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Existe en nuestro medio la creencia que las técnicas conductuales sólo reportan utilidad para la modificación de las conductas motoras y no son útiles para el abordaje de los pensamientos de los pacientes. En el presente artículo, mostramos que se puede recurrir al uso de técnicas conductistas para el cambio cognitivo. Dichas técnicas son especialmente recomendadas cuando las técnicas cognitivas implementadas mediante debate verbal, no arrojan eficacia suficiente para la modificación de los pensamientos distorsionados y disfuncionales.

Ya hemos expresado en otros artículos la importancia de la aplicación de técnicas cognitivas en Terapia Cognitivo-Conductual. También hemos destacado que el término “cognitivo-conductual” es una redundancia en sí mismo, debido a que la noción de “conducta”, formulada por en el conductismo, incluye a los pensamientos e imágenes mentales como parte del comportamiento. Si bien es cierto que en general, la comunidad científica internacional acepta la aplicación conjunta de técnicas cognitivas y conductuales, se observa en Argentina algunas tendencias terapéuticas que cuestionan la aplicación de las técnicas conductuales para el cambio de las cogniciones, considerándolas como un mero accesorio de la “terapias cognitivas-puras”. Quizá debido al desconocimiento pormenorizado de los principios de condicionamiento y de psicología experimental conductual o por el predominio del psicoanálisis, aún asistimos a cierta resistencia en la aceptación del conductismo y de sus técnicas terapéuticas.

En el presente artículo no establecemos ni una oposición ni una comparación entre las técnicas cognitivas y conductuales. Ambas son importantes. Está fuera de discusión la integración entre ambas vertientes. Psicólogos de la talla de Albert Ellis, Aaron Beck, Albert Bandura, Arnold Lazarus, Martin Seligman -entre otros autores de influencia- recomiendan la aplicación de las técnicas conductuales dentro del arsenal de procedimientos clínicos. Como dijimos recién, no debatiremos sobre esta integración, que consideramos ya establecida en la práctica clínica. Un aspecto que sí desarrollaremos –menos conocido y divulgado en nuestro medio- es el referido a la utilidad de la aplicación de técnicas conductistas, no sólo para el cambio de emociones y conductas motoras, sino también para la modificación de cogniciones, es decir, pensamientos distorsionados y creencias disfuncionales.

Enunciaremos a continuación algunas técnicas conductuales que se aplican con el objetivo de modificar pensamientos y creencias.

Experimentos conductuales para el cambio cognitivo

Consiste en solicitarle al paciente que ejecute determinadas conductas con el objetivo de poner a prueba la validez y utilidad de sus pensamientos negativos y catastróficos. Por ejemplo, a un paciente que tiene la creencia de que padece de un tumor en el colon, se le solicita que consulte con un médico especialista y que se haga un chequeo clínico que confirme o refute dicha creencia. En la inmensa mayoría de casos, lógicamente, las creencias catastróficas del paciente son refutadas por el resultado de los estudios. En este ejemplo se observa que la ejecución y la retroalimentación informativa modifican el pensamiento catastrófico, sin la aplicación del “debate verbal” del mismo.

Ejercicios de exposición interoceptiva

Consiste en instruir al paciente para que realice ejercicios específicos, cuyos objetivos son activar sensaciones corporales y mentales. De ese modo, el paciente podrá experimentar que no ocurren consecuencias perjudiciales por sentir activación y que las creencias fatalistas sobre las consecuencias de dichas sensaciones son falsas. Los ejercicios de exposición interoceptiva se aplican especialmente en pacientes con Trastorno por Pánico. Por ejemplo, se llevan a cabo ejercicios de hiperventilación los cuales favorecen que el paciente experimente la activación psicofisiológica elevada; no se aplica ningún otro procedimiento para su reducción. La percepción del carácter inofensivo de las sensaciones provocadas, disminuye el temor a las mismas y también el grado de creencia en los pensamientos catastróficos. Como en tantos otros casos, las técnicas de exposición modifican la cognición.

Exposición a las contingencias y reforzamiento diferencial de conductas opuestas

En algunos casos, suele ocurrir que las contingencias de la vida cotidiana refuerzan no sólo conductas opuestas a la conducta que perturba al paciente, sino también a los pensamientos contrarios asociados a tal conducta. Por ejemplo, un paciente acaba de rendir un examen y tiene la creencia que lo han reprobado. Días más tarde, recibe una calificación satisfactoria. En este caso, las contingencias ambientales refuerzan la creencia opuesta a la que el paciente tenía con respecto al posible resultado negativo del examen. En este contexto, destaquemos que hay casos de estudiantes que abandonan carreras universitarias por su pesimismo. Una instrucción comportamental a implementar se basa en que en algún momento el estudiante deberá exponerse a los exámenes, aunque no tenga plena seguridad de los resultados que alcanzará en los mismos. La “intolerancia a la incertidumbre” constituye un esquema central característicamente exacerbando en las personas con ansiedad patológica. Su modificación involucra la aceptación y asunción de los riesgos inherentes a las situaciones que se deben enfrentar. Muchas veces, la modificación de este esquema no se puede efectuar sólo mediante reestructuración cognitiva, siendo necesaria la exposición a situaciones ambientales.

En algunos casos, los pacientes se ven incluso bloqueados en su accionar por los pensamientos negativos, por ejemplo, detienen la conducta de búsqueda de nuevas oportunidades laborales, es decir, el paciente no busca un nuevo empleo pues tienen la creencia que no lo conseguirá. Las contingencias posteriores arrojan como resultado que el paciente sí es contactado y comienza a trabajar en la nueva empresa. Los resultados han reforzado la conducta y los pensamientos opuestos a su pesimismo. Si el paciente percibe una y otra vez que su pesimismo no es reforzado por las contingencias aversivas ambientales, adquirirá mayor flexibilidad cognitiva y disminuirá su pesimismo frente a posibles situaciones problemáticas del futuro.

Modelado simbólico o cognitivo

Consiste en presentar al paciente una creencia diferente a la creencia que sostiene el mismo. Por ejemplo, un paciente con claustrofobia cree que si un ascensor se detiene entre pisos, el oxígeno del recinto se acabará en pocos minutos y morirá asfixiado. El psicólogo le proporciona al paciente de modo directo la idea contraria a su pensamiento fatalista: el oxígeno que hay en un ascensor es suficiente para la supervivencia de las personas, no para unos pocos minutos, sino para respirar varios días.

Otro ejemplo es el uso del modelado cognitivo en el Trastorno por Pánico, donde el paciente cree que las palpitaciones le producirán un infarto. El psicólogo le explica al paciente que nadie en ningún lugar del mundo ha muerto ni se ha infartado, ni se ha asfixiado o desmayado por tener una crisis de pánico. Esto forma parte de la psicoeducación. La psicoeducación no es una técnica estrictamente cognitiva ni conductual; consiste en la transmisión de información proveniente de la psicología y de las ciencias del comportamiento al paciente. En muchos casos, la psicoeducación y la confrontación directa de las cogniciones actúan como modelos simbólicos que contradicen las creencias erradas y catastróficas de los pacientes.

Si bien es cierto que es más recomendado enseñarle a que sea el paciente mismo quien identifique, cuestione y modifique sus propias cogniciones, -esto es la reestructuración cognitiva-, el modelado cognitivo o confrontación directa de la cognición también desemboca en resultados benéficos.

Postergación de la ejecución motora

Esta técnica es especialmente indicada en presencia de casos de impulsividad y de problemas en la expresión del enojo. Se apunta a que se debilite el grado de convicción de determinadas creencias a partir de la dilación de la ejecución. Por ejemplo, en un paciente con problemas en el manejo de la expresión del enojo en determinada situación de diferencia interpersonal, se le enseña al mismo a reconocer e identificar emociones. Una vez alcanzado este punto, se le instruye sobre la utilidad de la postergación de la conducta de comunicación en dichos momento de activación emocional; esto no implica negar el tema ni ocultarlo, implica que luego de algunos días, el paciente podrá -sin el influjo de la ira- expresar de modo calmo su punto de vista sobre la diferencia que siente con determinada persona. Dicho vulgarmente, se le transmite al paciente la necesidad de “no responder en caliente”, por así decir. Tal dilación de la expresión del enojo, también permite modificar creencias asociadas a la percepción de injusticias, en el sentido en que días después, estando el paciente en calma, el mismo nota que los pensamientos asociados a su activación eran exageradamente dramáticos o desproporcionados respecto de la diferencia situacional percibida hacia determinada persona. Del mismo modo que las demás técnicas terapéuticas reseñadas, la reiteración de la postergación de la expresión del enojo derivará en que el paciente identifique pensamientos de injusticia, “tome distancia” de los mismos y eventualmente sean modificados por el mero paso de los días. La dilación de la ejecución debilitará probablemente la percepción de injusticia y la intensidad de la respuesta de enojo concomitante.

Ensayo de conducta encubierto (práctica cognitiva) y exposición continuada

En su libro Terapia Cognitiva de la Depresión, Aarón Beck explica los 3 pasos de la Práctica Cognitiva. Esta técnica implica que el paciente primero visualice la situación-problema y sus detalles; luego efectúe una detección obstáculos y finalmente lleve a cabo la implementación de soluciones. Años antes de que Beck lo incluyera en su libro, este procedimiento había sido descripto por Joseph Cautela y otros autores del paradigma de condicionamiento encubierto, denominando al mismo “Ensayo de Conducta Encubierto”. Esta técnica se basa en la premisa de que la práctica imaginada de una conducta puede mejorar la performance cuando la misma se ejecuta en vivo. De todos modos, el punto principal que deseamos remarcar en el presente artículo es que también puede ser utilizada para modificar pensamientos. Así, una persona con ansiedad social que debe disertar en público, imagina los pasos de su disertación haciendo especial hincapié en el foco atencional hacia la tarea que debe desplegar y no hacia los hipotéticos pensamientos de los integrantes del auditorio. Posteriormente, la mejora en la performance durante la disertación propiamente dicha, debilitará la intensidad o “fuerza” de sus pensamientos sobre el juicio de los demás.

Por otra parte, cuanto más continua sean las disertaciones, más se fortalecerá el cambio en los pensamientos sobre el juicio de los demás, incluso sin la incorporación adicional de técnicas de reestructuración cognitiva.

Activación conductual

Tiene como objetivo principal que el paciente con depresión ejecute actividades que le proporcionen reforzadores variados y estables. Desde el paradigma de condicionamiento operante, se postula que la ejecución de conductas revierte la tristeza y el estado de ánimo depresivo. Por otra parte, la acción también puede modificar creencias negativas sobre sí mismo. Tomemos el caso de un paciente que comienza a hacer un curso de dibujo y pintura, y además de sentirse mejor, deja de creer en pensamientos negativos tales como “no sirvo para nada”, “la vida no tiene sentido”, “a nadie le interesa lo que hago”. Es decir, la ejecución motora en sí misma, deriva en una mejoría emocional pero además, relativiza el grado de creencia en los pensamientos negativos del paciente sobre sí mismo, el entorno y el futuro.

Otras técnicas conductuales contemporáneas, quizá más sofisticadas, se engloban bajo el enfoque de la “Terapia de Aceptación y Compromiso”; modalidad terapéutica que hace también hincapié en el compromiso de actuar según los propios reforzadores o valores. En consonancia con la activación conductual, el cambio cognitivo se alcanzaría “de afuera hacia adentro”. La frase del título de uno de los libros de Steven Hayes, “Sal de tu mente y entra a tu vida”, destaca precisamente el efecto de la conducta en las emociones y cogniciones.

Respiración abdominal, relajación muscular y meditación

También la enseñanza de técnicas de manejo de la activación, puede ejercer influencia en el grado de creencia en pensamientos automáticos irracionales. En pacientes con trastornos de ansiedad y fobias, se ha visto que el manejo de la ansiedad no sólo modifica las respuestas de temor, angustia y tensión; sino también las ideas exageradas sobre la “peligrosidad” de las sensaciones corporales y mentales. Así, por ejemplo, una persona con trastorno de pánico que está bajo los efectos de sedativos, antidepresivos u otros psicofármacos específicos, experimenta menos rumiación y catastrofización ante sus propias respuestas de ansiedad; de modo análogo, frecuentemente también podemos alcanzar dicho efecto con las técnicas de manejo de la activación. Se apunta a que el paciente perciba y asimile que a partir técnicas de manejo de la activación tales como la respiración abdominal, la relajación muscular progresiva o la meditación; se obtiene un cambio emocional inmediato; lo cual constituye a su vez evidencia contraria a la idea de enfermedad física o cerebral; si hubiese alguna enfermedad orgánica, las técnicas conductuales enunciadas simplemente no ejercerían efecto.

En personas que practican la meditación, el efecto sedativo concomitante también puede derivar posteriormente en un mejor reconocimiento y cuestionamiento de cogniciones estresantes.

Hemos nombrado algunas técnicas conductuales que se utilizan con frecuencia en la práctica clínica. La modificación cognitiva alcanzada a partir de su aplicación, nos recuerda una vez más la importancia de la noción formulada por Bandura denominada “Interaccionismo Recíproco”; la cual destaca la permanente relación entre conducta, cognición y ambiente, sin establecer una relación necesariamente jerárquica entre tales elementos. A los fines de graficar la importancia de esta noción, en su libro “Pensamiento y Acción” (1986), Albert Bandura lo señala claramente:

“Dentro del modelo de reciprocidad tríadica, la acción, la cognición y los factores ambientales actúan juntos para producir los cambios psicológicos. Las personas con problemas psicológicos crean una realidad social perturbadora como consecuencias de su comportamiento y de su interpretación errónea de los acontecimientos que se producen en su vida diaria. Por tanto, la contribución causal de la cognición se comprende y utiliza mejor en concierto con los demás interactuantes conductuales y ambientales. … Debido a la relación interactiva que existe entre pensamientos, afecto y acción, las influencias psicológicas no son ni exclusivamente cognitivas ni conductuales. Tampoco su fuerza depende simplemente de la adición o supresión de elementos cognitivos o conductuales, como si se tratara de dos módulos independientes de influencia, sino que éstos actúan bidireccionalmente para moldear el curso del cambio personal y ambiental”.

Ya hemos planteado que, según las conclusiones alcanzadas en la evaluación, las conductas específicas, el diagnóstico y las recomendaciones de las guías de terapias eficaces; el psicólogo priorizará la aplicación de determinadas técnicas. De todos modos, siempre vale recordar que en la mayoría de los casos, las técnicas cognitivas y conductuales se aplican conjuntamente, en consonancia con la idea del interaccionismo recíproco citada previamente.

A modo de cierre -y remarcando la influencia de la ejecución conductual en la cognición- en algunos casos instruimos a nuestros pacientes a que no “esperen tener todo en claro en sus mentes” para comenzar a accionar. La ejecución misma puede debilitar y modificar cogniciones pesimistas y barreras mentales previas, a partir del reforzamiento obtenido durante la exposición a las contingencias ambientales. También le transmitimos al paciente que muchas veces se aprende y se avanza con dudas e inseguridad. Es decir, con estas instrucciones, se intenta que el paciente ejecute primero y eventualmente, piense después. En conclusión, el paradigma conductual plantea que las contingencias asociadas a la exposición a la situación y a la ejecución de conductas, pueden cambiar también los pensamientos y creencias disfuncionales, sin la aplicación directa de métodos verbales para su modificación.

Artículo previamente publicado en la revista del Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias del Comportamiento y cedido para su publicación en Psyciencia.

El trastorno obsesivo compulsivo (T.O.C.) se caracteriza, como de su nombre se desprende, por la presencia tanto de obsesiones como de compulsiones. Las obsesiones consisten en pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, experimentados como intrusos e inapropiados, causantes de ansiedad o malestar.

Las compulsiones son comportamientos o actos mentales repetitivos que la persona se ve obligada a efectuar como respuesta a las obsesiones. Si bien las compulsiones tienen por objetivo aliviar el malestar o prevenir acontecimientos negativos, ellas no se hallan conectadas de manera lógica y racional con los peligros que intentan ahuyentar. Esto otorga frecuentemente a las compulsiones un carácter mágico, que raya con lo delirante.

Veamos un ejemplo de lo que acabamos de mencionar. Estando en un restaurante, a Juliana se le presenta involuntariamente la idea de que podría tomar uno de los cuchillos que hay sobre la mesa y agredir a alguna de las personas presentes. Aunque ella reconoce esta imagen como ajena, no deja de provocarle un malestar importante, el cual sólo alivia a través de la repetición subvocal sistemática, durante cuatro minutos exactos, de las palabras “Dios mío, protégeme por favor”. Naturalmente, existe una relación funcional entre obsesiones y compulsiones: las obsesiones conducen al aumento del malestar emocional, las compulsiones constituyen un intento de aliviarlo.

En otras palabras, las compulsiones operan para reducir o neutralizar la incomodidad subjetiva ocasionada por las obsesiones. Es por eso que en el ejemplo de Juliana, ella efectúa la compulsión de repetirse “Dios mío, protégeme por favor” luego de que se le imponga la obsesión de que podría agredir a alguien. No obstante, las compulsiones sólo conforman intentos fallidos de limitar la ansiedad derivada de las obsesiones.

En efecto, el alivio experimentado resulta generalmente efímero pues las mismas compulsiones suelen conducir a otras obsesiones que requerirán de nuevas conductas compulsivas que las neutralicen; dando lugar así a un círculo vicioso del cual el paciente se ve imposibilitado de escapar; todo esto, por supuesto, acompañado de un gran padecimiento. Y en este punto, no está de más remarcar que las compulsiones no se restringen a meros actos mentales verbales repetitivos sino que muchas veces adoptan formas conductuales dramáticamente sufrientes.

En este sentido, son bien conocidos los casos de excesivos lavados conducentes a daños en la piel o aquéllos otros en los que predominan los rituales de comprobación y que transforman un acto sencillo como el salir de la casa en un complejo y largo proceso de verificaciones de llaves de gas, cerraduras o enchufes.

En pocas palabras, aparte de que las compulsiones consiguen únicamente un escape inmediato de la ansiedad, que no otorga ninguna solución de largo plazo al problema de fondo; ellas mismas llevan de suyo una fuente importantísima de sufrimiento.

El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

Tradicionalmente, el T.O.C. se ha mostrado resistente a las terapéuticas. Y si bien en la actualidad tanto los desarrollos psicológicos como farmacológicos han redundado en una mejora sustancial del pronóstico del cuadro; a decir verdad, el tratamiento de este desorden continúa presentando importantes dificultades. Por ello, los abordajes actuales consisten en programas multicomponentes integrados por varios procedimientos técnicos que se han probado efectivos.

Tal como sucede en la mayoría de las aplicaciones cognitivo conductuales, la psicoeducación se revela como una herramienta imprescindible en las fases iniciales de la intervención. Una explicación lógica y razonable, al correr de la investigación científica y del sentido común, da al paciente un primer marco de contención afectiva y de motivación para el cambio.

Adoptando desde el mismo inicio un enfoque pragmático de solución de problemas, el terapeuta brinda en términos sencillos información acerca de la psicología general del desorden. Esto incluye una descripción y conceptualización de la sintomatología, una explicación racional acerca de cómo ella se produce y mantiene.

Particularmente importante resulta el entendimiento de la relación entre las obsesiones y compulsiones, pues ello redundará en un mayor compromiso y aceptación por parte del paciente de uno de los medios técnicos más utilizados, la exposición y prevención de la respuesta.

La exposición y prevención de la respuesta se ha transformado en la principal y primera línea de intervención en el tratamiento del T.O.C. Este hecho obedece, naturalmente, a lo que las investigaciones sobre la efectividad de las terapias psicológicas señalan ya sin lugar a dudas: aproximadamente el 80 % de los pacientes con T.O.C. tratados con la mencionada técnica remiten totalmente el cuadro o mejoran en más de un 80 % su sintomatología.

Este dato nos orienta hacia dos colusiones importantes. Primero, la exposición y prevención de la respuesta es un método efectivo, por lo tanto siempre habrá de constituir un ingrediente esencial en los programas terapéuticos del T.O.C. Segundo, un 20 % de los paciente no responden bien a él, lo cual significa que debemos diseñar operatorias más amplias con el objetivo de cubrir el espectro de efectividad dejado vacante.

En esta línea, se han propuesto diversos recursos cuya efectividad se ha establecido más parcialmente. La discusión cognitiva se aplica con éxito aceptable al T.O.C. Aunque el formato general de la técnica ha sido respetado, se introdujeron cambios a fines de adecuarla a los procesos psicopatológicos propios de este trastorno. En esta línea, sobresale el planteo de Salkovskis, quien ha enfatizado un modelo que contempla la diferencia entre las obsesiones y los pensamientos automáticos. Más puntualmente, él destaca la importancia de no discutir las obsesiones, sino los pensamientos automáticos derivados de ellas.

La sobreestimación del riesgo y sus consecuencias se manifiesta como un rasgo tan sobresaliente del T.O.C. que algunos autores como Van Oppen y Arntz han llegado a postular que éste debe constituir el foco principal de los procedimientos cognitivos. En esta línea, la revalorización del riesgo y sus consecuencias se ha evidenciado como una técnica efectiva en lo que concierne a la modificación de percepciones exageradas sobre la probabilidad de sucesos negativos futuros. La versión planteada por Hoekstra combina el análisis de las secuencias de hechos temidos con el diseño de experimentos conductuales a los fines de alcanzar estimaciones más realistas sobre las catástrofes imaginadas.

Existen, tal como se dijo anteriormente, un amplio conjunto de herramientas terapéuticas aplicables al T.O.C. Baste aquí sólo mencionar algunas otras importantes como la discusión cognitiva aplicada a la revalorización de la responsabilidad o los enfoques metacognitivos dirigidos a la modificación de los procesos atencionales.

Dada la complejidad del cuadro en cuestión y en vistas de que ningún procedimiento aislado ha logrado una tasa de eficacia satisfactoria, la operación conjunta de las técnicas, diagramadas en un programa terapéutico coherentemente planificado, es hoy la elección más aconsejada de tratamiento para el T.O.C.

Artículo previamente publicado en la Revista de CETECIC y cedida su publicación para Psyciencia. 

Autores: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. José Dahab y Lic. Ariel Minici

Es frecuente observar en nuestro medio que muchos psicólogos conocen algunas técnicas conductistas, aunque desconocen en detalle los paradigmas que sustentan a las mismas. Las investigaciones de laboratorio han descripto una gran cantidad de fenómenos y procesos psicológicos que influyen en el comportamiento animal y humano. El propósito del presente artículo es transmitir al lector la extrema importancia de conocer los detalles de las investigaciones experimentales del condicionamiento clásico y operante a los fines de conducir adecuadamente un tratamiento psicológico cognitivo conductual.

De más está decir que ambos paradigmas mencionados poseen estrecha relación con los modelos cognitivos y neurociencias actuales (en Terapia Cognitivo-Conductual, también estos son fundamentales). No nos adentramos en estos últimos modelos debido a que en general, despiertan menos resistencia y prejuicio que los estudios de laboratorio llevados a cabo desde paradigmas conductistas.

Para poder aplicar eficazmente las técnicas conductuales, no basta solamente con estudiar los pasos de las mismas. Es necesario que el psicólogo conozca también las bases experimentales de los procedimientos que utiliza, muy especialmente con relación a los paradigmas de condicionamiento y procesos de aprendizaje asociativo.

Por ejemplo, algunos psicólogos han leído sobre las técnicas de exposición. No obstante, desconocen los principios experimentales del condicionamiento clásico que las sustentan. Lamentablemente y especialmente en nuestro medio, muchos psicólogos, quizá por moda, quizá por no “gustarles” la psicología experimental, quizá por marketing, se autodenominan así mismos “psicólogos cognitivo-conductuales”; sin embargo, desconocen las bases experimentales de los paradigmas de aprendizaje asociativo. Esto conlleva el riesgo de una aplicación mecánica de las técnicas, a partir de una lectura ingenua que se haya efectuado desde algún libro o texto. Desafortunadamente, desconocer los fundamentos teóricos y los elementos experimentales de los paradigmas que sustentan los procedimientos, conlleva el riesgo de pérdida de eficacia; no tanto por la aplicación de la técnica per se, sino por la omisión de detalles que perjudican la evaluación conductual del caso y que, al omitirse, disminuyen la precisión de los procedimientos.

Obviamente, un psicólogo novato que desconoce dichos paradigmas puede observar a un psicólogo de experiencia aplicando, por ejemplo, la técnica denominada Desensibilización Sistemática a un paciente y tomar como modelo de referencia al profesional que observa; ello puede ser muy beneficioso. De todos modos, el psicólogo tendrá una aproximación limitada a sus casos clínicos si no aprende la perspectiva experimental existente detrás de la Desensibilización Sistemática; por lo tanto, vendría muy bien que el psicólogo adquiera los elementos específicos del paradigma que sustenta la misma, en este caso, el condicionamiento clásico o respondiente. Precisamente, nos abocaremos a continuación a revisar la relación entre diseño de tratamiento y condicionamiento clásico.

Fenómenos, condiciones y procesos del condicionamiento clásico o respondiente

El condicionamiento clásico o respondiente ha sido descubierto por el fisiólogo ruso, Iván Pavlov, entre fines del siglo XIX y principios del siglo XX. En términos generales, el condicionamiento clásico plantea que un estímulo puede ser señal de otro de mayor valencia. De ese modo, los organismos pueden aprender a responder a estímulos previos que señalan la aparición o no de estímulos de mayor relevancia, tanto apetitivos como aversivos. Existen libros enteros sobre condicionamiento clásico, más de un siglo de investigaciones científicas y hoy sigue siendo un paradigma de plena vigencia tanto en el área experimental como clínica.

Enunciaremos simplemente algunos fenómenos, condiciones y procesos psicológicos estudiados por el condicionamiento clásico:

• Condicionamiento excitatorio e inhibitorio.
• Reflejos condicionados e incondicionados.
• Aprendizaje no asociativo: habituación y sensibilización.
• Extinción y recuperación espontánea.
• Condicionamiento de segundo orden.
• Precondicionamiento sensorial.
• Contigüidad, contingencia y saliencia de los estímulos.
• Hipótesis del comparador.
• Contraste sucesivo.
• Bloqueo y ensombrecimiento.
• Relevancia causal.
• Neurosis experimental.
• Condicionamiento semántico.
• Intensidad del estímulo, latencia y magnitud de respuesta.

Excede el objetivo del presente artículo explicar cada uno de estos ítems; por cierto nos llevaría páginas enteras semejante tarea. Simplemente, deseamos que el lector posea una primera aproximación a los elementos que incluye el paradigma y entender que el conocimiento de ellos será determinante para tener un buen diseño de tratamiento en Terapia Cognitivo Conductual.

Para clarificar aún más, en las próximas secciones de este artículo revisaremos la relación entre las técnicas terapéuticas y el elemento experimental asociado a la misma. Veamos a continuación, ejemplos de condicionamiento clásico aplicados a la psicopatología.

Recuperación espontánea de la respuesta condicionada (en fluctuaciones en el estado anímico y en las respuestas de ansiedad)

La recuperación espontánea de la respuesta implica un aumento en la magnitud de la conducta, luego de haberse observado una disminución en la magnitud de la misma durante los días previos. La recuperación espontánea es un fenómeno en el cual la conducta o respuesta vuelve a aparecer luego de un intervalo de tiempo en el que no se han presentado estímulos que la provoquen. Transcurrido dicho intervalo, si se presenta un estímulo que instigue la respuesta, ésta volverá a aparecer. Pavlov había observado que los perros emitían mayor cantidad de saliva cuando se presentaba el estímulo condicionado (timbre) luego de un intervalo de tiempo sin presentaciones de dicho estímulo. Esto significa que se recupera parte de la magnitud de la respuesta de salivación cuando vuelve a presentarse el sonido del timbre.

Un ejemplo de recuperación espontánea bastante simple, conocido y absolutamente normal, lo constituye el experimentar más ansiedad y tensión los días lunes que los días viernes, en el sentido de que durante el fin de semana no ha habido estímulos estresantes que activen la respuesta de ansiedad. Supongamos que un paciente nos comenta que ha regresado de sus vacaciones y que el día lunes por la mañana, el día de su reincorporación a sus actividades laborales, se sintió muy angustiado, sin ganas de ir a trabajar. Nos comenta también que, luego de haberse bañado y desayunado, mejoró su estado anímico y que a medida de que fueron transcurriendo las horas de su jornada laboral, se fue sintiendo cada vez mejor. Esto es explicado por la recuperación espontánea. Nótese que el psicólogo que desconoce esta noción puede conceptualizar esta situación como un indicador de un cuadro potencialmente depresivo y sin embargo, no lo es. Si el psicólogo le dice al paciente “tenemos que revisar que es lo que te pasa con tus bajones”, está de algún modo “instalando” en el paciente la idea que tiene fluctuaciones patológicas en el estado de ánimo, cuando en realidad, esto es una respuesta característica de la recuperación espontánea. Obviamente, en el caso en que el paciente presente síntomas de gravedad, en la evaluación conductual se formularán preguntas precisas basadas en el condicionamiento clásico o respondiente para distinguir si el malestar es efecto de una potencial depresión o es sencillamente, efecto del estresor cotidiano que instiga la respuesta luego del intervalo de vacaciones.

Este ejemplo nos pone de manifiesto que la lectura global acerca de técnicas conductuales de manejo de la ansiedad – como por ejemplo relajación muscular profunda, desensibilización, exposición – no basta para una adecuada y completa intervención clínica. El desconocimiento de condiciones específicas propias de del trabajo experimental, como lo son la extinción y la recuperación espontánea, conlleva el riesgo de una falla técnica. Luego, una vez que se ha conceptualizado correctamente el caso, mediante psicoeducación el psicólogo podrá guiar y explicar al paciente cuando las fluctuaciones anímicas son normales o son patológicas.

Sorpresividad del estímulo (en casos de crisis de ansiedad)

Para graficar más la importancia de los fenómenos y procesos estudiados en condicionamiento clásico, revisemos una de las condiciones que más afecta a la magnitud de la respuesta emocional en pacientes con crisis de pánico: la sorpresividad de las mismas.

Pongamos en relación datos provenientes de dos ámbitos; uno clínico, el otro experimental. Desde la clínica, sabemos que en pacientes que padecen crisis de pánico, uno de los elementos que mayor temor provoca es la sorpresividad de las respuestas de ansiedad. Experimentalmente, se ha documentado que un estímulo provoca mayor magnitud emocional cuando más sorpresivo es. Así, por ejemplo, se ha observado que los perros muestran mayor reactividad emocional cuando la aparición del estímulo condicionado es sorpresiva. De este modo, reducir la sorpresividad de los síntomas de ansiedad podrá ayudar a las personas que padecen crisis de pánico. Así, una pauta consiste en que el paciente acepte y esté preparado para que aparezcan crisis de ansiedad; de ese modo, podrá aplicar las técnicas con mayor facilidad.

Como dijimos antes, mientras el paciente nos va comentando el episodio que derivó en su crisis, el psicólogo va analizando “en mente” los datos que el paciente le transmite; en este caso, formula la hipótesis que el impacto emocional experimentado es en parte efecto de la sorpresividad de la crisis de ansiedad. Consecuentemente, una de las líneas de tratamiento posible, derivado de esta condición sorpresiva, es que el paciente esté preparado cognitivamente de que “puede aparecer” una crisis y que ello no implica necesariamente una recaída o un retroceso en el tratamiento (modificación de expectativas). Por otra parte, será necesario entrenarlo en técnicas de manejo de la activación psicofisiológica para que pueda afrontar adecuadamente la crisis de ansiedad.

Exposición al estímulo, tiempos de latencia y extinción (en casos de tabaquismo)

Veamos el caso de una persona que ha dejado de fumar. Es esperable que en las primeras semanas, sienta bastante deseo de consumir un cigarrillo. El psicólogo ha aplicado un tratamiento conductual para el tabaquismo y en las fases más avanzadas diseña un plan de prevención de recaídas. Para ello, el psicólogo deberá preparar al paciente para que posea técnicas puntuales para no recaer frente a la tentación. Entre tantos otros elementos, el psicólogo podrá explicarle al paciente la noción de tiempos de latencia. La latencia es el período de tiempo que transcurre desde que se presenta el estímulo (cigarrillo) hasta que se emite la respuesta condicionada (deseo de fumar). Está claro que en las primeras semanas, el tiempo de latencia será mínimo y es muy probable que si el paciente no recae, al cabo de los próximos meses, el tiempo de latencia será más extenso y el deseo de fumar será de menor magnitud. En los primeros días de abstinencia, el paciente deberá poseer un repertorio amplio de técnicas que interfieran o ensombrezcan la relación, cigarrillo-fumar. El tiempo de latencia puede ser variable de unos pacientes a otros, aunque en general el deseo intenso de consumo se mantendrá al menos entre 40 y los 60 minutos. Durante ese lapso el paciente deberá aplicar las técnicas de prevención de recaídas (reforzamiento diferencial de otras conductas, técnicas de relajación muscular, refocalización atencional, extinción, etc.) Durante el tratamiento, el paciente ya ha identificado los estímulos que pueden precipitar una recaída y se le transmite que para que el deseo vaya mermando se debe autoaplicar la técnica denominada extinción. El paciente informado sabrá que es esperable que los tiempos de latencia sean extensos al principio y el deseo no disminuirá automáticamente; si el paciente no conoce esta noción, creerá que su deseo de consumo permanecerá alto durante todo el día y habrá mayor probabilidad de recaída.

Una vez más, vemos como los elementos experimentales aumentan la precisión de las técnicas terapéuticas, la eficacia y claridad de las instrucciones clínicas , fortaleciendo la prevención de recaídas.

Contingencia entre estímulos y respuestas (en disfunción eréctil)

La hipótesis de la contingencia plantea que el grado de asociación entre dos estímulos dependerá de la comparación entre dos probabilidades: la cantidad de veces que el estímulo condicionado y el incondicionado se presentan juntos versus la cantidad de veces que el estímulo condicionado y el incondicionado se presentan por separado.

Por ejemplo, un paciente experimentaba disminución en la magnitud de su respuesta eréctil cuando se colocaba el preservativo y por ende, se le dificultaba la penetración. A fin de revertir esta conducta es necesario que el preservativo deje de ser un estímulo condicionado inhibitorio de la erección. Y precisamente con este objetivo, se aplica una instrucción basada en la hipótesis de la contingencia recién expresada. Se le solicita al paciente varón que se despoje de la idea de penetrar y que sólo se dedique a disfrutar de la excitación misma junto a su esposa. Ella estimulará manualmente el pene de su marido y cuando éste haya experimentado la erección, deberá colocarse el preservativo (él o su pareja). La mujer habrá de acariciar y masturbar a su marido mientras éste tiene el preservativo colocado. El objetivo de ésta técnica es que se asocie la respuesta eréctil (respuesta incondicionada) al preservativo (estímulo condicionado). Por otra parte, también el paciente podrá masturbarse con el preservativo colocado. Para que la asociación entre estímulo y respuesta se produzca es preciso que ambos elementos se asocien de modo continuo. Si se asocian de modo intermitente, el vínculo erección/preservativo no tendrá la misma fuerza asociativa. De la comparación de probabilidades planteada por la hipótesis de contingencia, deberá resultar mayor la probabilidad erección/preservativo que la probabilidad erección/no preservativo. Luego de varios ensayos asociativos, resulta esperable que finalmente el preservativo se transforme en un estímulo condicionado excitatorio en lugar de inhibitorio; y por ende, ya no interfiera en la erección ni en la penetración (condicionamiento excitatorio). Nótese también aquí como las instrucciones para la mejora de la performance sexual serán más precisas y eficaces si el psicólogo conoce la teoría de la contigüidad y contingencia.

Hasta aquí hemos visto la relación entre elementos experimentales del condicionamiento clásico y psicopatología. Aboquémonos ahora al condicionamiento operante, también llamado instrumental.

Condicionamiento operante o instrumental

En este paradigma también hay muchísimos elementos teóricos, fenómenos y procesos que se han estudiado en investigación básica. El condicionamiento operante ha sido abordado por diferentes investigadores desde fines del siglo XIX, destacándose autores tales como Thorndike, Betcherev y Skinner, entre otros. Parte de la idea general de que las conductas pueden aumentar o disminuir su frecuencia según las consecuencias o resultados que acompañan a las mismas.

El psicólogo clínico debe conocer pormenorizadamente los desarrollos del condicionamiento instrumental, de lo contrario se hallará muy limitado en su capacidad de implementar algunos tratamientos específicos.

Nos llevaría capítulos enteros explicar en detalle las siguientes nociones que han surgido del paradigma operante, nos limitamos a enunciar sólo algunas de estas nociones:

• Reforzamiento positivo y negativo.
• Programas de reforzamiento.
• Intensidad de reforzadores y magnitud de respuesta.
• Moldeamiento por aproximaciones sucesivas.
• Encadenamiento de respuestas.
• Estímulo discriminativo y delta.
• Extinción operante.
• Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles.
• Privación y saciedad.
• Gradiente de refuerzos.
• Contigüidad entre respuesta y reforzador.
• Relación esfuerzo/refuerzo.
• Triple relación de contingencia.

Veremos en los próximos párrafos algunas nociones experimentales del condicionamiento operante para poder diseñar e implementar adecuadamente las técnicas conductuales.

Programa de Intervalo fijo (para rendimiento académico y conductas de preparación de exámenes)

En este tipo de programa, se proporciona el reforzamiento cuando se ejecuta una respuesta, luego de transcurrido un intervalo fijo de tiempo. Una persona va a trabajar y recibe su sueldo luego de un período de un mes. La conducta “trabajo” se mantendrá no porque sea reforzada diariamente, sino luego de transcurrido un período fijo de tiempo, en nuestro ejemplo, un mes. En el marco de la investigación básica, se ha observado que luego del reforzamiento ocurren pausas en la ejecución de la conducta. Se ha descripto que cuando a una paloma se le refuerza la conducta “picoteo de disco” luego de transcurrido un intervalo fijo de un minuto, el próximo picoteo de disco se emitirá cercano al próximo minuto; dicho en términos antropomórficos, la paloma ha aprendido a “esperar” un minuto de tiempo antes de picotear el disco nuevamente pues “sabe” que antes del minuto, no se le entregará comida. La frecuencia de esta conducta se incrementará predominantemente cuando se acerque el momento en que se administra el reforzador.

El programa de intervalo fijo se ha estudiado no sólo en palomas sino también en comportamiento humano. Supongamos que un alumno que siente mucha ansiedad ante los exámenes, nos llega a consulta a fines de enero y nos comunica que quiere rendir tres exámenes finales en un período de tres semanas. Nos informa que su deseo es recibirse en marzo. Nos transmite las fechas de exámenes y hallamos que hay solo 5 o 6 días de intervalo entre un examen y otro. El plan del alumno consiste en rendir esas tres materias. Siguiendo los principios del programa de intervalo fijo, resulta esperable que luego de que el alumno ha rendido un examen final, haya pausas en la emisión de la conducta de estudio. Esto sucede muchas veces, incluso en casos de personas muy motivadas con la carrera que han elegido. Estas pausas son esperables, no son patológicas, pero pueden interferir en el objetivo del alumno de rendir los tres exámenes en un período exiguo de tiempo. Este fenómeno se denomina festoneo y se encuentra ampliamente documentado. No tiene que ver con constructos tales como la conciencia, lo inconsciente, la voluntad, ni con el deseo: son patrones de respuesta frecuentes que se dan en un programa de intervalo fijo. Salvo excepciones o alumnos que estén preparados con bastante antelación, luego haber rendido el examen es muy probable que aparezcan pausas relativamente prolongadas en la conducta de estudio. Considerando esto, el psicólogo evaluará que el plan trazado por el alumno es excesivo debido a que, muy probablemente, de acuerdo con lo descripto por la psicología experimental básica del condicionamiento operante, aparecerán pausas luego de cada examen. En personas que tienden a postergar y que tienen dificultades de autoorganización las consecuencias pueden ser perjudiciales: en su afán de rendir tres materias, solo termina rindiendo una o ninguna. Un plan prudente podría consistir en que el alumno rinda dos materias, con un intervalo intermedio entre exámenes, de dos semanas. De ese modo, las pausas en la conducta de estudio luego de transcurrido el primer examen tendrán menor interferencia en la preparación del próximo examen.

Habrá identificado el lector que, en este último ejemplo, el conocer los detalles de los programas de intervalo fijo, tanto en las investigaciones con palomas como con humanos, es de utilidad para el diseño de un plan de modificación de conductas y para la aplicación de instrucciones mucho más precisas.

Privación de los reforzadores (para reducir conductas de postergación)

Se ha observado en el contexto experimental que cuando un organismo, por ejemplo, una rata, está privada de alimento, se incrementa la probabilidad de presionar una palanca para recibir un pellet de comida. Por el contrario, si la rata está saciada, disminuye la probabilidad de emisión de la conducta. Veamos a continuación como influye la privación en el diseño de un tratamiento para la aplicación de una técnica denominada Principio de Premack, orientada al incremento de la actividad física. Esta técnica se basa en el principio de que una conducta de alta probabilidad de ocurrencia (escuchar música) puede reforzar una conducta de baja probabilidad ocurrencia (caminar). Por lo tanto, la aplicación de este procedimiento conlleva especificar dos conductas: una conducta de baja probabilidad de ocurrencia, conducta problema que se pretende modificar; y una conducta de alta probabilidad de ocurrencia que se utilizará como reforzador de la primera. De acuerdo con el principio de privación y saciedad, un elemento crítico del programa lo constituye la privación de reforzadores propios de la conducta de alta ocurrencia. Esto implica que si a la persona le gusta mucho escuchar determinado disco de rock, que ha sido seleccionado como reforzador, es necesario que durante varios días no lo escuche. Si la persona escucha el disco de rock cuando esta recostada en la cama, cuando está chateando, cuando está cenando; esa música se asociará a conductas de alta probabilidad y perderá el efecto como reforzador cuando se intente incrementar una conducta de baja ocurrencia. Para incrementar entonces las caminatas, en este caso, se le indica al paciente que sólo escuche ese disco de rock que le gusta con auriculares, mientras esté caminando o bien luego de haber hecho el trayecto. En este caso, la conducta de “caminar”, será reforzada por la conducta “escuchar música”.

Nótese que una noción muy específica surgida de la investigación experimental puede ser decisiva en la eficacia de esta técnica. Por ello, no basta sólo con conocer el procedimiento sino también es necesario saber las bases experimentales y los elementos específicos del paradigma que sustenta a las técnicas de cambio conductual.

Reforzamiento diferencial de componentes de conductas
(para casos de depresión)

Esta noción se refiere a que es muy importante reconocer y reforzar pequeños componentes de la conducta. Hay un tratamiento específico, presente en el listado de terapias eficaces para el abordaje de la depresión, denominado “Programación, asignación y ejecución de actividades”. Algunos textos se refieren al mismo como ACTIVACIÓN CONDUCTUAL.

El condicionamiento operante plantea que en la depresión la persona no ejecuta conductas que permiten obtener reforzamiento. Y que ese mismo hecho, es decir la inactividad, conduce a efectos emocionales y cognitivos, como mayor tristeza o pensamientos de inutilidad y fracaso.

En primera instancia, se diseña un plan de actividades graduales. De este modo, se lleva a cabo un listado de actividades simples y sencillas para que el paciente lleve a cabo en la semana. Cuando el paciente realiza actividades, registra el nivel de dominio y agrado que sintió en la ejecución de las mismas. Por ejemplo, si el paciente cocinó un huevo duro y considera que ha realizado esto correctamente teniendo muy buen control sobre su conducta, califica con un 5. Utiliza una escala entre 0 y 5, donde 0 significa nada de dominio y 5, total dominio. De igual manera para el nivel de agrado, el paciente debe calificar con un número entre 0 y 5, cuánto ha disfrutado de la actividad. Este ejercicio relaciona conducta y cognición; también la ejecución y la valoración de la propia conducta.

En la aplicación de esta técnica, se pone énfasis en la mejora de la autoestima y de la eficacia personal. Asimismo se destacan y refuerzan los pequeños logros (reforzamiento gradual y diferencial). Precisamente, cuando se llevan a cabo conductas simples, aumenta la probabilidad de reforzamiento y disminuye la probabilidad de frustración. A la vez, la ejecución de actividades simples conduce a una mejora del ánimo y genera mayor impulso para ejecutar próximas conductas. Para el condicionamiento operante los pequeños pasos son importantes y la práctica genera consistencia. Estos elementos han surgido del análisis experimental de la conducta. En este caso, la técnica “Programación y ejecución de actividades” será mejor aplicada si el psicólogo conoce las nociones de reforzamiento gradual y reforzamiento diferencial de conductas mínimas.

En la sesión, el psicólogo revisará los registros del paciente y reforzará cada uno de los avances ejecutados. El psicólogo podrá destacar con tildes o círculos la conducta realizada y explicará cómo la práctica continuada puede generar una mejora en el estado de ánimo. Las tareas que se asignan son previamente acordadas entre paciente y terapeuta. Si el paciente no hace ninguna actividad, pues dice que no sintió ganas o fuerzas para empezar a hacer algo, el psicólogo podrá descomponer las conductas en subconductas más simples, y de ese modo incrementar la sensación de dominio (moldeamiento por aproximaciones sucesivas). Exigir demasiado al paciente o no reforzar componentes mínimos puede interferir en el avance de la técnica. Si se avanza gradualmente es esperable que, en sesiones más avanzadas, el paciente pueda hacer actividades más complejas -como iniciar un curso de tejido, actividades deportivas o actividades artísticas tales como dibujo o baile. A medida que avanza el tratamiento y la evolución es favorable, se incrementa gradualmente el grado de dificultad (moldeamiento por aproximaciones sucesivas y encadenamiento progresivo de respuestas). Por último, otro detalle que potencia la efectividad de la técnica es que el psicólogo favorezca que el paciente también reciba reforzamiento ambiental cuando ejecuta determinada actividad; de lo contrario, se le recomienda que ejecute otras actividades.

También aquí notará el lector como las nociones surgidas de los detalles de los trabajos experimentales en condicionamiento operante mejoran la eficacia de los programas basados en “la ejecución gradual de actividades” para el tratamiento de la depresión.

Queremos resaltar cómo el conocimiento de las hipótesis, fenómenos y procesos descriptos por las investigaciones básicas de laboratorio facilitan tanto la evaluación como el tratamiento en Terapia Cognitivo Conductual. Justamente, esas investigaciones son las que dieron a luz a las diversas técnicas conductistas, cuya calibración de acuerdo con elementos específicos facilita el ajuste y adecuación a cada caso.

Volviendo al título de nuestro artículo, lamentablemente, no observamos en nuestro medio un “matrimonio” sólido entre la psicología clínica y la psicología experimental. Tal vez la lectura de papers y de psicología experimental en general sea más tediosa y aburrida que el estudio de técnicas terapéuticas y casos clínicos. Lamentablemente, en nuestro país aún continúan circulando prejuicios hacia el conductismo y hacia los experimentos científicos llevados a cabo en laboratorio. Leer un libro sobre técnicas terapéuticas, desconociendo los trabajos de investigación básica de las cuales se han derivado, puede conducir a limitaciones en el análisis de la conducta y en el diseño específico del tratamiento conductual.

Esperemos que las nuevas camadas de psicólogos comprendan que la investigación básica no sólo explica el comportamiento animal, sino también parte del comportamiento humano. Es aconsejable propiciar la reconciliación entre la psicología experimental y la psicología clínica. Casi 150 años de historia de los paradigmas de aprendizaje asociativo y de psicología experimental no pueden ignorarse a priori, a partir de prejuicios y preferencias subjetivas de los psicólogos no formados en estos temas. El conocimiento de los mismos redundará en una consecuencia clara para el clínico: notará en su quehacer como terapeuta una ampliación en su capacidad para el análisis de casos y una performance más precisa en la aplicación de las técnicas de cambio conductual.

Autores: Lic. Ariel Minici, Lic. José Dahab y Lic. Carmela Rivadeneira

Artículos previamente publicado en CETECIC, Centro cspecializado en terapia cognitivo conductual y entrenamiento a distancia.

Puedes descargar este artículo en formato PDF: ¿Divorcio o Matrimonio entre la Psicología Clínica y Psicología Experimental

¿Por qué nos resulta tan fácil ser negativos y pesimistas?

Las patologías relacionadas con la ansiedad y la depresión cursan casi siempre con un importante grado de pensamiento catastrófico. En otras palabras, los pacientes suelen pensar, imaginar y creer en los peores desenlaces a sus problemas y dudas, fantaseando muchas veces con escenarios trágicos de sucesos que casi nunca suceden ni a ellos, ni a la mayoría de las personas.

Comencemos con algunos ejemplos que plasman bien esta característica.

Una persona con trastorno de pánico suele pensar que sus latidos cardíacos fuertes conducirán a un infarto o que sus dolores de cabeza son el inicio de un accidente cerebrovascular.

Un hombre con trastorno de ansiedad generalizada habla por teléfono con su esposa quien le cuenta que está por tomar un colectivo junto con los hijos; el hombre piensa que alguno de los niños puede caer debajo de las ruedas del colectivo y morir.

Una persona con depresión cree que su familia no lo quiere, imagina que en algunos años terminará abandonado, solo y morirá enfermo en algún asilo público para personas indigentes.

Los anteriores son sólo algunos ejemplos que representan al caso típico de catastrofismo, no sólo por el escenario trágico que el paciente tiene en su consciencia sino muy importante, porque el hecho temido nunca le ha sucedido y porque las probabilidades de que le suceda son ínfimas. No obstante, la persona no puede dejar de pensarlo, con el consiguiente sufrimiento que ello provoca.

reaccionar con miedo implica un aprendizaje

Digamos sencillamente que una persona piensa, cree y teme infinidad de veces un hecho negativo que no pasa; es decir, infinidad de veces se equivoca, pero por algún motivo no acierta a incorporar la evidencia simple de que lo que teme no ocurre y por ende, continúa con los pensamientos trágicos en su cabeza.

Es como si nos levantáramos todos los días pensando y creyendo que al mirar por la ventana, veremos un hermoso paisaje de mar y montañas, pero en lugar de ello, nos encontramos con un sombrío pulmón de edificio. Y a pesar de que hoy y todas las mañanas anteriores he visto el mismo pulmón de edificio, no importa, me despierto mañana con la creencia de que aparecerá ante mí el paisaje hermoso…¿absurdo, vedad?

Pues bien, así de absurdo debería sonarnos el hecho de que todos los días experimentemos miedo a acontecimientos negativos que nunca han tenido lugar. Pero claro, es más simple notar el desatino con un hecho positivo que con uno negativo, algo que se relaciona con la naturaleza y origen del pensamiento catastrófico.

En primera instancia, millones de años de evolución han dejado en el cerebro humano marcas indelebles, entre las cuales se destaca una facilidad incrementada para reaccionar con miedo ante la ambigüedad y la incertidumbre. Pensemos en un organismo que viviendo en un ambiente primitivo, en un entorno natural como un bosque o selva, escuchas un sonido atípico entre los árboles.

El reaccionar con una respuesta defensiva como el miedo facilitaría su supervivencia ante la posible presencia de un predador; opuestamente, una reacción “optimista” tal como continuar adelante sin alertarse podría llevarlo a la muerte. Vale decir, en el ambiente arcaico que ha estado presente durante los millones de años de evolución de la vida, el miedo resulta ser una adaptación crítica sin la cual no se sobrevive, motivo por el cual hoy nosotros mostramos esta facilidad incrementada para reaccionar defensivamente ante lo incierto. Ahora bien, sucede que la reacción de miedo implica varios planos y sistemas de respuestas, entre los cuales se encuentra el cognoscitivo. He ahí el origen del catastrofismo.

Se trata de la expresión cognoscitiva de una tendencia evolutivamente facilitada. De este modo, pensar en los peores desenlaces posibles facilita la adaptación a un ambiente objetivamente más hostil, donde los peligros resultaban efectivamente más frecuentes que en nuestros entornos modernos; opuestamente, ser positivos y optimistas conllevaba el riesgo de no reaccionar en tiempo y forma a una amenaza que de ser real, nos dejaba fuera de la cadena evolutiva.

Claramente, todo esto ha cambiado en los entornos modernos y civilizados en los cuales nos movemos la mayoría de los humanos actuales, no obstante, las reacciones primitivas continúan en nuestro cerebro profundo, reliquias de nuestro pasado primitivo.

Ahora bien, la tesis anterior explica parcialmente el problema del catastrofismo como estilo cognitivo. Si bien es cierto que nos da una pista sólida para entender por qué reaccionamos fácilmente con temor y pensamiento catastrófico ante situaciones ambiguas y por qué ser optimistas no nos resulta intuitivo y natural, por otra parte deja abierta la cuestión acerca de por qué algunas personas parecen enquistarse en el pensamiento catastrófico que conduce al miedo, sufriendo hasta el desarrollo de desórdenes psicológicos mientras que otros aciertan a domesticar el ser primitivo que hay en nuestro interior.

En otras palabras, ¿por qué en el pensamiento catastrófico se torna frecuente, intenso y duradero en algunos, mientras que es esporádico, leve y pasajero en otros? Como suele suceder, no existe una única respuesta a este interrogante.

Por un lado, la investigación neurocientífica ha documentado que existen diferencias individuales debido a factores hereditarios. Al fin y al cabo, todos los órganos del cuerpo llevan su sello genético de fábrica, el cerebro no tiene por qué ser ninguna excepción. Si bien esto es muy interesante, excede los objetivos de este artículo.

En segundo lugar, reaccionar con miedo implica un aprendizaje. Aunque como patrón emocional la respuesta de miedo es innata, lo que sí aprendemos es ante qué reaccionar y cómo. Particularmente, las experiencias tempranas de estrés intenso predisponen a una labilidad del sistema emocional. Así, el vivir experiencias infantiles fuertemente estresantes, el vivir en un clima emocionalmente inestable durante los primeros años, deja al sistema más predispuesto a disparar, con más intensidad y frecuencia.

los primeros años dejan una impronta, si durante ellos hemos atravesado experiencias estresantes, nos queda el mensaje general de que “nuestro entorno es peligroso

De alguna manera, los primeros años dejan una impronta, si durante ellos hemos atravesado experiencias estresantes, nos queda el mensaje general de que “nuestro entorno es peligroso, hostil y por lo tanto, debemos estar siempre preparados para defendernos”; y de ahí derivamos una facilidad para pensar catastróficamente, pues de alguna manera en los primeros años hemos comprobado que “más vale estar siempre preparado”.

Otro factor crítico en el mantenimiento del pensamiento catastrófico se relaciona con lo que hacemos cuando tales pensamientos aparecen. Vale decir, una vez que los pensamientos trágicos han aparecido en nuestra mente y nos sentimos ansiosos, ¿qué hacemos?, ¿qué nos decimos?, ¿cómo los afrontamos? Este tópico tiene especial relevancia con la clínica psicológica pues es una de las aristas a través de las cuales podemos operar para reducir el fenómeno.

En algunos casos, la persona que tiene un pensamiento catastrófico no sólo reacciona emocionalmente con ansiedad, como proceso involuntario, sino que también se dice o hace conductas orientadas a reducir esa ansiedad sin cuestionar la veracidad del pensamiento catastrófico. De alguna manera actúa bajo el influjo de que lo que piensa es cierto, simplemente porque lo piensa, como si las cogniciones tuvieran de suyo un peso propio similar al de los hechos. Esto, definitivamente, es un error.

El tener una imagen mental frecuentemente en mi consciencia no hace que el hecho descripto por esa imagen sea objetivamente más probable. Uno de los ejemplos más característicos lo encontramos en los pacientes que padecen ansiedad antes la salud; quienes ante una mínima molestia abdominal, creen que tienen un tumor maligno.

El pensar en el tumor, el imaginar el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad como el cáncer no aumenta la probabilidad de padecerlo. Generalmente, estos pacientes, bajo el influjo de un miedo disparado irracionalmente, en ausencia completa de evidencias, acuden reiteradas veces al médico para que los tranquilice. Lo cual fácilmente logran pues no padecen más que de una simple indigestión, información de la cual ellos ya disponían pues habían pasado por esta situación muchas veces.

De este modo, las consultas innecesarias al médico se tornan en conductas de reaseguro que impiden un proceso simple de comprobación que a la larga llevaría a la extinción del miedo, esto es, que lo que se pensó, simplemente no sucede. El problema se agrava por el hecho de que si bien las ideas no son ciertas, sí pasa que la frecuencia con la cual las pensamos hace que nos parezcan subjetivamente más probables, un fenómeno conocido como probabilidad subjetiva o probabilidad heurística.

Nuestro cerebro estima subjetivamente la probabilidad de un suceso de acuerdo con dos tipos de análisis. Uno es el que sigue pautas lógicas y racionales, como por ejemplo, las que se deducen de una estadística acerca de que el avión es el medio de transporte más seguro de todos.

Sin embargo, también hay una estimación de la probabilidad basada en las veces en que hemos pensado en cierto hecho, cuanto más lo pensamos, más probable lo sentimos; independientemente del conocimiento objetivo con el cual contamos. Y es por este motivo que quienes padecen fobia a volar tienen la sensación de que el avión se estrellará, por que simplemente lo han pensado infinidad de veces. Esto también explica por qué la persona de nuestro ejemplo anterior, que padecía ansiedad ante la salud, siente que es muy probable enfermar de un cáncer; nada más ni nada menos que porque lo piensa frecuentemente.

Esto es lo que llamamos probabilidad heurística o subjetiva, un proceso que podríamos resumir diciendo que en algunas ocasiones, cuando pensamos frecuentemente algo, terminamos por no distinguir cuánto de ello es objetivamente cierto y cuánto lo hemos inventado nosotros.

cuanto más lo pensamos, más probable lo sentimos; independientemente del conocimiento objetivo con el cual contamos

En algunas personas, los factores mencionados confluyen más que en otras en la misma dirección, dando por resultado que la reacción de miedo y su contraparte cognitiva, el pensamiento catastrófico, se expresan con más frecuencia, intensidad y duración. Si por una parte todos compartimos una tendencia biológica y evolutivamente  facilitada a reaccionar con ansiedad, sí existen diferencias individuales en lo que hemos heredado, en lo que aprendimos durante los años críticos de la infancia y en cómo afrontamos las cogniciones catastróficas una vez presentadas.

Particularmente, en relación con el último tópico, los procedimientos de la Terapia Cognitivo Conductual nos enseñan que debemos discutir y combatir los pensamientos catastróficos sobre la base de su evidencia, procurando no efectuar conductas de reaseguro que nos tranquilizan momentáneamente pero que a largo plazo, perpetúan el problema. Como es habitual en nuestro enfoque, procuramos derivar implicancias prácticas de las hipótesis científicas validadas.

Artículo previamente publicado en la revista de CETECIC, un centro especializado en cursos especializados en Terapia Cognitivo Conductual .

Diana posterga su preparación para su examen desde hace varios días. Piensa constantemente que debe comenzar a estudiar, aunque dice no tener ganas ni fuerza para comenzar a hacerlo. A medida que pasan los días y se acerca la fecha del examen se siente cada vez mas estresada… siente culpa y se reprocha el no haber empezado a prepararse antes y haber dejado todo para último momento…

César ha salido con sus amigos durante el fin de semana y debe quedarse trabajando toda la noche redactando el informe para su jefe. Se siente estresado y agotado y observa que tiene que trabajar contra el reloj. Presenta el informe con muchas dudas, pensando que pudo haberlo preparado con mayor tranquilidad y antelación.

Muchas veces las personas postergan actividades que tienen pendientes desde hace tiempo. Se preocupan por empezar a realizar las mismas, pero no pasan a la acción. El hecho de postergar deriva en consecuencias desagradables de diversa índole. Son frecuentes los problemas laborales y académicos que se presentan en este tipo de casos.La aplicación de técnicas conductuales puede reducir el estrés que aparece cuando la persona siente que debió iniciar sus compromisos con mayor anticipación.

Tentaciones del paciente que posterga

La gente posterga de modos muy diversos. En general, los postergadores realizan otras conductas diferentes a las que deben realizar en determinado momento.Una persona puede pasar mucho tiempo mirando televisión y muy poco tiempo estudiando. Otra persona, en lugar de hacer los llamados telefónicos a sus clientes, se sienta a escuchar música, dejando su actividad laboral para el día siguiente. En el caso de los estudiantes, es frecuente la postergación en la preparación de un examen debido a que ejecutan una conducta que es incompatible con estudiar. Ver una película, dormir, escuchar música, salir a caminar, comer, jugar al solitario de la PC son algunos ejemplos de conductas que las personas que postergan realizan con mucha mayor frecuencia que leer paginas de un libro o hacer un resumen de un texto.Muchas personas caen en la tentación de decidir comenzar a estudiar luego de ver televisión; esta secuencia hace que al estudiante le cueste aun más empezar a leer.

Pensamientos y excusas para posponer

En las personas postergadoras es frecuente la aparición de excusas para no pasar a la acción: empiezo el lunes, mejor me voy a descansar y empiezo mañana con más energía, todavía tengo tiempo, me quedan tres días, ahora no tengo ganas, necesito distraerme…juego un poco al solitario y después arranco.En los sujetos que NO postergan los pensamientos se orientan a la acción: estoy cansado, aunque puedo tipear unos 20 minutos más, me llamaron unos amigos para ir a cenar…voy a leer un capitulo más antes de salir, es viernes a la noche, tengo todo el fin de semana para hacer el informe… pero por lo menos voy a escribir la portada así avanzo.

Estrategias conductuales que facilitan pasar a la acción

Organización y manejo del tiempo

Es crucial un adecuado manejo del tiempo. En un calendario semanal que detalle los días de la semana y las horas del día, escriba en los casilleros correspondientes todas las actividades fijas y obligatorias que usted debe realizar. Este ejercicio le reportará dos beneficios:

• Podrá observar la cantidad de tiempo TOTAL que le queda para realizar las conductas que tiene pendientes.
• Al final de la semana podrá contemplar de qué modo ocupó el tiempo que tenía disponible.

Para organizar y manejar su tiempo:

1. Anote las actividades fijas y obligatorias.Escriba TODAS las actividades que cree que llevará a cabo durante la semana, sean estas importantes o sean insignificantes. Si ya sabe precisamente en que día y horario hará determinada actividad, anótelo en el casillero correspondiente. Señale incluso actividades que insumen poco tiempo, por ejemplo viajar en colectivo, ducharse o preparar la cena.
2. Observe el tiempo disponible entre actividades.Una vez completo el calendario semanal, usted podrá observar los espacios en blanco que puede aprovechar para avanzar en la actividad que tiene pendiente. El punto clave no es registrar lo que se debe hacer obligatoriamente, por ejemplo, ir a trabajar, sino observar el tiempo disponible que hay entre actividades obligatorias para avanzar en las tareas que usted pospone. Si usted regresa de su trabajo a las 20 hs., se ducha de 20:15 a 20: 30 hs., y prepara la cena a las 21: 15 hs, puede leer algunas paginas de un libro de estudio, durante 30 minutos (aprovechando el lapso que transcurre entre la ducha y la preparación de la cena). Iniciar la lectura luego de cenar costara mucho más.
3. Registre su progreso (autorregistro).Si usted concluye media hora de estudio, tache la mitad de la hora en su agenda. Al final del día y de la semana cuente la cantidad de horas dedicadas a la actividad que tenía pendiente. Observar sus progresos actúa como incentivo para concretar tareas inconclusas.

Primero accione, luego gratifíquese

Realice la actividad de baja probabilidad de ocurrencia antes de una actividad de alta probabilidad (primero leer una hora, luego ir al parque). La estrategia que puede aumentar la probabilidad de estudiar es que decida ver una hora de televisión si lee durante una hora uno de los textos de la materia que cursa.Esta estrategia se basa en que si a la conducta de baja probabilidad de ocurrencia (leer una hora) le sigue en forma inmediata una conducta de alta probabilidad de ocurrencia (ver televisión), ésta refuerza a la primera, incrementándose la probabilidad ejecución de la misma.

1. Para poder implementar esta técnica es necesario que usted primero efectúe un inventario de las conductas que realiza con mucha frecuencia.
2. Seleccione y defina de modo concreto qué conducta desea dejar de posponer (ej.; continuar tipeando el trabajo práctico de estadística durante 60 minutos).
3. Una vez que identificó cuáles son las actividades que realiza en lugar de estudiar, organice su tiempo de modo tal que a las conductas de baja frecuencia le siga inmediatamente una de alta frecuencia. Por ejemplo: si usted resuelve ejercicios de matemática durante una hora, podrá ver una película en vídeo. Caer en la tentación de ver la película primero y estudiar después provocará posiblemente una disminución de la motivación para la lectura, postergando la misma para el día siguiente.
4. Realice la actividad pendiente; por ej., redactar y tipiar un trabajo práctico de estadística durante 60 minutos.
5. Realice la actividad agradable, por ej., ver la película (este comportamiento refuerza la conducta previa de estudiar.

Aproveche el tiempo

Utilice espacios cortos de tiempo. A veces se cree que un período breve no será suficiente para desarrollar totalmente una actividad, sin embargo aprovechar los lapsos breves permite iniciar y avanzar en la ejecución de una actividad pendiente. Por ejemplo, a las personas que les cueste realizar actividad física de modo regular, aprovechar un lapso de 15 minutos diarios de bicicleta fija es una buena estrategia. Al cabo de una semana, en la planilla de autorregistro sumara 1 hora 45 minutos de ejercicio físico.

Avance gradualmente

Si la actividad pendiente es de alta complejidad (escribir una monografía, resolver ejercicios de matemáticas, etc.) divídala en pequeños pasos, comenzando por aquellos más simples. A medida que adquiera dominio en la actividad avance gradualmente hacia pasos mas difíciles.

Elija un contexto adecuado sin estímulos distractores

Algunas actividades requieren mantener la concentración de modo continuo. Intentar resumir un texto difícil en una habitación en la cual hay un televisor encendido, un teléfono, la cama, la computadora y demás distractores, puede afectar la concentración.A los pacientes que tienen dificultades de concentración y que deben rendir exámenes en un lapso reducido de tiempo muchas veces les resulta útil estudiar en una biblioteca, bar, oficina, etc. Al no percibir estímulos distractores y tentadores, es probable que estudien durante mayor cantidad de tiempo y con más concentración.

No espere sentirse totalmente seguro

Muchas personas que postergan creen que deben sentirse totalmente seguras y sin miedo para empezar a accionar; en algunos casos este afán provoca la postergación indefinida de los problemas, esperando que en el futuro se presenten las condiciones ideales para enfrentarlos. Sin embargo, no es aconsejable aguardar hasta poseer una convicción inequívoca de lo que deseamos, pues ese momento puede no llegar nunca. Más aún, la ejecución en sí misma permite superar algunas dificultades.Por ejemplo, un alumno universitario que posterga estudiar porque no está totalmente convencido de sus capacidades, puede percibir que resuelve perfectamente los ejercicios que tenia pendientes. Pasar a la acción permite no solo mejorar el rendimiento en determinada actividad, sino también modificar algunas creencias erróneas sobre uno mismo.

No espere que aparezcan las ganas

Muchas veces, las actividades que se posponen no son agradables o deseadas por la persona; por ello resulta difícil que espontáneamente aparezcan las ganas de llevarlas a cabo. Comenzar a ejecutarlas, aún cuando no tenga ganas, puede generar el incentivo necesario para continuar y mejorar el estado de ánimo. Por ejemplo, solicitar una consulta médica puede que no sea de su agrado inmediato, pero es una conducta necesaria para mejorar la calidad de vida. Digamos que así como el hambre viene comiendo, las ganas vienen haciendo.

Artículo previamente publicado en la revista del Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias del Comportamiento, un espacio especializado en la formación a distancia de la Terapia Cognitivo Conductual. 

Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

Imagen: Gordon Dabbs

“El hecho de que una pequeña concentración de moléculas que corren por el torrente sanguíneo pueda desencadenar pautas complejas de comportamiento es un tema interesante de reflexión cuando se juzgan cuestiones como el libre albedrío”

Carl Sagan y Ann Druyan

Nos gusta creer que tenemos control y manejo de nuestras vidas, que nuestras acciones se encuentran basadas en elecciones libres y decisiones racionalmente tomadas. Nos agrada sentir que elegimos a nuestros amigos, parejas, el lugar donde vivimos o la carrera que estudiamos. No obstante, operan en nuestro cerebro infinidad de mecanismos automáticos e inconscientes de los cuales nosotros apenas tenemos alguna noticia. Y, seguramente, en el concierto de procesos psicológicos, son las emociones las que se destacan por su gran autonomía. Así el enojo, el miedo, los celos, la alegría, la sorpresa casi siempre aparecen más allá de nuestra voluntad, como reacciones impuestas a las cuales apenas podemos controlar. Afortunadamente, la Psicología ha brindado herramientas que permiten manejar los procesos emocionales, particularmente aquéllos que se tornan sufrientes y patológicos.

¿Por qué reaccionamos emocionalmente?

Comencemos con algunos ejemplos:

Carlos se encuentra en su trabajo cuando su superior se le acerca y le comenta que no podrá tomar sus vacaciones en el momento por él solicitado. Antes de terminar de escuchar la frase, Carlos ya se ve invadido por un sentimiento de enojo que le cuesta disimular. Siente algo de calor en el rostro y las manos, el palpitar de su corazón y una tensión muscular generalizada.

Marcos espera a su pareja en la puerta de la facultad. Ella sale del edificio conversando con un compañero del cual se despide con un beso y una suave palmada en el hombro. Marcos se ve instantáneamente invadido por un fuerte sentimiento de celos que raya con el enojo. Su rostro se pone tenso, mira fijamente a su novia cuando se acerca y antes de incluso saludarla no puede evitar preguntarle “¿quién es ese tipo?” con un tono áspero y ojos inquisidores.

Nos gusta creer que tenemos control y manejo de nuestras vidas

Marina llega a su casa luego de una jornada agotadora de trabajo. Sus dos hijos con su esposo la esperan. Al verla entrar, ambos niños corren a abrazarla gritando “mamá, mamá”. Marina siente una inmensa alegría desde el mismo instante en que visualiza el rostro de sus niños, un regocijo que desborda en sonrisas, besos y abrazos.

Los tres ejemplos narrados muestran situaciones cotidianas, no patológicas, en las cuales las personas reaccionamos emocionalmente con tan sólo estar expuestas a los estímulos adecuados. No nos resulta necesario ningún tipo de esfuerzo, voluntad ni planificación para vernos invadidos por los afectos, los cuales en todos los casos nos resultan tan normales y naturales que difícilmente nos detengamos a pensar sobre ello. De este tipo de ejemplos está plagada nuestra vida. Y difícilmente podamos sostener que “elegimos” reaccionar o actuar de tal o cual modo; muy por el contrario, en casi todos los casos las emociones se presentan en fracciones de segundos, tiñendo desde nuestra percepción hasta nuestros actos. Del mismo modo se van. Ninguna elección cuenta acá.

Ahora bien, ¿por qué? ¿Cuáles son los motivos por los cuales tenemos estas reacciones emocionales que tanto colorean nuestras vidas? ¿En qué grado las controlamos y cuánto ellas nos controlan?

Hay diferentes niveles de análisis para responder a las pregunta de por qué reaccionamos emocionalmente. El primero de ellos tiene que ver con las causas proximales, es decir, con los eventos antecedentes externos e internos puntuales que gatillaron el disparo de las emociones. Así, por ejemplo, en el caso de Carlos antes mencionado, podríamos simplemente afirmar que su enojo se debe a que considera injusta la decisión de la empresa de negarle las vacaciones en el periodo solicitado; su reacción se explica por la noticia que su superior le transmite y su valoración de la misma como injusta. De igual manera, Marcos reacciona con celos porque ve que su novia tiene gestos cariñosos con otro hombre, lo cual él considera una amenaza a la fidelidad. Casi parece bizarro tener que explicar el por qué de la alegría de Marina, obviamente, porque ve a sus hijos, ellos y sus expresiones de afecto son las causas proximales de sus sentimientos positivos. Ahora bien, nosotros podemos ir un paso más allá y preguntarnos por qué tales o cuales antecedentes típicamente son disparadores de tales y cuales reacciones emocionales. Así, por ejemplo, ¿por qué reaccionamos con enojo cuando algo o alguien interfiere con nuestros objetivos, particularmente si tal obstáculo lo consideramos injusto? ¿Por qué sentimos celos ante los signos cariñosos de nuestras parejas con otros potenciales competidores? O, finalmente, ¿por qué una madre se alegra tanto al encontrarse con sus hijos pequeños?

El segundo tipo de respuestas nos lleva a otro nivel de análisis, el cual se relaciona directamente con las funciones evolutivas de las emociones, con su valor de supervivencia, no tanto para nosotros, sino para nuestra especie. En este sentido, las emociones son patrones de respuesta que han sido seleccionados a lo largo de miles de años porque representaron una adaptación, una ventaja evolutiva para la supervivencia. Prosigamos con algunos ejemplos.

Tanto el enojo como el miedo comportan una activación importante del organismo

La reacción de enojo cuando vemos que nuestros objetivos se ven interferidos por otras personas ha facilitado un patrón de conductas defensivas orientadas a deshacerse del obstáculo. Así, quien nos quitara la comida, el refugio o a nuestros compañeros sexuales podría ser objeto de nuestra reacción de ira con la consecuente agresión que ello implicaba. De hecho, como es sabido, la fisiología de las emociones nos prepara para una acción específica de acuerdo con el tipo de disparador al que nos enfrentemos. Por ejemplo, tanto el enojo como el miedo comportan una activación importante del organismo: aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, aumento de la presión sanguínea, tensión muscular. Pero también hay diferencias. El enojo nos prepara para el enfrentamiento, la lucha y por lo tanto, la sangre fluye más intensamente hacia los brazos y manos. Opuestamente, en el estado de miedo nos preparamos para huir y por lo tanto, la sangre se dirige más marcadamente a las piernas que en las extremidades superiores. Pensemos, por ejemplo, en nuestras respuestas sexuales. Al igual que con el enojo o con el miedo, experimentamos un patrón generalizado de activación caracterizado por taquicardia, respiración agitada, tensión muscular; no obstante, las diferencias son obvias, no sólo en el plano somático por la diferente preparación de los genitales sino por el subjetivo emocional, en el cual vivimos una de las experiencias humanas más agradables.

Al hablar de las emociones en este sentido evolutivo, estamos afirmando que las mismas han favorecido nuestra supervivencia en un ambiente arcaico, no en el mundo moderno signado por la tecnología. Así, los organismos que corrieron más rápido ante un predador o se defendieron más agresivamente de un enemigo, son los que más sobrevivieron. De modo similar, quienes experimentaron mayor placer sexual, copularon más y por ende dejaron más descendencia fértil. Opuestamente, quienes no experimentaron miedo o enojo, no se escaparon ni se defendieron y fueron más fácilmente capturados por sus predadores o enemigos; quienes no se sintieron sexualmente atraídos por potenciales compañeros sexuales, han copulado menos y por ende, dejado menor cantidad de descendencia. Este proceso puesto a jugar en términos de millones de años ha dejado trazos indelebles en el cerebro humano, el cual reacciona ante algunos disparadores con respuestas más adaptadas a la edad de piedra que a la civilización contemporánea. En este contexto de ideas, las reacciones de nuestros primeros ejemplos cobran su sentido; todas ellas son adaptaciones que favorecieron la supervivencia en un ambiente primitivo; algunas siguen siéndolo aún, como el caso de la madre que se alegra al ver a sus hijos; otras ya no tanto, como el caso del trabajador que se enoja porque le niegan sus vacaciones en el periodo solicitado.

Nuestros afectos se revelan como procesos preparados que han servido a ciertos fines de supervivencia

El valor evolutivo de nuestro repertorio emocional también nos pone en el sendero para explicar algunas de sus otras características más destacadas. Particularmente, las emociones son casi siempre automáticas, rápidas, difíciles de manejar. Esto se debe a que, en la mayoría de los casos, los patrones afectivos que nos preparan para acciones específicas relacionadas con la supervivencia tienen un curso temporal; escasos segundos pueden representar la diferencia entre vivir o morir a manos de un predador, por ejemplo. Así, el automatismo de las emociones releva al organismo de un proceso de evaluación consciente y racional que llevaría más tiempo y por ende, más riesgo, liberando los recursos atencionales para servir a otros propósitos. El disparo emocional es un proceso inconsciente, sólo nos anoticiamos del mismo cuando ya está en marcha ejerciendo efectos en nosotros. Esta arista se esclarece aún más si reflexionamos acerca de que patrones emocionales muy similares a los nuestros tienen lugar en otras especies, que por supuesto, no piensan, no hablan, ni son conscientes.

Nuestro cerebro lleva las marcas de nuestra historia evolutiva, nuestros afectos se revelan como procesos preparados que han servido a ciertos fines de supervivencia en el pasado remoto. Si bien los disparadores arcaicos ya casi no se presentan, los temas comunes sí. De este modo, las amenazas no provienen de un predador, sino de un superior que nos puede quitar nuestro trabajo; a él reaccionamos con miedo o con enojo de acuerdo con las circunstancias. Al ver fotografías o videos eróticos por internet, experimentamos fuerte placer sexual y una preparación de nuestro organismo para copular, a pesar de que estemos sólo frente a una computadora con la cual no vamos a tener relaciones sexuales ni reproducirnos. Las reacciones arcaicas perduran y se ponen en marcha ante estímulos nuevos de la cultura; estos últimos estarán algunas veces más, otras veces menos; pero siempre relacionados con los temas centrales de la supervivencia que dieron origen evolutivamente a nuestras emociones.

¿Cuál es el valor de nuestras elecciones en todo este entramado de reacciones emocionales? ¿Cuánto elegimos a qué o quién reaccionar? ¿Cuánto elegimos cómo reaccionar? Podemos plantear estas preguntas de manera más específica. Así, por ejemplo, un hombre heterosexual, en situación de intimidad con una mujer que se encuentra en ropa interior, ¿cuánto elige excitarse sexualmente y tener una erección? Un conductor de automóvil a quien otro vehículo se le adelanta inadecuadamente en una curva, ¿cuánto elige enojarse con el otro conductor? El novio celoso de nuestro ejemplo, Marcos, ¿cuánto elige reaccionar con celos al ver a su pareja conversar afablemente con otro joven en la puerta de la facultad? Por supuesto, estos son ejemplos groseros, donde aparecen los disparadores emocionales más específicos; de ahí que la reacción se muestre intensamente. No obstante, si pensamos en ejemplos menos específicos, como que se nos queme la comida, nuestra compañera de trabajo nos sonría sensualmente, un amigo llegue tarde a una charla de café o nuestros hijos nos pidan un nuevo juego para la consola, hallaremos que los distintos disparadores tocan menos cercanamente el tema central de la emoción que se trate, provocando entonces una reacción menor, pero presente al fin y al cabo. Cuanto más cercano el disparador del tema específico de la emoción, mayor la activación de esta última.

Somos la única especie capaz de desarrollar consciencia

La conclusión de esta línea de análisis no parece dejar muchas dudas. Estamos “programados” para experimentar un conjunto de reacciones rápidas, automáticas, incluso estereotipadas, de las cuales sólo nos anoticiamos una vez que se encuentran en marcha. No hay acá mucho lugar para el libre albedrío y la elección. Sin embargo, podemos dejar reservadas estas palabras para otras áreas de nuestro funcionamiento psicológico.

Es sabido de que los seres humanos somos la única especie capaz de desarrollar consciencia, pero hay algo más. También somos capaces de desarrollar consciencia de la consciencia, es decir, saber que somos conscientes; lo cual nos permite reflexionar sobre nuestros propios estados y procesos psicológicos, algo a lo cual se lo conoce como “metaconsciencia” o “metacognición”. Si bien no es este un tema cerrado, aquí sí puede radicar una noción algo más fundada científicamente de libre albedrío. Así es como la gente reflexiona acerca de sí misma y llega a la conclusión de que sufre a raíz de su miedo, ansiedad, celos, enojo, tristeza o cualquier otra emoción negativa. Así es como llegan al consultorio de un psicólogo, pidiendo ayuda porque padecen como consecuencia de emociones negativas involuntarias y que no pueden manejar.

Y justamente, como el psicólogo cognitivo conductual conoce acerca del automatismo con el cual operan las emociones, habrá de echar mano de múltiples herramientas. Por un lado, existe un conjunto de procedimientos fuertemente basados en la racionalidad y la autoconsciencia; con ellos favorecemos que los procesos cognitivos más evolucionados y sofisticados tomen al menos parcialmente el control de los procesos emocionales más primitivos e involuntarios.Por otra parte, existe un amplio grupo de técnicas que operan de manera directa sobre los disparadores y procesos emocionales negativos. Estas últimas, genéricamente técnicas conductuales, apuntan a disminuir la frecuencia, intensidad y duración de las reacciones emocionales negativas ante ciertos disparadores apoyándose en un aprendizaje situacionalmente guiado, donde priman fuertemente los procesos de condicionamiento. Si las emociones tienen una raigambre evolutiva arcaica e inconsciente, habremos de buscar procedimientos que actúen directamente sobre ella. Si no está en nuestra capacidad elegir cuándo y cómo reaccionar emocionalmente, al menos está a nuestro alcance volvernos conscientes de este fenómeno y procurar disponer nuestro ambiente de suerte tal que facilite o dificulte la aparición de ciertas respuestas. Eso es tal vez lo más cercano que poseemos al libre albedrío.

Artículo previamente publicado en la revista online del Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias del Comportamiento por: Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici.

Imagen: Jan Tik (Flickr)

En el presente artículo destacamos la importancia del conocimiento de los procesos básicos de condicionamiento y aprendizaje para enriquecer el trabajo cognitivo.

Lamentablemente, en nuestro medio existen aun psicólogos que se autodefinen como “cognitivos puros”, lo cual significa que desdeñan la importancia de los paradigmas de condicionamiento. En las próximas líneas, argumentaremos que el conocimiento de las teorías conductuales es condición necesaria para un adecuado trabajo cognitivo. Sin tales conocimientos no puede dilucidarse, definitivamente, el verdadero alcance de la cognición, pues esto se deduce a partir de un pormenorizado análisis de secuencias ambientales.

Desde el paradigma conductual, las cogniciones mediatizan entre estímulos y respuestas. Para acceder a estas cogniciones es menester en primera instancia, delimitar el ambiente y así, identificar la mediación cognitiva existente entre situación ambiental y conducta.

Condicionamiento operante y cognición

El condicionamiento operante o instrumental versa sobre el aprendizaje de las relaciones entre la conducta y las consecuencias que siguen a la misma. La idea básica es que una conducta puede aumentar o disminuir su probabilidad de ocurrencia en función de los resultados o estímulos que sean contingentes a la misma.

Por ejemplo, si una persona ha reprobado un examen, la próxima vez que se presente a una evaluación probablemente aumentarán los pensamientos sobre las consecuencias negativas que podrían acaecer. Así, cogniciones tales como “no llego” o “me van a tomar justo lo que no sé” reflejan las expectativas de consecuencias negativas sobre el propio rendimiento.

A continuación, reseñamos algunos tópicos del proceso de evaluación conductual en los que se evidencia la interacción entre cognición y conducta.

Análisis de contingencias y probabilidades:

Para delimitar claramente la influencia de la cognición, puede evaluarse la relación conducta-resultados mediante el análisis de probabilidades. Prosiguiendo con el ejemplo anterior, se trataría de establecer si la predicción cognitiva del alumno se ve apoyada por las consecuencias ambientales o, si por el contrario, se trata de una distorsión. El objetivo se alcanza indagando la historia de su comportamiento-crítico.

De este modo, el paciente informa al terapeuta a cuantos exámenes se ha presentado y en cuantos ha sido reprobado durante determinado período. En el caso de una persona que haya asistido, por ejemplo, a 36 exámenes en los últimos 3 años y sólo haya sido desaprobada en uno de ellos, la probabilidad de reprobar el próximo es naturalmente pequeña, en términos cuantitativos, menor al 3 %.

Para llegar a esta conclusión es necesario pues evaluar la performance, es decir, la relación entre la conducta de estudio y las calificaciones obtenidas, esto es, las consecuencias. Si el rendimiento ha sido bueno, como arroja este ejemplo, pero aún persiste la ansiedad ante los exámenes porque la persona piensa “me pueden bochar”, concluimos entonces que son las distorsiones cognitivas las que hoy mantienen el problema.

En lo que concierne a la intervención terapéutica, la reestructuración cognitiva apunta a que el paciente se maneje con predicciones basadas en “probabilidades”, más que en “posibilidades” con poco apoyo empírico.

Análisis de la conducta:

Otro modo de detectar la influencia de distorsiones en las emociones y conductas se efectúa mediante el análisis de habilidades específicas del repertorio conductual del sujeto. Continuando con el ejemplo previo, a los fines de delimitar si los pensamientos que aparecen sobre las propias conductas son efectivamente distorsiones cognitivas, es necesario que el psicólogo verifique fehacientemente el grado de preparación que posee el alumno en la asignatura determinada.

Ello puede lograrse mediante ensayos de la conducta en los cuales el mismo psicólogo u otra persona, como un compañero de clase, realiza preguntas sobre la materia; también pueden utilizarse métodos de autoevaluación, como cuestionarios autogenerados o confección de resúmenes.

Si las respuestas son satisfactorias, el pensamiento “creo que no sé nada” se calificará inequívocamente como distorsión. Sin embargo, incluso habiendo efectuado los ensayos de evaluación que establecen un adecuado nivel de preparación, el paciente podría desestimar las evidencias y continuar creyendo “es necesario saber absolutamente todos los textos de la materia para poder aprobar”, lo que conduciría a un aumento excesivo del nivel de ansiedad. En esta instancia, un psicólogo cognitivo hipotetiza que tal pensamiento no se basa en hechos sino en interpretaciones absolutistas y negativas.

Nótese que para arribar a una tal conclusión el terapeuta debe conocer los fundamentos del condicionamiento operante. En efecto, determinar si la creencia contiene o no una distorsión requiere evaluar previamente la relación entre la conducta y sus consecuencias, en el caso presente la consecuencia es el rendimiento en los ensayos de conducta.

Si no se evalúa primero la relación conducta-ambiente, el psicólogo que se autodenomine “cognitivo” estaría aplicando un procedimiento erróneo, un simple juego de palabras que intenta convencer al paciente de la irracionalidad de sus creencias, pero sin saber genuinamente su historia de rendimiento académico (análisis de probabilidades) o si posee un déficit de habilidades de estudio que afectan su performance (análisis de conducta).

En otras palabras, surge como indispensable el distinguir entre las reglas cognitivas y las contingencias ambientales. Así pues; en este caso en particular, la cognición “es necesario saber todos los temas para poder aprobar el examen” (regla) no coincide con los hechos, ya que estudiando gran parte del material, aunque no todo, puede obtenerse un buen resultado (contingencias). Sólo una adecuada evaluación conductual permitirá dilucidar si el problema es fruto de déficits conductuales o de distorsiones cognitivas.

Condicionamiento clásico y cognición

El condicionamiento clásico o respondiente hace hincapié en cómo los estímulos contextuales provocan respuestas emocionales. Respecto a la clínica, posee especial relevancia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Discutiremos algunos de sus vínculos con el paradigma de aprendizaje cognitivo.

Análisis de la situación-estímulo y las respuestas emocionales:

Muchas respuestas emocionales son provocadas por estímulos específicos; en este sentido, los pensamientos se conceptúan como respuestas reflejas ante determinadas situaciones. El paradigma de condicionamiento clásico también sostiene que los pensamientos actúan como estímulos encubiertos, activando reacciones emocionales, entre ellas, la ansiedad.

Si un paciente tiene ataques de pánico y cree que los mismos le conducirán al infarto, el miedo experimentado será muy intenso y evitará, por ejemplo, hacer actividad física. El pensamiento “los ataques de pánico me pueden provocar un infarto si hago actividad física”, constituye un elemento mediador entre estímulo (ir al parque a correr) y respuesta (ansiedad).

Si el psicólogo le propone al paciente que realice actividad física, pero no reestructura los pensamientos distorsionados, muy probablemente el paciente no podrá ni aceptará la indicación. Por el contrario, si el psicólogo le informa al paciente que las crisis de pánico no conducirán al infarto, tal vez la ansiedad disminuya y la persona sea capaz de realizar actividad física. Nos hallamos claramente ante una distorsión cognitiva.

Ahora bien, a los fines de asegurarnos de la existencia de tal distorsión debemos descartar que el paciente no posea una afección cardiovascular orgánica. En efecto, de ser así, sus temores surgirían como fruto de estímulos condicionados puntuales dado que las personas cardiacas tienen una probabilidad real mayor de sufrir un infarto.

Por lo tanto, en un tal caso, es necesario cotejar si el temor aparece como consecuencia de una estimulación ambiental específica -el médico le ha informado al paciente su problema orgánico, lo cual actúa como estímulo condicionado provocando la ansiedad- o si es efecto de pensamientos automáticos “catastróficos”.

Nuevamente, arribamos a un mismo punto, este es, la importancia de una adecuada evaluación conductual que dirima si los problemas emocionales son efecto del condicionamiento (análisis de la situación-estímulo) o del modo de pensar del paciente. Llegamos a la “cognición” una vez que inferimos cómo la misma mediatiza entre estímulo y respuesta, siendo dicho mediador de mayor injerencia en la activación de ansiedad que los estímulos contextuales en sí mismos.

Dos vías de procesamiento emocional:

Para efectuar una adecuada reestructuración cognitiva, resulta imprescindible deslindar la ansiedad derivada de asociaciones propias del condicionamiento clásico de aquélla que se desprende de procesos cognitivos patológicos.

Sucede que muchas veces, quizá la mayoría, nos hallamos ante un proceso mixto. En efecto, la formulación conductual más sintética de los trastornos de ansiedad en general y de las fobias en particular plantea que la respuesta emocional es provocada por el estimulo fobígeno, (condicionamiento clásico) mientras que la evitación y escape del mismo es mantenida por la disminución de la ansiedad (condicionamiento operante). Claro está, frecuentemente tanto las emociones como las conductas se modulan por procesos mediacionales, como pensamientos e imágenes de tinte catastrófico.

Así, quien padece una fobia a los espacios cerrados, reaccionará con un aumento de su ansiedad de manera automática vía condicionamiento respondiente al encontrarse, por ejemplo, en un ascensor. Pero al mismo tiempo, vale decir, en paralelo, puede pensar “me voy a sentir mal en el ascensor, y si me siento así, me va a pasar algo malo”, lo cual contribuye a elevar aún más su temor y el impulso de escape.

Este tipo de pensamiento representa un ejemplo de razonamiento emocional, una distorsión cognitiva por la cual se valida una idea partiendo y tomando como evidencia un estado emocional subjetivo. Deseamos remarcar que ambos procesos, condicionamiento y cognición, actúan en simultáneo y en el mismo sentido, lo cual otorga al fóbico una idea general de “coherencia catastrófica”.

En otras palabras, las asociaciones de estímulo-respuestas establecidas disparan el estado subjetivo de malestar, el cual a su vez se toma como base para creer que “algo malo va a suceder”, idea que incrementa aún más a la ansiedad. Un caso como el descripto debería abordarse con un programa terapéutico que combine técnicas vinculadas tanto al paradigma de aprendizaje clásico como al cognitivo.

Así, se utilizarían procedimientos de desactivación, como la Relajación Muscular Profunda o la Desensibilización Sistemática junto con técnicas cognitivas dirigidas a desarticular el dramatismo expresado mediante el razonamiento emocional.

Una vez más, nos topamos con la importancia del análisis de la situación ambiental y de los episodios ambientales críticos para detectar y modificar cogniciones. Un buen abordaje cognitivo descansa en una adecuada evaluación de la influencia de eventos ambientales.

El interaccionismo recíproco: Integración entre Conducta, Cognición y Ambiente

Seguramente, nadie más que Albert Bandura ha enfatizado la interacción permanente entre procesos conductuales y cognitivos. En su libro, Pensamiento y Acción (1986), lo expresa claramente: “…Dentro del modelo de reciprocidad triádica, la acción, la cognición y los factores ambientales actúan juntos para producir los cambios psicológicos. Las personas con problemas psicológicos crean una realidad social perturbadora como consecuencia de su comportamiento y de su interpretación errónea de los acontecimientos que se producen en su vida diaria.

Por tanto, la contribución causal de la cognición se comprende y utiliza mejor en concierto con los demás interactuantes conductuales y ambientales. Las influencias psicológicas no son ni exclusivamente cognitivas ni conductuales (…), actúan bidireccionalmente para moldear el curso del cambio personal y ambiental…” En otras palabras, el interaccionismo recíproco destaca las interacciones permanentes entre conducta, cognición y ambiente.

En esta línea, la relación entre SITUACIÓN-PENSAMIENTO-EMOCIÓN-CONDUCTA no puede omitirse durante las evaluaciones y formulaciones de casos clínicos. Por ello, solicitamos al paciente que describa episodios puntuales en los cuales haya ocurrido su comportamiento-problema; información con la cual indagamos y analizamos las posibles relaciones funcionales, a saber:

• La relación entre situación-estímulo y emoción, correspondiente al condicionamiento clásico.
• La relación entre conducta y consecuencias, propia del condicionamiento instrumental.
• La relación entre pensamiento y emoción, piedra angular los modelos cognitivos.

Las hipótesis del caso contemplarán las relaciones funcionales mencionadas y sus interacciones, siempre entre los tres elementos, vale decir entre la situación-estímulo (ambiente), la conducta (habilidades o déficits) y las cogniciones (interpretaciones sobre el ambiente y la conducta). La reciprocidad triádica descripta se patentiza en el tratamiento de la depresión, allí cuando se alcanza el cambio cognitivo mediante la aplicación técnicas operantes, como la programación y ejecución de tareas graduales.

Tal estrategia no modifica únicamente conductas y emociones, sino también pensamientos negativos de inutilidad porque el paciente percibe que puede llevar a cabo satisfactoriamente las actividades. Recíprocamente, la discusión cognitiva de pensamientos automáticos de fracaso durante la ejecución mejora el estado de ánimo, aumentando la motivación para llevar adelante tales conductas.

Hemos intentado destacar la importancia de comparar las influencias ambientales con las influencias cognitivas sobre las emociones y las conductas; no con el fin de establecer una oposición entre tales perspectivas, sino para valorar su complementariedad. Esta interacción compromete al terapeuta cognitivo-conductual a desarrollar un trabajo auténticamente completo, donde la evaluación conductual inequívoca de las contingencias ambientales detecte mejor las distorsiones y enriquezca el trabajo cognitivo.

Por ello, una completa formación en terapia cognitiva, requiere el conocimiento previo de los paradigmas conductuales de condicionamiento y aprendizaje.

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. José Dahab y Lic. Ariel Minici

El trastorno bipolar es una categoría diagnóstica utilizada para identificar a personas cuyo estado anímico muestra fluctuaciones tan drásticas que pueden requerir hospitalización. Por un lado, estas personas presentan períodos de pérdida de interés, falta de concentración, intensa apatía y alteraciones en el sueño y el apetito; todos estos, síntomas comunes a la depresión. No obstante, el paciente con trastorno bipolar, también presentará lapsos durante los cuales se sentirá eufórico y exageradamente optimista; probablemente se involucre en muchos proyectos, gaste excesivamente el dinero; seguramente hablará y mentirá en exceso; quizá se ponga irritable, intolerante y hasta violento.

Vale decir, el paciente con trastorno bipolar presenta períodos de disforia muy similares a la depresión que alternan con períodos de gran excitación, denominados de manía o hipomanía de acuerdo con su intensidad. Por supuesto, el paciente bipolar también atraviesa lapsos de estabilidad o intercrisis durante los cuales el estado de ánimo se normaliza y los síntomas pueden desaparecer incluso por completo. A estas fases se las denomina “eutimia”, término general con el que se designan los estados tranquilidad y humor placentero. La expresión “estado de ánimo” refiere al nivel motivacional basal que impulsa al organismo a cumplir objetivos y a alcanzar metas más allá de las necesidades básicas. La regulación adecuada del estado anímico nos permite realizar nuestras actividades diarias, afrontar los problemas cotidianos y, eventualmente, los estresores extraordinarios.

El paciente con trastorno bipolar presenta períodos de disforia muy similares a la depresión que alternan con períodos de gran excitación

En efecto, la cualidad del estado anímico varía en función de los ambientes en los cuales nos hallemos y las demandas que los mismos nos planteen. Tal regulación se produce de manera automática y natural en la mayoría de las personas. No obstante, en quien sufre un desorden bipolar, el equilibrio anímico se ve alterado. La principal causa identificada de una tal desregulación es de índole genética, lo cual equivale a decir que la bipolaridad constituye sin lugar a dudas una enfermedad médica con bases orgánicas. Ello no obsta para que factores psicológicos tengan un rol preponderante. En este sentido, la investigación ha claramente documentado que los factores ambientales actúan como desencadenantes de las crisis, lo cual torna al manejo de los estresores cotidianos un elemento clave en la terapéutica del trastorno.

El tratamiento del desorden bipolar

En vistas de que la etiología del trastorno es principalmente de tipo orgánica, la primera línea de intervención será la terapia medicamentosa, supervisada por un médico psiquiatra. El fármaco más ampliamente prescripto es el carbonato de litio, el cual ayuda a la regulación del estado de ánimo y ejerce por ende un efecto preventivo sobre las crisis afectivas. Algunos medicamentos tradicionalmente utilizados para el tratamiento de la epilepsia, también han mostrado su efectividad respecto del desorden bipolar. Tal es el caso de la carbamacepina o el ácido valproico.

Durante los episodios de disforia, se pueden combinar con los característicos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (I.S.R.S.) por su efecto antidepresivo. Sea cual fuera la droga prescripta, resulta crucial que el paciente obedezca estrictamente las pautas para su ingesta.

Sea cual fuera la droga prescripta, resulta crucial que el paciente obedezca estrictamente las pautas para su ingesta

El abandono de la terapia medicamentosa no sólo representa el camino seguro hacia una recaída sino que creará resistencia al fármaco, tornándolo menos efectivo cuando se ingiera en el futuro. Este es justamente uno de los temas de la terapia psicológica. El tratamiento psicológico del trastorno bipolar posee como objetivos generales el mejorar la calidad de vida del paciente, aumentando la duración de los períodos de intercrisis y disminuyendo tanto la frecuencia como la intensidad de los períodos de crisis. Para ello, se han aislado algunos tópicos mínimos que la terapia psicológica debe abordar:

• La psicoeducación, que rondará acerca de las características del cuadro, su cronicidad y su manejo. Particularmente, debe incluirse un capítulo vinculado a la adherencia al tratamiento farmacológico.
• El entrenamiento en el manejo del estrés, puesto que este proceso se ha documentado como uno de los principales disparadores y moduladores de las crisis.
• El establecimiento de rutinas y ciclos que ayuden a regular el estado de ánimo. En vistas a este objetivo, vale destacar el aporte de Ellen Frank, una psiquiatra norteamericana quien desarrolló un programa terapéutico denominado terapia interpersonal y de ritmo social.

En el marco de una terapia cognitivo conductual, los tópicos arriba mencionados se trabajan con múltiples procedimientos. De este modo, herramientas como la discusión de pensamientos automáticos, el entrenamiento en resolución de problemas, el entrenamiento autoinstruccional o la relajación muscular profunda, se adaptan y conjugan en programas diseñados para responder a las necesidades del desorden bipolar.

Vale decir, quizá las técnicas sean iguales o muy similares, pero los objetivos y la manera de aplicación difiere. Por lo tanto, para este trastorno pesa más que para otros la recomendación de no aplicar procedimientos terapéuticos de manera mecánica, sin una adecuada conceptualización y evaluación del caso y, especialmente, sin un conocimiento acerca de las particularidades psicopatológicas del diagnóstico.

En este sentido, proponemos a continuación algunas sugerencias que el terapeuta cognitivo conductual deberá observar al trabajar con pacientes que padecen trastorno bipolar.

Sugerencias para el terapeuta que trata pacientes con trastorno bipolar:

1. Propiciar que el paciente mantenga un nivel adecuado de autoobservación sobre su estado de ánimo, especialmente atento a cambios que marquen el inicio de los estados afectivos.
2. Monitorear el sueño; pues sus alteraciones tanto en cantidad como en calidad suelen anteceder a los episodios afectivos.
3. Trabajar con la meta de establecer rutinas de sueño. Es crítico para prevenir las recaídas que el paciente duerma entre ocho y nueve horas diarias. Dormir menos de 7 horas conlleva el riesgo de una fase hipomaníaca, dormir más de 10 horas aumenta la probabilidad de un episodio depresivo.
4. Propiciar que el paciente no consuma alcohol ni otras drogas. Las sustancias estimulantes, como el café o las bebidas cola, incrementan el riesgo de un ciclo maníaco.
5. Disuadir al paciente de dietas rigurosas. La privación de comida provoca mucha ansiedad e irritabilidad, lo cual constituye un facilitador para entrar en una fase hipomaníaca. Asimismo, la disminución brusca del peso trae aparejados cambios metabólicos que pueden a su vez provocar una recaída. Por lo tanto, si el paciente tiene sobrepeso, debe perderlo gradualmente y con una dieta basada en la alimentación sana.
6. Conformar una red de apoyo social que, entre otras cosas, advierta sobre cambios en el humor de los cuales el paciente no se percate.
7. Insistir mucho sobre la responsabilidad de la toma de la medicación. La adherencia al tratamiento farmacológico es uno de los aspectos críticos a tratar durante la psicoeducación.
8. Mantener un buen “rapport” y crear un clima de confianza de modo tal que el paciente se sienta cómodo como para contar a su terapeuta TODOS sus síntomas. En ocasiones, algunos cambios aparentemente irrelevantes en hábitos de alimentación, en la actividad sexual o en la vestimenta, podrían representar el primer signo sutil de una pronta recaída.
9. Favorecer hábitos y rutinas ordenadas. Desde el sueño hasta las actividades laborales, pasando por los momentos de recreación y ocio, deberían conducirse de manera rítmica y ordenada; ello disminuye la probabilidad de episodios afectivos críticos.
10. Trabajar mucho en la prevención y manejo del estrés. En este sentido, cobran importancia los programas terapéuticos específicamente diseñados a tal fin.
11. Enseñar al paciente a convivir con el trastorno; aceptarlo. Negarlo no hará más que empeorarlo.
12. Guiar a los familiares del paciente sobre cómo deben interactuar con el mismo; tanto durante las crisis, como en los momentos de estabilidad. El abordaje conductual familiar se ha mostrado útil para la prevención de recaídas.

A pesar de que el trastorno bipolar es un cuadro crónico cuya cura completa no se ha brindado aún de manos de la ciencia, sí existen tratamientos farmacológicos y psicológicos que mejoran sustancialmente la calidad de vida de quien lo padece. Es responsabilidad del profesional conocerlos y aplicarlos.