Walter Krainbuhl

El siguiente artículo surge como forma de colaborar y aportar una serie de herramientas tecnológicas para el ámbito de salud. Dichas 5 aplicaciones nos sirven para gestionar el estrés y ansiedad, mejorar el estado de ánimo y aliviarnos por medio del desarrollo y entrenamiento de habilidades a través de programas de ejercicios de relajación, respiración y mindfulness (atencionales). Si te encuentras muy nervioso/a, tenso/a e incómodo/a, cuesta relajarnos, entonces estos programas puedes llegar a aportarnos valiosas herramienta.

Meditopia

Una serie de ejercicios atencionales para el trabajo diario. También incluye ejercicios de relajación y de autosugestiones positivas. Estos sirve para promover el descanso, afrontar situaciones de estrés y favorecer la recuperación del organismo.

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Pause

Es una interesante aplicación la cual toma principios del Tai Chi para favorecer e inducir estados de relajación por medio de una práctica de coordinación sensorio motriz, visual y auditiva.

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Breathe

Es un programa gratuito de entrenamiento de ejercicios para el control de la respiración. En el mismo se puede programar los tiempos de inhalación, mantenimiento y exhalación en los ciclos respiratorios.

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Cronómetro para la meditación

Otro programa el cual nos permite controlar los tiempos de práctica y llevar un registro de sesiones de meditación.

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Sleep Sounds – Relax & Sleep, Relaxing sounds

Es una aplicación gratuita para ejercitar relajación y favorecer el descanso. Por medio de sonidos de la naturaleza (Lluvia, briza, canto de pájaros, ríos, etc.) de alta calidad se busca ayudar el a la relajación, mejorar el humor, aliviar la ansiedad y estrés, y ejercitar a la focalizan.

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La humanidad siempre ha convivido con el dolor y el sufrimiento. Entender el origen del dolor y buscar diferentes formas de aliviarlo y sobrellevarlo mejor ha sido una tarea ardua que ha acompañado al hombre a lo largo de su historia. Algunos procedimientos médicos sin anestesia como endoscopias, hemodiálisis, quimioterapia, o estados de recuperación post-operatoria, entre otros, dan lugar a la presencia de malestar o dolor excesivo en muchos pacientes. En los ambientes clínicos el uso de analgésicos también resultan limitados en ciertos casos respecto de las dosis utilizadas debido a sus efectos secundarios (náuseas, sedación, disfunción en la cognición y constipación, entre otros efectos adversos) (Hoffman, 2011).

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrito en términos de tal daño (IASP, 2005). Esta definición reconoce tres cualidades importantes de la experiencia del dolor: (A) el dolor tiene características sensoriales y perceptivas únicas; (B) no existe correspondencia absoluta entre dolor y daño tisular; y (C) el dolor puede ser también una experiencia con componentes emocionales desagradable. El dolor puede ser causado por eventos físicos que generen daños o lesiones, enfermedades y/o procedimientos médicos invasivos, y, según la naturaleza del mismo, este puede ser agudo, intermitente o crónico. Las actuales teorías fisiológicas, cognitivas y conductuales del dolor reconocen que el mismo posee tanto un componente “sensorial”, como también un componente “psicológico” (Eccleston y Crombez, 1999; IASP, 2005; Rachlin, 1985)

Más allá de las intervenciones farmacológicas, existen también intervenciones psicológicas que han demostrado resultar sumamente útiles a la hora de complementarse con la anteriores. La aplicación de técnicas psicológicas como la relajación, la hipnosis, el biofeedback y la distracción, han demostrado de manera empírica tanto a nivel clínico como experimental, sus efectos ayudando a las personas a minimizar, reducir y modular sus experiencias de dolor y sufrimiento. En contraste con las intervenciones farmacológicas, el uso de técnicas psicológicas tiene las limitación de poseer efectos breves y a corto plazo. Sin embargo también poseen la ventaja de producir mínimos efectos secundarios y resultan sumamente valiosas si se adjuntan con las intervenciones farmacológicas convencionales (Miron et al. 1989; Linton y Shaw, 2011).

Usos de la Realidad Virtual en el alivio y reducción del dolor

Dentro de las técnicas de distracción, en esta última década, diversos estudios están demostrando cada vez más la posibilidad de aplicar el uso de la realidad virtual como una herramienta de relevancia considerable a la hora de gestionar tanto el dolor sensorial, como también el dolor emocional. (Hoffman et al., 2004, 2006, 2011; Navarro-Haro et al., 2016; Wender et al., 2009; Wiederhold et al., 2014). La Realidad Virtual (RV) es una tecnología informática que busca simular escenarios tanto reales como de fantasía, a fin de generar la sensación de estar “presente” en dichos ambientes. En la RV los usuarios se mueve en simulaciones digitales de ambientes virtuales con los cuales pueden interactuar tanto dentro de dichos mundos, como también con otros usuarios (Lanier, 1989). La idea central es colocar al sujeto dentro de un ambiente virtual el cual lo motive para mantenerse y compenetrarse lo mayormente posible en dicha experiencia, y que la misma sea difícil de ignorar para los sentidos.

La RV reduce los niveles de dolor, incomodidad y/o molestias asociadas a situaciones aversivas al colocar «la mente en otro lado». También se ha visto que según el tipo de experiencia brindada (por ej: relajación, mindfulness, videojuegos, otras.) la RV aumenta la motivación, cooperación y disposición en ciertos procedimientos médicos y/o psicoterapéuticos. Factores como la edad, gustos e intereses, experiencias previas de aprendizaje resultan claves a la hora de distraer del dolor, no habiendo una única aplicación o sistema de RV que sirva para tal fin, sino que varía de usuario en usuario (Hoffman et al. 2004, 2006).

La RV reduce los niveles de dolor, incomodidad y/o molestias asociadas a situaciones aversivas al colocar «la mente en otro lado».

De acuerdo a Slater y Wilbur (1997), la inmersión es una descripción objetiva y cuantificable de un sistema de RV particular que proveer información multisensorial al participante, pudiendo ser la resolución de pantalla, cantidad de frames por segundo, tamaño del campo visual, etc. Mientras que el concepto de presencia refiere a la ilusión subjetiva/psicológica de estar en otro espacio o tiempo, de “estar adentro” del mundo virtual. Aunque la inmersión y la presencia sean conceptos distintos, los mismo están relacionados. Así mismo se ha visto que al incrementar la inmersión en el sistema de RV, ésta tiende a aumentar la ilusión de presencia, lo cual a su vez aumenta los niveles de analgesia inducida por RV (Hoffman et al., 2004, 2006). Así, si bien el nivel de presencia depende de los niveles de inmersión, esta última resultaría condición necesaria, más no suficiente. También intervendrán otros factores sumamente importantes en el grado de presencia, como sería el grado de interactividad con la experiencia, el nivel de dificultad en la tarea a realizar, la imaginería y las narrativas utilizadas, entre otras variables. Un punto importante a considerar es que la RV puede servir tanto para el alivio del dolor, como también para la evasión del dolor (en caso de ser este pertinente y adaptativo en ciertas situaciones). Dicha tecnología no es ni buena ni mala, sino que todo depende de como se la utilice y he ahí nuestra responsabilidad al respecto.

Mecanismos atencional en el alivio del dolor (o competencia de respuestas)

Los humanos tenemos una cantidad limitada de recursos atencionales disponibles. El dolor requiere de la atención para que aparezca en la consciencia (Eccleston y Crombez, 1999). Una variable común a estos procedimientos psicológicos para el alivio y reducción del dolor es la intervención de los mecanismos atencionales, y de atención selectiva para ser más precisos. Estudios experimentales diseñados específicamente para manipular la atención en sujetos normales, han mostrado que éstos mismos puntúan grados más bajos de dolor cuando dirigen su atención fuera del estímulo doloroso, y lo mismo a la inversa, aumentando la sensación de dolor cuando dirigen la atención hacia dichos estímulo aversivos (Miron et al., 1989). Los sistemas de RV proveen de input multisensorial sincronizado a nivel sensoriomotriz, en el cual compite la respuesta al dolor frente a la respuesta a la experiencia en el ambiente virtual. La convergencia de entrada multisensorial y la interacción con la experiencia ayudan a dar a los usuarios a mantener la ilusión de estar dentro del ambiente virtual, presentándose así una experiencia difícil de ignorar (Hoffman et al. 2004).

También se observó que es sumamente importante la intervención de los componentes emocionales que intervienen en la experiencia dolorosa. Un estudio donde se utilizó la RV para facilitar entrenamientos en mindfulness en Terapia Dialéctica Comportamental (DBT) para trastornos de personalidad limítrofe mostró que esta herramienta era efectiva en el sostenimiento de la atención frente a las dificultades para concentrarse. Asimismo, se observó que la RV podría llegar a servir en el aprendizaje de regulación emocional y el sostenimiento de la atención a lo largo del tiempo a partir del entrenamiento en mindfulness. Las respuestas de urgencia, labilidad emocional y sentimientos negativos fueron reducidos y facilitados con sesiones de mindfulness asistidas con RV, probablemente distrayendo y a su vez facilitando la aceptación de aspectos cognitivos y emocionales a través de dichos ejercicios. El dolor es real y sigue estando, pero la persona al responder al ambiente y experiencia virtual, puede aprender a modular dichas sensaciones y emociones utilizando la RV a manera de sostén o holding (Navarro-Haro et al., 2016). Es necesario futuros estudios que continúen profundizando como la RV interviene en aspectos emocionales del dolor y la autorregulación.

El dolor es real y sigue estando, pero la persona al responder al ambiente y experiencia virtual, puede aprender a modular dichas sensaciones y emociones utilizando la RV a manera de sostén

Estudios experimentales demuestran que un porcentaje alto de sujetos (aproximadamente la mitad de los evaluados), aumenta significativamente los niveles de umbrales y de tolerancia al dolor. En una cuarta parte de los sujetos facilita un porcentaje menor de tolerancia. Mientras que en la otra cuarta parte de los sujetos no se constató diferencia alguna entre que usen o no usen RV a la hora de buscar aliviar el dolor (Hoffman et al 2004, 2006). En resumen, se hipotetiza la posibilidad de que el alivio sensorial del dolor está influenciado significativamente por el alivio emocional. Al bajar los niveles de dolor “psicológico” (ansiedad, estrés y/o depresión), esto disminuiría el dolor “físico” o respectivas sensaciones.

Discusiones

El uso de la RV para el alivio y reducción del dolor tiene implicancias a nivel experimental, clínico y hasta epistemológicos/filosóficos a la hora de estudiar y conocer más sobre la experiencia del dolor. Los estudios experimentales poseen la desventaja en la cual se utilizan estímulos aversivos controlados, sea tanto por parte de los investigadores o de los propios participantes, difiriendo de la clínica donde se carecen dicha posibilidad de controlarse. También se ha visto que variables como la historia de aprendizaje y el entrenamiento, la cognición y los estados emocionales, las respuestas de las otras personas presentes, y los aspectos condicionantes ambientales y socioculturales, resultan algunas de las variables claves a la hora de entender la experiencia dolorosa. Teniendo esto presente, en el laboratorio si bien es un ambiente artificial y acotado, en el mismo se pueden seleccionar y controlar dichas variables. De este modo, al manipularse y modificarse de forma sistemática, se pueden obtener conclusiones más fiables a partir de las diferentes intervenciones y condiciones de prueba. De ahí la importancia de conocer dichos alcances y limitaciones para la adecuada construcción de conocimiento.

Algunos autores discuten y concluyen que la RV solo serviría para aliviar dolores leves a moderados (Wiederhold et al., 2014). Mientras que otros plantean la posibilidad que puedan servir también para modular la percepción y respuestas ante los dolores agudos y graves (ej. raspado y curación de quemaduras) (Hoffman et al., 2011). Al ser un ámbito nuevo de estudio, todavía hay múltiples discusiones en algunas conclusiones obtenidas a partir de dichos estudios, variando según los marcos teóricos e hipótesis, metodologías, y los ámbitos experimentales y clínicos. También queda mucho por indagar respecto de las variables intervinientes en dichos contextos dada la complejidad que tiene la experiencia dolorosa, quedando así todavía mucho por aprender. Con todo esto en consideración y junto a la replicación de estudios, se posibilitará el avance en las técnicas, tecnológicas y conocimiento en la materia.

Referencias bibliográficas:

• Eccleston C. & Crombez G. (1999) Pain demands attention: A cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psychol Bull. 1999 May; 125(3):356-66.
• Hoffman et al. (2004) Manipulating presence influences the magnitude of virtual reality analgesia. Pain. 2004 Sep; 111(1-2):162-8.
• Hoffman et al. (2006) Virtual reality helmet display quality influences the magnitude of virtual reality analgesia. J Pain. 2006 Nov; 7(11):843-50.
• Hoffman et al. (2011) Virtual reality as an adjunctive non-pharmacologic analgesic for acute burn pain during medical procedures. Ann Behav Med. 2011 Apr; 41(2):183-91. doi: 10.1007/s12160-010-9248-7.
• IASP (2005) Ethical Standards in Pain Management and Research.
• Lanier, J. (1989) “A Vintage Virtual Reality Interview”. Cita Web, publicación original de Whole Earth Review. (Esta version accesible en http://www.jaronlanier.com/jaron%20whole%20earth%20review.pdf)
• Linton & Shaw (2011) Impact of psychological factors in the experience of pain. Phys Ther. 2011 May; 91(5):700-11. doi: 10.2522/ptj.20100330.
• Miron et al. (1989) Effects of attention on the intensity and unpleasantness of thermal pain. Pain. 1989 Dec;39(3):345-52.
• Navarro-Haro et al. (2016) The use of virtual reality to facilitate mindfulness skills training in dialectic behavioral therapy for borderline personality disorder: a case study. Front Psychol. 2016 Nov 2; 7:1573. eCollection 2016.
• Rachlin, H. (1985) Pain and behaviour. Behavioral and Brain Sciences 8(01):43 – 53; doi: 10.1017/S0140525X00019488
• Slater M & Wilbur S. (1997) A Framework for Immersive Virtual Environments (FIVE): Speculations on the Role of Presence in Virtual Environments. The MIT Press Journals. Posted Online March 13, 2006. https://doi.org/10.1162/pres.1997.6.6.603
• Wender et al. (2009) Interactivity influences the magnitude of virtual reality analgesia. J Cyber Ther Rehabil. 2009 Spring; 2(1):27-33.
• Wiederhold et al. (2014) Virtual reality as a distraction technique in chronic pain patients. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2014 Jun; 17(6):346-52. doi: 10.1089/cyber.2014.0207.

El uso de últimas tecnologías está brindando nuevas posibilidades para el tratamiento y rehabilitación en problemas neurológicos. Investigadores brasileros utilizando tecnología de Realidad Virtual (RV), un exoesqueleto e interfaces cerebro-computadora, ayudaron a ocho pacientes con paraplejia a recuperar parcialmente la sensibilidad de sus miembros inferiores y el control de su musculatura. La recuperación fue variable en diferentes grados según cada caso, pero en general todos los pacientes mostraron una mejoría significativa en comparación con su condición anterior al tratamiento (Donati AR y Cols., 2016).

El tratamiento consistía en un entrenamiento con RV en un ambiente simulado donde la persona aparecía con un cuerpo virtual de sí mismo (avatar), en un entorno en el cual podía aprender a moverse gradualmente e interactuar. Esto último posibilitado por medio de interfaces cerebro-computadoras.  Asimismo, se utilizó un sistema de sustitución sensorial por medio de retroalimentación vibrotáctil, colocado en la porción posterior de los antebrazos, el cual les posibilitaba a los sujetos sentir cuando pisaban el suelo y caminaban en el ambiente virtual.  Mientras se le pedía al sujeto que se concentrase e imaginase a sí mismo caminando, el ordenador registraba patrones de actividad cerebral a través de un electroencefalógrafo (EEG). Esto implicó que tanto la persona como el ordenador se entrenaran en dicha tarea (Donati AR y Cols., 2016; Shokur  y Cols. 2016).

http://www.youtube.com/watch?v=PIIXhih5Qpg

En algunos casos, las transformaciones con dicho tratamiento fueron asombrosas. Una paciente informó que ahora podría salir de la casa e incluso conducir un coche, aunque ayudado con muletas. Cuatro de los pacientes se rediagnosticaron de paraplejía total a paraplejía incompleta; mostrando en diagnósticos por neuroimágenes posteriores reducciones en las regiones afectadas por las lesiones medulares. Otro paciente fue capaz de recuperar funciones viscerales y poder decir cuándo tenía necesidad de ir al baño. Estos resultados, avalados también por estudios neurofisiológicos, sorprendieron a todos, incluidos los investigadores del laboratorio de neurorehabilitación de la Asociación Alberto Santos Dumont en São Paulo.

Después de varias rondas en simulación con RV, los pacientes fueron colocados en un exoesqueleto ubicado sobre una caminadora. Las piernas del exoesqueleto fueron controladas por el cerebro del sujeto, de manera similar a la tarea de entrenamiento en RV, utilizando ondas cerebrales transmitidas por el EEG. Estos resultados fueron fruto de un programa de entrenamiento intensivo de 12 meses de duración. Inicialmente, el objetivo del programa era estudiar si los pacientes podían controlar el exoesqueleto, dirigiéndolo por medio de su actividad cerebral. Pero transcurridas las varias sesiones de entrenamiento, se observó además que los pacientes podían recuperar la sensibilidad y el control de sus propios músculos; pasando de la ausencia total de tacto, a una recuperación parcial de sensaciones táctiles. Esto último resultó inesperado y sumamente relevante para los investigadores (Donati AR y Cols., 2016).

Anteriormente ya se han realizado otros experimentos en pacientes con interfaces cerebro-computadoras, a partir de los cuales se han controlado brazos robots, computadoras o medios de movilidad a través del pensamiento (patrones de actividad eléctrica cerebral). Todo esto gracias a una interface entre el cerebro y el ordenador o “Neural Bypass”. Se vio que estas interfaces y el entrenamiento en rehabilitación promueven procesos de neuroplasticidad cerebral (Dobkin, 2007).

En resumen, un estudio cuyo objetivo era desarrollar una interface para conectar el cerebro y controlar una máquina, termina dándose cuenta de la posibilidad de reconectar vías nerviosas y promover la plasticidad neuronal de formas nunca antes imaginadas. Esto ha demostrado inicialmente que la terapia basada en el uso de interface cerebro-computadora, RV y exoesqueleto favorece recuperaciones parciales en las lesiones de la médula espinal. Lo cual nos da cuenta de la importancia de la investigación de futuros tratamientos experimentales con nuevas tecnologías. El avance en el uso de las mismas brinda esperanza a mucha gente, promoviendo el avance de futuros tratamientos para mejorar la calidad de vida humana y rompiendo con varias preconcepciones acerca de lo que conocemos hoy en día por rehabilitación.

Bibliografía:

*Dobkin BH (2007) Brain-computer interface technology as a tool to augment plasticity and outcomes for neurological rehabilitation. J Physiol. 2007 Mar 15;579(Pt 3):637-42. Epub 2006 Nov 9.

*Donati AR, Shokur S, Morya E, Campos DS, Moioli RC, Gitti CM, Augusto PB, Tripodi S, Pires CG, Pereira GA, Brasil FL, Gallo S, Lin AA, Takigami AK, Aratanha MA, Joshi S, Bleuler H, Cheng G, Rudolph A, Nicolelis MA (2016) Long-Term Training with a Brain-Machine Interface-Based Gait Protocol Induces Partial Neurological Recovery in Paraplegic Patients. Sci Rep. 2016 Aug 11;6:30383. doi: 10.1038/srep30383.

*Shokur S, Gallo S, Moioli RC, Donati AR, Morya E, Bleuler H, Nicolelis MA. (2016) Assimilation of virtual legs and perception of floor texture by complete paraplegic patients receiving artificial tactile feedback. Sci Rep. 2016 Sep 19;6:32293. doi: 10.1038/srep32293.