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El modelo Denver de atención temprana como tratamiento para los trastornos del espectro autista (TEA)

Teniendo en cuenta el nivel de prevalencia que hoy presenta el TEA a nivel mundial y la proliferación de tratamientos con multiplicidad de profesionales en juego; se ve la necesidad de comenzar a implementar un tipo de abordaje global, que tenga en cuenta las diferentes áreas afectadas.

Un abordaje global parte de la premisa de que la intervención en un área impactará en otras al mismo tiempo. Es un tipo de abordaje económico, los padres pueden llevar a cabo gran parte del proceso con ayuda del terapeuta principal; maximiza la coherencia y la repetición de enseñanza, además de proporcionar una intervención unificada. Es decir, el terapeuta principal es quién se comunica con los padres, simplificando la comunicación para la familia.

The Early Start Denver Model (ESDM) es un modelo de intervención conductual temprana para niños con autismo de 1 a 5 años de edad. Fue creado en el año 2000 por Sally Rogers y Geraldine Dawson como una extensión del modelo Denver que ya habían desarrollado.

Se trata de un modelo integrador influenciado por:

  • El Modelo Denver original (1981)
  • El modelo de desarrollo interpersonal en el autismo (Rogers y Pennington);
  • La hipótesis de las dificultades en motivación social en el autismo;
  • El Entrenamiento en conductas pivotales (PRT).

Las prácticas y procedimientos didácticos se centran en estrategias del modelo Denver original, el modelo ABA (Análisis Conductual Aplicado) y del abordaje PRT – entrenamiento en conductas pivotales.

Según Rogers y Lewis, al igual que el modelo Denver original, este programa busca entrenar a los niños con TEA para que se conviertan en participantes activos del mundo social y para que aumenten la iniciativa de interacciones con otras personas. Hace hincapié en los aspectos afectivos y en la relación terapéutica, en el desarrollo de habilidades comunicativas y de juego.

El ESDM es una práctica basada en evidencia y las investigaciones (1 y 2), demuestran que atenúa el impacto de los síntomas y mejora la calidad de vida de la persona que padece la condición así como aumenta las habilidades comunicativas y la puntuación del cociente intelectual.

El programa incluye un currículo de desarrollo que define las habilidades específicas que tendrían que ser adquiridas en un determinado tiempo y una serie de estrategias de aprendizaje específicas para enseñarlas. Este currículo de desarrollo presenta cuatro niveles y se encuentra dividido en las siguientes áreas:

  • Comunicación receptiva
  • Comunicación expresiva
  • Conductas de atención conjunta
  • Habilidades sociales con adultos
  • Habilidades sociales con pares
  • Imitación
  • Cognición
  • Juego
  • Motricidad fina
  • Motricidad gruesa
  • Independencia personal

Estructura del programa

El programa se estructura de la siguiente manera: se evalúan las habilidades que posee el niño, utilizando la lista de verificación del currículo. Quien realiza esta evaluación es el terapeuta principal, que redacta los objetivos de aprendizaje, diseñados para que puedan ser alcanzados en 12 semanas. Los objetivos se redactan teniendo en cuenta los principios ABA con diferentes pasos para lograr la adquisición completa. Al finalizar esas 12 semanas, se vuelve a evaluar y a redactar nuevos objetivos, teniendo en cuenta la evaluación actual. El núcleo de intervención está constituido por los padres y el terapeuta principal.

El terapeuta principal es el contacto principal con los padres. Es el nexo entre los diferentes profesionales intervinientes. Además, supervisa y da sugerencia para que el modelo pueda aplicarse con la mayor fidelidad posible. Según los requerimientos del caso, el paciente puede necesitar la intervención de una disciplina en particular. Por ejemplo, si prevalece una dificultad marcada a nivel de lenguaje, o en el área sensorial, será necesaria la intervención de profesionales específicos en el tema. Por lo tanto, se necesita contar con un equipo interdisciplinario (véase gráfico 1), que dará apoyo al terapeuta principal aportando los conocimientos específicos de su disciplina. Al finalizar los tres meses de intervención, el resto de los profesionales ayudan al terapeuta principal a actualizar los objetivos, el plan de intervención y a evaluar su avance.

El marco de enseñanza del modelo son las rutinas de actividades conjuntas, es decir, el escenario donde transcurre el aprendizaje de las diferentes habilidades. Brunner ya en 1975 hace referencia a esto, definiéndola como una actividad en la que dos compañeros hacen una misma «actividad cooperativa, atendiendo a los mismos objetos, jugando o trabajando juntos en una actividad conjunta». La herramienta más valiosa para el modelo es el elemento social de la rutina. «En las actividades conjuntas los compañeros de juegos se miran el uno al otro, se entregan recíprocamente los materiales, se imitan entre ellos, se comunican entre sí y comparten la sonrisa y la diversión».
Las rutinas de actividades del ESDM se caracterizan por: seguir los intereses y las elecciones del niño; apuntar a objetivos de diferentes áreas de desarrollo; integrar diferentes objetivos en una actividad. El elemento fundamental que se necesita es el compromiso de ambos compañeros en el juego. Deben ser breves de 2 a 4 minutos. Existen dos tipos de rutina:

  • Rutinas con objetos: se utiliza un juguete u objeto de intercambio. Esta rutina permite una situación triádica donde se apunta a desarrollar habilidades de atención conjunta.
  • Rutinas sensoriales: el centro de atención lo tiene el compañero de juego, es una interacción diádica en la que dos personas están involucradas en la misma actividad, de manera recíproca. «El disfrute mutuo y la interacción dominan el juego”.

Cuando el programa se efectúa en el consultorio, el niño ingresa con los padres o un cuidador quienes tienen que tomar un papel pasivo, volverse aburridos, si el niño los busca; el terapeuta debe convertirse en el centro de atención del niño. Uno de los objetivos es que el padre o cuidador nos vea como interactuamos con el niño, y aprenda cómo aplicar los objetivos. Además, podemos aprovechar para evaluar la interacción y reciprocidad que tiene el niño con sus padres.

La duración habitual de una sesión ESDM es de una hora. Se realizan bloques de 15 minutos, con intervalos para anotar los objetivos trabajados en ese bloque como también el tipo de actividad realizada, el estado de ánimo y la conducta del niño. Durante estos intervalos que no deben ser más de 3 o 4 minutos se le da al niño algún juguete, cuento para esperar. De este modo, también se puede entrenar la habilidad de juego independiente, la capacidad de espera y observar si el niño comenta y comparte el disfrute con otro.

El terapeuta debe convertirse en un verdadero compañero social. Para convertirse en un compañero social, el terapeuta o adulto que esté aplicando el programa en ese momento debe seguir el interés del niño. El estado de ánimo positivo debe dominar la experiencia procurando que la actividad sea interesante y recíproca y cada vez más compleja mediante juegos por turnos, imitación de acciones y la incorporación de efectos interesantes en la temática para variar la actividad. Éste último punto es clave para que la actividad no se vuelva estereotipada, conducta que tiende a prevalecer en la TEA. Se debe garantizar que el niño aprenda experiencias nuevas, intercalar el lenguaje objetivo, estimular la imitación, desarrollar aspectos simbólicos de juego y mantener la actividad social diádica y recíproca. El compañero social tiene la tarea de garantizar que el lenguaje del niño aparezca con frecuencia, ya sea a través de peticiones, comentarios o expresando su estado de ánimo.

Como este programa es implementado por varias personas, es necesario evaluar la calidad de implementación para asegurarse de que el modelo se está aplicando con la mayor fidelidad posible. Esto se realiza mediante la observación de una sesión de 5 minutos, donde se tienen en cuenta diferentes puntos como: el manejo de la atención del niño; si se cumple el formato ABC (antecedente, conducta, consecuencia); si se aplican las técnicas implícitas en el proceso de enseñanza; la capacidad del adulto para modular el estado anímico o emocional y el nivel de actividad del niño (el adulto es capaz de fomentar un estado de ánimo óptimo para el aprendizaje); la utilización de estrategias adecuadas para el manejo de conductas problema; la calidad de las interacciones diádicas; si logra motivarlo y mantener la motivación en la actividad; si muestra un estado emocional/afectivo positivo durante el intercambio; si responde con sensibilidad y respuesta positiva antes las señales comunicativas del niño; si genera actividades o situaciones que den lugar a varias y diversas oportunidades comunicativas; si adecua su lenguaje al lenguaje del niño (se utiliza la regla «más 1»); si logra una adecuada estructura y variación de las actividades conjuntas y por último, si gestiona adecuadamente las transiciones entre una actividad y otra.

Conclusión

  • El modelo ESDM es un abordaje global para el niño y su familia, es un enfoque orientado a la familia en el que la tríada niño-padres es el escenario fundamental para lograr un adecuado progreso lo que requiere un profundo compromiso de su parte.
  • Utiliza estrategias de análisis conductual desde una mirada naturalista, es decir se trabaja en y con el ambiente del niño.
  • Se realiza un seguimiento mediante una secuencia de desarrollo progresiva, donde se puede ir evaluando el avance día a día e identificando si hay progresos o no.
  • Se focaliza en el intercambio interpersonal dentro de las rutinas de actividad conjunta, con el compromiso indispensable de ambos compañeros de juego.
  • La enseñanza del lenguaje y la comunicación se da dentro de una relación positiva basada en el afecto.
  • El aspecto más destacado del modelo es su flexibilidad en la implementación ya que puede ser aplicado en diferentes contextos como el consultorio, un centro integrado, el hogar o la escuela.

Referencias bibliográficas:

  • Rogers S., Dawson G. (marzo 2017), Vismara L., «An Early Start for your Child with Autism. Using Everyday Activities to help Kids Connect, Communicate and Learn». (2012) Ed. The Guilford Press.
  • Rogers, S y Dawson, G. «Modelo Denver de atención temprana para niños pequeños con autismo. Estimulación del lenguaje, el aprendizaje y la motivación social». 2da Ed. Autismo Ávila.
  • Sperdin, Holger Franz y colabs. (febrero 2018), «Early alterations of social brain networks in young children with autism»; elife sciences
  • Lewis John, Evans Alan y colabs. (agosto 2017), «The emergence of Network Inefficiencies in infants with Autim Spectrum Disorder»; Society of Biological Psychiatry.
  • Redcay Elizabeth, et. al. (2005), «When in the brain enlarged in autism? A meta-analisys ofe brain size reports»; Society of Biological Psychiatry , Volume 58, Issue 1, 1 – 9.
  • Williams, J. H. G. et al. (2001), «Imitation, mirror neurons and autism.» Neuroscience and biobehavioral reviews 25 4, 287-95.
  • Rogers, S y Dawson, G. «Modelo Denver de atención temprana para niños pequeños con autismo. Estimulación del lenguaje, el aprendizaje y la motivación social». 2da Ed. Autismo Ávila. Apéndice B.

¿Qué es el reforzamiento diferencial?

Lucas, un niño de 8 años de edad con autismo, asiste a una escuela especial desde hace algunos años. Siempre ha participado de sus clases en forma activa y mostrando interés cuando se le enseñaba. Sus docentes con frecuencia lo felicitaban, pero en el último tiempo ha empezado a mostrar conductas tales como gritos, burlas a sus maestros y otros comportamientos disruptivos. Lucas se está ganando de parte de sus profesores la etiqueta de oposicionista.

La pequeña viñeta clínica, creada por un servidor pero no tan diferente a situaciones que se repiten día a día en consultorios, centros terapéuticos y escuelas, me va a permitir responder a la pregunta que da origen al presente artículo. Cuando nos referimos a refuerzo diferencial, estamos hablando de un procedimiento derivado del análisis de la conducta y que contiene en líneas generales dos aspectos. Por un lado, el reforzar ciertos comportamientos objetivo. Por el otro, poner bajo extinción otro/s que por alguna razón (entorpecer el aprendizaje, ser agresivo, etc), no son considerados apropiados para la persona y su vida en sociedad.

Explicaré brevemente los términos refuerzo y extinción. Se denomina refuerzo a toda consecuencia que aumente la probabilidad futura de ocurrencia de un comportamiento. Existen dos tipos de refuerzo, por un lado el positivo (+), que consiste en el agregado en el ambiente de algo nuevo a consecuencia de una conducta, y el negativo (-) que es la retirada un estímulo como consecuencia de un comportamiento. Más allá de que se agregue o que se quite, lo fundamental en el refuerzo son dos cuestiones:

  • Siempre aumenta la ocurrencia de una conducta a futuro
  • Se define por su función. Esto significa que a priori nada es refuerzo (o un castigo), sino que depende de si la conducta se incrementa a futuro o no

Antes de que el comportamiento desaparezca, puede aumentar su frecuencia, intensidad o duración

Un halago de la maestra al niño que acaba de realizar una tarea podría ser un refuerzo positivo (si el niño en el futuro continúa o aumenta su conducta de realizar la tarea); mientras que si el mismo chico grita al recibir un trabajo de su docente y como consecuencia ésta lo retira, habrá reforzado negativamente (si el pequeño en el futuro sigue repitiendo este accionar), el comportamiento de gritar del pequeño.

Vayamos ahora a la extinción. Si a un comportamiento que ha sido reforzado previamente se lo deja de reforzar, el mismo gradualmente irá disminuyendo su ocurrencia hasta desaparecer.

Presentación sobre el refuerzo diferencial

Presentación preparada por Canvas

¿Qué es el refuerzo diferencial? por Canva PresentacionesUn ejemplo es el siguiente. Cada vez que llego a mi edificio pulso el botón del ascensor y este siempre viene (mi conducta es reforzada positivamente). Un día, al llegar, presiono el botón pero el ascensor no aparece (el comportamiento ya no es reforzado). Aprieto, aprieto varias veces rápido, grito “ascensor” mientras presiono fuerte pero el mismo no llega jamás, hasta que finalmente me doy por vencido y subo por escaleras los nueve pisos que me separan del departamento.
En la situación pueden verse todos los componentes de la extinción:

  • Una conducta previamente reforzada
  • En cierto momento el refuerzo desaparece
  • El comportamiento luego de un tiempo cesa

Se observa además un fenómeno muy importante y que jamás debemos pasar por alto al recomendar o realizar un procedimiento de este tipo: lo que se denomina pico de extinción. Antes de que el comportamiento desaparezca, puede aumentar su frecuencia, intensidad o duración (a veces todas estas dimensiones juntas). Incluso pueden aparecer conductas novedosas y emocionales (en nuestro ejemplo podría ser gritar y presionar fuerte).

Si desean leer más sobre estos principios de conducta, además de comprender como somos afectados por ellos independientemente de que conozcamos su existencia, les recomiendo clickear aquí y aquí.

Ahora volvamos a nuestro pequeño.

¿Cómo podría aplicarse refuerzo diferencial en el caso de Lucas?

Supongamos que el análisis funcional del comportamiento de Lucas (para interiorizarse sobre AFC pueden leer esto y esto) nos lleva a la hipótesis de que los comportamientos del niño están siendo mantenidos por atención. Mientras se encuentra trabajando apropiadamente en el aula, pasa inadvertido. Los docentes no atienden a él y conforme ha pasado el tiempo, las felicitaciones y feedbacks verbales que le daban por la correcta realización de las tareas y colaborar en clase, disminuyeron e incluso desaparecieron. No obstante, en cuanto aparece un mal comportamiento, las reprimendas no se hacen esperar. ¿Qué ha sucedido en nuestro hipotético caso, que de hipotético no tiene tanto?

En un comienzo, los buenos comportamientos del niño y los relacionados con el aprendizaje eran reforzados positivamente por medio de la atención de sus maestros. A medida que el tiempo fue pasando este refuerzo social fue disminuyendo, pero no la necesidad de reconocimiento social del pequeño. Por medio de los problemas de conducta obtiene el mismo reforzador al cual antes tenía acceso trabajando en clase, esto es, la atención de sus docentes.

¿De qué manera podríamos aplicar un procedimiento de refuerzo diferencial? Si bien fue mencionado al comienzo del apartado, el primer paso sería por supuesto realizar un análisis funcional del comportamiento. Por medio de él, comprenderemos que variables contextuales están relacionadas con los comportamientos en cuestión, y que función cumplen los mismos. A su vez, por medio de un registro conductual, debemos obtener lo que se llama la línea de base, que no es más que una exploración de cuantas veces, con cuanta duración y con qué intensidad, se presentan las conductas problemas en ausencia de intervención. Así se podrá establecer con posterioridad si los procedimientos utilizados son efectivos o no, y diagramar otras intervenciones que complementen o reemplacen a las aplicadas.

Si no comprendemos que función tiene el comportamiento en el ambiente donde ocurre, es más probable que el mismo se mantenga o aumente, a que disminuya

Seguido a esto, podemos identificar comportamientos alternativos a los problemáticos, y reforzar a los mismos de manera contingente a su ocurrencia; a la vez que pondremos bajo extinción burlas y gritos. Aquellos momentos en los que se encuentre atendiendo a las consignas, participando en clase, realizando ejercicios o incluso en silencio, pueden ser objetivos conductuales para reforzar. A su vez y en contraposición, los maestros en lugar de darle regaños cada vez que Lucas se burla de ellos, podrían ignorarlo. En algún punto, deben volver a tratar a su alumno de la misma manera en que lo hacían cuando no presentaba estos inconvenientes.

Existen en la bibliografía diferentes tipos de refuerzo diferencial. Algunos de ellos son:

  • Reforzamiento diferencial de tasas altas
  • De tasas bajas
  • De otras conductas
  • De conductas incompatibles

Si bien cada uno tiene sus particularidades, comparten el principio de reforzar ciertos comportamientos, mientras otros son puestos bajo extinción. Si ubicamos en un cuadro las principales variables en una intervención, podría quedar de la siguiente manera:

Conductas a reforzar/ enseñar
Conductas problema
Se refuerza
SI
NO (extinción)
Esfuerzo para realizarlas
Poco
Mucho
Acceso a refuerzo con otras personas/lugares
SI
NO
Cantidad de refuerzo
Mucho
Nada o poco
Tiempo en conseguir refuerzo
Inmediato
Demorado o sin refuerzo

Aclaraciones y comentarios finales

El presente artículo no pretende ser un ejemplo de como realizar un procedimiento de refuerzo diferencial. Si bien se mencionaron herramientas que siempre deben tenerse en cuenta, como el análisis funcional, se las trató de manera superficial. En algunos casos también, como cuando se presentan comportamientos auto o heteroagresivos, no es posible extenderse en líneas de base, y la intervención debe darse lo más pronto posible.

Tampoco el objetivo es sugerir que a los problemas de conducta es preciso ignorarlos para que se reduzcan. Si no comprendemos que función tiene el comportamiento en el ambiente donde ocurre, es más probable que el mismo se mantenga o aumente, a que disminuya. Siguiendo el ejemplo de Lucas, si éste en lugar de buscar refuerzo atencional buscara evitar realizar las tareas, ignorándolo no conseguiríamos nada.

La intención ha sido poner de manifiesto una herramienta de gran utilidad a la hora de buscar un cambio conductual, y también visibilizar situaciones que suelen repetirse en ámbitos educativos, clínicos y la vida en general. No es necesario hablar de personas con diagnósticos para encontrar escenarios como los ejemplificados.

Por último, un segundo objetivo fue mostrar la óptica del análisis de la conducta a la hora de intervenir sobre una problemática. Es frecuente encontrar personas que cargan con etiquetas como desobediente, oposicionista, caprichoso, interpretando su comportamiento como una cualidad interna, y desviando la atención de la influencia que posee el contexto en la forma en la que se comportan. Una verdad incómoda pero frecuente, es que extendidos en el tiempo, estos problemas terminan minando las relaciones de las personas involucradas. Es que si son oposicionistas, la responsabilidad recae en ellos, quienes se comportan así porque quieren. Es casi una consecuencia que si pasamos varias horas al día con niños así, se termine uno formando una opinión negativa de ellos.

Desde los abordajes conductuales en cambio, pensamos los problemas de otra manera. En lugar de adjudicar responsabilidades personales, con las consecuencias que esto tiene en cuanto a nuestra eficacia profesional y la calidad de las relaciones, ponemos el foco en el ambiente, entendiendo nuestro comportamiento como función del mismo y no como una característica interna.

Referencias bibliográfica

Miltenberger, R. (2013). Modificación de conducta. Principios y procedimientos. Ediciones Pirámide. España.