Niveles de validación en la terapia dialéctica conductual (DBT)

Las estrategias de validación, junto con las estrategias de resolución de problemas, constituyen el corazón de DBT, en torno al cual se construyen el resto de las estrategias de tratamiento (Linehan, 1993, p.221). Cuando un terapeuta se enfoca sólo en el cambio conductual puede hacer sentir invalidado al paciente y de esa manera deteriorar el trabajo terapéutico, en cambio cuando el terapeuta reconoce y valida la experiencia del paciente hace que el cambio sea más fácil y más probable. Entonces, mientras que las estrategias de cambio se centran en la modificación conductual, validación implica comunicarle inequívocamente al paciente que sus conductas (observables y no observables) tienen sentido y son comprensibles en el contexto actual. Validación es la forma principal en la cual DBT implementa aceptación. Validar no es estar de acuerdo con el paciente, sino comunicar que sus respuestas (emociones, pensamientos, acciones), tienen sentido dado el contexto en que se presentan (puedo estar en desacuerdo con una conducta pero aún así comunicar que tiene sentido). Es un poco difícil definir con precisión qué es validación, pero podemos comenzar citando a Linehan:

La esencia de la validación es ésta: el terapeuta comunica a la paciente que sus respuestas tienen sentido y son comprensibles dentro de su contexto o situación vital actual. El terapeuta toma las respuestas del paciente seriamente y no las descarta ni trivializa. Las estrategias de validación requieren que el terapeuta busque, reconozca, y refleje al paciente la validez inherente en sus respuestas a los eventos. Con un niño díscolo, los padres deben encontrarlo haciendo las cosas bien para reforzar esa conducta; similarmente el terapeuta debe descubrir la validez inherente de la respuesta del paciente, a veces amplificarla, y luego reforzarla. Al principio de la terapia individual, las estrategias de validación pueden ser las principales estrategias utilizadas en la terapia”

(Linehan, 1993, p. 222) Me gusta particularmente la descripción de Swenson, que si bien es menos precisa, captura bastante bien la cualidad de validar:

“Validación en psicoterapia tiene esta cualidad. Te pide detenerte y estar con tu paciente en el momento, viendo lo que ve, oyendo lo que oye, deteniéndote en el camino con ella, dejando ir completamente la agenda orientada al cambio en este momento. Esta presencia fortalece al paciente. Su agenda, su interés, su paso, son acogidos y respaldados. Ella se siente conectada, sustancial, y significativa. Ha sido reconocida, apreciada, y confirmada. Antes de que cualquier palabra sea dicha, esto es validación. Cuando validación toma una forma verbal, el mismo espíritu fluye en las palabras.”

(Swenson, 2016, p. 261) En el mismo texto, Swenson cuenta la siguiente anécdota:

“Una vez, en un taller en que estaba trabajando con Marsha Linehan, un participante hizo una pregunta interesante. ‘Marsha, si fueras una de dos sobrevivientes de una naufragio, y vos y el otro sobreviviente terminaran en una pequeña isla remota, con pocas probabilidades de ser rescatados durante varios años, y sólo se te permitiese llevar una estrategia DBT para utilizar en esa isla, ¿cuál sería?’ A Marsha le gustó la pregunta, y dijo “Entonces, querés conocer cuál es la aspirina de DBT”, y respondió: “Validación. Validación ayudaría a nuestra relación, lo cual podría ser quizá lo más importante. Ayudaría a mi compañera en la isla a regular sus emociones. Podría mejorar su resolución de problemas sin enseñarle ninguna estrategia de resolución de problemas. A veces podemos sentirnos bastante confundidos, y si tan sólo somos validados, podemos descifrar qué hacer”

(Swenson, 2016, p. 265) Entonces, además de balancear las estrategias de cambio, validación ofrece otras ventajas. Provee una experiencia interpersonal nueva para el paciente, en la cual sus expresiones no son castigadas sino que son recibidas con comprensión, lo cual ayuda a abrirse más en el futuro. Por otra parte, proporciona una marco seguro en el cual experimentar emociones y expresarlas de una manera más eficaz, lo cual ayuda a regularlas mejor.

Validación, empatía, normalización

Vale la pena distinguir estos tres términos, que si bien son similares tienen ligeras diferencias semánticas. Empatía consiste, dicho a lo bestia, en ponerse en los zapatos de otra persona, esto es, percibir el marco de referencia de otra persona, con sus componentes emocionales y cognitivos, sin perder el propio punto de vista. Validación, en cambio consiste en comunicar a otra persona que está siendo vista y oída, y que sus respuestas tienen validez. La empatía es necesaria, pero no suficiente, para validar, ya que validar requiere comunicar claramente a la persona que su punto de vista es comprensible. Por otro lado tenemos normalización y validación. La diferencia entre ambos es que normalización consiste en comunicar que otras personas tienen esa misma experiencia, mientras que validar consiste en conectar con lo singular de la experiencia de esa persona. Utilicemos un ejemplo de Pederson (2015), para ilustrar la diferencia entre una respuesta de normalización y una de validación:

• Paciente: me siento tan culpable. Quiero decir, ¿qué clase de madre no tiene ganas de pasar tiempo con sus hijos? No he tenido ganas de ir a sus prácticas o sus juegos en semanas. Me cuesta incluso llegar a la mesa para cenar

Normalización:

• Terapeuta: Sabés, trabajo con muchas personas como vos. La depresión derrumba su interés y su energía. No estás sola en esto, es lo que la depresión hace.

Validación

• Terapeuta: Es difícil para vos arrancar, y la mayor parte del tiempo no tenés energía para eso. Puedo ver lo debilitante que se ha vuelto tu depresión, y por si eso fuera poco, también sentís culpa, respecto a cómo podría afectar a tus hijos.

En el primer caso la respuesta del terapeuta comunica que la experiencia es común a muchas personas. En el segundo, el terapeuta conecta con la experiencia particular de ese paciente. Vale la pena tener en cuenta la diferencia entre ambas porque en ocasiones normalizar puede ser vivido como invalidante por el paciente (“¿y a mí qué me importa si le pasa a otros?”, por ejemplo)

Niveles de validación

Linehan (Linehan, 1997), propone seis niveles de validación. Cada nivel, según Linehan, “es más completo que el anterior, y cada nivel depende de uno o más de los niveles anteriores”. No estoy del todo de acuerdo con que cada nivel sea más completo del anterior sino en todo caso más complejo, pero es una precisión que no cambia demasiado la cosa. En cualquier caso, se trata de seis formas de validar. Sigamos un mismo enunciado de un paciente (tomado de Pederson, 2015) y veamos en qué consiste cada nivel de validación.

Nivel 1: Escuchar y observar

Se trata de escuchar con completa atención: comunicar que las respuestas del paciente son válidas por medio de sólo escuchar sin prejuzgar. Estar “despierto”: abrir los ojos y las orejas, escuchar e interesarse por el paciente.

Nivel 2: Reflejar con precisión

Reflejar con precisión lo dicho por el paciente: comunicar que lo expresado por el paciente ha sido entendido, por medio de repetir o refrasear lo dicho por el paciente, sin interpretar.

• Paciente: “Estoy aquí porque tengo que estar. No va a servir de nada. La terapia siempre fue una pérdida de tiempo“
• Terapeuta: “Entiendo que te dijeron que tenés que venir, y que la terapia no te ha servido”

Nivel 3: Articular lo no verbalizado

Articular emociones, pensamientos no verbalizados explícitamente por el paciente pero presentes en lo que está diciendo:

• Paciente: “Estoy aquí porque tengo que estar. No va a servir de nada. La terapia siempre fue una pérdida de tiempo“
• Terapeuta: “Estás frustrada. No es raro, te enviaron aquí y la terapia ha sido una pérdida de tiempo para vos. Debe parecer difícil abrirse ahora mismo“

Nivel 4: Validar en términos de causas

En el cuarto nivel, se trata de describir cómo la conducta del paciente tiene sentido a la luz de su historia de aprendizaje o de su biología, dicho de otro modo, se valida en términos del pasado:

• Paciente: “Estoy aquí porque tengo que estar. No va a servir de nada. La terapia siempre fue una pérdida de tiempo“
• Terapeuta: “Suena a que estás frustrada. La terapia ha sido una pérdida de tiempo, y quién no se cerraría si lo obligan a hacer algo. Apuesto a que estás cansada de estar siendo presionada de terapia en terapia“

Nivel 5: Validar en términos del contexto presente

Este nivel significa buscar formas en las que la conducta del paciente tiene sentido en las circunstancias actuales:

• Paciente: “Estoy aquí porque tengo que estar. No va a servir de nada. La terapia siempre fue una pérdida de tiempo“
• Terapeuta: “Estás frustrada! No me extraña, habiendo estado tan presionada tanto tiempo. Quién querría venir a terapia si ha sido una pérdida de tiempo, y por supuesto, por qué esperarías que yo fuera distinta. Podría ser sólo otra persona tratando de darte lo que no querés“

Para los niveles 4 y 5, podemos tomar este otro ejemplo de Koerner (2012): “supongamos que estás caminando hacia el cine con una amiga que hace algunos años ha sido violada en un callejón, vos proponés cortar camino por un calle angosta y oscura, y tu amiga dice que le da miedo. Decir ‘disculpá, no me di cuenta, claro que te asusta, fuiste violada en un callejón’ sería una validación de nivel 4. Decir ‘claro que tenés miedo, los callejones son peligrosos, demos la vuelta por otro lado’, sería una validación de nivel 5″ (invalidación, en este ejemplo, podría ser algo como “no hay nada de qué tener miedo, no seas boba”). Koerner sugiere que siempre que sea posible se debe preferir una validación de nivel 5 a una de nivel 4.

Nivel 6: Tratar a la persona como válida – ser radicalmente genuino

Si bien los niveles de 1 a 5 se consideran pasos secuenciales, el nivel 6 representa un salto cualitativo, y es un poco más cercano a validar a la persona antes que validar una respuesta particular o patrón conductual. Al igual que el nivel 1, se trata de algo que idealmente debe aplicarse a lo largo de toda la terapia, en todas las intervenciones. Este nivel consiste en tratar al paciente como a un igual, en lugar de como un “paciente” o un trastorno. Es no tratar al paciente como un problema a resolver sino como a otro ser humano. Es lo opuesto a tratar al paciente como si fuera frágil o tratarlo de manera condescendiente. Swenson (2016) lo resume así:

“A veces los terapeutas ‘actúan’ terapéuticos, usan el lenguaje del modelo de terapia, siguen las guías, pero no actúan como ellos mismos. Ser radicalmente genuino significa que la forma en la que el terapeuta interactúa con el paciente se verá similar a la forma en la que actúa con amigos o familiares, excepto que además estará haciendo terapia. A veces en un esfuerzo de ser técnicamente eficientes nos alejamos de nuestras respuestas naturales, que podrían tener un efecto curativo en la persona invalidada”

Cerrando

Validación es una de las estrategias más útiles para cualquier terapeuta (de la ola y modelo de terapia que fuere), y comprender sus principios y aplicación pueden ser de tremenda utilidad para cualquier tratamiento. En esencia, se trata de respetar al paciente: tu punto de vista, tus acciones, tus emociones, pensamientos, son válidos en tus circunstancias. Si les interesa, hay ríos de tinta escritos sobre el tema, los textos que figuran en las referencias son excelentes lugares para empezar a leer o para pulir sus habilidades. Artículo publicado en el Blog del Grupo ACT, centro de formación y entrenamiento en Terapias de 3 Generación y cedido para su publicación en Psyciencia.

Referencias

• Koerner, K. (2012). Doing Dialectical Behavior Therapy: A Practical Guide. New York: The Guilford Press. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press.
• Linehan, M. M. (1997). Validation and psychotherapy. In A. Bohart & L. Greenberg (Eds.), Empathy Reconsidered: New Directions in Psychotherapy (pp. 353–392). Washington D.C.: American Psychological Association. Pederson, L. (2015).
• Dialectical behavior therapy : a contemporary guide for practitioners. Wiley-Blackwell. Swenson, C. (2016).
• DBT principles in action : acceptance, change, and dialectics. New York: The Guilford Press.