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En la actualidad cerca de 800.000 personas se quitan la vida anualmente. El suicidio es un fenómeno global que afecta a todas las regiones del mundo. Dentro de los factores de riesgo para el suicidio encontramos no solo trastornos mentales severos, sino otros factores tales como las sensaciones de soledad y aislamiento, las cuales habrían aumentado este último tiempo como consecuencia del confinamiento por COVID-19. Dada la necesidad de abordar esta compleja problemática en salud pública, aún más en la situación actual, es de suma importancia la utilización de protocolos que permitan ofrecer a los consultantes un abordaje eficaz de su padecimiento y a los trabajadores de salud mental una guía con respaldo científico de calidad.
Por consiguiente, realizaremos una revisión de la literatura disponible sobre el protocolo de abordaje de conductas suicidas, Linehan Risk Assessment and management protocol (LRAMP), el cual forma parte del programa de tratamiento de la Terapia Dialéctico Conductual. El mismo será abordado principalmente desde los desarrollos realizados en el libro de Boggiano y Gagliesi (2018) “Introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional”. Se utilizara una viñeta clínica con el objetivo de lograr una mayor comprensión de lo desarrollado.
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Autores: Altamirano, Cecilia; Medina, Stefania; Dines, Micaela
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¿Qué hacer cuando a usted le preocupa que un niño pudiera estar pensando en suicidarse? Antes que nada, es importante hablar con el niño acerca de sus preocupaciones de una manera calmada y no acusatoria. A veces, cuando los padres están muy preocupados, terminan diciendo cosas como “no pienses de esta manera” o “no deberías sentirte así”, y se muestran no tan afectuosos y cariñosos como quisieran, sino más bien críticos. Los niños responden de manera negativa a eso. Por lo tanto, al hablar con ellos, debe tratar de estar lo más calmado y no acusatorio que le sea posible.
Puede que a usted le parezca evidente que ama a sus hijos, y que ellos saben que usted los ama. Pero cuando los niños están pasando por un momento difícil, necesitan escuchar una y otra vez cuánto usted los quiere y cuánto se preocupa por ellos. No es suficiente con decir simplemente: “Sabes que yo te amo”. Usted necesita transmitirlo a través de demostraciones grandes y pequeñas. En estos días, todos tenemos tantas cosas con las que estamos lidiando que los niños pueden terminar sintiéndose inseguros acerca de dónde encajan, y si en realidad usted tiene tiempo para ellos. Hágales saber cuán importantes son ellos para usted.
También es importante validar los sentimientos de los niños. Puede que usted quiera hacer comentarios para mostrar empatía hacia su angustia: “Parece que eso fue realmente difícil”. “Sé lo doloroso que puede ser”. “Sé cómo se siente, yo también me he sentido así”. Decirles que no se sientan de esa manera o “que lo superen”, no es tan útil como decir: “¿Qué es lo que te preocupa, y cómo puedo ayudarte?”. Si usted está realmente preocupado por su hijo, es importante que lo anime a buscar ayuda profesional, y que exprese de manera explícita que buscar ayuda no es un signo de debilidad, sino algo por lo cual usted lo respetará, y que trabajarán juntos para lograrlo.
Otra manera importante de prevenir la conducta suicida es darle prioridad a las interacciones con su hijo de una manera positiva. Algunas veces entramos en una especie de círculo vicioso con un niño. El niño hace algo preocupante, el padre se vuelve crítico, el niño hace algo más preocupante, los padres se molestan más. Todas las interacciones se tornan polémicas. Interactuar de forma positiva significa hacer cosas divertidas juntos, pasar tiempo juntos y hablar sobre cosas que no sean controvertidas ni difíciles.
Por lo tanto, elija sus batallas con su hijo de manera inteligente. Es partedel desarrollo normal que los adolescentes se rebelen. Usted necesita elegir dónde pondrá límites y el resto del tiempo debe enfocarse en conexiones positivas. También ayuda intentar aumentar la participación de su hijo en experiencias positivas. Los niños que participan en muchas actividades divertidas o interesantes tienden a salir adelante. Su meta como padre es asegurarles a los niños que están teniendo problemas que no se sentirán de esta manera para siempre, y usted puede ayudarlos a lograr esto al promover experiencias positivas. Cuando los niños piensan en el suicidio, es porque generalmente se sienten desesperados y no pueden imaginar que las cosas puedan mejorar.
También es muy importante estar atento al paradero de su hijo cuando no está con usted, ya sea en Internet o fuera de casa. Usted no puede evitar que sus hijos envíen mensajes de texto, entren en las redes sociales . Hoy en día, es una forma de interacción social normal. Por lo tanto, usted debería aprender a usarlas. Y use esos medios para mantenerse al tanto de lo que sus hijos están haciendo.
En el mundo “real” es crucial conocer a los amigos de su hijo para tener una buena idea de quiénes son y tener una conexión con ellos. A veces esto se hace más difícil a medida que sus hijos van creciendo, pero es realmente importante hacerlo. También debería conocer a los padres de sus amigos y estar en contacto con ellos. Y también querrá estar en contacto regular con la escuela de su hijo para garantizar su seguridad y cuidado. No dude en utilizar a la escuela y al personal escolar como sus aliados en el cuidado de su hijo cuando sienta preocupación.
Una vez más, el primer paso crucial: si usted cree que su hijo puede tener intenciones suicidas, hable con él al respecto y pregúntele acerca de los pensamientos suicidas. A veces, las personas tienen miedo de que si hablan de ello, harán que los pensamientos suicidas sean más reales, y será más probable que suceda el suicidio. Pero lo cierto es que si un niño siente que tiene a alguien de la familia con quien puede hablar, se sentirá mejor. Se sentirá comprendido. Sentirá que hay empatía hacia él. Y eso le da a usted una oportunidad para explicar el valor de la psicoterapia, y posiblemente la medicación, para las emociones que le están causando tanto dolor.
Usted puede pedir al médico de su hijo o al psicólogo de la escuela que lo refieran con un profesional de la salud mental. Recomiendo que busque a un profesional de la salud mental que tenga experiencia con adolescentes con conductas suicidas. No todos los profesionales se sienten cómodos, o tienen experiencia, con niños suicidas. Y cuando esté entrevistando a personas, es importante que elija a alguien con quien usted y su hijo se sientan cómodos. Así que si su hijo le dice “simplemente no logro conectar con él, no me siento cómodo con él“, usted debe tomar eso en serio. Por supuesto, si él hace esto con la segunda persona y luego con la tercera persona, en algún punto usted tendrá que decir: “Bueno, de estas tres personas, ¿con quién te sentiste mejor?”.
Una vez que haya encontrado a un médico, participe activamente en la terapia con su hijo. Usted debe ser un aliado en la terapia de su hijo. Mientras más sienta el niño que a usted realmente le importa, mejor será el resultado. Y eso no solo se refiere a uno de los padres. Cuando alguien en la familia tiene ideas suicidas, es un asunto familiar, y todo el mundo tiene que ayudar y participar.
Hay varios tipos de terapia que según las investigaciones han resultado particularmente útiles para los niños con intenciones suicidas. Una de ellas es laterapia cognitivo-conductual, que ayuda a cambiar los pensamientos de los niños, lo que a su vez hace que sus sentimientos y acciones cambien. Otro enfoque es la terapia dialéctico-conductual. Es un enfoque que se basa más en la atención plena (mindfulness), y nosotros sabemos que eso es útil para ciertos tipos de niños con conductas suicidas, particularmente aquellos que tienen lo que se llama trastorno límite de la personalidad, y muchos pensamientos suicidas. Finalmente, algunos niños, particularmente aquellos que están gravemente deprimidos o ansiosos, o que tienen TDAH, pueden beneficiarse de los medicamentos en combinación con la psicoterapia.
Por supuesto que si a usted le preocupa que, de no actuar de manera inmediata, su hijo intentará suicidarse, debe llamar al 911, o a cualquier número de emergencia para acceder a servicios de salud mental en su comunidad, o lleve a su hijo al hospital. Los pensamientos o comportamientos suicidas son una emergencia, y deben ser considerados como tal.
Artículo publicado en inglés en The Child Mind Institute y traducido y adaptado en español para Psyciencia.
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Uno de los mitos existentes sobre las personas que hablan de suicidarse, y aquellos que realmente lo intentan, es que se trata simplemente de una llamada de atención o un “grito de ayuda”. Los niños que hablan o escriben acerca de matarse no son tomados en serio y se les considera excesivamente melodramáticos (¡obviamente no lo dicen en serio!). Pero una amenaza de suicidio no debería nunca ser ignorada, incluso cuando provenga de un niño que ha amenazado con suicidarse ya tantas veces que estamos tentados a dejar de tomarlo en serio. Es importante responder seria y cuidadosamente a dichas amenazas y a otras señales de advertencia. Estas no significan necesariamente que un niño vaya a intentar suicidarse. Pero es una posibilidad que no se debe descartar.
Cuando se reflexiona sobre este tema, resulta útil conocer los factores que hacen que las personas más jóvenes sean más (o menos) propensas a considerar o intentar suicidarse. ¿Qué sabemos de los jóvenes que intentan quitarse la vida o de aquellos que finalmente mueren por suicidio? Analicemos los factores de riesgo (aquellos que aumentan las probabilidades de que un niño manifieste conductas suicidas), así como los factores protectores, es decir, aquellos que reducen el riesgo.
Si un niño tiene muchos factores de riesgo y prácticamente ningún factor protector, es razón suficiente para preocuparse por él. Por otro lado, si tiene una cantidad razonable de factores de riesgo pero tiene muchos factores protectores, usted puede preocuparse un poco menos, aunque aún así, por supuesto, debe mantener la preocupación.
¿Pero qué hay de los factores protectores? ¿Qué cosas pueden reducir el riesgo de involucrarse en un comportamiento suicida?
Entonces, ¿qué debe hacer si su hijo encaja en el perfil de alguien que está en riesgo de suicidio? Las señales de alerta que se deben considerar incluyen cambios en la personalidad o del comportamiento que pueden no estar relacionados de manera evidente con el suicidio. Cuando un adolescente se siente triste, está más introvertido, irritable, ansioso, cansado o apático, y cuando las cosas que antes les parecían divertidas ya no lo son, entonces usted debe preocuparse. Cambios en los hábitos de sueño o hábitos alimentarios, también pueden ser indicios.
Actuar de manera errática o arriesgada también es una señal de alerta. Si un adolescente comienza a tomar malas decisiones, o si comienza a hacer cosas que son dañinas para sí mismo o para otras personas, como bullying o involucrarse en peleas, puede ser una señal de que está perdiendo el control.
Y, finalmente, si un niño está hablando sobre morirse, siempre se debe prestar atención. “Quisiera estar muerto”. “Solo quiero desaparecer”. “Quizás debo saltar de ese edificio”. “Tal vez debería darme un tiro”. “Todos estarían mejor si yo no estuviera aquí”. Cuando escuche este tipo de comentarios, es importante que los tome en serio, incluso cuando sienta que su hijo no puede estar diciéndolo en serio.
¿Qué hacer? La primera cosa que debe hacer es hablar.
Artículo original publicado en inglés en The Mind Child Institute y fue traducido y adaptado para Psyciencia.
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En el campo de la investigación en psicoterapia existe una intensa dialéctica entre el enfoque centrado en los resultados y el enfoque centrado en el proceso psicoterapéutico. La Práctica Basada en la Evidencia integra ambas posturas junto a las características del paciente y la pericia de los clínicos. De este modo, las variables de proceso tienen una mayor visibilidad en la última década. En este trabajo se aborda una de ellas: la monitorización sistemática de resultados y el uso del feedback del paciente en psicoterapia. Se realiza una presentación del tema en nuestro entorno y se ilustra mediante la exposición de 5 casos clínicos. Se revisa el estatus empírico de la cuestión, sus principales virtudes y algunos inconvenientes para su generalización en la práctica clínica.
Autores: Alberto Gimeno-Peón, Anxo Barrio-Nespereira y Javier Prado-Abril
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Fuente: Papeles del Psicólogo
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Hay pocas condiciones psiquiátricas más atemorizantes o desafiantes para una familia que enfrentar la psicosis, un estado mental extremo en el que el pensamiento y las emociones alterados hacen que una persona pierda el contacto con la realidad. Esto podría significar oír o ver cosas que no están allí (alucinaciones) o creer cosas que no son ciertas (delirios).
La enfermedad más comúnmente asociada con psicosis, la esquizofrenia, por lo general no se manifiesta sino hasta la adolescencia avanzada o principios de la edad adulta. Sin embargo, recientemente, los expertos en el campo han estado trabajando para identificar a niños de alto riesgo que muestran síntomas que podrían servir como signos tempranos de advertencia de psicosis, y se han establecido varios centros académicos para centrarse en este período crucial en el que podría ser posible cambiar la trayectoria de la enfermedad mental.
No todos los niños identificados con lo que los expertos llaman síntomas “prodrómicos” desarrollarán una enfermedad psicótica propiamente. Pero se ha demostrado que la intervención temprana mejora los resultados para aquellos en quienes esto sí ocurre. Y dado que los síntomas psicóticos alteran la vida de un adolescente, desde la escuela hasta las amistades y la familia, los investigadores esperan que una acción rápida pueda prevenir el deterioro y prolongar el funcionamiento típico.
Más aún, algunos de los enfoques que muestran ser prometedores para retrasar la aparición de la psicosis o reducir los síntomas incluyen cambios bastante sencillos en el estilo de vida, como la reducción del estrés y la higiene del sueño, y controlar trastornos coexistentes como la ansiedad. La clave: identificar de manera oportuna a los niños de alto riesgo, cuando estas medidas de bajo impacto todavía son efectivas.
Los síntomas prodrómicos son síntomas de psicosis “atenuados” o débiles. Además, “son una señal de advertencia”, dice el Dr. Christoph Correll, director médico del Recognition and Prevention Program en el Zucker Hillside Hospital en Queens, Nueva York, que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de los síntomas tempranos de enfermedades mentales en adolescentes y adultos jóvenes. “Estas señales se pueden presentar en personas que no llegarán a desarrollar psicosis. Pero, si les damos seguimiento a estas personas que están en un estado de riesgo según estas versiones más diluidas, un tercio de ellos probablemente desarrollarán psicosis. Eso es mucho más que en la población general”.
Los síntomas prodrómicos ocurren en un espectro que va desde muy, muy leve a severo, y pueden incluir:
En algunos casos, estos síntomas representan las etapas iniciales de un trastorno que a la larga terminará desarrollándose. En otros, los síntomas en realidad se desvanecen o permanecen a un nivel leve. El Dr. Tiziano Colibazzi espsiquiatra en Columbia Presbyterian’s COPE clinic (Centro para la prevención y evaluación), el cual se estableció para investigar y tratar los síntomas prodrómicos. “Podemos identificar un grupo de personas que tienen riesgo clínicamente alto”, dijo el Dr. Colibazzi. “Lo que no podemos hacer es reducir aún más ese grupo para identificar al 30 por ciento que desarrollará un trastorno”.
El tratamiento adecuado para los síntomas prodrómicos depende completamente de cuán severos son cuando son diagnosticados. El primer paso es un diagnóstico adecuado y completo realizado por un profesional de la salud mental con experiencia en la evaluación de enfermedades psicóticas.
Si observa cambios notorios en la motivación, pensamiento y/o conducta de su hijo, el primer lugar donde comenzar es con su pediatra para que descarte una enfermedad médica. También es necesario descartar el uso de drogas como la causa de cualquier cambio de conducta en adolescentes. Luego de eso, usted querrá que su hijo sea evaluado por un psiquiatra o psicólogo calificado. Esto en sí podría ser un proceso de múltiples pasos.
“Usted podría simplemente ver al niño una vez y obtener un pedacito de una historia y después saber qué es lo que sucede”, dice el Dr. Correll. “Los niños evolucionan, los síntomas evolucionan. Y la trayectoria (cómo cambian las cosas, mejoran o empeoran y qué otros síntomas se añaden) será altamente informativa para decirnos algo acerca del pronóstico, lo que esperamos que suceda”.
Una ayuda para pronosticar la evolución y severidad de los síntomas, observa el Dr. Colibazzi, es la capacidad del paciente para dudar acerca de sus síntomas. Si su hijo mantiene la consciencia de sí mismo para saber que es su mente la que le está haciendo trucos, esto es una indicación de que los síntomas todavía están en etapas muy tempranas. A medida que los síntomas se vuelven más severos, las creencias del paciente (bien sean paranoides, de grandiosidad o alucinatorias) se vuelven cada vez más difíciles de refutar.
Se ha demostrado que los síntomas y las enfermedades psicóticas varían bastante dependiendo del ambiente: la salud de nuestros cuerpos, nuestras relaciones interpersonales, nuestra forma de pensar. Al igual que con cualquier enfermedad, pero especialmente importante en jóvenes en riesgo, una vida saludable es clave. Independientemente de la gravedad de los síntomas prodrómicos, el Dr. Correll dice que el resultado de su hijo puede mejorar si se asegura de que su hijo siga una rutina que incluya:
Además, no olvide abordar la depresión y la ansiedad. Según el Dr. Correll, “los adultos que a la larga desarrollaron esquizofrenia, identificaron un período de tres a cinco años durante el cual experimentaron depresión o ansiedad antes de desarrollar síntomas prodrómicos de psicosis, y luego desarrollaron una psicosis propiamente”. “Así que tratar de manera oportuna la depresión —dice— en realidad podría interrumpir la progresión desde la depresión a la psicosis en algunos pacientes”.
El Dr. Correll recomienda probar diversos enfoques. Los síntomas leves exigen tratamientos más suaves que incluyen:
Comprender los síntomas prodrómicos y monitorear a los niños que tienen un alto riesgo de enfermedad psicótica significa que los padres pueden hacer más por sus hijos que esperar a que los síntomas empeoren, o solo esperar lo mejor. La vigilancia e intervención tempranas pueden dar una ventaja a los niños de alto riesgo, que es lo que los investigadores esperan que eventualmente cambie las probabilidades en lo que se refiere a la enfermedad psicótica.
“La duración de la psicosis no tratada en realidad sí parece afectar el curso de la enfermedad”, dice el Dr. Colibazzi. Cuanto más tiempo esté la enfermedad sin ser tratada, mayor será la probabilidad de que ocasione alteración grave en todas las áreas de la vida del paciente. “Así que es razonable pensar que sería de utilidad simplemente hacerle seguimiento minucioso a alguien y tratarlo desde el principio, tan pronto como se produzcan los síntomas”.
Artículo publicado por The Mind Child Institute y traducido al español por Psyciencia
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Por Dr. Eiko Fried, profesor asociado en el departamento de psicología y metodología en la Universidad de Leiden.
Los sistemas de clasificación psiquiátrica como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM; Asociación Americana de Psiquiatría, 2013) o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE; Organización Mundial de la Salud, 2019) categorizan los problemas de salud mental en diagnósticos como la esquizofrenia y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Estos diagnósticos se describen más detalladamente por criterios, a menudo síntomas específicos. La historia de la definición del diagnóstico del trastorno depresivo mayor (TDM) ayuda a clarificar la crucial distinción entre problemas de salud mental y diagnósticos por los que se clasifican.
La quinta edición del DSM (DSM-5) especifica que se puede diagnosticar un episodio de TDM si una persona presenta al menos cinco de nueve síntomas durante 2 semanas y también muestra un considerable deterioro en su funcionamiento. ¿Qué datos justifican estos criterios en particular? En un esfuerzo por introducir el modelo médico en psiquiatría, Feighner et al. (1972) delinearon lo que ha llegado a llamarse los criterios de Feighner: signos y síntomas observables para los trastornos mentales comunes. Para determinar los síntomas de TDM, los autores se basaron en un artículo de 1957 de Cassidy y sus colegas. Los criterios de Feighner fueron muy influyentes para el DSM-3, y hoy en día, todos los síntomas de TDM propuestos originalmente por Cassidy, con una excepción (estreñimiento), se conservan en el DSM-5, con un umbral similar para la significación clínica (DSM-5: al menos cinco de 9 síntomas; Cassidy: al menos seis de 10 síntomas). Cuando a Cassidy se le preguntó en 1980 acerca de su razonamiento detrás de estos criterios, respondió que «sonaba bien» (Kendler et al., 2010, p. 136).
Se pueden observar desarrollos similares para otros diagnósticos. Muchas de las iteraciones del DSM, como la transición del DSM-5 de un modelo categórico a un modelo dimensional de los trastornos de la personalidad, se basaron en datos. Pero la nosología psiquiátrica es «un compromiso pragmático entre múltiples demandas y constituyentes en competencia» (Lilienfeld, 2014, p. 269) y ha sido impulsada por la adhesión al precedente, la defensa de los pacientes, los esfuerzos de cabildeo y los objetivos de minimizar el estigma y evitar tasas de prevalencia excesivas. Estas fuerzas sociopolíticas han moldeado el DSM, al igual que las fuerzas históricas y la dependencia de la trayectoria (Lilienfeld, 2014; Scull, 2021). Feighner, por ejemplo, podría haberse basado en uno de los muchos marcos en competencia con las vistas de Cassidy, lo que eventualmente habría llevado a un DSM-5 algo diferente. Y si Wernicke (un competidor influyente de uno de los padres fundadores de la psiquiatría moderna, Kraepelin) no hubiera muerto prematuramente en un accidente de bicicleta, la nosología psiquiátrica en general podría parecer hoy un poco diferente (Kendler, 2016a).
Los problemas de salud mental son procesos biopsicosociales complejos que se desarrollan en los individuos a lo largo del tiempo. En contraste, los diagnósticos son idealizaciones categóricas diseñadas como herramientas clínicamente útiles para facilitar la comunicación, el pronóstico preciso y la selección y planificación del tratamiento. Los problemas de salud mental pueden describirse como diagnósticos, y tal descripción puede ser inmensamente útil para la investigación y la práctica clínica, pero los problemas de salud mental y los diagnósticos no son el mismo tipo de cosa. Confundir los dos se llama literalismo diagnóstico (también referido como reificación o esencialismo; Adriaens & De Block, 2013; Kendler, 2016b; Kendler et al., 2011; Zachar, 2014), es decir, tomar los diagnósticos por más de lo que son.
Las siguientes ocho observaciones ayudan a clarificar la diferencia entre los problemas de salud mental y los diagnósticos y son resultados esperados al superponer idealizaciones clínicas en el complejo paisaje de los trastornos mentales (Hyman, 2021).
Desafortunadamente, la psicología clínica y la psiquiatría han dedicado la mayoría de sus recursos a estudiar las etiquetas diagnósticas que resumen los complejos estados de salud mental de las personas, en lugar de cómo los procesos biopsicosociales dan lugar a problemas de salud mental
Los diagnósticos no dividen la naturaleza en sus articulaciones, sino que son tipos pragmáticos: cosas construidas (en parte sobre la base de evidencia) para ser útiles para propósitos específicos (Kendler et al., 2011). Los elementos enumerados en el DSM de la psiquiatría son diferentes de los elementos enumerados en el equivalente de la química al DSM, la tabla periódica. El helio y el magnesio son tipos naturales, entidades inmutables con propiedades necesarias y suficientes que los definen claramente. Cada átomo con dos protones es helio, y la estructura interna del helio, no el consenso de los expertos, define la membresía del tipo. A diferencia de TDM y esquizofrenia, el helio tiene solo una definición, puede ser diagnosticado con perfecta fiabilidad y puede distinguirse claramente de otros tipos, como el magnesio.
Eso no significa que los diagnósticos psiquiátricos no tengan utilidad. Similar a TDM y TEPT, la presión arterial alta a largo plazo se asocia con numerosos resultados adversos. Pero como la presión arterial se encuentra en un continuo, la definición de «presión arterial anormal» sigue siendo algo arbitraria y es el resultado del consenso de los expertos teniendo en cuenta factores no científicos (Unger et al., 2020), al igual que los criterios para TDM y TEPT. Incluso la decisión de la Unión Astronómica Internacional de eliminar a Plutón de la lista de planetas se basó en parte en definiciones algo arbitrarias de lo que debería ser un planeta, influenciada por factores no científicos, y fue fuertemente opositada por algunos astrónomos (Zachar & Kendler, 2012).
Desafortunadamente, la psicología clínica y la psiquiatría han dedicado la mayoría de sus recursos a estudiar las etiquetas diagnósticas que resumen los complejos estados de salud mental de las personas, en lugar de cómo los procesos biopsicosociales dan lugar a problemas de salud mental. La literatura está dominada por estudios de casos y controles, en los cuales un grupo de control saludable se compara con un grupo diagnosticado con un trastorno mental específico; tales estudios han resultado en «factores de riesgo para la esquizofrenia», «genes para TDM» y «síntomas de TEPT». Es improbable que tales diseños estén óptimamente posicionados para informar la investigación, porque el enfoque es defectuoso en la medida en que los problemas de salud mental no son las idealizaciones diagnósticas que se resumen como (Fig. 1a).
Fig. 1. Conceptualización de los problemas de salud mental como sistemas. El esquema en (a) representa a 20 personas hipotéticas diagnosticadas con trastorno de estrés postraumático (TEPT; rojo) y trastorno depresivo mayor (TDM; azul). Sus estados de salud mental están caracterizados por tres características, X, Y y Z, como una simplificación de un espacio de características mucho más grande y n-dimensional. Los dos grupos difieren moderadamente en la característica X, difieren grandemente en la característica Y y no difieren apreciablemente en la característica Z; la variabilidad dentro del grupo en la característica Z es mucho mayor para las personas con TDM que para aquellas con TEPT. Desde una perspectiva de sistemas, los estados de salud mental de estas personas son propiedades emergentes que surgen de las interacciones de numerosas características biopsicosociales (por ejemplo, factores de riesgo, etiología, pensamientos, predisposiciones biológicas, entornos sociales). Los estados de salud mental se agrupan hasta cierto punto porque las características están en relaciones probabilísticas entre sí (por ejemplo, un trauma severo a menudo conduce a pesadillas). Superponer diagnósticos en este paisaje complejo lleva a una persona por grupo que es la más típica del diagnóstico (círculos negros), pero también ignora diferencias interindividuales significativas. El diagrama en (b) utiliza dos copias de la misma carta de juego, sostenida entre dos dedos, como modelo para estados de salud mental vulnerables y resilientes. La carta de la izquierda está en un estado vulnerable y se puede mover con poca energía a un estado alternativo. La carta de la derecha está en un estado resiliente, y forzar una transición de fase a un estado alternativo requiere considerable energía.
Otro obstáculo para una mejor comprensión, predicción y tratamiento de los problemas de salud mental ha sido el estudio aislado de partes particulares de los trastornos mentales. Una bicicleta es un sistema mecánico simple que consta de partes que se relacionan entre sí: un pedal mueve un engranaje, que mueve una cadena, que mueve otro engranaje, y así sucesivamente (A → B → C → D). Para entender completamente cómo funciona este sistema a nivel macro, es suficiente investigar sus componentes constituyentes a nivel micro. Este enfoque se puede entender como reduccionismo: averiguar las propiedades del todo dadas las propiedades de sus partes (Pessoa, 2022, Capítulo 8). Funciona bien en este ejemplo porque las características de las partes de la bicicleta permanecen inalteradas cuando se investigan de forma aislada. Aunque el reduccionismo ha tenido un éxito asombroso en la ciencia, sus límites se hicieron evidentes en el siglo XX cuando los académicos intentaron comprender sistemas cada vez más complejos, como el mercado de valores, el clima, Internet (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972), o, como sostengo aquí, los trastornos mentales. Esto se debe a que los sistemas complejos contienen elementos interdependientes cuyas propiedades dependen entre sí, y por lo tanto requieren el estudio de las partes del sistema y las relaciones entre esas partes (Fried et al., 2022).
Además, la naturaleza biopsicosocial de los problemas de salud mental requiere investigar partes y relaciones a través de niveles. Una barrera particular para el progreso ha sido el reduccionismo biológico o explicativo, la idea de que los niveles inferiores (es decir, la biología) ofrecen un poder explicativo inherentemente superior al de los niveles superiores (es decir, la psicología, el ambiente). El reduccionismo explicativo ha dominado el panorama de la investigación desde la década de 1980 y ha limitado los fondos para la investigación, la política de atención de la salud y la prestación de servicios clínicos (Borsboom et al., 2019; Miller, 2010; Scull, 2021). Las directivas estratégicas altamente influyentes del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) son buenos ejemplos: Han afirmado que los trastornos mentales son «trastornos cerebrales» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 499), «trastornos de circuitos cerebrales» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 500), o «disfunciones en circuitos neurales» (Insel et al., 2010, p. 749) que pueden ser «identificados con herramientas de neurociencia clínica» (Insel et al., 2010, p. 749), tratados por «ajuste de estos neurales circuitos» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 500), y finalmente mejor comprendidos a través de una «clasificación psiquiátrica basada en neurociencia» (Insel et al., 2010, p. 750). Esta perspectiva traslada cada aspecto de la salud mental: nosología psiquiátrica, diagnóstico individual, disfunción y tratamiento al nivel del cerebro y es evidente en muchos de los esfuerzos del NIMH, como el trabajo temprano sobre los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC; Insel et al., 2010).
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El reduccionismo explicativo enfrenta una serie de desafíos (Borsboom et al., 2019; Eronen, 2021). En primer lugar, los niveles inferiores no son por definición superiores en la explicación de procesos de nivel superior: «Nadie buscaría entender el origen de la hipertensión a nivel de quarks» (Kendler, 2005, p. 1249). En cambio, la salida de sistemas complejos a menudo requiere explicaciones de nivel superior. Por ejemplo, el latido del corazón humano resulta de bucles de retroalimentación entre propiedades como la actividad conjunta de canales de iones y potencial celular, no de una unidad de control central (Eronen, 2021). En segundo lugar, se pueden encontrar biomarcadores para un problema de salud mental, como las alucinaciones, pero el contenido de las alucinaciones (por ejemplo, bizarro vs. grandioso), no su instanciación biológica, impulsa los sentimientos (por ejemplo, miedo vs. euforia) y comportamientos (por ejemplo, huir vs. acercarse). En tercer lugar, fenotipos complejos como las alucinaciones grandiosas probablemente sean realizables de múltiples formas; es decir, probablemente difieren en la activación cerebral entre (y quizás dentro de) los individuos.
Una barrera particular para el progreso ha sido el reduccionismo biológico o explicativo, la idea de que los niveles inferiores (es decir, la biología) ofrecen un poder explicativo inherentemente superior al de los niveles superiores (es decir, la psicología, el ambiente).
La psiquiatría biológica ha proporcionado considerables conocimientos sobre la biología humana pero nos ha contado relativamente poco sobre la biología de diagnósticos específicos. La Asociación Psiquiátrica Americana concluyó recientemente que «la neuroimagen aún no ha tenido un impacto significativo en el diagnóstico o tratamiento de pacientes individuales en entornos clínicos» (First et al., 2018, p. 915), y los estudios de asociación de todo el genoma han resultado en gran medida en hallazgos transdiagnósticos (en lugar de específicos para el diagnóstico) que explican cantidades insignificantes de varianza (Scull, 2021). Incluso el director del NIMH (2002–2015) Insel, una de las voces más influyentes para estudiar la biología de la enfermedad mental, concluyó que después de 13 años en el NIMH presionando realmente sobre la neurociencia y la genética de los trastornos mentales, aunque logré que se publicaran muchos trabajos realmente interesantes por científicos geniales a costos bastante elevados, creo que $20 mil millones, no creo que hayamos movido la aguja en la reducción del suicidio, la reducción de las hospitalizaciones, mejorando la recuperación para las decenas de millones de personas que tienen enfermedades mentales. (citado en Rogers, 2017, párrafo. 6)
Esta falta de progreso no se debe a que la biología no esté crucialmente involucrada en los estados de salud mental, se debe a nuestro enfoque en estudiar la biología de las etiquetas particulares del DSM que probablemente son los objetivos equivocados, y debido a que estudiamos la biología de manera aislada (Cai et al., 2020; Eronen, 2021; Hitchcock et al., 2022).
El literalismo diagnóstico y el reduccionismo explicativo han formado un ciclo vicioso de reificación. Estudiamos los genomas de millones de participantes diagnosticados a través del DSM-5 cuando no está claro por qué estos fenotipos serían adecuados para el descubrimiento genético en primer lugar (Cai et al., 2020; Hitchcock et al., 2022). Después de identificar correlaciones débiles, reificamos aún más los diagnósticos hablando de «genes para la depresión mayor» o «biomarcadores cerebrales para el TEPT». Nuestra tendencia natural a esencializar los trastornos mentales (Adriaens & De Block, 2013) e inferencias erróneas de la medición («tenemos una medida comúnmente utilizada para el diagnóstico X; por lo tanto, X existe»; cf. McPherson & Armstrong, 2021) y la validación externa («el diagnóstico X se correlaciona con constructos externos; por lo tanto, el diagnóstico X existe») proporcionan un terreno fértil para este ciclo vicioso de reificación.
En el verano de 2019, un académico a quien admiro mucho tuvo la amabilidad de prestarme su bicicleta durante unos meses, siempre y cuando la cuidara bien. Cuando la bicicleta se averió después de 3 semanas, me preocupé terriblemente, pero el reduccionismo vino al rescate: las bicicletas pueden descomponerse en sus partes constituyentes, y arreglar todas las partes a nivel micro restaurará la función a nivel macro. Pero los trastornos mentales no son como las bicicletas, son como muchos otros sistemas complejos en la naturaleza. Si un lago está limpio o turbio es el resultado de las interacciones de elementos interdependientes, como los niveles de oxígeno, la exposición a la luz solar, los peces, la contaminación, etc. Si mi estado de ánimo mientras escribo este manuscrito es ansioso o alegre es el resultado de relaciones causales entre los elementos de mi sistema de estado de ánimo, incluyendo mi personalidad y disposición; el sueño de la noche anterior; mi consumo de cafeína; e influencias externas como mi bandeja de entrada de correo electrónico. Lo mismo se aplica a los estados de salud mental. Desde una perspectiva de sistemas (ver Fig. 1a), tales estados resultan de las interacciones de numerosas características biológicas, psicológicas y sociales, incluyendo factores de riesgo y protección específicos, estados de ánimo, pensamientos, comportamientos, predisposiciones biológicas y entornos sociales (Borsboom, 2017; Fried et al., 2022; Kendler et al., 2011; Olthof et al., 2021; Robinaugh et al., 2020).
Este marco ayuda a explicar las ocho observaciones que describí anteriormente. Algunas simplemente se derivan de reconocer que los diagnósticos se superponen en un complejo paisaje de estados de salud mental: pueden ignorar características importantes como la etiología (Observación 1) y resumir los procesos dimensionales como categóricos (Observación 7); pueden coexistir múltiples resúmenes y medidas potencialmente igualmente válidos (Observación 2); y la fiabilidad interobservador necesariamente será limitada para algunos diagnósticos (Observación 3).
Esta perspectiva de sistemas también explica por qué los estados de salud mental están algo agrupados en la naturaleza (Observación 4) en lugar de estar completamente distribuidos al azar: algunos estados son mucho más probables que otros porque las características están vinculadas de manera probabilística. Por ejemplo, las experiencias traumáticas graves a menudo conducen a pesadillas, que conducen a más problemas de sueño y luego interfieren con las actividades diarias. Si el trauma es lo suficientemente grave, la mayoría de las personas muestran algún nivel de deterioro, de la misma manera que muy pocos lagos con severa contaminación muestran poblaciones de peces saludables. En otras palabras, la interdependencia de las características restringe los estados en los que los sistemas pueden encontrarse. Algunas personas en el espacio de características serán más típicas de un diagnóstico dado que otras. Estas personas pueden considerarse en el estado de salud mental más probable, dado que reflejan el resultado promedio de todas las relaciones de características probabilísticas. Las relaciones de características probabilísticas permiten considerables diferencias interindividuales dentro de un diagnóstico del DSM dado (Observación 5), así como equifinalidad y multifinalidad (Observación 8).
Esta perspectiva también puede acomodar dos diagnósticos que son tanto similares como diferentes (Observaciones 4 y 5). En la Figura 1a, el trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) muestra mucha menos variabilidad que la depresión mayor (MDD, por sus siglas en inglés) en la característica Z (por ejemplo, la cantidad de eventos adversos de la vida experimentados en el último año). El grado de similitud y diferencia entre los diagnósticos puede variar entre características: en la figura, el PTSD y el MDD difieren fuertemente en la característica Y (por ejemplo, los flashbacks son mucho más comunes en el PTSD), moderadamente en la característica X (por ejemplo, el MDD tiene tasas de comorbilidad algo más altas con el trastorno de ansiedad generalizada) y no del todo en la característica Z. Si se trazara el estado de salud mental de millones de personas y se superpusieran los diagnósticos del DSM más prevalentes, algunas nubes de puntos se solaparían considerablemente debido a factores de riesgo compartidos, síntomas o fisiopatología, mientras que otras estarían algo separadas. Esto explica las comorbilidades y los factores de riesgo compartidos entre los diagnósticos del DSM (Observación 6). Dividir o agrupar dichos diagnósticos es una decisión pragmática guiada por la utilidad clínica, y entiendo que el DSM y la CIE, así como marcos recientes, como la Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP; una taxonomía jerárquica y dimensional), son intentos de competir para resumir adecuadamente este espacio.
Desde esta perspectiva, no es sorprendente que los tratamientos comunes de talla única que apuntan a diagnósticos (por ejemplo, antidepresivos para MDD) hayan mostrado una eficacia limitada, y tampoco es sorprendente que la psiquiatría biológica haya tenido poco éxito en identificar marcadores específicos para diagnósticos específicos. Además, los síntomas pierden su estatus epistemológico privilegiado como criterio para estudiar los trastornos mentales, dado que muchas otras características también están probabilísticamente asociadas con los diagnósticos. En otras palabras, los síntomas no son características inherentemente superiores en comparación con la etiología, la personalidad y otros factores.
Una perspectiva de sistemas proporciona nuevas lentes a través de las cuales podemos estudiar los problemas de salud mental: utilizando teorías y métodos de otros campos con ricas tradiciones, incluyendo las ciencias de redes y sistemas (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972). A continuación, presento algunos conceptos que pueden ayudar a avanzar en la comprensión de los problemas de salud mental.
En sistemas complejos, el orden puede surgir a nivel macro como resultado de la interdependencia local entre características a nivel micro. El agrupamiento de aves es un ejemplo de un fenómeno emergente que surge de la autoorganización (Olthof et al., 2021). Tales propiedades emergentes no pueden entenderse completamente estudiando elementos aislados de un sistema. El agrupamiento de aves no puede identificarse a nivel de aves individuales, de la misma manera que la fluidez del agua no es una propiedad de sus elementos constituyentes, el hidrógeno y el oxígeno. Incluso los sistemas que siguen reglas muy simples, como las poblaciones de presas y depredadores que dependen simultáneamente entre sí (A ⟷ B), pueden mostrar emergencia (Pessoa, 2022, Capítulo 8). Ignorar la interdependencia de las características a nivel micro, como el bucle de retroalimentación bien establecido entre el miedo y la evitación relevante para muchos trastornos de ansiedad, socava nuestra capacidad para comprender, predecir y tratar los problemas de salud mental que surgen de las interacciones entre las características (Robinaugh et al., 2020).
La idea de los estados de salud mental como sistemas complejos se alinea estrechamente con cómo muchos clínicos piensan y tratan los problemas de salud mental
Los sistemas complejos pueden tener dos (o más) estados atractores en los que pueden asentarse (Scheffer et al., 2018; van de Leemput et al., 2014). La Figura 1b muestra dos sistemas, cada uno consistente en una carta de juego sostenida entre dos dedos: un sistema es vulnerable (es decir, propenso a una transición de fase a un estado atractor alternativo), mientras que el otro es resiliente, como lo indica la diferente longitud de las flechas negras horizontales. Los estados de un lago (limpio, turbio) y los estados de salud mental (saludable, deprimido) funcionan de manera similar. Estos sistemas experimentan perturbaciones aleatorias, como una semana muy calurosa o un evento negativo de la vida. Como resultado de estas perturbaciones, un estado del sistema puede moverse ligeramente, pero siempre que no salga del espacio operativo seguro, que es mucho más pequeño para los sistemas vulnerables que para los resilientes, el sistema se mantiene en el estado atractor actual. Si las perturbaciones son lo suficientemente graves como para sacar a un sistema de su espacio operativo seguro, el sistema puede pasar al estado alternativo a través de una transición de fase. Eliminar la fuerza que causó una transición de fase no siempre devuelve el sistema al estado anterior, un fenómeno conocido como efecto de histéresis (Cramer et al., 2016). Por ejemplo, la contaminación puede hacer que un lago cambie a un estado turbio, pero eliminar la contaminación no necesariamente retornará al lago a un estado saludable, de la misma manera que las cartas en la Figura 1b no regresarán a sus estados previos una vez que las fuerzas que las empujaron son removidas.
La perspectiva de los sistemas también ofrece nuevas palancas. Cuando un sistema se vuelve menos resistente con el tiempo, esto puede medirse por el tiempo que tarda el sistema en recuperarse de las perturbaciones aleatorias. Si empujáramos las cartas en la Figura 1b y tomáramos un video en cámara lenta, veríamos que la carta en el sistema vulnerable «recuperaría su posición» más lentamente, porque hay menos «agarre» en la carta para mantenerla en su estado actual en comparación con la carta en el sistema resistente. Cuando los sistemas recuperan su posición más lentamente porque se vuelven más vulnerables, esto se llama desaceleración crítica, y es una de las muchas señales de advertencia temprana que pueden predecir las transiciones próximas hacia los trastornos mentales (Olthof et al., 2020; van de Leemput et al., 2014; Wichers et al., 2016). Tales señales pueden facilitar la prevención e intervención oportunas. La visión de los sistemas también permite a los investigadores utilizar marcos de referencia como la teoría del control (Henry et al., 2022) para simular intervenciones, al igual que los meteorólogos simulan lo que sucedería con el clima de la Tierra bajo posibles intervenciones, como la reducción de las emisiones de CO2. Estas simulaciones pueden revelar estrategias de intervención más óptimas o blancos de intervención completamente nuevos, o pueden mostrar qué intervenciones son más efectivas en qué tipo de sistemas (Henry et al., 2022).
La idea de los estados de salud mental como sistemas complejos se alinea estrechamente con cómo muchos clínicos piensan y tratan los problemas de salud mental (Schiepek, 2009). El análisis funcional se emplea comúnmente en la psicoterapia para trazar las relaciones causales del sistema de una persona, y los psicólogos clínicos han hecho uso desde hace mucho tiempo del concepto de desestabilización de redes. Supongamos que el sistema resistente en la Figura 1b está en un estado atractor de psicopatología como el TEPT: desestabilizar el estado atractor (es decir, suavizar el agarre en la carta) hará que sea mucho más fácil ayudar al sistema a reorganizarse en un estado saludable (Fried et al., 2022; Hayes et al., 2015; Olthof et al., 2021). Un consorcio a gran escala en los Países Bajos está investigando actualmente la eficacia de tales intervenciones basadas en sistemas (Roefs et al., 2022).
Una visión sistémica presenta los diagnósticos y el reduccionismo como herramientas epistemológicas útiles para describir el mundo, en lugar de como convicciones ontológicas sobre cómo es el mundo. Desafía la visión de los diferentes diagnósticos como entidades claramente separables con etiologías de causa única (Kendler, 2012).
Se están gestando muchos esfuerzos prometedores hacia la adopción de la complejidad de los problemas de salud mental. Por ejemplo, aunque la iniciativa RDoC del NIMH comenzó como un modelo de reduccionismo explicativo (Insel et al., 2010), rápidamente ha madurado hasta convertirse en un marco verdaderamente integrativo centrado en los elementos neurobiológicos, psicológicos, evolutivos y ambientales de los sistemas de salud mental. RDoC y otras iniciativas recientes (por ejemplo, Robinaugh et al., 2020; Roefs et al., 2022) ponen más claramente en foco las preguntas abiertas. ¿Cuáles son los niveles correctos para estudiar en los sistemas de salud mental, cuáles son los elementos correctos de estos respectivos niveles y cómo interactúan los elementos de diferentes niveles entre sí (Eronen, 2021)? Y si aceptamos que los diagnósticos son resúmenes pragmáticos, ¿qué validadores de utilidad clínica deberían utilizarse en futuros esfuerzos de clasificación? Responder a estas y otras preguntas requerirá la construcción de puentes interdisciplinarios y la apertura de las torres de marfil de la psicología clínica y la psiquiatría a teorías y métodos de campos con ricas tradiciones, como las ciencias de redes y sistemas (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972).
Artículo publicado en la revista científica Current Directions in Psychological Science y traducido y adaptado al español para Psyciencia
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Por David H Rosmarin, profesor asociado en la Escuela de Medicina de Harvard, director de programa en el Hospital McLean en Massachusetts y fundador del Centro para la Ansiedad. Su trabajo ha sido destacado en Scientific American, The Boston Globe, The Wall Street Journal y The New York Times.
Subestimada como una fuerza protectora contra el suicidio, la fe religiosa tiene múltiples características que ayudan a salvar vidas.
Cuando John llegó al Hospital McLean para tratamiento, la mayoría de nuestro equipo estaba convencido de que se suicidaría. Siendo un hombre blanco de mediana edad con una depresión grave y crónica, dolor físico significativo, fácil acceso a armas de fuego, una larga historia de abuso de sustancias y abuso sexual en la infancia, cumplía casi todos los criterios en la lista de factores de riesgo para el suicidio. Además, John (he cambiado los nombres y detalles de mis pacientes para proteger su privacidad) manifestó ideación suicida pasiva: pensamientos fugaces de que estaría mejor muerto que vivo. Sin embargo, John no intentó suicidarse durante o después de su tratamiento. Nunca desarrolló un plan para acabar con su vida. A pesar de sus problemas de ánimo y su increíble malestar físico, permaneció firmemente comprometido con vivir el mayor tiempo posible. Cuando le pregunté a John por qué no tenía más tendencias suicidas, respondió simplemente: ‘Nunca podría hacer eso, porque creo en Dios’.
El suicidio es una epidemia global: según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 700,000 personas se quitan la vida cada año, lo que equivale al 1% de todas las muertes globales anualmente. Las tasas de suicidio son particularmente altas en Estados Unidos, donde es una de las principales causas de muerte entre adolescentes y jóvenes adultos (menores de 35 años).
Tres de los principales factores que protegen contra el suicidio, según la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio, son el acceso a la atención de salud mental; un sentido de conexión con el apoyo familiar/comunitario; y ‘creencias culturales y religiosas que … desalientan el comportamiento suicida o crean un fuerte sentido de propósito o autoestima’.
De estos factores, los primeros dos han recibido la mayor atención, pero no porque sean más protectores que el tercero. Muchos de los que intentan suicidarse han recibido recientemente atención profesional de salud mental y, según una estimación, el apoyo social confiere solo una reducción del 7 por ciento en el riesgo de suicidio. En contraste, un estudio dirigido por mi colega Tyler VanderWeele —que involucró a casi 90,000 mujeres que fueron seguidas durante aproximadamente dos décadas— encontró que aquellas que asistían a servicios religiosos semanalmente tenían cinco veces menos probabilidades de morir por suicidio en comparación con aquellas que no asistían en absoluto. En un estudio similar entre unos 100,000 hombres y mujeres, la asistencia semanal a servicios religiosos predijo un 68 por ciento menos de riesgo de «muertes por desesperación» (suicidio, drogas y alcohol) entre mujeres, y un 33 por ciento menos de riesgo entre hombres.
Estos no son hallazgos aislados. Una revisión sistemática de la literatura en 2016 ubicó 89 estudios sobre religión y suicidio publicados en los años anteriores. Los autores concluyeron inequívocamente que la afiliación religiosa protege contra los intentos de suicidio con efectos significativos, incluso después de controlar por el apoyo social y el acceso a la atención de salud mental.
Ciertos aspectos de la espiritualidad y la religión pueden incluso conferir protección contra la tendencia suicida en individuos no religiosos. En un estudio reciente que mi programa llevó a cabo entre participantes con trastornos del estado de ánimo crónico, la creencia y fe en Dios estaban asociadas con una tendencia suicida sustancialmente menor incluso entre los no afiliados religiosamente. Si bien esta investigación en particular fue específica para adultos mayores, ninguna de mis investigaciones anteriores ha sugerido que los efectos de la religión sobre el riesgo de suicidio varíen con la edad. Tampoco he observado que los efectos sean más pronunciados dentro de grupos de fe específicos o sectas religiosas, en relación con otros.
¿Qué podría explicar estas tendencias? Primero, el predictor más conocido de suicidio es la desesperanza. Cuando las personas pierden la esperanza en un futuro mejor, son más propensas a quitarse la vida. La espiritualidad puede ayudar a prevenir el comportamiento suicida promoviendo la fe y la esperanza. Hace varios años, mis colegas y yo identificamos que los pacientes psiquiátricos agudos con depresión tenían muchas más probabilidades de beneficiarse de la terapia cognitiva y dialéctica si creían en Dios. Más centralmente, descubrimos que la creencia en Dios predecía una mayor creencia en el tratamiento y la esperanza de que uno eventualmente mejoraría. La fe en Dios facilita la creencia de que las cosas pueden mejorar, incluso cuando las personas están en un punto bajo en la vida.
Otro predictor clave del suicidio es la impulsividad. Un número sorprendentemente alto de intentos de suicidio ocurre repentinamente: un estudio encontró que más del 40 por ciento de los intentos se habían manifestado en 10 minutos después de que alguien decidiera quitarse la vida. La religión puede ayudar a prevenir el suicidio al promover el autocontrol, ya que las creencias y valores religiosos tienden a crear un amortiguador contra pensamientos y urgencias prepotentes o espontáneas. Dicho de otra manera: cuando alguien tiene un impulso para actuar de cierta manera, las creencias y doctrinas religiosas pueden servir como filtro o amortiguador para determinar si ese comportamiento está en línea con valores de orden superior. Clínicamente hablando, para los pacientes religiosos que experimentan impulsos de usar alcohol o drogas, apostar o hacerse daño, los credos y prohibiciones basados en la fe pueden ser factores protectores. Es cierto que las prácticas religiosas excesivas pueden disminuir la felicidad y promover la vergüenza y la culpa en algunos casos, pero cuando se trata de comportamiento impulsivo y tendencia suicida, la religión tiene mucho que ofrecer.
Mi explicación favorita de cómo la espiritualidad y la religión pueden proteger contra el suicidio proviene del trabajo de Viktor Frankl, el psiquiatra austriaco que sobrevivió a los campos de concentración nazis y observó que tener un sentido de significado y propósito es un predictor clave del bienestar humano. Cuando mis pacientes perciben su ansiedad, depresión u otros problemas como potencialmente constructivos en sus vidas, cuando ven sus luchas como una oportunidad para crecer en términos de autoconciencia, conexión con otros o resiliencia, rara vez (si alguna vez) muestran tendencia suicida significativa. Si bien esta perspectiva filosófica es técnicamente agnóstica, en la práctica a menudo se relaciona y hasta proviene de enseñanzas espirituales y religiosas.
Permíteme compartir una anécdota clínica sobre esto. Rebecca era una joven profundamente religiosa de 27 años cuando llegó a mi consultorio. Dada su soledad crónica, desempleo y acceso a numerosos medios letales de suicidio, se le catalogó con un riesgo medio-alto en el momento de su ingreso.
El TOC de Rebecca involucraba un miedo acerca de su salud: a pesar de numerosas consultas neurológicas y exploraciones cerebrales que decían lo contrario, estaba inmutablemente preocupada con una obsesión (falsa) de que tenía un aneurisma cerebral y que un aumento en su presión arterial podría ser fatal en cualquier momento. Rebecca estaba tan ansiosa que había dejado de salir de su casa casi por completo. Pero nunca se sintió desesperanzada, impulsiva o suicida. Cuando le pregunté sobre esto, Rebecca compartió que su fe le había enseñado que todas las luchas en la vida tienen un significado y propósito que eventualmente se vuelven evidentes. Por lo tanto, creía que, de alguna manera, su TOC y depresión podrían ser catalizadores para crecer y prosperar algún día.
Cuando nos encontramos por primera vez, le hablé a Rebecca sobre la terapia de exposición y le expliqué que, para superar sus miedos, necesitaría enfrentarlos directamente. Esto incluía leer y ver videos sobre aneurismas, así como elevar mucho la frecuencia cardíaca de Rebecca. Rebecca lloró cuando describí el tratamiento, y en muchos puntos durante nuestras sesiones, dado el estrés inherente de la terapia de exposición. Pero mostró un increíble autocontrol, cumpliendo fielmente con cada una de las recomendaciones. Rebecca también atribuyó esto a su fe: creía que Dios la había encargado de superar su TOC y depresión, por lo que estaba muy motivada.
Después de su tratamiento exitoso, Rebecca eventualmente se casó y se estableció en su vida. Dos años después, me llamó con algunas noticias: ¡estaba embarazada! Pero antes de que pudiera expresar mis felicitaciones, compartió que su bebé tenía un defecto cerebral significativo que se identificó in utero, y necesitaría una cirugía peligrosa después del parto. Rebecca estaba preocupada, pero me sorprendió lo tranquila que sonaba por teléfono. Cuando su bebé llegó, pudo apoyarlo a él y al resto de su familia durante su angustiosa experiencia. Al final, su bebé sobrevivió y está sano hoy. Poco después de la cirugía, Rebecca me llamó de nuevo: «¡Te dije que había un significado para mi TOC! Solo pude superar los últimos meses gracias a lo que pasé anteriormente.»
Prácticamente hablando, no sugiero que mis pacientes, o miembros del público en general, comiencen a rezar o asistir a servicios religiosos para lidiar con la tendencia suicida. Pero sí creo que necesita haber un reconocimiento más amplio de la vasta y profunda protección que la espiritualidad y la religión brindan contra la epidemia de suicidios.
El mundo científico en general, y las disciplinas de salud conductual en particular, tienden a tener prejuicios contra los asuntos de espiritualidad y religión. La literatura existente es suficiente para mostrar que estos factores tienen grandes efectos protectores contra el suicidio. Si otra variable tuviera incluso la mitad del valor para cualquier preocupación importante de salud pública, sospecho que recibiría mucha más atención. Humildemente sugeriría que las páginas web de prevención del suicidio de organizaciones como el Instituto Nacional de Salud Mental, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y la Asociación Americana de Psiquiatría se actualicen para incluir una mención destacada de la ciencia que resalta la religión como un factor protector.
Se debería alentar a los clínicos a discutir sobre espiritualidad y religión con todos los pacientes, no solo con aquellos que están afiliados religiosamente. Como he señalado, el valor protector de este dominio puede traducirse más allá de las comunidades de fe específicas. Además, muchos individuos no afiliados creen en Dios.
Finalmente, las ciencias de la salud mental combinadas podrían tomar una página del libro de jugadas de la religión cuando se trata de lidiar con pacientes suicidas. Sí, deberíamos continuar usando enfoques basados en evidencia para reducir el estrés y los síntomas. Pero también deberíamos fortalecer los recursos de nuestros pacientes a través de las avenidas de la esperanza, el optimismo y la búsqueda de significado. Cuando se adopta este enfoque, los trastornos mentales a menudo pueden convertirse en catalizadores para prosperar, y podemos salvar vidas.
Artículo publicado en Psyche y traducido y adaptado para Psyciencia.
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Artículo publicado en The Child Mind Institute y traducido y adaptado para Psyciencia.com
Los niños con mutismo selectivo (SM por sus siglas en inglés) son habladores en el hogar pero no pueden hablar en entornos públicos, incluso en la escuela. Esta guía es para padres y maestros que se preguntan si un niño en particular pudiera tener SM o que buscan cómo ayudar a los niños con mutismo selectivo a encontrar su voz.
Cuando los niños no pueden hablar con ciertas personas o en ciertos entornos, puede que tengan un trastorno de ansiedad llamado mutismo selectivo (SM, por sus siglas en inglés). Es común que los niños con SM sean muy habladores cuando están en casa con la familia, pero silenciosos en la escuela. Generalmente, los padres comienzan a notar señales de SM cuando el niño tiene tres o cuatro años. Es posible que el trastorno no se diagnostique sino hasta que el niño esté en edad escolar, cuando sus problemas para hablar se vuelven más evidentes.
Un niño con SM podría pasar un año entero o más en un salón de clases sin hablar ni una sola vez con sus maestros, consejeros o compañeros. Por lo general, los niños con SM se portan bien y de manera educada en el aula, por lo que su silencio puede malinterpretarse como timidez y nunca abordarse como una posible barrera para su aprendizaje. Además, los pediatras pueden decirles a los padres que la “timidez” pasará, lo cual desalienta a las familias para buscar tratamiento.
El mutismo selectivo puede causar una disfunción significativa en la vida de un niño. Puede interferir con el rendimiento de los niños en la escuela, tanto académica como socialmente. Puede evitar que los niños pidan ayuda cuando la necesitan, como decirle al maestro que necesitan ir al baño. Y puede evitar que los niños participen en muchas actividades divertidas que requieren comunicación verbal, incluidas las citas para jugar. La buena noticia es que con la ayuda adecuada, los niños con SM pueden mejorar.
El mutismo selectivo es relativamente raro, por lo que las personas, incluso los pediatras u otros especialistas, podrían no reconocerlo de inmediato o confundirlo con autismo o con un trastorno de la comunicación. Las personas también pueden pensar erróneamente que un niño no está hablando porque está siendo obstinado o desafiante.
En realidad, los niños con SM se sienten extremadamente ansiosos y no pueden hablar, incluso cuando lo desean. En otras palabras, un niño con SM no puede hablar, no es que se esté negando a hacerlo.
También existe la creencia errónea de que los niños que no pueden hablar en ciertos entornos han sido traumatizados. De hecho, los niños que se tornan mudos después de una experiencia traumática generalmente son mudos en todas las situaciones, no en entornos sociales específicos, como es el caso del mutismo selectivo.
Por último, no es inusual que los familiares piensen que un niño con SM es “simplemente tímido”, y que cuando crezca “se le pasará”. Sin embargo, estos niños son mucho más que tímidos: están paralizados por la ansiedad. Cuanto más tiempo permanezca un niño sin hablar en ciertos entornos, se perderá de más cosas y será más difícil tratar el problema.
La buena noticia es que el mutismo selectivo es muy tratable con la atención adecuada. Los niños con SM responden mejor a la terapia conductual que se centra en ayudarlos a aprender a hablar en entornos nuevos, durante actividades nuevas y con personas nuevas.
Si a usted le preocupa que su hijo pueda tener mutismo selectivo, debería obtener una evaluación integral que establezca un diagnóstico. La evaluación debe examinar específicamente las circunstancias en las que su hijo es verbal y no verbal, y si pudiera tener condiciones coexistentes (como otros trastornos de ansiedad). La evaluación también descartará otros diagnósticos, como el trastorno de la comunicación o del lenguaje, que también podrían estar causando problemas del habla.
Los niños con SM nunca deberían ser obligados a hablar. El ritmo del tratamiento debe ser gradual y no se debe pedir a los niños que hagan algo que sea demasiado difícil para ellos. En lugar de eso, el tratamiento debe seguir técnicas especializadas de terapia conductual que estimulen el habla y luego refuercen las experiencias exitosas de expresión oral con muchos elogios etiquetados y pequeños incentivos. Esta progresión cuidadosa ayuda a los niños a ganar confianza y los prepara para experiencias cada vez más desafiantes.
El tratamiento conductual intensivO ha demostrado ser muy exitoso en el tratamiento del mutismo selectivo. En lugar de reunirse con los médicos durante una hora a la semana, los niños en tratamiento grupal intensivo pueden participar en sesiones de un día completo o de una semana completa. Este enfoque concentrado ayuda a impulsar el tratamiento al brindarles a los niños mayores ganancias y más inmediatas.
Para que un programa de tratamiento sea efectivo, los niños deben aprender a hablar en situaciones cotidianas, no solo en el consultorio del médico. Esto significa que los médicos deben modelar el tratamiento en entornos y situaciones de la vida real. Por ejemplo, debido a que los niños con mutismo selectivo suelen tener dificultades para hablar en la escuela, la terapia puede simular un día escolar típico, con actividades como una reunión matutina, exposición oral y el receso para comer.
Esto ayuda a que los niños se lleven con ellos las habilidades de oratoria que están desarrollando cuando regresen a su salón de clases real. Durante el tratamiento, las “excursiones” a lugares como el parque o la heladería también son importantes porque ayudan a los niños a practicar el habla en situaciones de la vida real, donde normalmente se mantendrían en silencio.
Es importante que todas las personas en la vida del niño participen en el tratamiento, porque el SM es un trastorno al que otras personas tienden a adaptarse, lo que en realidad puede hacer que el SM sea más difícil de tratar. Por ejemplo, si sabe que su hijo se pone ansioso al ordenar su comida en un restaurante, es posible que usted responda automáticamente cuando el mesero le pregunte a él qué quiere comer. Si bien su intención es disminuir la ansiedad de su hijo, este patrón de “rescate” solamente refuerza la probabilidad de que el niño continúe callado frente a meseros.
En lugar de “rescatar” a los niños de su ansiedad, los padres y las personas que los cuidan pueden ayudarlos a aprender a sobrellevar la situación como parte de su programa de tratamiento. El médico de su hijo debe proporcionar buenas estrategias y consejos para hacerlo. Aunque pueda que su ansiedad no disminuya por completo, su capacidad para tolerar su angustia aumentará.
Los niños con SM tienen demasiada práctica en no hablar. Piense en cuántas veces al día se le hacen preguntas a su hijo en la escuela que él no responde. El tratamiento ayuda a revertir esto al darles a los niños la experiencia de hablar en situaciones en las que se sienten ansiosos. Como los niños pasan más tiempo en casa que trabajando con un médico, los padres son una parte vital del tratamiento. Los médicos deben enseñar a los padres cómo reforzar las habilidades que los niños están aprendiendo en la terapia. Los padres deben aprender maneras específicas de alentar el habla, y buscar oportunidades para ayudar a los niños a continuar desarrollando experiencias de conversación positivas, tanto como sea posible.
Como parte de un programa de tratamiento integral, es extremadamente importante que la escuela del niño participe en el tratamiento. Con frecuencia, el primer paso es ayudar a los maestros y administradores de la escuela a comprender el mutismo selectivo. Muchos educadores no han oído hablar del trastorno, y el silencio de un niño se puede confundir con la falta de comprensión o de habilidad, terquedad o incluso con el comportamiento de oposición. Y al igual que los padres, los maestros pueden adaptarse al silencio del niño o acostumbrarse a que otros niños respondan por él, lo que no lo ayudará a mejorar.
Los maestros deben entender qué es el mutismo selectivo y capacitarse en las habilidades y estrategias que ayudan a los niños con SM a hablar. El médico de su hijo debe poder brindarle consejos específicos sobre la mejor manera de trabajar con la escuela.
El tratamiento conductual es el método estándar para tratar el mutismo selectivo, pero los medicamentos pueden ser útiles para los niños con el trastorno, a quienes la terapia sola no les está reportando suficientes beneficios. Los padres deben esperar ver resultados relativamente rápidos de la terapia de comportamiento. Si después de un mes el niño no mejora, los padres deberían consultar con unpsiquiatra de niños y adolescentes que pueda recetar medicamentos.
Lo más común es que un psiquiatra de niños y adolescentes use un tipo de medicamento antidepresivo. LosISRS (o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) son medicamentos antidepresivos, muy efectivos para los trastornos de ansiedad como el mutismo selectivo. A diferencia de los medicamentos contra la ansiedad de acción rápida, los ISRS tardan varias semanas en trabajar y ayudan a que los niños se vuelvan menos inhibidos y más capaces de participar en la terapia a largo plazo.
Es posible que se requiera que los niños los tomen hasta por 9 a 12 meses para que experimenten el beneficio completo. Si a su hijo le recetan medicamentos, asegúrese de que su terapeuta esté en estrecha comunicación con el médico que lo recetó para que puedan coordinar el tratamiento y monitorear cómo está respondiendo el niño. El médico que prescribe debe ser preferiblemente un psiquiatra de niños y adolescentes que esté familiarizado y tenga experiencia en el tratamiento de niños con SM.
El tratamiento de niños mayores con SM es más complicado porque han vivido con el trastorno por más tiempo, pero todavía hay una ayuda excelente disponible para ellos.
Los niños que han tenido SM durante más tiempo estarán acostumbrados a no hablar en público, y sus padres, maestros y otros cuidadores se habrán adaptado a tratarlos con todo y su evitación. Para combatir estos hábitos de largo plazo, los médicos necesitarán poner en marcha un plan de tratamiento muy sólido, probablemente utilizando una terapia conductual intensiva. Los médicos también podrían ir con los niños a los lugares específicos donde tienen dificultades para hablar, con el fin de hacer un tratamiento de la “vida real”.
Los niños que son mayores y que han tenido un historial más prolongado de SM también tienen más probabilidades de recibir medicamentos recetados para ayudarlos a participar en la terapia.
Finalmente, los niños mayores con mutismo selectivo también son más propensos a tener otros trastornos, como lafobia social y otros trastornos de ansiedad o depresión. Los otros trastornos también deben ser tratados: el tratamiento para SM no necesariamente hará que estos problemas desaparezcan.
El mutismo selectivo es más común entre los niños que hablan un segundo idioma. Ser bilingüe no causa SM, pero para los niños que ya tienen un temperamento ansioso, la expectativa de que usen un idioma con el que se sienten menos cómodos puede ponerlos en un riesgo adicional.
Algunos niños bilingües pueden ser no verbales solamente cuando se espera que hablen en su segundo idioma. Para otros niños, su miedo a hablar puede generalizarse, de modo que no hablarán ni siquiera en su lengua materna.
El diagnóstico de los niños que usan un segundo idioma se debe hacer con cuidado. Los niños no deben ser diagnosticados con SM si su incapacidad para hablar puede explicarse por dificultad para comprender o usar un segundo idioma. Los niños bilingües comúnmente experimentan un “período de silencio” mientras adquieren su nuevo idioma, por lo que los médicos deben tener cuidado de no confundir esta etapa de aprendizaje como mutismo selectivo. Los niños bilingües también suelen comenzar a desarrollar el idioma más lento.
¿Cuál es la diferencia entre mutismo selectivo y el autismo o un trastorno de la comunicación?
Prestar atención cuando un niño tiene problemas para comunicarse ayuda a determinar si tiene SM o algo más. Mientras que un trastorno de la comunicación será evidente en todas las situaciones, los síntomas de mutismo selectivo se notan únicamente en situaciones sociales específicas. Del mismo modo, los niños con autismo tendrán problemas para interactuar socialmente en todas las circunstancias, no solo alrededor de ciertas personas o en ciertos entornos.
¿Es posible que los niños superen el mutismo selectivo al crecer?
Los expertos no saben cuántos niños con mutismo selectivo superarán el trastorno a medida que crezcan. Pero lo que sí sabemos es que tratarlo se vuelve mucho más difícil cuanto más grande es el niño, por lo que es extremadamente importante no posponer el tratamiento. Además, cuanto más tiempo pase un niño sin poder hablar en ciertos entornos, más tiempo estará sufriendo emocionalmente y perdiendo un desarrollo social y académico importante.
¿Ayudaría cambiar de clase en la escuela?
Algunas veces cambiar a una clase o escuela diferente puede ayudar, ya que su hijo no tendrá un historial de no hablar allí. Incluso cuando un niño está en tratamiento, a veces puede ser difícil lograr que hable frente a un maestro con el que tiene un historial de no hablar. Mientras más esté acostumbrado a no hablar en un ambiente particular, más arraigado estará.
Sin embargo, cambiar de clase no siempre funciona, especialmente si ese es el único cambio que se realiza. Si usted decide cambiar de clase o escuela, es mejor tener estrategias y técnicas preparadas antes de realizar el cambio. Esto puede significar hacer cosas como visitar el nuevo salón de clases y conocer a su nueva maestra antes de que comiencen las clases, en una situación en la que no se espera que responda preguntas o hable inmediatamente. Idealmente, un nuevo maestro también debería ser entrenado en lo que es el mutismo selectivo y sobre cómo ayudar a los niños que lo tienen.
¿Qué debería decirle a mi familia?
Los niños con mutismo selectivo a menudo no pueden hablar en torno a algunos miembros de la familia extendida, lo que puede serestresante para todos los involucrados, particularmente si el SM se confunde con terquedad o comportamiento de oposición o manipulación. Es importante explicar a los familiares qué es el mutismo selectivo, y es importante compartir cómo pueden ayudar. Algunos médicos se reúnen con abuelos y otros miembros importantes de la familia extendida para capacitarlos sobre cómo ayudar al niño. Cuando los miembros de la familia están involucrados en el tratamiento del niño, generalmente están entusiasmados en ayudarlo a mejorar.
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Por Emily Underwood
Artículo publicado en Knowable Español y cedido para su republicación en Psyciencia.
La capacidad de establecer una meta y perseguirla sin ser descarrilado por tentaciones o distracciones es esencial para casi todo lo que hacemos en la vida, desde terminar los deberes de la escuela hasta conducir de manera segura en la calle. También impone demandas complejas al cerebro, que requiere habilidades como la memoria de trabajo —la capacidad de tener en cuenta pequeñas cantidades de información para realizar una tarea— así como el control de los impulsos y la capacidad de adaptarse rápidamente cuando cambian las reglas o las circunstancias.
En conjunto, estos elementos se suman a algo que los investigadores llaman función ejecutiva. Todos luchamos con la función ejecutiva a veces, por ejemplo, cuando estamos estresados o no dormimos lo suficiente. Pero en los adolescentes, estos poderes aún están en desarrollo, lo que contribuye con algunos de los comportamientos contradictorios y lapsus de juicio —“Mi estudiante destacado hizo qué en TikTok”— que desconciertan a muchos padres.
Este control errático puede ser peligroso, en especial cuando los adolescentes toman decisiones impulsivas. Pero eso no significa que el cerebro adolescente esté roto, dice Beatriz Luna, neurocientífica del desarrollo cognitivo de la Universidad de Pittsburgh y coautora de una revisión publicada en el Annual Review of Neuroscience de 2015 sobre la maduración de un aspecto de la función ejecutiva, llamado control cognitivo.
Los adolescentes tienen todos los circuitos neuronales básicos necesarios para la función ejecutiva y el control cognitivo, dice Luna. De hecho, tienen más de lo que necesitan —lo que les falta es experiencia, que con el tiempo reforzará algunas vías neuronales y debilitará o eliminará otras—. Esta depuración tiene un propósito importante: adaptar el cerebro para ayudar a los adolescentes a hacer frente a las demandas de sus entornos únicos y en constante cambio, y a navegar situaciones que sus padres probablemente nunca enfrentaron. Las investigaciones de Luna sugieren que el control cognitivo inconsistente de los adolescentes es clave para volverse independientes, porque los alienta a buscar y aprender de experiencias que van más allá de lo que se les ha enseñado activamente.
Knowable Magazine pidió a Luna que compartiera lo que ha aprendido sobre el desarrollo del sistema de control ejecutivo del cerebro —y por qué es posible que no queramos acelerar el proceso, incluso si pudiéramos—. Esta entrevista ha sido editada para lograr más brevedad y claridad.
Pareciera que la función ejecutiva no es solo una cosa. Es algo más complejo que eso. ¿Cómo la definiría? ¿Y cuál es la diferencia entre la función ejecutiva y el control cognitivo?
La función ejecutiva y el control cognitivo se superponen, y a veces hacen referencia exactamente a lo mismo. Una forma de entenderlo es que, mientras algunos de nuestros comportamientos se generan externamente —algo así como un estímulo visual o, digamos, alguien que te grita— y tú reaccionas, el resto de nuestros comportamientos se impulsan internamente. Esto significa que hay un plan y una meta, y tienes que involucrar a sistemas particulares en el cerebro para generar tu comportamiento, mientras ignoras los distractores externos. Esos sistemas son más o menos lo que es la función ejecutiva.
El control cognitivo pone de manifiesto un aspecto muy importante de la función ejecutiva, que es la capacidad de regiones del cerebro, como la corteza prefrontal, de ejercer control sobre otras partes más reactivas, como el cuerpo estriado ventral, que está activo cuando hacemos algo gratificante o placentero, o incluso cuando pensamos en hacer algo gratificante.
¿Cómo estudia el control cognitivo en su laboratorio?
Es neurociencia muy básica. Decimos: “Aquí hay una luz, no la mires”.
Qué cosa tan simple, ¿no? Pero es una forma muy elegante y sólida de sondear las partes del cerebro que realizan funciones ejecutivas y, específicamente, el control cognitivo. Cuando hay una luz, todo tu cerebro quiere mirarla —pero recibes esta instrucción: no la mires—. Para hacer eso, debes invocar el control cognitivo y decir: “No voy a mirarla, voy a mirar hacia el otro lado”.
Esta ha sido una manera muy importante de ver el desarrollo, en particular durante la adolescencia. Los adolescentes y los niños son muy inteligentes. En muchas pruebas neuropsicológicas tradicionales parecen estar al nivel de un adulto. Pero no se puede engañar al sistema de movimiento ocular que responde, o no, a la orden experimental de no mirar una luz. Y vemos, una y otra vez, que los adolescentes aún no actúan como adultos.
Las habilidades que componen la función ejecutiva dependen de diferentes partes del cerebro, incluidas aquellas indicadas aquí en azul. La memoria de trabajo involucra la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) y la corteza prefrontal ventrolateral (VLPFC), por ejemplo, mientras que el control inhibitorio involucra el área motora pre-suplementaria (pre-SMA), según sugieren estudios de neuroimagen. Todas estas regiones están presentes en el momento en que un niño llega a la adolescencia, pero las conexiones entre ellas aún se están refinando a partir de la experiencia, fortaleciéndose con el uso o debilitándose con el desuso. Los científicos creen que este proceso de reforzar y reducir las conexiones cerebrales es clave para ayudar a los adolescentes a adaptarse a sus entornos únicos a medida que se vuelven independientes.
¿Los investigadores ven diferencias similares en otros tipos de pruebas? ¿Cuándo alcanza la función ejecutiva, o el control cognitivo, niveles adultos?
Tenemos un artículo científico que se publicará pronto en el que tomamos información sobre comportamiento almacenada en grandes repositorios de datos, por lo que tenemos decenas de miles de individuos, y aplicamos análisis de muy alto nivel para responder esa pregunta. Así descubrimos que no importa cómo evalúes la función ejecutiva, se vuelve cada vez mejor durante la niñez y la adolescencia hasta los 18 o 20 años. En ese punto, la cantidad de errores que cometes en cada prueba se nivela.
Ahí están sucediendo dos cosas: primero, hay mucha variabilidad entre los adolescentes, y cada niño se desarrolla de manera distinta. Pero también hay mucha variabilidad dentro de cada niño. En algunos ensayos, los adolescentes muestran respuestas similares a las de los adultos, y en otros ensayos, no. Los adultos, al contrario, tienden a desempeñarse más o menos al mismo nivel en muchas pruebas diferentes. Además, las tasas de error de los adultos siguen siendo estables cuando hacemos las pruebas 18 meses después.
Eso nos está diciendo algunas cosas. Número uno, significa que el circuito que necesitas para producir una respuesta ejecutiva ya está allí en la adolescencia. Segundo, lo que cambia durante el desarrollo es la capacidad de acceder a esos sistemas de manera sostenida y confiable. Eso sucede solo a través de la maduración del circuito cerebral que, a medida que se desarrolla, funciona de manera más consistente pero menos flexible.
¿Cómo se desarrollan los sistemas cerebrales necesarios para la función ejecutiva a lo largo de la vida? ¿Hay ciertas edades clave cuando se están construyendo estos sistemas en el cerebro?
Durante la infancia, el cerebro y el comportamiento están impulsados principalmente por un proceso de acumulación. Estás aprendiendo cosas nuevas —cómo caminar, cómo hablar—. Estás aprendiendo a aprovechar todas estas habilidades cognitivas. Tu cerebro está creciendo.
Cuando llegas a la adolescencia todo está ahí. Ahora que tienes la arquitectura neuronal básica, hay un cambio desde la acumulación hacia la especialización, basado en la experiencia. Es un momento en el que ocurre la poda sináptica —la eliminación de las conexiones entre las neuronas— en la corteza prefrontal. Algunas conexiones entre las regiones comienzan a disminuir a medida que el cerebro se especializa, y otras conexiones se fortalecen.
Creemos que lo que está ocurriendo es que el cerebro adolescente está explorando activamente su entorno: “Déjame intentarlo de esta manera. Oh, ahora déjame intentarlo de esta otra manera. Oh, espera un minuto, creo que funcionó mejor aquí”. Eventualmente, después de mucha experiencia, el cerebro dice: “Está bien. ¿Sabes qué? Esta es la forma óptima, así que vamos a mielinizar este circuito”. Eso es como aislar las vías, y así las señales van más rápido y no se pierden tanto en el camino. Pero también las está cimentando, impidiendo que cambien. Eso es lo que proporciona la estabilidad y la confiabilidad de poder activar en la función ejecutiva.
¿Qué partes del cerebro son importantes para la función ejecutiva? Oímos hablar mucho de la corteza prefrontal —la parte de la capa arrugada del cerebro ubicada en la zona frontal—. ¿Esa es la región más importante o la única?
Sí, tenemos la corteza prefrontal justo aquí, detrás de tu frente. Pero la corteza prefrontal no puede hacer nada por sí sola. Ese no es su papel. Su papel es ser un conductor.
Una manera de explicarlo es que, en mi laboratorio, yo soy la corteza prefrontal. No hago los análisis. En cambio, todos vienen a mí y me dicen: “Esto es lo que encontramos”. Mientras tanto, yo junto todo y escribo propuestas para lograr fondos, propongo modelos teóricos y demás.
Eso es lo que está haciendo la corteza prefrontal: está escuchando, organizando y diciendo a varias regiones del cerebro “escucha, necesito más de ti y necesito menos de ti”. Está hablando con el resto del cerebro. El control cognitivo es realmente la capacidad de la corteza prefrontal para interactuar con todas las partes del cerebro —desde los circuitos de recompensa hasta la corteza parietal, que tiene que ver con la atención; hasta las áreas sensoriomotoras que controlan cosas como el movimiento de los ojos—. Lo que sea necesario.
¿Hay momentos en que los adolescentes son mejores en el control cognitivo que los adultos?
En cualquier laboratorio, incluido el nuestro, siempre encontramos el mismo resultado: los adolescentes simplemente no son tan buenos como los adultos en el control cognitivo —excepto en estudios en los que decimos ‘si haces esta prueba correctamente, te daremos puntos extra por más dinero’—. Ahí, milagrosamente, los adolescentes pueden hacerlo igual que los adultos.
¿Cómo es posible eso? Lo que hemos encontrado a partir de diferentes estudios es que en el momento en que ven que existe una recompensa a corto plazo presionan a su sistema, incluso a un nivel mayor que los adultos. Cuando observamos la dopamina en el cerebro, un neurotransmisor involucrado en la recompensa, hallamos que los niños con niveles más altos de dopamina en las neuronas de los ganglios basales son los que realmente se benefician de ese empujón adicional.
Aunque los sistemas cerebrales necesarios para la función ejecutiva y el control cognitivo (indicados en azul) están activos en los adolescentes, la investigación de Beatriz Luna, Ashley Parr y colegas sugiere que los sistemas de recompensa del cerebro —involucrados en las emociones positivas y negativas— aún dominan (indicados en rojo). Esto ocurre en paralelo a un aumento temprano en los niveles de dopamina —un neurotransmisor asociado con la recompensa y la motivación— que disminuye a medida que los adolescentes crecen.
¿Existen otros tipos de recompensas que afecten el desempeño de los adolescentes en este tipo de tareas?
Eso plantea una pregunta importante: cuando eres adolescente, ¿cuáles son las recompensas que importan? Está el incentivo monetario. Pero los pares son otro factor importante, porque tienes todas esas hormonas que le están diciendo a tu cerebro que es hora de que empieces a hacer una red de pares para sobrevivir, con la intención de encontrar pareja y reproducirte.
Hay un estudio de un laboratorio colega que creo que es excelente, en el que analizaron una simulación de manejo. En la prueba, el semáforo se pone rojo y si no paras, pierdes. Lo que encontraron es que los adolescentes se desempeñaban como adultos, excepto cuando sus compañeros estaban presentes —luego, de pronto, se volvieron mucho más arriesgados y aumentó la actividad en la parte del cerebro que tiene que ver con la recompensa—.
Eso sugiere que, en algunas circunstancias, la sensibilidad a la recompensa ayuda al control cognitivo, pero en otras circunstancias puede ser perjudicial. En el estudio de manejo, mejorar la recompensa a través de la presencia de pares socavó el control cognitivo, porque la recompensa que más importaba era la aprobación de sus compañeros, no ganar el juego.
¿Cómo se relacionan estos tipos de pruebas de comportamiento con el desempeño de los adolescentes en la vida cotidiana?
En la vida real, los comportamientos como, por ejemplo, que te vaya bien en la escuela son muy complejos. Pero en el fondo, incluso los comportamientos complejos involucran estos procesos cerebrales: control inhibitorio, memoria de trabajo, intercambio de tareas. Si estás preocupado —y dices “¿qué le pasa a este chiquillo?”— debes concentrarse en cada uno de esos procesos individualmente para comprender lo que no funciona. Si un componente central no es óptimo, entonces los comportamientos complejos que involucran a estos componentes tampoco serán óptimos.
¿Cómo define la función ejecutiva “normal” o típica?
Esa es una gran pregunta. Nuestro principal interés es mapear las trayectorias típicas de desarrollo con el objetivo a largo plazo de tener un gráfico de crecimiento pediátrico para la función ejecutiva. Estoy en un departamento de psiquiatría, por lo que para nosotros es importante comprender la aparición de las principales enfermedades mentales, muchas de las cuales aparecen en la adolescencia e implican déficits en la función ejecutiva. Una de las ideas de este gráfico de crecimiento pediátrico es identificar el riesgo y luego encontrar maneras de fortalecer cualquier debilidad en la función ejecutiva.
¿Cómo afectan los antecedentes genéticos de una persona a su función ejecutiva y cómo se relaciona eso con su riesgo de padecer una enfermedad mental?
El desarrollo a lo largo de la infancia son dos cosas —la genética y el ambiente— que intentan trabajar juntas. Cuando llegas a la adolescencia, el cerebro dice: “Bien, has tenido mucho tiempo, ahora debemos empezar a tomar algunas decisiones sobre qué circuitos van a predominar”. Esto ocurre a través del sistema que el psicólogo Donald Hebb describió en los años cuarenta, donde las conexiones neuronales que se usan más se fortalecen y las conexiones que no se usan se debilitan.
El cerebro no sabe lo que es bueno o malo. Si tienes experiencias de tristeza una y otra vez, por ejemplo, el cerebro dice: “Oh, usas mucho ese circuito, vamos a hacer de este un circuito predominante”. Cuando llegue el momento de un mayor refuerzo físico, ese circuito se va a mielinizar porque lo has usado mucho, como un músculo que se vuelve más fuerte con el uso.
Entonces, por ejemplo, podrías tener una predisposición genética a la depresión y vivir en un hogar donde uno de los padres tiene depresión. Diariamente, estás expuesto a afectos negativos, por lo que el circuito se usa mucho y eso podría conducir, a través de un proceso hebbiano, a que también desarrolles depresión. Pero hipotéticamente, tal vez en la escuela o a través de la terapia, ese mismo individuo obtenga experiencias que involucran el control cognitivo, fortaleciendo otros circuitos. Todos experimentamos afecto negativo, por lo que todos tenemos ese circuito. Es una cuestión de cuán importante es el papel que juega.
Cuando hablas de cosas como el trastorno bipolar o la esquizofrenia, puede haber una predisposición hereditaria muy fuerte. Pero hay una buena razón por la que el diagnóstico de estos trastornos no se realiza hasta la edad adulta. Es porque el cerebro aún no ha decidido. Por ejemplo, si de joven tienes TDAH, dependiendo del entorno y experiencia, eso podría convertirse en un cerebro típico o en una amplia gama de cosas diferentes, como el uso de sustancias o incluso el trastorno bipolar.
Entonces, sí, es un período de riesgo, pero también un período de oportunidad para fortalecer sistemas alternativos útiles como el control cognitivo.
¿Hay cosas que podemos hacer durante la adolescencia que puedan reducir el riesgo de enfermedad mental?
No soy médica, por lo que esa no es mi área de conocimiento, pero la idea es que, si haces algo como terapia conductual cognitiva (TCC), que te entrena para comenzar a observar tus reacciones emocionales y hacer que tu sistema ejecutivo prefrontal funcione, tu control se hará más fuerte. Eso puede ayudar a desarrollar resiliencia y formas de sobrellevar la situación, incluso si tienes una predisposición genética a enfermedades mentales.
¿Deberíamos intentar acelerar el desarrollo de la función ejecutiva en los niños?
Hay algunos colegas que han propuesto, basados en ciertos tipos de entrenamiento, que tal vez la función ejecutiva se pueda lograr antes. Pero mi opinión es, ¿por qué? ¿Por qué querríamos que esto sucediera antes? Es importante no tener siempre la función ejecutiva en primera línea, en especial cuando deberías estar experimentando y probando todos sus circuitos, para que puedas tener un cerebro muy bien informado mientras toma sus decisiones sobre qué circuitos necesita fortalecer y cuáles no. Por lo tanto, no estoy convencida de que realmente puedas presionar la función ejecutiva, pero incluso si pudieras, no sé si eso sería lo correcto.
Si, como usted dice, el cerebro aún se está desarrollando después de los 18 años, ¿qué supone eso en términos de cuánta responsabilidad tienen los adolescentes y adultos jóvenes sobre sus acciones y decisiones?
Hay matices importantes. En el sistema de justicia juvenil, uno de los argumentos en contra de las sentencias severas para los jóvenes delincuentes es que no sabemos quién es ese chaval —lo que hizo en ese momento puede no ser en lo que realmente se convertirá—. Entonces, sentenciar a cadena perpetua no parece muy útil porque eso podría haber sido solo parte de la toma de riesgos y, sí, los vigilamos, pero no los ponemos en prisión durante 60 o 70 años.
Esa es una parte de la historia. Otra parte de la historia que ha apasionado a mis alumnos es la legislación sobre la atención para la afirmación de género. Algunas personas han usado el trabajo que hemos hecho junto a mis colegas para decir “mira, el cerebro no está completo hasta los 20 años, por lo que los adolescentes no pueden tomar este tipo de decisiones”. Pero argumentamos que cuando los adolescentes tienen tiempo para deliberar —cuando no están rodeados de pares más motivados por las recompensas, sino por adultos que tienen un acceso más estable al control cognitivo— creemos que los adolescentes pueden tomar este tipo de decisiones de largo plazo. No es fácil, pero es factible.
Creemos que la decisión de buscar atención para la afirmación de género es un buen modelo de lo que los adolescentes pueden hacer con el apoyo de un adulto, porque es algo que lleva meses, incluso años, planificar y deliberar. Para muchos adolescentes es algo que conocen desde que eran muy pequeños. Estamos de acuerdo en que debemos ayudar a los adolescentes a que no tomen decisiones impulsivas sobre la terapia de afirmación de género —pero hay muchas cosas que lo distinguen del comportamiento delictivo en los adolescentes, que usualmente se trata de la toma de decisiones impulsivas—. Entonces, existen todas estas sutilezas sobre cuáles podrían ser las implicancias.
Creo que todos conocemos personas que, como adultos, se sienten más cómodos tomando riesgos o se distraen más fácilmente que otros. ¿Eso significa que su función ejecutiva es deficiente o que son de alguna manera menos “maduros”?
Ese es un punto realmente interesante. Yo era una adolescente loca que tomaba riesgos. Creo que lo que ocurrió después del desarrollo es que sigo tomando riesgos, pero ahora lo hago en la ciencia. También era la que podía ser distraída fácilmente. Para mí, mi mayor miedo era el aburrimiento, y todavía lo es. Cuando escribo una propuesta para buscar fondos, no voy a escribir el siguiente paso lógico. Quiero ser arriesgada. Quiero que la ciencia se mueva a grandes saltos, no con pasos pequeños.
Así que siento que mi forma de tomar riesgos de alguna forma se mantuvo, pero se transformó.
Artículo traducido por Daniela Hirschfeld
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