David Aparicio

Artículo originalmente publicado en The New York Times y traducido por David Aparicio y Alejandra Alonso.

El cuidado de la salud mental ha recorrido un largo camino desde que el remedio de elección fue la trepanación (perforación en el cráneo para liberar los malos espíritus) hasta el día de hoy. A lo largo de los últimos 30 años, los tratamiento como la terapia cognitivo-conductual, la terapia dialéctico conductual y el tratamiento basado en la familia, han demostrado ser eficaces para el tratamiento de dolencias que van desde el trastorno por estrés postraumático hasta los trastornos de alimentación.

El problema es que sorprendentemente pocos pacientes reciben este tipo de tratamiento basados en la evidencia. Un meta-análisis realizado en el 2009, conducido por los principales investigadores de la salud mental, encontró que los pacientes psiquiátricos en los Estados Unidos y en Gran Bretaña rara vez reciben T.C.C., pese a las numerosas investigaciones que demuestran su eficacia en el tratamiento de enfermedades comunes. Una encuesta de casi 2.300 psicólogos de los Estados Unidos encontró que el 69% utiliza T.C.C. sólo a tiempo parcial o en combinación con otras terapias para el tratamiento de la depresión y la ansiedad.

La T.C.C. se  refiere a una serie de tipos estructurados y directivos de psicoterapia que se centran en los pensamientos detrás de los sentimientos de un paciente y que a menudo incluyen la terapia de exposición y otras actividades.

En cambio, muchos pacientes son sometidos a un tipo de enfoque dim-sum, un poco de esto, un poco de aquello, gran parte de los cuales proceden más de los prejuicios de terapeuta y de su formación que de los últimos resultados de investigación. Incluso los profesionales que dicen utilizar tratamiento basados en la evidencia rara vez lo hacen. El problema se llama “el terapeuta a la deriva.”

“Un gran número de personas con problemas de salud mental que se podrían abordar sin rodeos, están recibiendo terapias que tienen muy pocas posibilidades de ser eficaces”, dijo Glenn Waller, presidente del departamento de psicología en la Universidad Sheffield y uno de los autores del meta-análisis.”

Una encuesta realizada con 200 psicólogos, publicada en el 2005, encontró que sólo el 17% de ellos utilizaron la terapia de exposición (TCC) con pacientes con trastorno por estrés post-traumático, a pesar de la evidencia sobre su efectividad. Los hallazgos de una investigación realizada en el 2009  por la Universidad de Columbia demuestran que los resultados de la investigaciones tienen poca influencia sobre los profesionales de la salud mental y su decisión de integrar un nuevo tratamiento al que ya estaban ofreciendo.

Este problema no está limitado a los Estados Unidos. Hace dos años, el Dr. Waller estudió el uso de T.C.C en Gran Bretaña en adultos con trastornos de alimentación, su objetivo era ver qué técnicas específicas utilizaban. El encontró que menos de la mitad de los profesionales hicieron algo remotamente parecido a la T.C.C basada en la evidencia.

“Alrededor del 30% hizo algo así como trabajo de motivación, y el 25% hizo algo parecido a la atención. Usted no compraría un auto en esas condiciones,” dijo Dr. Waller.

¿A qué se debe esta diferencia? Según Dianne Chambless, profesora de psicología  en la Universidad de Pennsylvania, algunos terapeutas ven su trabajo como un arte, un proceso delicado y personalizado (o no) sobre la base de la personalidad del terapeuta y la relación con el paciente. Otros ven a la terapia como un proceso más estructurado, fundamentado en la ciencia, que demuestra su eficacia con investigaciones y ensayos clínicos.

“La idea de que la terapia es un arte es bastante poderosa. Muchos psicólogos creen que tienen habilidades que les permiten adaptar un tratamiento a un cliente, que es mejor que cualquier científico que pueda llegar a todos con sus datos,” dice Dianne Chambless.

Pero la investigación sugiere lo contrario. Kristin von Ranson cita un ensayo clínico realizado el año pasado, que concluyó que los clínicos con casos de trastornos alimentarios a menudo no utilizan un tratamiento basado en la evidencia o combinado con otros, para conseguir un enfoque más ecléctico.

“Un estudio anterior había sugerido que estos pacientes pueden tener una peor evolución comparados con los que recibieron un tratamiento más uniforme,” señaló la Dra. Von Ranson.

Los terapeutas que se inclinaron hacia un lado más “artístico” afirman que el llamado tratamiento manualizado devalúa aspectos cruciales de la terapia como la empatía, la calidez y la comunicación – la “alianza terapéutica.”

Con respecto a esto, la Dra. Bonnie Spring, profesora de Psiquiatría en la Universidad de Northwestern dice: “Si quieres que un paciente utilice un tratamiento que funciona, es más probable que para llegar allí necesites que la relación se construya.”

Sin embargo, otros expertos piensan que esto es una opción falsa. “Nadie cree que es una buena idea tener una mala relación con su cliente,” dijo la Dra. Chambless. “El argumento en realidad es: ¿Una buena relación es todo lo que necesitas para ayudar a un paciente?”

Además, los tratamientos basados en la evidencia como T.C.C todavía requieren de experiencia, juicio clínico y habilidad de los profesionales, nota Terry Wilson, profesor de Psicología en la Universidad de Rutgers.

Las diferencias de fondo y la educación juegan un papel importante en la perspectiva que tiene un terapeuta sobre el tratamiento basado en la evidencia. “Puedes convertirte en un terapeuta con muy poca formación sobre el pensamiento científico. Psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud mental pasan años completos de escolarización y de aprendizaje riguroso, pero es posible que la práctica en la terapia se realice sin ese fundamento,” sostuvo Carolyn Becker, profesora de Psicología en la Universidad Trinity.

“Muchos estudiantes dicen: “Odio la ciencia, pero soy bueno con las personas. Me gusta escucharlos y ayudarlos,” dice la Dra. Becker. “Existen pocos incentivos para que los terapeutas cambien lo que están haciendo si ellos creen que lo que hacen funciona. Pero muchos clínicos sobreestiman lo bien que lo están haciendo,” dijo la Dra. Spring. “A menudo los pacientes simplemente sienten que no le pueden decir a su terapeuta cuando las cosas no están funcionando.”

“Muchas veces, los terapeutas no lo saben. Las personas dirán: Gracias, estoy bien ahora, adiós y entran a una terapia diferente ,” expresó la Dra. Chambless.

A pesar de la brecha entre la investigación y la práctica, algunos expertos son cautelosamente optimistas. El Dr. Wilson cree que los profesionales de la salud mental, especialmente los clínicos más jóvenes, se están moviendo lentamente hacia tratamientos basados en la evidencia. Se refirió también a un cambio paralelo entre los médicos, el cual se llevó a cabo cuando la medicina se comprometió a la ciencia en lugar de la producción de medios artistas o gurús. “El campo de la psicología clínica tiene que hacer lo mismo. Tenemos que comprometernos con la ciencia,” agregó.

¿Tienes la necesidad de encontrar a un terapeuta que esté bien fundamentado en las investigaciones más recientes? Los expertos recomiendan entrevistar a los terapeutas antes de iniciar la terapia, especialmente si usted está buscando un tipo de tratamiento específico. Algunas preguntas útiles son:

¿Qué tipo de entrenamiento ha hecho y con quién?

¿Qué hace usted para mantenerse al día en la investigación para el tratamiento de mi condición?

¿Cómo sabe usted que su tratamiento funciona?

¿Se considera a usted y a su enfoque como eclécticos? (Los terapeutas que se suscriben a un enfoque ecléctico son menos propensos de adherirse a los tratamientos basados en la evidencia).

¿Qué manuales usted utiliza?

¿Qué datos puede usted enseñarme acerca de sus propios resultados?

“A un clínico que no puede decirte cuántos de sus pacientes han mejorado, no le va a importar mucho si te mejoras.” dijo el Dr. Waller.

El Director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), Thomas R. Insel, declaró a dos semanas de que salga publicada la quinta versión del DSM, que la agencia no financiará los proyectos de investigación que se sustentan exclusivamente en los criterios de dicho manual y que orientaran sus investigaciones bajo nuevas categorías. Pero, ¿a qué se debe esta drástica decisión? ¿será que dicho instituto promoverá un enfoque más integrativo o traerá más problemas? Conoce aquí estos detalles.

Respecto a la decisión de alejarse de este manual y de sus parámetros, Insel explicó:

La debilidad del DSM reside es su falta de validez. A diferencia de las definiciones de la enfermedad isquémica del corazón, el linfoma o el sida, los diagnósticos del DSM se basan en un consenso acerca de conjuntos de síntomas clínicos y no de una medida objetiva de laboratorio. Aunque el DSM ha sido descrito como la Biblia para el campo, es a los sumo, un diccionario y no es ni siquiera un buen diccionario. Los pacientes con trastornos mentales merecen algo mejor.”

Insel también agregó que existe una terrible falta de consenso, que no aparece ahora, sino que es un problema que se ha mantenido subyacente desde las primeras ediciones del DSM y, además aclara que la precisión y la fiabilidad del DSM han sido exageradas durante décadas.

Sin embargo, algunos cuestionan también al NIMH por utilizar como único enfoque de tratamiento a lo que se conoce como  “psiquiatría biológica”. Este enfoque se destaca por el reducido interés por los diagnósticos basados en el síntoma y más bien busca la causa en el sustrato biológico.

Desde hace un año y medio, el NIMH por medio de su centro de investigación: Research Domain Criteria (RDoC), ha intentado proponer una alternativa al DSM, incorporando al diagnóstico la genética, imágenes cerebrales, la ciencia cognitiva y otros niveles de información que permitan sustentar un nuevo sistema de clasificación. Este enfoque inicia con varios supuestos:

• Un enfoque de diagnóstico basado en la biología, así como los síntomas no deben estar limitados a las categorías del DSM actuales;

• Los trastornos mentales son trastornos biológicos que implican circuitos cerebrales, los cuales a su vez implican dominios específicos de la cognición, la emoción, la emoción o el comportamiento;

• Cada nivel de análisis necesita ser entendido a través de la dimensión de la función;

• El mapeo de los circuitos cognitivos y los aspectos genéticos de los trastornos mentales producirá nuevos y mejores objetivos para el tratamiento.”

Estas suposiciones no son nuevas y surgen de afirmaciones que han conducido a la psiquiatría estadounidense desde los años ‘70.

La insistencia de que los trastornos mentales pueden verse y estudiarse en su totalidad como trastornos biológicos, se desvía totalmente del agnosticismo que la APA presupone.

Es cierto que el NIMH deja cierto espacio para la discusión y los factores ambientales y psicológicos por medio de los auto-reportes como unidad de análisis. Sin embargo, su atención permanecerá en el cerebro como el supuesto asiento y causa del sufrimiento psíquico.

Esta propuesta que nos trae el NIMH parece ser igual de problemática y cuestionable. Como dijo Gary Greenberg en el New Yorker: “Los médicos en la mayoría de las especialidades médicas sólo han mejorado la clasificación de nuestro sufrimiento en función de causas bioquímicas… los psiquiatras todavía no pueden satisfacer esta demanda. Un conocimiento detallado del cerebro con sus cien mil millones de neuronas y trillones de sinapsis, sigue siendo difícil de alcanzar, dejando a la psiquiatría depender de las manifestaciones externas de la taxonomía de las enfermedades mentales.”

¿Que opinas sobre el cambio del NIMH? Cuéntanos tu opinión.

Fuente: PsychologyToday, The New Yorker