Una de las críticas más fomentadas desde el psicoanálisis hacia la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) afirma que nuestros tratamientos son superficiales. Nada más errado que ello. En otros artículos ya hemos destacado que la evaluación del pasado no garantiza la resolución de los problemas actuales y que, a la inversa, muchas dificultades presentes se resuelven sin necesidad de indagar el pasado. De todos modos, la revisión de hechos acaecidos tiempo atrás puede ser de utilidad en algunos casos, especialmente los crónicos o de larga duración. En pocas palabras, la TCC no desdeña a priori la importancia de episodios históricos, sino que ellos son examinados con un objetivo operativo puntual, a saber: la identificación de variables que permitan la modificación de la conducta que genera malestar en el paciente hoy.

En el presente artículo nos encargamos de responder a la crítica formulada, mencionando algunas de las tantas intervenciones que puede llevar a cabo el terapeuta cognitivo conductual a los fines de una evaluación pormenorizada de la historia clínica del paciente.

1. La TCC y la indagación del pasado del paciente

En la crítica de superficialidad formulada a la TCC se resalta habitualmente que otros estilos terapéuticos, particularmente los de orientación psicoanalítica, recurren a supuestas causas pasadas de los síntomas mientras que nosotros nos ocupamos de resolver los problemas “aquí y ahora” sin hacer mención de variables históricas. Esto es definitivamente un grueso error.

En TCC no desechamos ciegamente las variables históricas relacionados con el malestar que aqueja al paciente, más aún, en muchos casos realizamos un análisis minucioso de las mismas, entrevistando incluso a personas significativas que nos pueden aportar datos del pasado. La diferencia respecto de los enfoques psicoanalíticos radica en que la investigación de la historia se lleva a cabo con el objetivo de mejorar nuestra comprensión del cuadro actual y, junto con ello, ampliar nuestra capacidad de intervenir eficazmente. Ilustrémoslo con algunos ejemplos:

  • Algunos pacientes adultos con Fobia Social temen ser objeto de rechazo y burla en público. Al indagar más minuciosamente este temor, surgen recuerdos de la etapa adolescente, episodios traumáticos durante los cuales la persona sí fue objeto de burlas y humillación por parte de sus pares o incluso, de autoridades de una escuela. Ahí se han arraigado algunas creencias acerca de cómo los demás se comportan socialmente. Claro está que las prácticas sociales de la vida adulta resultan muy diferentes a las de la adolescencia. La reestructuración cognitiva en tales casos deberá tomar en cuenta los orígenes históricos de las creencias irracionales y ponerlos en la perspectiva de la maduración social y cultural, brindando una adecuada psicoeducación que el paciente pueda corroborar por sus propios medios.
  • Cuando un jugador compulsivo se ha curado de su adicción, se producirán cambios en sus pensamientos y esquemas más arraigados. La persona, por ejemplo, comenzará a considerar que hay metas en su vida más importantes que ganar excesivos montos de dinero, valorando así otras áreas de la experiencia. Luego del cambio comportamental, el paciente suele darse cuenta de las creencias disfuncionales de su pasado, tal como “si tengo dinero voy a ser aceptado por los demás”.

El referido caso de fobia social muestra un ejemplo donde se hace necesario modificar creencias actuales a partir del relato y análisis de los pensamientos automáticos asociados a episodios pasados. El paciente jugador compulsivo representa un característico cambio de esquemas arraigados en experiencias pasadas a partir de un cambio conductual actual.

En TCC no desechamos ciegamente las variables históricas relacionados con el malestar que aqueja al paciente

En virtud de la relevancia que la TCC le otorga al trabajo sobre la historia del paciente se han desarrollado incluso técnicas específicas. Por ejemplo, la reestructuración de recuerdos tempranos, propuesta por Judith Beck, se aplicaría en casos como el mencionado de fobia social. Otro procedimiento prototípico consiste en la construcción de la historia clínica del sujeto y de la línea de tiempo de un problema determinado, el cual tiene por objetivo la evaluación de puntos tales como el inicio de la patología, su curso, recaídas y remisiones. En cuadros crónicos como trastornos bipolaresesquizofrenia odepresiones mayores tales abordajes no pueden omitirse.

2. La TCC y los aspectos singulares de la personalidad

Frecuentemente se cree que otros enfoques terapéuticos abordan la “totalidad” de la vida de la persona mientras que en TCC sólo nos ocupamos de aspectos “superficiales”. Creemos que tal afirmación contiene al menos dos críticas. Primero, que en TCC nos ocupamos sólo de un tema, aquél que es expresado de manera explícita por el paciente en primera instancia como motivo de consulta y que nos mantendremos encapsulados en el mismo sin indagar otras áreas potencialmente problemáticas. Segundo, que en TCC únicamente nos dedicamos a problemas concretos y acotados, fácilmente definibles en función de estímulos discretos. Discutamos por separado estos dos asuntos.

Verdaderamente, la primera parte de la crítica se responde sólo con observar la práctica clínica cotidiana en TCC. No sólo se puede sino que se deben abordar varios problemas con una misma persona. Casi uno diría que no existe el paciente “monosintomático”, sino que opuestamente, en todos los casos, una vez trabajado un tema surgen inmediatamente otros. Así pues, un paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo curado de sus compulsiones, tal vez deba ocuparse de modificar el estilo obsesivo de su pensamiento. O tal vez, si presenta creencias distorsionadas sobre las consecuencias fatales que pueden ocurrir en el futuro, aplicaremos la técnica “análisis de probabilidades”, que permite la cambiar patrones de pensamiento del tipo “puede ocurrir que en el futuro suceda que…”. Un tal estilo catastrófico de pensamiento pudo haberse originado en modelos familiares infantiles, hecho que será tomado en cuenta durante el abordaje.

¨Casi uno diría que no existe el paciente “monosintomático”

La segunda parte de la crítica arguye que la TCC no responde bien a problemas que se presentan como difusos, poco concretos y frecuentemente relacionados con crisis vitales, denominados habitualmente “existenciales”. Algunos ejemplos son replanteos que una persona se formula acerca del sentido de su vidasu relación de pareja o su orientación sexual. Esto es, una vez más, un grueso error. La TCC trabaja sobre tales problemáticas aunque de una manera muy diferente a otras terapias.

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Como ya se dijo, se parte de la idea básica y racional de que muchos pacientes se ven aquejados por múltiples problemas y no sólo por su motivo de consulta inicial. La crítica esgrimida por los psicoanalistas afirma que indagar aspectos diferentes al motivo de consulta inicial y explícito no es sencillo y que requiere muchos meses (incluso años) hasta que el paciente se encuentra preparado para identificar y hablar sobre tales temas “profundos”.

Desde la perspectiva científica en psicoterapia, NO existen evidencias de ello; contrariamente, la gran mayoría de los pacientes están desde el mismo comienzo abiertos y deseosos de revelar información íntima, tal como detalles acerca de su sexualidad, complejos de inferioridad no resueltos, infidelidades, errores cometidos tiempo atrás, etc. Por supuesto, esto se ve facilitado porque un psicólogo cognitivo conductual bien entrenado posee habilidades de comunicación para llevar a cabo un adecuado manejo de la relación terapéutica y la empatía.

3. Evaluación multimodal del sujeto: Los 7 niveles de análisis del comportamiento

Para representar cómo la TCC aborda la diversidad de aspectos del ser humano, basta con recordar la evaluación multimodal que propone Arnold Lazarus, denominada BASIC-ID. La sigla incluye los siguientes elementos a considerar en un tratamiento completo: (B) conductas, (A) afecto o emociones, (S) sensación fisiológicas, (I) imágenes mentales, (C) cogniciones -pensamientos y creencias-, (I) relaciones interpersonales y (B) bases biológicas del comportamiento. Nótese la cantidad y complejidad de áreas que se tienen en cuenta en la TCC. Asimismo, Lazarus hace hincapié en la construcción detallada de la historia clínica para lo cual ha diseñado un instrumento denominado “Cuestionario Multimodal de Historia de Vida”, en el cual se le solicita a la persona que describa conflictos familiares, características vinculares, relaciones sexuales entre otros hechos de su infancia y adolescencia.

El modelo multimodal de Lazarus refleja la riqueza de variables que analiza el terapeuta cognitivo-conductual

Si bien la TCC pretende ser un tratamiento focalizado, ello no obsta para que el terapeuta lleve adelante un rastrillaje amplio de ámbitos potencialmente problemáticos y que en ocasión de hallar alguno disfuncional, le proponga a su paciente un mayor análisis del mismo para su posterior abordaje. A modo de ejemplo, si durante la construcción de la historia clínica, el psicólogo cognitivo-conductual detecta que el paciente tiene dudas sobre su orientación sexual, puede y debe proponerle trabajar dicha problemática.

El modelo multimodal de Lazarus refleja la riqueza de variables que analiza el terapeuta cognitivo-conductual durante la evaluación y conceptualización del caso. Este modelo refuta la idea que la TCC es superficial y sólo tiene en cuenta lo “inmediata y obviamente observable”.

4. El terapeuta cognitivo-conductual no es ingenuo

A veces nos topamos con pacientes que simplemente mienten, ocultan o distorsionan la información. Somos plenamente conscientes de esto y tanta importancia le damos que se han diseñado procedimientos específicos para tales eventualidades.

Mediante técnicas psicométricas especializadas, entrevistas a terceros, registro pormenorizado de información; los psicólogos pueden identificar las contradicciones propias de cada caso. Un terapeuta atento le transmitirá al paciente tales incongruencias e intentará investigar las causas de las mismas. Posteriormente podrán incluirse como parte de la agenda de trabajo terapéutico.

Frente a un hombre casado que padezca problemas sexuales con su esposa, el psicólogo deberá indagar si el paciente oculta datos relevantes, ya sea por vergüenza o por temor a ser juzgado negativamente por el profesional.

El psicólogo deberá indagar si el paciente oculta datos relevantes

La TCC posee técnicas de entrevista puntuales para superar tales barreras. En el presente ejemplo, la entrevista a terceros (la esposa del paciente) se revela como un procedimiento muy valioso. Si el paciente se negase ello, también este comportamiento de oposición es evaluado y considerado por el profesional como posible indicador de ocultamiento.

De más esta decir que en las adicciones, trastornos de la personalidad, psicopatía y otros varios trastornos en los que se observan mecanismos cognitivos de autoengaño y negación, el profesional estará preparado a no creer totalmente en el relato de su paciente. Aquí, frecuentemente se aplican técnicas psicométricas que poseen escalas de validez. Por ejemplo, el MMPI-II constituye una herramienta totalmente compatible con la perspectiva científica en la que se sustenta la TCC. Tal instrumento posee varias escalas que permiten identificar si la persona se contradice en sus afirmaciones, exagera, miente, simula o distorsiona en las respuestas que emite a los ítems. Varios cuestionarios que evalúan aspectos dimensionales de la personalidad poseen escalas de sinceridad orientadas al mismo fin.

5. Conclusiones

Respondida la crítica que se le formula a la TCC, llegamos a las siguientes conclusiones:

  • La TCC trabaja puntualmente sobre el malestar del paciente. Sin embargo, ello no implica superficialidad alguna pues la modificación de la conducta actual conduce paralelamente al cambio en la percepción que el paciente tiene de la historia de su problema y de sí mismo.
  • En algunos casos se necesita el examen pormenorizado de episodios históricos para la resolución de problemas actuales; en otros no. No hay evidencia empírica de que el rastreo de aspectos del pasado sea de suyo una condición para lograr los objetivos trazados.
  • No sólo abordamos el problema formulado en el motivo de consulta inicial y expreso, sino también consideramos áreas conexas no explicitadas por el paciente.
  • No creemos ingenuamente todo lo que se nos dice. Somos consciente de que muchos pacientes mienten y ocultan.
  • No nos ocupamos sólo de temas simples y concretos, también abordamos los llamados problemas “existenciales”, más difíciles de asir y definir.

Creer que la TCC no considera la complejidad del ser humano, sus aspectos subjetivos, sus emociones íntimas, sus secretos más privados; es una crítica simplista que refleja la total ignorancia de los que la emiten acerca de cómo se trabaja en Terapia Cognitivo-Conductual. Lamentablemente, estos prejuicios provocan que muchos pacientes no accedan a un tratamiento ético y eficaz, pues han sido adoctrinados por sus analistas. Es uno de los tantos mitos que tienen como objeto desacreditar a la TCC, tildándola, injustamente, de superficial.

Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

6 COMENTARIOS

  1. Buenas muy buen artículo pero la verdad, la TCC sí es superficial pues trabajo solo con los síntomas y desconoce la estructura ICC. Sin embargo, esta psicología es muy útil para muchas personas, no para todos, al igual que otras psicologías o psicoanálisis funcionan mejor para unos y no son recomendables para otros, lo ético, es tener «pelotas» para reconocer eso y remitir al mejor terapeuta para esa persona. Paz.

  2. TCC tiene una mirada médico – utilitaria, con la premisa normalizadora de la conducta. Hablar de <> es un tanto objetivo, lo que si es una realidad, es que el abordaje de la TCC es como la fililar psicológica de la psiquiatría. La TCC no puede ser, sino, con un cuerpo enfrente, cuya conducta revele desde su botón rojo de «check engine» una anomalía fisiológica / conductual. No es una psicología científica, hay ciencia de la conducta, que es diferente, NO hay ciencia de la mente, eso, eso no se puede medir. La fachada resultadista, y cargada de positivismo le facilita su inclusión en el ámbito institucional, además al ser hija del gremio médico, psiquiátrico, recibe el espaldarazo de otro grande de la medicina : La neurología, que avala la «eficiencia» con los presumibles cambios «cerebrales» toda vez que el terapeuta cognitivo ha hecho una de sus «reestructuras». La cognitiva es una mirada utilitaria de la mente, el psicoanalisis es un dispositivo que aparte de ello, analiza al hombre y su cultura. En mi caso, empleo ambos dispositivos, habrá pacientes que se acomoden al estrecho camino estructurado y objetivista de la TCC, y habrá otros que respondan mejor a lo psicodinámico. Encuentro como un absurdo la discusión, puesto que esto se debe dar en terrenos filosóficos, y no en lo técnico.

  3. La enorme crítica hacia los modelos cognitivo-conductuales, más allá de ser meramente de «forma» , tal y como se plantean en este artículo, son de «contenido». La critica más exacerbada hacia este modelo es su mimetismo cientista. Se comportan más como una ciencia natura, que como una ciencia social, además de la concepción ultra racionalista, no solo del pensamiento como génesis de los problemas psicológicos; sino ademas de todo el funcionamiento psicológico. Lo que llama «falta de evidencia científica»; no es más que un nefasto prejuicio racionalista, ante la complejidad y ardua tarea que supone la exploración del inconsciente. Ya que otros artículos publicados en esta misma página, han hecho ver que muchos de los principios teóricos que sustentan le teoría cognitiva tampoco son capaces de ser comprobados de forma objetiva. En suma, la crítica hacia este modelo, yace en la fundamentación epistemológica que hace del del funcionamiento de la mente. Y quienes defienden este método suelen hacerlo casi siempre en función de la «practicidad» que posee; más que de sus verdaderos alcances. Un modelo que refleja perfectamente el pragmatismo estadounidense.

  4. En psicoanálisis no se trata del «pasado», sino de la historia. Freud, luego de dejar atrás la teoría de la seducción, no paró de insistir en que lo que importa es el relato. Es una confusión común confundir pasado, con historia, pero nada mas lejos del psicoanálisis.

  5. Más que proponer un punto de vista de la terapia cognitivo-conductual describe como es la terapia conductual por si sola. La terapia cognitivo conductual no tiene como fin único el intento de anular el síntoma regente visible en la conducta «observable», ese es el de la terapia conductual. Aún así, es un buen instructivo para acercar a los interesados sobre esta metodología. Por otra parte, ninguno que hoy en día se considere un investigador serio va a hacer un descargo tan ridículo contra los procesos mentales atacando a la Segunda Revolución Cognitivia. Limitese a su aréa de estudio en el conductismo, Carlos. Desde hace decadas ya esa vieja premisa de lo «medible» no es argumento para refutar los procesos mentales, simplemente que su metodología encontro su frontera ante no poder ir más allá de supuestos estimúlos antiguos sin desarrollar para poder desarrollar el tema de peecepción y sensación. De allí nacio el Cognitivismo y por ello reformo el conductismo, de alli el cognitivismo-conductual. Parece que usted es más conductista que otra cosa ya que se llama autodenomina cognitivo-conductual pero tiene el atrevimiento de intentar falsear al cognitivismo. Por otro lado, la teoría Psicoanalitica ortodoxa tiene su material ciéntifico aplicado en Clinica y con multiples referencias en artículos de diciplina psicológica (consultar Scielo o el Schoolae Google). El error comúnmente visto en todos es confundir que sus herramientas son modelos de la mente, cuando no lo son, son instrumentos diferentes para afrontar un problema y justamente en Psicología se saca lo empirico de ambos para afrontar correctamente diferentes problematicas. Estas discusiones, ridículas, sobrepasan ya el campo de esta diciplina, como dije en ningún ámbito serio hoy en día se discuten como hace años la veracidad de una u otra, cuando lo útil de ambas ya ha sido extraido.

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