agosto 2017

En el mes de Junio, Netflix lanzó una película titulada “Hasta el hueso” (To The Bone), que generó polémica entre la comunidad de profesionales que abordan a diario éstas patologías. Fue escrita y dirigida por Marti Noxon, basada en su propia experiencia con la enfermedad y protagonizada por Lily Collins (Ellen). El personaje principal es una joven de 20 años de edad que padece anorexia y realizó diversos tratamientos sin haber obtenido resultados favorables, razón por la cual su madrastra recurre como última alternativa a una clínica en la cual se realizaba un tratamiento “poco convencional”, dirigido por el doctor William Beckham (Keanu Reeves).

Si bien los trastornos de la conducta alimentaria existen desde hace tiempo, desde mitad del siglo pasado la manifestación y prevalencia de los mismos se han incrementado en cifras alarmantes, afectando a diversas poblaciones y edades (especialmente los adolescentes), lo que los convierte en uno de los cuadros con más relevancia social. Son patologías con elevados índices de mortalidad, que afectan de manera global la calidad de vida de las personas que la padecen, además de la de sus familiares (situación que puede observarse en el film).

La película incluye representaciones realistas de manifestaciones conductuales, emocionales y cognitivas de los trastornos alimentarios, como por ejemplo: restricción alimentaria, conductas compensatorias disfuncionales (como el exceso de actividad física, consumo de laxantes, vómitos, etc.), creencias erróneas con respecto a la comida y el peso, distorsión de la imagen corporal, sentimientos de angustia, ansiedad y baja autoestima, la importancia de los medios masivos de comunicación en el desarrollo y mantenimiento de cuadro y el rol fundamental de las familias.

Si bien muestra la sintomatología, da cuenta de los riesgos vitales que la patología podría generar si no es tratada, es decir que intenta promover la toma de conciencia. Además uno de los aspectos positivos es que abre el camino a nuevos debates entre los profesionales acerca de los modelos de abordaje y su eficacia en la recuperación.

Sin embargo, genera controversias en la comunidad de profesionales debido a la modalidad del tratamiento que se muestra, en el cual se espera que sea el paciente el que busque su recuperación y esté motivado a ella. Personalmente, no lo comparto. Esperar a que el paciente tenga motivación para realizar el tratamiento “que haga un click, que se dé cuenta, que busque cambiar”, es como jugar con fuego, ya que estos trastornos se caracterizan principalmente por la escasa o nula conciencia de enfermedad (Ellen en una escena refiere: “lo tengo bajo control, nada malo va a pasarme”). Entonces ¿cómo se pretende que alguien quiera modificar algo que no ve como un problema sino como triunfo/logro? ¿Qué cada kilo que baja le genera sentimientos de satisfacción y dominio?

También está el hecho de que se muestra una simplificación de una patología que es tan compleja, lo cual puede observarse básicamente en dos cuestiones:

En primer lugar no se realizó una evaluación diagnóstica en profundidad y los tratamientos no se diseñaron de manera individual. Lo podemos observar en el hecho de que en la mesa sirven diversos platos y los pacientes escogen en función de lo que hay.

En realidad el tratamiento se diseña en función de las necesidades nutricionales y las creencias con respecto a los alimentos que cada uno de los pacientes posee y su estilo de alimentación. Al conocer conocer cuales son los alimentos que el paciente considera como permitidos y prohibidos, cuales generan menor o mayor ansiedad, se puede trabajar esa demonización de alimentos para erradicar falsas creencias, en la exposición sistemática, gradual y secuencial a la comida. Incorporando alimentos pero con previa negociación con los pacientes y no sobreexponiéndolos a un estímulo tan amenazante como lo es una mesa con diversos platos de comida, lo cual casi inevitablemente conducirá a la evitación experiencial. Esto se hace evidente en la película cuando Ellen y otra de las pacientes, en situaciones distintas, se levantaron de la mesa a la hora del almuerzo/cena.

Y fundamentalmente, el hecho de que debían comer solos sin nadie que controle que efectivamente lo hagan, que no escondan la comida, la tiren o guarden, se levanten de la mesa sin haber comido o se purguen. La actividad de comer requiere, al menos al inicio del tratamiento, que se haga en compañía, la evidencia así lo demuestra, de manera que se pueda interrumpir el ciclo alimentario disfuncional que se caracteriza principalmente por la evitación de la experiencia de comer. No olvidemos que los pacientes con TCA no poseen conciencia de enfermedad, por lo tanto será necesario estructurar el contexto hasta que el paciente pueda ir adquiriendo habilidades de afrontamiento funcionales y logre la autoregulación.

Al ser una patología tan compleja, requiere que el tratamiento también lo sea. La evidencia ha demostrado que basar las intervenciones solo en restablecer el peso y estado nutricional y eliminar las conductas problema no es suficiente, este será solo uno de los objetivos terapéuticos en fase inicial.

Posteriormente se va a procurar la adopción de hábitos alimentarios saludables que puedan sostenerse a largo plazo, lo cual estará a cargo del nutricionista; intervenciones cognitivas sobre las creencias disfuncionales, psicoeducación con respecto a la enfermedad y sus consecuencias, sobre el cuerpo y los estándares de peso, exposición, disonancia cognitiva, entrenamiento en resolución de problemas, desarrollo de habilidades de autorregulación emocional y conductual, superación de la imagen corporal distorsionada y trabajar para alcanzar una imagen positiva, entre otras (a cargo del psicólogo).

En las sesiones familiares, se trabajará en la representación que tienen de la enfermedad y del paciente enfermo (desmitificar que todo se debe a una cuestión de voluntad), psicoeducar sobre la enfermedad (técnica que debe atravesar el tratamiento), identificar patrones de vinculación disfuncionales y de aquellos que podrían beneficiar al tratamiento, de manera que se trabaje sobre ellos. Las sesiones grupales no solo se basarán en la transmisión de experiencias, sino en el aprendizaje de diversas habilidades que les permitan una óptima vinculación con la comida, pero también habilidades que promuevan la mejora de sus vínculos interpersonales.

También sería óptimo que los grupos terapéuticos sean homogéneos, es decir que estén constituidos por pacientes con un mismo estilo de personalidad o con una misma patología, conforme a la etapa del tratamiento en la que se encuentren, como por ejemplo: psicoeducativos, de entrenamiento emocional o reestructuración cognitiva, de adquisición de habilidades de resolución de problemas, etc.

Si el dispositivo va a consistir en la internación, se supone que es porque se realizaron tratamientos ambulatorios previamente y no funcionaron y el paciente necesita de mayor control y atención. Esto en la película no sucede, ya que se observa que no hay controles en las habitaciones y los patios, lo cual es sumamente riesgoso (de hecho pensemos en la paciente que perdió su embarazo debido a que continuaba purgándose). Adicionalmente, en la película los familiares se involucran muy poco en el tratamiento, cuando se considera que su participación activa es uno de los factores claves en la recuperación de los pacientes con TCA y en la prevención de recaídas.

En los últimos años, la comunidad científica se ha interesado especialmente por encontrar modos de intervención efectivas con las familias y obtener evidencia empírica en el abordaje de los TCA en adolescentes y niños. Actualmente, el involucramiento de la familia se ha constituido como la primera línea de elección en los tratamientos, especialmente en anorexia y bulimia nerviosa. Esto se debe a que se comprobó que son familias con un estilo de interacción más disfuncional, en comparación con pacientes de un grupo control. Se procura encontrar patrones de funcionamiento familiar que operen como reforzadores de la conducta problema para modularlos o extinguirlos, e identificar aquellos que podrían ser beneficiosos en la recuperación de los pacientes para así reforzar estos. En el caso de “Hasta el hueso” se evidencia una elevada emoción expresada por los miembros, especialmente la madrastra, la madre y su pareja, falta de cohesión entre sus miembros y falta de empatía.

Como positivo resalto que la película infunde esperanza, es decir que transmite que hay posibilidades de recuperación de esta patología y que hay diversos tratamientos posibles. Aunque no comparto que se muestren como alternativas tratamientos “poco convencionales” tal y como lo definen sus directores, ya que los diseños terapéuticos deberían estar basados en terapias que empíricamente hayan demostrado ser eficientes en una determinada patología y población y no en creencias y métodos personales. De hecho, existen estudios que dan cuenta de que la terapia cognitiva conductual, la psicodinámica y las de formatos familiares y grupales han demostrado ser exitosas.

Otro elemento que me parece relevante mencionar es que a lo largo de la película se muestra la importancia de los dispositivos grupales, intervención que considero fundamental, debido a los beneficios que ha demostrado generar en los pacientes el compartir con otros que, al igual que ellos, atraviesan por la patología. Actualmente, la comunidad de profesionales que nos dedicamos al abordaje de los TCA hacemos énfasis en la realización de tratamientos multidimensionales, es decir, abordajes que contemplen todas las aristas de la problemática (orgánica, nutricional, psicológica), ubicadas en el contexto de las relaciones interpersonales (entre pares y familia) y adaptadas al contexto cultural.

El film permitiría alertar a los padres sobre la incidencia real de esta patología y las consecuencias que genera en las diversas áreas de desarrollo de los niños y adolescentes. Da cuenta de las señales de alarma que podrían advertir que un adolescente o niño está desarrollando un TCA, aunque no dejo de resaltar que la patología alimentaria no solo se infiere a raíz del peso y la apariencia física, de hecho un estado demacrado como el que muestra Ellen solo se da en casos graves con historia de cronicidad. Por lo tanto, el peso no debe considerarse como criterio excluyente, ya que una persona puede tener peso normal o superior al normal y de todos modos estar sufriendo un trastorno alimentario (como es en el caso de la bulimia o trastorno por atracón).

Es de vital importancia considerar indicadores emociones, conductuales y cognitivos, como por ejemplo conductas de aislamiento, cambios bruscos en la alimentación, la forma en que se come, la cantidad de ejercicio físico que se realiza y la sobrevaloración de la imagen corporal. Ante la identificación de alguno de estos signos, debería recurrir inmediatamente a asistencia profesional especializada en la problemática.

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