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Publicaciones por autor

Pablo Malo Ocejo

17 Publicaciones
Médico psiquiatra interesado en Psicología Evolucionista. Co-autor del libro Psiquiatría Evolucionista: Una introducción y editor del blog Evolución y Neurociencias https://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es Miembro de la Txori-Herri Medical Association y de The Beautiful Brains Band
  • Salud Mental y Tratamientos

La frágil ciencia de las psicoterapias

  • Pablo Malo Ocejo
  • 12/02/2018
Ciencia, Psicoterapias

La psiquiatría y los psicofármacos tienen una larga tradición de críticas y cuestionamientos. En el siglo pasado tuvimos la antipsiquiatría y en lo que llevamos de este la psiquiatría crítica. Aparte de que las críticas provengan de muchas disciplinas y estamentos (periodismo: Whitaker, psicología: Kirsch, medicina: Goetzche), es importante señalar que los propios psiquiatras han participado y participan en este cuestionamiento de su profesión y de sus herramientas, empezando por el creador de la antipsiquiatria, Thomas Szasz.

Actualmente, están los psiquiatras críticos con una voz destacada, por ejemplo la de Joanna Moncrieff, pero hay muchos otros, como David Healy, un brillante psicofarmacólogo dedicado actualmente a dar a conocer y combatir los efectos secundarios de los psicofármacos. Lo que quiero decir con esto es que existe una autocrítica dentro de la psiquiatría: muchos psiquiatras críticos y antipsiquiatras son psiquiatras. Se cuestionan continuamente los diagnósticos psiquiátricos, la evidencia disponible acerca de los psicofármacos, los conflictos de intereses de médicos e industria e incluso los presupuestos filosóficos y teóricos que están detrás de la práctica de la psiquiatría y del uso de fármacos. Y me parece muy bien que se hable de todo ello porque la psiquiatría toma decisiones importantes, como el ingreso involuntario de pacientes y los psicofármacos es verdad que tienen problemas. Es positivo ser crítico y riguroso.

Las psicoterapias tienen unos problemas muy similares a los psicofármacos

Por contra, creo que no existe nada parecido en el campo de las psicoterapias. Mi opinión es que no existe una autocrítica comparable a sus métodos, teorías y herramientas. Esto estaría muy bien si no hubiera nada que criticar. Pero como pretendo demostrar, eso no es sencillamente verdad: las psicoterapias tienen unos problemas muy similares a los psicofármacos. Y creo que es importante que se hable de ello y se reconozca por qué, de lo contrario estamos transmitiendo una información sesgada a la ciudadanía. Porque, muchas veces, cuando se critica a los psicofármacos se da a entender que hay una alternativa eficaz y científica, que son las psicoterapias, las cuales no tienen los mismos problemas que se han criticado antes en los psicofármacos. Caricaturizo un poco pero es como si se contara a los ciudadanos: «Miren, esto de los psicofármacos es mala ciencia pero aquí tienen ustedes como alternativa a las psicoterapias, que es todo ciencia espacial, ciencia realmente basada en la evidencia». No me parece justo que no se aplique a las psicoterapias el mismo rigor que se aplica a los psicofármacos. Creo que estamos haciendo un mal servicio a la sociedad. Como dice Feynman1, vamos a reconocer todos que no sabemos, que las herramientas que tenemos son muy imperfectas y que necesitamos tanto mejores psicofármacos como mejores psicoterapias.

En este artículo se presentarán las referencias a estudios de revistas con peer review, salvo alguna excepción, que sostienen mi hipótesis de que las psicoterapias tienen muchos problemas. Voy a organizar las referencias en cuatro apartados: conflictos de intereses, metodología, efectos secundarios y mecanismo de acción2.

Conflictos de intereses

Este tema ya lo he tratado con anterioridad: la Big Pharma no es la única que tiene intereses y existen también conflictos ideológicos además de los más directamente económicos. Los estudios de psicoterapia cognitiva los hacen normalmente psicoterapeutas cognitivos y los de terapia humanista psicoterapeutas humanistas. Es decir, gente que vive de esas terapias. Las mismas dudas que tengo cuando Lilly me dice que la olanzapina es muy buena las debo tener cuando un terapeuta me dice que su psicoterapia es muy buena. Ambos dependen para llegar a fin de mes y pagar sus recibos del producto que venden.

Pero no sólo están los conflictos derivados de la práctica clínica. Asociaciones y todo tipo de instituciones constituidas por terapeutas de todo signo obtienen una buena parte de sus ingresos de cursos de formación tanto para particulares como para profesionales y cursos en colegios y empresas. Psicólogos estrella viven de la venta de todo tipo de libros sobre la psicología positiva, mindfulness o la psicoterapia que esté de moda. A propósito del mindfulness, hablamos de una industria que mueve miles de millones. Como se dice en el artículo que enlazo, hablamos de la terapia como tal pero también de miles de aplicaciones para móvil, de libros, de cursos, etc. En 2016 se ofreció al 22% de los empleados de USA cursos de Mindfulness con precios que van desde los 500$ a los 15.000$ en el caso de grandes grupos. Se organizan cursos para empresas del Fortune 500 que cuestan 35.000$ para 50 personas, y también se organizan cursos en las escuelas.

Si denomináramos Big Psycho a toda esta industria de las psicoterapias, ¿de cuantos millones estaríamos hablando?

Pero no sólo es el mindfulness. Ocurrió lo mismo anteriormente con la autoestima, que generó su propia industria y unos gastos enormes sin ninguna base científica. Y está ocurriendo ahora mismo con el grit (perseverancia, constancia), que también se enseña en las escuelas con una evidencia científica endeble. El patrón siempre es el mismo, se pone de moda un nuevo concepto en base a algún estudio preliminar — o a varios estudios del mismo grupo, que no pueden ser consideradas replicaciones independientes — y comienza la venta del mismo a empresas, universidades, colegios y a la administración. Cuando el fenómeno queda desacreditado científicamente, para lo cual tienen que pasar 10-20 años como mínimo, muchas empresas se han llenado el bolsillo organizando cursos, vendiendo libros y demás. Se suele denominar Big Pharma al conjunto de empresas farmacéuticas. Pues bien, si denomináramos Big Psycho a toda esta industria de las psicoterapias, ¿de cuantos millones estaríamos hablando? Puede que de muchos menos pero desde luego no de cifras insignificantes.

Metodología científica

Comparación de antidepresivo con psicoterapias en depresión ambulatoria: el tamaño del efecto es similar. Si se acepta que la psicoterapia es eficaz hay que aceptar que los antidepresivos también lo son. Artículo original.

Revisión de metaanálisis sobre eficacia de la psicoterapia: La eficacia de la psicoterapia ha sido exagerada, sólo un 7% de los metaanálisis da evidencia convincente de que la psicoterapia es eficaz.

Comparación psicoterapias frente a placebo: No hay evidencia de que la psicoterapia sea más eficaz en pacientes reales que el placebo (paciente real es un paciente que no ha sido reclutado o se ha solicitado su participación para participar en un estudio y se ha autoseleccionado). Ver también este estudio de Coyne

Conflictos de intereses financieros y no financieros: «Los conflictos de intereses no financieros, especialmente citar los propios estudios en las revisiones y el sesgo de afiliación, se ven con frecuencia en las revisiones sistemáticas de las terapias psicológicas y es necesaria más transparencia y un mejor manejo».

Revisión sobre el sesgo de afiliación: «El sesgo de afiliación del experimentador aumenta el tamaño del efecto de los ensayos de psicoterapia y puede ser considerado un conflicto de interés no financiero que introduce una forma de sesgo optimista, dado que hacer el estudio ciego es problemático en este tipo de estudios».

Preregistro de los estudios y definición de los resultados a evaluar: Hallazgos de esta revisión sistemática encuentran que solo el 12% de los ensayos de psicoterapia estaban registrados prospectivamente con medidas del resultado principal claramente definidas.

Metaanálisis de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la depresión y trastornos de ansiedad: «Concluimos que la terapia cognitiva es probablemente eficaz en la depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y fobia social; que los efectos son grandes cuando se compara con una lista de espera pero pequeños o moderados cuando se compara con tratamiento al uso o una pastilla placebo; y que debido al pequeño número de ensayos de alta calidad, estos efectos son todavía dudosos y deben ser considerados con precaución».

En relación al párrafo anterior, el diseño de los estudios en cuanto a los grupos control tiene problemas. La mejoría en las listas de espera es menor que la esperable por remisión espontánea, así que se ha planteado que una lista de espera tiene en realidad un efecto nocebo y los estudios que comparan psicoterapias con lista de espera sobreestiman los efectos de la psicoterapia. Otro estudio que dice que comparar psicoterapia con lista de espera no es un procedimiento riguroso metodológicamente, este en trastornos de ansiedad. Un artículo más sobre problemas metodológicos en los estudios de psicoterapia (las pruebas de eficacia no cumplen criterios de calidad) que incluye el problema de las comparaciones.

«La eficacia de las intervenciones psicológicas para la depresión ha sido sobreestimada en la literatura publicada, como lo ha sido para la farmacoterapia. Las dos son eficaces pero no en la medida en que la literatura sugiere”.

Comparación de antidepresivos, psicoterapias y tratamientos alternativos (acupuntura). Este estudio lo pongo porque uno de sus autores, Irving Kirsch, es una figura destacada por criticar a los antidepresivos. En este estudio encuentra que la psicoterapia combinada con los antidepresivos es algo mejor que los tratamientos alternativos, pero que ni los antidepresivos ni la psicoterapia son mejores, por separado, que el tratamiento alternativo, que principalmente es la acupuntura. Así que si nos fiamos de Kirsch cuando dice que los antidepresivos no son mejores que los placebos, igual hay que hacerle caso cuando dice lo mismo de la psicoterapia. Sin embargo, para una crítica de este estudio ver este artículo de James Coyne.

Eficacia en riesgo de suicidio: En esta revisión no hay evidencia de que la psicoterapia para la depresión en adultos reduzca el riesgo de suicidio.

Sesgo de la guía NICE de psicoterapia en Trastorno Bipolar: la guía NICE sobre recomendación de psicoterapia en el Trastorno Bipolar está sesgada. Este es un artículo en prensa general, The Guardian, del autor del trabajo anterior sobre los sesgos de NICE con la psicoterapias, por la calidad de los estudios que incluye y demás.

Guía para probar que tu psicoterapia es eficaz. Incluyo este estudio porque es de Cuijpers, un hombres absolutamente fiable en el estudio de las psicoterapias y cuenta 10 trucos para presentar tu psicoterapia como eficaz aunque no lo sea.

Sesgo de publicación: el sesgo de publicación en psicoterapias es aproximadamente de la misma magnitud que en psicofármacos. «La eficacia de las intervenciones psicológicas para la depresión ha sido sobreestimada en la literatura publicada, como lo ha sido para la farmacoterapia. Las dos son eficaces pero no en la medida en que la literatura sugiere”.

Efectos secundarios

Hay que decir que la investigación sobre los efectos perjudiciales de las psicoterapias es muy escasa porque no se estudian los efectos adversos de la psicoterapia de forma sistemática. Todos sabemos, porque nos lo cuentan los pacientes, que un cierto número han abandonado la psicoterapia porque salían de la consulta peor de lo que entraban como ellos suelen decir, pero no hay estudios que yo conozca sistemáticos sobre los síntomas y las consecuencias de los mismos.

Por otro lado, los efectos secundarios de la psicoterapia no son en algunos aspectos de la misma naturaleza que los de un fármaco ya que son efectos muchas veces a nivel psicológico, social o político. Un efecto como la catástrofe debida a la terapia de recuperación de recuerdos que acabó con padres y encargados de guarderías en la cárcel acusados de abusos sexuales y de satanismo, familias destrozadas para toda la vida es muy distinto a una hepatitis por un fármaco. ¿Cómo valoramos las consecuencias negativas en la vida de tantos padres que han podido tener ideas como la de la «madre esquizofrenógena» o la «madre nevera» como causa de la esquizofrenia o el autismo. ¿Cómo se mide o cuantifica engañar a toda una sociedad con la terapia de la autoestima?

Aún así voy a poner algunos estudios que conozco, como este donde 1 de cada 20 pacientes refieren efectos negativos duraderos.

Potenciales efectos adversos de la psicoterapia. Este artículo hace referencia a alguno de ellos, como podéis ver en la imagen

Psicoterapias e ideación suicida: 14,9% de pacientes dicen haber experimentado ideas de suicidio por primera vez en el contexto de la psicoterapia.

Efectos adversos de la psicoterapia de grupo en pacientes ingresados: 60-65% de pacientes tienen deterioro del ánimo y otros efectos adversos. «Para la mayoría de los pacientes en régimen de ingreso la psicoterapia de grupo se asocia a efectos adversos».

Psicoterapia y cambios negativos en la personalidad: la psicoterapia produce cambios negativos de personalidad aumentando rasgos negativos (neuroticismo) y disminuyendo los positivos (extroversión, responsabilidad). También aumenta depresión y disminuye autoestima y satisfacción vital.

Por todo lo anterior, este artículo dice que se debería informar a los pacientes de los efectos adversos de las psicoterapias.

Mecanismo de acción

Hoy en día hasta la vecina del quinto sabe que no está demostrado que la hipótesis serotoninérgica de la depresión3 sea cierta ni que la elevación de serotonina sea realmente el mecanismo de acción de los antidepresivos. Lo que no sabe la vecina del quinto es que también desconocemos el mecanismo de acción de las psicoterapias, con excepción de la terapia de conducta que sí está avalada por los estudios sobre los diversos tipos de condicionamiento.

Una cosa es que una psicoterapia demuestre que funciona mejor que el placebo y otra es demostrar que la terapia ha funcionado por lo que la teoría dice que es su mecanismo de acción. Un primer problema a este respecto que sigue vivo y coleando es el efecto dodo: todas las psicoterapias son aproximadamente igual de eficaces. Esto no tiene lógica, la que trabajará el mecanismo de acción correcto debería ser eficaz y las demás no. Lo cual nos remite al problema de si las psicoterapias funciona por factores específicos o por factores inespecíficos. Lo último que yo he visto sobre este tema es este artículo del Lancet donde se concluye: «No hay evidencia suficiente para resolver el debate entre factores comunes y específicos en psicoterapia». El artículo dice otras cosas como: «falta investigación sobre la pregunta más importante en psicoterapia: ¿cuales son los mecanismos del cambio?», «debido a la poca atención que se ha dedicado a los procesos psicoterapéuticos, conocemos poco acerca de cómo funcionaban las psicoterapias, para quiénes funcionan y bajo qué condiciones funcionan», «Si la terapia cognitiva y terapias similares funcionan por factores comunes o los factores clave de un encuentro con un sanador, más que por los factores específicos que postulan sus partidarios sigue sin estar claro», «La validación de la psicoterapia requiere evidencia no solo de que el enfoque es beneficioso sino de que los beneficios surgen de los mecanismos postulados por el enfoque», «falta investigación sobre el proceso de tratamiento (cómo funcionan las psicoterapias) lo que deja abierta la cuestión del efecto dodo».

En este artículo sobre el error de Descartes ya puse en duda el mecanismo de acción de la terapia cognitiva. Lo amplio ahora con otros estudios:

Mecanismo de acción de la terapia cognitiva: «que los cambios en la cognición sean la causa de los cambios terapéuticos (de la mejoría del paciente) no tiene evidencias suficientes».

Hay estudios clásicos como este donde se encuentra que una terapia aplicada por maestros con buenas habilidades para las relaciones sociales es igual de eficaz que la aplicada por psicoterapeutas expertos. Se trata de un estudio de poca calidad con una muestra muy pequeña pero se ha replicado, este es un metaanálisis sobre la eficacia de la terapia ejecutada por paraprofesionales.

Según este metaanálisis: ni la adherencia a la teoría del terapeuta ni su competencia son importantes para el resultado de la psicoterapia.

Papel del terapeuta: el 6,7% de la varianza en los resultados de las terapias psicológicas se deben a diferencias entre los terapeutas.

Psicoterapia comparada con terapia autoadministrada por los propios pacientes (autoayuda): No hay diferencias. «Este hallazgo no sugiere que las diferencias entre terapeutas jueguen una papel importante en el resultado de la psicoterapia».

Comparación de psicoterapia cognitiva breve y terapia psicoanalítica breve con una psicoeducación también breve: no hay diferencia, las psicoterapias cognitiva y psicoanalítica no son mejores.

Conclusión

No quiero ser malinterpretado o que se saque la simplista conclusión de que como señalo los problemas de los estudios de psicoterapia estoy en contra de la misma y defiendo los psicofármacos. Considero absolutamente esencial y eficaz la psicoterapia en el abordaje de los trastornos mentales, lo cual no entra en conflicto con que los psicofármacos son también — en unos trastornos más que en otros — una herramienta útil y necesaria. Pero observo todos los días las limitaciones de ambos tratamientos. Veo por desgracia muchos casos en los que ni los psicofármacos ni la psicoterapia consiguen aliviar el sufrimiento del paciente. No estoy a favor de unos y en contra de otros, estoy a favor del rigor y de la humildad por parte de todos.

Otros artículos de revisión:

  • “Yo soy visual” – El mito de los estilos de aprendizaje
  • Constelaciones familiares, un peligroso método pseudocientífico
  • EMDR: ¿una pseudoterapia avalada por la APA?
  • ¿Antidepresivos o placebos?
  • Haciendo buena letra: una revisión de la validez de la grafología
  • ¿Para qué sirve cada psicoterapia y qué evidencia existe sobre esto?
  • El mito de la infancia
  • ¿Puede hacer daño una psicoterapia?

Imagen:iStock

Notas al pie de página:

  1. Está bien decir, “No lo sé”. No tengas miedo de no saber cosas. Es de gran valor darse cuenta de que no sabemos las respuestas- Richard Feynman ↩
  2. Este artículo será actualizado según salgan nuevos trabajos de investigación y se agradecerá al lector que tenga investigaciones sobre estos temas (que refuten o sustenten la hipótesis principal) que las comparta en la sección de comentarios y las iremos incorporando al artículo. ↩
  3. La teoría de que la depresión se debe a niveles bajos de serotonina en el cerebro. ↩

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  • Artículos de opinión (Op-ed)

La psiquiatría siempre ha estado en crisis

  • Pablo Malo Ocejo
  • 19/12/2017

En primer lugar, quiero agradecer la oportunidad que me ofrece Psyciencia de comentar el artículo de la Dra. Eve Wood, El psiquiatra desilusionado y generar así un debate sobre los planteamientos de dicho escrito. Hay que señalar que las condiciones de trabajo de la Dra. Wood en EE.UU. y las mías en el País Vasco pueden ser muy diferentes, entre otras cosas por razones administrativas y de otro tipo. Eso puede explicar parte de nuestras diferentes visiones. Pero hay cosas que son comunes a grandes rasgos en la psiquiatría como disciplina y me voy a centrar en algunos de los puntos que toca la Dra Wood.

1- La Dra. Woods comienza su artículo hablando del gran desgaste existente en la profesión psiquiátrica dando a entender que se encuentra en crisis y que está llevando a los psiquiatras al suicidio, aunque las cifras que da se refieren a médicos en general. Hay que decir que esto no es nada nuevo. Mis años de ejercicio en esta profesión son casi los mismos que los de ella y siempre se ha conocido que las cifras de suicidio entre médicos son elevadas. Tratar con personas —y con pacientes en particular— desgasta mucho. Todo el sector sanitario tiene una alta tasa de bajas por ansiedad y depresión. Pero conviene señalar que la situación no es mejor para los psicólogos. Casi la mitad de los psicólogos del Reino Unido dice estar deprimido. Según otros estudios, un 61-76% refieren depresión. Ver esta otra referencia. Viéndolo desde el otro lado, según esta encuesta médicos y psicólogos se declaran igual de felices con su trabajo.

El psiquiatra siempre ha tenido que convivir con las dudas, la incertidumbre y la impredicibilidad de la conducta humana

También hay que ser cauto a la hora de hacer atribuciones causales en relación a estos suicidios o cuadros psiquiátricos. Es claro que los psiquiatras no aterrizan de forma aleatoria en psiquiatría (ni los psicólogos) así que no se puede deducir causalidad de una correlación. Parte de estas altas cifras se puede deber a que hay una auto-selección por la que personas con predisposición a trastornos mentales acaban, o acabamos, estudiando psiquiatra o psicología. Así que no, lo psiquiatras no se están suicidando en masa.

2- En los primeros párrafos, la Dra Wood pinta un mundo bucólico y feliz inicial, un paraíso perdido en el que los psiquiatras éramos felices y nos realizábamos con nuestro trabajo y echa de menos el psicoanálisis y el poder de la palabra. Ese paraíso perdido es absolutamente falso. Nunca ha existido felicidad en la psiquiatría. Nunca se ha podido curar a los pacientes, nunca han existido tratamientos realmente eficaces. No tenemos ni una definición clara de trastorno mental, ni una clasificación que no tenga problemas de los trastornos mentales. Nunca la ha habido. Ni nadie la tiene. Se critica, con razón, al DSM pero no existe una clasificación solvente alternativa. El psiquiatra siempre ha tenido que convivir con las dudas, la incertidumbre y la impredicibilidad de la conducta humana. Se las ha tenido que ver con patología a donde no llega la ciencia, con trastornos que tocan el problema mente/cuerpo que absolutamente nadie ha resuelto en siglos de historia y que sigue sin resolver. La psiquiatría siempre ha estado en crisis. Siempre ha tenido el psiquiatra que convivir con la impotencia, con el no-saber y con las limitaciones para aliviar el sufrimiento de los pacientes mentales.

Pero es que si las palabras hubieran curado no habrían hecho falta los psicofármacos y no habría llegado toda esa época oscura de pastillas y laboratorios que la doctora lamenta. El psicoanálisis llegó a la escena del crimen el primero. Todos los departamentos psiquiátricos norteamericanos en los años 50 del siglo pasado eran dirigidos por psicoanalistas y los libros que se leían y enseñaban eran psicoanalíticos. Pero todo esto no mejoró la situación de los pacientes mentales graves. Si todo fuera tan idílico como lo pinta, ¿por qué triunfó la clorpromacina si no había ninguna necesidad? ¿por los malvados laboratorios? Los primeros psicofármacos surgieron por serindipia a partir de observaciones clínicas. No existía una Big Pharma merecedora de tal nombre en psiquiatria y la clorpromacina fue un éxito no por manipulación de los laboratorios —que no tenían la fuerza que tienen ahora— sino por las observaciones de los clínicos y sus asombrosos efectos sobre los pacientes, algo nunca visto con anterioridad. De modo que no, ningún tiempo pasado fue mejor.

La psiquiatría está entre las más humanas de todas las especialidades médicas, tal vez porque ha hecho de la necesidad virtud, es decir, al no disponer de una tecnología al mismo nivel que otras especialidades sigue basándose en el contacto humano y en escuchar al paciente

3- Tiene razón en la sobremedicalización de la atención médica en general, no solo de la psiquiatría, que ha perdido el contacto con el paciente. Creo que esta es la explicación del gran auge que siguen teniendo medicinas alternativas que basan su eficacia en la movilización del efecto placebo. Su fuerza es que dedican tiempo al paciente, hablan, escuchan y tocan al paciente en vez de introducirlo en una máquina y no mirarlo siquiera. Pero hay que decir que la psiquiatría está entre las más humanas de todas las especialidades médicas, tal vez porque ha hecho de la necesidad virtud, es decir, al no disponer de una tecnología al mismo nivel que otras especialidades sigue basándose en el contacto humano y en escuchar al paciente. Los pacientes nos consultan sus problemas orgánicos, personales, económicos, familiares y se desahogan con nosotros como no pueden hacerlo con otras especialidades. Los médicos de familia son la otra especialidad que atiende a toda la persona de forma global y se interesa por todos los aspectos de la vida del paciente.

4- También tiene razón en que en muchos sitios la formación en psicoterapia es muy escasa aunque depende de los lugares. Esa es una faceta que debe entrar en la formación de todo psiquiatra. Una formación en psicoterapia individual, de grupo y familiar es de gran ayuda en el manejo de la relación terapéutica y de los pacientes.

5- Se siente conmovida por el daño que se puede hacer a los pacientes. Por supuesto que sí, pero ya desde los primeros años de carrera no dejan de hablarnos de los efectos secundarios de los fármacos, de sus contraindicaciones, interacciones y de los riesgos de toda intervención médica. Todo acto médico es un balance entre riesgos y beneficios, desde tomar una aspirina hasta una mastectomía. Merece la pena comentar que la psicoterapia no está exenta de riesgos y por citar sólo unos ejemplos de daños producidos por una psicoterapia de orientación dinámica mencionaré la catástrofe de los falsos recuerdos que provocó una histeria sin precedentes, separación de familias y encarcelamientos de inocentes. O el daño infligido a las personas con autismo y esquizofrenia y a sus familias con los conceptos de la “madre nevera” y la “madre esquizofrenógena”. La palabra también tiene efectos secundarios.

Estoy desilusionado de que compañeros míos sean incapaces de concebir una relación entre cerebro y enfermedad mental cuando tenemos datos claros como que la heredabilidad de la esquizofrenia es del 80%

6- Plantea que la psiquiatría tiene que ir de ayudar al paciente y no de beneficios criticando los intereses económicos de la Big Pharma. Totalmente de acuerdo, pero hay que ir más lejos porque de no hacerlo este enfoque sería sesgado. Se le olvida mencionar que la Big Pharma no es la única que tiene intereses. La que podríamos llamar Big Psycho(profesionales, Institutos, Asociaciones…) también tiene conflictos de intereses económicos e ideológicos que casi nunca se declaran. Hay mucha gente que vive de las terapias, de cursos de formación tanto a pacientes como a personal sanitario, de cursos en colegios y en empresas, etc. La industria de la psicoterapia —tenemos el ejemplo reciente de la mindfulness— mueve miles de millones de euros en todo el mundo. Y esto se refleja también en la investigación por medio de lo que se conoce como sesgo de afiliación.

Pero matizadas estas cosas he de decir que yo también estoy desilusionado, solo que por razones diferentes a las de la Dra. Wood. Estoy desilusionado de que cuando alguien quiere señalar a los demás lo progre que es lo haga criticando la psiquiatría y no aplique el mismo rigor a las alternativas. Estoy desilusionado de que compañeros míos sean incapaces de concebir una relación entre cerebro y enfermedad mental cuando tenemos datos claros como que la heredabilidad de la esquizofrenia es del 80% o que un 70% de las personas que padecen una encefalitis por anticuerpos contra los receptores NMDA ingresan en hospitales psiquiátricos porque tienen síntomas indistinguibles de los de un cuadro psicótico funcional.

Pero sobre todo estoy desilusionado porque necesitamos mejores fármacos para combatir las enfermedades mentales y no los tenemos…y no los vamos a tener en las próximas décadas porque los laboratorios han abandonado la investigación en este campo ante la falta de teorías que puedan llevar a nuevos descubrimientos. Y necesitamos también mejores psicoterapias. Yo soy consciente de las limitaciones de los fármacos porque los uso todos los días y no me resuelven las cosas como me gustaría. Pero mis pacientes acuden a psicoterapeutas con los mismos escasos resultados. Toda esta situación no es una buena noticia para los pacientes y sus familias así que me parece lógico estar desilusionado.

En Imagen: Philippe Pinel, Considerado el fundador de la psiquiatría en Francia, exigiendo que liberaran a una mujer con algún trastorno mental. Fuente: Wikimedia

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  • Análisis

El suicidio no se puede predecir

  • Pablo Malo Ocejo
  • 25/10/2017

En este artículo describiré los datos que no coinciden con el discurso oficial políticamente correcto sobre la prevención del suicidio. Estos datos pueden resultar chocantes para muchas personas, incluidas compañeros psicólogos y psiquiatras, por lo que quiero aclarar previamente una cuestión sobre la terminología. En la practica clínica nos podemos encontrar con personas o pacientes que tienen ideas de suicidio o que han realizado intentos autolíticos y nos interesaría saber cuáles de esas personas tienen un riesgo de realizar un suicidio en el futuro. Lo que intentaré explicar es que no tenemos la ciencia que nos permita realizar esa predicción y que no podemos predecir entre las personas en situación de riesgo cuál de ellas cometerá o no un suicidio.La palabra prevención tiene una utilización técnica según la cual sí podríamos decir que se puede prevenir el suicidio. Si hablamos de prevención primaria hay medidas de prevención primaria que son eficaces para reducir el suicidio en la población general, como prohibir el uso de armas, poner barreras en los puentes, etc.

Lo que detallaré no es de eso sino de la capacidad de predecir el suicidio cuando tratamos una población clínica, es decir cuando estamos ya ante un paciente con ideas o actuaciones previas autolíticas. Y quiero aclarar esto porque en muchas guías se dice que el suicido se puede prevenir y están diciendo en realidad que el suicidio se puede predecir. Creo que la gente entiende prevenir por evitar que algo ocurra y considero que cuando las guías, como las que menciono en este artículo o en este, dicen cosas como que la mayoría de los pacientes avisan de su suicidio, están hablando de predecir y no están basándose para nada en datos científicos.

Hecha esta aclaración resumiré un artículo de Large y cols (2017) que hace una revisión sobre este tema.

Todas las decisiones médicas ocurren en un ambiente de incertidumbre acerca del diagnóstico, del tratamiento óptimo y del pronóstico. La incertidumbre tiene dos componentes, una incertidumbre epistémica, que resulta de la falta de conocimientos y una incertidumbre aleatoria que resulta de sucesos que ocurren por azar. Large y cols. ponen el siguiente ejemplo. Un adolescente que empieza a fumar puede o no desarrollar cáncer algún día. Pero esto es una cuestión de azar (a día de hoy, tal vez algún día tengamos marcadores genéticos o de otro tipo que nos permitan predecir), parece que un 15% de las personas que fuman desarrollarán cáncer de pulmón pero este riesgo es probabilístico y no tenemos conocimiento para llegar más lejos y reducir la incertidumbre. Sin embargo, supongamos que este adolescente desarrolla hemoptisis (expectoración de sangre) en la edad adulta. Por medio de la realización de un TAC, una biopsia u otras pruebas podemos resolver la incertidumbre, o tiene cáncer o no lo tiene, esto ya no es asunto probabilístico. En este último caso ya es una cuestión que pude ser resulta con más información, ya no es una cuestión de azar.

Pues bien, las guías y los planes de valoración del riesgo de suicidio habituales asumen que este riesgo de suicidio puede ser reducido con más información acerca de los pensamientos suicidas y los planes del paciente y atendiendo a otros factores demográficos y clínicos. Es decir, la visión imperante asume que estos factores y conocimientos van a reducir la incertidumbre epistémica. Pero también se acepta que el azar juega un papel en el suicidio: el curso de la enfermedad , la impulsividad de las decisiones, cambios en las circunstancias del paciente, etc. Vamos a ver lo que dicen los datos y al final intentamos llegar a una conclusión.

Recientemente han aparecido varios metaanálisis que revisan la literatura sobre la relación estadística entre suicidalidad y suicidio. Todos ellos ponen en duda que saber más acerca de las ideas de suicidio o la suicidalidad reduzca la incertidumbre acerca del suicidio. En 2011 aparecieron dos metaanálisis que examinaban factores de riesgo para el suicidio, uno de ellos en pacientes psiquiátricos ingresados y otro en pacientes dados de alta recientemente. Ambos encuentran que la asociación entre ideación suicida y suicidio es estadísticamente muy débil. Chapman y cols. en 2015 en otro metaanálisis encuentran que la ideación suicida se asocia significativamente con suicidio en pacientes del espectro esquizofrénico pero no en pacientes con trastornos de ánimo. Un metaanálisis de 2016 examina si las conductas y pensamientos autolesivos son predictores de un futuro suicidio. La asociación es muy débil (OR: 2,14 de futuras autolesiones y 1,54 de futuro suicidio) y los autores concluyen que la valoración de la suicidalidad ofrece una mejora en la predicción pronóstica marginalmente superior a la suerte.

Otro metaanálisis de 2016 estudia si los factores de riesgo del individuo y las escalas de valoración de riesgo de suicidio predicen el suicidio en personas que han realizado autolesiones previas. Los autores encuentran una modesta asociación estadística entre autolesiones previas y autolesiones o suicidio posterior y concluyen que los factores de riesgo individual son de poca utilidad práctica porque son muy frecuentes en las poblaciones clínicas. Con respecto al uso de escalas de riesgo de suicidio, consideran que “pueden aportar una falsa seguridad y ser por tanto peligrosas”. Así que cinco metaanálisis recientes llegan a conclusiones similares: que conocimientos acerca de los pensamientos y conductas suicidas reducen la incertidumbre acerca de un futuro suicidio de una manera modesta.

Si preguntar por las ideas y planes suicidas no ayuda mucho al profesional de salud mental, ¿qué más podemos hacer para reducir la incertidumbre? La respuesta más obvia es que hay que considerar el mayor rango posible de otros factores de riesgo de suicidio. Hay miles de artículos que recogen factores de riesgo. El problema de esta literatura es que aunque se han identificado un gran número de factores de riesgo no hay consenso sobre cómo esta información puede mejora la predicción del riesgo. Pokorny hace más de 30 años decía: “no poseemos ningún ítem de información ni combinación de ítems que nos permita identificar de forma útil las personas concretas que cometerán suicidio, a pesar del hecho de que tenemos muchos ítems disponibles cada uno de ellos con una relación significativa con el suicidio”.

Large y cols. han publicado el año pasado un metaanálisis para estudiar este dilema que plantea Pokorny siendo su medida principal comparar pacientes con alto riesgo y pacientes con bajo riesgo, según esos factores. El resultado fue muy claro. Los pacientes de alto riesgo tienen cinco veces la tasa de suicidio de los pacientes de bajo riesgo (tener de 4 factores de riesgo en adelante ya no mejoraba la capacidad de predecir). Aunque esto parece que es útil en la clínica vamos a analizarlo. 56% de los suicidios ocurrieron en el grupo de alto riesgo y 44% en el grupo de bajo riesgo. En un periodo de seguimiento de 5 años el 5,5% de los pacientes de alto riesgo murieron por suicidio frente al 1% de los pacientes de bajo riesgo. Esta tasa de suicidio de 5,5% en 5 años significa que la probabilidad de suicidio en pacientes de alto riesgo es extremadamente baja. Esta es la clave de lo que estamos tratando en este artículo: la predicción del suicidio es muy difícil porque es un suceso muy poco frecuente, incluso en sujetos que tienen gran número de factores de riesgo. En términos prácticos lo que esto significa es que si tenemos a un paciente con alto riesgo de suicidio nuestra mejor capacidad de estimar la incidencia de suicido en la semana siguiente es de 1 en 4.700. Incluso si existiera un factor de riesgo hipotético que aumentar transitoriamente el riesgo de suicido en la semana siguiente 10 veces, aún así tendríamos que supervisar a 500 personas para predecir un suicidio, asumiendo que la supervisión fuera eficaz al 100%.

En cuanto al número de factores los estudios indican que aumentar el número de factores de riesgo no mejora el poder estadístico de predicción. Estudios que emplean dos factores de riesgo tienen el mismo poder predictivo que estudios que utilizan 10 o más factores. Modelos que utilizan multitud de factores no funcionan mejor que los que usan pocos factores.

En cuanto a la utilización de escalas de riesgo, tema que hemos mencionado de pasada, acaba de salir un estudio de Quinlivan y cols, que estudia la utilidad de estas escalas en pacientes que han consultado en el hospital por actos autolesivos. La conclusión es que estas escalas funcionan peor que la valoración que hacen los clínicos o los propios pacientes del riesgo de suicidio. Por ejemplo, una de las escalas que mejor funcionó, la Manchester Self-harm Rule, de 100 episodios que consideraba de alto riesgo de repetición sólo se repitieron en 30. El valor de  predicción positivo de las mejores escalas (es decir, la probabilidad de que una persona catalogada como de alto riesgo de repetición lo repitiera) fue de un 44-47%. También tienen efectos perjudiciales porque su aplicación se convierte en una rutina —una casilla que hay que marcar— que aleja al clínico y al paciente de la realidad y disminuye su colaboración mutua. Los autores concluyen que estas escalas no deberían usarse en el manejo clínico de los pacientes.

Los resultados de todos los estudios citados coinciden en que la ideación suicida, la conducta suicida y modelos más complejos que utilizan muchos factores de riesgo ofrecen unas ventajas predictivas que son ligeramente superiores al azar. Por lo tanto, la conclusión es que nuestra incertidumbre acerca del suicidio es aleatoria, no es epistémica: conocer más no ayuda a predecir porque la incertidumbre epistémica juega sólo un pequeño papel.

¿Y qué tienen que hacer los clínicos? Los autores del artículo creen que lo primero es que este problema fundamental con el riesgo de suicidio debe ser conocido. Debemos reconocer nuestra impotencia para clasificar a pacientes o grupos de pacientes según su riesgo futuro de suicidio. Necesitamos aceptar esto nosotros mismos y necesitamos comunicarlo a los departamentos de salud, a los tribunales y, sobre todo, a los pacientes y sus familias.

Tenemos que proveer la mejor atención posible y si se detectan factores de riesgo que pueden ser modificados, hacerlo. Tenemos que utilizar el ingreso involuntario en caso de riesgo de suicidio muy ocasionalmente porque pocos pacientes que ingresáramos habrían realizado el suicidio si no se les ingresa. Pero si un paciente realiza amenazas inmediatas de suicido, sí puede estar indicado su ingreso. Por último, tampoco tenemos que confiarnos y negar el ingreso a pacientes de bajo riesgo porque muchos suicidios ocurren en pacientes de bajo riesgo y ya hemos visto que nuestra capacidad de adivinar el futuro es muy pobre.

Artículo previamente publicado en Evolución y Neurociencias y cedido para su publicación en Psyciencia.

Referencias:

Matthew Large y cols. Known unknowns and unknown unknowns in suicide risk assessment: evidence from meta-analyses of aleatory and epistemic uncertainty. BJPsych Bulletin(2017) 41, 160-163

Leah Quinlivan y cols. Predictive accuracy of risk scales following del-harm: multicentre, prospective cohort study. The British Journal of Psychiatry(2017) 210,429-436

Suicide risk assessment doesn’t´t work. Mental Health Hub

Imagen: 
Ian Espinosa en Unsplash

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  • Artículos de opinión (Op-ed)

El enigma de la razón

  • Pablo Malo Ocejo
  • 28/08/2017
«Qué conveniente es ser una criatura con razón, ya que le permite a uno encontrar o producir una razón para cualquier cosa que uno quiera hacer.»
-Benjami Franklin

Fijaos en la silla de la imagen. Es una silla mal diseñada. El asiento está muy bajo y el respaldo es demasiado grande. Es una silla que no va a cumplir muy bien su función. Pero si nos damos cuenta de que en realidad es un reclinatorio, una silla para rezar, entonces vemos que sí está bien diseñada, donde pensábamos que iba el trasero en realidad van las rodillas y en respaldo apoyamos los brazos…perfecto. Esto mismo es lo que ocurre con la razón humana, según proponen Hugo Mercier y Dan Sperber en su libro The Enigma of Reason, que pensamos que existe para cumplir una función y en realidad es por otra. Pensamos que es una silla y es un reclinatorio.

La creencia habitual es que la razón sirve para usar la lógica y ayudar a los individuos a aumentar su conocimiento, a tomar mejores decisiones, a conocer “la verdad”…Lo que Mercier y Sperber nos proponen en este libro es que la función original de la razón es justificar nuestras acciones y pensamientos ante los demás y producir argumentos que convenzan a los demás para pensar y actuar del modo que más nos conviene a nosotros. En realidad, la razón existe para consumo social, para las interacciones con los demás, no para pensar por nuestra cuenta. Es una competencia social. Tendríamos dos hipótesis o puntos de vista sobre el origen de la razón: el intelectualista (que sirve para buscar la verdad) y el interaccionista (que sirve para justificar nuestras acciones e ideas y para convencer a los demás). Mercier y Sperber defienden lo segundo.

¿Qué pruebas tenemos de que la razón no está diseñada para mejorar la cognición individual y llegar a mejores creencias y decisiones? Pues básicamente que la razón cumple esa función verdaderamente mal. Voy a dar sólo dos ejemplos. Uno de ellos es la cantidad de sesgos que tiene la razón humana. Meted sesgos cognitivos en Google y veréis la enorme lista de “fallos” de la razón. Hablemos de uno de ellos, el sesgo de confirmación que va muy unido al llamado razonamiento motivado. El sesgo de confirmación es “la tendencia a favorecer, buscar, interpretar y recordar la información que confirma las propias creencias o hipótesis, dando desproporcionadamente menos consideración a posibles alternativas”. Si la razón sirviera apara buscar la verdad debería hacer justo lo contrario a esto, debería buscar información contraria a nuestras expectativas y contraargumentos a nuestras generalizaciones, razones que no justifican nuestras decisiones o recuerdos que entran en conflicto con nuestras creencias, pero no hace nada de todo ello.

Sólo a modo de ejemplo comento un estudio de Deanna Kuhn en el que pide a los sujetos del experimento que den su opinión sobre una serie de temas (desempleo, fracaso escolar…) y luego les pide que la justifiquen. Hasta ahí todo bien, todos son capaces de dar argumentos que defienden su punto de vista. Pero luego les pide que den contraargumentos a su punto de vista y sólo el 14% es capaz de hacerlo, la mayoría se queda en blanco. Así que no parece que gracias a nuestra razón estudiemos todos los puntos de vista de un tema y luego en base a la lógica elijamos el argumento más razonable. Más bien lo que parece es que tenemos una intuición o una opinión ya formada sobre un tema y luego buscamos justificaciones para nuestras opiniones. Más que animales racionales somos animales racionalizadores.

La función original de la razón es justificar nuestras acciones y pensamientos ante los demás y producir argumentos que convenzan a los demás para pensar y actuar del modo que más nos conviene a nosotros

Este sesgo de confirmación se entiende mejor como un sesgo “a nuestro favor” (myside bias). La razón trabaja sistemáticamente para encontrar razones a favor de las ideas que apoyamos y contra las ideas a las que nos oponemos. La razón siempre está de nuestro lado. Por ello, sería más apropiado hablar de un sesgo a “nuestro favor” que de un sesgo de confirmación. La razón muy rara vez cuestiona las intuiciones del sujeto lo que hace muy difícil que pueda corregir las intuiciones erróneas que tenga. Esto es justamente lo contrario de lo que una razón que busca la verdad y la objetividad debería hacer. La razón es más un abogado que un científico. La razón no está diseñada para que cambiemos de opinión sino para que mantengamos la que tenemos. Desde el punto de vista intelectualista es muy difícil explicar que la razón funcione de esta manera.

Pero no sólo es cierto que la razón sirve para apoyar intuiciones que ya tenemos, sino que la razón es perezosa y cuando damos razones para justificar nuestras creencias esas razones suelen ser muy débiles, la primera que encontramos nos suele valer y no nos rompemos mucho más la cabeza. Pero eso es cuando hablamos de razones a nuestro favor. Cuando hablamos de evaluar las razones que nos dan otros entonces sí que nos empleamos a fondo. La razón funciona de una manera asimétrica según se trate de nuestras razones o de las demás. Y esto tiene sentido evolutivo porque no es conveniente para nosotros tragarnos la primera argumentación que nos presente un oponente, sólo deberíamos dejar pasar buena información, buenos argumentos.

Es decir, tenemos la capacidad de razonar objetivamente, de aceptar argumentos fuertes y rechazar los flojos pero no usamos esa capacidad con nuestros propios argumentos. Otra cosa que plantean Mercier y Sperber es que la razón evolucionó para ser usada en contextos informales, es decir, en la interacción con los demás, en un “toma y daca” cotidiano. Buenos argumentos sólo aparecen cuando alguien nos contraataca primero también con buenos argumentos. Nuestros mejores argumentos aparecen avanzada la discusión, si el primer argumento cuela no buscaremos más allá.

Hay más cosas en el libro de Mercier y Sperber , una de ellas que conciben a la razón como un módulo mental especializado en producir inferencias, a fin de cuentas la función de la cognición en general es anticipar lo que viene luego, pero no voy a entrar en más temas aquí. Lo que sí quería concluir es que la visión de los autores es optimista a pesar de todo. Aceptan que argumentos que desafían los valores morales de una comunidad son recibidos con hostilidad y desconfianza pero defienden que en muchos temas morales la gente ha sido influída al final por los buenos argumentos y ponen el ejemplo de la esclavitud, un tema en el que se consiguió un cambio de valores. Personalmente, acepto que ha ocurrido así en algunos casos pero yo soy más pesimista. Creo que la gente no acepta razones y argumentos por muy fuertes que sean si van contra su identidad, su grupo y lo que más quiere. Y Mercier y Sperber dan muchos ejemplos también de esto en su libro. En conjunto, una lectura recomendable.

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  • Salud Mental y Tratamientos

El error de Descartes y de la terapia cognitiva

  • Pablo Malo Ocejo
  • 10/08/2017

En entradas anteriores he llamado la atención sobre el hecho de que muchos puntos que se usan para criticar a la Psiquiatría son compartidos por la Psicología: conflicto de intereses, sesgo de publicación, eficacia frente a placebo… Otro aspecto que se ha criticado a la Psiquiatría es que algunos de los mecanismos de acción propuestos para los psicofármacos no están demostrados, crítica que es básicamente correcta y acertada. Por ejemplo, la hipótesis monoaminérgica de la depresión, según la cual la causa de algunos trastornos mentales sería la deficiencia o exceso de neurotranmisores como la serotonina (supuesto déficit en la depresión) o la dopamina (supuesto aumento en la psicosis) no tiene una evidencia científica suficiente que la sostenga.

Por ello, en esta entrada voy a examinar cómo les va a las psicoterapias en cuanto a los mecanismos de acción que proponen para los trastornos que tratan y para su eficacia a la hora de abordarlos. Voy a centrarme para ello en la Terapia Cognitiva, que es la psicoterapia más recomendada a todos los niveles, y una de las más utilizadas también, así como una de las que tiene tradición en someterse al proceso de evaluación de su eficacia lo que le da un marchamo de “científica”. Me voy a referir especialmente a la terapia cognitiva según fue propuesta por Beck, que probablemente es el paradigma o la referencia en este campo.

La idea principal de la Terapia Cognitiva de Beck es que las personas sufren por la interpretación que realizan de los sucesos y no por estos en sí mismos. Bien, creo que este núcleo teórico de la Terapia Cognitiva tiene problemas de toda índole. Voy a analizar algunos de ellos: problemas desde el punto de vista filosófico, desde el punto de vista de la (neuro)ciencia y problemas desde el punto de vista clínico y psicopatológico.

Filosofía

El núcleo del pensamiento de Beck se basa en la filosofía griega, en concreto en Epícteto y los estoicos. Epícteto contempla todos los estados mentales, incluidas las emociones, como condicionadas por los juicios que hacemos. Cómo experimentamos el mundo y a nosotros mismos depende de esos juicios. La idea crucial es que no experimentamos el mundo sin la mediación de nuestras valoraciones. No nos afectan los acontecimientos directamente sino a través de la opinión o valoración que hacemos de ellos.

Pero en filosofía esta visión ha sido contestada, entre otros autores por David Hume, del que es famosa la frase con la que abre esta entrada. Hume pone en duda el poder de la razón con planteamientos como que la razón por sí sola nunca puede ser motivo de una acción de la voluntad o que la razón no puede oponerse a las pasiones en cuanto a la dirección de la voluntad. La tesis central de la ética de Hume es que la razón está subordinada, en el plano práctico, a las pasiones: “la razón, en un sentido estricto, significando el discernimiento de la verdad y la falsedad, no puede nunca por sí misma ser un motivo para la voluntad, y no puede tener influencia alguna sino en cuanto afecte a alguna pasión o afección. En otras palabras, la razón es incapaz de motivar nuestra conducta”.

No voy a entrar a un análisis filosófico del asunto porque no estoy capacitado para ello pero el aspecto que quiero señalar es que la terapia cognitiva es racionalista, hace un énfasis en la razón frente a la emoción hasta el punto de considerar al paciente como un científico que, guiado por el terapeuta busca hacer copias más precisas y válidas de la realidad. Esto nos lleva al viejo problema que existe en psicología sobre la relación entre razón y emociones (entre emoción/afecto y cognición) y no está nada claro que la razón sea la que se lleva el gato al agua, sino que más bien parece que es al contrario como vamos a ver a continuación.

Neurociencia

Un autor clave es Antonio Damasio que en su libro el Error de Descartes postula la hipótesis del marcador somático, un mecanismo mediante el cual las emociones guían (o sesgan) el comportamiento y la toma de decisiones, y que la racionalidad requiere una aportación emocional.

Aparte de Damasio tenemos otros muchos indicios de que el hombre no es un animal racional sino un animal racionalizador, que no es lo mismo. Uno de ellos son los famosos experimentos de Gazzaniga en pacientes con cerebro dividido donde los pacientes explican una conducta de la que no conocen las causas con razonamientos a posteriori. Gazzaniga llamó el intérprete a ese narrador a posteriori de nuestra vida. Si se le muestra una imagen atemorizadora solo al hemisferio derecho (el más verbal) el paciente siente miedo pero entonces su hemisferio izquierdo intenta explicar  el sentimiento y se inventa una explicación incorrecta, al desconocer (por no haber comunicación entre ambos) la causa real. Un paciente cuyo hemisferio izquierdo era desconocedor de que el derecho había visto una imagen de dar miedo explicó su sentimiento de miedo como debido a que Gazzaniga parecía estar de mal humor ese día. Yo veo este tipo de racionalizaciones en pacientes depresivos y bipolares, de los que luego hablaremos.

No somos tan racionales como queremos. La existencia de sesgos cognitivos con origen en nuestra historia evolutiva (sesgo optimista, de negatividad, etc), la existencia del inconsciente, tanto el antiguo como el nuevo, los sistemas I y II de Kahneman, etc., todo ello nos ofrece una visión de los mecanismos psicológicos de la mente humana que no se compadece muy bien con la visión  que propone la terapia cognitiva.

Otro autor relevante es Joseph Ledoux, el experto en la amígdala, condicionamiento del miedo y trastornos de ansiedad. Nos dice en su libro El cerebro emocional que hay más vías que van desde la amígdala a la corteza cerebral que al revés, por eso es muy difícil que el pensamiento racional controle la emoción y no conseguimos dejar de preocuparnos cuando queremos.

Por último, para cerrar este apartado señalar que la terapia cognitiva no tiene mucho que ver con la psicología cognitiva, aparte de la palabra “cognitiva”. A la terapia cognitiva le ha beneficiado el boom de la psicología cognitiva de los años 60 y 70 para asociarse a ella pero la relación entre ambas es muy débil si es que hay alguna.

Clínica y Psicopatología

En los centros de salud mental las personas que más vemos son las que tienen problemas depresivos y ansiosos adaptativos, y la mayoría de ellos tienen que ver con la situación laboral: paro, acoso por jefes o compañeros, malas condiciones de trabajo. A ellos se suelen unir problemas económicos o personales todo lo cual lleva al sujeto a una situación de atrapamiento con angustia, insomnio, bajo ánimo, etc.

Pretender que el problema de estas personas son sus cogniciones y olvidarnos de su realidad me parece que es errar el tiro. Si yo no tengo dinero para dar de comer a mis hijos no creo que la solución sea cambiar mis cogniciones, creo que es más cuestión de dinero que de cogniciones.

La prueba de lo que estoy diciendo es que la mitad de los psicólogos del Reino Unido dicen estar deprimidos. Y la causa de su depresión son precisamente sus condiciones de trabajo. No parece que su capacidad para detectar distorsiones cognitivas les sirva de mucho. Creo que intentar convertir en un problema individual lo que es un problema político, social o laboral es un error.

En el otro extremo tenemos depresiones graves donde efectivamente aparece la triada cognitiva de Beck: una visión negativa del yo, del mundo y del futuro. ¿Pero esto es causa o consecuencia de la depresión? En muchas ocasiones los antidepresivos revierten los cuadros y desaparecen las ideas y pensamientos negativos del paciente. Si un cambio biológico cambia unos pensamientos determinados ¿cuál es la causa de esos pensamientos? Lo mismo ocurre en el Trastorno Bipolar. Con la misma situación personal, los mismos problemas y el mismo esquema cognitivo, el paciente un día lo ve todo de color de rosa y al día siguiente todo negro. De nuevo, el cambio en su estado biológico y emocional parece marcar su ritmo cognitivo.

Pero aún concediendo los planteamientos de los terapeutas cognitivos, si acercamos más el zoom vemos que los terapeutas no controlan el cambio cognitivo ni en ellos ni en sus pacientes. Es decir, no sabemos cómo funcionan las terapias cognitivas, mediante qué mecanismos y qué pasos un paciente genera conclusiones más válidas y viables. Nuestro conocimiento de la maquinaria psicológica implicada es muy precario ya que no podemos conseguir lo que queremos cuando queremos. Se aplican unas técnicas y a veces ocurre el cambio y otras no. Como se ve en el chiste del encerado, unas veces ocurre el milagro y la evolución clínica va bien y otras no.

Conclusiones:

Para concluir mi argumentación voy a copiar un párrafo de David Healy de su libro The Creation of Psychopharmachology, página 290:

“Había llamativas similitudes en términos de una lógica errónea entre los modelos construidos por los psicólogos académicos para dar cuenta de la eficacia de la terapia cognitiva y las teorías sobre las catecolaminas y la dopamina construidas por los psicofarmacólogos académicos para dar cuenta de la eficacia de los nuevos agentes psicotropos. Los respectivos argumentos fueron que dado que estas terapias funcionaban sobre ciertas cogniciones o aminas entonces estas cogniciones o aminas deberían ser disfuncionales en el caso de los trastornos en cuestión. Una cosa no se sigue de la otra.”

Este planteamiento de Healy abre un melón muy interesante. Los psicofarmacólogos mantienen que como los psicofármacos actúan sobre las aminas éstas deben estar alteradas y los terapeutas cognitivos sostienen que como sus terapias actúan (eso proponen por lo menos) sobre las cogniciones éstas deben ser disfuncionales en los trastornos mentales. Pero, como dice Healy, eso hay que demostrarlo. Y si miramos a la población general vemos que las distorsiones cognitivas son ubicuas: padres que no vacunan a sus hijos, gente que cree en la homeopatía… Y a estas personas se les da información y datos y no cambian su ideas o cogniciones. Aquí entramos en un terreno muy resbaladizo. ¿Cuál es la verdadera realidad? ¿Cómo podemos hacer que gente con unas ideas pseucocientíficas abrace la ciencia?

¿Pero cuál es la diferencia entre ciencia y pseudociencia? Aparece de nuevo el tema de que no somos racionales, la base de nuestras creencias no es la mayoría de las veces la lógica y no puedes convencer a alguien con razones de algo a lo que no ha llegado por la vía del razonamiento, como dijo Jonathan Swift. La diferencia entre ciencia y pseudociencia, por ejemplo, parece más una cuestión de consenso social que de pruebas.

Eso por el lado de las distorsiones cognitivas en personas que se supone no tienen trastornos mentales pero hay otra cuestión en la que la terapia cognitiva se ha querido parecer al modelo médico, en la de la especificidad. Pero la terapia cognitiva (al igual que los antidepresivos) no es tan especifica como se supone y además de trabajar las cogniciones hace muchas otras cosas. Así que una cosa es que un psicofármaco o una psicoterapia funcione y otra que funcionen por las razones que los psiquiatras o psicólogos ofrecen.

Esto no lleva de nuevo al problema de cómo conseguir que alguien cambie sus ideas, tema que no está resuelto, como decía más arriba; y tal vez tenemos que decir que  afortunadamente. Si aplicando el chiste del encerado a nuestro tema consideramos como milagro el momento en que se produce el cambio de ideas creo que al que consiga controlar ese milagro hay que: 1) entregarle el premio Nobel, por su aportación a la ciencia y 2) ingresarle en prisión inmediatamente por el peligro que supone por su capacidad para controlar a la humanidad.

En fin, la conclusión que se impone de esta reflexión es que la base teórica que sustenta la aplicación de la Terapia Cognitiva es mucho más débil de lo que sus practicantes preconizan. A día de hoy no hay ciencia suficiente que soporte sus presupuestos teóricos. Así que la terapia cognitiva no puede sacar pecho y mirar por encima del hombro a la psiquiatría. No es imposible intervenir  en un trastorno mental actuando sobre las cogniciones pero el margen de actuación es seguramente mucho más pequeño del que la terapia cognitiva propone. La intervención, además (y en esto vuelve a haber un paralelismo con lo que ocurre con los psicofármacos) tampoco es tan especifica como suponemos y en realidad estamos actuando a otros muchos niveles por lo que en el fondo no sabemos por qué se producen los cambios que apreciamos en el estado mental de la persona.

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  • Artículos de opinión (Op-ed)

La creencia en el libre albedrío y su influencia en la Psiquiatría

  • Pablo Malo Ocejo
  • 24/07/2017

«En modo alguno creo en el libre albedrío en sentido filosófico. Todo el mundo actúa no solo bajo compulsión externa sino también de acuerdo a una necesidad interna. Lo que Schopenhauer decía “un hombre puede hacer lo que desee pero no puede desear lo que quiera” ha sido para mí una verdadera inspiración desde mi juventud, un consuelo constante frente a las dificultades de mi vida tanto como la de los otros, ha sido una fuente incalculable de tolerancia.»

-Albert Einstein

Antes de entrar en materia creo que conviene hacer una mínima justificación de por qué este milenario problema filosófico tiene interés para la Psiquiatria. Existe un discurso ampliamente aceptado, tanto en Psiquiatría como en el Derecho, la que podemos considerar la hipótesis por defecto, que plantea que los seres humanos somos libres pero que en determinadas circunstancias perdemos esa libertad1. Los trastornos mentales, desde este enfoque, son reconocidas como enfermedades de la libertad, especialmente las psicosis porque ocurre en ellas una distorsión de la realidad. Sin embargo, este discurso ha sido fuertemente cuestionado por los descubrimientos de la neurociencia en los últimos años2,3 y también por poderosos planteamientos filosóficos4,5.

En este artículo yo voy a defender que ni los pacientes ni los terapeutas (psiquiatras o psicólogos) somos libres y que nuestra creencia en el libre albedrío influye en la forma en que entendemos y tratamos los trastornos mentales. Mi postura es que creer en el libre albedrío es erróneo y tiene inconvenientes sociales e individuales y que no creer en el libre albedrío tendría ventajas a nivel social y también en la concepción y tratamiento de los trastornos mentales.

La definición de libre albedrío que voy a usar es la capacidad de poder hacer otra cosa (dado un estado del mundo determinado). Se le llama en filosofía la definición contrafactual. Para la mayoría de autores, una voluntad libre implica también:

  1. que hablamos de un poder racional, es decir que el sujeto usa la razón para valorar un curso de acción y decide racionalmente. Si alguien decide sin razones se supone que no es una elección libre. Habitualmente, se acepta que los animales no tienen libre albedrío porque no son racionales;
  2. una voluntad libre implica control, si las cosas ocurren por razones sobre las que yo no tengo control, no son mis actos y no se me pude pedir responsabilidad.

El libre albedrío está muy unido a la responsabilidad moral. De hecho existe otra definición de libre albedrío que dice que el libre albedrío es el poder que tiene un agente moral por el que se le puede considerar digno de alabanza o castigo, es decir, responsable moral. Los sistemas judiciales de todos los países del mundo se basan en la creencia en el libre albedrío, se considera que la persona que ha actuado mal o ha cometido un delito podía haber hecho otra cosa, y por lo tanto es responsable de sus acciones.

Antes de seguir, una matización porque toda definición es imperfecta. Se ha discutido en filosofía si realmente la posibilidad de poder hacer otra cosa es necesaria para la existencia del libre albedrío. En concreto, el filósofo Harry Frankfurt6 ha presentado unos casos hipotéticos a modo de experimento mental en los que defiende que disponer de alternativas no es necesario para considerar que una persona tiene libre albedrío y que es responsable.

Estos casos siguen el siguiente esquema: Un científico malo, Jack, le ha puesto a una persona, Jones, un chip en el cerebro de manera que cuando Jones va a tomar una decisión, pongamos votar demócrata o republicano, el chip puede detectar lo que va a hacer. Entonces, si Jones quiere votar demócrata le deja continuar pero si quiere votar republicano el chip cambia la acción de Jones y le haría votar demócrata. En este escenario, supongamos que Jones quiere realmente votar demócrata. Aunque no puede hacer otra cosa porque el chip no le permitiría la otra alternativa, Frankfurt plantea que Jones es responsable de su acto.

Estos ejemplos de Frankfurt son en realidad variaciones de un ejemplo anterior de John Locke, que es el caso del hombre en la habitación. Locke pone el ejemplo de un hombre que es sedado y llevado a una habitación. El hombre se despierta y no sabe que la puerta de la habitación está cerrada. A pesar de ello, el hombre desea continuar en la habitación por sus propias razones. Para Locke el hombre sería responsable de su decisión, aunque en realidad no podría haber hecho otra cosa. Lo que hace Frankfurt en sus ejemplos es pasar la limitación o coerción situada en el mundo exterior (la puerta cerrada) al mundo interior (un chip en el cerebro).

Creo que las personas escépticas del libre albedrío podemos rebatir de una manera bastante contundente estos ejemplos porque el problema de la libertad es anterior a que la puerta esté abierta o cerrada o el chip entre en acción o no. Lo que tenemos que preguntarnos es por el origen de la decisión inicial del hombre de quedarse en la habitación o de votar demócrata. La intuición de los escépticos del libre albedrío es que si seguimos la historia causal de esa decisión de estar en la habitación siempre nos va a remitir a causas de esa acción que no están bajo el control de la persona y por lo tanto esa decisión (independientemente de chips y puertas) no es libre. Veremos esto a continuación.

A pesar de que no voy a tratar el tema de una manera filosófica, sino más bien desde la fenomenología psicológica y psiquiátrica creo que conviene resumir brevemente las principales posiciones filosóficas ante el problema del libre albedrío. El tema es muy complejo y hay casi tantas posturas como filósofos, los tres grandes grupos serían:

  1. Libertarios: creen que las leyes del Universo no son deterministas (no reconocen el determinismo causal que implica que toda causa tiene una causa previa y así hasta el origen del Universo) y que tenemos libre albedrío.
  2. Compatibilistas: reconocen que el determinismo causal es cierto (o puede serlo) pero creen que el libre albedrío es compatible con un Universo donde las leyes son deterministas.
  3. Escépticos del libre albedrío o incompatibilistas duros (Pereboom): son los que creen que no existe el libre albedrío. Consideran que las leyes del universo son deterministas y que el determinismo es incompatible con el libre albedrío. Tanto los libertarios como los escépticos del libre albedríos son incompatibilistas, es decir creen que determinismo y libre albedrío no pueden existir a la vez. La diferencia es que los libertarios creen que lo que no existe es el determinismo mientras que los escépticos del libre albedrío creen que lo que no existe es el libre albedrío.

Según encuestas, la mayoría de la gente de la calle en todo el mundo piensa a) que nuestro universo es indeterminista y b) que la responsabilidad moral no es compatible con el determinismo7. Por el contrario, la postura mayoritaria entre los filósofos es el compatibilismo8. Según el estudio de Bourget y Chambers el 59,1% son compatibilistas, 13,7% libertarios, 12,2% no creen en el libre albedrío y 14,9% quedarían en la categoría “otros”.

Decía Borges que el futuro es un jardín de caminos que se bifurcan. Esa es la intuición que todos tenemos, que en muchos puntos de nuestra vida llegamos a bifurcaciones donde podemos elegir un camino u otro, que reflexionamos y, tras esa reflexión, de una manera racional optamos.

A partir de este punto voy a intentar convencer al lector de que esas bifurcaciones que vemos tan claras son en realidad ilusorias, que no existen más que en nuestra imaginación, y que el hecho de que podamos imaginar opciones no quiere decir que realmente las tengamos a nuestro alcance.

Sé que dicho así el lector va a pensar que mi objetivo es imposible y que estoy fuera de la realidad pero espero que, si tiene la paciencia de seguir conmigo, no llegue al final con la misma certeza de que estoy equivocado de la que tiene ahora. Por todas las razones que ahora voy a analizar creo que no es posible sostener la idea de que la voluntad es libre. Al final plantearé los inconvenientes de la creencia en el libre albedrío para la sociedad y para la Psiquiatría.

Origen y control de nuestras acciones

«Las decisiones de la mente no son nada salvo deseos, que varían según varias disposiciones puntuales». «No hay en la mente un absoluto libre albedrío, pero la mente es determinada por el desear esto o aquello, por una causa determinada a su vez por otra causa, y ésta a su vez por otra causa, y así hasta el infinito.»

-Baruch Spinoza

Los seres humanos no elegimos cosas tan importantes como nuestra inteligencia, nuestra orientación sexual, nuestros pensamientos, nuestros deseos, nuestras creencias, nuestra personalidad, nuestra emociones (de quién nos enamoramos, p.ej.),etc. Dado que a la hora de elegir elegimos en base a nuestras creencias, deseos, preferencias, carácter, etc., es evidente que no se nos puede pedir responsabilidad por actuar con facultades que no hemos elegido nosotros y de las que no hemos tenido el control. Esto en terminología del filósofo Bernard Williams se llama constitutive luck9. Básicamente que no somos responsables de ser lo que somos.

Los seres humanos no elegimos cosas tan importantes como nuestra inteligencia, nuestra orientación sexual, nuestros pensamientos, nuestros deseos, nuestras creencias, nuestra personalidad, nuestra emociones

Quiero hacer hincapié en dos de las cosas que he dicho que no elegimos porque son bastante contrarias al sentido común. Una de ellas es que no elegimos nuestros deseos, nuestras preferencias, las cosas que nos gustan. Cuando yo como cerezas porque me gustan más que las naranjas yo no he decidido racionalmente que me gustaran las cerezas y no las naranjas. Recordad que en la definición de libre albedrío he dicho que era un poder racional. Yo no me encuentro en ningún momento en una bifurcación en la que racionalmente elijo entre que me guste Honky Tonk Women o me guste La Macarena. Hay una música o una fruta que me gusta y eso no es en ningún momento una elección racional. De igual manera, yo no decido de quién me enamoro. Para verlo más claro fijaos en que los niños pequeños, de meses incluso, tienen preferencias y les gusta más una comida que otra y no son todavía capaces de elegir racionalmente. Lo mismo ocurre con los animales. Si le doy a elegir a mi perra entre un trozo de carne o una manzana es claro que tiene preferencias.

Vamos ahora con algo mucho más interesante: no elegimos nuestras creencias. Imaginemos que yo me enfrento por primera vez a la homeopatía, no sé nada de ella y quiero saber qué es, en qué consiste, es decir, conocerla y por lo tanto forjarme una creencia acerca de ella.

Entonces me pongo a leer y me voy enterando de que dice que si diluimos un supuesto medicamento va ganando en potencia, que en cierto momento no queda ni una molécula del producto original pero que el agua tiene el recuerdo de la sustancia que estuvo en contacto con ella, etc.

Dada mi naturaleza escéptica y mis conocimientos de medicina y de física (tampoco muchos), automáticamente se va formando en mí la idea de que eso no tiene ni pies de cabeza y que no hay un mecanismo científico conocido que pueda sustentar las afirmaciones de la homeopatía. Si lo que dice la homeopatía es cierto se merecen varios premisos Nobel, los de Medicina, Física y Química, por lo menos.

Entonces, si analizamos fenomenológicamente lo que ocurre en mi mente cuando estoy formando una creencia acerca de la homeopatía es que en ningún momento se produce una bifurcación en la que tengo dos opciones: 1) creer que la homeopatía es un tratamiento con base científica 2) creer que la homeopatía no es un tratamiento con base científica, y que entonces con mi voluntad libre elijo una u otra. En mi mente sólo hay una posibilidad, yo sólo puedo pensar que la homeopatía no tiene base científica.

Cuando formo una creencia yo trato de encontrar la verdad sobre el estado del mundo en ese momento. Lo que hago se parece más a una percepción que a otra cosa. Es como si veo que el cielo es azul, yo no puedo elegir entre verlo azul o verlo verde. Con la homeopatía me ocurre lo mismo: yo no elijo entre creer que tiene base científica y creer que no. Para mí el cielo es azul y la homeopatía no es más que efecto placebo.

Presumir de nuestras creencias es como presumir de nuestra altura o del color de nuestros ojos

Pero esto que estoy comentando vale para todas las creencias. Si intento saber la verdad acerca de la existencia de Dios vuelve a ocurrir lo mismo. No tengo la opción de creer en Dios o no creer y entonces decido, con mi voluntad libre, que voy a creer. Y si hablamos de ser de derechas o de izquierdas, o nacionalista o no-nacionalista, etc., ocurre exactamente lo mismo. Si el lector cree que no tengo razón y cree que él sí puede elegir sus creencias, le desafío a que cambie sus creencias con su voluntad, a que elija otra cosa. Si por ejemplo es creyente, le desafío a que cambie sus creencias y se convierta en ateo; o si es de izquierdas le desafío a que cambie sus creencias y pase a tener las creencias de la derecha… Sencillamente no se puede. Bifurcaciones ilusorias.

Así que estamos muy orgullosos de nuestra ideas y vamos por ahí presumiendo de nuestras creencias pero presumir de nuestras creencias es como presumir de nuestra altura o del color de nuestros ojos y discriminar a los demás por sus ideas tiene la misma lógica que hacerlo por el color de su piel o por su sexo, es decir, por algo que no está bajo su control.

Así que resumo el punto principal de este apartado: si mis acciones se deben a mi carácter, motivaciones, deseos, preferencias y creencias y yo no he elegido nada de todo ello, ¿cómo puedo decir que soy libre y responsable de mis actos? Imaginaos que en vez de ser la naturaleza la que me ha otorgado mi carácter, mi inteligencia, mis creencias, etc., hubiera sido un científico loco quien hubiera programado todas esas cosas, como ocurre con los replicantes en la película Blade Runner. Programa todas esas facultades en mi mente y me suelta en el mundo. Si yo actúo según una programación sea artificial o natural que yo no he elegido ¿se puede decir que soy libre? A mi modo de ver, no. En cualquier caso, creo que la respuesta que demos para esos androides replicantes vale para nosotros.

La existencia del inconsciente

«Los Hombres se creen libres porque ellos son conscientes de sus voluntades y deseos, pero son ignorantes de las causas por las cuales ellos son llevados al deseo y a la esperanza.»

-Baruch Spinoza

Si nuestros actos se deben en una medida mayor de la que creemos a razones que no conocemos, a factores inconscientes que no controlamos, esto mina las condiciones de racionalidad y de control que forman parte del concepto de libre albedrío. Sólo voy a dar un dato: se calcula que el cerebro humano maneja 11 millones de bits de información por segundo y que de esos 11 millones sólo 16-50 bits de información son conscientes. Creo que el dato es lo suficientemente elocuente. Hay toda una literatura en psicología sobre el implicit bias y la que se llama situacional10 en la que se ve que por ejemplo los jueces dictan condenas más leves a personas guapas y a mujeres o que no dan libertad condicional antes de la comida y la dan en un 60 por ciento después de comer con el estómago lleno11. Los jueces creen que están decidiendo en base a los datos del expediente pero está influyendo un factor, que ellos desconocen y no controlan, y están decidiendo influidos por esos factores inconscientes. Hay miles de ejemplos  de estos sesgos y no abundaré en ellos, creo que mi punto está suficientemente argumentado.12

La suerte. La hipótesis del mundo justo

La suerte es un factor del que nuestra cultura no quiere hablar. Existe la llamada “hipótesis del mundo justo”13 que plantea que el mundo es justo y que a la gente buena le pasan cosas buenas y a la gente mala le pasan cosas malas. Y que si te pasa algo malo pues será porque algo malo habrás hecho. Es la filosofía del “si quieres puedes”, de que todo el mundo puede llegar a presidente de Estados Unidos y de que si te esfuerzas triunfas, y si eres pobre es porque eres un vago. Evidentemente esto es absolutamente falso. Es verdad que la gente que triunfa se ha esforzado pero también lo es que la mayoría de los que se esfuerzan no triunfan. Pero no podemos dar ese mensaje a la gente porque cundiría el pánico. No podemos decir a la gente que la pobreza se hereda, que tus ingresos y riqueza dependerán del país del mundo en el que hayas nacido y de la clase social en la que hayas nacido.

Hay estudios que demuestran que existe una relación entre ambientes pobres e inestables y la delincuencia14. La precariedad da lugar a estrategias vitales cortoplacistas: conductas antisociales, experiencias sexuales tempranas, consumo de drogas, más promiscuidad sexual y menos inversión parental, y mortalidad temprana. La pobreza da lugar a impulsividad, falta de autocontrol y delincuencia pero también a una alteración del desarrollo del cerebro y de sus funciones cognitivas que algunos han estimado equivalente a una pérdida de 13 puntos en el Cociente Intelectual15.

Auto-control

«Puedo hacer lo que deseo: Si puedo, si lo deseo, dar todo lo que tengo a los pobres y por lo tanto hacerme pobre yo mismo -si lo deseo. Pero yo no puedo desear esto, porque los motivos opuestos tienen demasiado poder sobre mí para poder hacerlo. Por otro lado, si tuviera un carácter distinto, al extremo de que yo fuera un santo, podría desearlo. Pero entonces no podría dejar de desearlo por lo que tendría que hacerlo… tampoco como una bola en una mesa de billar no se puede mover antes de recibir un impacto, tampoco puede un hombre levantarse de su silla antes de ser jalado o impulsado por un motivo. Pero el pararse es tan necesario e inevitable como el rodar de una bola después del golpe. Y esperar que alguien haga algo a lo que absolutamente ningún interés lo impulsa… Es lo mismo que esperar que un trozo de madera se mueva hacia mí sin ser jalado por una cuerda…»

-Schopenhauer

Quiero tocar este punto porque para muchos autores (el eminente psicólogo Roy Baumeister, por ejemplo) libre albedrío es equivalente a autocontrol o “fuerza de voluntad”. Los animales actúan por instinto, hacen sus necesidades sin ninguna reflexión, o sin tener en cuenta otras consideraciones, pero nosotros no, nosotros controlamos nuestros instintos.

En mi opinión, lo que llamamos auto-control es en realidad hetero-control y es muy dudoso que implique libertad. Cuando yo no hago algo que quiero hacer y aplico un veto (algunos llaman free won´t a esta capacidad de veto que supuestamente implica libertad) nunca lo hago desde una voluntad libre sino que lo hago por fuerzas y razones que actúan sobre esa libertad como contrapeso , inclinándola a frenar una acción que quería realizar en primera instancia. Por ejemplo, si no me como un trozo de tarta de chocolate porque tengo miedo a engordar y a que mi novia me deje o a que la gente se ría de mí y me llame gordo, no creo que a eso se le pueda llamar libertad. Si no robo un reloj por miedo a ir a la cárcel o si no le robo 50 euros a mi abuela por miedo a lo mal que me voy a sentir luego y a los dolorosos sentimientos de culpa que me asaltarán, tampoco creo que eso sea la actuación de una voluntad no determinada por nada.

La neurociencia no ha encontrado ningún homúnculo en el cerebro, ningún núcleo que no este conectado con todos los demás y que por lo tanto no se vea influido por todas las causas previas

En estos casos la voluntad no es libre sino que actúa por unas razones que muchas veces son los intereses de los demás más que los míos. Sin embargo, consideramos habitualmente que mi verdadero yo es el que se pliega ante lo aceptado como “bueno o moral”. Un ejemplo: hace calor y me gustaría ir al trabajo en pantalón corto y chanclas. Pero como eso no está aceptado voy con traje y corbata. En teoría, estoy ejerciendo mi autocontrol y mi voluntad libre. Según mi visión estoy siendo hetero-controlado por los intereses del grupo y es muy dudoso llamar a eso libertad.

En moral siempre lo bueno es lo que beneficia al grupo. Si existe la moral es porque somos criaturas sociales, no existe ninguna necesidad de moral en seres no sociales porque no existe el daño al otro. La moral son, simplificando mucho, las normas de tráfico para vivir en sociedad. Podríamos decir que la moral es una aplicación que el grupo instala en nuestro polo prefrontal para que nos sujetemos a los intereses del grupo y no trastornemos la convivencia social. Los psicópatas serían, según esta visión, personas que no tienen esta aplicación instalada en su polo frontal. Voy a poner para cerrar este apartado lo que le dice un psicópata a Kevin Dutton , autor del libro The Wisdom of Psycopaths. Dutton se dedicó a entrevistar a psicópatas encarcelados y uno de ellos le hace esta inquietante pregunta:

“No dejes que te engañe tu cerebro, Kev, con todos esos exámenes que no te dejan ver la realidad. Solo hay una diferencia entre tú y yo: Yo lo quiero y voy a por ello, tú lo quieres y no vas a por ello. Estás asustado Kev, tienes miedo. Tienes miedo de todo, lo veo en tus ojos. Miedo de las consecuencias. Miedo de que te cojan. Miedo de lo que pensarán. Miedo de lo que te harán cuando vengan a llamar a tu puerta. Tienes miedo de mí. Mírate. Tienes razón, tú estás fuera y yo estoy aquí dentro. Pero…¿quién es libre, Kev? Libre de verdad, quiero decir. ¿Tú o yo? Piensa en ello esta noche. ¿Dónde están los barrotes de verdad Kev? ¿Ahí afuera ?(señala la ventana). ¿O aquí dentro?” (y se toca la sien)”

Dualismo

«El cuadro que emerge del análisis científico no es el de un cuerpo con una persona dentro, sino el de un cuerpo que es una persona.»

-BF Skinner

Creer en el libre albedrío implica seguir manteniendo un dualismo, es seguir creyendo que hay algo “espiritual” “mental”, etc., que está al margen del cuerpo. Todo tiene causas previas pero si creemos en el libre albedrío pensamos que hay algo que no es afectado por genes, ambiente y azar; algo que está ahí “flotando” valorando todo fría y racionalmente y decidiendo al margen de la historia causal previa que tienen los actos. Esto es científicamente imposible, la neurociencia no ha encontrado ningún homúnculo en el cerebro, ningún núcleo que no este conectado con todos los demás y que por lo tanto no se vea influido por todas las causas previas.

Meseta Moral, diferencias y limitaciones psicológicas

Creer que tenemos free will es juzgar a todas las personas por igual. Es creer que a partir de cierta edad todos alcanzamos un grado de desarrollo moral en el que somos iguales, es decir, subimos a una meseta moral (es un concepto de Bruce Waller, ver16) donde todos tenemos las misma capacidades de hacer lo moralmente correcto. La realidad es que no todos tenemos las mismas capacidades y condiciones que sabemos que influyen en la conducta moral como el autocontrol o “fuerza de voluntad”, control de impulsos, intensidad del deseo sexual, etc. Esto no se hace en otras esferas de la vida. Si Ronaldo mete 50 goles o Usain Bolt corre los 100m en menos de 10´ no pensamos que todos lo podemos hacer. Pero si yo no robo me creo que alguien nacido en Vallecas o en las favelas de Río de Janeiro, hijo de unos padres traficantes y drogadictos, también puede no robar.

Existen datos para pensar que existe un cerebro moral o, por lo menos, que muchas cualidades que tienen que ver con nuestra capacidad moral (control de impulsos, disposición al riesgo, gusto por la novedad, fuerza de voluntad o capacidad de esfuerzo, etc.) pueden variar de forma natural y por lo tanto dar lugar a capacidades morales que no son iguales en todas las personas.

El cerebro no es libre, no es una tabla rasa y nacemos con una serie de reglas, programas, y algoritmos implementados

Esto lo podemos demostrar en casos extremos. Es un clásico el caso de Phineas Gage que tras sufrir un accidente que afectó a su polo prefrontal cambió de ser una persona formal y cumplidora a ser un informal incapaz de mantener un trabajo. Antonio Damasio ha estudiado casos de personas con tumores o accidentes cerebrovasculares en la región ventromedial del polo prefrontal y se puede apreciar en ellos que aunque la inteligencia es normal y no se ve afectada, su conducta se psicopatiza: juego patológico, inconstancia en el trabajo, violaciones de normas, incapacidad de asumir sus responsabilidades como padres o maridos, la mayoría se divorcian, pierden el trabajo, etc. Si esto ocurre por alteraciones posteriores al nacimiento es lógico pensar que esas mismas variaciones pueden venir implementadas de “fábrica” y que lo mismo que hay una variación en la altura también la hay en la capacidad de cumplir las normas sociales.

La evolución

Aunque nos resulta profundamente antipático, la teoría de la evolución nos dice que somos vehículos diseñados por nuestros genes para hacer copias de sí mismos. El cerebro lo crean los genes para hacer copias de sí mismos. El cerebro no es libre, no es una tabla rasa y nacemos con una serie de reglas, programas, y algoritmos implementados. No voy a extenderme porque el tema es vastísimo pero voy a poner un ejemplo simple: nosotros no elegimos querer vivir, la decisión de querer vivir no es fruto de una decisión razonada y libre.

Somos marionetas manejadas por los genes y por el ambiente, somos gentes y ambiente pero no elegimos ninguno de los dos

Existe el llamado sesgo optimista17, como todo ser vivo queremos vivir y eso no es una decisión racional. Otro ejemplo: las chicas quieren estar delgadas, aparentar juventud, una cintura estrecha… Todo ello son signos de fertilidad y es precisamente lo que atrae a los hombres. Ellas dirán que quieren estar delgadas porque se les ha ocurrido a ellas pero qué casualidad que sea lo que los genes de una mujer necesitan que haga esa mujer para hacer más copias de sí mismos. Y a las chicas les gustan los chicos fuertes, listos y guapos. Y esto también indica buenos genes y un individuo del otro sexo con el que es buena idea intercambiar genes porque tiene las condiciones necesarias para que sus hijos sobrevivan mejor y se reproduzcan… De nuevo qué casualidad que les guste lo que sus genes precisan… En todas las culturas el grupo más violento de la población son los hombres jóvenes, nunca las mujeres postmenopáusicas… es decir, hay leyes biológicas que determinan nuestros deseos y las cosas que podemos incluso pensar o no pensar. Somos marionetas manejadas por los genes (y por el ambiente, somos gentes y ambiente pero no elegimos ninguno de los dos)

Lo Posible Adyacente

Tú puedes hacer lo que siempre haces, pero en algún momento de tu vida sólo podrás hacer una actividad definida, y no podrás hacer absolutamente nada que no sea esta actividad.

-Schopenhauer

A mi modo de ver, si existiera el libre albedrío la sociedad sería muy diferente. Por ejemplo, no habría obesidad, no habría drogadictos, no habría jugadores patológicos, ni personas que no pueden dejar de fumar, ni habría depresiones. La persona obesa usaría su libre albedrío para hacer ejercicio y cuidar la dieta y así quedaría solucionado el problema de su obesidad. Y lo mismo en muchos otros casos y situaciones. Pero no es esto lo que vemos, lo que vemos es que en cada momento la gente no puede querer otra cosa que lo que quiere y que, como dice Schopenhauer, sólo hay una posibilidad a su alcance.

El físico Stuart Kauffman ha puesto en circulación la idea de lo Posible Adyacente. En cada momento, la biosfera, el Universo y cada uno de nosotros, se expande hacia lo posible adyacente. Un reptil no puede desarrollar alas de golpe o en la Edad Media no era posible inventar un iPhone. Todo debe seguir una evolución: primero se descubre la electricidad, luego los transistores, luego los ordenadores y luego el iPhone. Esto explica el hecho de que muchos descubrimientos se han realizado a la vez por diferentes personas, los ejemplos son miles. La explicación sería que ese descubrimiento ya estaba en el posible adyacente. La propia selección natural es un ejemplo. Tanto Darwin como Wallace la descubrieron casi a la vez y podemos estar seguros de que si no hubieran sido ellos algún otro científico la habría descubierto, pero el mundo no se habría quedado sin conocer la teoría de la selección natural.

Los cambios en la vida de las personas siguen también esta regla. Ocurren cuando son posibles, no cuando quiere la voluntad. Voy a poner un ejemplo. El psicólogo Walter Mischel, autor del famoso experimento del test de la golosina, era un empedernido fumador que no conseguía dejar de fumar. En los años 50 se publicó el informe del Cirujano General de USA confirmando la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón, pero Mischel no dejó de fumar.

Empeñarnos en conseguir algo que no está al alcance de los pacientes sólo va a provocar frustración y desesperanza.

Sin embargo, un día que estaba de visita en un hospital vio a un enfermo pintado de verde al que iban a radiar por un cáncer de pulmón y el impacto de esta visión hizo que dejara de fumar. ¿Dejó Mischel de fumar por un acto libre de su voluntad? A mi modo de ver, desde luego que no. Dejó de fumar por una razón que antes no se había presentado en su vida. Si todo dependiera de una voluntad libre su voluntad podría haber conseguido dejar de fumar 5 o 10 años antes pero, según el concepto de Kauffman, en aquel entonces dejar de fumar no se  encontraba en el posible adyacente de Mischel.

Creo que este es un concepto que psicólogos y psiquiatras deberían entender y aplicar en su práctica. Sería muy importante conocer si los cambios que queremos conseguir en los pacientes están o no en su posible adyacente (desgraciadamente, no existe un método científico para hacerlo). Empeñarnos en conseguir algo que no está al alcance de los pacientes sólo va a provocar frustración y desesperanza.

A  un nivel filosófico el concepto de Posible Adyacente nos transmite una idea del Universo como un todo, como un único suceso. Creo que cuestiona el concepto de causalidad como tal, la propia existencia de causas y efectos. Entendido de esta manera, sólo existe un único suceso en el Universo, el propio Universo que se va “desplegando” y va cambiando y evolucionando. Nada es causa de nada.

Consecuencias negativas de la creencia en el libre albedrío

Los del norte no debemos sentirnos demasiado moralmente superiores a los esclavistas del sur porque si estuviéramos situados donde ellos están actuaríamos y sentiríamos como ellos; y si ellos estuvieran situados como estamos nosotros actuarían y sentirían como nosotros; y no debemos perder de vista este hecho al tratar este asunto.

-Abraham Lincoln

Una vez expuestas todas estas razones, creo que la creencia en el libre albedrío es no sólo errónea sino perjudicial para la sociedad por su asociación con la hipótesis del mundo justo, entre otras razones. Creer en el libre albedrío ayuda a mantener el statu quo y a que las élites sigan disfrutando de su privilegios. Según esta visión, la causa de los problemas y desigualdades son individuales, no sociales. Ayuda a que las mayorías sean dominadas por las minorías, encima con su beneplácito haciendo creer a los más desfavorecidos que ellos tienen la culpa de su situación. Una sociedad sin la creencia en el libre albedrío sería más solidaria y se esforzaría más en repartir la mala suerte y en no abandonar a su suerte a los más pobres y desfavorecidos, tanto económica como psicológicamente.

La creencia en el libre albedrío es no sólo errónea sino perjudicial para la sociedad

No creer en el libre albedrío promovería un sentido mayor de solidaridad, igualdad y empatía con los menos favorecidos así como un sentido de gratitud por la posición de uno en la vida. A la hora de resolver los problemas y las diferencias partiríamos de una posición totalmente diferente, mucho más tolerante y abierta de la que partimos ahora, como vemos en la cita de Lincoln, conocido por su determinismo. Los problemas derivados de un choque de ideologías seguirían siendo muy difíciles de resolver, pero sería un avance partir desde otra visión del mundo totalmente diferente.

Consecuencias negativas de la creencia en el libre albedrío en Psiquiatría

Algunas consecuencias derivadas de la creencia en el libre albedrío que afectan al campo de la Psiquiatría y Psicología serían las siguientes:

  1. Impide que se reconozcan las trastornos mentales como enfermedades. Si yo soy libre puedo cambiar mi conducta, esforzarme, poner de mi parte y salir de la depresión o de la adicción. Desde la visión de la creencia en el libre albedrío estas situaciones no son enfermedades sino debilidades morales. Los enfermos y familias no buscarán ayuda si no creen que esto es una enfermedad.
  2. Aumenta el estigma de la trastorno mental, o de otras enfermedades en general. Ahora estamos viendo el estigma de la obesidad: son unos vagos y perezosos que no se esfuerzan y se ponen morados a chocolate. Se lo merecen y les vamos a cobrar más en los aviones y van a pagar una parte de la atención sanitaria porque ese gasto es evitable si cambian su conducta y es evidente que pueden cambiarla.
  3. Aumenta la culpa y la vergüenza de las personas con trastornos mentales. Les hace sufrir doblemente: por su enfermedad y por ser los causantes de su enfermedad. Esto puede dificultar su atención y su búsqueda de ayuda también.
  4. Entorpece la relación médico-paciente: Si creemos en el libre albedrío es más fácil que juzguemos a los pacientes, y que les juzguemos negativamente por sus conductas inadecuadas y por no corregirlas. No creer en el libre albedrío ayudaría a aceptar al paciente, a darnos cuenta de que está haciendo todo lo que puede hacer. Se sentiría más escuchado y atendido. Veríamos sus limitaciones psicológicas, que normalmente no se ven y esto disminuiría el sufrimiento de los pacientes.

Conclusiones

«Toda la teoría está en contra del libre albedrío; toda la experiencia a favor.»

-Samuel Johnson

Creo que el debate acerca de la existencia o no del libre albedrío sigue sin resolverse porque diferentes sistemas psicológicos dan diferentes respuestas al mismo problema; chocan dos intuiciones profundas e incompatibles de la mente humana.

Escojamos la respuesta que escojamos una mitad de nosotros no queda satisfecha, por lo que básicamente el dilema no tiene solución. Una parte lógica, abstracta o “fría” nos dice que todo efecto tiene causas previas y que el universo es determinista, pero cuando hay un daño y alguien comete un asesinato, por ejemplo, el sistema “caliente” se dispara y nos dice que el sujeto es responsable y se merece el castigo.

Estos sistemas psicológicos tienen su origen en la selección natural y es lógico pensar que la creencia en el libre albedrío es adaptativa para el ser humano y está cableada por tanto en nuestra mente. Tenemos unos instintos retributivos que nos llevan a castigar las acciones que causan un daño; estas acciones despiertan en nosotros unas “emociones reactivas”, como las llamaba el filósofo P. F. Strawson padre de Galen Strawson, como la ira y el deseo de castigo y de reparación, y en estas emociones podemos trazar el origen de nuestra creencia en el libre albedrío. En este sentido es significativo que atribuyamos más libre albedrío a las acciones malas que a las buenas18, algo que demuestra también el llamado efecto Knobe19.

A pesar de ello, creo que la pérdida de la creencia en el libre albedrío es la próxima frontera en la evolución moral humana. Las neurociencias la están poniendo en cuestión y este cambio en la forma de pensar ya está empezando a tener repercusiones en el sistema legal y en la aplicación de la justicia. Cambiar la creencia en el libre albedrío supone una reestructuración de la sociedad en muchos sentidos y es de esperar que las resistencias van a a ser muy fuertes. También se decía que si dejábamos de creer en Dios no existiría la moral y nos comeríamos los unos a los otros. Vemos que esta profecía no se ha cumplido. Podemos construir un mundo sin la creencia en el libre albedrío, un mundo mejor y más habitable para todos, y en especial para las personas con trastornos mentales.

Sigue a Pablo Malo Ocejo en Twitter como @pitiklinov.

Referencias:

  1. Gerben Meynen. Free Will and mental disorder: Exploring the relationship. Theor Med Bioeth (2010) 31: 429-443 ↩
  2. David Eagleman. Incógnito. Las vidas secretas del cerebro. Editorial Anagrama. 2013 ↩
  3. David Eagleman. The Brain on Trial. The Atlantic July/August 2011 Issue. http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2011/07/the-brain-on-trial/308520/ ↩
  4. Galen Strawson. Freedom and Belief Oxford University Press. 2010 ↩
  5. Derk Pereboom. Living without free will. Cambridge UNiversity Press 2010 ↩
  6. Frankfurt Harry (1969)Alternate posibilities and moral responsability. Journal of Philosophy 66 829-839 ↩
  7. Hagop Sarkissian y cols. Is belief in free will a cultural universal? Mind & Language, vol 25 nº 3 June 2010 pp 346-358. ↩
  8. David Bourget y David Chalmers. What do philosophes believe? Philosophical studies. September 2014 Volume 170 Issue 3 pp 465-500 ↩
  9. Sergi Rossell Nagel y Williams acerca de la suerte moral. Revista de Filosofía Vol 31 nº 1 (2006): 143-165 ↩
  10. Implicit Bias. Kirwan Institute for the study of race and ethnicity. State of the sciencie:implicit bias review 2014 . http://kirwaninstitute.osu.edu/wp-content/uploads/2014/03/2014-implicit-bias.pdf ↩
  11. Danziger Shay, Levav J y Avnaim-Pesso L. Extraneous factors in judicial decisions. PNAS 2011 vol 108 nº 17 6889-6892 ↩
  12. El autor habla de factores inconscientes que afectan la conducta. Sin embargo hay que aclarar que el autor no se está refiriendo a las causas inconscientes del psicoanálisis. ↩
  13. Dalbert, C. (2009). Belief in a just world. In M. R. Leary & R. H. Hoyle (Eds.), Handbook of Individual Differences in Social Behavior (pp. 288-297). New York: Guilford Publications ↩
  14. Minkow M y Beaver K.  A test of life history strategy theory  as a predictor of criminal violence across 51 nations. Personality and individual differences July 2016 Volume 97: 186-192 ↩
  15. Mani A y cols. Poverfty impedes cognitive function Science 2013 Vol 341 Issue 6149: 976-980 ↩
  16. Bruce Waller. The Stubborn system of moral responsability. Massachusetts Institute of Technology 2015. ↩
  17. Tali Sharot. The Optimism Bias. Why we are wired to look on the bright side. Robinson 2012 ↩
  18. Feldman G y cols. Bad is freer than good: positive-negative asymmetry in attributions of free will. Consciousness and cognition 2016 Volume 42:26-40 ↩
  19. Knobe, J. «Intentional action and side effects in ordinary language». Analysis 63 (3) pp. 190–194, 2003.   ↩

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El mito de la infancia

  • Pablo Malo Ocejo
  • 10/07/2017

En 1944 el Dr. Walter Langer, un psicólogo de la Universidad de Harvard fue contactado por la Oficina de Estudios Estratégicos (la precursora de la actual CIA) y se le pidió que creara un perfil psicológico de Adolf Hitler. Langer procedió según los métodos de la época y se centró en estudiar los eventos de la infancia de Hitler. Aunque no era fácil encontrar testigos de este periodo de la vida del líder del III Reich, el equipo de Langer consiguió contactar con el ex-médico y dos antiguos colaboradores de Hitler que habían emigrado a los EEUU. La búsqueda de Langer es el tema del documental de David Steward “Dentro de la Mente de Adolf Hitler” (Inside the Mind of Adolf Hitler). Lo que sigue es un extracto del guión de esta película y nos da una idea de lo que los psicólogos de Hitler encontraron interesante y relevante:

“La obsesión por la limpieza de la madre de Hitler fue significativa para Langer. Indicaba que la fase de entrenamiento en los hábitos higiénicos de la infancia de Hitler podía haber ido mal…Por lo que sabemos acerca de la excesiva limpieza de su madre podemos asumir que utilizó medidas más bien rigurosas durante el entrenamiento del periodo de los hábitos de baño de los niños. Sabemos que esto origina una tensión residual en este área. Es vivido por el niño como una severa frustración que despierta sentimientos de hostilidad. Esto facilita una alianza con su agresión infantil que encuentra una avenida de expresión a través de actividades y fantasías anales. Estas se centran habitualmente alrededor del ensuciamiento, la humillación y la destrucción y forman la base de una personalidad sádica. Langer creyó que tenía un potencial encaje para el Complejo de Edipo de Freud y extremas dificultades con la fase de entrenamiento en hábitos higiénicos y sospechó que esto se veía más claramente en las actitudes de Hitler hacia el sexo”.

Habiendo identificado la causa de las predisposiciones sádicas de Hitler el equipo prosiguió su investigación por el camino elegido. Otro descubrimiento vino de la entrevista con Otto Strasser, un antiguo colaborador de Hitler que habló de la relación de éste con su sobrina, Geli Raubal.

“Ella dijo que Hitler la hacía desvestirse mientras él estaba tumbado en el suelo. Entonces ella se ponía en cuclillas sobre su cara mientras él la examinaba de cerca. Esto le excitaba. Cuando la excitación llegaba al máximo le pedía que orinara sobre él y esto le daba placer sexual. Deli dice que encontraba toda la ejecución muy asquerosa y que, aunque era sexualmente estimulante para Hitler a ella no le suponía ninguna gratificación.”

El Dr. Jerrold Post, un experto de clase mundial en realizar perfiles psicológicos de políticos que trabajó para la CIA en los años 70 y que fundó la primera unidad de perfiles psicológicos del mundo, comentaba lo siguiente:

“En el acto de ser sujeto, en su perversión, el ser humillado por una mujer, esto representaba un deseo claro de rendirse, capitular, ser visto como un hombre débil, contra lo cual estaba luchando psicológicamente de forma dura, y en este poder, el poder de la voluntad, esto era central para él…Este fue el potente, poderoso líder, pero por debajo estaba ese hombre que era desesperadamente débil y desesperadamente temeroso buscando sumisión y capitulación…Langer creyó que Hitler encontró una manera de tratar con las terribles consecuencias psicológicas de su perversión adoptando una ideología política que era prevalente y una poderosa parte de la cultura europea dominante: el antisemitismo”

La creencia en que el análisis de las experiencias de la infancia nos permiten entender las conductas de los adultos es uno de los mitos más arraigados y más peligrosos de la psicología

Los hallazgos del equipo de Langer encajaban tan bien en las hipótesis psicoanalíticas que nadie se preocupó de verificar la credibilidad de los testigos. Sus afirmaciones se aceptaron como ciertas y se realizó el perfil psicológico de Hitler. Gran número de predicciones de futuras acciones del Führer se basaron en este perfil. Las predicciones fueron acertadas en muchas ocasiones pero la cuestión es si era verdaderamente necesario conocer los problemas para usar el baño de Hitler para predecir lo neurótico que se volvería si la guerra le iba mal. ¿No habría sido más fácil predecir tales conductas analizando sus reacciones a los sucesos recientes? ¿Las sugerencias de Langer de que Hitler tendría cada vez más explosiones de ira eran predecibles por su conducta higiénica infantil o por sus reacciones a los sucesos del momento? Por ejemplo, la predicción del probable suicidio de Hitler en caso de derrota se basaba en el análisis de la infancia o en declaraciones bien explícitas que había hecho en otoño de 1939 en las que dijo que se suicidaría si perdía la guerra?

La historia del perfil psicológico de Hitler nos muestra que tenemos tendencia a creer que todo, incluso que los crímenes más atroces, se pueden explicar en términos de experiencias infantiles. Sería estupendo si esto fuera verdad, pero no lo es. Existen cientos o miles de niños con experiencias similares a las de Hitler o Stalin y no llegaron a ser los monstruos que ellos fueron. Y al revés, Hay muchas personas que no han experimentado una falta de amor en su infancia pero han cometido terribles crímenes. Aunque asesinos en serie como Charles Manson sufrieron abusos en la infancia, otros como Ted Bunty, Jeff Dahmer o Dennis Rader crecieron en hogares con familias que les apoyaron.

Según Tomasz Witkowski y Maciej Zatonski, la creencia en que el análisis de las experiencias de la infancia nos permiten entender las conductas de los adultos es uno de los mitos más arraigados y más peligrosos de la psicología. En su libro Mitos de la Infancia, Joel Paris, profesor de psiquiatría de la Universidad McGill de Canadá analiza esta creencia y plantea que el mito de la infancia son en realidad tres mitos:

  • Mito 1:La personalidad es resultado de las experiencias infantiles tempranas.
  • Mito 2: Los trastornos mentales son causados por las experiencias infantiles tempranas
  • Mito 3: La psicoterapia efectiva depende de la reconstrucción de las experiencias infantiles

Vamos a ver la crítica que Witkowski y Zatonski hacen de estos tres mitos, ninguno de los cuales está apoyado por los datos aunque están fuertemente enraizados en las mentes de casi todas las personas, incluidos los psicólogos, aunque hay que decir que en éstos en menor grado. Estos autores realizaron una encuesta donde preguntaban por el grado de acuerdo con estos tres mitos que hemos descrito a dos grupos de personas, 34 eran psicólogos profesionales y 151 eran representantes de otras profesiones, la mayoría de ellos con educación superior. El porcentaje de personas que decían estar de acuerdo con estos mitos fue el siguiente:

Vamos a hacer ahora una pequeña crítica de cada uno de estos mitos. Aparte de los autores citados, otros autores que han criticado estos mitos sobre el determinismo infantil son Jerome Kagan en su libro “Tres Ideas Seductoras” (Three Seductive Ideas) y John Bruer en “El Mito de los 3 primeros años” (The Myth of the first three years).

Mito 1. La personalidad es resultado de las experiencias infantiles tempranas

Este mito se basa en otro mito que es el de la Tabla Rasa, al que Steven Pinker dedicó todo un libro en el año 2002 (The Blank Slate: The Modern Denial of Human Nature), a pesar de lo cual no ha conseguido que sus argumentos hayan calado en la cultura popular ni académica. El mito de que al nacer somos como una pizarra en blanco en la que se puede escribir cualquier cosa y que eso nos marcará para siempre sigue brillando en todo su esplendor.

Creer en este mito supone olvidarse por lo menos de dos cosas que tienen una gran importancia en el desarrollo de la personalidad: el periodo de desarrollo fetal y los genes. Nuestra vida no empieza cuando nacemos sino en el momento de la concepción y durante el desarrollo fetal hay cantidad de influencias ambientales, hormonales y de todo tipo que marcarán el desarrollo posterior de la persona. En cuanto a los genes hoy sabemos que todos los rasgos de personalidad tienen una influencia genética, que la heredabilidad media de la personalidad es de un 50% es un hallazgo altamente replicado. Los estudios de genética de conducta han demostrado que hermanos gemelos monocigóticos criados aparte son tan iguales como los criados juntos lo que indica que las experiencias infantiles tempranas no tiene un impacto en la personalidad de adultos. Y también se ha comprobado que hermanos adoptados, sin parentesco biológico, no se parecen en nada desde el punto de vista de la personalidad a pesar de haber sido criados juntos desde la infancia.

https://www.youtube.com/watch?v=L39sDqqGDSI

En el año 2000 Eric Turkheimer publicó las tres leyes de la genética de conducta que son las siguientes:

  • Primera Ley: Todos los rasgos de conducta humanos son heredables.
  • Segunda Ley: El efecto de ser criado en la misma familia es más pequeño que el efecto de los genes.
  • Tercera Ley: Una parte sustancial de la variación en rasgos conductuales humanos complejos no se explica ni por el efecto de los genes ni por el de las familias.

Esto es lo que dice Pinker sobre estas tres leyes:

“Las tres leyes de la genética de conducta pueden ser los descubrimientos más importantes de la historia de la psicología. Sin embargo, la mayoría de los psicólogos no han captado su importancia, y la mayoría de los intelectuales no las entienden aunque se han explicado en las portadas de las revistas. No es porque las leyes sean abstrusas: cada una puede ser expresada en una frase sencilla y sin parafernalia matemática. Más bien se debe a que pasan por encima de la Tabla Rasa y la Tabla Rasa está tan integrada que muchos intelectuales no pueden comprender una alternativa a la misma, y no digamos discutir si es verdad o no”.

Mito 2: Los trastornos mentales son causados por las experiencias infantiles tempranas

Es indiscutible que los sucesos traumáticos son un factor de riesgo para la aparición de trastornos mentales, y no hay duda de que experiencias extremas –que están afortunadamente fuera del rango de las experiencias del desarrollo normal de un niño, como el abandono sufrido por miles de niños en los orfanatos de Rumanía en la era Ceausescu– tienen consecuencias a largo plazo sobre el desarrollo emocional e intelectual del niño. Pero dentro del rango más habitual de experiencias, el resumen que podemos hacer sobre este punto sería el siguiente: es verdad que las personas con trastornos mentales tienen muchas veces experiencias de abusos o maltrato en la infancia, pero también es verdad que la mayoría de las personas que sufren abusos o maltrato se desarrollan de una manera bastante normal. La relación trauma-patología no es unívoca ni obligatoria. Incluso muchos de los niños rumanos que fueron adoptados por padres de países extranjeros, como en Gran Bretaña, mejoraron en su funcionamiento psicológico aproximándose al nivel de los niños normales.

Existe toda una bibliografía sobre la resiliencia, la capacidad del ser humano de superar las adversidades. Muchos investigadores han señalado mecanismos que llevan a un desarrollo normal en la mayoría de los casos a pesar de graves experiencias traumáticas. Gracias a ello la mayoría de los casos no acaban en psicopatología sino en resiliencia.

Es verdad que las personas con trastornos mentales tienen muchas veces experiencias de abusos o maltrato en la infancia, pero también es verdad que la mayoría de las personas que sufren abusos o maltrato se desarrollan de una manera bastante normal

Por otro lado, la mayoría de estudios de influencias ambientales sobre la personalidad no controlan para los genes. Se fijan por ejemplo en que un niño sufrió abusos o maltrato de pequeño pero no en que los padres de estos niños padecían trastornos de personalidad como psicopatías u otros trastornos mentales con lo que los padres están pasando, además de un ambiente, unos genes a sus hijos. La heredabilidad de muchos trastornos psiquiátricos es media-alta, por ejemplo la de la esquizofrenia es de un 70-80%. Un ejemplo de mito en este terreno es el del ciclo del abuso, pero no es cierto, la mayoría de los niños maltratados no se convierten en maltratadores.

Quizás una buena manera de sintetizar este punto es la forma en que lo hace Joel Paris:

“El resultado de la adversidad en la infancia es muy variable. A ser posible es mejor para los niños que se les pueda proteger de traumas, discordias familiares, rupturas familiares o de la pobreza. Cada una de estas dificultades puede aumentar el riesgo de trastorno mental, por lo menos en algunos niños y en algunos adultos. Cuantas más adversidades estén presentes, mayor será el riesgo de que aparezca patología. Pero incluso cuando los niños se ven expuestos a múltiples adversidades, la mayoría de los niños consiguen escapar a cualquier forma de trastorno mental”.

Mito 3: La psicoterapia efectiva depende de la reconstrucción de las experiencias infantiles

El mito de los recuerdos reprimidos, el libro de Elizabeth Loftus

Los dos mitos anteriores cristalizan en este tercero y si los anteriores no tienen suficiente apoyo eso ya descalifica la utilidad de una terapia basada en los mismos. La creencia en este mito ha sido la causa de uno de los mayores escándalos en la historia de la psicología, la crisis de la terapia de los falsos recuerdos que llevó a acusaciones no fundadas de pederastia, de participación en cultos satánicos y a la cárcel a muchos padres inocentes en medio de una histeria de masas más propia de los tiempos de las Brujas de Salem que del siglo XX. Elizabeth Loftus, a la que recientemente se le ha concedido el premio John Maddox de 2016 ha demostrado la limitada utilidad de los recuerdos infantiles y la facilidad para crear falsos recuerdos por sugestión o hipnosis. Ya está de sobra demostrado a estas alturas que nuestra memoria no trabaja como una grabadora. Pero esta autora recibió amenazas de psicólogos y psiquiatras y tuvo que llegar a estar protegida cuando empezó con sus investigaciones que cuestionaban este mito.

La idea de que hay que llegar a algún suceso en la infancia y editarlo, corregirlo con lo que se resuelven los problemas del sujeto (puro pensamiento mágico) es muy cinematográfica aunque carezca de pruebas que la apoyen. Aparte de la terapia de los falsos recuerdos son incontables las terapias que se han basado en este mito, muchas de ellas sin ningún tipo de reconocimiento oficial. Podemos mencionar el caso de la terapia del renacimiento que provocó la muerte de la niña Candace Newmaker, de 10 años. A la niña se la envolvió en unas mantas que representaba supuestamente el útero y varios adultos se sentaron encima intentando reproducir el trauma del nacimiento hasta que la asfixiaron, proceso que además fue grabado. Los “terapeutas” fueron condenados a 16 años de prisión.

Por otro lado, si ese requisito fuera necesario para la eficacia de la psicoterapia las terapias que no lo cumplen no funcionarían cosa que no es cierta. Aunque los tiempos en que se culpó a los padres de la esquizofrenia de sus hijos y a las madres (las “madre nevera” de Bruno Bettelheim) también del autismo de sus hijos quedaron atrás, todavía seguimos viendo a muchos pacientes que quieren saber “por qué les ocurre lo que les ocurre” entendiendo por ello que hay que ir para atrás en el tiempo y a muchos terapeutas que desdeñan las terapias cognitivo-conductuales porque no van “al fondo del asunto”, que lógicamente creen que está en la infancia.

En definitiva, el determinismo infantil, la idea de que las experiencia infantiles son la causa de todo lo que nos ocurre luego en la vida y la negación y olvido de otras influencias (ambientales y genéticas) así como de que nuestra plasticidad y capacidad para aprender persiste durante toda la vida, es algo muy incrustado en nuestras creencias y no hay elementos para pensar que vaya a desaparecer en el futuro más inmediato. Para cerrar, un párrafo de Jerome Kagan sobre las experiencias infantiles y sus efectos posteriores en la vida:

“Los miles de niños que nacerán hoy en todo el mundo experimentarán ambientes muy diferentes en los primeros dos años. Algunos serán criados por cuidadores en algún kibutz, otros por sus abuelas o por sus hermanas mayores; algunos irán a guarderías y otros se quedarán en casa con sus madres. Algunos tendrán muchos juguetes, otros ninguno. Algunos pasarán el primer año en una oscura chabola envueltos en harapos mientras que otros gatearán en luminosas habitaciones llenas de juguetes, libros de dibujos e imágenes de televisión. Pero a pesar de esta extraordinaria variación de experiencias tempranas, excluyendo una pequeña proporción con daño cerebral o efectos genéticos, la mayoría aprenderán a hablar antes de los dos años, serán autoconscientes para los tres años y serán capaces de asumir algunas responsabilidades familiares para los siete. Las diferencias psicológicas entre estos niños son triviales comparadas con la larga lista de similitudes. La prevalencia de trastornos mentales serios como esquizofrenia y depresión así como otros más leves como los trastornos de ansiedad, es sorprendentemente similar en todo el mundo, a pesar de que los niños son criados en ambientes muy distintos. Este hecho no es consistente con el significado que se da a los dos primeros años.”

Referencias:

  • Tomasz Witkowski y Maciej Zatonski. Psychology gone wrong. The dark side of science and therapy. BrownWalerPress Boy Raton, Florida USA 2015. Capítulo 9: The Myth of childhood: foundation of therapies exploring the past
  • Joel Paris. Myths of Childhood. Routledge 2014
  • Jerome Kagan. Three Seductive Ideas. Harvard University Press 1998.
  • John Bruer. The myth of the first three years: a new understanding of early brain development and lifelong learning. Free Press 2002

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