Salud Mental y Tratamientos

Los beneficios del humor y la risa no siempre fueron tenidos en cuenta por las ciencias de la salud. En la Grecia preclásica la catarsis era fundamental  en la comedia como vía de expresión del humor, la risa y la ironía. La función que se le daba a las emociones como purgadoras o catárticas, se perdió en la Edad Media europea. Es en  el  Renacimiento  cuando los literatos y las clases cultas inglesas de los siglos XVI y XVII, deciden fervorosamente cultivarlos por el significado social y sanitario (Fernández & García, 2010; Tizón, 2005).

Estudios antropológicos indican que culturas como la indostánica o la china valoraban la importancia de la risa y el humor alentando a sus pacientes a reír de sus propias desgracias (Tizón, 2005). En el Medioevo europeo, éstas quedaban reservadas para las cortes (los bufones) y el sector más empobrecido del pueblo estaba amenazado por la Inquisición que las relacionaba con las fuerzas del mal, fenómeno señalado por Umberto Eco en  “El nombre de la rosa”.

Estudios recientes, realizados por Paul Ekman de la Universidad de San Francisco, afirman que la expresión emocional del rostro es la misma en todas las partes del mundo independiente de la cultura (Newen & Zinck, 2009). Sin embargo, cuando a un japonés se le muere un ser querido en lugar de llorar, como sucede en otras culturas, sonríe. Cabe añadir que los niños chinos cuando son reprendidos por su profesor muestran su respeto hacia él sonriendo. En consecuencia, no es tan fácil explicar el significado y el sentido de la risa sin previamente comprender las construcciones sociales en su contexto.

Al respecto, Paul Watzlawick propone un modelo constructivista y distingue dos órdenes de realidad: uno de primer orden cuya relación es con las propiedades físicas de los objetos de la percepción y otro, de segundo orden que refiere a la atribución de valor y significado (Watzlawick, 1995). A modo de ejemplo, la sonrisa es un fenómeno objetivamente verificable en el campo de la realidad de primer orden, pero si expresa simpatía, burla, etc., es de segundo orden, inverificable de forma objetiva, porque está sujeta al marco de referencia del que percibe el acontecimiento y la correspondiente atribución de significados.

La expresión emocional del rostro es la misma en todas las partes del mundo independiente de la cultura

El reciente interés  psicoterapéutico por la risa hunde sus raíces en Freud y Adler, entre otros. Freud en “Estudios de la Histeria” describe su primer caso clínico de hipnosis catártica (Breuer) con una paciente histérica  (Emmy von N.) que al mostrarle un atlas histórico-cultural con imágenes de indios disfrazados de animales le causó un intenso terror y cada vez que se angustiaba, éstos reaparecían. Cuando Freud se entera de la situación le dice:

“Le ordeno no tener miedo a las imágenes de los indios, más bien reírse de ellas a carcajadas y llamarme la atención sobre ellas. Y así ocurre después que despierta; ella busca el libro, me pregunta si ya lo he mirado, me lo abre en la hoja correspondiente y se ríe a mandíbula batiente de esas grotescas figuras, sin angustia alguna, con rasgos tersos” (Freud, 2011, 76).

En el trabajo “El chiste y su relación con lo inconsciente” (1905), Freud considera el humor desde un punto de vista económico, una forma de ahorrar el despliegue de los afectos. En el artículo publicado en el  1927 sobre “El humor”, confirma esta tesis con el ejemplo del preso que ha sido condenado a la pena máxima y que al ser conducido a la horca exclama: “¡Vaya, empieza bien la semana!” (Freud, 1986, 157). La persona capaz de burlarse de su  propio destino supera el dramatismo existencial, el humor brinda una solución eficaz para liberarse de una tensión psíquica.

Alfred Adler propuso una psicoterapia optimista, de cambio y con dirección al futuro. En lugar de trabajar sobre las disfuncionalidades psíquicas y las expresiones patológicas, se abocó a aspectos positivos y recursos que poseían sus pacientes. Los profesionales de su tiempo estaban sorprendidos por su método diagnóstico y cuando se le preguntaba por sus logros, respondía: “Quizá porque he logrado darme cuenta que había un enfermo debajo de la enfermedad” (Bottome, 1952,  200). Adler utilizaba las bromas como una forma de interpretar los recuerdos, eran bromas que emergían del setting adleriano y no eran desagradables en el sentido que lesionaran la autoestima de sus pacientes. Cada broma era construida, para cada caso en particular, contemplando, siempre, las necesidades específicas de cada estilo de vida.

Alfred Adler propuso una psicoterapia optimista, de cambio y con dirección al futuro

Norman Cousins fue pionero en investigar la relación de las emociones y los efectos fisiológicos – químicos del buen humor y la risa. Luego de un viaje en 1964 fue diagnosticado de espondilitis anquilosante, una afección en el tejido conjuntivo de la médula espinal, que según el médico especialista tenía una probabilidad en quinientas de recuperar su salud (Cousins, 1981). El agotamiento suprarrenal era una de las hipótesis que manejaba. Ante los pronósticos poco auspicios decidió hacer algo para recobrar su funcionamiento adecuado y recordó que hacía diez años había leído la obra clásica de Hans Selye “The Stress of Life”, donde describía que una tensión emocional negativa fuerte podía provocar reacciones químicas adversas en el organismo. Ante esto se preguntó, qué ocurriría con las emociones positivas como la esperanza, la alegría, la voluntad de vivir, etc. A partir de esta reflexión, diseñó un estricto programa que consistía en mirar películas de los hermanos Marx y recibir todos los estímulos posibles de humor. Cousins concluyó que diez minutos de risa le permitían dormir durante dos horas sin dolor y de esta manera, recobró su salud.

El psiquiatra William Fry, discípulo de Bateson, acuñó el término gelotología (del griego gelos = risa), disciplina que estudia el humor y la risa con fines terapéuticos. Fry aplicó los conceptos de humor y risa en la “Teoría de la Comunicación” desarrollada por la Escuela de Palo Alto. En una de sus investigaciones analizó a un grupo que reía durante 10 minutos, y tomó muestras de sangre antes y después de ese período, concluyendo del análisis hematológico, que luego de reír las hormonas necesarias para disminuir los efectos negativos del estrés se  multiplicaban por 3 o por 4. Además, subían los niveles de oxígeno en la sangre. Fry define la risa como una “experiencia orgánica” total (holística) en la que participan los principales sistemas, como el muscular, el nervioso, el cardíaco, el endócrino y el digestivo. Las investigaciones de Fry indican que entre cien y doscientos espasmos diarios de risa equivalen a diez minutos de remo o footing.

Se han observado resultados terapéuticos positivos en los pacientes que además de transitar  por una psicoterapia individual tienen como complemento los GTR. Esta técnica ha sido desarrollada en el Uruguay como complemento ideal de la psicoterapia individual y con resultados altamente favorables.  Los  pacientes que padecen crisis de pánico, fobia social, depresión, burnout y personas con miedo al ridículo y a la risa (Gelotofobia) han mejorado su calidad de vida de forma considerable. La gelotofobia (1996) es un constructo creado por el Dr. Michael Titze  y proviene del griego gelós =  risa y fobia = miedo. Y significa un intenso miedo a ser objeto de burla o reír, está vinculado con la vergüenza, que es una expresión de inseguridad, duda de sí mismo a la que Pierre Janet denominó “sentiment d´ incomplètude” y que más tarde Adler bautizo “complejo de inferioridad”. Lo que subyace en la gelotofobia es un sentimiento de inferioridad exacerbado que obstaculiza el desarrollo personal en las cuatro tareas de la vida expuestas por Adler (amor, contacto social, trabajo y arte).  Titze es el fundador y presidente de HumorCare, organización cuyo cometido es difundir y desarrollar el uso del humor y la risa con fines psicoterapéuticos.

La comprensión y el tratamiento psicoterapéutico de la gelotofobia es la risa y la  estrategia para generarla involucra una técnica vivencial

En una sociedad  consumista, individualista y  postmoderna donde no importa ser del promedio ni  bueno, sino el mejor, genera en las personas un estado de estrés continuo. Una persona que está sometida bajo estrés constante aumenta su secreción de cortisol provocando problemas en su salud. El impacto es a nivel neurológico, el hipocampo disminuye su función provocando dificultades en el aprendizaje y, la función de la amígdala se descontrola infundiendo miedo donde no existe amenaza real. A esta vigilancia extrema se la designa desorden de estrés postraumático (Goleman, 2006).

La comprensión y el tratamiento psicoterapéutico de la gelotofobia es la risa y la  estrategia para generarla involucra una técnica vivencial. Son grupos terapéuticos estrictamente científicos que  tienen la peculiaridad  de excluir  presentaciones para evitar re-traumatizar; los integrantes no van a contar su conflictiva: solamente van a reír. Las sesiones son semanales y duran entre 10 y 20 minutos con una extensión de 5 meses. El coordinador indica ejercicios fisiológicos y psicológicos para animar a los participantes a reír libremente. Las primeras risas son forzadas, luego se genera un efecto-contagio logrando que las risas sean naturales. Se fomenta la consigna adleriana de tener el coraje de ser imperfecto.

El fundamento científico de los GTR está en las neurociencias

El fundamento científico de los GTR está en las neurociencias. El cerebro no discrimina  lo real de lo imaginado. Si una persona no tiene deseos de reír, pero lo hace, el organismo reacciona cambiando el estado de ánimo de manera notoria. Cuando se alteran las precepciones se puede cambiar las emociones  (Damasio, 2005; Goleman, 2006). Confirmado por el postulado de William James: “No lloramos porque estamos tristes, sino que estamos tristes porque lloramos” (Casacuberta, 2000, 38). Así como Adler mencionó que las lágrimas funcionan como un medio para alcanzar un objetivo: la atención, a lo que llamó “fuerza hidráulica”. En los GTR se convoca, a través de la voluntad, una emoción positiva. El movimiento crea emociones. Como expresó el Alain, solamente hay un modo de resistir al frío y es estar satisfecho con él. El filósofo Spinoza, maestro de la alegría, dice: “No es que esté contento porque me caliento, sino que me caliento porque estoy contento” (Alain, 1966, 54). Otro fundamento, donde todas las psicologías constructivistas hunden sus raíces, es en la “Filosofía del Como Sí”, de Vaihinger. El sustento epistemológico es: la verdad es el error más útil (Ansbacher & Ansbacher, 1964). El hombre no conoce, ni puede acceder a conocer, la realidad directamente. El hombre sólo dispone de una teoría sobre ella, que es el instrumento para poder interpretar y actuar en la realidad (Kelly, 1966).

Alfred Adler afirmó que su Psicología Individual (PI) es una ciencia alegre y  en este sentido confirmó el dictamen de Friedrich Nietzsche, quien declaró que la alegría y el regocijo tienen que transformar la ciencias humanas, de lo contrario la ciencia no tendría sentido. Como Yaír Hazán y Michael Titze han descripto en el reciente libro “Fundamentos de Psicología Profunda Teleológica”, la psicoterapia adleriana ha realizado un trabajo pionero en el uso de los métodos paradójicos. Por otro lado, las paradojas son el material que constituye la relación con el humor. Y esto es exactamente lo que los adlerianos, llamamos el “reflejo de reconocimiento”,  reflejo que siempre está acompañado con una sonrisa o una risa, manifestación indicadora de que el insight (súbita comprensión) se produjo.

Es una modalidad terapéutica útil a la sociedad toda por abordar una problemática de harta frecuencia y beneficia a la comunidad científica incorporando un procedimiento psicoterapéutico sencillo y sui generis que no colide con las terapias clásicas sino que las complementa y abrevia. Lo que constituye un cambio cualitativo y cuantitativo en la psicoterapia.

Bibliografía

Alain. (1966). Sobre la felicidad. Madrid: Alianza

Ansbacher, H. & Ansbacher, R. (1964). The Individual Psycology of Alfred Adler.   New York: First Harper Torchbook.

Bottome, P. (1952). Alfred Adler Apóstol de la Libertad. Barcelona: Luis Miracle.

Casacuberta, D. (2000). Qué es una emoción. Barcelona: Crítica.

Cousins, N. (1981). La voluntad de curarse. Buenos Aires: Emecé.

Fernández, J. & García, J. (2010). El valor pedagógico del humor en la educación social. Bilbao: Desclée De Brouwer.

Freud, S. (1986). El chiste y su relación con lo inconsciente. O.C., Vol. VIII. Buenos Aires: Amorrortu.

Freud, S. (1986). El humor. En: El porvenir una ilusión. El malestar en la cultura y otras obras. O.C., Vol. XXI. (153 – 162). Buenos Aires: Amorrortu.

Freud, S. (2010). 2. Señora Emmy von N. En: Estudios sobre la histeria: J. Breuer y S. Freud: 1893- 1895. O.C., Vol. II. (71 – 123). Buenos Aires: Amorrortu.

Goleman, D. (2006). Inteligencia social. Bogotá: Planeta.

Goleman, D. (2012). La inteligencia emocional. Buenos Aires: Zeta.

Hazán, Y & Titze, Y. (2011) Fundamentos de Psicología Profunda Teleológica. Montevideo: Editorial Psicolibros.

Kelly, G. (1966). Teoría de la personalidad. Buenos Aires: Troquel.

Newen, A. & Zinck, A. (2009). Somos los que sentimos. Revista Mente y Cerebro.  Investigación y Ciencia, 34, 62- 67.

Tizón, J. (2005). El humor en la relación asistencial. Barcelona: Herder

Watzlawick, P. (1995). El sinsentido del sentido o El sentido del sinsentido. Barcelona: Herder.

Imagen: Laughterworkout

Los hallazgos de una nueva investigación publicada en Psychological Medicine y desarrollada por investigadores de la Universidad de Manchester, sugieren que los jóvenes con alto riesgo de desarrollar psicosis, que no están tomando medicación, pueden reducir significativamente este riesgo si  reciben ayuda temprana por medio de un tratamiento cognitivo conductual.

Para realizar esta investigación, se contó con una muestra de más de 800 personas con alto riesgo de sufrir psicosis. Estos pacientes fueron asignados  aleatoriamente a recibir terapia cognitivo conductual o tratamiento control (consistente en terapia de  asesoramiento o apoyo). Y se encontró que el riesgo de desarrollar un cuadro completo de psicosis era de más de la mitad (50%) para aquellos que no recibieron terapia cognitivo conductual. Estos datos se mantuvieron constantes luego de realizarse controles durante los siguientes  6, 12 y 18-24 meses después del tratamiento.

El Dr Paul Hutton, director de la investigación sostuvo:

“Nuestra investigación sugiere que a los jóvenes que buscan ayuda y que están en riesgo de sufrir psicosis, se les debe ofrecer paquetes de atención que incluya por lo menos seis meses de terapia cognitivo conductual. Además no se encontró evidencia de que la TCC tenga efectos adversos.”

Estos hallazgos parecen prometedores; sin embargo, Hutton nos dice que en el futuro los ensayos clínicos deben medir estos resultados con más profundidad, y que los enfoques de TCC existentes podrían ser adaptados para centrarse más en mejorar el funcionamiento social y ocupacional.

¿En qué consiste la terapia cognitivo conductual?

La terapia cognitivo conductual es un enfoque centrado en la persona, que implica ayudar a los sujetos a entender sus experiencias, y cómo respondemos a ellas,  y a menudo nos puede ayudar a determinar cuán estresantes o debilitantes son. Por medio de la terapia cognitivo conductual, los pacientes aprenden una amplia variedad de estrategias que pueden ser utilizadas para reducir el distrés, y les permite trabajar hacia una recuperación que sea significativa para ellos. La TCC para la prevención de la psicosis pone un fuerte énfasis en las experiencias de “normalización” y «desestigmatización«, como por ejemplo el escuchar voces o tener pensamientos paranoicos.

Puedes obtener más detalles en la versión digital de la investigación.

Fuente: Manchester. ac.uk

Ponerse colorado, uno de los momentos más temidos por quienes sufren de vergüenza y ansiedad social. Este temor, denominado ERITROFOBIA, puede resolverse satisfactoriamente mediante la Terapia Cognitivo Conductual.

La Fobia Social se define como miedo y evitación a situaciones donde la persona cree que puede actuar en forma embarazosa, ridícula o humillante delante de otros, sintiéndose evaluada negativamente por los demás. Particularmente, el fóbico social teme que se noten sus síntomas de ansiedad. La persona que padece este problema piensa que tal evaluación por parte de los otros traerá consecuencias perjudiciales, y esto a pesar de que frecuentemente afronta situaciones sociales en su trabajo u otros contextos. Por la forma en la cual se efectúan tales afrontamientos sociales, la ansiedad no desaparece; sólo se reduce apenas aunque en algunos casos puede incluso empeorar. De este modo, el individuo no se habitúa ni a las situaciones sociales, ni a su ansiedad, ni a sus síntomas fisiológicos; por el contrario más termina evitando los contextos sociales, se aísla, empeorando el problema a largo plazo.

Este diagnóstico, el cual se encuentra dentro de los Trastornos de Ansiedad, posee algunos criterios estadísticos que lo distinguen de otros trastornos. Los principales son:

• Un temor acusado a situaciones en donde el sujeto se sienta expuesto y donde pueda ser evaluado negativamente por los demás.
• Un aumento importante de la ansiedad frente a situaciones sociales temidas.
• La evitación de las situaciones sociales temidas, como un intento de evitar la ansiedad.
• La persona debe reconocer que su miedo es excesivo e irracional.

La ansiedad fisiológica en la Fobia Social suele manifestarse con calor en el cuerpo, taquicardia y sudoración en las manos. Ahora bien, existen algunos síntomas que no son tan frecuentes pero que también son típicos del cuadro, como los temblores, la hiperhidrosis (sudoración profusa), el afinamiento de la voz, la flojedad en las piernas y la ruboración facial. A este último síntoma nos referiremos en el presente artículo.

¿Qué es la Eritrofobia?

La eritrofobia es el miedo a ruborizarse. La persona que se ruboriza reacciona negativamente, sintiéndose avergonzada por ello. Esto hace que su ansiedad aumente, provocando un mayor rubor. De este modo, puede tener miedo de verse en situaciones en las que previamente se ha ruborizado. Se podría decir que tienen eritrofobia aquellas personas que al estar en público y notar el rubor o el enrojecimiento de la cara, se agobian e incluso se bloquean.

Su malestar es tan intenso que tienden a evitar todo tipo de situaciones sociales que pudieran potenciar esta sensación. Creen erróneamente que alejándose no se sentirán tan mal, aunque a menudo el efecto suele ser el contrario: tienden a aislarse y a buscar reaseguros que terminan provocando aún más ansiedad lo cual empeora el cuadro. El miedo a sonrojarse hace que la persona se sienta ansiosa, de modo que el mismo miedo al rubor facial puede acabar provocándolo, estableciéndose así un círculo vicioso.

En la actualidad, es frecuente recibir consultas, donde los pacientes traen a la eritrofobia como el problema en sí mismo, como si este síntoma se hubiera independizado de la Fobia Social y tomara el valor de una entidad médica aparte; nada más errado.

Empezaremos por caracterizar qué es y cómo se produce el rubor facial, luego veremos cómo es posible tratar este síntoma.

Lo normal y lo patológico de la ruborización

Todas las personas irrigamos sangre a la periferia del cuerpo a demanda del contexto o las circunstancias; la incapacidad de irrigar, pondría al sujeto en peligro vital. Con esto dejamos en claro que un cuerpo con normal funcionamiento debe irrigar sangre a la cabeza, lo cual depende de la presión sanguínea, de la posición del cuerpo y del gasto energético entre otros factores. Citaremos varios ejemplos que muestran cómo naturalmente sucede este fenómeno:

• Cuando alguien quiere levantar una caja muy pesada del suelo, podremos observar cómo se le pone la cara colorada y las venas de su frente se inflaman, como consecuencia de un leve aumento de la presión y la irrigación a los brazos, las piernas y la cabeza.
• Un sujeto que está en medio de una fuerte discusión con otro o encolerizado mirando un partido de futbol, también muestra la misma irrigación facial, la cara estará totalmente irrigada.
• Una persona que está haciendo el amor, está agitada y excitada, por ende también tendrá una mayor irrigación en su cara y por supuesto, en la zona genital.
• Un alumno que está rindiendo un examen y está pensando, también denotaría un leve rubor, ya que la zona de la cabeza es en ese momento la más comprometida en un esfuerzo intelectual, por así decir.

Con estos ejemplos, damos a entender que la cara es una parte del cuerpo que sufre cambios de irrigación sanguínea dependiendo de las circunstancias. Habría que especificar que no todas las personas tenemos la misma capacidad para ruborizarnos. Depende de la palidez de la piel, de la capacidad natural para enviar sangre a la zona de la cara o incluso a los brazos y el cuerpo. Este fenómeno de irrigación se da a través del nervio simpático que prepara al organismo ante las exigencias ambientales normalmente cambiantes y que en este caso, se traducen en variaciones de la presión sanguínea.

Ahora bien, esto no sería estrictamente eritrofobia, porque en todos los ejemplos citados falta un elemento importante y necesario para cerrar el circuito del citado síntoma: la evaluación negativa de la ruborización. Si no está ese elemento, no se puede hablar de eritrofobia. Es decir, las personas que presentan el síntoma dan un valor negativo al mismo, lo juzgan como malo, como que es humillante y no debería notarse. A raíz de su miedo, la persona presta más atención a su rostro y a las sensaciones de ruborización, lo cual conduce a un sobreentrenamiento de la percepción de las sensaciones faciales, vale decir, está más pendiente de su rubor que de la situación externa y esto termina por incrementar la ruborización; he ahí el círculo vicioso.

Si una persona se ruborizara y no le diera ninguna importancia, no estaríamos frente a ningún problema, porque la irrigación por sí misma no conforma una patología.

El temor a la ruborización puede tornarse particularmente intenso y con ello, llevar a quien lo padece a evitar las situaciones donde se cree que el sonrojamiento puede ocurrir. Recordemos que es el mismo miedo el que genera las condiciones para que el rubor aparezca y que el miedo puede dispararse fácilmente por un pensamiento, como el mismo recuerdo de haberse puesto colorado en tal o cual momento y lugar.

Así, no resulta difícil deducir que las situaciones temidas y evitadas se multiplican hasta niveles verdaderamente insostenibles. Es por todo esto que la eritrofobia se halla dentro de la Fobia Social, pues el sujeto se siente permanentemente bajo escrutinio ajeno, resaltando la ruborización como el foco principal de temor; pues según el fóbico cree, es a raíz de ello que será negativamente juzgado por los demás.

En los últimos tiempos se habló de “curar” la eritrofobia mediante una operación. La cirugía denominada “Simpaticotomía Torácica Endoscópica” comenzó a utilizarse desde mediados de 1990 para el tratamiento de la Fobia Social. La práctica consiste en abrir un orificio en el tórax y colocar un clip en el nervio simpático de suerte que disminuya el flujo de irrigación sanguínea hacia la cara.

Creemos que se trata de un procedimiento radical y no recomendable, pues además de los riesgos inevitables que como toda operación conlleva, acarrea el peligro de alterar la irrigación necesaria de otros órganos y la producción de hemorragias. Ni mencionar si el paciente tuviera alguna afección cardíaca o pulmonar en cuyos casos sería impracticable.

Tratamiento Cognitivo Conductual para la eritrofobia

Al tratar la eritrofobia, debemos recordar que nos encontramos dentro de un cuadro de mayor jerarquía, la Fobia Social. Por lo tanto, debemos realizar primero una evaluación del mismo, de su grado, sus síntomas asociados y el análisis funcional a fin de precisar en qué situaciones usualmente aparece el síntoma y qué conductas realiza el sujeto para evitarlas.

(Artículo relacionado: Gánate una Beca Completa para el curso de Terapia Cognitiva para la Fobia Social)

Las técnicas frecuentemente utilizadas son las siguientes:

• Reestructuración cognitiva: acostumbramos empezar con Psicoeducación, enseñando al paciente cómo funciona la irrigación, enfatizando que se trata de un fenómeno natural no sólo inevitable sino, por el contrario, automático y necesario. Desde acá, trabajamos la aceptación del mismo. Lo que se debe modificar es la evaluación negativa que se hace sobre el evento, ayudando a que el paciente cambie las ideas erróneas que conllevan a una evaluación incorrecta. Algunas creencias que hay que evaluar y modificar serían las siguientes:
  • Ponerse colorado es sinónimo de mentir, la gente pensará que estás mintiendo.
  • Queda mal ponerse colorado, hay que tener la cara siempre del mismo color.
  • Hay que disimular ponerse colorado, si hay poca luz, mejor.
  • Una persona que se sonroja oculta algo.
  • Es infantil ponerse colorado.
  • Si te pones colorado mostrás que sos débil y todos se van a aprovechar.
  • Lo peor que puede suceder en la vida es que te pongas colorado, ni hablar frente a la persona que te gusta.

  Estas creencias deben ser modificadas, ya que por lógica, una persona que piensa con este grado de distorsión, estará monitoreando frecuentemente su rubor (lo que en realidad percibe es el calor, no puede ver el color de su cara pero lo infiere y magnifica).

• Modificar conductas de reaseguro mediante Prevención de la Respuesta: En este caso estamos ante técnicas de corte más conductual. Hay que evitar que el paciente intente bajar la ansiedad y el rubor haciendo reaseguros como ponerse en un lugar oscuro, ponerse el pelo en la cara, taparse de alguna manera, ir al baño a mojarse la cara, chequear en un espejo si se puso o no colorado. Recordemos que estas conductas disminuyen apenas la ansiedad en el momento, pero la aumentan el largo plazo por interferir con los mecanismos naturales de habituación; su efecto final es empeorar el cuadro aumentando el automonitoreo.
• Modificar conductas de evitación mediante Exposición: Como ya se ha mencionado, el paciente con eritrofobia presenta un fuerte componente de evitación social, por lo tanto una parte importante del objetivo se alcanza exponiéndose y, aunque el sujeto no se sienta bien y tranquilo inicialmente, intentamos que permanezca en la situación procurando corroborar que nada malo sucede si se pone colorado. La meta es que tolere la ansiedad y no se aísle socialmente pues esto termina trayendo mayores problemas aún. No olvidemos que con la exposición a las situaciones y a las propias sensaciones, la ansiedad va disminuyendo gradualmente hasta volverse tolerable y cada vez más imperceptible para el paciente, favoreciendo así sentirse mejor en situaciones que al principio se ven como catastróficas.
• Relajación: Esta técnica propicia un fuerte entrenamiento parasimpático, que es antagónico al nervio simpático encargado de aumentar el flujo de sangre. A medida que el paciente practique la relajación, mayor será el entrenamiento del parasimpático, logrando modificar la topografía del fenómeno con una consecuente menor irrigación de sangre a la cara, con menos intensidad y velocidad de activación.
• Respiración abdominal: Se enseña igual que en el trastorno por pánico ya que esta técnica provoca en forma rápida una fuerte disminución del pulso, por lo tanto complementa al entrenamiento en relajación y funciona “in situ”, vale decir, cuando el paciente se sienta activado en la situación social. La idea es que de a poco, se entrene la rama antagónica a la simpática, logrando así un mejor control del sistema fisiológico.
• Entrenamiento en Refocalización Atencional: se enseña al paciente a focalizar su atención en algún elemento externo a sí mismo, en contraposición a estar permanentemente focalizando su irrigación facial. El objetivo es que el paciente esté cada vez menos pendiente de si se ruboriza o no y pueda finalmente, conectarse más con la situación que con sus sensaciones, logrando tolerar mejor a ambos.
• Medicación: Los antidepresivos se han mostrado útiles para reducir los síntomas de la Fobia Social. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los más usados (ISRS). Los beta-bloqueantes pueden ayudar con alguno de los síntomas físicos de la Fobia Social como el caso de las palpitaciones. Los ansiolíticos como las benzodiacepinas pueden ayudar a controlar los síntomas de ansiedad. En cualquier caso, el uso de medicación es recomendado al comienzo del tratamiento terapéutico pues se debe prescindir de ella a medida que el paciente va tomando control de sus síntomas independientemente de la medicación.

Conclusión:

La Fobia Social es un trastorno que tiene un tratamiento eficaz y por lo tanto, la eritrofobia, siendo parte del mismo, también. Es usual que los pacientes se vean tentados con soluciones que garantizan curas inmediatas y mágicas, aunque en ocasiones no se suele informar del peligro de las mismas.

Todo tratamiento psicológico avalado empíricamente, aumenta mucho las probabilidades de buenos resultados y esto es lo que suele pasar en la Fobia Social, el pronóstico es muy bueno cuando usamos tratamientos científicamente validados. La aplicación de técnicas cognitivo conductuales implica seguir una secuencia de pasos puntuales, establecidos por las investigaciones; consiste en un trabajo de equipo entre paciente y terapeuta. Se trata de un aprendizaje en el cual nos avocamos a modificar conductas, creencias y emociones adquiridas en la infancia y adolescencia, reforzadas durante muchos años en múltiples ambientes. Este cambio sí se logra con mucha probabilidad cuando nos ceñimos a los protocolos científicamente avalados.

La Universidad de Salamanca en conjunto con el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad de España, publicó «Un niño con autismo en la familia«, una guía que pretende ayudar e informar a las familias que acaban de recibir un diagnóstico de autismo para su hijo o hija. Está escrita a partir de preguntas de padres y hemos pretendido incluir información clara, actualizada y verificada científicamente. También se incluyen testimonios de otros padres que pensábamos podían entender la situación mental en que se encontraban esos padres que acababan de recibir un fuerte impacto. La información que se ofrece es clara, actualizada y verificada científicamente. En torno a seis capítulos se abordan temas como introducción a los Trastornos del Espectro Autista (TEA), los sentimientos de los padres, la familia, las necesidades de los niños con TEA y su tratamiento, estrategias de aprendizaje, y alternativas de educación y escolarización; además de dos interesantes anexos: información adicional sobre el TEA y recursos en Internet.

Fuente: sid.usal.es

Los resultados de un nuevo estudio sugieren que la edad y el género juegan un rol crítico en el desarrollo de la adicción al juego y en el curso clínico que le sigue.

La investigación utilizó una base de datos conformada por  2.300 pacientes de entre 17 y 86 años de edad y pudo descubrir que algunos rasgos de personalidad asociados con la edad son factores de riesgo en diferentes etapas de la vida.

Por ejemplo, los pacientes jóvenes (de 17 a 35 años) son más propensos a realizar conductas impulsivas y buscar nuevas sensaciones, según los resultados estas conductas podrían precipitar la adicción al juego. En cambio, los pacientes mayores (55 a 86 años) son menos impulsivos  y buscan en menor medida nuevas emociones, pero son más propensos a desarrollar ansiedad y a preocuparse excesivamente.

Para los sujetos que se encuentran entre los 55 y 86 años, la adicción al juego esta asociada con problemas de salud, mientras que en la adultez media, el trastorno se asocia con problemas económicos.

Respecto a esto, la doctora y  directora de la investigación Susana Jiménez-Murcia nos explica:

“Las personas mayores no juegan para buscar premios o para ganar retos o ser más competitivos, como lo hacen los jóvenes, sino que juegan para modular sus estados emocionales negativos. Estos pacientes tratan de alejarse de la soledad, la insatisfacción o incluso del malestar físico.”

También descubrieron que hay una asociación entre los pacientes jóvenes y una alta severidad en su conducta de juego patológico, y explicaron que una intervención temprana en estos pacientes podría permitirnos entender las causas de este problema y ofrecernos nuevas herramientas para que los estos puedan controlar su tendencia al juego.

Se encontró también que el género también es una variable importante en la adicción al juego, según los resultados, las mujeres inician más tardíamente en el juego, desde los 35 a 40 años, mientras que en los varones el juego inicia mucho más temprano.

Otro dato llamativo fue que el único factor de personalidad que no varía con la edad  es la autodirección, que se refiere a la capacidad de tomar el control de nuestras vidas y que nos permite ser persistentes con un objetivo.

Estos datos confirman que la autodirección es baja en todas las etapas y que podría ser una de las claves para el tratamiento y prevención de este trastorno.

Los investigadores concluyen que el juego patológico es una condición temporal y episódica en la vida de los pacientes. Según Jiménez, algunos factores sociales, ambientales y personales pueden facilitar el control de estos comportamientos, pero en otros momentos esto no es tán fácil, y la psicopatología puede ser más grave. Pero la buena noticia reside en que esto no es una enfermedad crónica que dura toda la vida.

Fuente:  IDIBELL-Bellvitge Biomedical Research Institute

Estoy finalmente leyendo el último libro que escribió Steve de Shazer junto a Yvonne Dolan, Insoo Kim Berg, Harry Korman, Terry Trepper y Eric McCollum: “More than miracles: The State of the Art of Solution-Focused Brief Therapy”. (Se darán cuenta que inspiró el título que lleva el curso online.)

Allí, a sus ya famosos tres principios (“Si no está roto, no lo arregles”; “Si algo funciona, hazlo más”; “Si algo no funciona, haz algo diferente”), de Shazer añade otros 5:

La terapia fue concebida por Steve como un enfoque minimalista. Construir soluciones es un proceso que típicamente se acompaña de una serie de pequeños y manejables pasos para alcanzar el cambio; cambios que se amplían y gradualmente producen cambios sistémicos. Ayudar a las personas a llegar a la solución a través de pequeños pasos hace que las personas comiencen a hacer cosas de manera gradual.

2. La solución no se relaciona necesaria ni directamente con el problema

Como señalaba el mismo de Shazer: “La solución, muchas veces, llega antes que el problema”. A diferencia de otros enfoques que conocen el cambio como resultado de conocer primero el problema para después encontrar una solución que se relacione con el, la Terapia Breve Centrada en Soluciones (TBCS) desarrolla la conversación intentado conocer primero qué es lo que la persona desea que fuera diferente en su vida cuando el problema se haya resuelto. Terapeuta y cliente trabajan para conseguir un objetivo común, que es importante para el cliente. Luego identifican experiencias en la vida de la persona que señalan, aunque sea mínimamente, que aquello que desea sucedió en algún otro momento, indicando que la persona conoce y sabe cómo resolver este problema. La TBCS no se ocupa de analizar los patrones disfuncionales de interacción ni los orígenes del problema o la “patología” del cliente. Aunque alguno de estos factores pueda resultar interesante y hasta tener alguna influencia en el cliente, la TBCS se enfoca casi exclusivamente sobre el presente y futuro.

3. El lenguaje que necesitamos para desarrollar una solución, es diferente del lenguaje que necesitamos para describir un problema.

El lenguaje de los problemas tiende a ser muy diferente del lenguaje de las soluciones. Siguiendo a Wittgenstein -una de las mayores influencias de Steve- “El mundo de la felicidad es muy distinto al mundo de la infelicidad”. Como es usual, hablar de problemas resulta negativo y describir los orígenes del problema a menudo contribuye en la permanencia del problema.
El lenguaje de las soluciones, en cambio, es usualmente más positivo, esperanzador -como señalaron algunos alumnos y alumnas del curso online cuando desarrollaron un ejercicio con la pregunta del milagro: genera una sensación de tranquilidad y seguridad que genera posibilidades y soluciones reales y factibles: la rigidez se vuelve flexible y se abren puertas; el buen ánimo y la búsqueda de cambios pequeños, fáciles, generan a su vez, como efecto bola de nieve, cambios mayores, hasta la consecutiva construcción de una nueva realidad -, que señalan la fugacidad del problema.

4. Los problemas no ocurren todo el tiempo: siempre hay excepciones que pueden ser muy bien utilizadas

Este principio, siguiendo la idea de la fugacidad del problema, refleja una de los abordajes más comúnmente usados: las preguntas para encontrar excepciones, ya que siempre existe una excepción al problema, por más pequeña que sea e insignificante que parezca. Estas excepciones pueden ser usadas para construir pequeños cambios útiles.

5. El futuro es co-creado y negociado

Este principio ofrece, para Steve, “una sólida base para la práctica. Las personas no son vistas como encerradas en un conjunto de comportamientos basados en una historia, un estrato social o un diagnóstico psicológico. Con un fuerte apoyo en el construccionismo social, este principio sugiere que el futuro es un lugar esperanzador, donde las personas son los propios arquitectos de su destino”.

Aquí, finalmente, Steve menciona 3 razones por las que la TBCS puede ser considerada también como una terapia sistémica:

1. Generalmente los terapeutas se ocupan de trabajar con parejas, familias, e incluso individuos, que pueden -desde la metáfora sistémica-, ser consideradas como sistemas, y los terapeutas toman a menudo una decisión acerca de quiénes también pueden participar, además de la persona que llega a consulta.

1. Es sistémica porque las soluciones son exploradas en interacción, esto es, los problemas que traen las personas, las excepciones y el cambio, envuelven también a otras personas, por lo general, miembros de la familia, colegas del trabajo, o amigos.

3. Es sistémica porque un pequeño cambio que empieza a ocurrir, genera otros cambios que generalmente son más grandes y usualmente interaccionales y sistémicos.

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Fuente: Autismodiario
Imagen: Sanmartin.clarin.com

Para algunos autores (Barlow, 2004), el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el trastorno de ansiedad. Esto quiere decir que el TAG es el modelo que permite comprender el esquema básico del desarrollo de los trastornos de ansiedad. Podría decirse que el TAG es quizá el trastorno de ansiedad más “exitoso” en aplicar la evitación. Este éxito, como veremos, es una característica que tiende a cronificar el curso del TAG y dificultar su tratamiento.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se incluyó primeramente en el DSM-III (American Psychiatric Asociation, 1980) como una categoría residual, vinculada a una ansiedad persistente y generalizada a una serie de ámbitos. Posteriormente, con el desarrollo de otras conceptualizaciones e investigaciones, el trastorno adquirió una especificidad propia en el DSM-IV (American Psychological Association, 1994), girando en torno a la ansiedad generada por la preocupación y aprensión constantes.

Evaluación y diagnóstico

La característica central del TAG es la preocupación o expectación aprehensiva, constante, excesiva e incontrolable, que sufre el paciente respecto a una amplia y cambiante gama de temas (vg. finanzas, relaciones personales, salud, rendimiento escolar, etc.). El paciente encuentra dificultades para ponerle fin al curso de pensamiento y preocupaciones, que ocupan gran parte del tiempo del paciente. La intensidad y frecuencia de la preocupación están sobredimensionadas con respecto a la probabilidad real de ocurrencia de los eventos temidos. Este primer criterio debe ir acompañado de al menos tres de los siguientes síntomas asociados:

• Inquietud
• Dificultad para concentrarse
• Irritabilidad
• Fatiga precoz (la persona se fatiga con facilidad)
• Tensión muscular
• Dificultades con el dormir

“En invierno me preocupaba perder el trabajo, en verano me preocupaba el cáncer de piel, todo el tiempo era así. No importaba si era justificado o no, yo simplemente me preocupaba. De noche no podía dormir, y en el trabajo no podía concentrarme. Reaccionaba mal si mi familia me planteaba algún problema, y eso, claro, era otro motivo de preocupación.”

El diagnóstico DSM-IV requiere que el contenido de las preocupaciones no esté relacionado con el ámbito de otro trastorno de ansiedad. Esto es, si la persona está preocupada constantemente por la posibilidad de sufrir un ataque de pánico, el diagnóstico será de trastorno de pánico; si la preocupación tiene como objeto dar una presentación en público, entonces corresponde un diagnóstico de trastorno de ansiedad social. Como señalan Roemer y Orsillo (Roemer & Orsillo, 2005), el TAG se diferencia de otros trastornos de ansiedad en que no hay un foco específico de miedo, ansiedad o evitación conductual, sino una preocupación amplia e intrusiva respecto a una variedad de temas.

El contenido específico en las preocupaciones no es esencial en el diagnóstico del TAG; los estudios no han hallado diferencias significativas respecto a qué preocupa a los individuos con TAG y a la población normal: son usualmente ámbitos generales como la salud, las finanzas, el trabajo, etc., más algunas preocupaciones idiosincráticas. Otra característica notable de la preocupación es el desarrollo longitudinal, cambiante del TAG: a diferencia de un trastorno de ansiedad social o un trastorno de pánico, en que el individuo siempre se preocupa por el mismo tema, el foco de la preocupación en el TAG no es fijo e inmutable, sino que va desplazándose de tema a lo largo del tiempo, cambiando por ejemplo, de la posibilidad de desarrollar cáncer a la de perder el empleo. Nuevamente, lo central es el proceso, y no el contenido.

Lo que ostenta el TAG como particularidad es la dificultad en detener (el DSM IV en su edición en castellano habla de “dificultad para controlar” el estado de constante preocupación. Esta traducción de la versión inglesa, según señala Díaz (Díaz, 2000), puede llevar a algunas confusiones: se trata realmente de dificultad para detener el proceso de preocuparse y no de que las preocupaciones se salgan de control), el curso de preocupación: los pacientes con TAG experimentan preocupación con mayor frecuencia, sobre más temas, pasan más tiempo del día preocupándose y tienen mayores dificultades para ponerle fin a este proceso, lo cual interfiere con su quehacer cotidiano y con su vida en general. Las preocupaciones en el TAG suelen ser orientadas a futuro, acerca de eventos relativamente improbables cuyo riesgo es sobrevalorado y su resultado predicho es catastrófico (Barlow, 2004).

La tasa de prevalencia del TAG oscila entre el 2 y el 5% de la población general (en USA), y como en otros trastornos, es reportado por mujeres en una proporción de dos a uno respecto a los hombres. Es un trastorno con tendencia a la cronicidad, y raramente remite por sí solo; respecto a esto, si bien algunos TAG se establecen luego de eventos vitales estresantes, la mayor parte tiene una presentación más bien caracterológica, con un comienzo temprano y poco definido, lo cual da sustento a algunas conceptualizaciones del TAG como un trastorno de Eje 2.

Por otro lado, el TAG tiene altas tasas de comorbilidad: se estima que un 90% de los pacientes con TAG padecen otro trastorno mental en algún punto de sus vidas. Entre las comorbilidades más frecuentes se encuentran el trastorno de pánico, trastornos del estado de ánimo (depresión mayor y distimias), trastorno de ansiedad social y fobia específica, como así también trastornos físicos asociados al estrés.

Despliegue atencional desadaptativo: supresión de pensamientos, distracción, preocupación y rumiación

Muchas estrategias problemáticas de regulación emocional utilizadas por individuos con ansiedad involucran cambiar la atención ya sea hacia o alejándose de la fuente de la emoción negativa. La supresión de pensamientos involucra esfuerzos para controlar los productos cognitivos tales como pensamientos verbales-linguisticos e imagenes mentales. Para hacer que los pensamientos «se vayan», la persona deliberadamente cambia su atención, desplazándola del contenido temido hacia otro contenido (Campbell-Sills & Barlow, 2007)

Esto es coherente con la idea de Wells que la personas se ven atratadas en una perturbación emocional a causa de que sus metacogniciones causan un patrón particular de respuesta hacia sus experiencias internar que mantiene y fortalece las ideas negativas. El patrón es denominado por Well «CAS» (síndrome cognitivo atencional), que consiste en preocupación, rumiación, fijación de la atención y estrategias autoregulatorias o conductas de afrontamiento poco útiles (Wells, 2009). Respecto a los correlatos somáticos, la preocupación está vinculada un estado de tensión inhibida, en que predominan la tensión crónica, la vigilancia y síntomas de escaneo; la tensión muscular y la fatigabilidad de los criterios DSM están relacionadas con esto. Las afecciones orgánicas son frecuentes y están vinculadas a este estado: migrañas,contracturas, colon irritable, entre otras.

Preocupación

La preocupación es un proceso verbal-lingüístico (esto es, generalmente no involucra imágenes ), dirigido a futuro, disparado por la percepción de amenazas o desafíos potenciales. La preocupación del TAG está caracterizada por la carga de ansiedad y la constante generación de eventos potenciales (y numerosos) negativos a futuro, fuertemente conectada a la ausencia de intentos efectivos de resolver o afrontar estas situaciones futuras.

No está asociada a la hiperactivación autonómica típica de los trastornos de ansiedad (vg. trastorno de pánico), sino que por el contrario, se asocia con una reducción: hay evidencia de que el proceso de preocuparse reduce la activación autonómica ante la percepción de una amenaza. En añadidura, funciona como una distracción orientada a futuro respecto a temas presentes potencialmente más perturbadores. Es por esto que algunos autores definen a la preocupación como un proceso de evitación cognitiva, de acuerdo a sus características de:

• Reducción de la activación autonómica
• Reducción del malestar subjetivo, en tanto proceso verbal (no en imágenes, lo que podría ser más perturbador), y distractivo de temas más perturbadores.
• Orientación a futuro, lo que evita el contacto con el presente y la acción efectiva.

Una dificultad clínica que se presenta vinculada con la preocupación es la “eficacia” que ésta tiene para disminuir la ansiedad. Paradójicamente, al igual que en todos los tipos de evitación, la reducción del malestar en el corto plazo refuerza el proceso y aumenta la probabilidad de que la siguiente vez que surja malestar se utilice el mismo proceso como mecanismo de reducción de malestar. En este sentido, otro reforzador que actúa sobre la preocupación es el hecho de que los eventos sobre los que se preocupa generalmente no suceden, y esta percepción supersticiosa es atribuida a la preocupación, más que a la baja probabilidad del evento en sí. Otro comportamiento que se ve incrementa como resultado del proceso es el estrechamiento atencional para el escaneo sistemático de nuevas amenazas en el futuro, lo cual amplifica todo el sistema.

Preocupación:
1. Proceso verbal-lingüístico
2. Proceso orientado a amenazas a futuro
3. Predicción de eventos negativos improbables

Al igual que en todos los tipos de evitación, la preocupación impide el procesamiento emocional adecuado de las experiencias presentes, ya que al presentarse la ansiedad, el individuo recurre a la preocupación y así interrumpe el desarrollo de la misma, con lo cual no puede experimentarse la ansiedad como un fenómeno interno con inicio, pico y fin. La preocupación constante mantiene la hipervigilancia hacia las señales de amenaza para el individuo, pero en tanto el proceso no se detiene, su función de evitación cognitiva obstruye la elaboración efectiva, lo que ocasiona un estado de “disposición” y aprensión ansiosa constante y generalizado, reforzado negativamente por la reducción del estado de impredecibilidad.

Reforzadores de la preocupación:
1. Reducción del malestar en corto plazo
2. Reducción de la incertidumbre
3. No ocurrencia de los eventos temidos

Inacción

Si un “pie” del TAG es la preocupación, el otro sería la inacción, esto es, la ausencia de conductas efectivas para resolver el tema de preocupación. Esto constituye una forma de evitación en sí, pero a su vez es reforzada por la evitación cognitiva, ya que la preocupación reemplaza al verdadero planeamiento y la resolución efectiva de problemas. Sin embargo, es de notar que no hay déficits en las habilidades de resolución de problemas asociadas a la preocupación. Esto es, no se trata que la inacción sea producto de un déficit en la ejecución (vg. no saber o carecer de las habilidades sociales para resolver determinado problema), y que esto genere la preocupación (si bien la retroalimentación es recíproca entre estos dos procesos). En lugar de esto, es probable que sea la preocupación la que interfiera con la ejecución.

La inacción está vinculada al miedo al fracaso o a otros resultados negativos, lo que lleva que la persona ponga sus valores “en espera” y evite dar pasos en esa dirección. (Roemer & Orsillo, 2005) El cambio atencional hacia los resultados negativos a futuro contribuye a esta interacción compleja: en tanto la persona está concentrada en lo que podría suceder, la evaluación de lo que en efecto sucede se ve disminuida, y sin un adecuado contacto y valoración de las circunstancias presentes, la acción concreta se ve deteriorada. Por otro lado, hay que considerar que si bien el TAG no es un trastorno que presente la evitación de situaciones o interacciones como un rasgo principal, ésta suele estar presente de modo no evidente: se evitan reuniones, interacciones con otras personas, concurrir a determinados lugares.

Sin embargo, dado que como se ha dicho, el TAG es un trastorno cuasi caracterológico, estas evitaciones se incorporan a los patrones habituales de conducta y así pueden pasar desapercibidas, incluso para el propio paciente. Otra forma de evitación asociada es realizar las actividades, pero hacerlo en “piloto automático” (Roemer & Orsillo, 2005), sin prestar atención, o distrayéndose en otros pensamientos, lo cual también lleva a un pobre desempeño.

Tratamiento

El TAG es un trastorno de tratamiento difícil por su inespecificidad y tendencia a la cronicidad. La ausencia de un foco específico (a diferencia de las fobias, por ejemplo) dificulta –pero no impide- aplicar los procedimientos de exposición habituales para el resto de los trastornos de ansiedad.

Otro obstáculo es que al ser un diagnóstico relativamente reciente (recordemos que sólo a partir de DSM-IV el TAG ha dejado de ser un diagnóstico residual para incluirse como un diagnóstico específico), el desarrollo de tratamientos eficaces no tiene la misma tradición empírica que, por ejemplo, en el tratamiento de las fobias. Además de la TCC usual, nuevos enfoques se desarrollan incluyendo el uso de estrategias interpersonales, el foco en la tolerancia a la incertidumbre, abordajes basados en la emoción, el uso de estrategias metacognitivas en la terapia, y la utilización de abordajes basados en Aceptación y Mente Plena, ya sea como componente de otra terapia (Orsillo, Roemer, & Barlow, 2003), (Orsillo, Roemer, & Holowka, 2005), o como abordaje en sí mismo (Roemer & Orsillo, 2005). Es útil para el tratamiento considerar los siguientes puntos a resolver (adaptado de Orsillo, Roemer, & Barlow, 2003):

• Pensamiento orientado a futuro vs. acción en el presente
• Modos de respuesta habituales: rígidos/ ansiosos.
• Evitación de la ansiedad.
• Sintomatología ligada a la tensión
• Patrones de inacción o ausencia de comportamientos eficaces.

Hay diversos componentes de tratamiento del TAG, según el abordaje utilizado, pero en líneas generales, puede decirse que todo tratamiento debe enfocar estos cuatro ejes. Algunos componentes de tratamiento eficaces, pasibles de ser utilizados, son:

1. Psicoeducación.
2. Exposición a la preocupación (decatastrofizar).
3. Desarrollar tolerancia a la incertidumbre (véase nuestro artículo en psyciencia )
4. Relajación muscular progresiva.
5. Estrategias relacionadas a Mindfulness y Aceptación (los artículos en psyciencia ligados a defusión y aceptación pueden ser de utilidad). 
6. Estrategias de activación conductual (véase nuestro artículo sobre activación haciendo click aquí).

Referencias bibliográficas:

• American Psychiatric Asociation. (1980). Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders (3rd. ed.). Washington D.C.
• American Psychological Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th. ed.). Washington D.C.
• Barlow, D. H. (2004). Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. (2nd. ed.). New York: The Guilford Press.
• Brown, T. A., O’ Leary, T. A., & Barlow, D. H. (2001). Generalized Anxiety Disorder. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: a step-by-step treatment manual (3rd ed.). New York: The Guilford Press.
• Díaz, M. (2000). Exploring generalized anxiety disorder and worry in Peru. Unpublished doctoral dissertation. Pennsylvania State University.
• Orsillo, S., Roemer, L., & Barlow, D. (2003). Integrating acceptance and mindfulness
• into existing cognitive-behavioral treatment for GAD: A case study. Cognitive and Behavioral Practice (10), 223-230.
• Orsillo, S., Roemer, L., & Holowka, D. (2005). Acceptance-based Behavioral Therapies for Anxiety: Using Acceptance and Mindfulness to Enhance Traditional
• Cognitive-Behavioral Approaches. In S. Orsillo, & L. Roemer (Eds.), Acceptance- and
• mindfulness-based approaches to anxiety: Conceptualization and treatment. New York:Springer.
• Roemer, L., & Orsillo, S. (2005). An acceptance based behavior therapy for generalized anxiety disorder. In S. M. (Eds.), Acceptance and mindfulness-based approaches to anxiety: Conceptualization and treatment. (pp. (p. 213-240)). New York: Springer.

Imagen: Ansiedad en Shutterstock

El siguiente artículo es un artículo inédito de Amanda Russo y John Forsyth, adaptado y traducido al español por Fabián Maero.

La terapia de aceptación y compromiso (ACT, pronunciado como una sola palabra) es una de las terapias que integran el grupo cada vez mayor de las nuevas terapias de conducta de tercera generación (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999). ACT busca el equilibrio entre (a) la atención y los procesos de aceptación con (b) el compromiso y los procesos de cambio de comportamiento al servicio de una mayor flexibilidad psicológica y la participación en las actividades que importan (es decir, valores). Nuestra intención es ofrecer una introducción muy breve de ACT.

ACT y la terapia cognitivo conductual (TCC)

Como enfoque, ACT es parte del abordaje TCC, y comparte con ese abordaje un énfasis en el pragmatismo, la práctica basada en la evidencia, los principios del aprendizaje y tecnologías de cambio de comportamiento (Hayes, 2004, 2008). ACT también difiere de la TCC en un gran número de características.

ACT surgió de un abordaje post-skinneriano del lenguaje y la cognición denominado teoría de marco relacional (RFT por sus siglas en inglés, véase Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001). Esta teoría sugiere que la cognición está fundamentalmente construida sobre un proceso básico de relacionar eventos relacionalmente. Este proceso de relaciones es lo que genera los productos que normalmente consideramos como la cognición y el lenguaje. Y es enormemente útil en muchos sentidos. Sin una infinita capacidad de relacionar eventos, los seres humanos capaces de lenguaje no serían capaces de hacer nada de lo siguiente: pensar en el futuro, reflexionar sobre el pasado, hablar con sentido y escuchar con comprensión, crear, resolver problemas, conocernos a nosotros mismos, nuestra propia finitud y la eventual muerte.

Pero el proceso mismo de relacionar eventos también acentúa el sufrimiento humano. Así, del mismo modo que podríamos utilizar resolución de problemas de muchas maneras útiles (es decir, “Si puedo reemplazar la bombilla quemada con una nueva, la luz va a funcionar, lo cual será bueno”), también se puede aplicar esta misma estrategia cuando es inútil e incluso irrevocablemente perjudicial (es decir, “me puedo suicidar, entonces no tendré que sufrir ya más de depresión, lo cual será bueno”). RFT ha ayudado a explicar cómo y por qué los procesos normales del lenguaje pueden ser a la vez útiles y al mismo tiempo contraproducentes. Como los procesos relacionales se expanden para incluir eventos privados dolorosos, los seres humanos tienden a actuar para evitar, minimizar o alejarse de ellos, aun cuando hacer tal cosa no es útil o no funciona.

ACT también difiere de la TCC convencional en cuanto a sus metas de tratamiento. La mayoría de las TCC hace hincapié en cambiar la forma, la frecuencia o intensidad de los eventos privados problemáticos o difíciles (es decir, los pensamientos y sentimientos). ACT, por el contrario, se centra en cambiar la relación de un paciente con sus experiencias privadas, y no necesariamente la presencia o la forma de estas experiencias. Usando metáforas, ejercicios experienciales y estrategias de atención plena y aceptación, ACT enseña habilidades que permiten a los pacientes pensar lo que piensan, sentir lo que sienten, reconocer su historia y lo que la situación permite, y persistir en acciones que estén al servicio de sus valores.

ACT se basa en supuestos radicalmente diferentes sobre la salud psicológica y lo que se necesita para aliviar el sufrimiento humano. En su centro, ACT surge de una idea muy simple, a saber, que el dolor psicológico y el malestar son facetas ubicuas e inevitables de la vida, y por lo tanto no pueden ser totalmente evitadas o eliminadas. Sin embargo, la gente lucha activamente por cambiar, controlar, minimizar o evitar los eventos privados dolorosos (por ejemplo, los pensamientos, sentimientos y recuerdos), y esta lucha está apoyada por la cultura y la comunidad psicológica. El mensaje es el siguiente: cuando pienses y te sientas mejor o de otra manera, entonces vas va a vivir mejor. Por lo tanto, los eventos privados, sobre todo cuando son dolorosos, son vistos como barreras para una vida bien vivida. Y esta perspectiva apoya los esfuerzos directos hacia el cambio y modificación de las barreras dolorosas, o realmente los pensamientos, emociones, recuerdos y sensaciones físicas.

ACT pone este punto de vista de cabeza. Existe una literatura considerable que muestra que los seres humanos tienen un control muy limitado sobre los pensamientos, emociones y sensaciones físicas. Incluso ahora, supongamos que se te dijo que la palabra “palo” representa algo doloroso, incluso vergonzoso, de su pasado. Intenta no pensar ni sentir el peso de las emociones que están vinculadas con ella, mientras usted lee esto: En casa de herrero, cuchillo de… Ten en cuenta que no mencionamos la palabra “palo”, pero se hizo presente de todos modos. Y tenías muy poco control sobre ese evento. Y nota que lo que está en juego es muy bajo aquí. Hay pocos costos, en términos de su vida, en pensar “palo”. Lleva esta historia al mundo real donde el control parece realmente importar, tal vez volviendo las relaciones más complejas y elaboradas, y podrás ver lo difícil que puede ser controlar lo que pensamos o sentimos.

Por lo tanto, ACT intenta socavar esta lucha y esta agenda de control en sí, enseñando a la gente cómo vivir con los aspectos dolorosos de su historia, con el parloteo mental, con las experiencias emocionales displacenteras y hacer lo que funciona, lo que es importante. Y dado que ACT está más interesado en la aceptación y el compromiso con los valores, en lugar del alivio de los síntomas, ha llevado a una visión más amplia de los objetivos de tratamiento y los resultados aceptables en terapia.

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El modelo ACT

ACT también se basa en un modelo, que une seis procesos que contribuyen a la inflexibilidad psicológica y muchas formas de sufrimiento humano con seis procesos de intervención diseñados para aumentar la flexibilidad psicológica. La primera figura ilustra cada uno de los seis procesos de ACT que se cree que contribuyen a la patología, y en la figura siguiente se encuentran cada uno de los seis objetivos correspondientes a los blancos de intervención. A continuación se describen cada uno de estos enlaces.

Fusión vs. difusión

El término fusión cognitiva se refiere a la incapacidad para detectar el actual proceso de pensamiento como diferente de los productos del pensar. Por ejemplo: “Estoy deprimido” o “no valgo nada” son pensamientos, pero aquí se fusionan con un sentido del yo, y pueden llegar a regular el comportamiento de una manera dañina (por ejemplo: “no voy a tomar riesgos”, ”no puedo hacer cosas divertidas”, “me quedaré en casa”). La fusión no es mala ni buena, simplemente es. Se manifiesta en la lectura de un buen libro, estar absorto en una película, en el amor, en la alegría y en el dolor. Puede llegar a ser problemática cuando se extiende demasiado, lo que significa que las personas creen en la literalidad de sus pensamientos y se pierden en el contenido de su pensamiento hasta tal punto que domina sobre otras fuentes de regulación del comportamiento más útiles (Luoma, Hayes, y Walser , 2007).

ACT aborda la fusión cognitiva con defusión cognitiva, enseñando a los pacientes a observar los productos y procesos de pensamiento (es decir, “estoy teniendo el pensamiento…”, “estoy notando tal o cual pensamiento”, “estoy haciendo algo con mis pensamientos”) y notando una distinción entre esa actividad y el observador de esa actividad. En resumen, la defusión ayuda a crear espacio entre la persona y el parloteo mental, y los pacientes aprenden por experiencia que no son sus pensamientos y que la mente siempre está pensando, relación, de trabajo, y no siempre es necesario confiar o creer en ella.

Así como podemos observar objetos y aspectos de nuestro mundo exterior, la defusión crea el espacio para hacer lo mismo con nuestro mundo privado. Ese espacio, a su vez, permite elegir. Hay un número de estrategias de defusión dentro de ACT para generar espacio psicológico. Por ejemplo, mientras los pacientes aprenden a notar sus pensamientos conscientemente, pueden participar en técnicas como agradecerá a la mente por un pensamiento, o repetir palabras en voz alta hasta que el significado de la palabra se haya perdido y solo quede el sonido. Cuando los pacientes empiezan a etiquetar sus pensamientos simplemente como pensamientos, pueden realizar en conductas, incluso con la presencia del parloteo mental. Así, un paciente deprimido puede tener el pensamiento “me siento vacío” y participar en interacciones sociales con amigos, incluso con ese pensamiento. Note que el pensamiento no necesita ser cambiado ni objetado, solo se tiene que notar por lo que es: un pensamiento (Eifert y Forsyth, 2005; Harris, 2009).

Evitación experiencial vs. aceptación

Cuando los seres humanos se fusionan con los eventos privados dolorosos, actúan para evitarlos en la misma forma en que lo harían con las fuentes externas de amenaza o peligro. Evitación experiencial describe esta tendencia, y se refiere a los esfuerzos rígidos e inflexibles para escapar de o evitar eventos privados desagradables (los pensamientos, sentimientos, eventos fisiológicos y recuerdos) y las situaciones que pudieran ocasionarlos (Hayes et al, 1999; Hayes, Wilson, Gifford, Follette, y Strosahl, 1996). La evidencia sugiere que estos intentos evitativos requieren un esfuerzo considerable, y contribuyen poco para cambiar la calidad o la forma de la experiencia psicológica y emocional (Forsyth, Eifert, y Barrios, 2006). Además, la investigación demuestra que los intentos de suprimir y controlar los pensamientos y sentimientos no deseados y provocan más (y no menos) pensamientos y sentimientos no deseados (véase Purdon, 1999, para una revisión).

Más directamente, la evitación está relacionada con costos enormes en cuanto a vivir una vida valiosa. Si esto fuera tan simple como quitar la mano de una estufa caliente, diríamos “por supuesto, hazlo, y ¡hazlo rápido!” Pero esto no es así. Cuando las personas se alejan de los aspectos dolorosos de su historia que se aparecen psicológica, emocional, y físicamente, también tienden a alejarse de las cosas que les importan. Y se quedan con su dolor cada vez más grande al cual se suma el dolor de sus vidas que no funcionan.

La aceptación experiencial es un poderoso antídoto contra la evitación. Aceptación significa literalmente “tomar lo que se ofrece”, e implica aceptar plenamente la experiencia propia en este momento tal como es. Y es una habilidad de permanecer en contacto con experiencias privadas dolorosas sin tratar de alterar su forma o frecuencia, y continuar actuando de acuerdo con los valores personales de cada uno. En cierto modo, es dejar ir la lucha y abrirse a lo que nuestra historia proporciona, sin quedar atrapados en juzgarlo o estar a la defensiva. Este punto de vista de la aceptación es activo y valiente, y no debe ser confundido con la resignación pasiva o el darse por vencido (Forsyth & Eifert, 2008).

Desconesión vs. contacto con el momento presente

Cuando las personas se fusionan con sus pensamientos y sentimientos, se están perdiendo de vivir sus vidas en el momento presente. El foco en estar en el pasado o en un futuro imaginado prevalece sobre la situación actual, y esto puede dar lugar a un estrechamiento de las opciones de conducta. Una falta de contacto con el presente también hace que sea más probable que comportamientos pasados, habituales e ineficaces dominen en la regulación de la conducta (Luoma et al., 2007), a la vez que se disminuye el contacto con las circunstancias actuales que pueden ser más eficaces en la formación y la orientación del comportamiento. Debido a que el momento presente es el único lugar en donde la gente puede actuar para hacer una diferencia en sus vidas, ACT enseña a los pacientes a acercarse al momento presente, aprendiendo a prestar atención, intencionalmente, justo donde están, y sin necesidad de juicio. En otras palabras, aprender a estar presente contrarresta la tendencia a evitar o retirarse, tanto de los pensamientos y sentimientos dolorosos como de las circunstancias vitales y contextos, algunos de los cuales pueden ser parte de las actividades que importan. La respiración consciente es un ejemplo de varios ejercicios comúnmente utilizados para fomentar el contacto con el momento presente.

Apego vs. desapego con el yo conceptualizado

El apego al yo conceptualizado es una forma extrema de la fusión cognitiva, ya que implica la fusión con el propio concepto de sí mismo. Involucra las historias que las personas cuentan sobre sí mismas, que a su vez, ayudan a definir quiénes son como personas (por ejemplo, “yo estoy deprimido”, o “yo soy muy inteligente”, o “yo no soy digno de ser amado”). El riesgo que implica apegarse a nuestras narrativas personales es el estrechamiento de las opciones conductuales, en donde las acciones se dirigen a defender la narrativa o buscar formas de sostenerla (por ejemplo, ser la víctima, o estar roto, ser incapaz o inteligente). Aprender a desprenderse del yo conceptualizado consiste fundamentalmente en fomentar una perspectiva del yo como observador. Al igual que en mindfulness, se aprende a notar que las historias y narrativas son solo eso —es decir, que no tienen por qué ser de confianza o creídas—. Esta perspectiva del observador se desarrolla en ACT mediante el uso de ejercicios de atención consciente, metáforas y procesos experienciales (Eifert y Forsyth, 2005; Harris, 2009).

Confusión vs. claridad en los valores

En ACT, los valores se definen como direcciones para la acción intencional, y pueden dar un nuevo significado, propósito y vitalidad a una serie de comportamientos (Forsyth & Eifert, 2008; Hayes, 2004). No son acerca de creencias o moralidad, sino más bien que dominios que abarcan acciones típicamente vinculadas con una buena calidad de vida (por ejemplo, la familia, las relaciones, la salud, el trabajo, la recreación, la espiritualidad, el medio ambiente/ naturaleza, etc.) Actuar al servicio de los valores subyace todos los procesos de ACT (por ejemplo, la atención plena no es un fin en sí mismo, sino un medio para fomentar la acción guiada por valores). En cuanto a los objetivos pragmáticos, la acción guiada por valores es lo que los pacientes y los terapeutas trabajan para lograr, y todos los seres humanos son distintos en términos de los valores fundamentales que son importantes para ellos.

Dado que los valores proveen dirección a nuestras acciones, la falta de claridad en los valores hace que sea difícil para los pacientes actuar. Se sienten “estancados”, y su comportamiento se vuelve habitual y automático y a menudo al servicio de sentirse mejor, y no de vivir mejor. A medida que los pacientes aprenden a dejar ir la lucha interna, se genera espacio para considerar sobre qué quieren que sean sus vidas, con los valores como una guía útil.

Como los valores son más parecidos a una dirección que a un destino de llegada, nunca se acaban, y en cambio, se trata de un proceso permanente y continuo (tal como “ir hacia el oeste”, se puede seguir y seguir y nunca llegar allí). Los problemas con valores incluyen la falta de claridad en los valores y el énfasis en las reglas, ya sea para evitar eventos privados desagradables y las situaciones que pueden ocasión ellos (Eifert y Forsyth, 2005; Hayes, 2004). Los valores son importantes también, ya que a menudo ocasionan dolor. De hecho, dentro de ACT hay un dicho acerca de esto: en su dolor encontrarás tus valores y en tus valores encontrarás tu dolor. Por lo tanto, encontrar formas de moverse con el dolor inevitable de la vida para hacer lo que importa es fundamental para este trabajo y para la vida en general.

La inacción y la persistencia evitativa vs. acción guiada por valores

La inacción con respecto a los valores se refiere a la tendencia de los individuos a estar tan centrados en evitar emociones dolorosas y fusionarse con el contenido doloroso que pierden el contacto con sus valores, con la acción eficaz, y el momento presente (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, y Lillis, 2006; Luoma et al, 2007)… En cierto modo, este dominio se refiere a avanzar con renuencia, apretando los nudillos, o a no avanzar en absoluto. ACT enseña a los pacientes a actuar guiados por sus valores, así como el compromiso a actuar, lo cual que es diferente de la intención a actuar. Como no hay una términos medios en ACT en este respecto, los pacientes pueden elegir hacer algo o no hacerlo en absoluto(Forsyth & Eifert, 2008; Harris, 2009). Por lo tanto, ACT promueve el uso de objetivos concretos, que, a diferencia de los valores, se pueden lograr y completar. Los pacientes típicamente tienen metas a corto y largo plazo con el fin de medir su cambio de comportamiento. Técnicas de cambio de comportamiento comúnmente usadas en ACT son la exposición, la adquisición de habilidades, manejo de contingencias, y la activación conductual.

Considerando el modelo y la evidencia

Dando un paso atrás, cada uno de los seis dominios pertenecen a una red más amplia de relaciones entrelazadas, que ayudan a mantener la principal fuente de sufrimiento humano y de la psicopatología y apuntar a su mitigación exitosa. Por ejemplo, mindfulness y aceptación socavan la evitación y la fusión, al mismo tiempo que crean un espacio para avanzar y comprometerse con acciones que importan, incluso al enfrentarnos a los aspectos dolorosos de nuestra historia. Del mismo modo, para actuar de acuerdo a valores requiere ser consciente de ellos y presentes en el aquí y ahora, donde se puede actuar sobre ellos. El objetivo general, sin embargo, sigue siendo la flexibilidad psicológica, o ayudar a las personas dejar ir, estar en el momento presente, y cambiar y persistir en la conducta al servicio de los fines valiosos.

Hay un creciente cuerpo de investigación apoyando cada uno de los seis componentes del modelo ACT de psicopatología y cambio de comportamiento. En general, los investigadores han encontrado que el uso de objetivos de intervención de ACT (defusión, aceptación, el momento presente, yo como contexto, los valores y la acción comprometida) da como resultado un menor reporte de malestar, el aumento de persistencia en las tareas y una mayor disposición a participar en tareas difíciles. Los componentes de cambio de comportamiento han sido examinados específicamente en estudios que han encontrado métodos dentro de ACT para ser útil, en comparación que los métodos de ACT son útiles(por ejemplo, la aceptación vs. control). Además, los estudios mediacionales hasta la fecha han arrojado resultados consistentes a favor de los componentes del proceso de ACT en una amplia gama de problemas cuando se mide antes y al mismo tiempo con el resultado (ver Hayes et al., 2006, para un meta-análisis).

Además de examinar los componentes de ACT proceso en términos de su efecto en el cambio, la investigación también ha investigado los procesos de cambio en la ACT en varios estudios de resultados. Tanto estudios de eficacia como de efectividad han aplicado conceptos de ACT a muchas formas de sufrimiento humano. Este trabajo abarca las áreas de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos comórbidos de ansiedad y depresión, la depresión, los trastornos relacionados con sustancias, el dolor crónico y la esquizofrenia. ACT también ha sido evaluado en una variedad de formatos diferentes, incluyendo terapia individual cara a cara, la terapia de grupo, formatos breves de taller/grupo, y sistemas de autoayuda. Hasta la fecha, se han registrado aproximadamente 20 + ensayos controlados aleatorios evaluando los resultados de ACT y a pesar de que los tamaños de muestra son relativamente pequeños, los resultados han sido en general favorables (Hayes et al, 2006; . www.contextualpsychology.org para actualizaciones adicionales de investigación).

Resumen

Mientras las terapias de conducta continúan cambiando, también lo hacen las oportunidades futuras para mejorar el tratamiento. ACT, una nueva terapia de conducta de tercera generación, demuestra tal progresión. El objetivo principal de ACT no es la reducción de los síntomas, sino más bien, ayudar a las personas a encontrar una manera de moverse con lo que duele y hacer lo que funciona, para crear y vivir una vida consecuente con lo que realmente les importa. Los estudios de eficacia y efectividad debe seguir evaluando las intervenciones objetivo de ACT en términos de proceso y de resultado, ya que los seis componentes del modelo ACT pueden ser vistos como parte de un modelo interactivo del sufrimiento humano y lo que se necesita para promover la salud psicológica. La investigación sobre ACT ha dado resultados exitosos y prometedores para una amplia gama de problemas hasta ahora, pero todavía nos queda un largo camino por recorrer. Esperamos que esta breve recorrida genere la curiosidad de explorar esta nueva terapia, y tal vez incluso jugar un papel en su desarrollo en los próximos años.

Para más información sobre el abordaje puede visitar el restos de nuestros artículos en Psyciencia o visitar nuestra página web Grupo ACT.

Referencias bibliográficas

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• Forsyth, J. P., & Eifert, G. H. (2008). The mindfulness and acceptance workbook for anxiety: A guide to breaking free from anxiety, phobias & worry using Acceptance & Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger.
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