo que quiere decir Joiner es que el sujeto cree, dentro de su lógica distorsionada, que está comportándose de forma virtuosa. Por poner un ejemplo para verlo más claro. Supongamos que una mujer padece una depresión y ha decidido suicidarse. A continuación, piensa que sus hijos van a ser infelices y van a quedar desamparados al faltar ella y entonces, por una perversión de la virtud de la compasión, decide matarlos primero y luego suicidarse. La mujer parte de premisas erróneas pero la lógica es virtuosa y ella cree que está haciendo lo correcto, lo que es moralmente bueno. De la misma manera, si un sujeto cree que ha sido tratado injustamente y humillado, puede llegar a la conclusión de que su vida ya no merece la pena dada la situación en que ha sido dejado por las personas que le han agraviado pero, antes de matarse, decide que es de justicia que esas personas mueran también. Son situaciones donde no se ha hecho justicia por las instancias correspondientes y el sujeto tiene que «tomarse la justicia por su mano». ¿Y por qué se produce la perversión de la lógica? Por un enfermedad mental, habitualmente la depresión. Para Joiner el 100% de los perpetradores de H-S experimentan un trastorno mental en el momento del suceso.

¿Cuáles son las pruebas para pensar que en el H-S el suicidio es lo primario? Joiner hace un análisis psicológico de ambos fenómenos y concluye que el H-S es un tipo de suicidio (el 2% aproximadamente de los suicidios). Pero, aparte de ese análisis psicológico, algunos datos que respaldan esta hipótesis son los siguientes:

Los perfiles demográficos de los perpetradores de H-S son más parecidos a los de suicidas que a los de homicidas.
La implicación del alcohol en los H-S es mucho menor que en los homicidios a secas y muy similar a la implicación del alcohol en el suicidio.
La frecuencia de enfermedad depresiva y suicidalidad es mucho más alta en los H-S y suicidios que en los homicidios. La depresión, la ideación suicida previa y los intentos de suicidio previos son mucho más frecuentes en H-S que en homicidas.
En línea con lo anterior, el uso de antidepresivos en perpetradores de H-S es similar al de los suicidas y no al de los homicidas.
La evolución del número de H-S es similar a la de los suicidios. Es decir, en las últimas décadas los homicidios han disminuido notablemente en USA y en otros países. Sin embargo, las tasas de suicidio y de H-S han evolucionado en paralelo. El H-S no ha seguido la evolución de los homicidios sino que sigue la pista más bien de lo que ocurre con los suicidios.

Hay que decir que el fenómeno del H-S es un tema controvertido en la investigación y que no todo el mundo está de acuerdo con esta postura que Joiner mantiene en su libro. Hay autores que lo ven como un tipo de homicidio, otros como un tipo de suicidio y otros como un fenómeno independiente de los otros dos. Pero dicho esto, vamos a ver los principales tipos de H-S, según Joiner.

Tipos de homicidio-suicidio

El tipo de H-S más frecuente es el asociado a la perversión de la virtud de la justicia. Ejemplos podrían ser el de un hombre que descubre la infidelidad de su pareja y actúa contra ella o contra el rival o contra ambos; o el de un hombre que se ha sentido maltratado en su lugar de trabajo por los compañeros y acaba cometiendo un asesinato en masa disparando contra ellos. Este tipo de H-S suele tener la connotación de «tomarse la justicia por su mano» y en ese sentido hay algún estudio que indica que hay una correlación entre la tasa de homicidios (en general, no H-S) y el grado de desconfianza en el gobierno y de corrupción general. Esto es sólo una correlación pero sí sugiere que cuando se percibe una atmósfera general de injusticia o corrupción puede haber una tendencia mayor de la gente a actuar por su cuenta. Decía James Gilligan: «toda violencia es un intento de conseguir justicia, o lo que la persona violenta percibe como justicia para él mismo».

Eli Robins en su libro Los Meses Finales, The Final Months, encuentra que un 10% de los suicidios estudiados tienen una cualidad vengativa. Hemos hablado también aquí del suicidio con intención hostil y os recomiendo a todos estos dos artículos: el Suicidio Agresivo, de Jason Manning, y el Suicidio Sansónico o por venganza, de M Jeffreys. Esta literatura nos indica que hace tiempo que se ha observado que, por lo menos en algunos suicidios, la emoción predominante que genera el dolor que lleva a considerar que es mejor estar muerto no tiene por qué ser necesariamente la depresión; otras emociones como la ira o la venganza pueden ser el motor de las tendencias suicidas y en algunos casos podrían dar lugar a homicidios seguidos de suicidio. Esta literatura apoya bastante la hipótesis de este libro de Thomas Joiner.

También hay autores que han planteado que muchos asesinatos en masa son en realidad suicidios. James Densley dice en el artículo que acabo de enlazar: «muchos asesinatos en masa son suicidios por ira». Y, para terminar, añado otra línea de investigación en apoyo a Joiner con respecto al familicidio. Según este estudio muy reciente de familicidios en Suiza: «Los familicidios en Suiza parecen ser actos suicidas raros, generalmente llevados a cabo por hombres previamente exitosos y estables de mediana edad, con un historial psiquiátrico o criminal poco llamativo, que difieren de otros grupos de asesinos en masa». Dicen también los autores: «Familicidio y suicidio del perpetrador están tan estrechamente unidos en nuestro estudio que se añade a la evidencia de que el familicidio debería ser considerado como una subclase del suicidio extendido o homicidio-suicidio según Marzuk, Tardiff y Hirsch (1992)».

El segundo tipo, en frecuencia, de H-S sería el debido a la perversión de la virtud de la compasión. Como ya hemos mencionado, el ejemplo podría ser el de una madre o un padre (o ambos como algún caso que se describe en el libro) con depresión que deciden suicidarse y matan antes a sus hijos para que no sufran.

Si el homicidio seguido de suicidio es un tipo de suicidio, entonces la prevención del suicidio es también prevención del homicidio-suicidio

El tercer tipo seria el H-S por perversión de la virtud del deber. Un ejemplo frecuente es el de parejas mayores en las que uno es el cuidador y el otro un enfermo. También sería el caso de un padre o madre que cuidan a un hijo discapacitado. En su mente, no quieren dejar la obligación de cuidar de esas personas dependientes a otros cuando ellos mueran, al suicidarse, y consideran que es su deber u obligación hacerse cargo de ellos. Este caso se solapa con el H-S ligado a la compasión pero la diferencia sería que en el caso de la compasión, el suicida está pensando en la víctima, en evitar su sufrimiento, mientras que en el del H-S ligado al deber estaría pensando también en los supervivientes y en no dejarles una carga (ademas de en la víctima). Realmente, en muchos casos sería difícil decir qué virtud es la primaria.

El último tipo sería el H-S debido a perversión de la virtud de la gloria o el heroísmo. El autor pone el ejemplo del asesinato en la Columbine High School en Colorado. Parece que el motivo de los dos autores fue batir el récord que había establecido un asesino en masa anterior, Timothy Mc Veigh, que fue responsable de 168 muertes en Oklahoma City. Y probablemente habrían conseguido su objetivo si no hubieran fallado las bombas que prepararon. Parece que su fin era pasar a la posteridad y ser recordados. En cualquier caso, es un tipo menos frecuente.

Implicaciones y conclusiones

La implicación fundamental de la teoría de Joiner es evidente: si el homicidio seguido de suicidio es un tipo de suicidio, entonces la prevención del suicidio es también prevención del homicidio-suicidio. De forma adicional, cualquier persona con un elevado riesgo de suicidio debería ser valorado también con respecto a un posible potencial de violencia contra los demás. Por supuesto, preguntas directas sobre las ideas de auto o heteroagresividad pueden ser respondidas con mentiras, evasivas o con silencios. Pero existiría una posible vía para valorar a estas personas, sacarles el tema de las virtudes que hemos comentado. Por ejemplo, si se han sentido tratados de forma injusta o si están preocupados por el bienestar o el futuro de sus hijos o personas dependientes. En este caso, es mucho más probable que se suelten a hablar de un tema al que seguramente llevan mucho tiempo dando vueltas en su cabeza.

Así que, además de los indicadores habituales del riesgo de suicidio -entre los que, no sólo Joiner sino otros estudios, destacan la agitación, el insomnio, las pesadillas y el aislamiento social- tendríamos la posibilidad de explorar la visión de los pacientes y su opinión acerca de las virtudes de la justicia o la compasión. Joiner señala también otro par de signos de riesgo de suicidio: lo que llama la «mirada de miles de kilómetros», una mirada vacía, de estar muy lejos, y la disminución del parpadeo.

En definitiva, aunque queda mucha investigación por delante, la teoría de Joiner es un punto de partida muy interesante para diseñar estudios que la confirmen o la desmientan y también es una teoría con importantes repercusiones clínicas.

Publicado en Evolución y Neurociencias y cedido para su reubicación en Psyciencia

Salud Mental y Tratamientos

Suicidios cero y homicidios de pareja cero es imposible

En este artículo voy a decir – y a argumentar con datos – que dados nuestros conocimientos actuales es imposible plantearnos que podemos reducir los suicidios o los homicidios de pareja a una tasa cero. Sí podemos aspirar a reducirlos, pero no a erradicarlos por completo. He utilizado la expresión suicidio cero porque efectivamente existe un proyecto Suicidio Cero que se ha extendido por diversos países (ver también aquí) aunque no lo voy a tratar directamente (para una crítica ver esta entrada de James Coyne o este reciente artículo de Sisti y Joffe). Cuando los partidarios del programa Suicidio Cero se dirigen a instituciones o empresas en busca de apoyo y financiación ¿quién puede decirles que no? ¿quién puede oponerse a la idea de un proyecto que promete hacer desaparecer el suicidio? Pero imaginemos que alguien en estos momentos diseñara y nos quisiera vender un programa llamado Cáncer Cero para eliminar por completo todos los cánceres…¿qué pensaríamos? Creo que es claro que no existe todavía la ciencia para acabar con todos los tipos de cáncer y que el que vendiera ese programa nos estaría engañando.

Evidentemente, yo también quiero que los suicidios y los homicidios de pareja desaparezcan por completo. Tanto los suicidios como los homicidios son devastadores para los individuos, para las familias, para los profesionales implicados y para la sociedad en su conjunto. Pero, como he planteado en diversas entradas en este blog, creo que hay que separar la moral y la ciencia y lo que voy a explicar aquí es que no tenemos la ciencia como para conseguir eliminar por completo los suicidios y los homicidios. Empezaré por los suicidios.

Suicidios

Voy a tomar este editorial de Mulder y cols. titulado The futility of risk prediction in psychiatry, del British Journal of Psychiatry como guía de mi argumentación para explicar algunas cosas que van a resultar probablemente contraintuitivas a muchos lectores. La prevención del suicidio es una prioridad en salud mental y esto ha llevado a la realización de un gran número de estudios acerca de los factores de riesgo para el suicidio. Se han identificado factores de riesgo y los clínicos han categorizado a los pacientes en grupos de «alto riesgo» y de «bajo riesgo» lo cual tiene implicaciones terapéuticas en el sentido de influir en las medidas que se tomen, como por ejemplo ingresar al paciente, voluntaria o involuntariamente. El problema que tiene este enfoque es que el suicidio consumado es un suceso raro, su incidencia es muy baja.

Bien, seguro que vais a pensar que cómo se puede decir que el suicidio es un suceso raro cuando en España hay unos 3.600 suicidios al año, unos 10 suicidios cada día, y en el mundo unos 800.000 al año, una cifra que es mayor que las muertes por homicidios y guerras juntas. Visto así no lo parece. Pero es que en el mundo hay 7.000 millones de personas. Según la OMS (2014) la tasa de suicidio anual es de 11,4 por 100.000 y en España parece estar alrededor del 8 por 100.000. Aproximadamente un 1,4% de todas las muertes en el mundo se deberían a suicidio aunque probablemente esto es una subestimación porque debido al estigma que tiene el suicidio es muy probable que muchas muertes que se registran como accidentales o por enfermedad se deban en realidad a suicidio.

Pero hay un sentido muy importante en el que el suicidio es raro: el suicidio consumado es muy poco frecuente en relación a la suicidalidad, es decir a las ideas e intentos de suicidio. La mayoría de la gente que tiene ideas de suicidio no va a realizar un intento de suicidio y la mayoría de la gente que ha realizado un intento de suicido no va a morir por suicidio. Si hubiera una correlación exacta entre ideas de suicidio e intentos de suicidio, si sólo la gente que va a intentar un suicidio pensara en ello, sería más fácil prevenirlo, tendríamos más clara la forma de intervenir, pero esto no es así. Alan Eppel lo expresa así: «La realidad, sin embargo, es que la predicción del suicidio consumado es una imposibilidad matemática. Esto se debe a que el suicidio consumado es un suceso relativamente raro en comparación con las ideas de suicidio y los intentos de suicidio».

El suicidio consumado es muy poco frecuente en relación a la suicidalidad

Las cifras acerca de ideas de suicidio en la población general varían mucho. Por el rango bajo hay estudios que hablan de que el 10-18% de la población general ha tenido ideación de suicidio en algún momento y por el rango alto hay estudios como uno de tenderos en Seattle que encuentra que el 53-67% ha considerado seriamente el suicido en algún momento de su vida.

Probablemente, la mayoría de la población ha tenido ideas de suicidio en algún momento. Pero incluso la mayoría de la gente que ha realizado intentos de suicidio no fallecerá por suicidio. Según estudios citados aquí, la letalidad tras un intento de suicidio -en seguimientos que van de 5 a 23 años- es sólo de alrededor de un 5%, es decir, nueve de cada diez personas que han realizado algún intento de suicidio morirán por razones que no tienen nada que ver con el suicidio. Esto en cuanto a la sorprendente baja correlación entre ideación suicida e intentos de suicidio con el suicidio consumado.

La sensibilidad de los instrumentos que se usan para medir el riesgo es muy baja

Pero volvamos al tema de los factores de riesgo. Factores que se señalan en muchos estudios son tan generales como estos cuatro: intentos previos de auto-lesión, intentos de suicidio, problema físicos de salud y sexo masculino. Como veis, estos factores son comunes en la población y su poder predictivo es bajo. No hay ningún factor o combinación de factores que se asocie fuertemente al suicidio. Mulder y cols dicen: «quizás es finalmente el momento de reconocer que sucesos raros como el suicidio – por muy trágico que sea para todas las personas implicadas y por mucho que deseemos prevenirlo – son imposibles de predecir con un grado de fiabilidad que sea clínicamente significativo».

Os va a sonar extraño pero la mayoría de suicidios ocurren en los grupos catalogados de «bajo riesgo» principalmente porque estos grupos contienen más personas que los de alto riesgo y la sensibilidad de los instrumentos que se usan para medir el riesgo es muy baja para superar este problema de tamaño. Según un estudio de Appleby y cols, el 85% de los suicidios ocurren en grupos de bajo riesgo. Según el estudio de Large y cols. que citan aquí, el 95% de los sujetos catalogados de alto riesgo no se suicidarán y el 50% de los suicidios procedían de grupos de bajo riesgo. Fijaos la tasa de falsos positivos, sujetos que se consideran de alto riesgo que no cometerán suicidio.

Algunos expertos han ido más lejos y plantean que la valoración de riesgo es a menudo un intento de las organizaciones o instituciones de calmar su propia ansiedad más que de mejorar la atención al paciente. A veces se puede ingresar a los pacientes no por necesidades del tratamiento sino porque no ingresarles produce una ansiedad intolerable en el personal implicado en su valoración. El mito de que ciertos factores de riesgo predicen el suicidio conduce a la creencia de que el suicidio se debe a una inadecuada valoración del riesgo y esto llevaría a una actuación defensiva de los profesionales que podrían ingresar, incluso involuntariamente, a los pacientes como medida contra posibles demandas legales.

Mulder y cols. dicen claramente que tenemos que reconocer la imposibilidad de predecir el riesgo individual y que debemos educar al público acerca de este desafortunado pero cierto hecho, como humildemente intento hacer en este momento. Esto no quiere decir que no podamos hacer nada para prevenir el suicidio, y luego comentaré algunas cosas, pero la conclusión con respecto a la predicción en base a factores de riesgo es que aunque es posible validar e identificar factores de riesgo para el suicidio consumado, las matemáticas de la predicción del riesgo (su baja tasa base de frecuencia), sea con valoración clínica o con escalas, dicen que la categorización del riesgo no puede ayudarnos a reducir el suicidio. Es difícil de digerir y no nos gusta que sea así pero es lo que dicen los datos.

Pasamos ahora al homicidio de pareja.

Violencia de pareja

Quiero aclarar que yo utilizo la expresión violencia de pareja para referirme a lo que los medios suelen llamar violencia machista o violencia de género. En la literatura científica se usa la expresión violencia de pareja íntima (intimate partner violence) y homicidio de pareja íntima (intimate partner homicide) que abreviaré a violencia de pareja y homicidio de pareja. De todos modos, la literatura de valoración de riesgo de homicidio de pareja que he revisado estudia prácticamente en exclusiva el asesinato de la mujer por un hombre que es o ha sido su pareja, en parejas heterosexuales, así que me estaré refiriendo a este tipo en concreto.

Empecemos por conocer algunos datos. España registró en el año 2014 una tasa de homicidios de pareja de 0,24 por 100.000 encontrándose en la parte baja de la tabla a nivel europeo ya que Alemania registró 0,41, Finlandia 0,54, Lituania 0,94 y Suiza 0,32. Recordad que la tasa de suicidio era de 8 por 100.000 y hemos estado diciendo que eso es una tasa base muy baja. La tasa del homicidio de pareja es todavía mucho más baja, más de un orden de magnitud menor: 3.600 suicidios al año frente a 50 homicidios de pareja, redondeando. Los problemas de predicción que hemos mencionado para el suicidio son, por tanto, aplicables también a los homicidios de pareja porque ocurre que el homicidio de pareja es muy poco frecuente en relación a la violencia de pareja (según la OMS, el porcentaje de mujeres que ha sufrido violencia física o sexual, o ambas, oscila entre el 15% y el 71%).

Una primera cuestión que hay que aclarar es que una cosa es predecir el riesgo de repetición de la violencia de pareja, lo cual es más fácil de predecir porque este riesgo es del 25-30%, y otra más difícil es predecir el riesgo de homicidio de pareja, porque el riesgo de homicidio de pareja a partir de una situación de violencia de pareja es aproximadamente del 0,04% , aunque estas cifras pueden variar según las muestras.

Para predecir los homicidios de pareja tenemos un primer problema. La posición teórica más extendida en nuestro entorno, la perspectiva de género, considera que el homicidio de pareja es la extensión natural de la violencia de pareja, el último paso de una irreversible escalada de violencia. Esto no es así en muchos casos. Existen homicidios de pareja que ocurren de forma brusca e imprevista (out of the blue) sin que existan antecedentes de malos tratos. La frecuencia de este tipo de homicidios sin antecedentes varía según las muestras. Sara Thorton encuentra que en el 55% de los casos no hubo ningún contacto previo con la policía y en 21% sólo un contacto.Sebire y cols. encuentra que un 47% no tenía registro policial previo. Bridger y cols. encuentran antecedentes de violencia en el 36,4% de los casos. Otros estudios encuentran cifras más bajas de falta de antecedentes de violencia, de en torno al 30% (ver Lopez-Ossorio y cols, 2018). Sean cuales sean las cifras exactas, una buena parte de los homicidios de pareja no tienen antecedentes previos lo que nos plantea una limitación importante y hace que su prevención sea difícil o imposible.

Un segundo problema, que teníamos también en el caso del suicidio, es el problema de la sensibilidad y especificidad de las escalas y sus tasas de falsos negativos y falsos positivos: en los casos en los que sí hay antecedentes de violencia de pareja nos encontramos con que en la mayoría de los casos la violencia no va a acabar en homicidio, ni siquiera en los casos más graves. Por ejemplo, en este estudio siguieron a 589 maltratadores de los que muchos presentaban abuso de sustancias, no estaban casados legalmente, habían cometido ataques previos causando lesiones físicas y habían sido acusados de delito por ello o habían intentado el suicidio (todos ellos indicadores de riesgo). En un plazo de 15 meses el 29,7% había reincidido en la violencia pero no hubo ninguna fatalidad. En un estudio que citan aquí, se siguió a 1289 hombres identificados en los registros policiales durante 5 años y sólo uno mató a su pareja (0,08%). Estudios citados en Hilton y Harris 2005 con tasas de reincidencias del 25-40% no han encontrado casos letales.Chuckley y Strang en este estudio en Dorset (UK) encuentran un 67% de casos letales (45 de 67) que no habían sido clasificados de alto riesgo por el instrumento de valoración que usa la policía británica (el DASH) mientras que tuvieron una tasa de falsos positivos del 99%: 12.279 de los 12. 301 que habían catalogado de alto riesgo no resultaron en daño grave.

Los investigadores deberían identificar una población de riesgo y seguir a muchos miles de casos para identificar predictores de homicidio de pareja y desarrollar una herramienta de predicción del riesgo de homicidio de pareja. Esto no se ha hecho todavía, hasta donde yo sé, por la enorme dificultad, pero la valoración de riesgo en homicidio de pareja es relativamente joven (en comparación con la de otros tipos de violencia) y es de esperar que veamos avances en los próximos años. Los estudios que existen son retrospectivos recogiendo información de diversas fuentes: amigos y familiares, sentencias, informes judiciales y clínicos, bases de datos, etc.

Quizás el estudio más completo, pero también muy difícil de interpretar, con un diseño prospectivo que he encontrado es el de Roehl de 2015 (versión final). Los investigadores entrevistan a víctimas de violencia doméstica dos veces, una valoración inicial y otra al de 6 meses-1 año. También rastrean la información de detenciones de los agresores de las mujeres implicadas para saber si han sido detenidos en este tiempo. En este estudio se valoran 4 herramientas, dos diseñadas específicamente para la detección de casos de violencia letal: elDanger Assessment (DA), (esta escala tiene una versión para utilizar en parejas lesbianas) y el DV-MOSAIC; y dos métodos de valoración del riesgo de reincidencia o nueva ofensa o agresión: el DVSI y el K-SID. Además de ello, se valora la fiabilidad de la valoración que hace la propia mujer del riesgo de que pueda ser seriamente agredida en el próximo año (dos preguntas: «¿cómo de probable ve usted que sea agredida? y ¿cómo de probable ve que sea usted gravemente agredida?). La muestra es de 1307 mujeres que habían sufrido un abuso grave (82% habían sufrido abuso severo y 45% habían sido agredidas con arma blanca o de fuego, intentos de asfixia, etc., en los 6 meses previos). En la segunda valoración sólo consiguen entrevistar al 60% de las mujeres, pierden al 40% para el seguimiento, pero tienen los datos judiciales y policiales de todos los agresores. En ese tiempo no refieren ningún homicidio pero sí un 11% de agresiones muy graves (con arma blanca o de fuego, pérdida de conciencia por la fuerza del ahogamiento…) que podrían haber sido letales. La tasa de repetición de violencia física en las 782 mujeres del seguimiento es de un tercio, 30,9%, similar a la de otros estudios (tal vez es oportuno señalar que el «periodo crítico» de reincidencia -y también de homicidio- es durante los tres primeros meses tras la denuncia).

Los investigadores analizan cantidad de parámetros para ver la capacidad de predicción de los instrumentos y no podemos entrar en ellos. Pero señalaré un par de cosas. Una de ellas es que hay de un 16-33% de falsos negativos dependiendo del instrumento y un 30% de falsos positivos con el DA y el DV-MOSAIC y 25% con el K-SID. La otra es que las víctimas son muy buenas predictoras de su propio riesgo, la predicción que hace la propia mujer es muy buena estando en la mayoría de los parámetros a un nivel similar a los resultados conseguidos con las escalas. También hay que señalar que las mujeres con más riesgo toman más medidas de protección como irse a vivir a un lugar donde no puedan ser localizadas, o a albergues, cambian cerraduras, obtienen armas para protegerse, etc. También son protegidas por el sistema judicial y el 20% de los agresores en los casos de más riesgo son encarcelados. Que todas estas medidas fueran eficaces es esperanzador porque indica que funcionan pero distorsionan los resultados del estudio porque hay una serie de mujeres que no estuvieron expuestas al riesgo y los autores intentan controlar para ello. Es probable que eso origine una subestimación de la capacidad predictiva de los cuestionarios.

sí es verdad que estos agresores de mayor riesgo son los que van a cometer más ataques en el futuro y los que causaran las lesiones más serias

En fin, con lo que hemos tratado creo que es suficiente para ver la complejidad del asunto por lo que se refiere a la predicción del riesgo de homicidio. Hilton y Harris (2005) concluyen: «la investigación ha aumentado la comprensión de los predictores de uxoricidio, pero no podemos concluir que existe una valoración de riesgo validada para el asalto letal a la esposa»
Esto no quiere decir, sin embargo, que los métodos de valoración del riesgo de reincidencia de la violencia no sean útiles, como acabamos de ver, y resumo muy por encima cómo se realiza esa valoración. Básicamente hay tres métodos (bien explicados en Canales 2013 y Pueyo y Echeburúa 2010):

El juicio profesional no estructurado, que consiste en el juicio de un profesional según su experiencia, formación e intuición y que no es mejor que el azar
Valoración actuarial, emplea instrumentos o escalas que hacen una ponderación de factores de riesgo y obtienen una puntuación. Son más fiables que el juicio clínico no estructurado
Juicio profesional estructurado, es una valoración que se realiza con la ayuda de guías de valoración de riesgo basadas en la investigación clínica y en los estudios epidemiológicos.

Pueyo y Echeburúa consideran que el juicio clínico estructurado es la mejor técnica para predecir y gestionar el riesgo de violencia (aunque otros dicen que la más eficaz es la valoración actuarial,Hilton y Harris, 2005). Son herramientas al servicio de los profesionales que no sustituyen a éstos. En los entornos en los que es necesario hacer valoraciones más rápidas para toma de decisiones urgentes se utilizan las escalas de predicción, que son de utilidad para jueces, entorno forense y penitenciario, oficinas de atención a víctimas, hogares de acogida, etc.

No voy a entrar en el análisis de estas herramientas, remito a los interesados a estas referencias:Muñoz-Vicente y López-Ossorio 2016 y Singh 2013). Lo interesante es que estos métodos sirven para proponer procedimientos de gestión del riesgo individualizado y apropiado al momento de la evaluación, para desarrollar la protección de la víctima por medio de la elaboración de planes específicos y para diseñar programas de tratamiento concretos en función de las características de los agresores. También aumentan la propia concienciación de la víctima acerca del riesgo de violencia, ayudan a las decisiones judiciales y a centrar los recursos y las intervenciones en los casos más graves. Aunque la gran mayoría de maltratadores no van a cometer homicidio, ni los que están en la categoría de mayor riesgo, sí es verdad que estos agresores de mayor riesgo son los que van a cometer más ataques en el futuro y los que causaran las lesiones más serias. Por ello, representan unas dianas legítimas para los mayores esfuerzos de prevención de la violencia doméstica. En conjunto, son unas herramientas útiles en manos de profesionales entrenados (una valoración de todas ellas la tenéis en Roehl y cols 2005 y en Kropp 2008).

Conclusión

La conclusión conjunta que podemos sacar tanto para el caso del suicidio como del homicidio de pareja es que transmitir a la población que tenemos conocimientos científicos adecuados y herramientas de diagnóstico precisas y que si las aplicamos vamos a evitar los suicidios y los homicidios -y que por tanto cuando ocurren algo se ha hecho mal- es una falacia.

Como concluyen López-Ossorio y cols: «Debemos tener presente que la anticipación de eventos poco frecuentes (como el homicidio de pareja) es complicada y está sujeta a un elevado nivel de error, quizás un fenómeno similar a los descritos por Taleb (2007) bajo la denominación de cisne negro para referirse a «sucesos improbables con consecuencias importantes, cuyas explicaciones a posteriori no tienen en cuenta el azar y solo buscan encajar lo imprevisible en un modelo perfecto».

Quiero aclarar que, al explicar todo lo anterior, no estoy diciendo que los psiquiatras, psicólogos, policías y jueces no cometan errores y negligencias y que esto ocurra en algunos casos, lo que estoy diciendo es que la explicación sistemática de los suicidios y homicidios no son los errores o negligencias de los profesionales implicados sino una ausencia de la ciencia necesaria para predecirlos. Tampoco estoy diciendo que no se pueda hacer nada para intentar disminuir la prevalencia de estos fenómenos. Lo que estoy diciendo es que atribuirnos unos conocimientos que no tenemos y unas capacidades que no tenemos, es un engaño y es perjudicial porque no soluciona los problemas que queremos solucionar y crea otros nuevos. Tenemos margen para optimizar la aplicación de la ciencia que ya tenemos sobre estos fenómenos pero no podemos sacarnos de la chistera la ciencia que no tenemos.

Podemos poner en marcha más y mejores servicios incluyendo servicios de intervención en crisis que puedan mejorar la rapidez de atención

Con respecto al suicidio, hay evidencias de que lo que se llama restricción de medios funciona para prevenir el suicidio. Medidas como poner barreras en los puentes, disminuir el número de pastillas por envase así como el control de su dispensación, para impedir su acumulación; reducir la toxicidad de los pesticidas en países donde se utilizan mucho con intenciones autolíticas como en países asiáticos, reducir el uso y disponibilidad de armas, etc. También tenemos que seguir mejorando el tratamiento de los pacientes con trastornos mentales graves. Hay estudios en los que se encuentra, por ejemplo, que sólo 2 de 28 pacientes con esquizofrenia que se suicidaron tenían niveles de medicación en sangre. Podemos poner en marcha más y mejores servicios incluyendo servicios de intervención en crisis que puedan mejorar la rapidez de atención así como directrices para los medios de difusión, reducción del estigma, concienciación del público, etc. Y es importante también dedicar recursos a la investigación para mejorar todo lo posible nuestros conocimientos acerca del suicidio.

Con respecto al homicidio de pareja, tenemos una ley de Violencia de Género, un Pacto de Estado contra la violencia de género, 30.465 mujeres con protección policial en este año de 2018 (datos del portal de la Delegación de Gobierno para la violencia de género), 41081 órdenes de protección, 1079 hombres llevan dispositivos electrónicos de seguimiento, a fecha 30 de Septiembre hay 518.503 casos en seguimiento en el sistema VioGén, y en 2017 había 6.300 hombres en la cárcel por violencia de género. Se ha anunciado recientemente que en España en el protocolo VioGén se va a valorar también el riesgo de asesinato, cosa que antes no se hacía. Creo que no se puede decir que no se hacen y se han hecho cosas pero, a pesar de todo ello, este año llevamos 40 muertes (esto ocurre también en otros países, están disminuyendo las cifras de homicidios globales pero disminuyen menos o se han estancado las de homicidios de pareja).

Voy a poner un ejemplo de prevención de homicidio de pareja que resulta posible con la ciencia que ya tenemos. Existe un tipo de homicidio de pareja con unas características diferenciales que es el de hombres seniles, cuidadores únicos de mujeres con altas discapacidades (Cobo, 2007). Suelen ser parejas de más de 60 años en los que no existe ningún antecedentes de agresiones valoradas ni de denuncias previas pero tampoco de que el entorno haya considerado esta posibilidad. En la muestra de Cobo son 36 casos de 266 muertes homicidas. La mujer suele tener una enfermedad de Alzheimer o una enfermedad crónica grave y se pueden añadir problemas económicos y de soledad. El hombre acaba llegando a una situación de desesperanza («no es posible seguir viviendo de esa forma») y puede acabar la situación en una depresión y en un homicidio-suicidio.

Estos casos no son conocidos por la policía o los juzgados pero sí lo son por los médicos y los asistentes sociales. Casi con toda seguridad los equipos de valoración de dependencia y los servicios sociales han hecho una valoración y acuden con regularidad al médico. Si somos conscientes del riesgo que existe en este caso de hombres mayores cuidadores únicos de una mujer gravemente enferma, podemos montar un dispositivo de apoyo y de seguimiento a este tipo de parejas. Se pueden tramitar todas las ayudas económicas y sociales disponibles incluyendo servicios como centros de día u otro tipo de medidas. También se puede seguir médica y psicológicamente al hombre para ver si aparece agotamiento, desesperanza y pérdida de expectativas y ofrecerle ayuda psicológica y psiquiátrica. Todo ello contando con el apoyo de la familia, si es que existe. Este dispositivo coordinado entre los médicos de atención primaria, servicios de salud mental, trabajadores sociales y la familia podría aliviar la carga económica y personal y de soledad del hombre afectado y favorecer que pueda seguir ejerciendo su labor de cuidador sin llegar al agotamiento.

En los últimos tiempos están apareciendo enfoques basados en Big Data y en inteligencia artificial y redes neuronales para predecir el suicidio. Estas intervenciones todavía no son operativas pero no sabemos si podrán ser clínicamente eficaces en el futuro. Podemos imaginar escenarios de ciencia ficción en los que un chip implantado en nuestro cerebro podría detectar en tiempo real nuestra intención de suicidarnos o de matar a nuestra pareja y efectivamente dar aviso a la policía, pero la pregunta es si desearíamos vivir en un mundo como ése. La realidad es que la vida es muy dura y cruel para muchas personas, enfermedades físicas y psíquicas, graves problemas económicos, dolor, sufrimiento…Mientras la vida de muchas personas sea un infierno, algunas van a buscar una forma de escapar de él. Y mientras el ser humano sea capaz de ver infiernos donde no los hay y no sepamos cómo evitar que los vea, seguirá existiendo ese riesgo. Mientras nuestra mente siga siendo algo privado y podamos mantener secretos nuestros pensamientos, impulsos, obsesiones, miedos, deseos y odios; mientras podamos mentir -o no decir lo que pensamos-, nos enfrentaremos a lo irracional, lo imprevisible y lo desconocido.

Voy a concluir extrayendo un par de párrafos de una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Fazel y cols en 2012 sobre el uso de instrumentos de valoración de riesgo en la predicción de violencia y conducta antisocial en general (no en el caso del suicidio o el homicidio de pareja en particular) que sintetizan el mensaje que quería transmitir con esta entrada:
«Los instrumentos de valoración de riesgo en su forma actual pueden ser usados solamente para clasificar a los individuos en líneas generales a nivel de grupo, y no para determinar de forma segura el pronóstico criminal en un caso individual»
«Una implicación de estos hallazgos es que, después de 30 años de desarrollo, el punto de vista de que la violencia o el riesgo criminal o sexual puede ser predicho en la mayoría de los casos no está basado en la evidencia. Este mensaje es importante para el público general, los medios de comunicación y algunas administraciones que pueden tener expectativas no realistas sobre la predicción de riesgo para los clínicos»

Referencias bibliográficas:

Andrés-Pueyo, A., & Echeburúa, E. (2010). Valoración del riesgo de violencia: instrumentos disponibles e indicaciones de aplicación. Psicothema, 22(3). Retrieved from https://www.redalyc.org/html/727/72714400008/

Campbell, J. C., Webster, D. W., & Glass, N. (2009). The danger assessment: validation of a lethality risk assessment instrument for intimate partner femicide. Journal of Interpersonal Violence, 24(4), 653–674. https://doi.org/10.1177/0886260508317180

Fazel, S., Singh, J. P., Doll, H., & Grann, M. (2012). Use of risk assessment instruments to predict violence and antisocial behaviour in 73 samples involving 24 827 people: systematic review and meta-analysis. BMJ , 345, e4692. https://doi.org/10.1136/bmj.e4692

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López-Ossorio, J. J., Carbajosa, P., Cerezo-Domínguez, A. I., González-Álvarez, J. L., Loinaz, I., & Muñoz-Vicente, J. M. (2018). Taxonomía de los Homicidios de Mujeres en las Relaciones de Pareja. Psychosocial Intervention. https://doi.org/10.5093/pi2018a11

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Singh, J. P. (2013). Predictive validity performance indicators in violence risk assessment: a methodological primer. Behavioral Sciences & the Law, 31(1), 8–22. https://doi.org/10.1002/bsl.2052

Vicente, J. M. M., & López-Ossorio, J. J. (2016). Valoración psicológica del riesgo de violencia: alcance y limitaciones para su uso en el contexto forense. Anuario de Psicología Jurídica. https://doi.org/10.1016/j.apj.2016.04.005

Ciencia y Evidencia en Psicología

Los 7 pecados capitales de la psicología

Este es un comentario del libro The 7 Deadly Sins of Psychology, de Chris Chambers, que creo que se debería haber titulado más bien los 7 pecados capitales de la ciencia porque trata de las prácticas cuestionables que se hacen en la investigación científica en general — y no sólo en psicología — aunque es verdad que algunas de ellas son más frecuentes en psicología. El subtítulo sí es muy adecuado: Un manifiesto por la reforma de la cultura de la práctica científica. Básicamente el libro trata de las trampas que se hacen en la investigación científica a todos los niveles y de las posibles soluciones. El eje fundamental del problema es que los intereses de la ciencia no son los mismos que los intereses de los que hacen la ciencia (científicos, revistas, universidades…). Vamos a hacer un pequeño tour por los pecados y sus soluciones que pasan por dos aspectos claves: transparencia y reproducibilidad.

1- El pecado del sesgo

“Cuando un hombre encuentra una conclusión agradable, la acepta sin discusión, pero cuando la encuentra desagradable usará en contra de ella todas las fuerzas de la lógica y la razón»

-Tucídides, siglo V antes de Cristo

“El entendimiento humano, una vez que ha adoptado una opinión…arrastra a todas las demás cosas a apoyar y estar de acuerdo con él.”

“Lo llamo ceguera inducida por la teoría. Una vez que aceptas una teoría es extraordinariamente difícil apreciar sus fallos”

Dentro de este pecado Chambers incluye una serie de conductas de las que mencionaré algunas. Una de ellas es el sesgo de publicación que consiste en que se publican los estudios que confirman nuestras hipótesis o teorías y se dejan en el cajón los que no lo hacen. No es más que una forma de la que probablemente es la falacia más poderosa del racionamiento humano: el sesgo de confirmación, que ya vemos que fue descrito por Tucídides.

El sesgo era mayor en psicología y psiquiatría con un 91% de resultados positivos

Otro vicio es el de la neofilia, la excitación y la exigencia de resultados positivos y novedosos si quieres publicar en psicología. Es clásico el estudio de Daniele Fanelli de 2010 que razonó que cualquier dominio de la literatura científica que sufra de sesgo de publicación estaría dominado por los resultados positivos. Revisó más de 2.000 artículos científicos de todo el espectro de la ciencia (desde la física y química pasando por la biología hasta la psicología y la psiquiatría). Lo que encontró fue que el sesgo era mayor en psicología y psiquiatría con un 91% de resultados positivos. Es irónico que cuanto más “blanda” es una ciencia más resultados positivos encuentra, lo cual evidentemente indica la falta de rigor en la metodología científica.

Un problema que sí es peculiar de la psicología es lo que ocurre con las replicaciones. Toda la ciencia tiene un problema con las replicaciones porque no se valoran, los científicos no quieren hacerlas (porque no da fama replicar el trabajo de otro que es el que se va a llevar el mérito), las revistas no las quieren publicar (porque no les genera titulares llamativos en la prensa) y a nadie le interesan cuando es evidente que a la ciencia sí le interesan las replicaciones porque no podemos dar por cierto ningún hallazgo si no es suficientemente replicado. Las replicaciones son uno de los pilares del método científico.

Pero el matiz de la psicología es que no se suelen hacer replicaciones directas de un experimento sino lo que se se llaman replicaciones conceptuales. La lógica de la replicación conceptual es que si un experimento muestra evidencia de un tipo de fenómeno se replica usando un método diferente que se supone que mide la misma clase de fenómeno (esto ha ocurrido mucho en un campo muy cuestionado de la psicología que es el priming o primado). El truco del asunto es que si la replicación conceptual saca las mismas conclusiones que el experimento original se da por replicado el original. Pero si la repplicación conceptual obtiene unas conclusiones diferentes no se falsifica el original porque claro, esto que ha fallado es diferente a lo otros, no es la misma cosa…de manera que es posible confirmar pero no des-confirmar.

Las replicaciones son uno de los pilares del método científico

Otro tipo de sesgo es el sesgo retrospectivo que consiste en engañarnos a nosotros mismos (y a los demás) creyendo que una observación era algo esperado cuando en realidad fue una sorpresa. Según el método hipotético-deductivo del método científico, al que se adhiere la psicología por lo menos nominalmente, un científico comienza por formular una hipótesis que trata un aspecto importante de una teoría. Con la hipótesis decidida, el científico conduce el experimento y esto permite determinar si los datos obtenidos apoyan o no la hipótesis. Es clave que la hipótesis está decidida antes de recoger y analizar los datos para separar así en el tiempo la predicción (hipótesis) de la estimación de la realidad (datos) y no caer en el sesgo retrospectivo.

El problema es que mucha investigación científica se salta esto a la torera. Como la hipótesis de un experimento no se suele publicar con anterioridad, los investigadores pueden, de manera encubierta, alterar sus predicciones para que encajen con los datos que han encontrado. En psicología a esta práctica se la llama Hypothesizing After Results are Known (HARKing), es decir formular la hipótesis después de que conocemos los datos, un término acuñado por Norbert Kerr en 1998. ¿Y cómo de frecuente es el HARKing? Pues según algunos estudios el 40% de investigadores dicen haberlo visto y según otros hasta el 90% lo han visto pero sólo admiten hacerlo en un 35%. Conclusión: tremendamente frecuente.

2- El pecado de la flexibilidad escondida

Tortura los números y confesarán cualquier cosa.

Los científicos viven agobiados por la espada de Damocles “publica o perece” si quieren avanzar en su carrera y obtener una plaza fija en una universidad. Los datos de los estudios se pueden analizar de diferentes maneras y es práctica habitual informar sólo del tratamiento de datos que obtiene los resultados que nos interesan. Es lo que se llama p-Hacking o pesca de datos. El valor p nos muestra la probabilidad de haber obtenido el resultado que hemos obtenido si suponemos que la hipótesis nula es cierta y convencionalmente se ha puesto en 0,05. La flexibilidad está en que a la hora de analizar los datos se pueden tomar diferentes opciones que se pueden considerar “correctas” pero que dan diferentes valores de p. Los investigadores pueden excluir ciertos valores extremos, por ejemplo, o ciertos participantes o utilizar un tratamiento estadístico en lugar de otro, o seguir recogiendo datos hasta que les sale un resultado significativo, o parar de coger datos cuando ya les sale lo que buscan, etc.

Los científicos viven agobiados por la espada de Damocles “publica o perece”

Y todas estas decisiones se esconden y no se publican. Se dice que esto es “el grado de libertad del investigador”. El caso es que seleccionando el tratamiento más favorable y combinándolo con el HARKing que comentábamos en el apartado anterior podemos sacar resultados positivos con casi cualquier hipótesis. Simmons y cols. realizaron una serie de experimentos y simulaciones de esta flexibilidad a la hora de tratar los datos y obtuvieron que se podía llegar de una tasa de 5% de positivos hasta una tasa de falsos positivos de 60,7% y es posible que esto sea una subestimación. ¿Y cómo de frecuente es el p-Hacking? Pues en una encuesta que hizo Leslie John el 100% reconocía haber recogido más datos hasta obtener significación o excluir datos que les venían mal.

3- El pecado de la falta de fiabilidad

La falta de fiabilidad en la ciencia en general y en psicología en particular se debe a varias razones. Una de ellas es la que que ya hemos comentado de la falta de interés por replicar los hallazgos de los estudios. No sólo es que no interese a nadie replicarlos sino que algunos popes de la psicología como John Bargh, Dan Gilbert o el premio Nobel Daniel Kahneman se han manifestado directamente en contra de hacerlo.

Otra razón es la falta de poder estadístico, la probabilidad de rechazar correctamente la hipótesis nula: cuando el poder estadístico aumenta disminuye la probabilidad de cometer un error del tipo II, es decir, de erróneamente fallar en rechazar la hipótesis nula. Los falsos positivos pueden ser descubiertos por nuevas investigaciones pero cuando una hipótesis correcta es rechazada por un falso negativo quedará abandonada y olvidada. Se sabe que la psicología sufre de un bajo poder estadístico desde los años 60, pero estudios recientes siguen demostrando que este problema no ha mejorado en cuatro décadas.

Otra causa, además de las anteriores y de las falacias estadísticas descritas en la sección anterior, de la falta de fiabilidad es que los estudios de psicología no dan los suficientes detalles metodológicos que permitan una replicación exacta. De esta manera si se hace una replicación de un estudio y falla, los investigadores del equipo original pueden decir que no se hizo tal o cual cosa que en realidad no estaba descrita en la sección de métodos del estudio pero que era esencial para poder replicarlo.

4- El pecado de la retención de los datos

Es práctica corriente en psicología no compartir los datos de los estudios con nadie y no aportarlos cuando otros investigadores los piden. Guías de publicación como las de la Asociación Americana de Psicología requieren que los autores guarden los datos y que los compartan con lectores o investigadores interesados. La realidad es que esto no se hace. Hay varios estudios que han consistido precisamente en ponerse en contacto con los autores y reclamar los datos de los estudios y el porcentaje de autores que lo hace es muy bajo. Voy a citar precisamente el último que acaba de aparecer. Tom Hardwicke y John Ioannidis han pedido los datos de 111 artículos de Psicología y Psiquiatría y el 40% de autores no respondieron, el 30% dijeron que no y sólo 14% compartieron los datos sin restricciones.

Tom Hardwicke y John Ioannidis han pedido los datos de 111 artículos de Psicología y Psiquiatría y el 40% de autores no respondieron, el 30% dijeron que no y sólo 14% compartieron los datos sin restricciones

Bien es verdad que algunos datos pueden ser confidenciales y que en otros casos los investigadores pueden estar trabajando sobre los mismos datos porque es práctica usual que se saquen varias publicaciones de un mismo experimento y que los autores no quieran que otros equipos les pisen los descubrimientos, pero se podría establecer un plazo de retención o “cuarentena” para estos menesteres y luego compartirlos abiertamente.

5- El pecado de la corrupción y el fraude

Sobre este aspecto no voy a insistir mucho. Ha habido varios casos en psicología de autores que no es que hayan realizado prácticas cuestionables sino que directamente han fabricado los datos, el caso más sonado el de Diederik Stapel. En este apartado Chambers analiza estos casos.

6- El pecado del Internamiento o la ocultación

Este pecado no se refiere sólo al hecho ya comentado de que los datos de los estudios no se compartan sino al hecho de que hay que pagar por los artículos científicos si queremos leerlos, de que están encerrados o inaccesibles al público general y en muchos casos a los propios investigadores porque hay universidades o centros que no pueden pagar las cantidades necesarias para acceder a las publicaciones científicas. Chambers es una defensor del acceso abierto (Open Acces). Resulta que la mayoría de investigaciones se hacen con dinero público, con becas procedentes de organismos públicos, y tenemos que pagar luego por conocer los resultados de esos experimentos mientras que Elsevier y otras editoriales obtienen beneficios. La postura de Chambers es que esos datos deben ser de dominio público.

7- El pecado de contar alubias

No todo lo que cuenta puede ser contado, y no todo lo que puede ser contado cuenta.

Ley de Goodhart: cuando una medida se convierte en diana deja de ser una buena medida.

En este apartado Chambers critica una serie de parámetros o números por los que se mide la calidad científica: factor de impacto de las revistas, número de artículos publicados en esas revistas, número de citaciones, etc. Analiza todos los problemas que tienen esas medidas y las desventajas e inconvenientes que suponen para el avance de la ciencia.

En general, se está primando la cantidad en ciencia por encima de la calidad

Es muy apropiado tener en cuenta la ley de Goodhart arriba mencionada porque siempre que se tome una medida como referencia la gente la va a manipular. Si tomamos, por ejemplo, como señal de calidad el número de citas de un autor nos podemos encontrar con lo que ocurrió en las universidades italianas donde aumento el porcentaje de autocitas en un 81-179%. En general, se está primando la cantidad en ciencia por encima de la calidad.

Soluciones o penitencia de los pecados

En el apartado de soluciones, Chambers destaca la transparencia y el aumento de la replicación en la ciencia. Un medida básica es el pre-registro de los estudios científicos tema en el que él mismo ha sido un pionero en la revista Cortex. Se extiende bastante y explica con detenimiento las diferentes formas en que esto puede llevarse a cabo. En los estudios registrados con peer review (revisión por pares) lo que se hace es revisar el estudio antes de que se recojan los resultados. Se valora la pregunta de la investigación y la metodología y en base a ello se aprueba preliminarmente el estudio para publicación. Después de que el estudio se ha realizado se remiten los datos y se produce una segunda peer review para ver si lo que los autores han hecho se ajusta a lo que describieron en la metodología y se valora en caso de que haya habido cambios si esos cambios estaban justificados o no. El estudio se publica sean cuales sean los resultados, es decir, sean positivos o negativos. Si la pregunta de investigación y la metodología es seria, se publica.

También se pueden pre-registrar estudios en diferentes webs sin _peer review _donde se deja constancia de la hipótesis, metodología y tratamiento estadístico para que todo el mundo pueda comprobar que la hipótesis era previa a la recogida de datos. Por otro lado, Chambers es partidario de que todos los datos de los estudios se almacenen, entre otras cosas para que no se pierdan para la ciencia (los formatos informáticos van cambiando) y también para que los datos estén disponibles para otros científicos. Los investigadores van a saber de antemano que si quieren que se les publique deben subir sus datos a un repositorio o almacén de datos.

También propone que se dedique dinero a la replicación. Esto puede parecer un desperdicio pero en realidad se estima que la falta de replicación en ciencia cuesta a los EEUU 25.000 millones de dólares anualmente. Así que dedicar una parte de ese dinero a diseñar y llevar a cabo repudiaciones pude ser una buena inversión.

En cuanto al coste de los artículos científicos Chambers propone alternativas abiertas al modelo vigente y se plantea incluso la necesidad de las revistas científicas como las conocemos actualmente dadas las nuevas posibilidades alternativas que permiten las nuevas tecnologías.

En cuanto a la eficacia de todas estas medidas -que ya se están llevando a cabo- la evidencia es contradictoria. Por un lado, es verdad que el pre-registro está disminuyendo los falsos positivos como demuestra este estudio de 2015 en el campo de la prevención de enfermedad cardíaca donde se ha pasado de un 57% de resultados positivos a un 8%. Pero también hay estudios que están encontrando -en el caso de pre-registros sin peer review- que un elevado porcentaje de autores y de estudios cambian las medidas que propusieron inicialmente, siguen haciendo p-Hacking y demás trampas…

En definitiva, me ha parecido un libro muy recomendable para toda persona interesada en la investigación científica en general, en los puntos débiles del sistema actual y en la manera de mejorarla.

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Ciencia y Evidencia en Psicología

¿Existe un solo trastorno mental?

Existe una idea bastante radical sobre el diagnóstico psiquiátrico que circula desde hace un tiempo en la literatura y que vuelve a ser centro de atención por la publicación de algunos artículos al respecto. Me refiero al concepto de que una sola dimensión es capaz de medir, o incluso de explicar, la propensión de una persona a sufrir trastornos mentales, la comorbilidad entre trastornos psiquiátricos, la persistencia de los trastornos en el tiempo y la gravedad de los síntomas. A este factor se le ha llamado factor p de psicopatología y vamos a ver un poco en qué consiste siguiendo un artículo de revisión de los que podemos considerar los padres de la idea, Avshalom Caspi y Terrie Moffitt.

Los sistemas diagnósticos actuales en psiquiatría tienen muchos problemas. Lo que se está usando es un sistema que ve los trastornos como independientes, como categorías distintas (un sistema categorial) pero hay datos de que los síntomas son continuos tanto entre lo normal y lo patológico como entre las distintas categorías o enfermedades. La comorbilidad, es decir, que los síntomas de unas enfermedades se solapan con los de otros y los pacientes cumplen criterios para varios trastornos psiquiátricos, es más la norma que la excepción. Esto ha dado lugar a que se planteen sistemas diagnósticos dimensionales. Autores como Moffitt y Caspi ya habían propuesto en la clasificación de las psicopatologías infantiles que los trastornos convergían en dos dimensiones principales que se llamaron internalización (incluyendo síntomas depresivos y ansiosos) y externalización (agresividad, delincuencia y síntomas de hiperactividad e impulsividad).

Pero estos autores no veían razón para que esta estructura bidimensional, que ha sido muy replicada, se desvaneciera cuando los pacientes cumplían 18 años, y los datos sugerían que la estructura podía explicar la comorbilidad de los trastornos adultos. Así que estos hallazgos llevaron a proponer una hipótesis inicial de que los trastornos mentales comunes del adulto se podían caracterizar por dos procesos psicopatológicos subyacentes: una dimensión internalizante que indicaba predisposición a experimentar trastornos de ansiedad y de ánimo como la depresión mayor, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, y una dimensión externalizante que indicaba propensión a trastornos por el uso de sustancias y a los trastornos antisociales.

Pero en este esquema faltaban las experiencias psicóticas así que se añadió una tercera dimensión que indicaba predisposición a experimentar disociación, pensamientos desorganizados, creencias inusuales, fantasías y alucinaciones, con dudas acerca de si incluir aquí la manía, las obsesiones y las compulsiones. Sin embargo, nuevas líneas de investigación encontraban que incluso estas tres dimensiones se solapaban en un grado considerable, la correlación entre ellas llegaba a ser de 0,5. Por otro lado, se observaba que cuando los padres tienen trastornos mentales sus hijos tienen un riesgo mayor de padecerlos pero la herencia no es específica, es decir que la enfermedad de los hijos no es en muchos casos la misma que la de los padres. Así que todo este conocimiento dio lugar a la idea de que podía haber un único factor subyacente que resumiera la propensión a desarrollar cualquiera, y todas, las formas de psicopatología (internalizante, externalizante y experiencias psicóticas).

Los síntomas de unas enfermedades se solapan con los de otros y los pacientes cumplen criterios para varios trastornos psiquiátricos

Así fue tomando forma la idea del factor p de psicopatología por analogía al factor g de la inteligencia. Las capacidades cognitivas se pueden separar en habilidades verbales, visuoespaciales, memoria de trabajo o velocidad de procesamiento y se pueden medir por tests específicos. Pero se ha observado que los individuos que realizan bien y puntúan alto en unos tests o capacidades suelen también puntuar alto en las demás. Esto dio lugar a la idea de un factor general de inteligencia, llamado factor g, que daría cuenta de la correlación positiva entre todas estas puntuaciones. Para el caso de la psicopatología, Lahey en 2012 fue el primero en aportar evidencia para este modelo y luego Moffit y Caspi lo llamaron factor p en 2014. Como pasa siempre, estos autores no fueron los primeros a los que se les ocurrió la idea y Moffitt y Caspi reconocen que ya la tuvo Ernest Jones el psicoanalista y neurólogo biógrafo de Freud.

Factor p de Psicopatología

¿Y qué sería en realidad p? Pues la cosa no está nada clara. Hay hipótesis de que puede ser un estado afectivo difuso no placentero (neuroticismo), un pobre control a nivel de impulsos y emociones, déficits de funcionamiento intelectual o unos procesos de pensamiento distorsionados. Un problema gordo para los que proponen esta hipótesis es que el factor p no se puede medir, en el momento actual es una abstracción estadística, una predisposición a desarrollar múltiples trastornos psiquiátricos que se encuentra analizando datos. Tal vez se pudiera generar una medida válida sumando medidas de neuroticismo, distorsión de pensamiento, desregulación emocional y capacidad intelectual pero, de momento, no es algo que se pueda medir.

Sin embargo, hay datos y pruebas que apoyan la idea. Una evidencia muy clara a su favor son los resultados de los nuevos descubrimientos genéticos de los estudios de asociación del genoma completo (GWAS). En los últimos años han aparecido varios estudios que encuentran que las variantes genéticas que confieren riesgo para unos trastornos también lo confieren para otros. Por ejemplo, este estudio de Pettersson y cols. encuentra un mismo origen genético para esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, depresión, ansiedad, trastorno de atención/hiperactividad, trastornos de uso de drogas y alcohol y criminalidad. Esto apoya claramente la existencia de un factor general genético de psicopatología.

En los últimos años han aparecido varios estudios que encuentran que las variantes genéticas que confieren riesgo para unos trastornos también lo confieren para otros

Los propios Moffitt y Caspi se han asociado con el pope de los estudios de genética de conducta, Robert Plomin, y acaban de sacar un artículo donde someten a prueba la hipótesis de este factor genético general por cuatro métodos distintos. El artículo es muy técnico y no vamos a entrar en detalles pero los resultados apoyan que existe ese factor genético general. Entre un 20-60% de la varianza se puede explicar por este factor general. Encuentran que la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión son los trastornos más correlacionados mientras que los otros trastornos lo están en menor medida. ¿Y qué es lo que causa este factor genético p? Pues no lo sabemos. Puede ser que las variantes genéticas estén causalmente implicadas en el desarrollo de rasgos que se asocian a psicopatología (pleiotropía biológica). Puede que las variantes de ADN den lugar al aumento de riesgo para una enfermedad y que esta cause los otros trastornos, puede que las variantes de ADN causen un daño general que constituya el núcleo de diversos trastornos… Conviene darse cuenta también de que el factor genético p no explica toda la varianza genética, de hecho no explica la mayoría de esa varianza (por ahora, es posible que su capacidad predictiva vaya mejorando), así que quedan muchas cosas por aclarar.

Hay un punto muy interesante en el que el factor p de psicopatología nos puede aportar una nueva visión y es en lo referente al trauma infantil. Es mucho más difícil encontrar un trastorno psiquiátrico que no esté vinculado al maltrato infantil que buscar trastornos que sí estén relacionados. Se ha encontrado que el maltrato infantil es un factor de riesgo para los trastornos de ánimo, de ansiedad, trastornos de conducta, de uso de sustancias, trastornos de personalidad como el borderline, la esquizofrenia y las psicosis. Esta falta de especificidad del abuso infantil la podemos explicar muy bien con el concepto del factor p. El maltrato actuaría sobre este factor p aumentando la predisposición general y luego, dependiendo de factores genéticos y de otro tipo que todavía desconocemos, daría lugar a la patología concreta.

¿Qué implicaciones prácticas tiene esta idea del factor p a nivel del tratamiento o de la prevención? De momento, muy pocas. La aplicación más radical es que los clínicos podrían usar el mismo tratamiento, sea de psicoterapia o de farmacoterapia, para todos los trastornos mentales. Si los trastornos psiquiátricos comparten unos factores de riesgo comunes, todos los trastornos responderían a los mismos tratamientos. La idea sería disminuir por ambos medios los niveles de p en vez de tratar las enfermedades concretas. Esto resulta realmente contraintuitivo precisamente en una época en que se habla de la medicina personalizada pero es lo que sugiere esta hipótesis. A nivel de prevención también se tomarían medidas no pensadas para patologías concretas sino también en medidas para disminuir p, aunque esto no está reñido con tomar otras medidas para trastornos determinados si es que se conocen.

En resumen, hay datos clínicos y genéticos de que existe una predisposición general a desarrollar cualquier tipo de trastorno mental que se ha formulado con el concepto del factor p de psicopatología. Se trata de una hipótesis prometedora pero para que sea útil en contextos clínicos y de investigación es muy importante que se desarrolle algún método de medida fiable y válido.

Artículo publicado previamente en Evolución y Neurociencias y cedido para su publicación en Psyciencia.

Referencias bibliograficas:

Caspi, A., & Moffitt, T. E. (2018). All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension. American Journal of Psychiatry, 175(9), 831–844. http://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.17121383

Análisis

¿A más psiquiatría peor salud mental?

Han salido un par de artículos recientemente que plantean muchas preguntas interesantes que comparten la pregunta: ¿Por qué el aumento de los servicios de salud mental no han reducido la prevalencia de los trastornos mentales? Yo no tengo las respuestas a todas estas preguntas pero sí puedo hacer algunas reflexiones sobre los problemas que plantean basadas en la investigación, la experiencia clínica y la realidad diaria de mi trabajo como psiquiatra.

I

El primero es un pequeño artículo de opinión en el Australian & New Zealand Journal of Psychiatry donde Roger Mulder, Julia Rucklidge y Sam Wilkinson plantean que los países desarrollados se encuentran con un dilema: han aumentado sus recursos dirigidos a tratar problemas mentales pero las medidas de estrés psicológico están empeorando. En Nueva Zelanda, por ejemplo, la inversión en salud mental subió de 1,1 billones de dólares neozelandeses (NZD) en 2008/2009 a cerca de 4 billones de NZD en 2015/2016. El número de psiquiatras y psicólogos prácticamente se ha doblado desde 2005 a 2015 y más gente que nunca está recibiendo tratamiento para sus problemas mentales. Las recetas de antidepresivos y antipsicóticos han aumentado más del 50% y hay más gente medicada que nunca.

Pero a pesar de ese esfuerzo, ciertas medidas objetivas de salud mental no han mejorado sino que han empeorado. Según encuestas, el número de niños que sufren trastornos psiquiátricos ha aumentado más del doble entre 2008 y 2013. El porcentaje de la población que sufre estrés psicológico ha pasado del 4,5% en 2011 a 6,8% en 2016. Las incapacidades laborales por enfermedad mental se han multiplicado por cuatro entre 1991 y 2011 y la tasa de suicidio sigue siendo alta.

Estos datos conducen a una pregunta obvia: si los tratamientos son efectivos, aumentarlos ¿no debería disminuir estas medidas (estrés psicológico, suicidios, etc.)? Como parece que este no es el caso, ¿es razonable seguir haciendo más de lo mismo? ¿Es buena idea entrenar a más personal en salud mental, prescribir más tratamientos y aumentar los servicios? Hay tratamientos que funcionan en estudios controlados pero no parecen funcionar a nivel comunitario. ¿Se están sobrediagnosticando cosas que no son enfermedades y se están dejando sin tratar las enfermedades más graves donde parece que el tratamiento podría ser más eficaz? ¿Es el tratamiento de mala calidad? ¿Se aplican los tratamientos demasiado tarde? ¿Las cosas serían mucho peores sin esta creciente inversión en salud mental?

Según los autores, y estoy de acuerdo con ellos, estos datos requieren que nos paremos a pensar y a reflexionar sobre el modelo de servicios que tenemos y plantearnos si no estará causando daño en ciertas áreas. Es posible que para conseguir más lo que necesitamos es hacer menos, no más. Igual el modelo biomédico se está olvidando de otros factores como desigualdad económica, desempleo, prejuicios, y unos valores competitivos y materialistas que aumentan la enfermedad mental. Según ellos, necesitaríamos una visión que vaya más allá de dar más tratamiento. Igual se necesita proveer a las necesidades básicas de la vida cotidiana y proponen modificar factores como las conductas parentales, en la escuela y en el trabajo, la dieta y el estilo de vida.

Yo estoy bastante de acuerdo con lo que plantean los autores y voy a hacer un paralelismo con otra enfermedad médica crónica, la diabetes, para que nos ayude a entender que estos datos, que parecen paradójicos, igual no lo son tanto. Vamos a hacernos la misma pregunta: ¿ha disminuido la provisión de tratamientos antidiabéticos la prevalencia de diabetes? Esta es la evolución de las ventas de antidiabéticos en USA:

Según la Federación Internacional de Diabetes se estima que la prevalencia de diabetes pasará desde 366 millones de personas en 2011 a 552 millones de personas en 2030. Como vemos, el tratamiento contra la diabetes no parece estar disminuyendo tampoco la prevalencia de diabetes.

¿Y cual es la explicación? Yo señalaría dos aspectos:

Nuestro estilo de vida es diabetogéno, no hacemos ejercicio, no seguimos una dieta adecuada, etc.
Los tratamientos no son curativos sino sintomáticos, es decir, tratan o mejoran la enfermedad pero no la curan.

¿Ocurre lo mismo en los trastornos mentales? Yo creo que sí:

Nuestro estilo de vida es depresógeno.
Los tratamientos psiquiátricos (antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos…) son eficaces mientras se están tomando pero su efecto desaparece al abandonarlos. Tratan pero no curan.

¿Por qué es depresógeno nuestro estilo de vida? Pues porque, como dicen los autores citados, existe desigualdad económica, mucho estrés y presión en el mundo laboral y a todos los niveles. Nuestros valores son competitivos y materialistas y, por otro lado, se ha reducido el apoyo social del que disfrutaban las personas: la familia extendida, el cura del pueblo y la religión, el número de gente que vive sola aumenta a pasos agigantados en los países desarrollados, etc.

Este estilo de vida diabetógeno y depresógeno está haciendo que cada vez más gente llame a las consultas de endocrinólogos y de psiquiatras y psicólogos. Ni los tratamiento psiquiátricos ni psicológicos pueden parar esa avalancha, sí pueden aliviar y tratar síntomas pero no pueden cambiar el mundo de ahí fuera. El problema no está en la cabeza de las personas, el problema está en el mundo en el que las personas estamos viviendo (hablo de los cuadros adaptativos más leves, no opino lo mismo de las enfermedades psiquiátricas graves).

II

El segundo artículo es uno más largo de Robert Whitaker, el autor de Anatomía de una Epidemia, titulado Suicide in the Age of Prozac. El artículo se pregunta cosas como si existe una epidemia de suicidio en los Estados Unidos, si las campañas de prevención del suicidio funcionan o si los antidepresivos reducen el riesgo de suicidio. La respuesta a la primera pregunta es que no hay una epidemia de suicidio en los EEUU. Si miramos una larga serie histórica el suicido en USA en 1950 era de 13,2/100.00 y en 2015 fue de 13,3/100.000, así que en líneas generales se ha mantenido estable. Parece haber una tendencia decreciente hasta el año 2000 y luego va subiendo de nuevo al mismo nivel. En cuanto a la eficacia de los programas de prevención del suicidio, se inician en el año 2.000 aproximadamente y desde entonces lo que ha habido es un aumento de la tasa de suicidio por lo que no parece haber una influencia. En cuanto a si los antidepresivos reducen el suicidio no se confirma con decir que no, cosa que creo que los datos sí apoyan sino que propone que lo aumentan, cosa que creo que los datos no avalan.

Whitaker analiza si el aumento de servicios y recursos de salud mental disminuye el suicidio. Y para ello se centra en tres tipos de indicadores:

La eficacia de políticas, programas y legislaciones sanitarias: concluye en base a estudios como este de Rajklumar y cols. que los países con mejores servicios psiquiátricos y mayor número de psiquiatras y camas psiquiátricas tienen mayor tasa de suicidio.
El riesgo de suicidio en pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico: y concluye que a mayor nivel de intensidad de tratamiento psiquiátrico, mayor riesgo de suicidio.
El impacto de antidepresivos. Aquí revisa estudios controlados con placebo, estudios epidemiológicos y estudios ecológicos y concluye que hay una correlación entre el aumento de suicidios en el periodo 2000-2016 y el aumento en la prescripción de antidepresivos.

Finalmente, concluye que se necesita una nueva conceptualización del suicidio, que no sea la de la medicalización del suicidio, y de la forma de responder a él. Según Whitaker, habría que verlo como algo que surge dentro de un contexto social y hay que tener una respuesta con un mayor respeto por la autonomía de la persona que tiene sentimientos suicidas.

En conjunto, el artículo es muy interesante y las preguntas son muy válidas aunque las respuestas son más discutibles. Pero el artículo tiene sus problemas, en particular dos muy importantes. En primer lugar, todo lo que analiza Whitaker son correlaciones y a partir de ahí es imposible extraer causalidad, él mismo lo dice de pasada. Además, Whitaker selecciona determinados periodos como el 1987-2000 y el 2000-2016. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aparecen en 1987 y justo empieza un declive en la tasa de suicidio hasta el año 2000. Algunos psiquiatras lo achacaron muy ufanos a los ISRS cosa que Whitaker descarta (con razón probablemente) y lo achaca a la disminución en el número de armas y disminución del paro. Como a partir del 2000 las armas y el paro no oscilan Whitaker atribuye el aumento de suicidios a los antidepresivos. Esto es demasiado simplista y arriesgado. En un fenómeno tan complejo y en periodos tan largos influyen literalmente miles de factores muchos de ellos desconocidos. Querer explicar esos cambios con 3-4 factores es una tarea arriesgada (por ejemplo, en otros países no ha ocurrido ese aumento en suicidios en los años 2000-2016 como en USA a pesar de similares incrementos en la prescripción de antidepresivos).

El segundo problema que tiene el artículo es que cae continuamente en la confusión por la indicación o confusión por la enfermedad, como por ejemplo en el punto 2) y en parte del punto 3) cuando dice que a mayor intensidad de tratamiento mayor riesgo de suicidio. Esto es algo evidente. ¿Dónde se muere más gente, en un hospital o en una empresa cualquiera? Evidentemente en un hospital porque a él acuden los enfermos con enfermedades graves las cuales tiene mayor riesgo de mortalidad. Los pacientes psiquiátricos que han sido ingresados tiene mayor riesgo de suicido, dice Whitaker, y lo achaca al trauma del ingreso. Pero los pacientes no se ingresan al azar sino en base a síntomas y signos clínicos de mayor gravedad, los cuales están relacionados con un mayor riesgo de suicidio.

En cualquier caso, y aceptando que los antidepresivos pueden inducir al suicido en algunos casos, no creo que la evidencia que presenta Whitaker demuestre que los antidepresivos son la causa del aumento de la tasa de suicidio en USA pero sí creo que los datos apoyan que los antidepresivos no reducen el riesgo de suicidio de manera global, a nivel comunitario. Con el gran aumento de la prescripción y ventas de antidepresivos, si se están recetando a las personas adecuadas, a los que padecen cuadros relacionados con el riesgo de suicidio, la tasa de suicidio creo que tendría que haber disminuido. También estoy de acuerdo con Whitaker en la necesidad de reconceptualizar el suicidio y los trastornos mentales comunes de otra manera y que la medicalización tal vez no sea la respuesta adecuada.

Pero me parecía que el estudio de Whitaker quedaba un poco cojo, centrándose solo en la psiquiatría y los antidepresivos. Al leerlo me preguntaba: ¿Y qué pasa con las psicoterapias? Mucha gente, tome o no tome medicaciones, hace también algún tipo de psicoterapia. ¿Podemos hacer correlaciones entre el número de gente que hace psicoterapias y las tasas de suicidio o medidas de salud mental en general?

Me puse a buscar publicaciones científicas en Internet y no he encontrado absolutamente nada sobre el número de personas que realizan psicoterapias y la evolución histórica de este número, es decir, lo que ha pasado en las últimas décadas, si han aumentado o no. Mi intuición es que probablemente han aumentado, tanto las psicoterapias “formales”, como la terapia cognitivo conductual, (supongo que han disminuido las de orientación psicoanalítica) como otras más informales como el mindfulness, coaching, etc. y probablemente también muchas otras “alternativas”. En cualquier caso no he encontrado datos.

Pero sí he encontrado datos de un programa muy interesante que puso en marcha el NHS británico en Inglaterra en 2008, Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) (Mejorando el acceso a las terapias psicológicas). En 2010 el programa se amplió a niños y adolescentes.

III

El IAPT es un programa para ofrecer psicoterapia (principalmente cognitiva) en atención primaria puesto en marcha en 2008 por el economista laborista Richard Layard y el psicólogo clínico David Clark que consiguieron apoyo político para llevarlo adelante. En los 10 años que lleva en funcionamiento se calcula que ha invertido un billón de libras (billón anglosajón). El programa ha ido atendiendo cada vez a más gente. En 2014-2015 se refirieron al programa 1,3 millones de personas de los que entraron en tratamiento 815.665. En 2017 el IAPT vio a 960.000 personas pero trató a unos 560.000. El objetivo era reclutar a 10.500 terapeutas para el año 2021 aunque parece que no se han llegado a esas cifras y que los terapeutas del programa están sobrecargados de trabajo, luego hablaremos de ello.

El programa tiene dos tipos de intervenciones, una de baja intensidad y otra de alta intensidad:

Actualmente hay mucha polémica sobre la eficacia real de este programa y sobre su coste real que, según algunos es mayor del que se declara oficialmente. La línea oficial dice que mejoran el 50% de los pacientes tratados pero han salido estudios, como el de Michael Scott, que entrevistó de forma estructurada a 90 pacientes y encuentra que mejoran el 9,2%. Los interesados en el tema pueden leer este artículo de David Marks, IAPT bajo el microscopio, y tirar de la bibliografía para ver el debate.

Pero, más allá de la dudas sobre su eficacia, hay un par de datos interesantes: las ventas de antidepresivos han seguido aumentando en Inglaterra, (aquí también) y las incapacidades por depresión -o trastornos mentales en general- también. En cuanto a la tasa de suicidio os pongo la gráfica. No parece haber ningún cambio apreciable desde 2008. Venía descendiendo previamente y se estanca o repunta un poco:

IV

Quiero volver, a la idea que expresaba más arriba de que nuestro estilo de vida es depresógeno o estresante o como queramos llamarlo, una idea que creo que explica buena parte de todo lo que hemos ido tratando en este artículo. Estoy muy de acuerdo con la postura de Sami Timimi en este editorial de 2015 a propósito de la ampliación del programa IAPT a niños y adolescentes.

Nuestro modelo actual asume que los trastornos mentales comunes se deben a mecanismos o procesos defectuosos de algún tipo que ocurren dentro del individuo. En esto coinciden tanto el modelo médico/psiquiátrico como el de la terapia cognitivo-conductual, el más usado en el IAPT. En el modelo médico es un fallo en los transmisores y en el modelo cognitivo es un fallo en las cogniciones del individuo. Según este modelo, hay tratamientos correctos para estos trastornos —que se describen en guías como las NICE— se aplican y se solucionan los trastornos. Pero, como hemos visto, las recetas de antidepresivos no disminuyen ni lo hacen tampoco las incapacidades por enfermedad mental. Nuestro modelo actual dice que el problema está en la cabeza de la gente y no en el contexto en el que vive la gente, en el mundo de ahí afuera.

Mi experiencia profesional no coincide con este modelo. Buena parte de las consultas que atendemos en un centro de salud mental son trastornos adaptativos a problemas que tiene la gente en su entorno, prioritariamente el laboral. Por ilustrarlo con un ejemplo somero sin muchos detalles, una persona que trabaja como teleoperador, en un supermercado, en la administración de un servicio de urgencias, como informático, etc. A esta persona en un determinado momento le cambian de jefe y él o ella empieza a apretarle con exigencias, cambios, presiones, etc. La angustia de la persona va en aumento y empieza a tener miedo a ir al trabajo, duerme mal, no deja de dar vueltas a su situación y en un momento dado acaba sufriendo una crisis de pánico en su puesto de trabajo con angustia, llanto, palpitaciones y el médico de primaria le da la baja.

Podemos discutir si este tipo de casos constituyen un trastorno mental o son problemas de la vida. Pero me gustaría decir dos cosas. La primera es que estos casos no son banales. En más de una ocasión la persona tiene ideas de suicidio y acaba en Internet buscando maneras de acabar con su vida. Por lo tanto, hablamos de personas atrapadas, que tienen hipotecas, hijos, y que no encuentran salida a su situación porque ven que no pueden trabajar y a la vez ven que no pueden no-trabajar. No son cosas menores sin importancia. En segundo lugar, no hay alternativas de abordaje para estos problemas “sociales”. Si acaban en psicólogos y psiquiatras es porque el sistema no tiene otras soluciones.

Voy a usar un ejemplo del propio IATP para apoyar lo que estoy diciendo. Resulta que los terapeutas del programa IAPT tienen un elevado nivel de desgaste profesional o de síndrome del quemado (burnout). Como hemos comentado más arriba, el tratamiento del IAPT se administra en dos niveles: un nivel de baja intensidad y otro de alta intensidad. Los que administran el nivel de baja intensidad se llaman PWP (psychological wellbeing practitioners) mientras que los que administran el nivel de mayor intensidad suelen ser terapeutas cognitivos. Pues bien, los PWP tienen unas tasas de desgaste del 68,6% y los terapeutas cognitivos del 50%. Las causas son las cargas de trabajo y parece que en concreto el uso del teléfono. Los PWP usan más el teléfono para atención terapéutica que los terapeuta de alta intensidad, que sólo lo usan para dar citas.

Pero lo que me interesa de este artículo son las soluciones que proponen:

Reducción de la carga de trabajo (menos horas) y, especialmente, reducción del uso del teléfono.
Aumento de la supervisión clínica recibida, es decir, ofrecerles más apoyo.

¿Qué tienen en común estas dos medidas? Que son medidas que afectan al mundo exterior, al entorno laboral de la persona, no a su cabeza. No se propone darles antidepresivos o que ellos mismos hagan terapia cognitiva…¿curioso, no? A mí también me gustaría disponer de este tipo de medidas con mis pacientes, poder afectar a sus condiciones laborales o a sus condiciones de vida en general. Pero esto no es posible. Y a los psicólogos les ocurre otro tanto de lo mismo. Yo puedo darles sedantes para dormir mejor, ansiolíticos y antidepresivos para que estén menos ansiosos, le den menos vueltas a sus problemas y lo lleven lo mejor posible, pero no puedo cambiar el mundo al que tiene que enfrentarse. Creo que esto explica muchos de los datos que hemos manejado en este artículo: hemos creado una cultura competitiva que avanza a un ritmo endiablado y cada vez más gente se queda descolgada y no puede seguirlo. Los psiquiatras y psicólogos lo que hacemos en el fondo es ayudar a que la gente vuelva a ajustarse a ese mundo exterior que ha agotado sus fuerzas y tal vez lo que necesitaríamos es cambiar ese mundo exterior.

Whitaker mencionaba el artículo de Rajkumar que encuentra una relación entre los países con mejores servicios psiquiátricos y mayor tasa de suicidio. Pero los países con mejores servicios psiquiátricos son también los más ricos y, por lo tanto, los más afectados por un estilo de vida estresante. El caso es que a los centros de salud mental sigue acudiendo más gente todos los días y los datos que hemos manejado parecen indicar que más psiquiatras, psicólogos y camas no es la solución. Igual va a resultar que hay un problema ahí fuera y no en la cabeza de las personas.

Más artículos de Pablo Malo Ocejo:

Ciencia y Evidencia en Psicología

La accidentada historia de la depresión y la serotonina

Entre las críticas que reciben los antidepresivos hay una que hace referencia a la hipótesis serotoninérgica (o monoaminérgica, en general). El argumento es más o menos que la hipótesis serotoninérgica de la depresión no tiene suficiente base científica y que, por lo tanto, el empleo de antidepresivos no está justificado. De entrada, es cierto que no sabemos cuál es el mecanismo de acción de los antidepresivos y que el mecanismo del que más se habla —que la depresión está relacionada con una deficiencia funcional de neurotransmisores— no tiene una evidencia que lo confirme. Pero vamos a revisar brevemente la historia de los antidepresivos para entender por qué no hay una relación directa entre la hipótesis serotoninérgica y la utilización de los antidepresivos.

Los antidepresivos se descubrieron por un mecanismo que se llama serendipia, que consiste en que encuentras una cosa cuando vas buscando otra. Así es como se han descubierto miles de cosas en medicina y en ciencia, desde la penicilina al Viagra. Todos los psicofármacos se descubrieron de esta manera, por casualidad, por serendipia. El primer antidepresivo que se identificó fue la iproniacida. En el año 1952 se observó que producía un efecto estimulante en los enfermos en los que se usaba entonces, que no eran enfermos psiquiátricos sino pacientes tuberculosos. A raíz de eso se probó en pacientes deprimidos y en 1957 fue comunicada su eficacia como antidepresivo por Crane y en 1958 por Nathan Kline. Surgió así un grupo de antidepresivos que se llama inhibidores de la monoaminooxidasa o IMAOs.

El otro grupo clásico de antidepresivos es el de los tricíclicos cuyo primer representante fue la imipramina. La imipramina fue descubierta por Roland Kuhn, investigador que iba buscando un antipsicótico. La imipramina tiene una estructura química similar a la clorpromazina, el primer antipsicótico descubierto y Kuhn estaba investigando su utilidad como antipsicótico para el laboratorio Geigy cuando observó su efecto antidepresivo en algunos pacientes psicóticos con depresión. Sin embargo, Geigy no tenía ningún interés en comercializar antidepresivos por la sencilla razón de que no había un mercado para ellos y, aunque se comercializó en Europa en 1958, no le hacía mucho caso. En los años 50 del siglo pasado se estimaba la prevalencia de la depresión en un 0,5% mientras que en los años 90 ya se hablaba de un 10% e incluso algunos dicen que el 25% de la población presenta síntomas depresivos.

El término antidepresivo fue acuñado por Max Lurie en 1952 pero no se empezó a usar hasta mediados de los años 60. El diccionario Webster de 1966 no lo recoge todavía. A la imipramina se la denominó timoléptico y a la iproniazida energizante psíquico. Al principio, nadie tenía el concepto de que pudiera existir un grupo de fármacos “antidepresivos” y el mérito de Kuhn (con formación psicodinámica) tiene que ver con haber seguido esa línea de investigación a pesar de que en la época ni los psiquiatras ni los psicoanalistas se habían centrado en la depresión porque pensaban que era rara, comparada con los trastornos de ansiedad. El gran boom de la depresión llegaría en los años 80 en relación a la comercialización del Prozac, luego hablaremos de ello. Es curioso que un accionista de Geigy, Robert Boehringer, le pidió a Kuhn tabletas de imipramina para tratar a su mujer que padecía una depresión y el fármaco resultó muy eficaz. Tras esa experiencia personal, Boehringer presionó a Geigy para que promocionara con más ahínco la imipramina.

El caso es que a primeros de los años 60 se habían comercializado siete IMAOs y dos tricíclicos y nadie tenía ni la más remota idea de su mecanismos de acción; creo que queda claro que la utilización de antidepresivos no tuvo nada que ver con ninguna hipótesis serotoninérgica sino con observaciones clínicas. Las primeras hipótesis sobre el mecanismos de acción de los antidepresivos se lanzan en 1965, principalmente por Schildkraut en un artículo en el American Journal of Psychiatry, donde propone que la depresión se debe a un déficit relativo en catecolaminas y en especial de la noradrenalina. Es decir, que la primera hipótesis que se publica no tiene que ver con la serotonina sino con la adrenalina. Esto en parte se debió a que desde décadas antes se había considerado a la catecolamina noradrenalina como una hormona relacionada con el estrés. Canon en 1929 ya identificó a la noradrenalina y a la adrenalina como como un factor clave para movilizar la respuesta de “lucha-huida” frente a los estímulos amenazantes.

Una observación en la que se basó Schildkraut para proponer su hipótesis fue en el efecto de la reserpina. La reserpina se había observado que producía una sedación o “depresión” en animales y se comprobó que vaciaba el cerebro de catecolaminas. También se observó que esa sedación se podía revertir si se administraba DOPA o IMAOs o tricíclicos. Hay que decir que todas esta observaciones se discutieron posteriormente e incluso hay un estudio de 1955 que demuestra que la reserpina es antidepresivo, pero en aquella época era lo que se pensaba.

Ninguno de los investigadores serios presentaron estas hipótesis como verdades científicas irrebatibles sino como lo que eran, hipótesis que podían mover a una mayor investigación y a aumentar nuestros conocimientos de la neurotransmisión y bioquímica cerebral

Fue en 1967 cuando por primera vez Coppen implica a la serotonina en la depresión en el British Journal of Psychiatry surge la hipótesis serotoninérgica (entre otras razones porque había observado que añadir triptófano —precursor de la serotonina— a un IMAO aumentaba su efecto antidepresivo). La serotonina es una indolamina y la noradrenalina una catecolamina, como hemos dicho, pero tanto unas como otras son monoaminas, es por eso que ambas hipótesis se pueden unificar bajo el nombre de hipótesis monoaminérgica de la depresión. En las dos décadas siguientes se produce una división entre los investigadores americanos y los británicos formándose dos bandos. Los americanos se dedican a la noradrenalina y los británicos a la serotonina, pero la corriente mayoritaria es la que implica a la noradrenalina. Los americanos decían, por ejemplo, que los antidepresivos tricíclicos bloquean más el efecto de noradrenalina que el de serotonina y que el papel de la serotonina era secundario. Pero el otro bando respondía con los estudios de los rusos Lapin y Oxenkrug que decían que todos los antidepresivos, incluyendo la terapia electroconvulsiva, aumentaban la disponibilidad de serotinina en el cerebro.

Pero hay que decir que ninguno de los investigadores serios presentaron estas hipótesis como verdades científicas irrebatibles sino como lo que eran, hipótesis que podían mover a una mayor investigación y a aumentar nuestros conocimientos de la neurotransmisión y bioquímica cerebral. El mismo Schildkraut en su artículo de 1965 dice que la hipótesis de las catecolaminas es “sin duda, en el mejor de los casos, una sobresimplificación de un estado biológico muy complejo”. Y todo el mundo, tanto investigadores como psiquiatras, eran conscientes de las limitaciones y de las incongruencias de estas hipótesis que no explicaban muchas cosas. Voy a señalar algunas de estas cosas que no explica:

La inducción bioquímica de los efectos sobre los neurotransmisores en las sinapsis es inmediata pero el efecto antidepresivo es tardío (semanas).
No hay relación directa entre la potencia de acción sobre el neurotransmisor y la eficacia clínica del producto
Moléculas muy inhibidoras de la recaptación de aminas (como la cocaína) no son antidepresivas.
La disminución de metabolismos de la serotonina en líquido cefalorraquídeo tras el uso de tricíclicos no se correlaciona con la respuesta clínica.
Y lo más importante: que no se ha demostrado alteraciones de los neurotransmisores en los pacientes depresivos de una manera concluyente (tal vez exceptuando la asociación entre baja serotonina y suicidio).

Un papel muy diferente es el que ha jugado la industria farmacéutica en relación con la hipótesis monoaminérgica

Un papel muy diferente es el que ha jugado la industria farmacéutica en relación con la hipótesis monoaminérgica. Por un lado, ha sido una herramienta y una hipótesis que ha guiado el desarrollo de nuevos fármacos y se han buscado fármacos que actuaran sobre determinados neurotransmisores como guía para dar con antidepresivos. Pero, por otro lado, la han utilizado como herramienta de marketing, generando todo una neurociencia-ficción simplista para darle un lustre científico a sus productos y la han presentado como más basada en la evidencia científica de lo que realmente era. El Prozac se comercializa en 1987 y los 90 es la época en la que se produce un boom en el uso de antidepresivos y en el aumento de la prevalencia de la depresión, fenómenos ambos que están ligados como vamos a ver. Sería largo entrar en ello pero voy a dar algunas claves pero recomiendo a los interesado el libro Let Them Eat Prozac, de David Healy.

Una de las razones del giro de la industria de los ansiolíticos a los antidepresivos fue el descubrimiento de los problemas de adicción con las benzodiacepinas. Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS; el más famoso el Prozac) podrían haberse comercializado como ansiolíticos o como antidepresivos. De hecho, tras su comercialización, los ISRS han ido consiguiendo indicación para varios trastornos de ansiedad: Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Ataques de pánico, Fobia Social… Según Healy, el ambiente generado por la adicción a benzodiacepinas inclinó a Lilly a desarrollarlo como antidepresivo. Por ejemplo en Japón donde no hubo ese problema con el uso de benzodiacepinas, en el año 2000 no se había comercializado ningún ISRS y el mercado de las benzodiacepinas y ansiolíticos seguía siendo fuerte.

El boom en los últimos años de la hipótesis serotoninérgica está muy ligado a la industria farmacéutica y a estrategias de marketing

Pero la industria farmacéutica no se dedicó sólo a vender antidepresivos sino que principalmente se dedicó a vender depresión, lo cual es un principio básico del marketing: el buen vendedor no vende agua, vende sed (hemos visto múltiples ejemplos de esta técnica, por ejemplo la de vender gripe aviar para vender tamiflú). A ello colaboraron los cambios en los criterios diagnósticos de la depresión en el DSM-III que amplió el concepto de depresión al introducir la depresión mayor. Como hemos comentado antes, en los años 50 las depresiones principales eran las melancolías, depresiones graves psicóticas -las cuales solían requerir ingreso— y no el fenómeno actual de las depresiones ambulatorias. Se produce entonces un fenómeno que se llama “disease mongering” o promoción de enfermedades; si yo promuevo la depresión, o el trastorno de pánico, o la fobia social, o el trastorno bipolar en realidad estoy vendiendo mis fármacos, si promuevo la enfermedad el remedio se vende solo. Así que el boom en los últimos años de la hipótesis serotoninérgica está muy ligado a la industria farmacéutica y a estrategias de marketing.

Todo esto es muy conocido y se critica mucho así que no me voy a extender más. Pero para acabar el artículo sí quiero referirme a un cambio legal que ha permitido que la industria farmacéutica pueda hacer estas cosas que comentamos (como la promoción de enfermedades), una modificación legislativa que cambió la asistencia sanitaria de una manera radical y que muy poca gente conoce y, por lo tanto, algo de lo que no se suele hablar. Me refiero a la enmienda Kefauver-Harris de 1962 a la ley federal de alimentos y medicamentos de 1938, que fue una consecuencia de la crisis de la talidomida. Súbitamente, se comprendió entonces que los fármacos podían ser peligrosos y por ello entró en vigor la enmienda de 1962, la cual cambió por completo el desarrollo y la comercialización de fármacos. Esta enmienda provocó cambios en tres áreas:

1- Las compañías farmacéuticas tenían que desarrollar fármacos dirigidos a enfermedades específicas. Este punto es clave para lo que estamos hablando. Antes de esta época se podía comercializar un fármaco como “estimulante” o como “tranquilizante” o alguna etiqueta general de este tipo. Pero a partir de esta enmienda tiene que ser un fármaco para la diabetes, para el trastorno por déficit de atención o para la depresión. Creo que ahora podéis ver la relación entre la ley y lo que hacen los laboratorios.

2- Los fármacos sólo estarían disponibles por prescripción médica.

3- La enmienda obliga a realizar ensayos clínicos aleatorizados controlados (RCT) para demostrar la eficacia de los fármacos además de la demostración de seguridad que ya existía.

Casi todos los antidepresivos son descendientes de los descubrimientos clínicos de los años 50, lo que la investigación posterior ha hecho ha sido tirar del hilo que se descubrió sin tanta sofisticación en los años 50

Esta ley tuvo consecuencias positivas indudablemente en todo lo relacionado con la seguridad de los fármacos pero tuvo también consecuencias negativas en muchos otros sentidos, porque como se suele decir: “hecha la ley, hecha la trampa”. Por un lado, la enmienda favorece una visión categorial en vez de dimensional de las enfermedades, en este caso de las mentales. Anteriormente existía en psiquiatría una visión más dimensional de los trastornos pero a partir de entonces se promueve la división en enfermedades diferentes y tenemos en el DSM al exponente más claro de esta nueva filosofía. Otra consecuencia negativa es el encarecimiento del desarrollo de fármacos. Los ensayos controlado son caros y resulta que sólo la industria farmacéutica puede permitírselos.

Anteriormente, como hemos visto, un investigador o clínico podía observar el efecto de un fármaco, estudiarlo en un cierto número de pacientes y publicar los resultados y en muy pocos años o incluso meses el fármaco podía estar en el mercado. Con el nuevo sistema el desarrollo de fármacos se complica costando muchos millones y años llegar al mercado. Hay que decir que los principales descubrimientos en psiquiatría (y en medicina en general) no han procedido casi nunca de ensayos controlados, como hemos visto. La creatividad no procede de los ensayos controlados aunque luego estos sean necesarios para consolidar los descubrimientos o fármacos. La prueba es que casi todos los antidepresivos (y psicofármacos en general) son descendientes de los descubrimientos clínicos de los años 50, lo que la investigación posterior ha hecho ha sido tirar del hilo que se descubrió sin tanta sofisticación en los años 50.

Resumiendo, este breve recorrido histórico nos muestra que la historia de la hipótesis serotoninérgica es mucho más compleja de lo que se afirma habitualmente de una manera simplista. Y desde luego no hay una relación entre su veracidad y el uso clínico de los antidepresivos. Ha sido una herramienta para realizar nuevos descubrimientos pero también ha sido mal utilizada y sobredimensionada. En ello han influido múltiples factores entre los que destacan el papel de la industria farmacéutica y el papel de la Administración por medio de la normativa para el desarrollo y comercialización de fármacos.

Referencias bibliográficas:

COPPEN, A. (1967). The Biochemistry of Affective Disorders. The British Journal of Psychiatry, 113(504), 1237-1264. doi:10.1192/bjp.113.504.1237

Davies, D., & Shepherd, M. (1955). RESERPINE IN THE TREATMENT OF ANXIOUS AND DEPRESSED PATIENTS. The Lancet, 266(6881), 117-120. doi:10.1016/s0140-6736(55)92118-8

Healy, D. (2004). The creation of psychopharmacology.

Mulinari, S. (2012). Monoamine Theories of Depression: Historical Impact on Biomedical Research. Journal of the History of the Neurosciences, 21(4), 366-392. doi:10.1080/0964704x.2011.623917

SCHILDKRAUT, J. J. (1965). The Catecholamine Hypothesis of Adfective Disorders: A review of Supporting Evidence. American Journal of Psychiatry, 122(5), 509-522. doi:10.1176/ajp.122.5.509

Ciencia y Evidencia en Psicología

Los orígenes de la esquizofrenia

A lo largo del siglo XIX se produjo un enorme aumento del ingresos en todo Occidente de pacientes en las instituciones psiquiátricas de la época, los manicomios. El promedio anual de ingresos en un manicomio norteamericano típico pasó de 31 en 1820 a 182 en 1870 y el promedio de pacientes por manicomio de 57 a 473. Es interesante que este incremento de los números y la necesidad de más asilos fue apreciado por los ciudadanos de la época. Decía un banquero de Nueva York a un psiquiatra inglés en 1875: “no sé por qué es así.Cuestan mucho dinero pero nunca sabemos cómo se escapa el dinero. Siempre hay un grifo que gotea en alguna parte”. En Alemania el índice de confinamiento pasó de un paciente por cada 5.300 personas en 1852 a uno por cada 500 en 1911. Tan pronto como era construido un manicomio se necesitaba otro. La falta de camas era la preocupación constante de las autoridades. Decía un doctor en 1911: “es preocupante cómo aumentan las necesidades de cuidados de pacientes en instituciones, sin guardar relación con un aumento de la población”. En la alta Bavaria un bromista dijo en 1907 que si el aumento persistía en aquella proporción, en 222 años la población completa de la provincia estaría en un manicomio. Y lo mismo ocurría en Francia e Inglaterra aunque no voy a dar cifras.

En Alemania el índice de confinamiento pasó de un paciente por cada 5.300 personas en 1852 a uno por cada 500

El por qué ocurrió el aumento de los pacientes constituye una gran controversia dentro de la historia de la psiquiatría. Hay diversas hipótesis pero, siguiendo a Edward Shorter en su libro de Historia de la Psiquiatría, las causas serían dos: una redistribución de los pacientes y un aumento real de las enfermedades psiquiátricas. Algo del incremento en los ingresos en los manicomios pudo deberse a la redistribución de los pacientes que pasaron de ser cuidados por sus familias a ser internados. Las causas de esta redistribución probablemente hay que buscarlas en la industrialización y en el cambio en el estilo de vida que llevó acarreado. Llegó un momento en que las familias no podían atenderlos en casa. La otra explicación es que realmente aumentaron algunas enfermedades psiquiátricas. Hay datos de que esto ocurrió efectivamente con la neurosífilis que era el diagnóstico de una buena proporción de los pacientes ingresados en los manicomios, aunque es un misterio también por qué aumento tanto la neurosífilis precisamente en esa época porque la sífilis está documentada desde la Edad Media, y hubo un gran aumento especialmente en el cuarto final del siglo XIX.

Otra causa del tremendo aumento de ingresos en los manicomios fueron las enfermedades relacionadas con el alcohol: psicosis, delirium tremens, etc. El aumento de la bebida fue muy sustancial en lo que un historiador ha llamado “la edad de oro de los borrachos”. En Inglaterra, el consumo de alcohol por persona aumentó un 57% entre 1801 y 1901, desde menos de medio galón por persona y año a más de tres cuartos. Mientras el adulto norteamericano bebía de promedio 1,8 galones de alcohol absoluto en 1845, esta cifra había crecido a 2,6 en 1910. Entre finales del siglo XVIII y principios del XIX en Francia la producción total de alcohol se multiplicó por catorce. El consumo cerveza en las décadas centrales del siglo XIX en Baviera se duplicó. El aumento del nivel de vida y la producción barata de alcohol mediante el azúcar de remolacha fue lo que produjo ese aumento; el campesino francés medio empezó a beber vino a diario en las comidas y el artesano alemán cerveza, o lo que tuviera más a mano. Tanto en Francia como en Alemania o en Inglaterra un 20% de las admisiones (10% en mujeres) se debían a alcoholismo.

Otra causa del tremendo aumento de ingresos en los manicomios fueron las enfermedades relacionadas con el alcohol: psicosis, delirium tremens, etc.

Así que juntando la neurosífilis, el alcoholismo y el cambio social debido a la industrialización explicamos una buena parte del aumento de los ingresos en el siglo XIX en los manicomios. Pero hay razones también para creer que hubo un aumento significativo de la esquizofrenia durante ese siglo. Las primeras descripciones de lo que ahora reconocemos como esquizofrenia aparecieron en 1809 con Pinel en Francia y Haslam en Inglaterra. Es entonces cuando se describe una enfermedad de aparición en jóvenes que cursa con psicosis y con un deterioro (Morel y luego Kraepelin la llamaron demencia precoz) de facultades mentales e intelectuales. Algunos lo llamaron “idiotismo” en jóvenes o “locura adolescente”, pero el caso es que estos autores describen una aparentemente nueva enfermedad que se presentaba como psicosis en adultos jóvenes y que progresaba a locura crónica. Antes de 1,800 no existe prácticamente ninguna descripción de este tipo de presentación de la enfermedad ni en la literatura médica ni en la literatura en general, es decir ni en novelas, biografías ni en otro tipo de textos. Esto es lo que llevó a Edward Hare a lanzar la “hipótesis reciente” de la esquizofrenia y a plantear que la principal causa del aumento de ingresos en asilos en el siglo XIX fue la esquizofrenia.

Otro autor partidario de la hipótesis reciente es Edwin Fuller Torrey que la defiende en su libro Schizophrenia and Civilization, de 1980. Describe Torrey en su libro cómo los primeros psiquiatras que se trasladaron a Africa encontraron psicosis reactivas breves que no se cronificaban pero que a medida que fue llegando la civilización empezaron a aparecer cuadros crónicos. Lo mismo describe en Nueva Guinea donde la colonización empezó por la costa y empezaron a aparecer allí esquizofrenias mientras que en el interior de la isla la esquizofrenia era rara predominando cuadros psicóticos agudos. Tanto Hare como Torrey han defendido la hipótesis infecciosa de la esquizofrenia pensando que la causa de la misma podría ser algún parásito como el toxoplasma o algún virus, pero también podría ser cualquier otro factor ligado a la civilización: el consumo de azúcar, desinfectantes o tóxicos, componentes de la dieta, insecticidas, etc.

Puede ser interesante comentar que un factor de riesgo asociado a la esquizofrenia es la urbanicidad que, según algunos, podría explicar un tercio de las esquizofrenias. Es decir, la exposición a un ambiente urbano durante la infancia aumenta el riesgo de padecer esquizofrenia. Este factor es compatible con el infeccioso que proponen Hare y Torrey (es sabido que la urbanicidad favorece la difusión de enfermedades y la probabilidad de que los parásitos tengan un reservorio en el que acantonarse) y es también compatible con hipótesis sociales como la que proponen Cooper y Sartorius que plantean que la industrialización alteró la estructura de las comunidades y las familias. Estos autores sugieren que bien la enfermedad es nueva o que se hizo crónica con la industrialización.

Antes de 1800 no existe prácticamente ninguna descripción de este tipo de presentación de la enfermedad ni en la literatura médica ni en la literatura en general, es decir ni en novelas, biografías ni en otro tipo de textos.

Hay que decir que hay autores opuestos a la hipótesis reciente de la esquizofrenia como Bark o Jeste y cols., que han rastreado en la literatura universal de todas las épocas y defienden que hay descripciones compatibles con lo que actualmente conocemos como esquizofrenia. Revisan textos babilónicos, hindúes y medievales y apuntan a descripciones creíbles de algo similar a la esquizofrenia. Señalan, por ejemplo, que Enrique VI de Inglaterra pudo ser esquizofrénico o el personaje Poor Mad Tom del rey Lear, de Shakespeare. Estos autores proponen que lo que ahora conocemos como esquizofrenia se corresponde con parte de los cuadros que en otros tiempos se catalogaban como mania o melancolía. Es imposible dar una respuesta definitiva pero es llamativo que siendo la esquizofrenia una enfermedad que afecta al uno por ciento de la población no existan descripciones de la esquizofrenia en textos psiquiátricos anteriores a 1.800 y que en la literatura laica haya que buscar con empeño para encontrar descripciones compatibles cuando sí las encontramos de la epilepsia, la meningitis o la difteria en textos babilonios, por ejemplo.

Por otro lado David Healy, sostiene que la esquizofrenia está despareciendo actualmente. Comenta que en Gales los casos han disminuido y que desde 2005 apenas han visto casos nuevos y que lo que ahora se encuentran son psicosis inducidas por tóxicos, trastornos de personalidad, etc., pero no la esquizofrenia clásica. Healy hace referencia al gran aumento que estamos comentando en el siglo XIX y sugiere el papel que ha podido jugar el plomo en la etiología de la esquizofrenia.

¿Cómo podemos resumir todo lo tratado en este artículo? Pues un relato de los hechos creíble con respecto a la historia de la esquizofrenia podría ser el siguiente. O bien la esquizofrenia es reciente o bien existían casos reales de esquizofrenia (psicosis de aparición en la adolescencia con deterioro) pero no eran muy frecuentes en la antigüedad. Por algún factor desconocido que aparece en el siglo XIX ligado a la industrialización, ese curso crónico de las psicosis — que antes solían ser breves — aumenta. Estos factores desconocidos se han mantenido durante el siglo XX y parece que ahora están dejando de actuar y la esquizofrenia está empezando a desaparecer.

Una última cosa: ¿qué pasa con los factores genéticos — que sabemos que están implicados en la esquizofrenia — cuando estamos hablando todo el rato de factores ambientales como virus, urbanicidad o cambios sociales? Creo que no hay ninguna incompatibilidad. Lo ilustro con un ejemplo especulativo. Entre los genes que se han encontrado relacionados con la esquizofrenia algunos están en el cromosoma 6 y tienen que ver con la inmunidad y sabemos también que la exposición a influenza durante el embarazo aumenta el riesgo de padecer esquizofrenia. Sería teóricamente posible que sólo algunas personas que tuvieran una configuración genética determinada presentaran una reacción autoinmune a un virus (la gripe u otro) y que la mayoría de las personas no tuviera problemas. Sabemos también que reaccione autoinmunes como las que se producen en las encefalitis límbicas dan cuadros psicóticos. Lo más probable es que la causa de la esquizofrenia haya que buscarla en una interacción gen-ambiente porque sea cual sea el factor relacionado con la industrialización implicado en la esquizofrenia (si es que existe) es probable que nos esté afectando a todos (por ejemplo, un virus, un insecticida o el plomo) pero que solo el uno por ciento de los afectados desarrolle la enfermedad.

_Articulo publicado previamente en Evolución y Neurociencias y cedido por su autor para su publicación en Psyciencia.

Referencias bibliográficas:
Edward Shorter. Historia de la Psiquiatría. Desde la época del manicomio a la era de la fluoxetina. J&C Ediciones Médicas. 1997
Hare E (1979) Schizophrenia as an infectious disease. Br J Psychiatry 135: 468-470
Bark N. M. (1988) On the history of schizophrenia: evidence of its existence before 1800. Hey York State Journal of Medicine 88: 374-383