Publicaciones por autor

Diego H. Gonzalez

6 Publicaciones
Licenciado en Psicopedagogía (Universidad de la Cuenca del Plata), Licenciado en Educación (Universidad Siglo 21), Profesor en Psicología, Doctorando en Psicología con orientación en Neurociencia Cognitiva Aplicada (Universidad Maimónides), Maestrando en Neuropsicología Infantil (UNSAM), Diplomado Superior en Necesidades Educativas, Prácticas Inclusivas y Trastornos del Desarrollo, Posgrados oficiales en el ámbito educativo. Certificación internacional en instrumentos para el diagnóstico de Autismo (ADOS-2 y ADI-R). Terapeuta con orientación ABA funcional y Neurocognitivo, Docente Universitario UCP, Psicopedagogo Clínico. Contacto: [email protected]

El diagnóstico del TDAH en adultos: características clínicas y evaluación

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad es un trastorno del neurodesarrollo, y como tal, se encuentra presente desde la infancia. Pero, ¿qué ocurre cuando se llega a la adultez? ¿Qué dicen los estudios? Para el diagnóstico en adultos, ¿se consideran los mismos criterios que en niños? ¿Puede haber TDAH y otra condición asociada? Una persona adulta, ¿puede desarrollar TDAH de un momento a otro? ¿Qué dicen los estudios respecto a la evaluación neuropsicológica en esta población?

El presente artículo propone caracterizar al TDAH en adultos respondieron a estas preguntas, como así también brindar algunas sugerencias para llevar adelante el proceso de evaluación diagnóstica.

Versión en PDF

Hemos preparado una versión en PDF exclusiva para los miembros de Psyciencia Pro, con el objetivo de que puedas imprimir, resaltar y utilizarla de manera más cómoda.

Descarga el recurso
Únete a Psyciencia Pro

Descripción del cuadro clínico

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo, y como tal, está presente desde la infancia. Se estima que la prevalencia del mismo en población infantil es del 3 a 5% de la población mundial. Entre el 30 y el 60% de niños diagnosticados con TDAH persisten con los síntomas de relevancia clínica incluso en la adultez. De acuerdo a la Asociación de Psiquiatría Americana (APA, 2013), requiere menos síntomas en esta población, que en niños. El TDAH en población de adultos suele ser infra/subdiagnosticada. La presentación clínica puede variar en forma significativa en relación a la población infantil. 

A continuación, se realizará una descripción del cuadro clínico de acuerdo la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos (Kooij et al., 2018), junto con algunas características más producto de hallazgos en estudios interdisciplinarios.

1. Falta de atención e hiperfoco

Los pacientes con problemas principalmente de falta de atención a menudo son lentos para pensar y formular, debido a las distracciones. Pueden formular las cosas de manera tangencial y prolija, perdiéndose en detalles irrelevantes y teniendo dificultades para tomar decisiones (Kooij et al., 2018). 

El hiperenfoque o hiperfoco es un estado de atención intensificado y enfocado que puede ser experimentado por personas con TDAH. Durante este estado, las personas pueden encontrarse completamente inmersas en una tarea o actividad que les resulta interesante o estimulante, siendo capaces de ignorar distracciones y mantener su atención durante largos períodos de tiempo. El hiperfoco puede ser una forma de compensación para los déficits de atención y concentración que experimentan los adultos con TDAH, pero también puede ser problemático si se convierte en una obsesión que interfiere con otras áreas importantes de la vida..

2. Hiperactividad

En los adultos, la hiperactividad no se suele presentar de la misma manera que en los niños, como, por ejemplo, a través de movimientos excesivos. La hiperactividad en adultos se manifiesta como una sensación constante de inquietud o agitación interna. Se puede manifestar a través de un habla excesiva, actividad mental acelerada, incapacidad para relajarse (Kooij et al., 2018).

3. Impulsividad

La impulsividad y los conflictos interpersonales asociados pueden tener consecuencias negativas en las relaciones con familiares, amigos, colegas y empleadores. También puede afectar seriamente las finanzas personales cuando el gasto impulsivo genera deudas. Además, algunas personas pueden tener atracones de carácter impulsivos, como comer en exceso, como una forma de lidiar con la inquietud o para obtener gratificación inmediata. A menudo, estos comportamientos implican tomar riesgos, como jugar con fuego, conducir imprudentemente, tener relaciones sexuales riesgosas o comportarse de manera provocativa que puede llevar a peleas. Estos comportamientos están relacionados con los comportamientos de «búsqueda de sensaciones», donde las personas buscan emoción a través de estímulos novedosos y emocionantes (Kooij et al., 2018).

4. Desregulación emocional y la disforia sensible al rechazo

El DSM-5 identifica la desregulación emocional como un rasgo característico del TDAH, lo que ayuda a respaldar el diagnóstico. La desregulación emocional en el TDAH se refiere a una falta de capacidad para regular adecuadamente los estados emocionales, como la irritabilidad, la frustración y la ira, así como una baja tolerancia a la frustración, arrebatos de mal genio, impulsividad emocional y cambios rápidos en el estado de ánimo. A diferencia de los síntomas que se observan en otros trastornos, como la depresión o la manía, los síntomas emocionales del TDAH suelen reflejar cambios exagerados y de corta duración en respuesta a eventos diarios, volviendo rápidamente a la línea de base en unas pocas horas. Todavía no está claro si este tipo de inestabilidad emocional es diferente de la observada en otros cuadros clínicos, como el trastorno límite de la personalidad o el estrés postraumático (Kooij et al., 2018).

Asociado a la desregulación emocional en adultos, se ha popularizado el término “disforia sensible al rechazo”, el cual es acuñado por el autor Dobson. Si bien hasta la actualidad no existen estudios científicos asociados a ello, ni es un término aparentemente aceptado por la comunidad científica, la misma se ha popularizado en la comunidad de personas con TDAH. La misma se caracteriza por cambios intensos en el humor provocados por: 1) rechazo (ya sea real o percibida de amor, aprobación o respecto), 2) bromas, 3) críticas (por más que sean constructivas), 4) autocrítica persistente o diálogo interno de tipo negativo, provocado por fracaso real o percibido (Dobson, 2023).

Los estados de ánimo vuelven a la normalidad muy rápidamente, por lo que una persona con TDAH puede tener múltiples episodios de desregulación del estado de ánimo en un solo día (Dodson, 2023).

Tabla 1 Ejemplos de síntomas relacionados con el TDAH

Inatención – Se distrae fácilmente con sonidos, movimientos
– Problemas para reanudar tareas después de una distracción
– Falta de concentración durante conversaciones, reuniones, conferencias, etc.
– Dificultades para comenzar y completar tareas, procrastinación
– Olvido, extravío o pérdida de artículos, retraso en los plazos
– Dificultades con el enfoque y la comprensión al leer
– Soñador, “se pierde” en el pensamiento
– Desorganización
– Quedarse sin vapor, poca vigilancia de atención
– Requiere más tiempo que el promedio para completar las tareas
Hiperactividad – Inquietud (interior)
– Dificultad para relajarse
– Ir y venir
– Hablar demasiado y demasiado alto
– Inquietud, balanceo o golpeteo
– No poder soportar un trabajo de oficina debido a la inquietud.
– Derribar cosas por exceso de movilidad
– Ser capaz de sentarse quieto, pero esto viene con tensión muscular
– Dormir sin descanso
Impulsividad – Actuar sin pensar
– Decir cosas sin pensar o que son inapropiadas para el entorno, desinhibido.
– Comenzar proyectos pero no terminarlos
– Hacer promesas pero luego comprometerse demasiado, “cumplimiento impulsivo”
– Dificultad para esperar el turno: relacionado con sentimientos de irritabilidad
– Interrumpir a otros
– Impaciencia y dificultad para esperar turno
– Gastar demasiado
– Salir de trabajos
– Iniciar relaciones rápidamente
– No poder posponer la gratificación
– Comportamientos de búsqueda de sensaciones y toma de riesgos
– Atracones
Desregulación emocional – Labilidad del estado de ánimo
– Baja tolerancia a la frustración
– Impulsividad emocional
– Irritabilidad
– Arrebatos de ira
– Aumento de los síntomas en etapas premenstruales
Adaptado de Kooij et al. (2018)

Tabla 2 Ejemplos de cada uno de los dominios comunes de síntomas de TDAH

Inatención – Se distrae fácilmente con sonidos, movimientos
– Problemas para reanudar tareas después de una distracción
– Falta de concentración durante conversaciones, reuniones, conferencias, etc.
– Dificultades para comenzar y completar tareas, procrastinación
– Olvido, extravío o pérdida de artículos, retraso en los plazos
– Dificultades con el enfoque y la comprensión al leer
– Soñador, “se pierde” en el pensamiento
– Desorganización
– Quedarse sin vapor, poca vigilancia de atención
– Requiere más tiempo que el promedio para completar las tareas
Hiperactividad-Impulsividad – Cambios frecuentes e inquietud
– Golpear los dedos o el bolígrafo, mover el pie, jugar con objetos
– Incomodidad con las tareas sedentarias y limitantes
– Inquietud mental, hacer malabarismos con varias ideas pero no llevar a cabo ninguna
– Comenzar proyectos pero no terminarlos
– Decir cosas sin pensar o que son inapropiadas para el entorno, desinhibido.
– Hacer promesas para luego comprometerse demasiado, “cumplimiento impulsivo”
– Gasto impulsivo, consumo de sustancias
– Dificultades para manejar la incomodidad, el aburrimiento.
– Problemas para “apagar el cerebro”
Obtenido de Barkley (2015)

5. Divagación mental excesiva

Una característica común del TDAH en adultos es la divagación mental excesiva, también conocida como inquietud mental. En el DSM-5, se describe como la aparición de pensamientos no relacionados. Aunque la divagación mental es común, algunos tipos pueden ser perjudiciales ya que interrumpen el desempeño de una tarea. Los adultos con TDAH a menudo describen que se encuentran distraídos por múltiples pensamientos que no están relacionados entre sí, saltando constantemente de un tema a otro. Aunque la divagación mental también es una característica de otros trastornos de salud mental, como la depresión o los trastornos obsesivos, en el TDAH se caracteriza por la distracción y sin patrones repetitivos o anormales en su contenido. La investigación ha encontrado que la divagación mental excesiva está fuertemente relacionada con los síntomas del TDAH y es un predictor más fuerte de las deficiencias relacionadas con el TDAH que los síntomas de falta de atención e hiperactividad-impulsividad del TDAH (Kooij et al., 2018).

6. Autorregulación conductual (déficit de funciones ejecutivas)

El TDAH se ha descrito como un trastorno de las funciones ejecutivas, que incluyen habilidades como la inhibición y la memoria de trabajo. Estos problemas incluyen dificultades para organizar, priorizar e iniciar el trabajo, enfocar, sostener y cambiar la atención a las tareas, regular el estado de alerta, mantener el esfuerzo y la velocidad de procesamiento, manejar la frustración y regular las emociones, utilizar la memoria de trabajo y acceder al recuerdo, y monitorear y autorregular el comportamiento. Aunque estas descripciones clínicas son precisas en cuanto a las dificultades que experimentan los adultos con TDAH, las medidas conductuales no se correlacionan bien con las pruebas cognitivas o neuropsicológicas de funciones ejecutivas. Es necesario hacer una distinción entre los déficits de FE conductuales (medidos por escalas de calificación) y los resultados de las pruebas neurocognitivas de las FE, como la memoria de trabajo y la inhibición. Las puntuaciones en pruebas neuropsicológicas que reflejan el funcionamiento ejecutivo no tienen una relación significativa con las medidas conductuales de FE. Además, los puntajes en pruebas FE son deficientes para predecir el deterioro en una variedad de dominios importantes de la vida en comparación con las escalas conductuales de FE (Kooij et al., 2018).

De acuerdo a los resultados obtenidos por Kamradt et al. (2014), las personas adultas con TDAH se diferenciaban de manera significativa con los controles en gestión del tiempo, la organización de la tarea y regulación emocional. Más adelante, en este artículo, se desarrollarán algunas consideraciones sobre el TDAH y la evaluación neuropsicológica.

Otros hallazgos

Procrastinación

Según Barkley (2015), las dificultades de atención pueden llevar a la procrastinación y la desorganización, donde los adultos con TDAH pueden postergar tareas importantes hasta el último minuto debido a una planificación deficiente y la incomodidad asociada con la tarea. A menudo, confían en la presión de una fecha límite para motivarse a trabajar en ella, mientras evitan distracciones más placenteras o tareas de menor prioridad que les brindan alivio a corto plazo pero no cumplen con su objetivo principal.

Bolden y Fillauer (2020) señalan que la procrastinación en adultos con TDAH se asocia con la falta de control cognitivo y dificultades para planificar y organizar las tareas de manera efectiva. También puede estar relacionada con problemas de atención y concentración.

Cognición social

Una revisión sistemática realizada por Morellini et al. (2022) han indagado diferentes aspectos asociados a la cognición social en esta población. Los mismos son comentados a continuación.

Reconocimiento y procesamiento emocional

Los pacientes con TDAH pueden tener limitaciones en el procesamiento cognitivo y el procesamiento de las emociones. Sin embargo, pueden compensar estas limitaciones en el reconocimiento de las emociones, aunque esto puede depender del tipo de emoción, el modo de presentación de la emoción, la demanda atencional del estímulo y la presencia de comorbilidades como la divagación mental. Además, se mencionan algunas anomalías funcionales en las redes límbicas de los pacientes con TDAH que afectan negativamente el procesamiento de las emociones faciales. 

Teoría de la mente

Se menciona que los estudios revisados sobre la teoría de la mente son limitados. Por lo tanto, no se pueden hacer inferencias sólidas sobre la relación entre la teoría de la mente y el TDAH en adultos. Sin embargo, se sugiere que la teoría de la mente puede no estar comprometida en adultos con TDAH. Sin embargo, se menciona que, cuando se evidencian déficits en la teoría de la mente, las mismas suelen relacionarse con déficits en funciones ejecutivas, como en la flexibilidad cognitiva. 

Empatía

Al respecto, se menciona que la capacidad de empatizar es un déficit relevante en pacientes con TDAH, y que se ha encontrado una menor inteligencia emocional en la población clínica. Los pacientes con TDAH mostraron dificultades para percibir sentimientos de ira. Además, se menciona que los pacientes con TDAH pueden tener dificultades en la toma de decisiones sociales, aunque los resultados son inconsistentes. En general, se concluye que los pacientes con TDAH pueden tener limitaciones en la empatía, aunque se necesitan más estudios para comprender mejor la relación entre la cognición social y el TDAH en adultos.

Toma de decisiones

La toma de decisiones es un aspecto importante de la cognición social, pero su investigación en adultos con TDAH es muy limitada. En la revisión realizada por estos autores, sólo se incluye un estudio en la revisión que analiza la toma de decisiones en adultos con TDAH, que es el estudio de Gonzalez-Gadea et al. (2013). Este estudio concluye que las habilidades de toma de decisiones están globalmente conservadas en adultos con TDAH, aunque generalmente tienen un peor rendimiento que los controles sanos. 

Diferencias en cuanto a sexo biológico

Se sabe que hay diferencias en el diagnóstico del TDAH asociadas al sexo biológico, siendo las niñas menos propensas a ser diagnosticadas. Esto se debe a que las niñas pueden tener menos síntomas de hiperactividad/impulsividad que los niños, lo que lleva a un bajo reconocimiento del TDAH en las niñas en la clínica. Además, la falta de conocimiento y reconocimiento del TDAH en niñas por parte de los profesionales de la salud también puede llevar a un diagnóstico erróneo. Las mujeres con TDAH pueden presentar otras condiciones como baja autoestima, ansiedad y trastornos afectivos, lo que puede hacer que los síntomas del TDAH sean atribuidos erróneamente a estas comorbilidades.

Se ha observado que las mujeres con TDAH pueden tener mejores estrategias para enfrentar sus síntomas durante la infancia, lo que les permite ocultarlos mejor que los hombres. Sin embargo, estas estrategias pueden fallar en momentos importantes de la vida, como en la universidad o en el trabajo. Las diferencias genéticas y neuroendocrinas también pueden influir en cómo las mujeres ocultan sus síntomas de TDAH. Como punto negativo, las mujeres con TDAH han sido menos estudiadas que los hombres, pero se ha observado que son más susceptibles a problemas de salud mental y conductas sexuales de riesgo. Se ha reportado una mayor incidencia de insomnio, dolor crónico, pensamientos suicidas, trastornos de ansiedad generalizada, trastornos depresivos y una mayor probabilidad de conductas sexuales riesgosas en mujeres con TDAH en comparación con personas sin el trastorno (Kooij et al., 2018).

Comorbilidades psiquiátricas frecuentes

Trastornos de ansiedad y depresión 

Katzman et al. (2017) sugieren que la ansiedad es una comorbilidad frecuente en adultos con TDAH, y que puede afectar negativamente su calidad de vida, y su capacidad para realizar tareas cotidianas. Además, destacan la importancia de considerar y tratar la ansiedad en pacientes con TDAH para mejorar su tratamiento y resultados. El estudio que realizaron también indica que el tratamiento combinado de TDAH y ansiedad puede ser más efectivo que el tratamiento individual de cada trastorno.

Las personas con TDAH tienen un mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad en comparación con la población general, con tasas cercanas al 50%. La comorbilidad del TDAH es más común en personas con fobia social que en el trastorno de pánico. Además, las personas con trastornos de ansiedad y TDAH comórbido tienden a tener síntomas de ansiedad más graves, una edad más temprana de aparición de la ansiedad, diagnósticos psiquiátricos comórbidos adicionales más frecuentes y mayor consumo de sustancias que aquellos que solo tienen trastornos de ansiedad. La presencia de ansiedad puede inhibir la impulsividad, lo que puede retrasar el diagnóstico del TDAH en personas con ansiedad comórbida. Sin embargo, la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y el TDAH también puede estar relacionada con déficits neurobiológicos comunes asociados con una actividad prefrontal deficiente y déficits en la regulación de arriba hacia abajo.

El TDAH y la depresión/distimia a menudo ocurren juntos, con tasas de prevalencia de depresión en personas con TDAH que oscilan entre el 18,6% y el 53,3%. De manera similar, las tasas de TDAH comórbido en personas con depresión van del 9% al 16%, con una tasa media del 7,8%. Las personas con TDAH y depresión comórbidos tienen una carga de enfermedad más alta, incluyendo una calidad de vida percibida más baja en comparación con aquellos que solo tienen depresión.

Bipolaridad

Las tasas de trastorno bipolar comórbido en el TDAH oscilan entre el 5,1% y el 47,1%. El trastorno bipolar I es más común en personas con TDAH que el trastorno bipolar II. Las características de la fase maníaca del trastorno bipolar se superponen con el TDAH, incluyendo inquietud, locuacidad, distracción e inquietud. La edad de inicio temprano del trastorno bipolar es más común en personas con TDAH combinado. Además, las personas bipolares con TDAH tienen un peor curso general de la enfermedad con períodos más cortos de bienestar, episodios más frecuentes de manía y depresión, y una mayor instancia de condiciones psiquiátricas comórbidas adicionales como ansiedad y trastornos por uso de sustancias. Aunque algunos han recomendado el uso de estimulantes en personas con TDAH y trastorno bipolar, una vez que se ha estabilizado el estado de ánimo con un estabilizador del estado de ánimo, se registra que persisten preocupaciones sobre el riesgo potencialmente mayor de manía/hipomanía asociada a los estimulantes en pacientes con trastorno bipolar (Katzman et al., 2017).

Recientemente se ha observado que, en pacientes adultos con TDAH y trastorno bipolar, el uso de medicación estimulante durante seis meses ha reducido los intentos de suicidio y la autolesión no suicida (Salvi et al., 2021)

Trastorno obsesivo compulsivo

Abramovitch et al. (2015) realizaron un estudio de revisión sobre la comorbilidad entre el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el cual presenta resultados inconsistentes en cuanto a la co-ocurrencia de ambas condiciones. Algunos estudios han encontrado una alta comorbilidad entre el TDAH y el TOC, mientras que otros no han encontrado una relación significativa entre ambas condiciones. Discuten que ambos son trastornos diferentes en términos de fisiopatología, fenomenología y en cuanto a estrategias de tratamiento, y que pueden estar asociados con algún grado de reducción en las habilidades de atención y función ejecutiva. Ambos trastornos tienden a tener un bajo rendimiento en tareas de funciones ejecutivas, incluyendo la memoria de trabajo, la planificación y la inhibición de respuesta. Además, algunos estudios sugieren que los síntomas de inatención relacionados con el TOC pueden ser mal identificados como síntomas de TDAH, lo que puede llevar a un diagnóstico falso de TDAH. Sin embargo, los autores también señalan que se necesita más investigación para comprender mejor la relación entre el TDAH y el TOC y para identificar los síntomas específicos que pueden ser compartidos o específicos de cada trastorno.

Trastorno de abuso de sustancias

El trastorno comórbido más común con el TDAH es el Trastorno de Abuso de Sustancia (TAS), especialmente el consumo de alcohol, nicotina, cannabis y cocaína. El abuso o la dependencia de sustancias son aproximadamente dos veces más comunes en personas con TDAH que en la población general. La asociación entre el TDAH y el TAS es bidireccional y proviene de factores neurobiológicos, otros trastornos psiquiátricos comórbidos, características conductuales como la impulsividad y los intentos de automedicarse para los síntomas del TDAH. Las personas con TDAH informan con mayor frecuencia el uso de sustancias para controlar su estado de ánimo o como ayuda para dormir. La carga de TDAH comórbido con TAS es significativa y puede llevar a un curso más severo tanto del uso de sustancias como de los síntomas y resultados psiquiátricos. Por lo tanto, es importante detectar el TDAH en pacientes que presentan TAS y viceversa (Katzman et al., 2017).

Trastorno de la conducta alimentaria

Nazar et al. (2016) realizaron un meta-análisis que investigó la asociación entre el TDAH y los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Los resultados indicaron que las personas con TDAH tienen un mayor riesgo de desarrollar un TCA en comparación con aquellos sin TDAH. Entre los TCA más comunes en esta población se encontraron Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa y Trastorno por Atracón. No obstante, sugieren que se necesitan estudios futuros para abordar si los pacientes con esta comorbilidad tienen un pronóstico, curso y respuesta al tratamiento diferentes en comparación con los pacientes con un solo trastorno.

Trastornos de personalidad

Los trastornos de personalidad y el TDAH a menudo se presentan juntos con otros trastornos. Por ejemplo, se estima que el 18% de los adultos con TDAH y depresión, y el 23% de los adultos con TDAH y trastorno bipolar, también tienen un trastorno de personalidad. En un estudio, se encontró que el 96% de los adultos encarcelados con TDAH tenían antecedentes de trastorno de personalidad antisocial a lo largo de su vida. Además, otros tipos de trastornos de la personalidad estaban presentes en esta población, como el límite (74%), paranoico (74%), narcisista (65%), obsesivo-compulsivo (52%), pasivo-agresivo (48%) y evitativo (48%) (Katzman et al., 2017)

Con relación al TDAH y el trastorno de la personalidad límite, se encontró que ambos se asocian con la impulsividad. Además, el TDAH puede ser un factor agravante en el TLP y la comorbilidad entre TDAH y TLP puede definir un subtipo impulsivo del TLP. El TLP también se asocia con la disfunción ejecutiva, que es un área de déficit común en el TDAH (Asherson et al., 2014)

Un estudio reciente indagó el efecto de la farmacología en 22.601 personas con TLP, con varias comorbilidades. En particular, el 33.7% de los pacientes tenía asociado un trastorno por uso de sustancias, el 56.6% depresión, el 71.4% trastornos de ansiedad y el 17.2% tenía TDAH al inicio del estudio. Además, el 32.4% de los pacientes había intentado suicidarse previamente (Lieslehto et al., 2023).

Como resultado obtuvieron que el uso de medicamentos para el TDAH se asoció con una reducción del riesgo de conducta suicida en pacientes con TLP, mientras que otros tratamientos farmacológicos, como los antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo y benzodiazepinas, no se asociaron con una reducción del riesgo de conducta suicida. Por lo tanto, los hallazgos sugieren que el tratamiento con medicamentos para el TDAH puede ser una opción efectiva para reducir el riesgo de conducta suicida en pacientes con TLP y síntomas de TDAH (Lieslehto et al., 2023).

La evaluación diagnóstica en el adulto con TDAH

Según la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos (Kooij et al., 2018), es esencial realizar una evaluación diagnóstica completa que comienza con la evaluación de los síntomas reportados por el paciente. Es fundamental llevar a cabo una entrevista clínica detallada para investigar los síntomas y las alteraciones típicas del TDAH tanto en la infancia como en la edad adulta.

Se ha observado que, en el caso de niños y adolescentes, los informes de terceros están más relacionados con los hallazgos cognitivos que las autoevaluaciones. En el caso de adultos, algunos estudios sugieren que el propio paciente es el mejor informante. No obstante, tener a un miembro de la familia presente durante la evaluación puede proporcionar información adicional valiosa, como la gravedad del trastorno y su impacto en las actividades diarias.

La evidencia indica que el umbral de cuatro síntomas actuales es el más adecuado para diagnosticar el TDAH en adultos. El DSM-5 redujo el umbral a cinco síntomas para los mayores de 17 años (en contraste a seis requeridos en población infantil), debido a la preocupación por un posible aumento artificial en la prevalencia del trastorno. Además, se han ampliado varios elementos con ejemplos ilustrativos para facilitar la identificación del trastorno a lo largo del desarrollo. Aunque no se incluyen en los criterios de diagnóstico, durante la evaluación suelen ser evidentes las conductas que reflejan disfunción ejecutiva, como problemas con la organización, cumplimiento de responsabilidades diarias, resolución de problemas, gestión del tiempo y conductas autorreguladoras.

Anteriormente, el DSM-IV requería que los síntomas y el deterioro del TDAH estuvieran presentes antes de los 7 años, pero esto se cambió a varios síntomas a los 12 años debido a que la investigación no demostró diferencias entre los niños con una edad de inicio antes y después de los 7 años. Sin embargo, muchos adultos con TDAH suelen tener dificultades para recordar su comportamiento en la infancia, lo que ha llevado a sugerir que los encargados de hacer la evaluación tomen nota de que el inicio del trastorno fue durante el período de desarrollo, o que usen la edad de 16 años como límite superior de edad para el diagnóstico. Si bien el DSM-5 amplía la edad de inicio a los 12 años, sigue siendo insufiente y puede afectar negativamente a los adultos con TDAH que no recuerdan su comportamiento en la infancia y podrían no recibir un diagnóstico. En tales casos, la presencia de un informante externo puede ser útil. Además, muchos adultos con TDAH tienen una conciencia limitada de cómo sus síntomas afectan negativamente sus relaciones interpersonales y sus vidas, lo que respalda la utilidad de un informante externo. Si no hay una persona disponible, se pueden utilizar informes escolares o informes de atención social como alternativa. (Kooij et al., 2018).

Algoritmo diagnóstico en TDAH Adultos (propuesta)

Weibel et al. (2020) proponen una serie de pasos que consideran relevantes para considerar el proceso diagnóstico en personas adultas con TDAH. Se han agregado algunas consideraciones al respecto, sobre todo lo que atañe a los trastornos del neurodesarrollo frecuentes en esta población.

Descarga la tabla en formato PDF.

Paso 1: diagnóstico del TDAH

En este primer momento se considera relevante la realización de un screening o tamizaje que permita explorar sintomatología a lo largo de la vida, para ello sugieren la siguiente estructura de entrevista:

  1. Búsqueda en retrospectiva de sintomatología de TDAH en la niñez.
  2. Identificación de síntomas de TDAH presentes en la actualidad.
  3. Búsqueda de impacto asociado a los síntomas de TDAH.
  4. Considerar eliminar los diagnósticos comunes que suelen cursar con sintomatología con TDAH, como ser: trastornos del ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno del espectro autista, trastorno de sueño, discapacidad intelectual, trastornos cognitivos de origen neurológico/genético/iatrogénico/de origen tóxico.

Es importante tener en cuenta que los trastornos mencionados anteriormente, a excepción de los trastornos cognitivos de origen neurológico, pueden ser comorbilidades presentes en el TDAH. Es posible que una persona tenga un diagnóstico de TDAH y también presente otros trastornos del desarrollo (como el espectro autista, dificultades de aprendizaje, trastornos del desarrollo del lenguaje, discapacidad intelectual, etc.), trastornos del ánimo (como depresión, manía, bipolaridad, etc.), trastornos de personalidad (como el trastorno límite de la personalidad, entre otros), alteraciones del sueño, etc. En estos casos, es importante considerar la mirada retrospectiva con los síntomas asociados, especialmente en los últimos. Si sólo se contemplan los síntomas actuales, valorados, por ejemplo, con escalas que solo exploran síntomas vigentes, éstas pueden arrojar un falso positivo.

A continuación, se presentan algunos instrumentos recomendados por la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos.

Otras entrevistas, sin acceso abierto:

  • Conners Adult ADHD Diagnostic Interview (CAADID)
  • Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale (ACDS).

Paso 2: caracterización del TDAH

Aquí se busca identificar los síntomas de TDAH y determinar su presentación clínica: predominio inatento, hiperactivo y combinado. Para ello, se considera relevante indagar la severidad de los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, junto con la evaluación de síntomas que suelen ser asociados al cuadro en adultos, como la labilidad emocional y déficits en funciones ejecutivas. También, es relevante indagar la funcionalidad y posibles dificultades en el área académica, profesional, como en la vida diaria.

Paso 3: indagación de trastornos comórbidos a TDAH

Evaluación de comorbilidades de carácter psicológico-psiquiátrico

  1. Otros trastornos del neurodesarrollo: trastornos del espectro autista, discapacidad intelectual, trastornos del desarrollo del lenguaje, trastornos de aprendizaje, etc. 
  2. Síntomas depresivos y trastornos del ánimo: depresión, hipomanía, manía, trastornos depresivos, bipolaridad.
  3. Síntomas de ansiedad: ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo.
  4. Abuso de sustancias y adicciones: tabaco, alcohol, narcóticos, adicciones conductuales
  5. Trastorno de sueño vigilia: insomnio, fase de sueño con retraso, síndrome de piernas inquietas, sueño excesivo, hipersomnia.

Evaluación de desórdenes médicos

  1. Medicación: tratamiento con psicotrópicos, tratamiento con opioides, medicina cardiovascular.
  2. Desórdenes metabólicos: obesidad, baja nutrición, deficiencia de hierro, alteraciones en la tiroides.
  3. Factores de riesgo cardiovasculares: historia familiar cardiovascular, examinación cardiovascular.

Evaluación neuropsicológica

Aunque las personas con TDAH tienen alteraciones en su función ejecutiva, actualmente no existe una prueba neuropsicológica o neurobiológica con suficiente poder predictivo para diagnosticar el TDAH a nivel individual. En estudios se ha encontrado que los instrumentos neuropsicológicos tienen una capacidad de discriminación deficiente en comparación con otras medidas de evaluación clínica, como las escalas. Sin embargo, cuando se usan en combinación con otras pruebas, como la Entrevista de diagnóstico DIVA 2.0, pueden aumentar la precisión del diagnóstico. En general, actualmente no hay suficientes pruebas para justificar el uso de pruebas neuropsicológicas para diagnosticar o predecir el deterioro en los principales dominios de la vida en personas con TDAH (Kooij et al., 2018).

Tucha et al. (2008) examinaron la atención en adultos con diferentes subtipos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) utilizando pruebas neuropsicológicas. Los resultados mostraron que los adultos con TDAH presentaban un rendimiento significativamente inferior en las pruebas de atención que los adultos sin TDAH, independientemente del subtipo del trastorno. Además, los resultados sugirieron que los adultos con TDAH predominantemente inatento pueden tener más dificultades en tareas de atención sostenida y selectiva, mientras que los adultos con TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo pueden tener más dificultades en tareas de inhibición y control cognitivo. En general, el estudio destacó la importancia de evaluar la atención en adultos con TDAH para comprender mejor las dificultades específicas que enfrentan y diseñar intervenciones efectivas.

Kamradt et al. (2014) encontraron que es fundamental evaluar las funciones ejecutivas y otras áreas neuropsicológicas para detectar los déficits en adultos con TDAH. Recomiendan el uso de baterías flexibles que incluyan medidas tanto de las funciones ejecutivas como de otros dominios cognitivos, para una evaluación completa. Además, identificaron que la combinación de medidas de rendimiento en tareas y escalas de funciones ejecutivas puede ser la mejor manera de detectar casos de TDAH en adultos. Finalmente, sugieren el desarrollo de medidas adicionales que puedan evaluar los procesos necesarios para comportamientos dirigidos a objetivos a largo plazo, como la gestión del tiempo, para comprender las deficiencias en estas áreas que predicen la gravedad de los síntomas del TDAH y las limitaciones en la vida diaria y profesional.

Conclusión

A lo largo del presente artículo se pudo describir, de modo general, qué se entiende por TDAH en el adulto. Se consideró la caracterización clínica de acuerdo a lo propuesto por la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos, y se mencionaron algunas consideraciones extras en torno a algunos campos, como las neurociencias cognitivas. Se hizo alusión a las comorbilidades frecuentes que suelen presentarse en pacientes con TDAH, como los trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno de abuso de sustancias, entre otros. También se destacó que estos cuadros por sí solos pueden presentar síntomas similares al TDAH, lo que puede dificultar el diagnóstico preciso. Además, se propusieron algunos pasos para poder llevar adelante el proceso diagnóstico, como la evaluación clínica y la evaluación neuropsicológica, y se destacó la importancia de considerar tanto los síntomas actuales como los retrospectivos. También se mencionó que la evaluación neuropsicológica no siempre es sensible para detectar TDAH en adultos, pero que puede ser útil para valorar el perfil del individuo y sumar a un proceso de evaluación integral.

Referencias

  • Abramovitch, A., Dar, R., Mittelman, A., & Wilhelm, S. (2015). Comorbidity Between Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder Across the Lifespan. Harvard Review of Psychiatry, 23(4), 245–262. https://doi.org/10.1097/hrp.0000000000000050
  • Asherson, P., Young, A. H., Eich-Höchli, D., Moran, P., Porsdal, V., & Deberdt, W. (2014). Differential diagnosis, comorbidity, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in relation to bipolar disorder or borderline personality disorder in adults. Current Medical Research and Opinion, 30(8), 1657–1672. https://doi.org/10.1185/03007995.2014.915800
  • Ashinoff, B. K., & Abu-Akel, A. (2021). Hyperfocus: the forgotten frontier of attention. Psychological Research, 85(1), 1–19. https://doi.org/10.1007/s00426-019-01245-8
  • Barkley, R. A. (2010). Taking Charge of Adult ADHD. Guilford Press.
  • Barkley, R. A. (2015). Attention–Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook For Diagnosis And Treatment (4th ed.). The Guilford Press.
  • Bolden, J., & Fillauer, J. P. (2020). “Tomorrow is the busiest day of the week”: Executive functions mediate the relation between procrastination and attention problems. Journal of American College Health, 68(8), 854–863. https://doi.org/10.1080/07448481.2019.1626399
  • Dodson, W. (2023, May 24). New Insights Into Rejection Sensitive Dysphoria. ADDitude. https://www.additudemag.com/rejection-sensitive-dysphoria-adhd-emotional-dysregulation/
  • Gonzalez-Gadea, M. L., Baez, S., Torralva, T., Castellanos, F. X., Rattazzi, A., Bein, V., Rogg, K., Manes, F., & Ibáñez, A. (2013). Cognitive variability in adults with ADHD and AS: Disentangling the roles of executive functions and social cognition. Research in Developmental Disabilities, 34(2), 817–830. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2012.11.009
  • Hupfeld, K. E., Abagis, T. R., & Shah, P. (2018). Living “in the zone”: hyperfocus in adult ADHD. Adhd Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 11(2), 191–208. https://doi.org/10.1007/s12402-018-0272-y
  • Kamradt, J. M., Ullsperger, J. M., & Nikolas, M. A. (2014). Executive function assessment and adult attention-deficit/hyperactivity disorder: Tasks versus ratings on the Barkley Deficits in Executive Functioning Scale. Psychological Assessment, 26(4), 1095–1105. https://doi.org/10.1037/pas0000006
  • Katzman, M. A., Bilkey, T. S., Chokka, P., Fallu, A., & Klassen, L. J. (2017). Adult ADHD and comorbid disorders: clinical implications of a dimensional approach. BMC Psychiatry, 17(1). https://doi.org/10.1186/s12888-017-1463-3
  • Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., L, S., Jaeschke, R., Bitter, I., Balazs, J., Thome, J., Dom, G., Kasper, S., Filipe, C. N., Stes, S., Mohr, P. J., Leppämäki, S., Casas, M., Bobes, J., McCarthy, J. M., Richarte, V., Philipsen, A., Pehlivanidis, A., . . . Asherson, P. (2018). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56(1), 14–34. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.001
  • Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative Effectiveness of Pharmacotherapies for the Risk of Attempted or Completed Suicide Among Persons With Borderline Personality Disorder. JAMA Network Open, 6(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
  • Morellini, L., Ceroni, M., Rossi, S., Zerboni, G., Rege-Colet, L., Biglia, E., Morese, R., & Sacco, L. (2022). Social Cognition in Adult ADHD: A Systematic Review. Frontiers in Psychology, 13. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.940445
  • Nazar, B. P., Bernardes, C., Peachey, G., Sergeant, J. A., Mattos, P., & Treasure, J. (2016). The risk of eating disorders comorbid with attention-deficit/hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Eating Disorders, 49(12), 1045–1057. https://doi.org/10.1002/eat.22643
  • Salvi, V., Ribuoli, E., Servasi, M., Orsolini, L., & Volpe, U. (2021). ADHD and Bipolar Disorder in Adulthood: Clinical and Treatment Implications. Medicina, 57(5), 466. https://doi.org/10.3390/medicina57050466
  • Tucha, L., Tucha, O., Laufkötter, R., Walitza, S., Klein, H., & Lange, K. (2008). Neuropsychological assessment of attention in adults with different subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Neural Transmission, 115(2), 269–278. https://doi.org/10.1007/s00702-007-0836-z
  • Weibel, S., Menard, O., Ionita, A., Boumendjel, M., Cabelguen, C., Kraemer, C., Micoulaud-Franchi, J., Bioulac, S., Perroud, N., Sauvaget, A., Carton, L., Gachet, M., & Lopez, R. (2020). Practical considerations for the evaluation and management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in adults. L’Encéphale, 46(1), 30–40. https://doi.org/10.1016/j.encep.2019.06.005

Reconocimiento de emociones a través de expresiones faciales en niños y adolescentes con TEA

El reconocimiento de emociones forma parte de lo que llamamos cognición social (Adolph, 2001). Borod et al. (2000) mencionan que se encuentra dentro de la comunicación social, debido a que el reconocimiento de las emociones implican la integración de señales no verbales y verbales, incluyendo expresiones faciales, gestos corporales, claves contextuales y prosodia verbal.

Desde la perspectiva del neurodesarrollo, los niños entre 4 y 7 meses son capaces de identificar emociones de alegría y tristeza, cerca de los 10 años alcanzarán un nivel de competencia equiparable al adulto y a partir de allí irá desarrollando el reconocimiento de emociones complejas.

La capacidad de inferir emociones a través de las expresiones faciales es crítica para interpretar señales sociales importantes durante la conversación. Se han encontrado diferencias en resultados en pruebas que miden estas capacidades en niños, adolescentes y adultos con TEA.

Reconocimiento de emociones en personas con TEA

Se revisaron 5 estudios sobre reconocimiento de emociones a través de expresiones faciales en personas con trastornos del espectro autista, publicados entre 2019 y 2020.

Shanok, Jones y Lucas (2019) examinaron las habilidades socioemocionales, utilizando una tarea de reconocimiento de emociones a través de expresiones faciales (FER) de personas familiares y desconocidas, en una muestra de niños con TEA, y las compararon con un grupo control. La muestra se compuso por 28 chicos de entre 4 y 8 años, de los cuales 12 pertenecían al grupo con diagnóstico de TEA y los 12 restantes fueron parte del grupo control.

Los resultados mostraron que los niños y niñas con desarrollo típico eran más competentes en el reconocimiento de emociones a través de expresiones faciales en general, mientras que los niños con TEA reconocían las expresiones familiares con mayor precisión que aquellas desconocidas. También hallaron que los chicos con TEA tenían un mejor rendimiento en el reconocimiento de emociones positivas que negativas, en comparación al grupo control.

He et al., (2019) tomaron como muestra 21 niños con TEA y 21 controles, con edades comprendidas entre los 46 y 86 meses (M = 61,10 meses, DE = 11,37 meses). Evaluaron el reconocimiento de emociones durante la observación de 20 escenas de película ecológicamente validadas, mediante el uso de la técnica de seguimiento ocular. Para la selección de ambos grupos se realizó una evaluación de desarrollo con una prueba estandarizada.

Este grupo de investigadores identificó que los participantes con TEA presentaban un patrón atípico de mirada en el reconocimiento de rostros, en comparación al grupo control. Se observó menos precisión en el reconocimiento de emociones de tristeza comparado con la alegría.

En términos de duración de tiempo de fijación en el rostro, el grupo con TEA exhibió menos tiempo en comparación con los controles.

También se observó que el grupo con TEA presentaba una tendencia a mirar menos la región del rostro, en comparación al grupo con desarrollo típico.

Las características observadas fueron correlacionadas con medidas de pruebas que indagaron el componente de desarrollo global, identificándose correlación con las interacciones sociales.

Griffiths et. al. (2019) investigaron el reconocimiento de seis expresiones faciales básicas en 8 niveles de intensidad en niños y adolescentes entre 6 y 16 años con TEA (n = 63) y controles (n = 64) a través de una plataforma de Internet. Identificaron que los participantes con TEA fueron menos precisos que los controles en el etiquetado de expresiones en niveles de alta intensidad, aunque ambos tuvieron resultados bajos en el etiquetado de expresiones en niveles de baja intensidad, debido al efecto piso de la prueba. También observaron que la precisión del reconocimiento no correlacionó con el funcionamiento social informado por los padres en ninguno de los grupos. Las emociones de miedo y ansiedad fueron las que menos se identificaron en el grupo experimental.

Jiang et al. (2019) utilizaron el reconocimiento de emociones a través de expresiones faciales para indagar si existía un patrón característicos en la muestra de chicos con TEA. Se usó como instrumento la tarea de evaluación de reconocimiento de emociones dinámicas (DARE) que requiere que un individuo reconozca una de seis emociones (es decir, enojo, asco, miedo, felicidad, tristeza y sorpresa) mientras observa una transición lenta en video de la cara. Como resultado pudieron identificar que el patrón correlacionaba con los instrumentos diagnósticos de TEA usados convencionalmente, logrando una sensibilidad del 86%. Los investigadores expresan que este patrón atípico correlaciona con la afectación social característica de este cuadro clínico. Esta investigación plantea la posibilidad de una medida adicional para el diagnóstico de TEA, el cual requiere mayor profundización y correlación con otras pruebas.

Yeung, Lee y Chan (2019) buscaron conocer la especificidad del deterioro del reconocimiento de emociones en adolescentes con TEA, examinando expresiones faciales y habilidades de percepción facial en estas personas. Para ello seleccionaron 22 adolescentes con TEA y 22 con desarrollo típico, con edades comprendidas entre los 11 y 18 años. Se utilizó la prueba el Karolinska Directed Emotional Faces, con 70 estímulos. Como resultado encontraron que los adolescentes con TEA tenían dificultades para reconocer las expresiones faciales negativas, lo que se correlacionaba tanto con los dificultades de percepción facial como con las de interacción social.

Conclusión

Los estudios en los últimos dos años reflejan que existen diferencias estadísticamente significativas en personas con TEA en relación a la precisión con la que pueden identificar emociones (He et al., 2019; Griffiths et. al., 2019), puntos de fijación de la mirada (He et al., 2019), tiempos de respuestas (He et al., 2019) e identificación de emociones positivas vs negativas (Yeung, Lee y Chan, 2019; He et al., 2019; Griffiths et. al., 2019). También se logró conocer un patrón de seguimiento ocular que permite tener un perfil de desempeño y logra tener un 86% de sensibilidad para identificar características asociadas al autismo (Jiang et al., 2019).

Limitaciones

Una limitación de las pruebas reportadas por varios de los autores, especialmente Griffiths, fue el bajo interés de los participantes en continuar con la tarea. A diferencia de los otros autores, como se ha visto, este equipo de investigadores utilizaron la revisión de fotografías con expresiones faciales diferentes, mientras que otros utilizaron escenas de películas y videos (Jiang, 2019; He et al., 2019). Si bien el equipo de Yeung utilizó también fotografías a través de computadora, la cantidad de estímulos (70) fue significativamente menor que en el estudio de Griffinths (192).

Otra limitación que informan los autores es el tamaño de la muestra (con excepción de Griffiths, la mayoría de las investigaciones fue realizada con 14 a 25 personas con TEA).

Tomando los resultados de Shanok, Jones y Lucas (2019), se podría ahondar sobre la diferencia hallada en el reconocimiento de rostros familiares vs desconocidos en personas con TEA y si podría generalizarse al aumentar el tamaño de la muestra y de franja etaria. También investigar en más detalle los resultados obtenidos por Jiang et al. (2019) en relación a la sensibilidad y especificidad de los patrones de fijación, con el fin de identificar población con TEA con esta tecnología, sumando a los instrumentos convencionales de uso clínico.

Referencias bibliográficas

Adolphs, R. (2001). The neurobiology of social cognition. Current opinion in neurobiology, 11(2), 231-239.

Borod, J. C., Pick, L. H., Hall, S., Sliwinski, M., Madigan, N., Obler, L. K. & Morrison, C. (2000). Relationships among facial, prosodic, and lexical channels of emotional perceptual processing. Cognition & Emotion, 14(2), 193-211.

Griffiths, S., Jarrold, C., Penton-Voak, I. S., Woods, A. T., Skinner, A. L., & Munafò, M. R. (2019). Impaired recognition of basic emotions from facial expressions in young people with autism spectrum disorder: Assessing the importance of expression intensity. Journal of autism and developmental disorders, 49(7), 2768-2778.

He, Y., Su, Q., Wang, L., He, W., Tan, C., Zhang, H. & Yan, N. (2019). The characteristics of intelligence profile and eye gaze in facial emotion recognition in mild and moderate preschoolers with autism spectrum disorder. Frontiers in psychiatry, 10, 402.

Jiang, M., Francis, S. M., Srishyla, D., Conelea, C., Zhao, Q., & Jacob, S. (2019, July). Classifying Individuals with ASD Through Facial Emotion Recognition and Eye-Tracking. In 2019 41st Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society (EMBC) (pp. 6063-6068). IEEE.

Shanok, N. A., Jones, N. A., & Lucas, N. N. (2019). The Nature of Facial Emotion Recognition Impairments in Children on the Autism Spectrum. Child Psychiatry & Human Development, 50(4), 661-667.

Yeung, M. K., Lee, T. L., & Chan, A. S. (2019). Impaired Recognition of Negative Facial Expressions is Partly Related to Facial Perception Deficits in Adolescents with High-Functioning Autism Spectrum Disorder. Journal of autism and developmental

Aspectos centrales de los aportes del neurodesarrollo

En el presente artículo se propone una breve revisión sobre qué se entiende por neurodesarrollo. Busca exponer algunos hitos significativos en términos de ontogénesis del sistema nervioso en la etapa prenatal, para así mencionar qué consecuencia conlleva una falla en sus mecanismos. También se expone otras patologías que lo afectan. Además, se presenta un breve apartado donde se expone los principales hitos del desarrollo en algunas funciones cognitivas, con sus bases estructurales a nivel cerebral, y finaliza con un breve apartado sobre la evaluación de desarrollo.

Tabla de contenido

Versión en PDF


Descarga el artículo completo en formato PDF y compartírlo con tus colegas, estudiantes o profesores.

¿Qué se entiende por neurodesarrollo?

Se entiende por neurodesarrollo al proceso de adquisición de habilidades madurativas en el niño. Es un proceso donde intervienen aspectos biológicos y ambientales que están constantemente en interacción. Esta adquisición corresponde con la maduración de estructuras nerviosas que, como consecuencia y en función de la experiencia, generarán aprendizajes (Campistol, 2011; Carlos-Oliva, 2020). De acuerdo a lo que propone Illingworth (1983), el neurodesarrollo es un avance continuo que abarca desde la concepción hasta la madurez, donde se puede identificar una secuencia similar en todos los niños, pero siempre con un ritmo variable.

Cuando se hace alusión al neurodesarrollo, adquiere principal relevancia el campo de la neuropsicología infantil, que busca la aplicación de los principios generales de esta disciplina a un grupo poblacional específico: los niños (…) “estudiando las relaciones entre el cerebro y la conducta/cognición dentro del contexto dinámico de un cerebro en desarrollo” (Anderson et. al., 2001). Esto es lo que la diferencia de la neuropsicología de adultos, donde el cerebro ya encuentra desarrollado y luego se ve afectado pos injuria cerebral.

La neuropsicología del desarrollo infantil aborda la relación existente entre el proceso de maduración del sistema nervioso central y la conducta durante la infancia; “considerando como variables la maduración, plasticidad cerebral y desarrollo durante las primeras etapas del ciclo vital, así como los trastornos que en ellos se presentan, para diseñar o adaptar modelos y estrategias de evaluación e intervención, adecuados a la población infantil” (Martínez y Matamoros, 2010, p.59).
Anderson et. al. (2001) sostienen que dentro de la neuropsicología del desarrollo es necesario considerar diversas dimensiones:

  • Dimensión neurológica: describe y analiza procesos madurativos que dan fundamento al desarrollo intelectual y conductual del niño.
  • Dimensión cognitiva: indaga cómo se adquiere la percepción, atención, lenguaje, y otros dominios cognitivos.
  • Dimensión psicosocial: considera relevante la interacción del niño con su ambiente más próximo hasta el más amplio (familiar, social y cultural).

Momentos cruciales del desarrollo prenatal del sistema nervioso y principales alteraciones

Un acontecimiento esencial en el desarrollo ontogenético del sistema nervioso central es la conformación del tubo neural (neurulación). Este es producto del pliegue y cierre de la placa neural, alrededor de los 26-28 días de gestación (Flores, 2015).

Para el desarrollo del sistema nervioso intervienen una serie de mecanismos descriptos en el cuadro 1, cuyas fallas darán lugar a diferentes patologías.

Cuadro 1: Fallas en el desarrollo prenatal del sistema nervioso

Fuente: Basado en Fejerman y Grañana, 2017; Nelson, 2000; Flores, 2015

También existen otras alteraciones que conllevan a un déficit en funcionamiento cognitivo general, algunos de los cuales generan afecciones físicas y sensoriales. A modo de ejemplo se presenta lo expuesto en el cuadro 2.

Cuadro 2: Algunas patologías que pueden afectar el funcionamiento cognitivo global

Fuente: Basado en Fejerman y Grañana, 2017; Nelson, 2000

Neurodesarrollo de las funciones cognitivas

Funciones ejecutivas

Se entiende por funciones ejecutivas al grupo de procesos cognitivos que permiten anticipar, elegir objetivos, planificar, seleccionar la conducta, autorregular, tener autocontrol y usar de retroalimentación (feedback) ante las tareas realizadas (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes y Pelegrín-Valero, 2002).

Si bien no hasta hace mucho tiempo se creía que las funciones ejecutivas emergían alrededor de los 6 años de edad, Carlson (2005) identificó que se encuentran presentes incluso desde los 24 meses, aunque aún no maduras. Por ello es común que niños pequeños no sean capaces de controlar los procesos cognitivos, sus respuestas emocionales e impulsos conductuales, secundariamente a una falta de maduración de estructuras que permiten el control inhibitorio, la flexibilidad cognitiva y la posibilidad de elaborar y poner en marcha planes y estrategias de solución ante situaciones novedosas.

De acuerdo a los estudios de Zalazo y Frye (1998), la mejora en la ejecución en tareas de funciones ejecutivas depende de la edad. Alrededor de los 4 o 5 años, los pequeños tienen una estructura cognitiva que incluye reglas de alto orden, por lo que se les facilita resolver pruebas relacionadas con las funciones ejecutivas (Lázaro y Ostrosky, 2012). El asiento estructural de las mismas se encuentra en la corteza prefrontal (principalmente el circuito dorsolateral), manteniendo conexión con diferentes áreas de la corteza.

Cuadro 3: Edades aproximadas en que los procesos ejecutivos alcanzan niveles equiparables al adulto

Fuente: Adaptado de Flores Lázaro y Obstrosky (2012)

Es importante aclarar que si bien las funciones puestas en el cuadro empiezan a manifestarse tempranamente (de hecho menciona que empiezan a verse con más rigor a los 6 años, estudios sugieren que existen procesos que están presentes mucho antes), las investigaciones dan cuenta que a las edades expuestas las mismas adquieren un nivel de funcionamiento como un adulto.

Atención

Si bien no existe una sola definición de atención, se puede decir que es el proceso cognitivo que permite centrar, sostener, alternar el foco en estímulos blanco. En cierta manera es la que permite el ingreso de la información para su procesamiento.

Modelo neurobiológico: Posner y colaboradores

Desde esta perspectiva, se propone que existen redes atencionales que se asientan en estructuras cerebrales diferenciadas. Además se distinguen las áreas anatómicas implicadas específicamente en atención, de aquellas implicadas en la realización de una tarea y sobre las cuales influye (Colmenero et. al., 2001). Estas redes, si bien se asientan en diferentes estructuras, se interconectan formando un circuito neuronal complejo llamado cortico-estriado-talámico. Las redes propuestas por Poner son: red de alerta (arousal/vigilancia), red posterior (de orientación) y red anterior (ejecutiva).

Red de alerta: necesaria para realizar cualquier tipo de actividad. Implica desarrollar y mantener cierto grado de conciencia que permite receptividad del estímulo y preparar la respuesta. Se encuentra formada por las proyecciones norepinefrinérgicas que van del locus coreuleus a la corteza frontal y parietal; se encuentra lateralizada en el hemisferio derecho (Pérez Hernández, 2010).

Red posterior: permite la orientación viso-espacial. Regula la dirección y objetivo de la atención (Perez Hernández, 2010). Está formada por la corteza parietal posterior, que permite el desplazamiento entre los hemicampos visuales. Es importante recordar que la corteza parietal izquierda controla la atención perceptiva del hemicampo contralateral y la corteza parietal derecha controla ambos hemicampos visuales. Otra estructura relevante en esta red son el núcleo pulvinar, que permite filtrar la información relevante de aquella irrelevante; el núcleo reticular, que facilita el desplazamiento de la atención visual y permite que el organismo se oriente hacia los estímulos de interés. También intervienen otras estructuras, como los colículos superiores y el tálamo (García Viedma, 2006).

Red ejecutiva: permite seleccionar información prioritaria. Se asocia al control de la cognición. Es la que permite ejercer el control voluntario sobre el procesamiento ante situaciones que requieren planificación, desarrollar estrategias, resolver conflictos para dar respuestas novedosas. Las regiones cerebrales involucradas en esta red es el cíngulo anterior, circuito prefrontal dorslateral y ganglios de la base (Pérez Hernández, 2010).

Modelo clínico: Sohlberg y Mateer

Propone que la atención se puede clasificar de la siguiente manera:

  • Atención focalizada: es la habilidad de dar respuesta a un estímulo específico, ya sea visual, auditivo o táctil.
  • Atención sostenida: habilidad de mantener la respuesta conductual de manera consistente durante una actividad continua y repetitiva. Se divide, a su vez, en dos componentes: vigilancia, que permite mantener la atención al estímulo blanco y memoria de trabajo, que permite manipular la información en la mente.
  • Atención selectiva: habilidad que permite atender a un estímulo pese a los distractores.
  • Atención alternante: es la habilidad de flexibilizar la atención y cambiar el foco (shift atencional) y moverlo entre tareas que de diferente requerimiento cognitivo.
  • Atención dividida: es la habilidad de prestar atención simultáneamente a múltiples tareas. (Sohlberg y Mateer, 2003)

Cuadro 4: Desarrollo de la atención

Fuente: Adaptado de Pérez Hernández, 2008

Lenguaje

Según la Real Academia Española, el lenguaje es la “facultad del ser humano de expresarse y comunicarse con los demás a través del sonido articulado o de otros sistemas de signos” (RAE, 2019).

Las funciones formales del lenguaje (aspecto fonológico, léxico, semántico y morfosintáctico) tiene su asiento neural en una amplia porción de la corteza perisilviana primaria, secundaria y terciaria del hemisferio izquierdo, representando las bases estructurales del 87% del mismo. Un 8% se asienta en el hemisferio derecho (aspectos de alto orden, como la pragmática) y un 5% se distribuye en ambos hemisferios. Además, intervienen otras zonas, como la del tálamo, ganglios de la base, corteza prefrontal, área motora suplementaria y corteza límbica bilateral (Narvona y Chevrie-Müller, 2001).

Acontecimientos neurológicos posnatales, como la arborización dendrítica (Simonds y Schiebel, 1989), aumento de sinapsis (Huttenlocher y Dabholkar, 1997), mielinización (Giedd _et. al., _1999) correlacionan positivamente con el desarrollo del lenguaje. Este desarrollo se puede expresar en diferentes dimensiones (relativos a los aspectos formales y al uso), como así también se puede diferenciar en una etapa prelingüística y lingüística. En el cuadro presentamos un breve resumen del desarrollo de la etapa prelingüística consideradas relevantes (Castañeda, 1999).

Cuadro 5: Desarrollo del lenguaje

Fuente: Basado en Castañeda, 1999

Habilidades visoespaciales y visoconstructivas

Las habilidades visoespaciales se refieren a “habilidades perceptuales no verbales, fundamentalmente visuales, que exigen memoria y manipulación espacial. Frecuentemente es difícil disociar las habilidades espaciales de las construccionales, definidas como la capacidad para integrar elementos dentro de un todo organizado” (Rosselli, Matute y Ardila, 2010, p.51-52)

Una forma de comprender el desarrollo de las habilidades visoespaciales y visoconstructivas es tomando la conceptualización de las dos grandes vías que recorre el sistema visual: la vía ventral –del qué (occipito-temporal) y la dorsal-del dónde (occipito-parietal). Ambas tienen conexión con diferentes áreas de la corteza. La primera vía permite identificar lo que vemos, mientras que la segunda permite recibir información sobre su localización. Identifica forma y tamaño. Funciona como puente entre la percepción visual y el movimiento (Roselli, 2005). El cuadro 6 representa principales adquisiciones en el desarrollo de estas habilidades.

Cuadro 6: Desarrollo de las habilidades visoespaciales y visoconstructivas

Fuente: Basado en Roselli, 2015

Memoria

El aumento progresivo de la capacidad de la memoria (que permite codificación, almacén y recuperación de la información) aumenta a medida que el niño crece. Esto se debe a que mandaran estructuras prioritarias que se involucran en ella (principalmente las del temporal medial, como los hipocampos, amígdala y corteza rinal). A su vez, este fenómeno va de la mano con el desarrollo de otras funciones cognitivas, que permiten mejorar la eficiencia en los procesos mencionados.

Kandel y Schwartz (1991) han demostrado los ganglios basales y el tronco encefálico maduran tempranamente, siendo estas estructuras esenciales para el aprendizaje procedural y el condicionamiento. Por su parte, estructuras del temporal medial (como los hipocampos), que permiten la codificación y almacenamiento del conocimiento declararativo maduran más tardíamente (Anderson et. al., 2001).

La memoria a corto plazo aumenta su capacidad de recibir unidades de información (chunks), en promedio entre 3 y 4 a los 9 años, y aumentando de 6 a 9 en la pubertad (Carboni Roman, 2007).

Cognición social

Se refiere al conjunto de procesos cognitivos que se ponen en juego cuando intervienen otros. Se define como la capacidad de construir representaciones de los estados mentales de los otros, permitiendo reconocer, manipular y responder a la información social relevante, creando representaciones de las relaciones de sí mismo con otros que, posteriormente, son usadas para guiar el comportamiento social (Adolphs, 2001). La cognición social incluye teoría de la mente, juicio moral, empatía, toma de decisiones, reconocimiento de emociones, entre otros. Existen variados instrumentos que permiten tener medidas de estos componentes (Manes, Gleichgerrcht y Torralva, 2009).

Diferentes estructuras intervienen para el funcionamiento de este dominio, entre los que se pueden destacar:

  • Cortex prefrontal ventromedial: toma de decisiones, teoría de la mente
  • Amígdala: emociones
  • Cortex somatosensorial derecho: simulación
  • Ínsula: signos del cuerpo, disgusto
  • Área fusiforme: rostro
  • Corteza cingulada: recompensa error; respuestas autonómicas, estímulos emocionales
  • Adicional: Cortezas asociación; regulación tálamo, tallo, cerebelo, etc. (Manes, Gleichgerrcht y Torralva, 2009).

En el cuadro 7 se puede identificar en líneas generales hitos de desarrollo de la Teoría de la Mente.

Cuadro 7: Desarrollo de la teoría de la mente

Fuente: Basado en Flavel, 1999; Butterworth y Jarrett, 1991; Stone, Baron-Cohen y Knight, 1998, Meltzoff, 1999; Wimmer & Perner, 1983; Leslie, 1987

La importancia de la evaluación de desarrollo

La evaluación de desarrollo tiene como finalidad identificar si el desarrollo sigue parámetros esperados. Por medio de ella se puede prestar atención a patrones de conducta que pueden asociarse a la existencia retraso, desvío, desarrollo atípico o trastorno. Para ello se utilizan escalas que permiten medirlas de forma objetiva.

De acuerdo a lo propuesto por Grañana (2017), estas escalas pueden dividirse por niveles, de acuerdo el grado de complejidad de las mismas (representados en el gráfico 1). Los niveles 1 y 2 (base y medio de la pirámide) son de screening. El de Nivel 3 (Bayley, que ya cuenta con su versión 4, publicada en 2019) permite arribar a un diagnóstico más preciso debido a su mayor complejidad. Esta última escala contempla la valoración de conducta adaptativa y el área socioemocional por medio de cuestionarios administrados a padres. Otra escala de nivel 1 muy empleada en los últimos años es el Batelle (versión completa); sin embargo, la misma ha quedado muy desactualizada de los avances de los últimos 30 años de investigación.

Gráfico 1: Instrumentos de evaluación de desarrollo expresado en niveles

Fuente: Modificado de Grañana, 2017

De acuerdo a lo sugerido por Carlos-Oliva et. al. (2020), por medio de ellas se permite:

  • Explorar las diferentes áreas del desarrollo de manera temprana (comunicación receptiva y expresiva, motricidad fina y gruesa, resolución de problemas tempranos, área socio-individual, entre otros).
  • Identificar el efecto de un déficit sensorial aislado o un retraso global del desarrollo.
  • Explorar el inicio de una futura discapacidad intelectual.
  • Explorar primera manifestación de un trastorno crónico no progresivo, como parálisis cerebral.
  • Identificar manifestación inicial de retraso global del desarrollo, trastornos de lenguaje, comunicación o del espectro autista.
  • Entre otros.

Conclusión

A lo largo de este artículo se ha expresado nociones introductorias y muy superficiales sobre puntos centrales en cuanto a los aportes del neurodesarrollo a la práctica clínica. Para ello en un primer momento se ha mencionado sistema nervioso en la etapa prenatal, como algunas patologías que surgen en función de las fallas en sus mecanismos de conformación, como así también cómo secundariamente a errores congénitos de metabolismo y otros.

Por otra parte se ha desarrollado un breve apartado con aspectos que se han considerado nodales en términos de adquisición de funciones cognitivas. Se ha expuesto cómo se desarrollan componentes esenciales funciones ejecutivas, atención, memoria, el lenguaje (principalmente en el aspecto expresivo, prelingüístico) habilidades visoespaciales y visoconstructivas y la cognición social (principalmente la teoría de la mente).

Por último, hemos cerrado con un apartado sobre la evaluación de desarrollo, cuáles son algunas de las escalas más empleadas en la clínica e investigación y qué objetivo se persigue a partir de ellas.

Referencias bibliográficas:

  • Adolphs, R. (2001). The neurobiology of social cognition. Current Opinion in Neurobiology, 11 , 231 – 239
  • Anderson, V., Northan, E., Hendy, J. & Wrennall, J. (2001). Developmental neuropsychology: A clinical approach. Nueva York, EUA: Psychology Press
  • Butterworth, G., & Jarrett, N. (1991). What minds have in common is space – Spatial mechanisms serving joint visual-attention in infancy. British Journal of Developmental Psychology, 9(1), 55-72
  • Campistol J. Neurología para pediatras. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2011
  • Carlos-Oliva, D., Vitale, M.P., Grañana, N., Rouvier, M. E. y Zeltman, C. (2020). Evolución del neurodesarrollo con el uso del cuestionario de edades y etapas ASQ-3 en el control de salud de niños. Rev Neurol, 70: 12-8
  • Carlson, S. (2005). Developmentally sensitive measures of executive function in preschool children. Developmental Neuropsychology. 28(2), 595-616.
  • Carboni Román, A. (2007). Desarrollo de la memoria declarativa. EduPsykhé, 6(2), 245-269
  • Castañeda, P. F. (1999). El lenguaje verbal del niño: ¿cómo estimular, corregir y ayudar para que aprenda a hablar bien? Lima: Universidad Nacional Mayor de Santos Marcos
  • Colmenero J.M., Catena A. y Fuentes L. J. (2001). Atención visual: una revisión sobre las redes atencionales del cerebro. Anales de psicología 17,45-67
  • Cuervo Martínez, A. y Ávila Matamoros, A. M. (2010). Neuropsicología del desarrollo infantil: detección e intervención en trastornos de la infancia. Revista iberoamericana de Psicología. 3(2): 59-68, 2010
  • Fejerman, N. y Grañana, N. (2017). Neuropsicología Infantil. Buenos Aires: Paidós
  • Flavell, J. H. (1999). Cognitive development: Children’s Knowledge about the Mind. _Annual Review of Psychology, 50, _21-45
  • Flores, V. (2015). Embriología humana. Bases moleculares y celulares de la histogénesis, la morfogénesis y las alteraciones del desarrollo. Buenos Aires: Panamericana
  • Flores Lázaro, J. C. y Ostrosky-Shejet, F. (2012)_. Desarrollo neuropsicológico de lóbulos frontales y funciones ejecutivas. _México: Manual Moderno
  • García Viedma R. (2006). Valoración del control atencional como marcador cognitivo del inicio de la enfermedad de Alzheimer. Jaén: Universidad de Jaén
  • Giedd, et. al. (1999). Brain development during childhood and adolescence: a longitudinal MRI study. Nat Neurosci. 2(10), 861-3
  • Huttenlocher PR, Dabholkar AS (1997) Regional differences in synaptogenesis in human cerebral cortex. J Comp Neurol 387, 167-178
  • Illingworth R. (1983). El desarrollo infantil en sus primeras etapas. Barcelona: Editorial Médica y Técnica
  • Kandel, E.R., Schwartz J.H. y Jessell, T.M. (1991) Principles of neural science. Norwalk: Appleton & Lange
  • Leslie, A. M. (1987). Presence and representation: the origins of ‘theory of mind’. Psychological Review, 94, 412-36
  • Manes, F., Gleichgerrcht, E., y Torralva, T. (2009). Neurobiología de la toma de decisiones y de la Cognición Social. En A. Ibáñez, M. J. Escobar, R. Riveros, & J. Barutt, _La Neurociencia social en Sudamérica: Una aproximación multinivel a perspectivas biológicas y sociale_s (pp.147-173). Chile: JCSaez Editor
  • Meltzoff, A. N. (1999). Origins of theory of mind, cognition and communication. Journal odf Communication Disorders, 32, 251-269
  • Narvona, J. y Chevrie-Müller, C. (2001). El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y sus trastornos. El Sevier Masson: Barcelona
  • Nelson, C. A. (2000). The Neurobiological Bases of Early Intervention. En J.P. Shonkoff y S. J. Meisels J. (Ed.), Handbook of early intervetion. (pp.204-227). USA: Cambridge University Press
  • Perez Hernandez, E. (2008). Desarrollo de los procesos atencionales. (Tesis doctoral). Universidad Complutense de Madrid: Madrid
  • Rosselli, M. (2005). Desarrollo Neuropsicológico de las Habilidades visoespaciales y visoconstruccionales. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 15(1), 175-200
  • Rosselli, M., Matute, E. y Ardila, A. (2010). _Neuropsicología del desarrollo infantil. _Mexico: Editorial Moderno
  • Simonds, R. J., & Scheibel, A. B. (1989). The postnatal development of the motor speech area: A preliminary study. Brain and Language, 37(1), 42-58
  • Sohlberg, M. M, y Mateer, C. A. (2001). Management of Attention Disorders. En Sohlberg M. M. &Mateer, C. A. (Eds) Cognitive Rehabilitation. An Integrative Neuropsychological Approach (pp. 125-129). New York: The Guilford Press
  • Stone, V. E., Baron-Cohen, S. y Knight, R.T. (1998). Frontal lobe contributions to theory of mind. Journal of Cognitive Neuroscience, 10, 640-656
  • Tirapu-Ustárroz, J., Muñoz-Céspedes, J., Pelegrín-Valero, C. (2002) Funciones ejecutivas: necesidad de una integración conceptual. Rev. Neurol., 34, 673-685
  • Wimmer, H. y Perner, J. (1983). Beliefs about beliefs: representation and constraining functions of wrong beliefs in young children’s understanding of deception. Cognition, 13, 103-128.
  • Zalazo, P. D. y Frye, D. (1998). Cognitive complexity and control: II. The devolopment of executive funtion in Childhood. En P.D. Zalazo, J. W. Astington y D.R. Olson (Eds.), Developing theorys of intention: Social understanding and self-control. Mahwah, NJ: Erbaum

Inteligencia emocional: un constructo viral y controversial para la comunidad científica

La inteligencia es un concepto que data desde la antigüedad. Según Platón (citado por Woolfolk, 2010), involucra al menos lo siguiente:

  1. la capacidad de aprender.
  2. los conocimientos totales que una persona ha adquirido.
  3. la capacidad para adaptarse con éxito a situaciones nuevas y al ambiente en general.

Si bien no existe consenso sobre el origen de la misma, en 1986, en un simposio sobre la inteligencia, 24 psicólogos ofrecieron 24 perspectivas diferentes acerca de la naturaleza de la inteligencia (Neisser et al., 1996; Sternberg y Detterman, 1986).

Una persona puede ser muy inteligente y, sin embargo, muy irracional

Cerca de la mitad de estos expertos mencionaron que se trata de una serie de procesos de pensamiento de nivel superior — entre ellos el razonamiento abstracto, la resolución de problemas y la toma de decisiones — (Gustafsson y Undheim, 1996). El concepto de inteligencia se refiere a la capacidad para formar y comprender conceptos, especialmente los de nivel superior o conceptos más abstractos. Se ha observado que algunas personas pueden «hacer uso» de estas habilidades de diferentes modos; algunos, por ejemplo, son capaces de hacer conexiones, razonar deductiva e inductivamente, comprender la complejidad y el significado de ideas, etc., mejor que otras personas (Locke, 2005).

La inteligencia debe distinguirse de la racionalidad, pues la primera se refiere a la capacidad de realizar abstracciones, inferencias, etc., en cambio la segunda, hace alusión a cómo uno realmente usa esas capacidades. Un individuo racional toma los hechos con seriedad y usa el pensamiento y la lógica para llegar a conclusiones. Una persona puede ser muy inteligente y, sin embargo, muy irracional (Ghate y Locke, 2003).

Inteligencia: ¿Una o muchas capacidades? El factor g de la inteligencia

Algunos autores consideran que la inteligencia es una capacidad básica que afecta el desempeño en todas las tareas cognitivas, desde la resolución de problemas matemáticos hasta el análisis de una poesía o la resolución de exámenes de historia. Spearman (1927) sugirió que existe un atributo mental, al que llamó g o inteligencia general. La misma se utiliza para realizar cualquier prueba mental.

Investigaciones recientes asocian este factor con la memoria de trabajo (Waterhouse, 2006). Sin embargo, existen otras capacidades más específicas que no son contempladas en este factor. Para ello, la teoría de Cattell y Horn (1998) sobre la inteligencia fluida y cristalizada, nos permite comprender un poco más a profundidad esta cuestión.

Inteligencia fluida e inteligencia cristalizada

La inteligencia fluida se asocia a los términos de eficiencia mental y capacidad de razonamiento. “Las bases neurofisiológicas de esta inteligencia se relacionan con cambios en el volumen del cerebro, la mielinización (el proceso de revestimiento de las fibras neurales que permite un procesamiento más rápido), la densidad de receptores de dopamina, o las capacidades de procesamiento en el lóbulo prefrontal del cerebro, como la atención selectiva y la memoria de trabajo” (Woolfolk, 2010, p.114). Este aspecto de la inteligencia se incrementa hasta alrededor de los 22 años, para luego declinar de manera gradual con la edad; es la más sensible a las lesiones y a las enfermedades.

la inteligencia es una capacidad básica que afecta el desempeño en todas las tareas cognitivas

Por otro lado, se encuentra la inteligencia cristalizada, que es la capacidad para aplicar métodos de resolución de problemas apropiados para el contexto cultural. Esta aumenta a lo largo de la vida e incluye tanto las habilidades aprendidas y los conocimientos, como leer, conocimiento de hechos, etc. Al utilizar la inteligencia fluida en la resolución de problemas, se desarrolla la inteligencia cristalizada; no obstante, muchas tareas cotidianas que requieren, por ejemplo, el razonamiento matemático, dependen de ambas (Finkel, Reynolds, McArdle, Gatz y Pederson, 2003).

Actualmente se comprende que la inteligencia tiene diversas facetas que se representan como una jerarquía de capacidades: en la cima se encuentra una capacidad general y otras más específicas en los niveles inferiores (Carroll, 1997; Sternberg, 2000). Carroll (1997) identifica una capacidad general, como así también algunas capacidades extensas (como las capacidades fluidas y cristalizadas, el aprendizaje y la memoria, la percepción visual y auditiva, la velocidad de procesamiento) y, al menos, 70 capacidades específicas como el desarrollo del lenguaje, la capacidad de memoria y el tiempo de reacción simple. La capacidad general podría relacionarse con la maduración y el funcionamiento del lóbulo frontal, y las capacidades específicas podrían estar interconectadas con otras partes del cerebro (Byrnes y Fox, 1998).

Medida de la inteligencia

Un hecho histórico que marcó en cierta manera el inicio de la medida de la inteligencia fue lo acontecido en 1904, en París, cuando el Ministro de Instrucción Pública le planteó a Alfred Binet si podría existir la posibilidad de identificar de forma temprana a los estudiantes que necesiten enseñanza especial y ayuda adicional, antes de que fracasen en la educación regular. Binet consideraba que al tener una medida objetiva de las capacidades de aprendizaje, podría proteger a las personas de posibles frustraciones futuras, discriminaciones, etc. Es así que buscó no sólo medir el rendimiento académico, sino capacidades intelectuales que podrían indicar un éxito escolar, sentando las bases de lo que sería la medición de la inteligencia.

Esta prueba permitía identificar la edad mental del individuo. El término de cociente intelectual (CI) se empezó a utilizar luego de que esta prueba llegue a Estados Unidos (Woolfolk, 2010).

Actualmente, la medida de CI permite hacer sólo una estimación del rendimiento académico y se complementa con otras evaluaciones (como de conducta adaptativa, entre otras consideraciones).

La inteligencia como proceso

Los trabajos en los últimos años en el campo de la psicología cognitiva consideran que el procesamiento de la información es común a todos los seres humanos. Uno de los autores representantes de este enfoque es Sternberg (2004), quien propone un modelo de funcionamiento cognoscitivo. El mismo es considerado útil para entender a la inteligencia (o inteligencia exitosa en términos del autor). En ella, se enfatiza que la inteligencia es más de lo que se evalúa en pruebas estandarizadas. Por ello, expresa que la misma “se refiere al éxito que se tiene en la vida a partir de la propia definición de éxito en el contexto cultural” (Sterberng, citado por Woolfolk et al., 2010, p.117-118).

Sternberg (2004) propone una teoría triárquica de la inteligencia, que incluye una parte analítica, integrada por procesos mentales que conducen a una conducta más o menos inteligente. Algunos procesos son específicos y son necesarios para un tipo de tarea, como en el caso de la resolución de analogías. Otros, en cambio, como el monitoreo del progreso, la posibilidad de proponer cambios de estrategias, son muy generales y podrían ser necesarias para casi todas las tareas cognitivas. Esta parte de la inteligencia es la que más se relaciona a las pruebas estandarizadas.

Otro componente de esta teoría triárquica es la creatividad, que permite enfrentar nuevas experiencias de forma efectiva al encontrar soluciones a las situaciones problemáticas y a las novedades (a partir del llamado insight). También, este componente incluye a la automatización, entendida por tal a la capacidad de integrar las nuevas soluciones al repertorio de habilidades cognitivas (ligadas al aprendizaje).

La tercera parte de la teoría de Sternberg se denomina inteligencia práctica, que se relaciona con aspectos pragmáticos, como ser la elección de carrera o las habilidades sociales. Por medio de ella, se puede elegir un entorno en el que sea posible lograr el éxito, adaptarse al mismo y rediseñarlo cuando sea necesario (Woolfolk, 2010).

Inteligencia emocional

Para iniciar el presente apartado, se considera útil definir en un primer momento qué se entiende por emociones. Las mismas se refieren al conjunto de percepciones, interpretaciones y respuestas fisiológicas a una situación dada (sea ésta real o imaginada). Es el espacio donde se sintetiza expresiones del individuo bio-psico-social (Locke, 2005).

Daniel Goleman, periodista estadounidense que popularizó el concepto de inteligencia emocional.

El término de inteligencia emocional fue planteado por Salovey y Mayer (1990) y popularizado con Goleman.

De acuerdo a lo propuesto por estos autores, se entiende por inteligencia emocional a “la capacidad de monitorear los sentimientos y emociones propias y ajenas, discriminarlas y utilizar esta información para guiar el pensamiento y la acción” (Salovey y Mayer, 1990).

La capacidad de controlar las propias emociones no requiere ningún grado especial o tipo de inteligencia

Locke (2005), expresa que hay varios problemas con esta definición. Primero, que la capacidad de controlar las propias emociones no requiere ningún grado especial o tipo de inteligencia. Controlar las mismas implica básicamente elegir enfocar la atención hacia uno mismo o bien hacia el exterior, proponiendo una serie de estrategias para la regulación emocional, en los contenidos y procesos de la propia conciencia. Esta afirmación, implica que las personas tienen control volitivo sobre qué focalizan en sus mentes. Del mismo modo, la capacidad de leer las emociones de los demás no es necesariamente un problema de inteligencia, si no que podría estar asociado a no prestar atención a los demás y ser consciente de las propias emociones para así empatizar con ellos. Por ejemplo, si uno no es consciente, debido a la actitud defensiva, que puede sentir miedo, no será capaz de empatizar con el miedo en los demás. Cuando estas capacidades no están desarrolladas, podrían generar una serie de afectaciones personales e interpersonales.

Como segundo punto, este autor plantea que la habilidad de identificar, diferenciar y discriminar las emociones son capacidades que se aprenden. Una persona altamente inteligente puede ser más capaz de hacer distinciones muy sutiles entre emociones similares (por ejemplo, los celos y la envidia).

En tercer lugar, si uno no utiliza su conocimiento en la acción cotidiana no es un problema de inteligencia per se. Muchos factores pueden entrar en juego aquí. Entre ellos están la racionalidad vs. emocionalidad, propósitos, focalización, etc.

En resumen, la definición de inteligencia emocional indica que en realidad se trata de una combinación de hábitos y habilidades, más que una inteligencia en sí. Es simplemente arbitrario adjuntar la palabra «inteligencia» a una variedad de hábitos o habilidades, como Gardner y los defensores de la inteligencia emocional y las inteligencias múltiples lo hacen.

la definición de inteligencia emocional indica que en realidad se trata de una combinación de hábitos y habilidades

Solana (2015), expresa que las bases teóricas de la inteligencia emocional surgen de la superposición de ideas rogerianas y del pensamiento budista, que llegaron al Occidente a finales de los años 70. Las mismas proponían desarrollar diferentes grupos de capacidades que incluían motivación, perseverancia, tolerancia a las frustraciones y control de impulsos, como así también la postergación de gratificaciones, empatía y confianza en los demás, entre otros.

Las publicaciones ligadas a la inteligencia emocional contienen un conjunto de proposiciones poco claras y de corte moral que se presentan de forma acrítica y sin contexto. Se observa que, en la mayoría de los libros ligados a la inteligencia emocional, existen metáforas irracionales o vacías de contenido. Se tratan de afirmaciones metafóricas y publicitarias (Solana, 2015).

Estas teorías no están soportadas por ninguna evidencia empírica firme y consistente que las valide

Eysenck (2000), expresa que Goleman tiene una tendencia a considerar cualquier habilidad como una inteligencia. Este autor expresa que existen habilidades que conforman las inteligencias múltiples, y se contradice al expresar que pueden estar o no correlacionadas. De este modo, no se puede tener una medida objetiva, demostrando que toda la teoría se construye sobre arena movediza: no hay ninguna base científica sólida.

Otra autora que ha expresado su crítica tanto al constructo de inteligencia emocional como el de inteligencias múltiples fue Waterhouse (2006), quien afirma que “dado que no están soportadas por ninguna evidencia empírica firme y consistente que las valide, y ya que las mismas no respetan las restricciones previstas por la evidencia acumulada de investigación de la neurociencia cognitiva, no deben ser enseñadas”.

Esta autora expresa algo muy importante: muchas teorías dan explicaciones reduccionistas y simplificadoras de los aportes de las neurociencias cognitivas, para ser aplicadas como recetas en estrategias de neuroeducación, neuromarketing, entre otros, lo cual, como propuso Solana (2005), persiguen por sobre todo objetivos publicitarios asociados al marketing. Esto no quiere decir que no se reconozcan los aportes valiosos de las neurociencias a estos (u otros) ámbitos de aplicación, sino habilitar la posibilidad de considerar que los mismos deben ser analizados críticamente, indagando incluso, a los que los promueven.

En el plano psicológico existe un afán de realizar afirmaciones que no pueden sustentarse con rigor científico. Se suele proponer una serie de aportes que, en ocasiones, podrían tener una explicación aparentemente clara, pero a la hora de la verdad no pueden corroborarse.

Con respecto a lo mencionado anteriormente, Degen (2001) expresa su preocupación, compartida por muchos, y expone: “es lamentable, pero la psicología se caracteriza por un largo desfile de ‘teorías’ que con el tiempo han ido revelándose como pasajeras y cayendo sucesivamente en el olvido, dada su inutilidad para explicar la realidad. … Lejos de echar una mano en el esforzado combate de la ciencia contra la ignorancia, los terapeutas, los psicólogos y otros ´expertos´ descargan sobre la humanidad más y más mitos y falacias psicológicas”. Tal es el caso que sucede con los términos de inteligencia emocional, inteligencias múltiples, relaciones tóxicas, entre otros.

La cognición social: la cognición puesto al servicio de sí mismo y los demás

El término cognición social se refiere al conjunto de procesos cognitivos que se ponen en juego cuando intervienen otros. Se define como la capacidad de construir representaciones de los estados mentales de los otros, permitiendo reconocer, manipular y responder a la información social relevante, creando representaciones de las relaciones de sí mismo con otros que, posteriormente, son usadas para guiar el comportamiento social (Adolphs, 2001). La cognición social incluye teoría de la mente, juicio moral, empatía, toma de decisiones, reconocimiento de emociones, entre otros. Existen variados instrumentos que permiten tener medidas de estos componentes (Manes, Gleichgerrcht y Torralva, 2009).

Decir que existe una inteligencia emocional, como así también, inteligencias múltiples, sería afirmar conceptualizaciones erróneas que, como se ha sostenido a lo largo del trabajo, no tienen solidez al no presentar pruebas concretas de las mismas

Diferentes estudios por neuroimágenes han demostrado que este grupo de habilidades que forman parte de la cognición social tienen sus propios neurocircuitos, que si bien se encuentran diferenciados, en ellos intervienen estructuras neuroanatómicas que se solapan junto con otras funciones. A continuación se presentan algunos significativos:

Fuente: Adolphs (citado por Manes, Gleichgerrcht y Torralva, 2009)

  • Cortex prefrontal ventromedial (verde): toma de decisiones, teoría de la mente
  • Amígdala (rojo): emociones
  • Cortex somatosensorial derecho (azul): simulación
  • Ínsula (purpura): signos del cuerpo, disgusto
  • Área fusiforme (verde): rostro
  • Corteza cingulada (amarillo): recompensa error; respuestas autonómicas, estímulos emocionales
  • Adicional: Cortezas asociación; regulación tálamo, tallo, cerebelo, etc.

Conclusiones

A lo largo de este artículo hemos expuesto diferentes conceptualizaciones en torno al concepto polisémico de inteligencia. Hemos comentado cómo actualmente, si bien no existe un consenso sobre su naturaleza y definición, sabemos que involucra una serie de capacidades generales y otras más específicas.

Hemos comentado las bases introductorias de la inteligencia emocional, como así también principales críticas que han despertado sus afirmaciones.

Como cierre, podemos decir que la inteligencia emocional puede entenderse como una metáfora para un grupo de habilidades que involucran aspectos tanto intrapersonales como interpersonales. Se ha expuesto cómo las mismas quedan cubiertas con aportes de diferentes autores, incluyendo además la noción de cognición social.

Decir que existe una inteligencia emocional, como así también, inteligencias múltiples, sería afirmar conceptualizaciones erróneas que, como se ha sostenido a lo largo del trabajo, no tienen solidez al no presentar pruebas concretas de las mismas, siendo incapaces de exponer instrumentos con bases teóricas sólidas, sin discrepancias significativas, que permitan las mediciones de las mismas. El grupo de capacidades que hacen alusión estas inteligencias, quedan claramente descriptas por teorías que han demostrado tener solidez y apoyo por la comunidad científica.

Referencias bibliográficas:

  • Adolphs, R. (2001). The neurobiology of social cognition. Current Opinion in Neurobiology, 11 , 231 – 239
  • Byrnes, J. P. y Fox, N. A. (1998). The educational relevance of research in cognitive neuroscience. Educational Psychology Review, 10, 297-342.
  • Carroll, J. B. (1997). The three-stratum theory of cognitive abilities. En D. P. Flanagan, J. L. Genshaft, y P. L.
  • Harrison (eds.), Contemporary intellectual assessment: Theories, tests, and issues (pp. 122-130). Nueva York: Guilford.
  • Degen, R. (2001). Falacias de la psicología. Una polémica revisión de la psicología, sus mitos y sus vacas sagradas. Barcelona, España: Robin Book S.L.
  • Eysenck, H.J. (2000). Intelligence: A New Look. New Brunswick, NJ: Transaction Publishers
  • Finkel, D., Reynolds, C. A., McArdle, J. J., Gatz, M. y Pedersen, N. L. (2003). Latent growth curve analyses of accelerating decline in cognitive abilities in adulthood. Developmental Psychology, 39, 535-550.
  • Ghate, O., y Locke, E. (2003). Objectivism: the proper alternative to postmodernism. In E. Locke (Ed.), Research in the Sociology of Organizations. Postmodernism and management: Pros, cons and the alternative (Vol. 12, pp. 415–444). Amsterdam: JAI (Elsevier Science).
  • Gustafsson, J. E. y Undheim, J. O. (1996). Individual differences in cognitive functioning. En D. Berliner y R. Calfee (eds.), Handbook of educational psychology (pp. 186-242). Nueva York: Macmillan.
  • Locke, E.A. (2005). Why emotional intelligence is an invalid concept. Journal of Organizational Behavior 26 (4): 425–431
  • Manes, F., Gleichgerrcht, E., & Torralva, T. (2009). Neurobiología de la toma de decisiones y de la Cognición Social. En A. Ibáñez, M. J. Escobar, R. Riveros, & J.
  • Barutt, La Neurociencia social en Sudamérica: Una aproximación multinivel a perspectivas biológicas y sociales (págs. 147-173). Chile: JCSaez Editor.
  • Neisser, U., et al. (1996). Intelligence: Knowns and unknowns. American Psychologist, 51, 77-101.
  • Salovey, P., y Mayer, J. (1990). Emotional intelligence. Imagination, Cognition and Personality, 9, 185–211.
  • Spearman, C. (1927). The abilities of man: Their nature and measurement. Nueva York: Macmillan.
  • Sternberg, R. J. (2000). Handbook of human intelligence. Nueva York: Cambridge University Press.
  • Sternberg, R. J. (2004). Culture and intelligence. American Psychologist. 59, 325-338.
  • Sternberg, R. J. y Detterman, D. L. (eds.). (1986). What is intelligence? Contemporary viewpoints on its nature and definition. Norwood, NJ: Ablex.
  • Waterhouse, L. (2006). Inadequate evidence for multiple intelligences, Mozart effect, and emotional intelligence theories. Educational Psychologist, 41(4), 247–255.
  • Woolfolk, A. (2010). La inteligencia. En A. Woolfolk, Psicología Educativa (págs. 112-121). México: Pearson

¿Es el ADOS-2 una prueba suficiente para diagnosticar el autismo?

Es recurrente recibir derivación de diferentes profesionales de diversos campos para el diagnóstico de autismo a otros que se dedican al mismo. Muchas veces el pedido llega solicitando explícitamente una administración de ADOS-2 (Escala de Observación de Conductas Autistas, segunda edición), cuando en realidad no se conoce nada del paciente en cuestión, del recorrido que se ha hecho hasta el momento, de su historia de desarrollo, de cuál es su repertorio de conductas en los diversos contextos, entre otros datos significativos.

¿Alcanza con un ADOS? Es una pregunta que invitamos a tener presente a medida que hacen lectura de este artículo.

Consideraciones iniciales para el diagnóstico del TEA

El diagnóstico de autismo obedece a grandes desafíos. Si bien hay casos donde la manifestación sintomatológica condice claramente con el cuadro descripto en los manuales de diagnóstico internacionales (DSM-5 y CIE-11), en muchos casos, no. Sin embargo, existen cuadros muy diversos por lo cual se debe realizar un diagnóstico diferencial. Los más comunes son casos de niños con Trastornos Específico del Lenguaje, con Trastornos de la comunicación social, trastornos de aprendizaje no verbal (cuadro neuropsicológico), síndromes epilépticos, discapacidad intelectual, entre otros.

En un primer momento, es necesaria la evaluación médica con el fin de descartar cualquier tipo de dificultades en el área. Una vez que se ha hecho el recorrido, una manera de esclarecer el diagnóstico de TEA es mediante el empleo de pruebas que fueron creadas de apoyo al mismo. Actualmente las más utilizadas a nivel internacional son el ADOS-2 y el ADI-R. Son necesarios, además, la evaluación de desarrollo (Bayley 3 hasta los 48 meses, Battele, etc.) y la valoración del nivel de conducta adaptativa (Vineland 2 o 3). Es importante también indagar aspectos cognitivos (para lo cual es valioso el Bayley 3), Leitter, WPPSI-IV, WISC IV o V, evaluación de praxias y perfil sensorial (ambas generalmente realizadas por terapistas ocupacionales) y evaluación neurolingüística y toda otra valoración que permita conocer el perfil de desempeño en el paciente.

¿De qué trata el ADOS-2?

La Escala de Observación para el Diagnóstico de autismo, 2da edición (ADOS-2) es una evaluación de tipo estandarizada y semiestructurada donde se observa la comunicación, la interacción social y el juego o el uso imaginativo de materiales en personas donde se evidencian sospechas de TEA.

Esta escala cuenta con 5 módulos (T, 1, 2, 3 y 4), cada uno de los cuales está destinado a personas con diferentes edades cronológicas y niveles de lenguaje. Se puede utilizar desde los 12 meses hasta la edad adulta.

La prueba está compuesta por una serie de actividades que proporcionan contextos de tipo estándar donde el evaluador puede observar la presencia o ausencia de comportamientos sociales como comunicativos relevantes para el diagnóstico del TEA. A medida que se realiza la prueba, el evaluador va registrando lo observado en el protocolo, para luego convertir los puntajes utilizando un sistema de algoritmos (Lord et al., 2015).

Debido a su complejidad, para el empleo de esta prueba se requiere de un entrenamiento intensivo por parte de profesionales habilitados para tal fin, quienes otorgan la certificación que habilita a otros profesionales para la administración clínica de la misma. Si el profesional requiere la habilitación para realizar investigaciones, debe acudir a una segunda instancia de entrenamiento, seguimiento continuo y evaluación final para obtenerla. Es importante que en el momento de realizar la capacitación, la persona interesada corrobore que se trate de profesionales certificados como entrenadores, de lo contrario no se encontraría habilitado para la administración clínica.

¿Y qué sucede con la historia de desarrollo?

Unos de los instrumentos más utilizados a nivel internacional que permite mayor profundización es el ADI-R. En el mismo es una entrevista clínica que permite una evaluación profunda de pacientes con sospecha de TEA. El mismo pone foco en conductas que se dan raramente en las personas que no presentan el cuadro.

Durante la entrevista que se realizar al progenitor o cuidador, el profesional explora tres grandes áreas (lenguaje y/o comunicación, interacciones sociales recíprocas y conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados) mediante 93 preguntas. La información recolectada posteriormente se convierte en una serie de algoritmos que permiten, mediante puntos de corte en cada dominio, identificar la presencia o ausencia de características asociadas a TEA (Rutter, LeuCouteur y Lord, 2006).

Paquete completo de evaluación del ADOS-2

En el caso del ADI-R, estos algoritmos pueden usarse de dos maneras: para el diagnóstico en donde se centra en la historia completa de desarrollo del individuo que se evalúa, y una forma secundaria, llamado de conducta actual, donde las puntuaciones se centran en la conducta observadas en los últimos meses. El mismo es muy útil para la revaloración de planes de tratamientos, evolución, etc.

Para el empleo de este instrumento se requiere de certificación clínica que habilita al uso del mismo. Tal como sucede con el ADOS-2, existe un entrenamiento especial por parte de personas habilitadas para tal fin, que en jornadas intensivas, van mostrando detalladamente cómo utilizarlos.

Encuentros y desencuentros con las normativas

Existen lugares en Argentina donde determinados organismos encargados en otorgar documentaciones que permitan el acceso al tratamiento integral de personas con discapacidad, y otros beneficios, exigen resultados de la prueba de ADOS-2 de parte de profesionales matriculados (neurólogos, psiquiatras, psicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos, etc.) para otorgar dicho certificado, cuando de autismo se trate. Lo cierto que es que el ADOS-2 no es una herramienta que fue pensada como prueba aislada para el diagnóstico de autismo. El mismo debe ser tomado como complemento del proceso diagnóstico.

Tal como lo expresan los autores de este instrumento, sólo es un componente dentro de una evaluación diagnóstica completa del TEA. El instrumento permite recolectar información sobre la conducta actual del paciente y se encuentra basado en una muestra de comportamiento con limitaciones de tipo temporal. La evaluación del TEA, como de otros trastornos, como se ha expresado anteriormente, requiere la evaluación de múltiples áreas de funcionamiento mediante variados instrumentos, junto con la recopilación de información de diversas fuentes (Lord et. al, 2015).

Es advertencia de los autores:

Los profesionales que utilicen el ADOS-2 deben recordar que la información obtenida con él no debe utilizarse de forma aislada para determinar el diagnóstico clínico de una persona o la idoneidad para recibir ciertos servicios. Para realizar un diagnóstico clínico exhaustivo se requerirá información adicional acerca del historial de desarrollo y, frecuentemente, una observación más prolongada, así como de una entrevista detallada, como la Entrevista para el Diagnóstico del autismo – Revisada (ADI-R; Rutter, Le Couteur y Lord, 2011) u otras entrevistas o cuestionarios dirigidas a los cuidadores, como el Cuestionario de Comunicación Social (SCQ; Rutter, Bailey y Lord, 2005; véase también Corsello et al., 2007). También es necesario contar con información sobre la capacidad cognitiva y lingüística del evaluado para interpretar las conductas comunicativas y sociales con el fin de realizar un diagnóstico clínico de TEA (Lord et. al., 2015, p.16-17)

Se debe recordar que las manifestaciones que se evidencian como dificultades en el desarrollo temprano puede obedecer a muchos motivos (trastornos epilépticos, encefalopatías, alteraciones sensoriales, etc.) lo cual debe estar cubierto (descartado por el equipo médico y de otros profesionales) para encarar el proceso diagnóstico hacia el TEA (Fejerman y Grañana, 2015). De todas formas, hay casos en donde se solicita evaluación por un caso de autismo Secundario o también llamado sindrómico, donde existe un trastorno médico o ambiental de base el autismo es secundario al mismo. Tal es el caso de, por ejemplo, Síndrome de West, síndrome alcohólico fetal, entre otros. La administración de las pruebas para el diagnóstico de autismo permiten construir un perfil de desempeño en el que se identifiquen fortalezas y debilidades para incluirlos en un plan terapéutico, sumándose al tratamiento del trastorno de base.

Retomando la pregunta inicial sobre si es suficiente obtener los resultados del ADOS 2 para diagnóstico de autismo, la respuesta es no. El instrumento de evaluación, como en todos los casos, debe ser incorporado a un proceso diagnóstico donde no se puede desestimar la historia de desarrollo, el análisis del desarrollo actual del niño con pruebas estandarizadas, el nivel de conducta adaptativa que se evidencia, el análisis del comportamiento en diferentes contextos donde el individuo se desenvuelve. Toda esta información adquiere relevancia para hacer lectura de la situación y poder arribar al diagnóstico.

Debemos recordar conceptos claves, como el de falsos positivos y negativos. Los instrumentos diagnósticos tienen un margen de error esperable (error interno) que aumenta la posibilidad de que el mismo pueda detectar o no la presencia de alteraciones que la prueba pretende medir. También existen errores externos (por parte del evaluador) que es necesario considerar. Este margen de error aumenta la posibilidad de que la misma arroje falsos positivos o falsos negativos, como lo hemos expresado en otro artículo.

¿Se debe dejar de usar ADOS-2?

De acuerdo a lo que hemos expresado el ADOS-2 es una herramienta significativa para el diagnóstico y seguimiento de personas con TEA. El mismo debe emplearse con el fin que fue creado: ser de apoyo al proceso diagnóstico, como así también permitir reevaluación de los planes de tratamiento. La correcta exposición de resultados de esta prueba permite ser de insumo para los planes de tratamiento de las personas con TEA.

Estamos en un momento de una creciente demanda de administración de estas pruebas, y aquí es donde adquiere significancia el rol del profesional donde la ética debe primar y cumplir con todos los pasos necesarios para poder arribar al diagnóstico que siempre debe ser interdisciplinario. Es necesario recordar el peso ético y responsabilidad que adquiere la administración de estas pruebas como la correcta interpretación y presentación de los resultados obtenidos. Eso significa que no es suficiente que se informe los puntajes obtenidos, sino que debe estar presente su interpretación y sugerencias para insertarse en los planes de tratamiento y otros donde el individuo esté inserto.

Referencias bibliográficas:

Fejerman, N. y Grañana, N. (2017). Introducción a la Neuropsicología Infantil. Buenos Aires: Paidós

Gonzalez, D. H. (2019) ¿TEA, autismo, TGD, Asperger? Actualizando la comprensión del diagnóstico. Recuperado de https://www.psyciencia.com//tea-autismo-tgd-asperger-diagnostico/

Leibovich, N. y Schmidt, V. (2008). Reflexiones acerca de la Evaluación Psicológica y Neuropsicológica. Revista Argentina de Neuropsicología. 12. 21-28

Lord et. al. (2015) Escala de Observación de Conductas Autistas 2da edición. Madrid: TEA Ediciones

Rutter, M., LeuCouteur, A. y Lord, C. (2006) Entrevista para el diagnóstico de autismo – Revisada. Madrid: TEA ediciones

¿TEA, Autismo, TGD, Asperger? Actualizando la comprensión del diagnóstico

Con frecuencia, se reciben en consulta preguntas variadas con relación al diagnóstico del espectro autista: ¿cómo se diagnostica? ¿Es lo mismo tener “espectro autista” que “autismo”? Mi paciente fue diagnosticado con “trastorno generalizado del desarrollo no especificado”, ¿es “menos” que el “autismo”?

A través del presente artículo espero dar respuesta a estas preguntas tan frecuentes

Breve recorrido del autismo como entidad diagnóstica desde la Asociación de Psiquiatría Americana

El autismo aparece por primera vez como entidad diagnóstica para la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) en los años 80, de la mano de la publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales en su tercera edición (DSM III por sus siglas en inglés), bajo el nombre de autismo infantil.

Con la publicación del DSM – IV (1994) y su versión revisada (DSM-IV TR, 2000) aparece dentro de los trastornos generalizados del desarrollo, donde se expresaban los siguientes subtipos:

  • trastorno autista
  • trastorno de Rett (o síndrome de Rett)
  • trastorno desintegrativo infantil (TDI)
  • trastorno asperger (o síndrome de Asperger)
  • trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD no especificado)

Estos TGD, a su vez, formaban parte de lo que en su momento se denominó: “trastornos del inicio en la Infancia, niñez o adolescencia”.

Con la publicación del DSM – V (Asociación de Psiquiatría Americana, 2013) y la CIE – 11 (Organización Mundial de la Salud, 2018), estos trastornos pasan a ser denominados trastornos del desarrollo neurológico, o bien trastornos del neurodesarrollo, entidad que ha recobrado mucho peso en los últimos años.

Se entiende por Trastornos del Neurodesarrollo a “un grupo heterogéneo de trastornos crónicos relacionados, que se manifiestan en periodos tempranos de la niñez, en general antes del ingreso a la escuela primaria, y que en conjunto comparten una alteración en adquisición de habilidades cognitivas, motoras, de lenguaje, del aprendizaje y de la conducta que impacta significativamente en el funcionamiento personal, social y académico” (Fejerman y Grañana, 2017, p.27).  

Dentro de estos trastornos se encuentra el TEA, término que ha sustituido completamente a los TGD. Todos los subtipos de TGD pasan a formar parte de él, a excepción del síndrome de Rett que se independizó y aparece en la CIE – 11 como una anormalidad de desarrollo junto con el síndrome de Prader Willi y otras alteraciones genéticas. En la Guía de Consultas de Criterios Diagnósticos del DSM – V (APA, 2014) se aclara que todos los diagnósticos bajo el nombre de síndrome de Asperger, Autismo y TGD no especificado, según la denominación de la versión anterior de dicho manual, deben pasar a denominarse TEA.

El trastorno del espectro autista desde la CIE 11 y el DSM V

De acuerdo a la OMS (2018), el TEA se caracteriza por presentar déficits persistentes en la capacidad de iniciar y mantener la interacción social de tipo recíproca y la comunicación social. A esto se suma una gama de patrones de conductas e intereses de tipo restringidos, repetitivos y con falta de flexibilidad. Al formar parte de los trastornos del neurodesarrollo, el inicio del mismo ocurre generalmente en la primera infancia, pero los síntomas pueden no manifestarse completamente hasta más tarde, cuando las demandas sociales superan las capacidades de desarrollo. Aquí podemos ver porqué en muchos casos se puede identificar estas conductas cuando el niño ingresa a la escolarización formal, entre los 4 y 5 años de edad.

La OMS (2018) expresa que los déficits en el cuadro de TEA son tan graves que pueden causar un deterioro en diferentes áreas: en el funcionamiento personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras áreas significativas de funcionamiento. Además, se puede observar que este modo de comportamiento es verificable en todos los entornos donde el individuo se desenvuelve, aunque pueden variar de acuerdo a los aspectos sociales, educativos u otros contextos.

La CIE-11 propone la siguiente clasificación dentro del TEA:

  • trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deterioro leve o nulo del lenguaje funcional
  • trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y deterioro leve o nulo del lenguaje funcional
  • trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con lenguaje funcional deficiente
  • trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y lenguaje funcional deficiente.
  • trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia de lenguaje funcional
  • trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y ausencia de lenguaje funcional.
  • otro trastorno del espectro autista especificado
  • trastorno del espectro autista, no especificado

El DSM-V en cambio los clasifica en términos de gravedad de acuerdo con el grado de ayuda que se requiere en cada dominio afectado, sea en comportamientos e intereses restringidos o en comunicación social, clasificándolos de la siguiente manera: requiere apoyo, requiere apoyo sustancial y requiere apoyo muy sustancial (APA, 2014).

Para el diagnóstico de TEA según este manual, se tiene en cuenta lo siguiente:

Diagnóstico diferencial

Si bien no se profundizará sobre ello, es importante considerar los siguientes cuadros para diagnóstico diferencial (APA, 2014; Fejerman y Grañana, 2017):

  • encefalopatías progresivas.
  • encefalopatías epilépticas.
  • retraso global del desarrollo.
  • discapacidad intelectual.
  • trastorno de la comunicación social (pragmático).
  • trastorno específico del lenguaje.

Instrumentos de indagación

Los instrumentos de indagación y diagnóstico del TEA – y en todas las áreas – nos permiten recolectar información de diferentes maneras, sea por observación directa al individuo o por información suministrada a los referentes (padres, tutores, cuidados, docentes, etc.).

Para una correcta utilización e interpretación de los resultados, es necesario que la persona que utilice estos instrumentos esté instruida y tenga experiencia en el uso, como así también en la presentación de resultados como en su interpretación.

El primero permite que disminuya el margen de error en el empleo de las pruebas. Con respecto a los modos de presentación de los resultados, es necesario que la información que se exprese en los informes cuente con todo lo requerido para que otros profesionales puedan reconocer de dónde surgen los resultados (en pruebas psicométricas, por ejemplo, conversión de puntajes, nivel de afectación, números de desvíos de la media, perfil de desempeño, etc.). Ello permite, entre otras cosas, hacer un seguimiento y revalorización de planes de tratamiento.

Con relación a la interpretación, es necesario que la persona que haga uso de los resultados tenga formación actualizada sobre lo que se evalúa, con el fin de poder construir observables en función de los datos que fueron recolectándose a lo largo de todo el proceso. Debemos recordar que la interpretación de los perfiles se debe hacer en función de cada caso, y que no nos podemos remitir únicamente a los resultados de las pruebas que se han suministrado, debido a que los mismos en muchos casos pueden arrojar falsos negativos (esto es, indicar ausencia de alteraciones erróneamente) o falsos positivos (indicar presencia de alteraciones erróneamente) (Puerta, 2004).

Instrumentos de indagación de dos niveles de Fejerman y Grañana (2017):

Nivel 1: conformado por pruebas de pesquisa o screening que buscan indagar de modo rápido si existen signos de alarmas en el desarrollo (en el caso que nos convoca de TEA). Generalmente tienen un puntaje de corte el cual si se supera da como resultado un pesquisa positiva, lo que demandaría una indagación más profunda. Una prueba de screening no se utiliza para diagnóstico en ningún caso. Sólo permite identificar ciertos indicadores de riesgo en el desarrollo.

Siguiendo con lo propuesto por los autores, en este nivel se recomienda evaluación de rutina de desarrollo por profesionales de la salud: aquí se pueden emplear pruebas como Denver II, Escala Pediátrica de Distrés Emocional (PEDS), Inventario de Desarrollo del Niño (CDI), Escala de Edades y Etapas (ASQ).

En caso de sospecha de autismo:  se pueden utilizar diversos instrumentos, como ser CHAT, Test de Screening para trastornos pervarsivos del desarrollo (PDDST), Escala australiana de síndrome de asperger (EASA), AUTISM SQ, Cuestionario de comunicación social (SCQ). Varios de estos instrumentos tienen parámetros de edad, que es necesario considerar para su utilización.

Nivel 2: conformado por pruebas de utilidad diagnóstica que indagan más a profundidad características evolutivas y patrones de conductas característicos en los casos del TEA.

  • Observación: Escala de observación de conductas autistas 2da edición (ADOS 2), Escala de valoración del autismo infantil (CARS), Prueba de detección de autismo en niños de 2 años (STAT)
  • Encuestas: Entrevista de diagnóstico para autismo revisada (ADI-R), Entrevista sobre autismo para padres (PIA), escala de puntuación de autismo de Gilliam (GARS 2), Test de detección de TGD (PDDST-3)
  • Evaluación Neuropsicológica: (nivel cognitivo, adaptativo – Vineland II o III, etc.)
  • Estudios médicos complementarios: EEG, estudio auditivo, estudio genético de rutina, RMCf, estudios médicos de acuerdo a resultados obtenidos (Grañana y Fejerman, 2017; algunos agregados por parte del autor del artículo).

La importancia de la validez ecológica de las pruebas

Si bien contamos con diferentes instrumentos de indagación, es importante sumar al proceso diagnóstico los aportes de los referentes que forman parte del contexto donde el niño se desenvuelve. A su vez, es importante la observación conductual en los diferentes contextos. Las pruebas de indagación, sean de 1ro o 2do nivel, pueden tener falsos positivos o falsos negativos: eso significa que pueden o no establecer puntuaciones de espectro autista sin que la persona presente el cuadro; el riesgo de caer en diagnósticos erróneos disminuye con el estudio de la conducta de este modo, como así también sumar a profesionales de diversas áreas (médica en general, salud mental, educación), a los adultos responsables del niño, como así también un vasto conocimiento de neurodesarrollo y de semiología puede permitir un diagnóstico acorde y así proponer un plan terapéutico que se adecue a las necesidades que presenta el individuo.

Leibovich y Schmidt (2008) mencionan que tanto en la evaluación psicológica como neuropsicológica cada vez aumenta más el interés por la validez ecológica de las pruebas, donde se invita a estudiar la rutina, solución de problemas, planificación, organización e iniciativa necesaria para el funcionamiento de las actividades de la vida diaria. Para Franzen y Wilhelm (citados por Leibovich y Schmidt, 2008), la validez ecológica es un término que está siendo utilizado de manera creciente en la discusión de los tests neuropsicológicos y las técnicas de evaluación, bajo el supuesto de que aspectos de las tareas de evaluación (como la percepción de la tarea que se realizó, el desempeño cotidiano, etc.) no son contemplados en muchas de las pruebas utilizadas. Por ello, contar con el apoyo de los referentes, realizar observaciones en diferentes contextos, etc., aportan datos significativos para la validación externa de las pruebas empleadas en el campo clínico.

Es muy importante que todos los profesionales de la salud mental puedan estar al tanto de las novedades diagnósticas con el fin de favorecer los procesos de detección precoz que atiendan las diferentes necesidades de desarrollo que se presenten en las personas.

Es necesario aclarar que el diagnóstico del TEA sigue siendo clínico; si bien estudios experimentales han demostrado determinados resultados y prevalencia de déficit en la proteína CPEB4 (Parras A, Anta H, Santos-Galindo M, et al 2018), aún no se cuenta con la evidencia suficiente para corroborarlo. Que el diagnóstico sea clínico significa que se sigue acudiendo a todos los datos que se obtienen de la clínica del paciente (la observación clínica, al uso de instrumentos de indagación validados, estudio del desarrollo, aportes de referentes, miradas de otros profesionales, etc.) para arribar al diagnóstico.

Referencias bibliográficas:

Asociación de Psiquiatría Americana (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM – V. Washington, DC: American Psychiatric Publishing

Caretti Giangaspro, E. y Alcamí Pertejo, M. (2007). Instrumentos para detección precoz de los trastornos del espectro autista. Revista Pediatría de Atención Primaria. 9(34), 301-315

Fejerman, N. y Grañana, N. (2017). Introducción a la Neuropsicología Infantil. Buenos Aires: Paidós

Leibovich, N. y Schmidt, V. (2008). Reflexiones acerca de la Evaluación Psicológica y Neuropsicológica. Revista Argentina de Neuropsicología. 12. 21-28

Parras A, Anta H, Santos-Galindo M, et al. (2018) Autism-like phenotype and risk gene mRNA deadenylation by CPEB4 mis-splicing. Nature. 560(7719):441-446

Puerta, I. C. (2008). Instrumentos para indagar las alteraciones de la conducta. Revista de Neurología. 3(38), 271-277

World Health Organization (2018). International Classification of Diseases 11th Revision. Recuperado de https://icd.who.int/browse11/l-m/en