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¿Puede hacer daño una psicoterapia?

Intentar responder a esta pregunta no es fácil, pero la vamos a explorar en el artículo de hoy. Por supuesto, no nos referiremos aquí a casos de mala praxis, ni a errores terapéuticos, ni a tratamientos que tuvieron nulos o malos resultados, sino más bien a esto: ¿puede un enfoque, abordaje o modelo psicoterapéutico, con sus conceptualizaciones y recursos prácticos -sean de la índole que fueran- provocar consistentemente efectos nocivos en los pacientes?

A poco de intentar una respuesta nos encontramos con un obstáculo, una pieza del folclore psicológico que aparece con nefasta regularidad y que puede formularse aproximadamente así: todas las terapias funcionan más o menos con la misma efectividad. Se trata, por supuesto, del tristemente célebre veredicto del pájaro Dodo, así llamado por el personaje de Alicia en el País de las Maravillas que organiza una carrera en la cual cada uno puede empezar y terminar donde quiera, por lo cual todos ganan y todos reciben premios.

afirmar que todas las terapias son iguales es como decir que Mozart y Justin Bieber son similares porque ambos han tocado el piano en algún momento

Ahora bien, como se ha demostrado una y otra vez (Beutler, 2002; Chambless, 2002; Crits-Christoph, 1997; Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014; Norcross, 1995), el veredicto está tan extinto como el pájaro. Sucede que esa conjetura requiere para sostenerse una ingente vaguedad e inespecificidad en los criterios de evaluación de una psicoterapia. Para ilustrarlo de alguna forma, afirmar que todas las terapias son iguales es como decir que Mozart y Justin Bieber son similares porque ambos han tocado el piano en algún momento.

La conjetura del pájaro dodo se termina cuando la pregunta general de si funciona la psicoterapia es reemplazada por indagaciones más específicas, como por ejemplo qué pasa en trastornos específicos, qué pasa con poblaciones específicas, qué pasa si analizamos el costo, la duración, etc. Cuando acotamos la pregunta de esa manera, nos encontramos con que efectivamente, distintos enfoques tienen distinta eficacia para distintos trastornos (por ejemplo, vean esta investigación que hace un tiempo publicamos en Psyciencia sobre terapias para trastornos alimentarios).

Citamos al pájaro Dodo porque esa conjetura suele estar acompañada de una creencia que se puede enunciar más o menos así: “las terapias son todas igualmente efectivas, y en el peor de los casos, aún si no funcionan, son inocuas”. Es sobre esta última parte sobre la cual vamos a detenernos hoy.

¿Qué significa que una psicoterapia cause daño?

Desde hace rato se sabe que la psicoterapia no es siempre un proceso inofensivo (Barlow, 2010). Los números varían, pero se estima que entre un 3 y un 10% de los pacientes empeoran al atravesar un proceso psicoterapéutico (Mohr, 1995). Tengan en cuenta que no me estoy refiriendo meramente a fenómenos transitorios de recrudecimiento de síntomas como parte del proceso terapéutico (en los tratamientos de trauma, por ejemplo, se espera que el paciente experimente un aumento del malestar durante los puntos álgidos del tratamiento), sino a procesos más estables, donde una persona sale de la terapia peor de lo que entró, en términos de malestar o funcionamiento.

Esos resultados desfavorables se deben en parte a ciertas características personales de los pacientes o de los terapeutas; por ejemplo, los pacientes con pobre funcionamiento interpersonal tienen más riesgo de empeorar en una psicoterapia, y lo mismo sucede cuando el terapeuta tiene poca capacidad de empatía (Mohr, 1995). Sin embargo, esas variables afectan a cualquier proceso terapéutico, y las dejaremos de lado en este artículo para centrarnos en los efectos perjudiciales que pueden tener ciertas psicoterapias, con sus aspectos conceptuales y técnicos específicos.

Desde hace rato se sabe que la psicoterapia no es siempre un proceso inofensivo

Como es de esperarse, hay más de una manera por la cual una psicoterapia puede generar daño. La forma más obvia de perjuicio que podríamos considerar son los “costos de oportunidad” (Lilienfeld, 2007), que se refieren a la aplicación de terapias que son inocuas pero ineficaces, lo cual genera pérdida de tiempo, energía y recursos.

En psicoterapia sucede a menudo que trastornos que son tratables en algunos meses (como es el caso de la mayoría de los trastornos de ansiedad y depresión), reciben tratamientos de duración extremadamente prolongada. Quizá el caso más dramático sea el del tratamiento de las fobias simples, que si bien pueden ser tratadas en pocas horas con terapias basadas en exposición (vean este video que publicamos sobre terapia de exposición), suelen recibir terapias basadas en insight con tratamientos que llegan a durar años, tiempo durante el cual los pacientes siguen sufriendo una ansiedad tremenda.

Dado que los costos de oportunidad se generan por a) terapias ineficaces o b) terapias eficaces pero sub-óptimas (es decir, terapias cuya evidencia para ese motivo de consulta no las señala como la mejor opción), es que existen criterios sobre los niveles de evidencia empírica (algo que hemos descripto en este artículo). ¿Recuerdan aquello de “inocente hasta que se demuestre lo culpable”? En salud, el adagio debería ser “inútil hasta que se demuestre lo contrario”, esto es, no aceptar un tratamiento hasta tanto no se demuestre que cumple con lo que dice.

Ahora bien los costos de oportunidad, aún cuando tienen un impacto tremendo, no son el foco de este artículo porque sólo ocasionan un daño indirecto: el paciente sufre lo mismo que si no estuviera recibiendo tratamiento, pero el tratamiento en sí no genera que el paciente empeore. Es como pedirle a Zeus que cure una fractura expuesta de peroné: inofensivo pero en vano.

Descartando los tratamientos que sólo generan costos de opoertunidad, sin embargo, llegamos a lo que estábamos buscando: tratamientos que son activamente perjudiciales, y no sólo por omisión. Lilienfeld (2007), enumera tres criterios que debería cumplir una psicoterapia para ser considerada potencialmente dañina:

  1. Ha demostrado efectos psicológicos o físicos dañinos para pacientes o para terceros.
  2. Los efectos perjudiciales son persistentes y no reflejan una mera exacerbación a corto plazo de los síntomas durante el tratamiento.
  3. Los efectos perjudiciales han sido replicados por equipos independientes de investigadores.

El primer punto, “efectos psicológicos o físicos dañinos”, se refiere a:

  • empeoramiento de los síntomas, aparición de nuevos síntomas, o aumento de la preocupación sobre los síntomas presentes,
  • aumento de recaídas o recurrencias
  • dependencia excesiva del terapeuta,
  • rechazo a buscar tratamiento en el futuro,
  • daño físico,
  • mejoría enlentecida (ie. el paciente mejora más lentamente de lo que lo haría sin terapia)

Si bien no abundan las investigaciones directamente dirigidas a evaluar lo perjudicial de una terapia, sí hay datos relativamente confiables. Están los resultados negativos en ensayos controlados aleatorizados, los datos que pueden surgir de meta-análisis y los estudios de caso, que si bien no son la fuente más confiable, sí sirven para el reporte de eventos de baja frecuencia que probablemente no sucedan investigaciones.

Terapias que causan daño: el caso de CISD

Siguiendo los criterios descriptos Lilienfeld (2007), elaboró una lista de terapias potencialmente dañinas sobre la base de las investigaciones disponibles. No vamos a recorrer la lista completa (si sienten curiosidad pueden ver el artículo de Lilienfeld en este link), sino tan solo el caso de Critical Incident Stress Debriefing (CISD, se suele traducir por Debriefing del Estrés por Incidente Crítico).

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CISD (Mitchell, 1983) es una intervención dirigida a prevenir el desarrollo de síntomas traumáticos en personas expuestas a eventos potencialmente traumáticos (desastres naturales, accidentes, catástrofes, etc.).  Se realiza casi inmediatamente luego del evento (más o menos, dentro de los 10 días de ocurrido), y consiste en una sesión grupal extensa (3-4 horas, aunque puede realizarse en varias sesiones), durante la cual el terapeuta alienta a los participantes a expresar sus reacciones psicológicas frente al evento que atravesaron, a la vez que provee información sobre los síntomas probables del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). Si bien CISD fue pensado originalmente como una intervención para personal de asistencia (bomberos, policías, servicios de emergencia, etc.), se popularizó como intervención para víctimas primarias de eventos traumáticos (McNally, Bryant, & Ehlers, 2003).

“para los psicólogos en general no suele ser frecuente la reflexión sobre los potenciales efectos secundarios, iatrogénicos o adversos de nuestra praxis”

Quizá sea necesario un poco de contexto aquí: un evento potencialmente traumático genera una serie de síntomas psicológicos completamente esperables y normales en la mayoría de las personas. Por ejemplo, es comprensible que unos días luego de experimentar un terremoto una persona tenga problemas para conciliar el sueño y experimente irritabilidad y ansiedad, eso no constituye un trastorno ni necesariamente un motivo de consulta. En la mayoría de los casos, esos síntomas desaparecen con el paso del tiempo a medida que las personas vuelven a su vida habitual, sin necesidad de tratamiento psicológico ni farmacológico alguno.  Sin embargo, en un porcentaje minoritario de los casos (varía mucho según las investigaciones, pero digamos entre un 20% y un 10%), estos síntomas no desaparecen o se vuelven más severos, y pueden persistir durante años si no se recibe tratamiento, en cuyo caso se puede aplicar un diagnóstico de TEPT. Es esto lo que se intenta evitar a través de la intervención de CISD.

Intuitivamente CISD parece una buena idea para un psicólogo: se trata, después de todo, de poner en palabras las reacciones psicológicas inmediatamente después de un evento traumático a la vez que se proporciona información sobre las reacciones más frecuentes, una especie de primeros auxilios psicológicos. Lo interesante del caso, sin embargo, es que la evidencia señala que realizar CISD no previene el desarrollo de TEPT (McNally et al., 2003), e incluso algunas investigaciones sugieren que CISD puede aumentar el riesgo de padecer TEPT (Bisson, Jenkins, Alexander, & Bannister, 1997; Hobbs, Mayou, Harrison, & Worlock, 1996).

En el estudio de Bisson, por ejemplo, se tomaron 133 personas víctimas de quemaduras, que se asignaron aleatoriamente a CISD o a un grupo control (que sólo recibió una evaluación y ninguna intervención); trece meses después, un 9% de las personas del grupo control tuvo síntomas de TEPT, mientras que un 26% de las personas que recibieron la intervención fue diagnosticada con TEPT.

Por supuesto, esto no significa que las intervenciones para trauma sean inútiles; como McNally y colaboradores (2003), señalan, quizá con CISD se trate de una cuestión de timing, según la cual al realizar CISD de manera demasiado cercana al evento traumático se estaría interfiriendo con los procesos naturales de recuperación de trauma. Lo que queremos señalar aquí es que incluso una intervención psicológica de buena fe y que pareciera tener sentido puede resultar no sólo ineficaz, sino incluso dañina para las personas que trata de ayudar (por eso la intuición es un medio bastante malo para juzgar la eficacia de un tratamiento). A veces no alcanza con la buena fe para garantizar que la potencia de un procedimiento será sólo benéfica.

Cerrando

La lista de Lilienfeld -que debe tomarse como provisoria- abarca 12 formas de terapia cuya evidencia las señala como potencialmente dañinas. Como mencionamos antes, CISD es sólo una de las terapias potencialmente dañinas, y sabemos que puede ser dañina porque ha habido varias investigaciones que así lo señalan, no por una cuestión de sentido común (como he señalado antes, intuitivamente CISD resulta atractiva para los terapeutas).  Como ejercicio de pensamiento, consideren la cantidad de formas de terapia sobre las cuales ignoramos si son útiles o perjudiciales porque carecemos de toda evidencia seria sobre ellas (más allá de la opinión de sus creadores, claro está).

Necesitamos seguir investigando, y desconfiar de nuestra intuición cuando sea necesario

La discusión e investigación sobre el daño que puede generar una terapia es importante. Sin embargo, como señalan Barilá, Bunge y Rodríguez Biglieri (2011): “para los psicólogos en general no suele ser frecuente la reflexión sobre los potenciales efectos secundarios, iatrogénicos o adversos de nuestra praxis”. Esto es un problema, porque conocer los efectos adversos de nuestra práctica es importante no sólo para cuidar a los pacientes, sino también para mejorar nuestras prácticas clínicas.

Saber que hay momentos en los cuales una intervención para trauma puede resultar dañina, por ejemplo, puede ayudar a delinear mejor nuestras intervenciones en ese ámbito, puede ayudarnos a pulir procedimientos, recursos y a mejorar nuestras formas de ayudar. Necesitamos seguir investigando, y desconfiar de nuestra intuición cuando sea necesario.

Nos leemos la próxima.

Referencias

Barilá, C., Bunge, E., & Rodríguez Biglieri, R. (2011). Efectos adversos en psicoterapia. Encuentros, 32, 88–92.

Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatments: a perspective. The American Psychologist, 65(1), 13–20.

Beutler, L. E. (2002). The dodo bird is extinct. Clinical Psychology: Science and Practice.

Bisson, J. I., Jenkins, P. L., Alexander, J., & Bannister, C. (1997). Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 171, 78–81. Retrieved from

Chambless, D. L. (2002). Beware the Dodo bird: The dangers of overgeneralization. Clinical Psychology: Science and Practice.

Crits-Christoph, P. (1997). Limitations of the dodo bird verdict and the role of clinical trials in psychotherapy research: Comment on Wampold et al. (1997). Psychological Bulletin, 122(3), 216–220.

Hobbs, M., Mayou, R., Harrison, B., & Worlock, P. (1996). A randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of road traffic accidents. BMJ (Clinical Research Ed.), 313(7070), 1438–9. Retrieved from

Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53–70.

Marcus, D. K., O’Connell, D., Norris, A. L., & Sawaqdeh, A. (2014). Is the Dodo bird endangered in the 21st century? A meta-analysis of treatment comparison studies. Clinical Psychology Review.

McNally, R. J. R. J., Bryant, R. A. R. a., & Ehlers, A. (2003). Does early psychological intervention promote recovery from posttraumatic stress? Psychological Science in the Public Interest, 4(2), 45–79.

Mitchell, J. T. (1983). When disaster strikes…the critical incident stress debriefing process. JEMS : A Journal of Emergency Medical Services, 8(1), 36–9. Retrieved from

Mohr, D. C. (1995). Negative outcome in psychotherapy: A critical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 2(1), 1–27.

Norcross, J. C. (1995). Dispelling the Dodo Bird Verdict and the Exclusivity Myth in Psychotherapy. Psychotherapy, 32(3), 500–504.

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Psicólogo y profesor, atiende pacientes y cuando le queda tiempo libre escribe información biográfica en tercera persona en Psyciencia. Demasiado online para su propio bien, está siempre dispuesto a sostener discusiones sobre psicología o Star Wars, dependiendo de la hora. Miembro de la Association for Contextual Behavioral Science (http://contextualscience.org/user/fabian_maero( y del grupo ACT Argentina (www.grupoact.com.ar), intenta difundir terapias que funcionen y sean adecuadas en el contexto sudamericano; pese a esto, dicta regularmente talleres y cursos para psicólogos.