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¿Quién no ha tenido alguna vez pensamientos absurdos, ilógicos, incluso claramente inmorales y contrarios a sus propios principios? ¿Quién no ha experimentado alguna vez que una idea extraña y totalmente disparatada se entrometa en su consciencia? Pues bien, científicamente hablando, menos del 20 % de las personas. Y sí, en efecto, una cifra que a simple vista parece llamativa, pero es la que sistemáticamente han encontrado las investigaciones que ahondaron en este asunto.

La gran mayoría de nosotros experimentamos de vez en cuando la presencia, en nuestro foco de atención, de ideas descabelladas, incongruentes y hasta contrarias a nuestros valores. Esto es totalmente normal. Lo que no es normal y sí puede provocar mucho padecimiento es preocuparse por estos pensamientos y tratar de controlarlos. De hecho, esta es una de las marcas distintivas del Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C.).

Una de las características distintivas y más lastimosas del T.O.C. es la afectación que conlleva en el plano del pensamiento. Quienes padecen el cuadro suelen sufrir mucho a raíz de lo que piensan, cómo piensan y el gran esfuerzo que realizan para controlar su pensamiento. Aunque esta característica tiene múltiples causas, una de las más destacadas es el proceso al cual nos referimos aquí, genéricamente conocido como “procesos metacognitivos disfuncionales” o “estrategias inadecuadas de control cognitivo”.

Lo que sí es normal

La mayoría de las personas, más del 80 % según las investigaciones, refieren experimentar pensamientos absurdos, algunas veces contrarios incluso a sus propios principios. A ellos se los denomina “pensamientos intrusivos” por la cualidad que poseen de entrometerse en la consciencia de la persona, de forma involuntaria e inconexa con otros pensamientos y actividades. Veamos algunos ejemplos de los pensamientos intrusivos frecuentemente reportados por sujetos normales:

• Saltar desde una ventana o balcón alto.
• Empujar a alguien debajo del tren, auto, colectivo.
• Atropellar y lastimar a alguien mientras manejo y no darme cuenta.
• No haber cerrado adecuadamente la puerta de casa al salir.
• Irme de casa sin avisar, escapar.
• Agredir sexualmente a alguien.

La experiencia de pensamientos intrusivos no sólo no se considera patológica sino que, más aún, se estima que puede tratarse de un fenómeno sano y adaptativo. Podría ser parte importante de la tan exquisita y distintiva creatividad humana, de la capacidad de generar soluciones novedosas a los problemas. Tal vez muchos de nuestros logros culturales tengan en los pensamientos intrusivos una de sus raíces.

Lo que no es normal

Preocuparse por los pensamientos intrusivos y tratar, por ende, de controlarlos o prevenirlos; eso no es sano. Y como ya anticipamos, en este proceso radica una parte importante de la patología que observamos en el T.O.C. Vamos a dedicarnos a esto con más detalle a continuación.

Pensar sobre el pensar: la metacognición

Como ya sabemos, los seres humanos somos los únicos con la habilidad de producir lo que, en sentido estricto, llamamos pensamientos. Nosotros no sólo somos conscientes, sino que también somos conscientes de que somos conscientes, es decir, sabemos que sabemos. Así, por ejemplo, al recordar a las personas que queremos, nos damos cuenta de que nos ponemos contentos o que las extrañamos; lo cual puede por ejemplo llevarnos a evitar o propiciar algunos pensamientos.

Preocuparse por los pensamientos intrusivos y tratar, por ende, de controlarlos o prevenirlos; eso no es sano

Observemos que, en el ejemplo anterior, tenemos dos tipos de pensamientos. Primero, los pensamientos sobre las personas que yo quiero, mi novia, mi hijo, mi amigo; ideas que provocan en mí sentimientos de ternura y placer. Segundo, el pensamiento de que “pensar en tales personas provoca en mí sentimientos de ternura”, vale decir, yo pienso sobre lo que pienso, sé que pensar en mi novia me provoca placer. Este segundo pensamiento se llama metacognición, es un pensar sobre el pensar. Más aún, la metacognición puede derivar en esfuerzos puntuales por pensar o no pensar determinados contenidos.

Siguiendo con el ejemplo, yo puedo tratar de concentrarme más en los recuerdos relacionados con mi novia pues ello me da placer o por el contrario, si ello me hace extrañarla demasiado y por ende sufrir, puedo procurar distraerme con una película para no pensar en ella.

Todo esto es perfectamente normal y sano. La metacognición, el pensar sobre el pensar, no es ningún fenómeno patológico ni novedoso. No obstante, como muchas características adaptativas, sí puede en algunos casos volvérsenos en contra.

Algunas personas se sienten responsables por lo que piensan o tienen la idea errónea de que por pensar reiteradas veces algo es más probable de que suceda. Desde un punto de vista de las variables cognitivas, estas personas poseen esquemas disfuncionales exagerados.

El esquema “fusión pensamiento-acción” se trata de una creencia por la cual las personas igualan el pensar con el hacer

Un “esquema exagerado de responsabilidad personal” sobre el pensamiento consiste en la creencia de que por tener una idea sobre algún suceso peligroso que podría ocurrir, eso transforma a la persona en un agente responsable de prevenir el suceso indeseado así como de las potenciales consecuencias si el hecho tuviera lugar. Así, por ejemplo, si al salir de mi trabajo, yo pienso que alguien pudo haber dejado el horno eléctrico enchufado, lo cual a su vez puede provocar un incendio; entonces el no ir a verificar el estado del horno me convierte en responsable si un tal acontecimiento tuviera lugar. De ese modo, me siento compelido a regresar a mi trabajo y hacer las verificaciones pertinentes.

Claro está que en los pacientes con T.O.C. esto no sucede aisladamente sino de manera reiterada y frecuente. En este caso, el pensamiento intrusivo “el horno eléctrico puede estar prendido y causar un incendio” combinado con un esquema de responsabilidad personal exagerada nos da por resultado elevadas conductas de verificación, es decir, se trataría de un T.O.C. de verificación.

Otro ejemplo muy característico es el esquema “fusión pensamiento-acción”. Se trata de una creencia por la cual las personas igualan el pensar con el hacer. Esto puede a su vez adoptar dos formas. Por un lado, el esquema fusión pensamiento-acción conduce a que la persona considere probable la realización de una conducta si piensa en ello.

Así, por ejemplo, al ver un cuchillo afilado, una persona que padece T.O.C. tiene un pensamiento intrusivo “y si enloqueciera y se lo clavara a mi esposo”. A continuación la mujer piensa “soy una asesina en potencia, puedo matar a alguien”, lo cual la lleva a ponerse ansiosa y tomar medidas para prevenir el hipotético homicidio. Así, la mujer del ejemplo podría evitar entrar en contacto con cuchillos, tijeras u otros objetos punzantes.

Tratar de prohibir un pensamiento no hace más que incrementarlo. En ello radica gran parte del círculo vicioso en el cual quien padece T.O.C. se halla atrapado

Un ejemplo bastante particular de este tipo de casos es el que se ha difundido en los últimos años con la denominación de “T.O.C. homosexual”, una expresión poco feliz usada para referirse a las personas que se obsesionan y tienen dudas patológicas respecto de su orientación sexual. Se trata de personas heterosexuales quienes tienen algún pensamiento intrusivo del estilo “y si se me ocurre mirar hombres en el vestuario” o “y si me empezara a gustar mi compañero de trabajo”. Luego, de tales pensamientos intrusivos, el sujeto, varón en nuestro ejemplo, realiza una valoración de sus propios pensamientos, se dice a sí mismo “si pienso eso, puedo ser homosexual”, lo cual lo pone ansioso y lo lleva a buscar corroborar su orientación sexual.

Y es con tales conductas de verificación es que se cierra el círculo de la patología, pues el individuo comienza a mirar a otros hombres, particularmente algunos de sus caracteres sexuales y muy frecuentemente a través del uso de videos o fotografías pornográficas con el objetivo de corroborar que no se siente atraído. No obstante, en el proceso se pone ansioso, pierde parte de su autocontrol y al verse a sí mismo mirando a otras personas de su mismo sexo se dice algo así como “y si estoy mirando, es porque me debe gustar”. Vale decir, el mismo acto de verificación es evaluado como peligroso e indicativo de una orientación homosexual, lo cual reinicia el círculo y termina por reforzar la patología.

Una variante bastante observada del esquema recientemente mencionado se denomina “fusión moral pensamiento-acción” en la cual, como indica su nombre, la valoración negativa del pensamiento intrusivo tiene una connotación moral. Así, por ejemplo, una persona que padece T.O.C. tiene alguna fantasía sexual espontánea con una persona conocida, luego de lo cual dice a sí misma “qué pienso…soy un inmoral”, razón por la cual siente culpa, malestar y a partir de ello, procura no tener fantasías sexuales similares.

Desafortunadamente, es poco probable que se logre prohibir el pensamiento, de hecho, suele ser lo contrario lo que se logra; el pensamiento que se trata de evitar tiende a aumentar con la consecuente escalada de angustia para quien padece T.O.C.

Las estrategias inadecuadas de control y su tratamiento

En el punto anterior hemos intentado describir brevemente uno de los rasgos más propios del T.O.C., considerado de valor etiológico para el desorden. Uno de los denominadores comunes de los esquemas disfuncionales referidos es el exceso de control del pensamiento que fallidamente, procura operar. Sea por un esquema exagerado de responsabilidad personal o por uno de fusión pensamiento-acción, el paciente con T.O.C. realiza un proceso cognitivo que podemos resumir en tres pasos:

1. Tiene un pensamiento intrusivo.
2. Valora negativamente el pensamiento intrusivo anterior lo cual le genera malestar emocional.
3. Procura controlar o prevenir la aparición de pensamientos intrusivos o de sus consecuencias a fin de aliviar su malestar.

Pero contrariamente a las intenciones de la persona con T.O.C., las estrategias utilizadas para controlar y prevenir la aparición de pensamientos intrusivos fallan, en su peor sentido. No sólo no logran eliminar el pensamiento intrusivo sino que a largo plazo, lo incrementan.

En pocas palabras, tratar de prohibir un pensamiento no hace más que incrementarlo. En ello radica gran parte del círculo vicioso en el cual quien padece T.O.C. se halla atrapado. Trata de “no pensar” ciertos contenidos, pero ello lleva a un aumento de los mismos; lo cual trae un mayor malestar, pero también un esfuerzo más grande por “no pensar” que redunda en una nueva escalada de los contenidos que se quieren evitar. En fin, un círculo vicioso que puede alcanzar niveles realmente muy elevados, con el consecuente sufrimiento e impacto en la salud y calidad de vida.

El tratamiento

Tal como se deduce de las investigaciones mencionadas sobre los procesos inadecuados de control en el T.O.C., resulta necesario que los pacientes aprendan a no combatir sus pensamientos intrusivos. Para ello, el enfoque de la Terapia Cognitivo Conductual cuenta con un conjunto de herramientas entre las cuales se destacan la Discusión Cognitiva adaptada específicamente al T.O.C., la Psicoeducación, los Experimentos Conductuales para la modificación de las estrategias inadecuadas de control, la Exposición y Prevención de la Respuesta, entre muchas otras.

Al igual que en el tratamiento de cualquier otro desorden, las técnicas mencionadas deben ordenarse coherentemente en un programa de tratamiento racionalmente guiado por la correcta evaluación del caso. Eso nos brinda muchas posibilidades de remisión definitiva.

Afortunadamente, el Trastorno Obsesivo Compulsivo, un cuadro que históricamente se había mostrado muy resistente a casi todas las terapéuticas, hoy empieza a ser tratado con éxito gracias al avance de la investigación científica.

Por:Lic. Ariel Minici, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. José Dahab

Verdaderamente, ¿nos gusta llamar la atención? ¿Cuánto nos importa lo que los demás piensan y dicen sobre nosotros? ¿Cuánto actuamos para ser aceptados por los demás? ¿En qué medida fingimos para que los demás nos quieran y nos acepten?

Se escucha frecuentemente la frase que pregona “yo hago lo que a mí me gusta, no me importa lo que los demás piensen y digan”; no obstante, ¿cuánto hay de cierto en esto? En fin, un conjunto de preguntas a las cuales desde el sentido común y la cultura podríamos dar múltiples respuestas. Nosotros, por supuesto, deseamos poner algunas líneas desde el conocimiento psicológico y científico a este asunto.

Una de las características más distintivas de los seres humanos es su capacidad de formar redes sociales. Si bien los cambios tecnológicos y culturales van alterando drásticamente la forma de comunicarnos, lo esencial del fenómeno sigue vigente: las personas nos vinculamos con otras personas y ello nos parece a simple vista perfectamente sano y razonable.

En efecto, al igual que para otras tantas especies que habitan nuestro mundo, la capacidad de formar lazos sociales y comunidades nos ha servido como una potente herramienta de supervivencia. La evolución parece haber favorecido bastante a los organismos que, siendo capaces de comunicarse, han logrado aunar esfuerzos para realizar objetivos comunes, imposibles alcanzar por cada individuo por separado. Los humanos hemos llevado esta característica a su máxima expresión, estableciendo redes cada vez más complejas en un proceso que parece no detenerse.

Ahora bien, si la sociabilidad resalta como una característica tan básica de la adaptación y supervivencia de la especie, ello nos da también algunas pistas respecto de cuán razonable y sano es buscar la aprobación y aceptación de los demás. Un ser humano solo, aislado de su grupo, casi no tiene posibilidades de supervivencia.

En este sentido, las habilidades individuales para lograr una aceptación de los demás se revelan como elementos críticos de la adaptación. En efecto, una de las tareas más importantes que debe realizar cualquier persona es entender el medio social y adecuarse a él, siendo aceptado por sus semejantes.

Un ser humano solo, aislado de su grupo, casi no tiene posibilidades de supervivencia

En esta misma línea de razonamiento, también los temores sociales tienen su razón de ser. Dado que el rechazo del grupo conlleva riesgos para la supervivencia, también la evolución ha favorecido la persistencia de una reacción de miedo ante estímulos del entorno que nos predigan tal evento. De este modo, las personas nos orientamos de manera natural a evitar la desaprobación de los demás, como medio también de desactivar la reacción de temor.

En este punto cabe recordar rápidamente las investigaciones acerca de cómo los niños pequeños reconocen y reaccionan con llanto y miedo más fácilmente a un rostro enfadado que a uno amigable, por tomar sólo un ejemplo. Entonces, la facilitación de la sociabilidad a través de la evolución se habría cristalizado al menos en dos rasgos complementarios. Por una parte, una tendencia subjetivamente experimentada como placentera hacia los demás, la cual daría las bases del reforzamiento positivo inherente a las relaciones humanas; ella sería la base de la empatía y las conductas de cooperación y altruismo. Ha sido algunas veces denominada “modo hedónico”.

Por otra parte, una facilitación a reaccionar con miedo ante la posibilidad del rechazo y condena por parte del grupo de pertenencia. Ello motivaría por reforzamiento negativo la aparición de conductas prosociales, constituyendo a su vez la apoyatura biológica de la reacción de ansiedad exagerada que puede tornarse en fobia social. Ahora bien, en relación con este último punto hay algo más. Si bien suena perfectamente razonable y lógica la idea de que la ansiedad social es una respuesta adaptativa para protegernos de la pérdida del grupo de pertenencia, tal vez sea incompleta. En efecto, el miedo del hombre al mismo hombre también ha de tener una base en las conductas defensivas hacia los peligros objetivos y reales que la historia de nuestra especie nos ha ido imponiendo.

Una simple pregunta nos abre visibilidad sobre este problema: ¿cuál es el máximo predador del ser humano? El mismo ser humano, obviamente. Sobre este punto, no hace falta demasiado debate. La historia de la humanidad está plagada de guerras, episodios sangrientos, holocaustos, torturas e historias de cómo los grupos de seres humanos han tratado de dominar a otros grupos, sometiéndolos incluso hasta la esclavitud. El actual panorama político global tampoco escapa a este análisis muy simple y rudimentario.

Dicho en pocas palabras, el mayor peligro para la supervivencia de un ser humano ha provenido de otro ser humano. El hombre es el máximo predador de sí mismo. Sin duda, esto también ha facilitado las reacciones de ansiedad ante los otros, especialmente cuando son desconocidos. Tal tendencia fue en ocasiones denominada “modo agónico”, un concepto que rescata la facilitación de reacciones de temor y ansiedad pero también la cara defensiva y de enfrentamiento que se manifiesta en el plano conductual.

Las formas patológicas de la ansiedad social consistirían en exageraciones de rasgos adaptativos

Entonces, tenemos por una parte el modo hedónico, evolutivamente facilitado porque la conformación de redes de cooperación constituye una estrategia de supervivencia, y desde acá la ansiedad social obedecería complementariamente al riesgo de perder el sostén grupal. Por otra parte, hallamos un modo agónico, también evolutivamente seleccionado como un sistema de defensa del hombre ante la agresión de otro hombre. En esta línea, la ansiedad social tiene el sentido de protegernos de la agresión de un semejante.

Quizá, lo más importante a remarcar en este momento es que desde las dos tendencias evolutivas, aparentemente contrapuestas, se llega a un lugar común: la facilitación del miedo social. A ello se debe que, para muchos, si bien la fobia social es una patología, no parece tan irracional como otras fobias.

Hoy, la mayoría acuerda en que, tal como sucede en otros muchos desórdenes psicológicos, se trata de una cuestión de grados. Pequeñas reacciones de ansiedad en situaciones sociales no sólo no son patológicas sino que resultarían saludables y adaptativas, pues funcionarían como herramientas de protección iniciales en ambientes desconocidos, motivándonos a la ejecución de habilidades interpersonales más cautelosas. A partir de allí se traza un continuo que va desde la timidez, como forma menor y poco problemática de la ansiedad social, que sigue con la fobia social simple, la fobia social generalizada y finalmente con el trastorno de personalidad por evitación; éste último, la forma más grave e incapacitante de ansiedad social.

Finalmente, las formas patológicas de la ansiedad social consistirían en exageraciones de rasgos adaptativos. ¿Por qué algunas personas logran sobreponerse bien a las reacciones naturales de ansiedad social, las superan, se vuelven extrovertidos y cálidos; mientras otros parecen quedar atascados en el miedo, empeorando incluso con las experiencias sociales y desarrollo? Una pregunta muy interesante cuya respuesta excede por mucho las posibilidades de este artículo. Quizá, nos prenda la chispa de la reflexión el intentar responder a alguna de las preguntas iniciales. Al fin y al cabo, ¿cuánto nos importa lo que los demás piensen y opinen sobre nosotros?

Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

¿Cuál es el rol que ocupan hoy las redes sociales en la fobia social? ¿Ayudan o perjudican? En tiempos en los cuales todo navega en un río virtual, los psicólogos debemos poder reconocer cuándo y hasta cuánto la tecnología ayuda a un paciente a relacionarse o, contrariamente, funciona como un obstáculo. La comunicación por internet puede ser un gran aliado en el proceso gradual de exposición a situaciones sociales en vivo.

El trastorno de ansiedad social, también llamado fobia social, es uno de los diagnósticos con más prevalencia en la población. Es un trastorno que en su grado más severo resulta altamente limitante para llevar una vida normal. Entendamos que el ser humano es en esencia social y que nuestra sociedad demanda una cierta interacción para llevar un desempeño adecuado; desde lo afectivo hasta lo laboral, la necesidad de intercambio con otros humanos es indispensable.

Una persona aislada no podría en teoría ni siquiera sobrevivir, menos aún desarrollarse. La aparente simpleza de encontrar a alguien que nos guste, formar una pareja y posteriormente una familia, se basa en la capacidad inicial de poder saludar a otro y mínimamente comenzar una charla. Para alguien a quien la sola idea de comentar algo frente a otro le genera mucha ansiedad, todo lo que refiere a intercambios sociales con conocidos, amigos o potencial pareja, se ve como una acción casi completamente imposible de lograr.

La sintomatología del cuadro presenta tanto componentes cognitivos como fisiológicos y motores, vale decir, afecta a los tres niveles de conducta. Una persona que padece de Fobia o Ansiedad Social siente una intensa ansiedad al tener que entablar un diálogo con otra persona; la simple interacción con otros eleva su ansiedad, cuya intensidad será la causa del devenir de su comportamiento, en cuanto a retirarse del lugar o, directamente, no volver a intentar un acercamiento.

Las ideas que suelen tener los fóbicos sociales son varias, la mayoría relacionadas a que su comportamiento frente al resto es inadecuado, torpe, que se darán cuenta de que está ansioso, de que es poco inteligente, que no es bueno, en pocas palabras, que será juzgado por el resto. Las respuestas fisiológicas que se presentan son altas: suele haber un fuerte compromiso cardiovascular que hace que la sangre irrigue rápidamente a la periferia (piernas, brazos y cabeza) lo cual se percibe como un fuerte calor que hace que la cara se ponga muy colorada, las manos suden y las piernas se tensen.

Desde un punto de vista evolutivo, estos cambios corporales fisiológicos están muy asociados a la activación frente a un peligro, lo cual facilita que la persona pueda atacar o huir en caso de que el peligro sea un predador. Ahora bien, ¿por qué sucede esta secuencia de signos físicos si hablar con otra persona no representa aparentemente un peligro? Incluso sujetos con ansiedad social moderada logran entender que no son juzgados y que no los dañarán, sin embargo la respuesta fisiológica pareciera muy resistente a la extinción.

Estos fenómenos pueden ser explicados en parte por la psicología evolucionista. La concepción evolutiva ubica al ser humano actual como la resultante de un largo y lento proceso de cambio biológico. Especialmente, el proceso de cambio es lento en relación con la velocidad de los cambios culturales y tecnológicos. Así es que en unos pocos miles de años el ser humano abandonó las cavernas para ubicarse en la comodidad de la vida tecnológica pero con un organismo que físicamente no ha cambiado demasiado (sigue teniendo dos brazos, dos piernas, una cabeza, un cerebro, un corazón, dos pulmones y demás órganos similares a nuestros días).

Así, por ejemplo, la evolución preservó a aquellos monos humanoides a quienes, ante el peligro, les sudaban las manos ya que esto facilita mucho la huida trepando árboles; posiblemente aquellos humanoides que conservaban sus manos secas caían muchas veces al suelo en la huida y fueron predados sin dejar descendencia; por eso hoy, nosotros, humanos modernos, conservamos el reflejo atávico de sudar las manos cuando estamos nerviosos, aunque ya no trepamos árboles para huir seguramente. A diferencia de otras especies, el ser humano, emparentado a los homínidos, tiene un gen gregario fuerte que lo conduce a moverse en grupos donde se forman jerarquías.

Este fenómeno se observa aún hoy en algunos grupos de homínidos como los chimpancés o los papiones. Observando estas “sociedades” de monos, nos damos cuenta de que hay mucha similitud con el humano de hoy en día; lo que seguramente se ha modificado es el modo. Por ejemplo, un mono alfa (el macho dominante en el grupo) es aquel que determina qué monos son aceptados o no en el grupo (seguramente ligados a que sean hembras para copular, o machos sumisos que consigan comida o puedan acicalarlo o explorar territorio).

La ansiedad social surge como un miedo intraespecífico (donde el predador es un sujeto de una misma especie), evolucionando como un miedo secundario que sirve como manera de coordinar la vida social. Ante la lucha entre individuos primates, el animal derrotado demuestra miedo y sumisión, previniendo así que siga el mayor ataque del contrario.

Agachar la cabeza, esquivar la mirada, mostrar la panza exponiendo zonas vulnerables o retirarse del lugar, son comportamientos típicos de derrota y temor mantenidos por reforzamiento negativo evitando así el ataque del otro. La sumisión pasa a ser un comportamiento muy reforzado por la aceptación del grupo y la retirada de la hostilidad del contrincante. El peligro a que el mono quede fuera del grupo es sinónimo de muerte, ya que quedará desprovisto de la comida, la protección y de una hembra para copular, por ende él queda afuera pero también sus genes son borrados de la cadena evolutiva de la especie.

Este reflejo de sumisión nos ha quedado a nosotros los humanos modernos. El control, o la sensación de control, es un poderoso moderador de la intensidad del temor aprendido y la falta de control en la situación social aumenta la conducta de sumisión, incluyendo la huida y la evitación a afrontar al sujeto de mayor jerarquía.

La mayoría de nosotros aprende ciertos patrones de comportamiento frente a los mayores y los límites de los padres; luego las normas sociales moldean esas características. Pero los reflejos no se borran, se moldean; no obstante, el cerebro límbico los conserva y ahí entran a jugar factores de crianza y eventos ambientales que pueden determinar que se vuelvan, hoy por hoy, problemáticos.

En este sentido, la ansiedad social obedece en parte a factores de facilitación genética, como el mencionado reflejo arcaico de defensa y ataque de miembros de un mismo grupo (como en los monos a la hora de la competencia sexual o por comida), pero, por otro lado, también depende de factores ambientales de crianza (padres exigentes socialmente, padres fóbicos sociales, padres con patrones aislados, traumas infantiles o en la adolescencia como el bullying, por citar alguna situación de agresión de otros pares). Nunca se puede saber a ciencia cierta todos los factores intervinientes en la generación de un comportamiento patológico, pero al menos los factores genéticos facilitadores y ambientales deberían ser tenidos en cuenta.

Retomando, un sujeto entonces que presente síntomas de ansiedad social, seguramente tendrá muchos problemas de adaptación a un mundo netamente social. Ahí aparecemos en escena los psicólogos que trabajamos con técnicas cognitivas y conductuales. Las primeras pondrán el énfasis en la modificación de creencias y pensamientos que le jueguen en contra al paciente (como pensar que todos los juzgan cada vez que habla). Las segundas, técnicas conductuales de exposición, que implican dejar de evitar el contacto social, ya que la evitación aumenta paulatinamente la ansiedad ante eventuales reuniones y salidas con otras personas.

Por supuesto que el paciente entiende todo esto, pero es evidente que se siente mejor (aliviado de su ansiedad) cuando deja de salir y se queda en su casa, aunque también triste, culpable y solo, pues también desearía poder estar tranquilo con amigos, charlando cómodamente. En este punto, hemos notado que en los últimos tiempos algo de la modernidad ha venido a establecer algunos cambios que funcionan como una suerte de bisagra entre quedarse en casa tranquilo y exponerse socialmente: las redes sociales.

“Y habiendo sido creado el hombre como un ser social, Dios creó Facebook…”

Hoy en día podemos observar que las redes sociales han prácticamente monopolizado toda comunicación virtual. Se podría decir que son pocas las personas que no tienen un Facebook, en el cual juntan hasta cuatro mil amigos, algo que no tiene paralelo en la vida real. Hay que admitirlo, la comunicación social ha cambiado y el espacio virtual da lugar a muchos más intercambios que los encuentros cara a cara.

Ahora bien, ¿qué pasa con los fóbicos sociales y las redes sociales? Hete aquí el meollo de este artículo. A consulta llegan varios pacientes con fobia social que muestran realmente un desempeño en Facebook admirable. Lo que jamás se atreverían decir cara a cara o en una reunión, lo dicen con desparpajo y sin escatimar palabras a la hora de “dialogar” en la red social. Nos han mostrado sus debates y es realmente increíble observar que quien prefiere morir antes de levantar una mano en la clase para dar su opinión, logra mantener discusiones acaloradas, imponiendo su punto de vista con varios amigos de Facebook sin ningún tipo de inhibición. Ante nuestro asombro, evaluamos un poco cómo fue este devenir y, tal cual imaginábamos, se produjo gradualmente, facilitado por algunos elementos a tener en cuenta: las redes sociales no son encuentros sociales frente a frente.

Nos referimos más al Facebook, que es lo que más hemos podido observar. ¿Cuáles son las diferencias entre las relaciones a través de redes sociales respecto de las personales? Para empezar, son virtuales, es decir, no hay contacto con la otra persona salvo en un diálogo escrito, ni siquiera hablado como sería por teléfono. Eso disminuye la ansiedad, ya que la escritura tiene mayor distancia, por supuesto, que la voz, y más aún respecto del “cara a cara”. Los perfiles no necesariamente deben contener el nombre real de la persona; en efecto, el anonimato suele también actuar como un elemento ansiolítico. La foto del perfil también puede ser la de otro y no la de la persona en cuestión así que, por momentos, parece que dialogamos con un perro o un paisaje y no con una persona verdadera; también esto establece una lejanía que a un fóbico social lo tranquiliza. Hay que reconocerlo, estas características funcionan de instigadores y logran que una persona con ansiedad social se exponga gradualmente a hacerse un perfil, luego a empezar a invitar a amigos y así ampliar su red hasta contar con un número considerable de perfiles/amigos. Se entabla el vínculo con un primer y simple “me gusta” a las fotos de otro para luego recibir un “me gusta” a la foto que él mismo cuidadosamente eligió para subir a su perfil. Estos pacientes a veces expresan que si no reciben muchos “likes” (“me gusta”) en sus posteos, se sienten muy frustrados y creen que los demás juzgaron negativamente el contenido. Nótese que la misma manera de pensar y sentir no difiere en lo virtual, pero sí se tolera mejor, ya que puede salir del Facebook, apagar la PC, cerrar la aplicación del celular o borrar lo que posteó; la evitación sigue siendo un factor determinante en el mantenimiento de la ansiedad social.

Algunos pacientes han utilizado el Facebook como una buena herramienta de contacto, un espacio donde simplemente encontrar gente, amigos de amigos, lo cual de a poco les resultó útil para acceder a alguna salida en vivo con la persona real del perfil. Cuando esto sucede, resulta notorio como la red social actúa como un muy buen instrumento que dispara un comportamiento social que, gradualmente, pasará de lo virtual a encuentros reales. La ansiedad se sigue percibiendo, pero paulatinamente disminuye ante los reiterados encuentros reales. El paciente puede efectuar un camino similar al que trazó en los espacios virtuales: así como le sudaron las manos con su primer “like” pero hoy puede debatir libre y tranquilamente en los chats, también reaccionará con ansiedad intensa en los primeros encuentros cara a cara pero,lentamente, esa respuesta irá en disminución hasta incluso desaparecer si continúa afrontando y no hace de la evitación el medio habitual para manejar su ansiedad. Entender este mecanismo lo hará más entusiasta para probar los encuentros reales con la expectativa de que sucederá algo similar.

¿Pero qué sucede con esas personas que presentan un alto patrón evitativo para los acercamientos reales?

Entendemos que las acciones sociales, como el dialogar frente a frente con otra persona, son dinámicas, es decir, en el momento que se llevan a cabo no se pueden controlar con precisión; por ejemplo, no se puede saber qué me va a responder el otro como respuesta a lo que yo estoy diciendo. Esta falta de control es paradójicamente lo que enriquece al diálogo con una o más personas. Las acciones del habla son espontáneas, y más allá de que al dialogar sabemos y controlamos una parte de lo que decimos, no podemos borrar nuestras acciones cuando dijimos algo equivocado, en todo caso, pediremos disculpas y nos retractaremos. Este último punto es impensable para un fóbico social.

La dinámica de las redes sociales es muy distinta a un encuentro en persona, y esas diferencias promueven que muchos fóbicos sociales prefieran este intercambio social virtual a los intercambios reales en vivo.

Veamos características que facilitan el uso de redes: facilitan una exposición virtual donde la persona no se muestra de manera total, a su vez que posee un grado de control elevado en lo que dice, cómo lo dice o a quién se lo dice y en forma escrita exclusivamente. Esto otorga la posibilidad de hacer desaparecer su comentario y hasta eventualmente su perfil, dándose de baja o bloqueando a su interlocutor si se supone que se cometió un error grave o un papelón. Los mecanismos de evitación son más contundentes; en efecto, tranquiliza mucho a la persona el saber que puede “desaparecer” del mundo virtual.

A medida que la persona con ansiedad social se anima a exponerse en el Facebook, aprende una conducta de aproximación al otro muy límitada: mediante la escritura, es decir, están ausentes los componentes analógicos de la comunicación, empezando por la voz, la entonación, el contacto visual, los pestañeos, las pausas, los silencios, los gestos faciales, la postura corporal y los gestos manuales. Se sabe que son estos los componentes de la comunicación que más les cuesta llevar a cabo a los fóbicos sociales a la hora de interactuar y no tanto el contenido de la comunicación. Toda la comunicación virtual es un gran mecanismo de evitación de estos componentes, tornando baja la probabilidad de interactuar luego en la realidad.

Es en estos casos donde la variable virtual, lejos de ser un instrumento de ayuda a que gradualmente el sujeto acceda a la exposición real, más bien lo limita aún más, ya que la evitación es muy fuerte y convence a la persona a que ese es el único medio de comunicación posible con los demás. En esta etapa, es usual escuchar una serie de axiomas que maneja el paciente, justificando los pros que tiene evitar las relaciones cara a cara. En este punto, no estamos seguros si la Fobia Social era grave y, por esta razón, la persona no puede utilizar un medio que no sea una red social como catapulta a una comunicación en vivo, o si su Fobia Social empeoró por el uso, o mejor dicho el abuso, de una comunicación virtual que terminó reemplazando a la comunicación real. En ese momento, ya nos encontramos con un sujeto cuyo diagnóstico está más cerca de una Personalidad de Evitación que de una Fobia Social (aunque muchos autores coinciden en tomar al Trastorno de Personalidad de Evitación como la versión más grave y crónica de la Fobia Social).

En conclusión: cuando se presentan pacientes con un diagnóstico de ansiedad o fobia social, sugerimos preguntar y evaluar si utiliza o no redes sociales y observar la topografía de ese hábito. Si notamos que lo utiliza como una manera de incrementar contactos para futuros encuentros, es un buen indicio y será de mucha utilidad para el tratamiento el poder aprovecharlo. En caso de que notemos que el abuso de la comunicación virtual reemplaza al contacto real, habrá que intervenir entonces intentando que disminuya este mal uso de la red en pos de incrementar las relaciones sociales en vivo que, en definitiva, es lo que hace que una persona se desarrolle de una manera adecuada, y no convirtiéndose en un solitario que cree que tiene miles de amigos en una red social. Actualmente se sabe que existen muchas personas adictas a las redes sociales, pero eso es, en todo caso, un tema interesante para otro artículo.

Por: Ariel Minici, José Dahab y Carmela Rivadeneira.

De modo general, se acepta que la ansiedad consiste en una reacción emocional con carácter defensivo antes eventos percibidos de modo amenazante; en otras palabras, la ansiedad es la reacción de alarma ante el peligro.

Consecuentemente, los concomitantes fisiológicos de activación tales como la tensión muscular o el aumento de la frecuencia cardíaca, se orientan a poner en guardia al organismo para hacer frente a la amenaza.

Todo ello es normal y sano, vale decir, se refiere a la ansiedad adaptativa. Ahora bien, ¿qué hay de la ansiedad patológica?

Definitivamente, mucho se ha dicho sobre el tema. Lo que ya resulta seguramente aceptado por la mayoría es que se trata de una reacción exagerada, esto es, la ansiedad no es mala en sí misma sino que lo que la torna patológica es su desproporción respecto del peligro objetivo ante el cual se dispara. Si bien lo anterior suena razonable, resulta insuficiente.

Pues, en efecto, también resalta el hecho de que existen muchas formas de expresión de la ansiedad patológica, configurándose la sintomatología en varios síndromes, los bien conocidos “trastornos de ansiedad”. Entonces, aparte de su desproporción, deberán existir otros elementos y/o mecanismos que nos expliquen por qué la ansiedad se expresa tan desigualmente en las personas, dando lugar en algunos casos a rumiaciones sobre el propio pensamiento mientras que en otros conduce a crisis de pánico y reclusión en el propio hogar.

Existen muchas formas de expresión de la ansiedad patológica, configurándose la sintomatología en varios síndromes

Michael Eysenck, hijo del prominente psicólogo Hans Eysenck, ha propuesto una forma de entender cómo la ansiedad patológica, es decir, exagerada; surge de distintas fuentes de acuerdo al trastorno que se trate. Sus trabajos se conocen como “la teoría de los cuatro factores” pues, como su nombre lo indica, propone cuatro direcciones hacia las que inconscientemente los sesgos cognitivos se dirigirían, dando lugar a los diferentes desórdenes por ansiedad, concretamente: la fobia específica, el trastorno de angustia, la fobia social, el trastorno obsesivo compulsivo (T.O.C.) y el trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.).

¿Qué es un sesgo cognitivo? Se trata de una preferencia sistemática en la selección de información basada en variables de tipo emocional. Ello significa que de acuerdo con el estado emocional presente, las personas tenderán a atender, interpretar o recordar más fácilmente un tipo de información sobre otra. Vale recalcar que los sesgos operan automática e involuntariamente, sin conciencia por parte de la persona. No obstante, ellos son objetivables en protocolos experimentales.

De acuerdo con la teoría de los cuatro factores aquí resumida, los distintos cuadros de ansiedad responderían a distintas formas en que los sesgos cognitivos son desplegados. Concretamente:

• La fobia específica se caracterizaría por un sesgo orientado predominantemente hacia ciertos estímulos ambientales.
• El trastorno de angustia se definiría por una orientación del sesgo hacia la propia actividad fisiológica y sensaciones corporales.
• La fobia social se correspondería con el sesgo puesto en la propia conducta.
• El T.O.C. se distinguiría porque los sesgos cognitivos se hallan desplegados hacia el propio pensamiento y cogniciones.
• Finalmente, los pacientes con T.A.G. se distinguirían por desplegar sus sesgos cognitivos a las cuatro fuentes antes mencionadas, en este sentido, se trataría de una expresión más pura del rasgo elevado de ansiedad.

La evidencia experimental ha tendido en general a apoyar las predicciones antes propuestas. A continuación, veremos algunos ejemplos que clarifican las hipótesis planteadas. Por razones de espacio, nos referimos sólo al trastorno por pánico.

Los sesgos operan automática e involuntariamente, sin conciencia por parte de la persona

Si pedimos a pacientes con trastorno de angustia que cuenten sus latidos cardíacos durante un minuto, ellos se equivocan menos que las personas sin tal trastorno, vale decir, los pacientes con ataques de pánico son más exactos para estimar su frecuencia cardíaca. Ello indicaría que prestan más atención a sus propios latidos cardíacos. Pero la cosa no termina ahí.

En efecto, luego de que esos pacientes hacen un tratamiento psicológico exitoso y se recuperan de su patología, pierden la capacidad de acertar la frecuencia cardíaca. Y más aún, cuanto más se equivocan, menos vulnerables son a una recaída.

En conclusión, simplemente, los pacientes con trastorno de pánico no sólo prestan más atención a sus propias sensaciones internas, sino que el grado en que lo hacen predice la probabilidad de recaída una vez curados.

El ejemplo anterior se refiere a un tipo de sesgo conocido como atencional, pues justamente, se trata de cómo la atención de las personas se dirige de manera selectiva a cierto tipo de información y desdeña otra.

A la par, existe otra clase de sesgo, el interpretativo, con mayor poder explicativo para la patología psicológica. Ilustrémoslo nuevamente con la frecuencia cardíaca, a la cual pude aplicarse una triple distinción: sintomatología real, sintomatología percibida y sintomatología interpretada. La sintomatología real es la cantidad de latidos en un lapso determinado, objetiva y mesurable. La sintomatología percibida consiste en la frecuencia cardíaca tal como es subjetivamente autoobservada por la persona, la cual puede o no coincidir con la frecuencia real, en parte, debido a la operación de sesgos atencionales.

Así, tal como sucede en los pacientes con trastorno por pánico, quien presenta una frecuencia cardíaca real de 70 latidos por minuto, puede percibir que está teniendo más de 100.

Finalmente, la sintomatología interpretada se refiere a la significación que el individuo le confiere a los síntomas percibidos. Así es que la aceleración cardíaca (real o percibida) puede entenderse como efecto del ejercicio físico o como el inicio de un ataque cardíaco, justamente ello dependerá de los sesgos interpretativos.

Entonces, sintetizando, el sesgo interpretativo atañe a la significación subjetiva que la persona le otorga a la fuente de información en cuestión, en este ejemplo, la frecuencia cardíaca. Se asume que los individuos con ansiedad patológica se caracterizan por un elevado sesgo interpretativo amenazante, en otras palabras, tenderán a asignar significados amenazantes a la información proveniente del entorno o de sí mismos; por ello muchas veces se afirma que sobrevaloran la amenaza.

La sintomatología interpretada se refiere a la significación que el individuo le confiere a los síntomas percibidos

Más puntualmente, se entiende que la ansiedad patológica dependerá de que la persona interprete a los mismos síntomas de ansiedad catastróficamente y como señales de una inminente pérdida total de control. Tal interpretación conducirá a un nuevo incremento de la ansiedad contribuyendo más aún al círculo vicioso de autoactivación tan característico del pánico en particular, pero presente en casi todas las formas de ansiedad patológica.

En síntesis, la teoría de los cuatro factores propuesta por Michael Eysenck acepta la noción de exageración y desproporción de la ansiedad patológica. A ello le sobrepone especialmente la noción de sesgos cognitivos que, operando por debajo del umbral de la conciencia, se dirigen hacia distintas fuentes de información. Ello dará como resultado distintas agrupaciones sintomatológicas, correspondiéndose cada una de ellas a los varios cuadros de ansiedad.

Por supuesto, la teoría propone muchas más hipótesis que por motivos de espacio no pueden considerarse en el presente artículo.

Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici.

Imagen: Aricka Lewis en Unsplash

Para comenzar, nos compete en este artículo manejar una buena definición de las emociones para poder, justamente, acceder a aquellos pensamientos que en la mayoría de las veces son detonantes de las mismas como también moduladores, haciendo que tanto la emoción como la conducta terminen generando un patrón desadaptativo. Hay que reconocer el valor adaptativo y evolutivo de las emociones, es decir, no hay emociones desadaptativas sino que, en todo caso, las emociones son topográficamente desadaptativas (muy intensas o de aparición muy frecuente ante diversas situaciones). Evolutivamente, es el pensamiento el último en desarrollarse, por lo tanto, constituye el elemento más plausible de modificarse y, en este proceso de cambio, las emociones lo acompañarán.

Comencemos a diferenciar algunas emociones, de las cuales en general se habla inespecíficamente y esto acarrea algunas confusiones a la hora de ser trabajadas durante el proceso terapéutico.

Diferencias entre pensamiento y las emociones

Miedo

Es una reacción emocional ante un estímulo peligroso. Es filogenético y no hay pensamiento mediante. Se reacciona sin pensar. Sucede en el presente. Si el estímulo resultó no ser peligroso, la reacción fue en vano, pero es adaptativo actuar con miedo ante un peligro. Es una defensa del organismo ante un medio cambiante y potencialmente peligroso. El cerebro está filogenéticamente diseñado a sentir miedo ante un estímulo peligroso o potencialmente peligroso. La reacción física implica en un primer momento bradicardia, luego taquicardia. La reacción conductual puede implicar tres reacciones innatas: quedarse quieto (Freezing), luchar (Fight) o volar (en el caso de las aves, Flight; en nosotros, correr alejándonos del peligro). Nos referimos a estas conductas reactivas como FFF por sus iniciales en inglés (Flight, Fight, Freeze), se trata de un patrón evolutivamente adaptativo para la mayoría de animales. También una manera de reaccionar innata es dar un salto alejándose del peligro (muy común también en los mamíferos).

No hay emociones desadaptativas sino que, en todo caso, las emociones son topográficamente desadaptativas

Lo importante aquí es que no hay pensamiento en el momento del miedo, sino pura reacción cuasi refleja. De hecho, la emoción del miedo es arcaica y está apoyada en los reflejos traídos al nacer. El reflejo de Moro, por ejemplo, es una reacción de aferrarse con los brazos ante la potencial caída del sujeto; esta reacción es innata, es decir, no aprendida, viene desde el nacimiento. Cuando en las consultas los pacientes refieren tener miedo, en general están hablando de otra emoción diferente, pues es común confundir al mismo con ansiedad o angustia. El miedo no conforma un diagnóstico, sino que es una reacción natural y normal. No hay trastornos de miedo, por lo tanto, no hay tratamiento para el miedo. A lo peligroso hay que tenerle miedo.

Ansiedad

Es una emoción ante un estímulo ambiguo que pudiera representar o no un peligro. Su reacción actúa en los tres niveles: fisiológico, cognitivo y conductual. Es una emoción no presente sino anticipatoria de algo peligroso o no en el futuro. Está muy relacionada con el miedo, ya que la misma anticipa un potencial peligro. La ansiedad permite mediante los sentidos evaluar la naturaleza del peligro, previendo incluso si es conveniente afrontar o huir. Hay pensamientos mediando entre el estímulo y la emoción del sujeto. Prepara al organismo para un posible peligro, ya sea afrontándolo o evitándolo, dependiendo de la peligrosidad del mismo. El cerebro está filogenéticamente preparado para sentir ansiedad ante eventos nuevos que representen un potencial peligro.

A diferencia del miedo, que presenta bradicardia en el primer momento, en general siempre aparece taquicardia durante la ansiedad. Esta activación fisiológica facilita mantener el estado de alerta. La reacción cognitiva es pensar e imaginar escenarios posibles peligrosos. Típicamente, a nivel conductual se evita acercarse al potencial peligro sin llegar a corroborar siquiera si es realmente peligroso. Si se acerca y corrobora que no es peligroso, la ansiedad disminuye. Si, por el contrario, se evita sin corroborar el peligro, a largo plazo la ansiedad aumentará. Pese a que mucha gente le teme, la ansiedad es inofensiva en sí misma y tiene su lado natural y adaptativo, es una emoción que tiene muchas funciones “buenas” como permitir cuidarnos de potenciales peligros, mantenernos alertas, acelerar nuestras acciones cuando es preciso un afrontamiento rápido para resolver un problema como una emergencia. No obstante, cuando la ansiedad conlleva un exceso de evitación o de pensamientos que la retroalimentan de forma errónea, pierde su función adaptativa, y a esto se lo diagnostica como un “trastorno de ansiedad”.

Evolutivamente, nuestro cerebro registra estímulos peligrosos para poder ser evitados y así poder seguir vivos. Esto ha evolucionado filogenéticamente de suerte tal que nuestros ancestros que no poseyeron esta capacidad predictiva ante un peligro simplemente no sobrevivieron para dejar descendencia; de ahí que los que sí sobrevivimos heredamos ese atavismo que hoy nos conduce a reaccionar con ansiedad ante estímulos ambiguos bajo el axioma: es preferible asustarse y equivocarse que no asustarse y morirse.

Nuestro cerebro persiste en registrar peligros, pero nuestros entornos actuales no resultan ser tan peligrosos como los de nuestros antepasados. Es decir, para nuestro cerebro arcaico un peligro se define como algo que puede causarnos un daño grave o matarnos. El peligro es de muerte y nuestra reacción de ansiedad será justamente acorde a esa magnitud de peligrosidad, generando conductas de ataque o huida.

Ahora bien, en la actualidad, como expresamos anteriormente, nuestros contextos peligrosos difícilmente conllevan un peligro de muerte. Una mala noticia, una boleta con aumento de precio, un resumen de tarjeta de crédito, una carta documento por una demanda civil, no representan un peligro de muerte. Sin embargo, en ocasiones, la reacción de ansiedad es alta como si con ella pudiéramos defendernos de esos “predadores” modernos.

Justamente, los trastornos de ansiedad se caracterizan porque tal emoción, la ansiedad, se dispara frente a una amplia variedad de estímulos no peligrosos. La persona los evita produciendo sin saber que, en situaciones similares, la ansiedad trepe aún más alta. Así, inadvertidamente se va potenciando la emoción y deja al sujeto víctima de un cículo vicioso donde más ansiedad lleva a más evitación y más evitación a más ansiedad.

cuando la ansiedad conlleva un exceso de evitación o de pensamientos que la retroalimentan de forma errónea, pierde su función adaptativa, y a esto se lo diagnostica como un “trastorno de ansiedad”

Como vimos entonces, la ansiedad es la protagonista de los “trastornos de ansiedad”, justamente, y si bien hay muchas técnicas para tratarlos, ese no es nuestro tema en el presente artículo.

Pasemos entonces, a otras emociones no tan nombradas como la ansiedad.

Ira

Es una emoción funcional ante una necesidad de defenderse de un ataque hacia nosotros o hacia alguien emocionalmente cercano. Tiene un fuerte valor adaptativo, en cuanto a territoriedad y protección. Hoy por hoy, un agravio u ofensa despectiva o degradante hacia mi persona o personas queridas de mi grupo de pertenencia genera una reacción de ira. Fisiológicamente es una de las emociones con más activación simpática. La aceleración cardíaca y la hiperventilación son inmediatas y el pensamiento pasa a ser tanto un detonador como un fuerte modulador que retroalimenta a la reacción fisiológica de la ira manteniéndola elevada. Los pensamientos como: “me lo hace a propósito”, “a mí no me va a ganar”, “me está subestimando”, “me está menospreciando”, “es malo y no voy a permitir que me dañe”, “lo detesto y quiero que desaparezca”, son ejemplos típicos en situación de enojo. No necesariamente este proceso se da frente a otra persona, sino puede ser frente a un objeto, o ¿acaso no nos enfurece cuando no arranca el auto, o cuando no podemos desatar un nudo? Dependiendo de la intensidad fisiológica de la ira, sumado al pensamiento que mantiene o aumenta a la misma, el desenlace conductual será una acción violenta (pegar, romper, etc). De ahí que, entonces, la modificación de los pensamientos detonantes de la ira sea fundamental en el tratamiento psicológico, para justamente evitar el incremento de la misma.

Las emociones de lástima, culpa y vergüenza suelen ser inhibitorias, ya que funcionan en forma antagónica a otras emociones, disminuyendo su intensidad. Por ejemplo, la ira disminuye cuando aparece la lástima y la ira intensa inhibe su potencial violencia si sentimos culpa por el potencial daño que vamos a perpetrar al otro. En caso de cometer un acto violento y luego darnos cuenta del mal que hemos hecho, la culpa aparece como emoción y el remordimiento como un sentimiento que motiva a tratar de corregir el daño hecho. Pasemos entonces a definirlas a cada una.

Culpa

Se trata de una emoción muy intensa, que los sujetos la perciben como intolerable. Se experimenta en el pecho como un pesar muy terrible, con una angustia enorme. Resulta de pensar que se ha cometido una acción que implica violar un imperativo o mandato de carácter moral. El pensar que uno ha perpetrado un daño a alguien o lo ha perjudicado de forma grave, genera culpa. Esta emoción se torna muy fuerte en las personas con TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo), quienes generalmente se auto adjudican acciones dañinas que en realidad no lo son o son solamente ideas.

Acá, la culpa deja de cumplir su función adaptativa de inhibir acciones violentas contra un par, y pasa a ser una emoción altamente inhibitoria de conductas sanas, como por ejemplo, cuando el paciente con TOC experimenta culpa por haber pensado en alguien y a partir de allí, que a ese alguien le suceda algo malo; como si el pensar pudiera ocasionar un daño grave a otro. Los pensamientos no pueden nunca ser peligrosos, una acción podría en todo caso serlo. Por el contrario, un sujeto con alto nivel de psicopatía, no siente culpa frente a acciones que dañan a otros; aquí también se observa una disfuncionalidad de la emoción, ya que, al no presentarse la culpa, un psicópata no tiene límite en su accionar, pudiendo convertirse en un ser potencialmente peligroso.

El aprendizaje de normas sociales está muy relacionado al aprendizaje de la culpa. Romper normas o cometer actos inmorales o ilegales, están sujetos a no sentir culpa ni remordimiento; por el contrario, un sujeto normal siente culpa frente a la posibilidad de romper esas normas y eso hace que pueda vivir en una sociedad.

Lástima

Es una emoción que aparece cuando se observa alguna característica del otro que es inferior a nosotros, evaluando que podemos hacerle daño. Incluso si otra persona nos está agrediendo y enfocamos un detalle de inferioridad en ella, se puede rápidamente sentir lástima y así abandonar la lucha. La lástima es altamente adaptativa y se la utiliza mucho en la terapia para poder moldear las reacciones de enojo. Instintivamente, las madres educan a sus niños pequeños a sentir lástima. Así, cuando los niños le pegan por ejemplo a su hermanito menor; frases como: “mirá que chiquito que es”, “es más débil que vos, pobrecito”, “no se puede defender”, “a vos no te gustaría que alguien te haga eso”, devendrán en futuros pensamientos que el sujeto internaliza y pone en juego cuando es adulto, adaptándolo a diferentes situaciones. Se observa aquí el carácter esencial que tiene la enseñanza de la empatía y del moldeamiento de emociones funcionales por parte de los padres, con esto nos referimos a que a pesar de que las emociones tienen un fuerte componente filogenético, el uso o abuso de las mismas está muy relacionado al aprendizaje en los primeros años de vida.

Los pensamientos no pueden nunca ser peligrosos, una acción podría en todo caso serlo

Cuando la lástima es excesiva, y los pensamientos se enfocan en aquellos detalles que nos muestran lo inferior de nuestros pares, puede traer como consecuencia que la persona quede vulnerable a que se aprovechen de ella. Así, a veces la falta de asertividad, la incapacidad de negarnos a un pedido porque sentimos lástima de la necesidad del otro, puede hacernos ir en contra de nuestras propias necesidades provocándonos un mal mayor. En casos así, las técnicas cognitivas intentan modificar esos pensamientos por otros más realistas acorde a la situación planteada, procurando enfocarnos en las consecuencias de ceder y del daño que nos podemos causar, e intentando mostrar que el otro puede satisfacer sus propias necesidades.

Vergüenza

Es una emoción altamente inhibitoria, muy relacionada a parámetros de comparación con pares y a la observación de la propia conducta. Este último detalle se relaciona con una cierta madurez del cerebro (sobre todo del lóbulo frontal), ya que a los 3 o 4 años un niño adquiere conciencia de sí mismo y ahí se puede empezar a notar sentimientos de vergüenza, antes de este período no se lo observa. El qué va a decir la gente respecto de mi comportamiento, será el axioma principal de la vergüenza. Más adelante se irá generalizando a mi conducta, mi cuerpo, mi manera de ser o mis logros respecto de lo que se espera socialmente de mí como persona. No haber mantenido una postura adecuada acorde a determinados parámetros esperables frente a la mirada de los demás genera vergüenza. El pensamiento comparativo es un fuerte disparador de la vergüenza. Lejos de pensar que la vergüenza es mala y hay que evitarla, es una de las características de la salud mental.

El mantener cierto comportamiento socialmente adecuado es directamente proporcional a la vergüenza que sentiríamos de no poder hacerlo. Por esta razón, patologías como las demencias o los brotes psicóticos, presentan comportamientos desinhibidos, como andar desnudos o defecar en la vía pública; justamente se pierde la capacidad de sentir vergüenza. Por el contrario, si los sentimientos de vergüenza se disparan frente a mucha cantidad de estímulos y la comparación con los pares es extrema, como en la fobia social, observaremos a un sujeto patológicamente inhibido, que juzgará su accionar como desubicado y erróneo. En estos casos, se trabaja mucho con modificación del pensamiento comparativo, enseñando a generar comparaciones diferentes o más racionales.

El paciente con fobia social, entre otras cosas, se compara muy a menudo con sujetos muy extrovertidos, por lo tanto siente una terrible vergüenza de su propia performance, generando como consecuencia que evite situaciones sociales donde la persona interpreta que los demás lo evaluarán negativamente y/o pensarán mal de él, algo que, dicho sea de paso, resulta casi imposible de comprobar la mayoría de las veces.

Aunque hay muchas emociones plausibles de ser experimentadas por el ser humano, en este artículo sólo conceptualizaremos las que más usualmente vemos en consultas, como las ya mencionadas. Por último describiremos otra emoción que incluso, tiene mala prensa: la tristeza.

Tristeza

Es una emoción claramente desagradable. Desde el punto de vista fisiológico, el sistema autónomo simpático se encuentra menos activo y hay ocasiones, cuando la tristeza se presenta luego de la ansiedad, en que opera más a nivel parasimpático. Genera menos movimiento físico y más aislamiento. Durante el estado de tristeza, es difícil tener voluntad para hacer algo físico, incluso comer. Está asociada a la reflexión y a la introspección. En ocasiones, actúa como un fuerte regulador del sistema nervioso, atenuando su hiperactividad. Suele aparecer cuando hay pensamientos de pérdida, algo ya se perdió y no se puede recuperar. Así como la ansiedad opera en el futuro, la tristeza opera en el pasado, algo ya pasó y no hay nada que se pueda hacer para recobrarlo. Por eso es la emoción más emparentada con el duelo, ya que cuando alguien querido se muere la tristeza es la emoción que más prevalece y con razón, ya que la persona muerta no va a volver más.

No obstante, hay circunstancias de pérdidas no tan irreversibles, pero la tristeza aparece con una intensidad similar a la una pérdida que sí es irreversible; o mejor dicho, se evalúa como irreversible una pérdida que no lo es. Si este estado dura un cierto tiempo se le llama depresión. Por supuesto que hablamos de una depresión como las que antaño se le denominaban reactivas, es decir, que aparece como cuadro cuando hubo algún factor detonante o es el resultado de no procesar bien los cambios ante una pérdida. No nos referimos aquí a una depresión bipolar, donde el factor químico y la desregulación del sistema del ánimo son independientes del pensamiento o situación detonante.

Es por esta razón que la terapia cognitiva fue tan exitosa en los cuadros de depresión unipolar, ya que la modificación de los pensamientos depresógenos genera una fuerte mejoría, mitigando la tristeza y de a poco empezando a mejorar el cuadro. Como decíamos al principio de este párrafo, la tristeza no tiene buena prensa en los últimos tiempos. Socialmente no se ve bien que una persona esté triste y el modelo de persona alegre y optimista es lo que más vende. Pero verdaderamente la tristeza también es una emoción innata como cualquier otra y por algo ha evolucionado hasta nuestros días. Hay que aprender a aceptarla cuando es el resultado de una pérdida. Cuando un paciente nos plantea que ha perdido a su papá en estos días y que se siente triste y quiere sentirse bien, tenemos que psicoeducarlo respecto de la función de las emociones, en este caso de la tristeza. Lo lógico y natural en un duelo es estar tristes y luego va remitiendo con el correr del tiempo.

Es indiscutible que para generar un cambio emocional necesitamos modificar los pensamientos disfuncionales; este es el alma de las Terapias Cognitivas y todo su arsenal de procedimientos. Ahora bien, para alcanzar este objetivo precisamos conocer el valor evolutivo de las emociones, sus manifestaciones topográficas en los planos cognitivo, fisiológico y motor, así como muy especialmente su relación funcional con los distintos contenidos de los pensamientos. El que los psicólogos posean este conocimiento teórico redundará en un tratamiento más efectivo.

Artículo publicado en El Centro de Terapia Cognitiva Conducta y Ciencias del Comportamiento (CETECIC) y cedido para su publicación en Psyciencia. CETECIC ofrece información especializada y formación online y presencial sobre TCC. 

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. Ariel Minici y Lic. José Dahab

Imagen: Jeremy Bishop en Unsplash

La fobia social constituye uno de los trastornos de ansiedad que más obstaculiza el desarrollo y la calidad de vida de las personas. En efecto, acciones tan sencillas como trabajar, estudiar, tener una pareja o relacionarse con amigos pueden transformarse en problemas complejos para alguien que padece este desorden.

Por supuesto, debemos pensar a la ansiedad social como una característica que se distribuye en las personas con variada intensidad. Así, mientras que en una punta del continuo existen niveles bajos de ansiedad social, a los cuales típicamente llamamos timidez; en el otro extremo, se hallan personas con un monto de ansiedad social intenso, en cuyo caso hablamos de fobia social generalizada.

Según el D.S.M.-IV-T.R., la fobia social se tipifica cuando la persona presenta un temor acusado y persistente ante situaciones sociales que no pertenecen al ámbito familiar y que la exponen a una posible evaluación por parte de los demás.

La situación social provoca una respuesta inmediata de ansiedad, la cual llega a adoptar en ocasiones la forma de una crisis de angustia. Así, con el fin de evitarse tales desagradables sensaciones, la persona rehuye de las situaciones sociales o las tolera tratando de pasar desapercibido y con nula participación.

En cualquiera de sus formas, el escape y la evitación de las situaciones sociales culmina por configurar la fobia: la ansiedad disparada casi invariablemente ante situaciones sociales conduce a que la persona se aísle cada vez más, con el consecuente deterioro que ello conlleva para su calidad de vida y su desarrollo. Y si bien el individuo reconoce que su miedo es irracional, no logra sobreponérsele. En efecto, cada vez que intenta exponerse a alguna situación social, la ansiedad reaparece, lo cual lo obliga a evitarla, reforzando nuevamente el circuito de la fobia.

se tipifica cuando la persona presenta un temor acusado y persistente ante situaciones sociales

En algunas ocasiones, la sola idea de aproximarse a una situación de interacción con otras personas desencadena de forma anticipatoria una fuerte reacción emocional negativa que lleva a la evitación. De este modo, la persona ni siquiera intenta, ni siquiera se aproxima a ver qué le sucede; por el contrario, impedida por su miedo no hace nunca la prueba de realidad que le desconformaría lo equivocado de sus temores.

La fobia social puede describirse y especificarse utilizando las categorías topográficas descriptas por Lang para el triple sistema de respuesta de la ansiedad. Desde el funcionamiento del sistema cognitivo, la fobia social se caracteriza por esquemas y creencias que sobrevaloran el rechazo y la evaluación negativa por parte de los otros.

Bajo el influjo de tales estructuras cognitivas, el paciente guiará sesgadamente su atención hacia aquellos datos ambiguos y sutiles que puedan interpretarse como una desaprobación por parte de los otros, un error cognitivo comúnmente designado como abstracción selectiva. Y si bien el paciente teme ser criticado de manera directa, sus miedos suelen centrarse en lo que eventualmente otras personas habrán de pensar de él.

Por ello, la adivinación del pensamiento constituye otra distorsión cognitiva típica del cuadro. Así, el paciente se siente seguro de que los demás piensan negativamente de él. Como consecuencia, los pensamientos automáticos tales como “si me integro van a pensar que soy un metido” o “seguro que piensan que soy un tonto si digo algo erróneo” operan como obstáculos de un adecuado y sano desarrollo interpersonal.

la adivinación del pensamiento constituye otra distorsión cognitiva típica

De este modo, el nivel motor se caracteriza por la inhibición comportamental, vale decir, la ausencia de conductas de interacción: la persona está quieta, callada, respondiendo con monosílabos cuando algo se le pregunta. Y ello no se debe siempre a un pobre repertorio de habilidades sociales.

Vale decir, la persona con fobia social no necesariamente carece de un grado de competencia interpersonal adecuado, sino que lo que definirá el cuadro se relaciona con la imposibilidad de poner en práctica las conductas prosociales a causa de la ansiedad. Por supuesto, más allá de la ansiedad social inhibitoria, podrá o no existir un déficit en repertorio conductual interpersonal; esta es un área que deberá ser evaluada y trabajada según cada caso.

En el plano fisiológico, la persona con fobia social experimenta las sensaciones propias de la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo. Ellas incluyen calor, especialmente en la cara, ruborización, sudor en manos y axilas, sequedad bucal, y en algunas ocasiones, dolor abdominal e hiperventilación. Naturalmente, todas estas sensaciones se hallan signadas por el malestar y el displacer subjetivos.

La descripción sectorizada por niveles de respuestas cognitivo, fisiológico y motor de un diagnóstico no debe hacernos perder de vista el funcionamiento global del mismo. En esta línea, ¿cómo se relacionan los tres sistemas mencionados?

Fundamentalmente, la fobia social, se caracteriza por un sesgo que preferencia el procesamiento de la información emocional negativa proveniente de la propia conducta. Expliquémoslo brevemente: El paciente fóbico social que ingresa en un entorno de interacción, activa sus esquemas cognitivos relacionados con el temor al rechazo y la evaluación negativa. Entre otras cosas, ello lo llevará a prestar atención al menos a dos aspectos de sí mismo.

la persona con fobia social experimenta las sensaciones propias de la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo

Primero, a su elevado grado de activación fisiológica, esto es, monitoreará el funcionamiento de su cuerpo, percibiendo entonces si tiene calor, si transpira o se ruboriza. Naturalmente, esto conduce a un aumento de tales mismas sensaciones, con lo cual la persona entrará en una suerte de círculo vicioso de autoactivación. Segundo, se concentrará en su misma conducta social empobrecida. Así, notará que habla poco, que no participa, que se aísla, lo cual lo llevará a aumentar su grado de creencia de que está desempeñándose pésimamente.

Como producto final de este proceso, el individuo no sólo autovalida sus esquemas cognitivos distorsionados sino que efectivamente deja de focalizar en el ambiente que lo rodea para concentrarse en sí mismo, en su malestar emocional. De este modo, si alguien le hace un comentario, una pregunta; muy probablemente no podrá responder pues no se halla mentalmente en la situación.

Los lineamientos para un tratamiento de la fobia social

https://youtu.be/ZDshmXmb7As

El tratamiento de la fobia social consiste en un programa integrado de técnicas seleccionadas de acuerdo con el perfil de afectación particular de cada caso. En términos generales, se aborda el componente cognitivo con los procedimientos propios de la reestructuración cognitiva, esto es, discusión y puesta a prueba de pensamientos automáticos, la reevaluación de creencias o la psicoeducación.

No obstante, dada la importancia de la autofocalización, suele incluirse el entrenamiento en el manejo de la atención. Puesto que el trastorno involucra un compromiso autonómico importante, se recomienda la utilización de las técnicas del control de la activación, tales como la relajación muscular profunda y la respiración diafragmática.

Finalmente, no puede hallarse ausente la exposición a situaciones sociales temidas, procedimiento que las investigaciones revelan como uno de los pivotes de eficacia. Aunque esta técnica admite una variada gama de variantes, la versión “en vivo y autoaplicada” habrá de constituir una meta final y un paso insoslayable si pretendemos un tratamiento efectivo.

Pensándolo bien, ello no debería sorprender pues, el fin más natural de un tratamiento para el desorden en cuestión consiste en que el paciente logre exponerse solo a las situaciones sociales que teme. Únicamente de esta manera habrá de desconfirmar sus temores más centrales y básicos. Comprobará primero, que su ansiedad aumenta pero no indefinidamente; segundo, que la gente no lo rechaza ni evalúa de manera negativa y tercero, que si acaeciera una rara situación en la cual de hecho fuera rechazado o evaluado negativamente, ello no es catastrófico.

Por: Por: Lic. Lic. Ariel Minici, Carmela Rivadeneira y Lic. José Dahab

Artículo publicado en CETECIC y cedido para su publicación en Psyciencia

Imagen: Picography

¿Cómo sabemos si alguien padece de una patología?

¿Existe una forma clara de demarcar lo que es patológico de lo que no lo es en Psicología? ¿En qué casos nos enfrentamos a una patología, en sentido fuerte y pleno de la palabra? ¿Y en qué casos estamos simplemente ante una característica atípica y/o disfuncional pero no estrictamente patológica en el sentido de enfermedad? Por ejemplo, las personas que padecen fobias a las arañas domésticas, a los aviones o las alturas, ¿tienen un problema psicopatológico o se trata tan solo de hábitos poco prácticos en nuestro ambiente? Estas preguntas no presentan únicamente un interés teórico, sino que también conllevan importantes consecuencias prácticas. La manera en que clasificamos a las conductas en general y a los problemas psicológicos en particular, conduce a implicancias sociales directas para la persona y para las aplicaciones que abordarán tales patologías o problemas psicológicos, como quiera que se llamen.

Históricamente, la definición de la conducta patológica ha sido objeto de debate y controversias en las ciencias sociales y de la salud. La etiquetación de ciertas conductas como anormales, enfermas, patológicas o atípicas, entre otros nombres; condujo en muchas ocasiones a la estigmatización y segregación social de algunas minorías; un claro ejemplo es el de la homosexualidad. El concepto de enfermedad no es únicamente una definición científica, sino que se trata de una construcción social en el cual se entrecruzan diversos factores. Nuestro objetivo en el presente artículo consiste en discutir algunos criterios utilizados para demarcar el campo de la psicopatología, pero con la vista puesta en las intervenciones que podemos y deberíamos hacer como agentes clínicos trabajando desde la Terapia Cognitivo Conductual.

Históricamente, la definición de la conducta patológica ha sido objeto de debate y controversias en las ciencias sociales y de la salud

En la actualidad, las directrices más aceptadas internacionalmente para el diagnóstico psicológico se encuentran en el DSM, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales, publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana, el cual va por su quinta edición. En él vamos a encontrar a los desórdenes mentales agrupados en capítulos de acuerdo con algún eje común, por ejemplo, trastornos de ansiedad, disfunciones sexuales o trastornos alimentarios. Luego, cada diagnóstico mental puntual se define sobra la base de un conjunto de criterios, si el paciente cumple tales criterios, se le asigna el diagnóstico en cuestión. Si bien el DSM se autoproclama a-teórico, siempre se ha notado la influencia de algún enfoque psicológico, al menos por el vocabulario utilizado. Hoy el mayor influjo proviene de las neurociencias.

El DSM ha sido uno de los grandes avances en relación al establecimiento de diagnósticos psicológicos en muchos sentidos. En primer lugar, ha unificado criterios y vocabularios, esto condujo a una mejor comunicación profesional. Por otra parte, la definición más precisa de los desórdenes ha permitido la aplicación de tratamientos estandarizados a los mismos, con la consiguiente comparación en la efectividad de las intervenciones. Representa realmente todo un progreso que seguramente tenderá a profundizarse en el futuro.

Ahora bien, todos los que trabajan en clínica saben perfectamente que muchos pacientes no “encajan” en los criterios plateados. Hay algunos que consultan por problemas que simplemente no se mencionan en el DSM, otros cumplen algunos criterios de un cuadro, pero no todos como para recibir el diagnóstico; otros presentan un conjunto heterogéneo de problemas que responden a diferente patologías pero no poseen todos los rasgos como para dar un diagnóstico formal de ninguna. ¿Cómo debemos actuar en esos casos? ¿Cuál es la postura que adoptamos desde la Terapia Cognitivo Conductual?

Psicopatología: ¿un fallo en la función del órgano?

Desde la biología y la medicina, la clasificación de enfermedad resulta relativamente más simple que en psicología. En términos sencillos, un órgano, sistema o tejido está enfermo cuando deja de cumplir la función para la cual está diseñado. Así, decimos que hay enfermedad si el pulmón deja de efectuar adecuadamente el intercambio gaseoso o el riñón deja de procesar líquidos y limpiar al organismo de toxinas. Conocemos la función del órgano, si la cumplimenta bien, está sano; si no lo hace está enfermo. Un tal criterio es mucho más difícil de aplicar en psicología.

todos los que trabajan en clínica saben perfectamente que muchos pacientes no “encajan” en los criterios plateados

¿Cuál es la función de nuestro cerebro? Si pudiéramos dar una respuesta acabada a esta pregunta tal vez tendríamos un principio para empezar a definir a la psicopatología con un criterio similar al de la medicina. Las funciones de nuestro cerebro son hablar, recordar información, leer, pero también amar y formar lazos sociales positivos y cariños como otros basados en el rencor por quien alguna vez nos lastimó. Nuestro cerebro tiene la función de sentir alegría frente a los éxitos, temor frente al peligro, entonces por ende, preocuparse e incluso obsesionarse…claro, también podríamos decir que el cerebro posee la función de caminar pues almacena tal información motriz. La lista se vuelve enorme, las funciones de nuestro cerebro son diversas y heterogéneas, se trata de un órgano maravilloso, el sistema más complejo hasta hoy conocido. Muchos resumen esta problemática diciendo que el “el cerebro procesa información”.

Existen casos en los cuales casi nadie duda de que el cerebro deja de cumplir sus funciones más importantes y que por ende, deben ser clasificados como psicopatológicos. Son ejemplos la esquizofrenia o el trastorno bipolar. En el primero, la persona escucha voces que no existen, tiene dificultades para razonar lógicamente y controlar sus impulsos más básicos. Sin ayuda, sin tratamiento, la persona con esquizofrenia deteriora gravemente su calidad de vida e incluso muere. Sin llegar a extremos tan graves, encontramos patologías como el trastorno bipolar, debido al cual la persona padece de variaciones anímicas marcadas sin causas ambientales. Así, en los picos de manía el paciente efectúa conductas en exceso como infidelidades y gastos exagerados con la tarjeta de crédito o juegos de azar. Contrariamente, en los momentos de depresión, no sale de la cama, abandona su trabajo, no cuida de sus hijos; obviamente frecuentemente existe el riesgo de suicidio. El trastorno bipolar se presenta en grados, pero incluso las formas más benignas de la enfermedad acarrean consecuencias perjudiciales para la calidad de vida del paciente.

Tanto la esquizofrenia como el trastorno bipolar constituyen ejemplos claros de patologías en sentido pleno dado que el cerebro no cumplimenta adecuadamente funciones básicas importantes relacionadas con el bienestar y la supervivencia del sujeto. Hoy existen criterios específicos para su diagnóstico, los cuales se encuentran descriptos en el DSM. Asimismo, contamos con protocolos de tratamiento para este tipo de cuadros, los cuales son plenamente utilizados en Terapia Cognitivo Conductual.

Ahora bien, consideremos los siguientes ejemplos que se presentan en la consulta de un psicólogo que practica Terapia Cognitivo Conductual:

▪ Un hombre pide ayuda pues se encuentra en una relación paralela con una amante, la cual ha dejado de ser una aventura y comienza a cobrar una importancia tal que le hace dudar de la relación con su pareja, a la cual por otra parte, ama profundamente.

▪ Una mujer joven pide ayuda porque cuando está en su trabajo anhela regresar a casa, pero cuando está en casa se aburre y se siente sola.

▪ A un joven recibido recientemente le ofrecen un trabajo en su profesión pero en otro país. La oportunidad laboral es muy atractiva y probablemente no vuelva a presentarse pero cree que si se va, extrañará mucho su familia y sus amigos.

Tal vez los ejemplos anteriores podrían ser clasificados como desórdenes adaptativos, en el sentido de que se trata de reacciones exageradas a situaciones estresantes de la vida cotidiana. Por supuesto, que el mote de “exageradas” resulta muy subjetivo y discutible. De todos modos, dudosamente podríamos afirmar que estas personas padecen una patología psicológica.

Psicopatología: la visión evolucionista

Pongamos ahora nuestra atención en otro ámbito. Ya conocemos que para entender nuestro cerebro y su funcionamiento, debemos tomar en cuenta las fuerzas evolutivas que actuaron durante millones de años en su formación. Así, el miedo o la ansiedad involucran todo un soporte somático de activación para escapar pues esto ha sido una ventaja adaptativa en tiempos prehistóricos donde la supervivencia dependía de correr rápidamente. Muchos de los miedos humanos actuales conllevan la impronta de nuestros tiempos en las cavernas; veamos algunos ejemplos:

El miedo a los animales o los insectos constituye un “temor preparado”, en el sentido evolutivo del término. En tiempos prehistóricos, temer y escapar de animales o insectos facilitó la supervivencia. Lo mismo sucede respecto de las alturas, las aguas profundas o los espacios cerrados. Su valor adaptativo arcaico resulta fácil de ver. Pero hay otros ejemplos menos evidentes.

El miedo a los animales o los insectos constituye un “temor preparado”, en el sentido evolutivo del término

¿Por qué a casi todas las personas les importa fuertemente la opinión incluso de desconocidos? ¿Qué peligro representa hoy para nosotros, por ejemplo, que algunos vecinos nos critiquen? O, complementariamente, como la otra cara de una misma moneda, ¿por qué nos agrada sentir que personas con las cuales tenemos poca o ninguna relación piensan bien de nosotros, nos admiran o nos envidian? La respuesta radica en que nuestro cerebro evolucionó en grupos humanos pequeños, de tal vez 30 a 50 personas, donde la opinión negativa de unos pocos podría representar ser expulsado al ostracismo. Sin necesidad de remontarnos miles de años atrás, pensemos qué destino podía tener un ser humano tan sólo hace unos 500 años, cuando algunos miembros de la comunidad creían que hacía brujerías…

Los ejemplos de miedos evolutivamente facilitados nos ponen en la senda de nuevo cuestionamiento a la definición de algunas patologías. Así, pensando en la fobia a las alturas, aguas profundas y animales, pero también a la crítica de los otros; ¿es razonable afirmar que alguien tiene una patología cuando simplemente el organismo está ejerciendo la función para la cual fue evolutivamente diseñado? Por ejemplo, ¿es lógico clasificar a alguien con un desorden mental porque teme viajar en avión? Definitivamente, nuestro cerebro (y todo nuestro cuerpo) no está adaptado para permanecer en espacios cerrados, de donde es difícil o imposible escapar, menos a 10 mil metro de altura.

Claro está que el ambiente ha cambiado radicalmente y lo que fue adaptativo hace tan sólo 15 o 20 mil años atrás, hoy no lo es. Esta es la hipótesis psicopatológica conocida como del “mismatch”, que traducida al castellano significa “desencaje”. En esta línea, parte importante de la psicopatología nacería de la brecha que se establece entre los tiempos de la evolución biológica, muy lentos, respecto de los del cambio cultural, cada vez más vertiginoso. Por tal motivo, asistimos hoy a un aumento en la incidencia de desórdenes de ansiedad, depresión, estrés.

Aunque suena atractiva y lógica, muchos han cuestionado no la idea básica acerca del “desencaje” debido al cambio ambiental, pues ella resulta casi una obviedad, sino el que los problemas psicológicos derivados sean una patología en sentido pleno, como lo es, por ejemplo, un desorden bipolar o un desorden por estrés postraumático. Así, si los seres humanos conquistamos el espacio en 500 años y establecemos colonias en Marte o algún otro planeta, ¿diríamos que tenemos una enfermedad porque por ejemplo, no podemos respirar la atmósfera de los nuevos mundos?

Los interrogantes planteados no son fáciles de responder, el debate continúa y hoy no termina de haber un consenso acerca de cómo trazar la línea entre lo que es y lo que no es patología mental. Pues entonces, ¿qué hacemos concretamente en nuestras prácticas clínicas?

El enfoque de la Terapia Cognitivo Conductual

Sin duda, los psicólogos cognitivo conductuales aceptamos y tomamos en cuenta el DSM, su valor como medio de diagnóstico y comunicación profesional es indiscutible. Pero definitivamente no se trata de lo único que incorporamos para nuestras evaluaciones, ni siquiera es lo más importante.

En Terapia Cognitivo Conductual, evaluamos al caso por caso con una fuerte visión ideográfica, preguntándonos predominantemente cuáles son las conductas problema y cuáles son los factores que la mantienen; esto se denomina “análisis funcional”. Independientemente de la entidad psicopatológica de un problema, los psicólogos actuamos como agentes de salud que ayudamos a mejorar la calidad de vida de las personas, y no sólo a asegurar su supervivencia.

evaluamos al caso por caso con una fuerte visión ideográfica

Así, por ejemplo, si bien se trata de una fobia evolutivamente preparada, el miedo al encierro conduce a que la persona no viaje en avión, no suba a subtes o ascensores lo cual interfiere seriamente en los hábitos tan cotidianos como ir a trabajar. Por tal motivo, establecemos una evaluación del caso, basándonos en las hipótesis psicológicas científicamente validadas, e intervenimos con protocolos que se han mostrado efectivos para el tratamiento del problema en cuestión.

Tal vez, esta misma persona le tema a los caballos o los sapos, pero si vive en una ciudad no le representa ningún problema práctico; dudosamente etiquetaremos esto como una patología, menos aún recomendaríamos tratamiento. Por otra parte, existen desórdenes que representan indiscutiblemente un claro ejemplo del fallo del cerebro en cumplir sus funciones más básicas, como ya hemos mencionado. Así, el trastorno bipolar, la depresión severa, la esquizofrenia constituyen casos en los cuales sin duda hay que intervenir.

Entre los dos extremos, encontramos ejemplos dudosamente “patológicos”, pero que tampoco podríamos fácilmente calificar como sanos; allí están el trastorno de ansiedad generalizada o la fobia social. Así, tal vez un continuo desde los niveles más severos hacia los más leves puede resultar una buena conceptualización, un espectro psicopatológico gradual quizá sea preferible a la definición en compartimentos estanco. Finalmente, nos encontramos con casos en los cuales no hay patología pero sí merecen atención de un profesional de la salud mental, como las crisis vitales por una infidelidad o un duelo.

En síntesis, si bien en Terapia Cognitivo Conductual nos ocupamos de diagnosticar psicopatológicamente a los pacientes, para nada nos quedamos sólo con eso; menos aún somos presa de etiquetas nosológicas de dudosa validez. Contrariamente, evaluamos el caso por caso, con un fuerte énfasis ideográfico y ambiental, tomando muy en cuenta lo que la persona pide y desea. Y esto es independiente del diagnóstico formal que reciba o de que no reciba ninguno. No nos olvidemos que lo que más y mejor define a la evaluación conductual es el estar orientada a un cambio, de ahí que su esencia radique no tanto en la etiqueta diagnóstica sino en el análisis funcional.

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Escrito por: Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

Artículo previamente publicado en la revista del Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias y Ciencias de Comportamiento (CETECIC) y cedido para su publicación en Psyciencia.

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Se ha difundido la idea de que el Trastorno Bipolar es una enfermedad médica, vale decir, de origen biológico. Y en efecto, este concepto es correcto aunque tal vez incompleto. Si bien el Trastorno Bipolar tiene como causa principal un desajuste en la bioquímica del sistema nervioso y su tratamiento no puede efectuarse sin medicación, ello no significa que las estrategias psicológicas sean prescindibles. Muy por el contrario, las evidencias apoyan la idea que el tratamiento combinado, farmacológico más Terapia Cognitivo Conductual, es el que mejores y más beneficios reporta a los pacientes con este diagnóstico.

El Trastorno Bipolar es un cuadro que afecta entre el 2 y el 6 % de la población en el mundo, los valores finales dependen de cómo se lo defina. Cuando se usan criterios estrictos obviamente, la cantidad de personas diagnosticadas disminuye. La tendencia actual más aceptada hoy en el mundo científico es considerar un “espectro bipolar”, en un extremo del cual aparecen algunas formas muy definidas, con las características más distintivas del trastorno mientras que en el otro extremo están los casos menos prototípicos y con la sintomatología más inespecífica. Considerando el espectro completo, tal vez hasta un 6 % de la población pueda padecer algún tipo de Desorden Bipolar.

El Trastorno Bipolar es un cuadro que afecta entre el 2 y el 6 % de la población en el mundo

En todos los caso, la persona que padece alguna forma del diagnóstico padece de oscilaciones del estado de ánimo más allá de lo normal, sano y funcional; lo cual en general amerita una intevención que pueda mejorar su calidad de vida. Cuanto más grave es la forma del cuadro, naturalmente, mayor la necesidad de intervenir. Ahora bien, ¿cómo intervenir? ¿cuáles son las estrategias que han mostrado una efectividad real en el manejo de los síntomas y signos de esta enfermedad? Particularmente, y dadas ciertas características de trastorno, ¿qué estrategias pueden también ayudar al entorno social del paciente bipolar?

Como es ampliamente sabido, el tratamiento del Trastorno Bipolar tiene como pilar fundamental a la medicación. Hoy el tratamiento farmacológico está altamente protocolarizado. Como primera línea se administran estabilizadores del estado de ánimo, los cuales se aumentan o disminuyen y se combinan o no con otros fármacos de acuerdo con la evolución. En relación con esto surge uno de los primeros obstáculos a los cuales la Terapia Cognitivo Conductual puede dar una respuesta. Los pacientes suelen no tomar adecuadamente la medicación, en algunos casos incluso la abandonan.

La psicoeducación como una herramienta en la adherencia

La Psicoeducación consiste en brindar al paciente información correcta, científicamente validada y útil para su tratamiento, en un lenguaje comprensible y adecuado a su nivel de educación.

Concretamente, como estrategia de tratamiento en el Trastorno Bipolar, la psicoeducación habrá de cubrir como mínimo una descripción general de la sintomatología, enfatizando el rol de las oscilaciones en el estado de ánimo y los hábitos que previenen las crisis. En esta línea, habremos de transmitir información al paciente acerca del fundamental rol preventivo que cumple la medicación y su adecuada ingesta; en efecto, la psicoeducación se revela como una estrategia valiosísima en lo que se conoce como adherencia al tratamiento medicamentoso.

Contrato conductual

El contrato conductual es una herramienta cuyo uso está recomendado en diagnósticos donde la motivación para el tratamiento puede fallar. Se trata de un procedimiento muy versátil, adaptable no sólo a la patología sino también al caso por caso. Puntualmente, y dado que el Trastorno Bipolar es un cuadro crónico, conviene focalizar no sólo en los objetivos e incentivos externos, sino también en los obstáculos previsibles y algunas alternativas para sortearlos. Como el Trastorno Bipolar se trata de un cuadro de alto impacto social, suele involucrarse a algún miembro de la familia en la confección del contrato.

La detección de pródromos

Los pródromos son, sencillamente dicho, señales de baja intensidad que anuncian la posible llegada de un episodio afectivo, depresivo, maníaco o mixto. Entre los ejemplos más característicos están las alteraciones en el patrón de sueño, cambios en los niveles de actividad, oscilaciones en el grado de impulsividad sexual. En muchos casos se trata de los mismos síntomas que aparecen en intensidad muy marcada durante los episodios afectivos, pero como síntomas prodrómicos se presentan de modo mucho más leve y sutil. Más allá de las generalidades, cada paciente habrá de tener sintomatología prodrómica distintiva o idiosincrásica; razón por la cual se trabaja en el entrenamiento para su detección. La pesquisa temprana de los pródromos permite una intevención precoz, antes de que las crisis se encuentren instaladas; de este modo los episodios afectivos pueden moderarse o incluso abortarse.

Terapia del ritmo y establecimiento de hábitos saludables

Uno de los abordajes más influyentes en el tratamiento del Trastorno Bipolar fue desarrollado por la Psiquiatra Ellen Frank bajo el nombre de “Terapia interpersonal y del ritmo social”. Enfatiza que dadas las alteraciones del estado de ánimo que padece el paciente, resulta conveniente un establecimiento de rutinas que ayuden a regular los patrones de activación al tiempo que se enfoca muy especialmente en las relaciones humanas que establece el paciente y en un adecuado entrenamiento en la solución de los problemas relacionados.

Los pródromos son, sencillamente dicho, señales de baja intensidad que anuncian la posible llegada de un episodio afectivo, depresivo, maníaco o mixto

El enfoque de la Dra. Ellen Frank fue fácilmente integrado con otras líneas de tratamiento e investigación que se puede resumir en un programa orientado tanto a que el paciente establezca rutinas básicas así como hábitos saludables de actividad física, alimentación, recreación y relaciones humanas. De modo directo, las estrategias mencionadas tienen fuerte vínculo con los programas de manejo del estrés que también se aplican en el tratamiento del Trastorno Bipolar.

Prevención de las conductas en exceso

Es ampliamente conocida la facilidad con la cual los pacientes con Trastorno Bipolar llevan a cabo conductas en exceso, como desenfrenos sexuales, juego patológico, consumo de sustancias, atracones de comida entre otras. Consecuentemente, resulta de vital importancia que el paciente aprenda a controlar su impulsividad.

Entre las estrategias técnicas utilizadas figuran el establecimiento de un plan diario de actividades, priorizando algunas conductas sobre otras. Así, solemos escribir dos listas de conductas diarias, una prioritaria y otra no. Con esto el paciente aprende a organizar su día, diferenciando lo que puede de lo que no puede postergarse. Esta tarea también ayuda mucho a limitar el exceso de estimulación que proviene de la propia conducta, otro de los objetivos de máxima en el tratamiento.

Dado que las personas con Desorden Bipolar suelen minimizar los riesgos en momentos de euforia y manía o durante los pródromos de estos episodios, habremos de generar algunas estrategias de contención que prevengan consecuencias negativas de las cuales luego el paciente se lamentaría. En este sentido, enseñamos al paciente a demorar la puesta en marcha de decisiones importantes que pueden poner en riesgo su estabilidad y actos cuyas consecuencias son difíciles de deshacer. Trasmitir la idea de que “si una decisión es correcta hoy, también lo será en 2 ó 3 días” puede prevenir acciones como dilapidar dinero en negocios alocados o desenfrenos sexuales que pongan en riesgo la estabilidad de una pareja.

El cambio en los contenidos cognitivos

La condición de bipolaridad favorece pero no determina la aparición de ciertos contenidos cognitivos. Así, por ejemplo, durante los episodios depresivos son habituales pensamientos de inutilidad, desvalorización personal, sobreestimación del daño, una visión muy pesimista de uno mismo y el entorno o incluso el futuro, lo cual pone al paciente en riesgo de un acto de suicidio. Opuestamente, durante los episodios de manía o hipomanía aparecen cogniciones de grandiosidad, optimismo exagerado, expectativas positivas escasamente realistas e ideas que de manera general, minimizan el riesgo y sobrevaloran las propias capacidades por encima de las posibilidades objetivas.

habremos de generar algunas estrategias de contención que prevengan consecuencias negativas de las cuales luego el paciente se lamentaría

En ambos casos, las estrategias de la Terapia Cognitiva resultan muy útiles; aunque definitivamente su efectividad es mayor en los episodios depresivos que maníacos. Si la intevención cognitiva es temprana, en la fase prodrómica de la crisis, su potencial de efectividad aumenta muchísimo. Es importante entrenar al paciente en la detección, discusión y cambio de sus pensamientos automáticos cuando se encuentra eutímico, es decir, en un periodo intercrisis, de forma tal que las herramientas le resulten más accesibles en el momento crítico.

El abordaje de los procesos cognitivos

A la par de los contenidos cognitivos, como pensamientos y creencias, acostumbramos intervenir sobre los procesos cognitivos que toman un curso patológico durante los episodios afectivos. Así, por ejemplo, llevamos adelante ejercicios a fin de que el paciente entrene sus recursos atencionales, mejore su capacidad de concentración y por lo tanto, no se caiga ni en el exceso ni en el déficit de estimulación. El entrenamiento en refocalización atencional así como los ejercicios y pautas para el manejo de la estimulación resultan de especial importancia durante la intevención prodrómica.

El proceso de toma de decisiones suele ser otro de los tópicos frecuentemente abordados. Entre las estrategias más utilizadas para su manejo se encuentran en entrenamiento en solución de problemas y el entrenamiento en autoinstrucciones.

Conclusiones

El conjunto de estrategias para ayudar a un paciente con Trastorno Bipolar es muy amplio. La selección puntual de cuáles se usarán depende mucho del subtipo de bipolaridad de la cual se trate y de las características puntuales del caso; como siempre, la evaluación ideográfica y el análisis funcional son el paso inicial de la intervención efectiva en Terapia Cognitivo Conductual, el Trastorno Bipolar no es ninguna excepción.

El tratamiento del Trastorno Bipolar constituye un ejemplo arquetípico de la confluencia de los enfoques biológicos con los psicológicos. Y los resultados de los estudios sobre la efectividad avalan fuertemente esta integración. En efecto, la calidad de vida de un paciente con Trastorno Bipolar es claramente mayor cuando está medicado y recibe Terapia Cognitivo Conductual, no sólo experimenta menos episodios afectivos, sino que cuando estos inevitablemente aparecen, serán de menor duración e intensidad. Quizá, como en tantos otros ejemplos, tendríamos que dejar de afirmar que el Trastorno Bipolar es un desorden médico para comenzar a considerar que se trata de uno mixto, o al menos uno donde aunque los factores biológicos tengan un peso fundamental en su etiología, las intervenciones psicológicas y biológicas tienen una importancia similar.

Artículo publicado previamente en la revista del Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias del Comportamiento (CETECIC) y cedido para su publicación en Psyciencia.com