Equipo de Redacción

Por Matt Huston

El concepto de los trastornos de la personalidad ha existido durante siglos, pero es defectuoso y necesita tanto una reevaluación como un nuevo nombre.

¿Qué te dice el término «trastorno de la personalidad»? Basándose en la palabra «personalidad», es posible inferir naturalmente que dicho trastorno debe estar relacionado con el núcleo del yo de alguien y persistir en el tiempo, mucho más que con otros problemas de salud mental.

Si es así, no estarías muy alejado de la interpretación oficial en la última versión del texto clave de la psiquiatría, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5, 2013), que define un trastorno de la personalidad como «un patrón duradero de experiencia interna y comportamiento», un patrón que se contradice con lo que se espera en la cultura de una persona, que es «pervasivo e inflexible» y que «produce angustia o deterioro».

En el DSM-5 se enumeran 10 categorías específicas de trastornos de la personalidad. Incluyen, por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad, con síntomas como cambios de humor inestables, impulsividad y patrones volátiles en las relaciones, y el trastorno narcisista de la personalidad, caracterizado por una exagerada sensación de importancia personal y una necesidad de admiración. Lo que todas las categorías tienen en común, según los criterios formales, es la duración y la omnipresencia en la vida de una persona.

Como concepto psiquiátrico, los trastornos de la personalidad existen desde al menos el siglo XIX y se incluyeron en la primera edición del DSM, publicada en 1952. Sin embargo, en un artículo reciente, un grupo de investigación liderado por el psicólogo clínico Aidan Wright argumenta no solo que el término «trastorno de la personalidad» no es útil y estigmatizante, sino que también el concepto es potencialmente engañoso, tanto para quien recibe un diagnóstico de trastorno de la personalidad como para las personas que lo conocen. El equipo considera que es hora de que los profesionales de la salud mental adopten un nuevo nombre y enfoque.

En primer lugar, Wright y sus colegas argumentan que la duración y la omnipresencia no necesariamente distinguen a los trastornos de la personalidad de otros tipos de trastornos. Wright señala que, en muchos casos de trastornos psicóticos como la esquizofrenia, «también tienen una larga duración y afectan a las personas en diversos ámbitos». De manera similar, agrega, «muchos casos de depresión también son duraderos. Casi cualquier trastorno puede mostrar períodos muy largos de duración». Además, la investigación indica que, en muchos casos, los síntomas del trastorno de la personalidad mejoran con el tiempo en lugar de permanecer estables indefinidamente.

Tal vez lo más sorprendente sea que, a pesar de su nombre, los trastornos de la personalidad no parecen estar relacionados de manera exclusiva con diferencias en las puntuaciones de los tests de personalidad. La investigación destacada por el equipo de Wright sugiere que las personas que muestran más síntomas de un trastorno de la personalidad tienden a obtener puntuaciones más altas en neuroticismo y más bajas en responsabilidad, pero no más que las personas que presentan síntomas de otros trastornos psiquiátricos, lo cual socava la idea de que su condición es distintivamente un trastorno de la personalidad.

Si los problemas que hoy se etiquetan como trastornos de la personalidad no son generalmente más duraderos ni están más relacionados con diferencias en la personalidad que otras condiciones de salud mental, ¿qué los hace distintos? La respuesta, según Wright y sus colaboradores Whitney Ringwald, Christopher Hopwood y Aaron Pincus, es la disfunción interpersonal, es decir, problemas relacionados con uno mismo y con otras personas. Esto los lleva a argumentar que los trastornos de la personalidad deberían ser reformulados como «trastornos interpersonales».

La forma en que piensas y te sientes acerca de ti mismo y tus metas moldea cómo interactúas con los demás, y viceversa. Si revisas las descripciones de los 10 principales trastornos de la personalidad en el DSM-5, encontrarás que todos incluyen problemas interpersonales. Entre los indicadores del trastorno límite de la personalidad, por ejemplo, se encuentra «un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas». El trastorno de personalidad esquizoide implica «distanciamiento de las relaciones sociales y una gama restringida de expresión emocional en entornos interpersonales»; alguien con esta condición puede carecer de deseo de tener relaciones cercanas y dedicarse a actividades solitarias. Los síntomas del trastorno narcisista de la personalidad incluyen una sensación de derecho y falta de empatía. Y así sucesivamente, para el trastorno de personalidad antisocial (caracterizado por la falta de consideración hacia los derechos de los demás), el trastorno de personalidad dependiente, el trastorno de personalidad histriónico y los demás.

Reformular estas condiciones podría, quizás, mejorar cómo los individuos afectados se ven a sí mismos y cómo las demás personas, incluidos los profesionales de la salud mental, los abordan.

Sin embargo, eso no es toda la historia. Wright y sus colegas enfatizan que un trastorno interpersonal no es solo un problema en la forma en que alguien se comporta socialmente. También implica «cómo el individuo se entiende a sí mismo y sus motivos, y cómo los persigue», explica Wright. Como señala, estas cosas son inseparables: la forma en que piensas y te sientes acerca de ti mismo y tus metas moldea cómo interactúas con los demás, y viceversa. Por ejemplo, una persona con trastorno límite de la personalidad a menudo sentirá «una aguda sensibilidad cuando las personas se alejan de ellos», dice Wright, «y responden, muchas veces, con esfuerzos extremos para evitar el abandono que perciben». Ese miedo al abandono puede surgir en parte de la negativa o inestable percepción de sí mismos. La sobre reacción a ese miedo, que puede incluir pánico o expresiones de intensa ira, puede tener consecuencias claras en las relaciones sociales.

Por supuesto, cualquier condición de salud mental puede tener un impacto en cómo alguien se relaciona con los demás. Una persona con depresión puede experimentar irritabilidad o pesimismo que afecta las conversaciones con familiares y amigos. En aquellos con ansiedad o trastorno obsesivo-compulsivo, las preocupaciones y la búsqueda de reaseguramiento pueden infiltrarse en las relaciones cercanas o en el entorno laboral. De hecho, cuando la ansiedad social de alguien es lo suficientemente generalizada, Wright reconoce que es «muy difícil distinguirla del trastorno de personalidad evitativa».

En general, sin embargo, él propone que, para alguien diagnosticado con un trastorno de personalidad, la disfunción interpersonal es una causa más primaria de sus problemas que en otros trastornos. En la depresión, por ejemplo, el impacto social es «más bien una consecuencia que una causa principal», dice. Puede estar impulsado por el estado de ánimo y la energía disminuidos, mientras que en alguien diagnosticado con un trastorno de personalidad, «está claro que lo interpersonal es lo principal».

Las etiquetas utilizadas para diagnosticar los trastornos son más que un tema de debate académico o clínico; importan para aquellos que las reciben. Reemplazar el término «trastorno de personalidad» no borrará el miedo al abandono, el comportamiento pasivo o controlador, u otros síntomas desafiantes. Pero reformular estas condiciones podría, quizás, mejorar cómo los individuos afectados se ven a sí mismos y cómo las demás personas, incluidos los profesionales de la salud mental, los abordan.

Los esfuerzos por reinterpretar los trastornos mentales han ganado cierto reconocimiento entre los investigadores clínicos en los últimos años. Mientras que los profesionales de la salud mental que han dedicado su carrera a ayudar a personas con estas condiciones probablemente no ven el término «trastorno de personalidad» como peyorativo, según Wright, algunos clínicos lo utilizan como una forma de descartar a los pacientes, como una manera de decir básicamente que no vale la pena intentar mucho con ellos porque su personalidad solo lo arruinará. En estos casos, argumenta que se utiliza el término «para culpar a la persona por sus problemas». Por su parte, las personas que reciben un diagnóstico de trastorno de personalidad a menudo están contentas de tener un nombre para su experiencia, pero hay algunos que han encontrado un uso más despectivo del término y que «perciben que es peyorativo y no les gusta».

Además de reducir el estigma asociado con estas condiciones, el equipo de Wright sostiene que esto podría ayudar a enfocar la atención de los profesionales de la salud en «lo más importante sobre esta clase de trastornos para el tratamiento, es decir, las dificultades en la alianza», es decir, los desafíos que un paciente y un terapeuta pueden tener al formar una asociación de trabajo. Consideran que se deben esperar dificultades en la alianza y, por lo tanto, el tratamiento debe ser modificado en consecuencia.

Los esfuerzos por reinterpretar los trastornos mentales en general (por ejemplo, como espectros de dificultades psicológicas en lugar de categorías de trastornos discretos) han ganado cierto reconocimiento entre los investigadores clínicos en los últimos años. Wright y sus coautores sugieren que su perspectiva es complementaria a este tipo de enfoques. Y no son los únicos en caracterizar el término «trastorno de personalidad» como peyorativo. En un breve artículo publicado en 2022 sobre «mejorar el nombre de los trastornos psiquiátricos«, el psiquiatra Bruce M. Cohen y sus colegas también plantearon la idea de reemplazar «trastorno de personalidad» por «trastorno relacional» o «dificultad relacional».

Lo que Wright imagina como un reemplazo eventual para la lista actual de trastornos de personalidad no es una nueva familia de etiquetas como «trastorno interpersonal límite», sino un proceso descriptivo más individualizado. Podría ser algo similar, según él, a lo que el psicólogo clínico Allan Harkness y sus colegas han llamado una «revisión de sistemas para psicología y psiquiatría«. De manera similar a cómo un médico verifica el sistema respiratorio, el sistema circulatorio y otros sistemas del cuerpo, un profesional de la salud mental podría examinar diversas áreas del funcionamiento psicológico, incluyendo cómo le está yendo a una persona en el ámbito interpersonal.

En lugar de enterarse de que tienen un «trastorno de personalidad» en particular, un paciente podría descubrir que tiene una forma de «trastorno interpersonal» que es fundamental para comprender sus problemas. Si fueras el paciente, ¿qué mensaje preferirías recibir? Al desafiar las formas arraigadas de concebir los problemas de salud mental, el grupo de Wright y otros como ellos podrían estar liderando el camino hacia un enfoque de tratamiento más esperanzador.

Artículo publicado en Psyche y cedido para su traducción y republicación en Psyciencia.

Por Lic. Carmela Rivadeneira y la Lic. Marcela Collia.

En los últimos tiempos, hemos notado que una fuente de sufrimiento en los pacientes cuando hablan de sus problemas de pareja, es el hecho de que les cuesta mucho relacionarse con el otro y comunicarse de forma asertiva; notamos que esto iba más allá del modo de comunicar. Cuando en la terapia se trabaja la asertividad, algo empieza a surgir respecto a que hay algo más que el entrenamiento asertivo, algo más de base.

La asertividad no solo tiene que ver con la comunicación funcional, y eficaz a la hora de expresar lo que sentimos, sino también con un conocimiento previo de ‘qué quiero’ o ‘qué busco al comunicar esto’. Creo que acá es clave hacerse preguntas, previo a la comunicación, relacionadas a los conceptos teóricos y prácticos que manejan las parejas cuando quieren comunicar algo a otro.

Las ideas, creencias y supuestos aprendidos socialmente, con las que algunas personas se manejan, de hecho basadas en la educación que hemos recibido respecto de la vida en pareja, han traído algunos comportamientos disfuncionales. Esta disfunción genera una fuente importante de sufrimiento, que suele ser un frecuente motivo de consulta en nuestros consultorios psicológicos.

En los tiempos actuales, se observa que esta disfunción en las parejas heterosexuales se incrementó con el empoderamiento de las mujeres y la deconstrucción que han hecho algunos varones. Aunque estos cambios eran realmente necesarios para una mejor sociedad, debo confesar que tengo dudas de que, por momentos, lejos de mejorar algunos conceptos sociales, estos trajeron nuevas maneras de mirar a las relaciones, no siempre con un efecto beneficioso. Era necesario hacer cambios (disminuyendo incluso el machismo imperante en la sociedad); no obstante, a la hora de observar la comunicación de parejas heterosexuales, se han pasado por alto variables fundamentales de origen biológico que considero, no deberían dejar de tenerse en cuenta a la hora de diseñar un buen tratamiento psicoterapéutico con este motivo de consulta. 

¿Cómo funcionan nuestras emociones cuando tenemos ideas relacionadas al concepto de pareja, observando que la realidad no coincide por momentos con este concepto? Creemos que la clave reside en el hecho que tenemos corteza prefrontal y por lo tanto,  en asuntos en los que se requiere pensamiento racional, estamos capacitados para hacer muchos avances y de hecho como sociedad los venimos haciendo. Si consideráramos sólo esto (sumado a que hoy en día mucha gente habla de la igualdad de los géneros en asuntos que no son necesariamente los de la ley) nadie haría terapia. De hecho, muchas veces hacemos terapia por conflictos de intereses ya sea propios o con otras personas. 

Partamos de esta base: los hombres y mujeres somos iguales (o deberíamos ser iguales) ante la ley, ante los derechos y deberes sociales; sin embargo, creo que debemos recordar que hay diferencias biológicas esenciales y que estas habrían que ser tenidas en cuenta a la hora de tratar personas con problemas de pareja. Explicar estas diferencias a los pacientes, tanto hombres como mujeres, nos ha mostrado un resultado realmente significativo en cuanto a disminuir el sufrimiento de cada miembro en la pareja.

Para ello, tomo en cuenta a los estudios de Darwin de selección natural. La psicología evolucionista a estudiado fenómenos cotidianos, intentando extractar algunos supuestos observables en las especies; muchas han sobrevivido a la evolución con patrones seleccionados que hoy por hoy, siguen vigentes en nuestros genes y que se siguen expresando a pesar de las miles de capas de adoctrinamientos, educación y demás adquisiciones culturales. De hecho, la psicología evolucionista, suele dar explicaciones muy acertadas cuando explica por ejemplo, la base biológica en los trastornos de ansiedad; por ende, no debería ser una excepción tomar estas mismas hipótesis evolucionistas para explicar el devenir de la sexualidad humana.

Analicemos algunos errores y supuestos en pareja que provocan sufrimiento:

Los comportamientos de los hombres y las mujeres son simétricos:

En general no es lo que se observa. Si una mujer que está buscando pareja en alguna aplicación y concertó una cita con cierto varón, suele suceder, al enterarse que él está -a la vez- conociendo a varias mujeres, hay enojo y congoja: yo me había enganchado, dice ella. Frente al sufrimiento de esta mujer, hay que poder explicarle algún fenómeno que aclare este comportamiento estadístico, y tener en cuenta que en general, los varones buscan sólo tener sexo, sin importar enamorarse o formar pareja estable. Al menos en los primeros momentos. Puede que luego se entusiasme y se enamore, pero en el período de búsqueda, sólo quiere tener sexo. Este comportamiento se observa en varias especies de homínidos y si nos ponemos a ver comportamientos de animales domésticos como perros y gatos (digo domésticos porque ya en sí, los patrones del animal doméstico, se encuentran alterados); sin embargo, este comportamiento sexual en el macho es altamente observable. Cuando esta simple explicación se le da a la paciente mujer, ésta logra entender que ese comportamiento está en la naturaleza del varón y que no necesariamente es que ella fallara en todos sus intentos de conquista. El sufrimiento en estos casos, es la interpretación de la persona sobre su “mala” performance y no en un patrón y una tendencia que se observa a nivel evolutivo. Distanciar la explicación autorreferencial y de autojuzgamiento, de ser inadecuada, y adoptar una hipótesis explicativa en base a patrones observables, disminuye objetivamente el padecer de esta persona, generando incluso, ser paciente y persistir con su búsqueda de pareja, teniendo en cuenta estos detalles.

Tratemos de pensar que la conducta, no siempre es un acto voluntario, hay muchísimos comportamientos que realizamos sin darnos cuenta, sin ser conscientes, incluso sin siquiera a veces saber que lo estamos haciendo. Hablamos de tendencias, de maneras de actuar a las que se tiende de manera sesgada, teniendo en cuenta que somos parte de una especie animal (sólo que con mucho aprendizaje cortical de siglos que nos convierte en seres distintos de los animales en un punto). Pero no dejamos de serlo. Analicemos esta tendencia como un tema de costos.

Un hombre tiene muy pocos motivos para no tener sexo con alguien cuando se le presenta la oportunidad. Primero podría verse más como un tema de oferta y demanda. La estadística lo dice claramente.  Los hombres le dan like al 60% de perfiles de Tinder, las mujeres al 4%. Se estima que un tercio de los consumidores de porno son hombres pero que cuando es paga son un 98% y los hombres constituyen un 99% de la gente que paga por sexo. Entonces no es que son máquinas sexuales, sino que tienen muy poco para perder y pocas inhibiciones en términos de deseo; es un patrón evolutivo y no se puede modificar al menos en primera instancia. Por el contrario, las mujeres se enfrentan con demasiada oferta. Tienen todos los motivos evolutivos para ser más selectivas y en esto sí se juega el deseo. El deseo es parte de la selección sexual que hace que estemos hoy donde estamos; el deseo, de algún modo, aporta también a la supervivencia, a poder procrear y que la evolución lo haya dejado como un elemento que genera atracción y dicho encuentro sexual con el hombre para -en definitiva- dejar descendencia (conservando a la vez esos detalles atávicos que en ocasiones,  en el mundo moderno parecen sin utilidad pero siguen estando presentes). A veces es difícil entender la evolución; este señor Darwin observó muchas cosas pero es difícil seguirlo. Para entender algo de genes atávicos, posiblemente lo entendamos con un ejemplo diferente al sexual. Por ejemplo, pensemos en nuestros antecesores millones de años atrás. El hombre más parecido a un homínido de lo que hoy es, seguramente fue predado por muchos depredadores; el estar alerta y correr, seguramente fue lo más necesario. Trepar a los árboles también. Aquellos humanoides que tenían más sudor en las manos cuando se asustaban, son seguramente los que trepaban más rápido a los árboles y se aferraban con más destreza que aquellos a los que no les sudaban las manos; a esos que se resbalaron, se los comieron impidiendo su descendencia.

Hoy, a nosotros, cuando estamos muy ansiosos, nos sudan las manos; esto lo conservamos desde hace millones de años, sólo que hoy es un comportamiento atávico que no nos sirve de nada. En esto se ven claramente los mecanismos vetustos que conservamos los humanos sin ser conscientes de ello. Lo mismo nos pasa con los comportamientos sexuales y de búsqueda de pareja. Conservamos tendencias viejas y  saber de ellas, nos cambiará la visión de lo que nos pasa. Un ejemplo de esta tendencia, es cómo actuamos las mujeres casi sin darnos cuenta a la hora de buscar pareja; y no tiene que ver con priorizar señores musculosos o características físicas  (únicamente),  ni con seguridad (únicamente), aunque en general no buscamos que el señor sea un indigente. Pero las mujeres solemos tener muchos más requisitos. Cuando se habla de pareja a largo plazo tanto hombres como mujeres, no están dispuestos a que sus parejas tengan bajo IQ (nivel de inteligencia); esto significa que importa que la otra persona sea inteligente. Pero cuando se habla de sólo sexo, los hombres no tienen molestia con que el IQ de la persona sea casi nulo. Las mujeres no, en general a la mujer le atrae el hombre simpático, gracioso, inteligente, incluso si no es estéticamente agradable; en ocasiones le atribuyen inteligencia sin evidencia de la existencia de la misma. También algo que se observa es que los hombres tienen umbrales de asco mucho más altos, es decir, son menos selectivos a la hora de tener sexo. 

En general el varón busca tener sexo. Desde el punto de vista de Richard Dawkins, diría que intenta esparcir sus genes donde más pueda. Las mujeres también buscamos tener sexo, pero como primer paso para lograr otros elementos muy importantes: seguridad y protección. Es por esta razón, que como observamos en muchas especies de mamíferos, la hembra tiene la capacidad de embarazarse, mantener un embarazo de un tiempo importante (meses en general, dependiendo de la especie), parir, amamantar y proteger a su cría; en tanto, es esencial un macho que la proteja y le garantice comida para sobrevivir. Entiendo que actualmente somos muchas las mujeres que ni necesitamos protección y que incluso podemos mantener económicamente a un señor si este no tiene trabajo; no obstante, a la hora de enamorarnos, se activan todas nuestras variables atávicas y esto se pone en juego sin siquiera darnos cuenta, e incluso sin querer que suceda. No es voluntario, se activan de modo autónomo. Cuando este hecho se le comunica al paciente, deja de sentirse “usado/a” ante la conducta del otro en conquista y puede entonces dejar de sufrir buscando otras maneras menos iatrogénicas de relacionarse.

Querer igualar la performance sexual en las conquistas es otro ítem equivocado que notamos en los relatos de los pacientes en la terapia.  En una consulta, una paciente me comentó que ve como injusto que el chico con quien sale hace un tiempo, en ocasiones, tiene sexo con otras chicas e igual le dice que la elige a ella. La chica intentó hacer lo mismo  procurando de equiparar la situación, y trató de tener sexo con varios chicos para demostrarle a él que también podía hacerlo. Buscaba de algún modo equidad en esa performance, acaso como modo de mostrarle que ella también era capaz de lo mismo. Cuando lo hablamos en el espacio de terapia, y ante mi pregunta de si la pasó bien teniendo sexo con otros hombres, me contestó que no, que más bien se sintió muy mal y que no entiende porqué su novio hace eso (y se siente bien de hacerlo y ella no), que no es justo. Lo que observamos en general, es que hay una diferencia entre la mujer y el varón cuando tienen sexo con varias personas: él se sentía muy bien teniendo sexo con varias chicas y ella se sintió muy mal cuando intentó igualar este patrón. Y no… Es muy diferente lo que busca un varón teniendo sexo con varias: placer. Es muy diferente lo que siente una chica teniendo sexo con varios: vacío, o al menos falta de placer. Incluso hasta podríamos decir que una chica que tiene sexo con varios hombres,  no se siente bien seguramente, o está buscando algo que no va a encontrar de esa manera. Está tratando de llenar un vacío (de esto tratamos justamente a las pacientes borderline cuya búsqueda es así pero en forma sistemática y no sólo en la búsqueda de pareja); sin embargo, este comportamiento en varones sólo se ve como una manera de satisfacer su sexualidad y notar que no se engancha con ninguna, sino que su comportamiento lo deja satisfecho, le agrada, le da placer. A largo plazo puede que esto lo lleve a buscar una pareja estable, pero no en el período de búsqueda. Igualmente, los tiempos han cambiado mucho y esta tendencia a tener varios partenaires sexuales también se ve bastante en mujeres, pero disminuye con la edad de la mujer; y en el hombre se mantiene como un patrón más estable en edades incluso de adultos mayores. Nuevamente reiteramos que la conducta y la voluntad no siempre van de la mano. Hablamos de tendencias. Incluso, la sociedad ha hecho y aún hace hoy un juicio de valor diferente entre la sexualidad del varón y de la mujer; y en esto, no estamos de acuerdo, pero sí destacamos la tendencia biológica en la diferencia de la sexualidad entre hombre y mujer.

Para no caer en un psicologismo diagnóstico al mencionar a las pacientes borderline, que nada tiene que ver con este artículo (es un tema muy complejo y tratable, obviamente), es importante destacar la correlación de la desregulación emocional y la promiscuidad. Aquí estamos dentro de la psicopatología, en donde el comportamiento desregulado incluye conductas altamente riesgosas y no sólo relacionadas a la cantidad de compañeros sexuales, sino a la falta de cuidados en un amplio espectro (con desconocidos, con varios al mismo tiempo sin utilizar preservativos, con gente violenta, etc). En este artículo, estamos tratando de destacar la tendencia biológica que dispara conductas diferenciadas entre hombres y mujeres a la hora de iniciar y mantener relaciones de parejas; la conducta patológica de los pacientes con Trastorno límite de la personalidad (borderline) sería un extremo patológico de un patrón distorsionado de búsqueda.

Son interesantes, por ejemplo, algunas encuestas respecto a opiniones masculinas y femeninas y sus diferencias. Si a un hombre se le pregunta con cuántas personas (al menos), quiere tener sexo antes de morirse, los números siempre van a ser significativamente elevados a diferencia de las mujeres. Es mucho más probable que ellas pongan una cláusula de calidad y que la cantidad no les importe tanto, lo cual disminuye significativamente la cifra.

Un dato no menor y clave en esas diferencias, se relaciona a la frecuencia orgásmica, porque tiene que ver directamente con las chances de experimentar placer en un encuentro sexual, y la mayoría de mujeres saben (o sospechan) que eso es difícil en un primer encuentro. Si a las mujeres les preguntamos por el deseo sexual, la gran mayoría nos dirán que es eso lo que privilegian más que la cantidad de varones con los que quieren tener sexo.

El conocido Efecto Rooster también entra aquí como una diferencia entre sexos con mucho basamento biológico, que se da en muchas especies, y nos incluye como especie humana. En general, a un varón le cuesta tener varias veces sexo con la misma mujer en una noche; sin embargo, si en una noche tiene varias mujeres, no se cansará de satisfacer a ninguna. Esto tiene una explicación biológica justamente basada en la variabilidad de la motivación sexual del macho ante diferentes estímulos. En las mujeres sucede al revés; la motivación sexual es muy significativa cuando tiene sexo con el mismo hombre. De hecho, un observable en las parejas heterosexuales al inicio es: hombre teniendo muy buen sexo y frecuente con su mujer y ésta sintiendo menos excitación sexual. A medida que pasa el tiempo y la relación se afianza, notamos que la mujer mejora su calidad y frecuencia de los orgasmos mientras que el hombre baja la motivación sexual. A medida que ella mejora su performance, él va disminuyendo en la suya. Muchas veces, esta explicación por ejemplo en mujeres a las que les cuesta llegar al orgasmo en las primeras relaciones con alguien nuevo, mejora con este tipo de explicaciones evolutivas, generando paciencia y ver cómo a medida que aumenta la confianza, aumenta la capacidad orgásmica.

Otra diferencia entre géneros:

En general los hombres infieles no tienen por qué estar infelices con sus parejas cuando lo son y en mujeres infieles suele haber insatisfacción sexual con la pareja. 

En parejas de varios años de casados, la mujer deja de tener motivación sexual en un tiempo medianamente corto, más aún luego de tener hijos. La caída hormonal se relaciona también a perder la alerta de búsqueda de un macho; ya lo consiguió, ya está protegida y segura (recordemos que son sensaciones atávicas, no necesariamente representativas de la vida que lleva). En cambio, el varón se convierte en un buscador de sexo dentro de la pareja. Las consultas típicas en nuestro consultorio, implican mujeres que nos dicen que no tienen ganas de tener sexo y que el marido busca, se pone insistente, lo cual les provoca menos ganas. Por otro lado, en terapia los hombres que nos dicen que su mujer nunca tiene ganas y que si le proponen al menos tener sexo oral los miran aterradas. Si el varón no lo encuentra, a largo plazo buscará afuera. Las abuelas tenían una frase interesante: “Atendelo a tu marido o se va a ir a buscar afuera”. En nuestros tiempos actuales, esta frase nos parece detestable. Cuando los terapeutas atendemos mujeres de mediana edad que no quieren tener sexo con el marido o que quieren pero no están motivadas (el deseo sexual  hipoactivo es una consulta muy frecuente en nuestros consultorios), intentamos dar algunas explicaciones biológicas e con el objetivo de reactivar ese deseo para poder mejorar la performance sexual en la pareja; por otro lado, mitigar el sentimiento doloroso de encontrar una infidelidad por parte del marido en esta situación de no tener sexo en pareja. 

Respecto al tema de la satisfacción, un estudio reciente habla de un análisis de satisfacción sexual en lo que ahora llaman ‘parejas de sexo mixto’, o sea parejas heterosexuales. Decía que en los hombres, lo más central en la pareja es la satisfacción sexual, mientras que en mujeres es el deseo sexual. Tengamos en cuenta lo siguiente a nivel de respuestas estadísticas: Si a un varón se le plantea una situación en la que puede reducir los intermediarios entre el deseo y el sexo (por ejemplo, estar en pareja), el señor probablemente diría que tiene muchas ganas de que esto pase. Si a la mujer se le plantea lo mismo (no en términos de tiempo), pero si en términos de lo que le atrae, creo que es bastante distinta la respuesta. Entonces la monotonía no tiene por qué reducir la satisfacción pero aniquila el deseo. Aquí, entonces, se expondría la categoría diagnóstica de Deseo Sexual Hipoactivo y su sobrerepresentación en mujeres en parejas monógamas. 

En un punto, nos damos cuenta que el deseo funciona diferente en mujeres y hombres; los hombres buscan más activamente. Las mujeres muchas veces no tienen deseo sexual espontáneo sino más asociado a algo en particular, no como acción pura. Y ese algo muchas veces es la seducción y el sentirse deseadas. Cuando una pareja (o alguno de los dos) llega a terapia porque no tienen sexo y citan el bajo deseo sexual de ella como motivo, es importante también explorar el contexto. Comportamentalmente hablando, las acciones tienen más chances de ocurrir cuando están programadas de alguna forma; de hecho, agendar un día para que la pareja tenga sexo, es una de las técnicas de primera elección en los tratamientos de baja conducta sexual en parejas, tanto heterosexuales como homosexuales. Pese a que los pacientes al comienzo no les agrada la programación de tener sexo porque consideran que debería ser una conducta espontánea, la realidad es que no se está produciendo y al programarla aumenta significativamente la acción, mejorando sustancialmente la relación de pareja. Paradójicamente, la conducta sexual ocurre espontáneamente cuando las personas tienen citas (en este caso lo que se programa es la cita). Cuando dos personas conviven es otra historia y este factor es muy escuchado en las consultas, de ahí que, hoy por hoy, muchas parejas funcionan mejor fuera de la convivencia. La convivencia es muy preciada en los primeros tiempos, pero sexualmente genera una sensación de que el sexo está disponible las 24 horas, por lo tanto, sino tenemos sexo hoy, podemos tenerlo mañana, y si no podemos mañana, podemos pasado y el sexo pasa a ser uno de las acciones más postergadas en las parejas convivientes. El deseo sexual hipoactivo es una de las consecuencias a mediano plazo.

Creo que más allá de las discrepancias entre hombres y mujeres (que quedan más en evidencia en este contexto), es relevante cuál es la concepción del deseo y del sexo que tiene la gente. Una de las consecuencias de hablar tanto de empoderamiento es que hoy mucha gente piensa que tener sexo es algo que uno hace con una motivación intrínseca muy fuerte, y que siempre tienen que tener muchísimas ganas y disfrutarlo un montón. Esa sobrevaloración del sexo ha sido generadora de grandes frustraciones para las parejas y casi un motivo frecuente para acudir a consultas psicológicas y porque no, también un motivo de separación. Sabemos en clínica que las altas expectativas en el sexo generan muchos trastornos y disfunciones como la impotencia y la anorgasmia. Parte de nuestro trabajo es reestructurar la idea sobre el sexo “perfecto” y con un deseo y excitación casi de Hollywood; la realidad claramente, es otra. Y cuando se trabaja sobre este tema y basándonos en la realidad, es donde observamos una franca mejoría de nuestros pacientes. Parte de la terapéutica es, justamente, programar los encuentros sexuales, intentando que la activación conductual genere la motivación y las ganas; casi el camino inverso de lo que venía haciendo la pareja que convive y posterga el encuentro sexual. Si bien es muy importante que se haya empezado a hablar de consentimiento más explícitamente, en ocasiones en las que esto no es un problema, pensar que el sexo es algo que uno sólo hace cuando está altamente motivado, sin haberlo pensado o planificado o sin que el otro haya iniciado, es un grave error. La mayoría de cosas que hacemos no se hacen así. La espontaneidad no es algo frecuente en nuestro comportamiento cotidiano, lo mismo aplica a la mayoría de cosas que disfrutamos. Es usual en terapia, especialmente, que se plantee como intervención el hacer las cosas sin ganas para luego ver cómo se siente uno (una vez realizada la tarea, en vez de quedarse con la idea), antes que el seguir procrastinando la acción.  

Como conclusión, la mayoría de acciones que hacemos eficazmente en el día, como levantarnos, asearnos, ir a trabajar, ir a entrenar al gym, ir a hacer las compras, etc., no las hacemos en ocasiones con ganas, ni motivación, sino que simplemente accionamos; las ganas, o incluso el placer, vendrán después o durante la acción. En el sexo (entendamos que la conducta sexual es también eso, una conducta) cumple los mismos principios. Pero recordemos, entonces, que las reglas del comportamiento son las mismas en los seres humanos y en muchos animales dotados de neocortex (la corteza cerebral más evolucionada): no obstante, hay diferencias biológicas entre los distintos sexos, lo cual genera que bajo esas mismas reglas comportamentales, el análisis funcional sea diferente y lo que a un hombre lo motiva, puede ser opuesto a lo que motiva a una mujer.

No es el objetivo de este artículo dejar deprimido al lector. La idea fundamental es que cuando nos consultan personas heterosexuales por asuntos de pareja, nosotros podamos darles un tratamiento con un amplio espectro de abordajes, uno que tenga en cuenta el contexto de esa pareja, sumado a aquellos elementos que son tendencias biológicas, (no sería procedente ignorarlas, generando en tal caso una igualdad distorsionada). Saber cómo funciona la biología deja a veces con mejores herramientas a los pacientes para poder accionar racionalmente, mitigando el sufrimiento. 

Pasaron millones de años y el hombre actual difiere mucho del hombre primitivo, pero la fisiología de nuestros cuerpos, está casi intacta.

Referencias:

• Nagoski, Emily. 2015. Come as You Are. New York, NY: Simon & Schuster.
• Ogas, O., & Gaddam, S. (2011). A billion wicked thoughts: What the world’s largest experiment reveals about human desire.

Por Eva Fisher (Miembro de la Facultad de Comunicación, Universidad Estatal de Colorado Global), Fugen Neziroglu (Profesora Asistente Clínico de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Hofstra) y Jamie Feusner (Profesor de Psiquiatría y Científico Clínico en el Centro de Adicciones y Salud Mental de la Universidad de Toronto).

Aunque los trastornos de la conducta alimentaria han recibido mucha publicidad durante décadas, se ha prestado mucha menos atención a una afección relacionada con ellos denominada trastorno dismórfico corporal o TDC.

El trastorno dismórfico corporal suele ocultarse a la opinión pública debido a la vergüenza que sienten las personas por una o más partes de su cuerpo, pero es una afección psicológica devastadora y debilitante. Las personas con este trastorno sufren pensamientos obsesivos y comportamientos repetitivos relacionados con su aspecto.

Mientras que las personas con trastornos alimentarios pueden ver su cuerpo con bajo peso como demasiado gordo, las que padecen trastorno dismórfico corporal se ven a sí mismas feas o desfiguradas aunque a los demás les parezcan normales o atractivas.

El trastorno dismórfico corporal es más frecuente en hombres y mujeres que la bulimia o la anorexia. Aproximadamente el 2,5% de las mujeres y el 2,2% de los hombres de EE.UU. cumplen los criterios del trastorno dismórfico corporal, cifra superior a la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada, la esquizofrenia o el trastorno bipolar en la población general.

A modo de comparación, en cualquier momento del tiempo, la bulimia se observa en aproximadamente el 1,5% de las mujeres y el 0,5% de los hombres en EE.UU., y la anorexia en el 0,35% de las mujeres y el 0,1% de los hombres.

Somos un equipo de investigadores y clínicos de comunicación y salud mental de la Colorado State University Global, la Hofstra Medical School y la Universidad de Toronto. Una de nosotras, Eva Fisher, vivió con el trastorno durante casi 15 años antes de conseguir ayuda y recuperarse. Mi libro, titulado “The BDD Family” (La familia del TDC), ofrece una visión de mi lucha diaria con el trastorno dismórfico corporal, junto con información sobre el diagnóstico y el tratamiento.

En nuestra opinión, el trastorno dismórfico corporal debe conocerse y divulgarse mejor para que más personas que lo padecen puedan ser diagnosticadas y tratadas adecuadamente.

Comparación entre el TDC y los trastornos alimentarios

Las personas con trastorno dismórfico corporal y las que padecen trastornos de la conducta alimentaria comparten emociones negativas similares, como vergüenza, asco y enfado por su aspecto. También tienen algunos comportamientos similares, como mirarse en el espejo, hacerse fotos para controlarse, buscar que los demás les tranquilicen sobre su aspecto y utilizar la ropa para camuflar u ocultar los defectos percibidos.

Las personas que padecen estos trastornos suelen evitar lugares y actividades por estar acomplejadas por su aspecto. Además, quienes padecen trastornos de la alimentación y trastorno dismórfico corporal pueden no ser conscientes de que sus creencias sobre la imagen corporal están distorsionadas.

La depresión es común en las personas con trastorno dismórfico corporal, y tienen una mayor tasa de suicidio que las personas con trastornos alimentarios, incluyendo pensamientos suicidas e intentos de suicidio. Aunque tanto los trastornos alimentarios como el trastorno dismórfico corporal pueden ser graves y poner en peligro la vida, las personas con trastorno dismórfico corporal experimentan por término medio un mayor deterioro en su funcionamiento diario que las que padecen trastornos alimentarios.

Una visión personal

Mis síntomas (los de Eva) de trastorno dismórfico corporal empezaron a los 16 años. Algunas causas podrían haber sido el acoso escolar en la infancia y el perfeccionismo sobre mi aspecto. Me obsesionaba con la forma y el tamaño de mi nariz durante más de ocho horas al día y comparaba constantemente mi aspecto con el de las modelos de las revistas de moda.

Estaba convencida de que los demás me juzgaban negativamente por mi nariz, que yo percibía como gorda y fea. Odiaba tanto mi nariz que no quería casarme ni tener hijos porque temía que la heredaran.

Incluso después de hacerme cirugía plástica a los 18 años para adelgazar la nariz, seguía odiándola. Este es un resultado muy común entre las personas con este trastorno que se someten a procedimientos de cirugía estética.

Las investigaciones indican que el 66% de las personas con trastorno dismórfico corporal han recibido tratamiento estético o dermatológico. Sin embargo, incluso cuando las personas se sienten mejor con una parte de su cuerpo después de la cirugía, la obsesión por la imagen suele trasladarse a otra u otras partes del cuerpo.

Algunos pacientes se someten a varias intervenciones en la misma parte del cuerpo. Otros se sienten tan decepcionados por los resultados de la operación que quieren suicidarse.

Trágicamente, muchas personas con trastorno dismórfico corporal piensan en suicidarse y otras intentan quitarse la vida. Aproximadamente el 80% de las personas con trastorno dismórfico corporal experimentan ideación suicida a lo largo de su vida, y entre el 24% y el 28% han intentado suicidarse. A menudo, son hombres y mujeres jóvenes que se sienten tan desesperanzados por los defectos que perciben en su aspecto que el suicidio les parece la única forma de poner fin a su sufrimiento.

Cuando la apariencia se convierte en un problema

¿En qué se diferencia el trastorno dismórfico corporal de las preocupaciones normales por la apariencia? Los investigadores han hallado pruebas de que, aunque la insatisfacción con la apariencia puede variar en gravedad, existe un grupo diferenciado de personas con una preocupación mucho mayor por la apariencia, muchas de las cuales probablemente padezcan el trastorno. Estas personas se sienten mucho peor con su aspecto que las que tienen una apariencia normal y experimentan más ansiedad, depresión, vergüenza y autodesprecio por algunos aspectos de su apariencia.

Aproximadamente un tercio de las personas con este trastorno se obsesionan con sus defectos percibidos entre una y tres horas al día, casi el 40% entre tres y ocho horas al día y aproximadamente una cuarta parte más de ocho horas al día. La mayoría de las personas con trastorno dismórfico corporal saben que pasan demasiado tiempo pensando en su aspecto, pero otras creen erróneamente que es totalmente normal preocuparse por su aspecto durante horas todos los días.

Entre los comportamientos más comunes del trastorno dismórfico corporal se incluyen, de más a menos común: 

• camuflar los defectos percibidos con ropa y maquillaje
• comparar el propio aspecto con el de los demás
• mirarse en espejos y otras superficies reflectantes
• buscar tratamientos estéticos como cirugía y dermatología
• hacerse fotos repetidamente para comprobar su aspecto
• buscar el consuelo de los demás sobre el defecto percibido o convencer a los demás de que no es atractivo
• tocar el defecto percibido
• cambiarse excesivamente de ropa
• hacer dieta y rascarse la piel para mejorar el aspecto
• hacer ejercicio en exceso, incluido el levantamiento de pesas.

Descubrir las causas del trastorno dismórfico corporal

Se desconocen las causas exactas del trastorno dismórfico corporal. Entre las posibles causas del desarrollo se incluyen factores genéticos, el acoso en la infancia y las burlas en la niñez sobre la apariencia y la competencia, así como el maltrato y los traumas en la infancia. Otros factores que podrían influir son el hecho de crecer en una familia en la que se da mucha importancia a la apariencia, los estándares perfeccionistas con respecto a la apariencia y la exposición a elevados ideales de atractivo y belleza en los medios de comunicación de masas.

Los rasgos de personalidad más comunes entre las personas con trastorno dismórfico corporal son el perfeccionismo, la timidez, la ansiedad social, la baja autoestima y la sensibilidad al rechazo y la crítica.

Los investigadores han descubierto que las personas con este trastorno pueden presentar anomalías en el funcionamiento del cerebro. Por ejemplo, un estudio descubrió que las personas con trastorno dismórfico corporal, así como las que padecen anorexia, tienen un sesgo en el procesamiento de la informaciónhacia una información visual más detallada en lugar de ver las imágenes de forma global; en otras palabras, ven los árboles en lugar del bosque. Esto sugiere que las anomalías en el sistema visual del cerebro podrían contribuir a las distorsiones que experimentan las personas con trastorno dismórfico corporal y anorexia.

Tratamientos eficaces

Afortunadamente, existen tratamientos eficaces para las personas con trastorno dismórfico corporal. Tanto la terapia cognitivo-conductual como la medicación se utilizan para tratar el trastorno.

Durante la terapia cognitivo-conductual, los terapeutas trabajan con los pacientes para ayudarles a modificar los pensamientos y creencias intrusivos sobre el aspecto físico y a eliminar los comportamientos problemáticos asociados a la imagen corporal, como mirarse en el espejo y buscar consuelo.

Los medicamentos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS, como Prozac y Zoloft, pueden reducir o eliminar las distorsiones cognitivas, la depresión, la ansiedad, las creencias negativas y los comportamientos compulsivos. También pueden aumentar los niveles de insight y mejorar el funcionamiento diario.

Yo (Eva) trabajé con un psicólogo y un psiquiatra para combatir la depresión y la ansiedad causadas por mis problemas de apariencia. Afortunadamente, tanto la medicación como la terapia fueron eficaces para reducir mis sentimientos negativos y comportamientos compulsivos.

Dos años después de empezar el tratamiento, mis síntomas disminuyeron y se volvieron manejables. Hoy facilito dos grupos de apoyo en línea y animo a la gente a aprender más sobre el trastorno. Los miembros del grupo ofrecen apoyo y consuelo a otras personas que comprenden sus luchas diarias. También comparten consejos sobre cómo obtener ayuda para este trastorno de la imagen corporal tan común pero tan poco conocido.

Para más información sobre el diagnóstico y el tratamiento del trastorno dismórfico corporal, visite el sitio web de la International OCD Foundation BDD.

Artículo publicado en The Conversation y cedido para su republicación en Psyciencia.

Por : Vanesa Pérez Torres, Profesora del área de Psicología Social, Universidad Rey Juan Carlos

En la primera parte de la película Avatar conocimos a Jake Sully quien, inmerso en el mundo de Pandora, tuvo la oportunidad de volver a caminar. Fuera del cine, el uso actual de la palabra “avatar” está relacionado con las representaciones sobre sí mismos que utilizan los usuarios en la red o las que construyen para que formen parte de los mundos virtuales en los que participan. 

Estos sistemas permiten que los usuarios puedan experimentar proyecciones visuales, sonoras e incluso kinestésicas a partir de representaciones tridimensionales diseñadas por ordenador que le otorgan la percepción de realidad. Además, al ser inmersivos ofrecen una experiencia psicológica en la que la sensación principal es la de perderse en el mundo digital cerrando el paso a todas las señales y estímulos externos.

El diseño de los avatares ha avanzado para que dispongan de una mayor complejidad. Los sistemas más recientes ofrecen una interfaz bastante intuitiva y natural que puede registrar, por ejemplo, las extremidades de los usuarios para transferir esos movimientos a un esqueleto virtual. 

Esto suele producir una sensación ilusoria de experimentar el cuerpo del avatar como si fuera propio, lo que se conoce como “ilusión de intercambio” o “propiedad del cuerpo”. Debido a la plasticidad cerebral podemos experimentar la ilusión perceptiva de poseer partes del cuerpo o incluso un cuerpo completo que no es el nuestro representado en el avatar.

Para mejorar la sensación de realidad se utiliza el realismo conductual: la forma en que los seres humanos virtuales y otros objetos se comportan igual que sus homólogos en el mundo físico. Así, Jake podía observar los árboles y animales del mundo de Pandora y relacionarlos con los que conocía en su realidad. Además, creía que estaba controlado por su representación virtual y, por tanto, podía enamorarse y convivir en ese mundo de manera natural y su presencia (sensación de ser y actuar) era experimentada como si fuera real.

Avatares contra la anorexia

Estas herramientas han impulsado el desarrollo de varias líneas de investigación en psicología. Así, es posible su utilización en tratamientos psicológicos para la ansiedad o las fobias. Los psicoterapeutas pueden utilizar diferentes entornos de exposición para los pacientes de acuerdo a sus necesidades de tratamiento, adaptarlos a su caso específico y repetir estos escenarios todas las veces que sea necesario. 

En trastornos de la conducta alimentaria permiten –acompañadas de sesiones de tratamiento psicoterapéutico– abordar la distorsión de la imagen corporal con sistemas de realidad virtual basados en la ilusión de intercambio o propiedad del cuerpo.

Estos medios permiten también realizar manipulaciones experimentales imposibles en el mundo real como cambiar el color de la piel y diseñar el avatar con un parecido físico al del usuario real.

Ajustar el comportamiento a las expectativas

En el laboratorio de interacción humana y virtual de la Universidad de Stanford llevan décadas dedicados a estudiar las características físicas de los avatares y su influencia sobre las personas. Por ejemplo, el atractivo físico del avatar puede hacerlo más fiable y ayudar a una persona a perder peso comiendo de manera saludable o haciendo más ejercicio físico. 

Otro ejemplo es que pueden ayudar a promover comportamientos de ahorro de dinero cuando observan un avatar diseñado a imagen y semejanza de ellos en el futuro. También, permite fomentar el desarrollo de actitudes positivas en las personas, como puede ser la conservación del medio ambiente.

Estos cambios, que son causados por un avatar con características específicas, se explican por el efecto Proteus: cuando los rasgos de un avatar se asocian a determinados estereotipos o están basados en la experiencia previa. Así, los usuarios se comportan de la manera en que otros esperarían que su avatar lo hiciese. Es decir, el comportamiento se ajusta a las expectativas y estereotipos de la identidad del avatar. 

Por ejemplo, en un estudio sobre los efectos de la musculatura de los avatares sobre el rendimiento físico y la percepción del esfuerzo, aquellos participantes que utilizaron avatares más musculosos tenían una percepción de menor esfuerzo físico percibido en una tarea real de fuerza. Una de las explicaciones de este efecto es la teoría de la autopercepción, ya que los usuarios se evalúan desde la perspectiva de una tercera persona e infieren el comportamiento de su avatar de acuerdo con las expectativas más comunes.

El dilema del tren a través de un avatar

Un tema difícil de investigar en su contexto natural es la conducta moral. Hay un grupo de investigaciones dedicadas a estudiar la representación de dilemas morales en entornos virtuales en las que se utilizan historias simuladas que plantean situaciones donde existe un conflicto de valores y en las que es necesario que el participante tome una decisión (por ejemplo, el clásico dilema del tren o del tranvía). 

Los resultados de estos estudios no solo permiten la explicación de la conducta moral sino que también pueden contribuir al entrenamiento de sistemas de inteligencia artificial en la toma de decisiones éticas.

Artículo publicado en The Conversation y cedido para su republicación en Psyciencia.