Un estudio recientemente publicado en la revista médica The Lancet  sugiere que la Estimulación Cerebral Profunda (ECP), podría ayudar a mejorar el peso corporal, el estado de ánimo y la ansiedad en pacientes resistentes que sufren de anorexia nerviosa.

Por medio de las neuroimágenes se ha demostrado que existen diferencias estructurales y funcionales en los circuitos cerebrales que están encargados de regular el estado de ánimo, la ansiedad y la percepción corporal en sujetos que sufren de anorexia nerviosa. Sabiendo esto, los neurocientíficos del Krembil Neuroscience Centre en Toronto (Canadá) y del Health Network University, trataron  a 6 pacientes que tenían un promedio de 38 años de edad, de los cuales 5 estaban diagnosticados exclusivamente con el trastorno de anorexia nerviosa y 1 paciente que estaba además diagnosticado con depresión y Trastorno Obsesivo Compulsivo por medio de la Estimulación Cerebral Profunda (ECP), el cual es un procedimiento neuroquirúrgico que modera la actividad disfuncional de los circuitos neuronales.

Los pacientes estaban despiertos cuando fueron sometidos al procedimiento, se les implantaron electrodos que estimularon partes específicas del cerebro involucradas en la emoción y se encontró que hubo mejoría en el estado de ánimo y la ansiedad. El ensayo se repitió en intervalos de 1, 3 y 6 meses. Luego de 9 meses, 3 de los 6 pacientes habían aumentado de peso, con un índice de masa corporal (IMC) significativamente mayor de lo que se había experimentado.  Para estos pacientes, este fue el más largo período de aumento de peso sostenido desde el inicio de su enfermedad. Se halló también que 4 de los 6 pacientes habían experimentado mejoras en el estado de ánimo, disminución de los síntomas de ansiedad y una reducción en la necesidad de purgarse, como también en  los otros síntomas relacionados con la anorexia, como las obsesiones y compulsiones.

El Dr. Andres Lozano, Director del centro de Neurocirugía en la Universidad de Toronto sostuvo:

“ Verdaderamente estamos marcando un nuevo comienzo en la compresión del cerebro y el papel que puede desempeñar en ciertos trastornos neurológicos. Al identificar con precisión podemos corregir los circuitos cerebrales asociados con los síntomas de algunas de  estas condiciones. Estamos encontrando opciones adicionales para el tratamiento de estas enfermedades.”

Los resultados de la investigación son prometedores ya que se espera que puedan proveer de una terapia adicional tan necesitada para un trastorno tan complejo como la anorexia. También es importante remarcar, que este tratamiento está en fase experimental y que se necesitan futuros estudios que confirmen estos resultados.

Fuente: University Health Network

Esta es una traducción libre, muy personal, de algunas variaciones de la pregunta del milagro creadas por Ben Furman. Ya lo sabemos, la pregunta del milagro (creada por Insoo Kim Berg) es uno de los abordajes más conocidos de la terapia breve centrada en soluciones, y que para muchos terapeutas significa una posibilidad para empezar a co-construir con las personas, un futuro sin la presencia del problema.

Cada una de estas variaciones pueden resultar útiles en diferentes contextos de trabajo. Veamos:

1. La varita mágica

Supongamos que yo tuviera una varita mágica agitando aquí en mi mano, y que podría hacer que este problema desaparezca. Al regresar a tu casa o al ir a la escuela, ¿cómo te darías cuenta que la magia está funcionando?

Esta variación fue recomendada por Insoo Kim Berg como una alternativa de la pregunta del milagro cuando se trabaja con niños que no entienden lo que significa un milagro.

1. El chasquido

Imagínate que yo tengo unos poderes sobrehumanos y simplemente chasqueando mis dedos de esta manera (hay que chasquear los dedos aquí) podría hacer que el problema desaparezca, o si lo prefieres podría darte a ti esa capacidad que tu necesitas para resolverlo, y lo que único que tendrías que hacer sería simplemente esto con los dedos (nuevamente chasqueamos los dedos). Si esto fuera posible, ¿cuál sería la primera oportunidad para poner a prueba este chasquido y saber que funciona? Dame un ejemplo de una situación en la que tú serías capaz de averiguar si el problema se ha ido o no, o una historia que señale que tú ya tienes la habilidad y el super poder que necesitas.

1. El seguimiento

Todavía no hemos decidido cuándo vamos a tener la reunión de seguimiento para este proyecto que estamos comenzando, pero digamos que, por el momento, este se llevará a cabo en dos meses a partir de ahora. Lo que me gustaría saber de usted es lo que usted estaría diciendo en esa reunión tan importante, suponiendo que todos estaríamos convencidos de que este proyecto ha sido un verdadero éxito”.

Esta variación es especialmente útil en el trabajo con equipos y organizaciones.

1. El regalo de navidad

Falta muy poco para Navidad, está a sólo dos meses de distancia. Imaginemos que este año Papá Noel te trae un regalo especial de navidad que te hará feliz y mejorará considerablemente tu calidad de vida. No será un libro ni un par de zapatillas ni nada material por el estilo. Será un cambio radical en tu vida. ¿Cuál sería ese regalo? ¿Cómo podría influir en tu vida?

1. El encuentro casual

Imaginemos que te encuentras en la ciudad el verano próximo, en uno de estos cafés que hay en el centro, estos que tienen las mesitas afuera, en la calle. ¿Conoces alguno? Ok. Tú te sientas allí y te pides una taza de café. Entonces yo paso por allí y me doy cuenta de que te ves muy feliz y me gustaría ir hacia donde tú estás para preguntarte cómo estás haciéndolo, qué es lo que te permite estar así, feliz.Se podría decir en líneas generales que estás haciendo muy bien las cosas y que eres feliz con tu vida y cómo van las cosas. Yo naturalmente mostraría mucha curiosidad y por eso te pido que me des algunos detalles. ¿Qué podrías decirme?

1. A través de los demás

Imagínate que me encuentro con tu mamá (o esposo, esposa, hermano, amigo, jefe, médico, etc.) algún día, quizás un par de semanas desde hoy, y ella me dice que las cosas están mejor contigo. Yo, evidentemente, sería todo oídos para escuchar eso. ¿Qué te imaginas que ella me diría?

1. Hpotética hipnosis

Imaginemos que yo soy un hipnotizador y me gustaría ser capaz de hipnotizarte y hacer una sugestión post-hipnótica. ¿Sabes tú lo que es una sugestión post-hipnótica? (Aquí hay que explicar lo que es una sugestión post-hipnótica y dar algunos ejemplos). Ok, así que, ¿qué clase de sugestión post-hipnótica quieres que yo haga suponiendo que soy capaz de hipnotizarte? (La persona posiblemente se esfuerce aquí en responder y lo hace de manera general). Supongamos que tú eres el hipnotizador, probablemente me pedirías que sea más específico, ¿verdad? Me gustaría que tú seas más preciso, para que yo pueda ser capaz de encontrar la formulación adecuada para elaborar mi sugerencia post-hipnótica y esta pueda funcionar. ¿Cómo averiguar que ha dado efectos? ¿Puedes pensar en una manera de comprobar si la sugerencia funciona o no? ¿Cuál sería la prueba de que realmente funciona?

1. Capacidad Sobrenatural

Imagínate que yo puedo darte una receta de una poción mágica muy especial que te daría un poder casi sobrenatural para hacer exactamente las cosas que hay que hacer para superar el problema. ¿Qué clase de poder casi sobrenatural sería ese para que puedas superar este problema? Y una vez que tengas este poder, porque tú beberás la poción mañana por la mañana, ¿cómo podrías manejar esta situación? Me gustaría que me contaras la historia completa incluyendo los más mínimos detalles.

1. ¡Sorpréndelos!

Imaginemos que hubieras decidido sorprender a tu familia haciendo algo que para ellos significa que estás teniendo un progreso real con la terapia. ¿Qué haría falta? ¿Qué tienes que hacer, para darles verdaderamente esta sorpresa y hacerles pensar que algo prometedor está empezando a ocurrir con tu vida?

1. El tratamiento

La persona viene a consulta diciendo que quiere empezar una terapia. El terapeuta responde diciendo:

Supongo que estás imaginando que este tratamiento será útil para usted. No es imposible eso. Como usted dices, muchas personas han sido ayudadas por la terapia. Así que supongamos que usted será uno de ellos. ¿Cuál será el primer signo de que la terapia está teniendo un buen efecto? ¿Cuál sería para usted la primera indicación de que, efectivamente, la terapia ha hecho una gran diferencia en su vida?”

1. La inyección

¿Sabías tú que también soy un doctor? ¿ Y que como médico, puedo poner inyecciones? Supongamos que yo te pusiera una inyección que te daría fuerza y la capacidad de hacer lo que sea que tú necesitas para superar este problema. ¿Te gustaría eso? ¿Dirías que sí a esa inyección? La inyección sería francamente eficaz y no tendría ningún efecto secundario aparte de un poco de dolor en el músculo del hombro derecho después de ser aplicada. ¿Qué tan pronto tú serías capaz de averiguar si la inyección está funcionando? ¿Qué hay que hacer? ¿Qué indicará que la inyección en realidad funciona?

1. El cerebro milagroso

El cerebro tiene una capacidad casi milagrosa para curarse de las experiencias horribles. Este proceso ya está en marcha. Si usted mira hacia atrás un año en su vida a partir de este momento, usted probablemente se sorprenderás de los cambios que poco a poco han sucedido durante este tiempo. Cuando, en términos de recuperación, usted quisiera llegar a ese punto dentro de un año, ¿qué le indicaría que en realidad su cerebro ha hecho un buen trabajo por usted?

1. El clarividente

Imagínate que yo soy un clarividente. Ya sabes, una persona que tiene el don de ver el futuro. Me gustaría tener un bola de cristal aquí, delante mío (el terapeuta se inclina hacia adelante fingiendo que hay una bola de cristal en la mesa) y al mirar seriamente en la bola, yo podría ver en el futuro cómo te va a ti con este proyecto. Ahora, yo no pretendo ser un clarividente, ni siquiera sé si es posible ver en el futuro, pero si yo fuera un clarividente, y yo en realidad tuviera esta habilidad, ¿qué es lo que tú esperarías que yo vea en mi bola de cristal? Tú, ¿serías realmente feliz? ¿Dónde estarías? ¿Con quién o quiénes te gustaría estar? ¿Qué harías?

¿Qué hacer después de la pregunta del milagro?

Para Ben Furman, la pregunta del milagro no debe verse como una cuestión independiente que a veces puede provocar cambios positivos en las personas. Para que tenga verdaderamente efectos terapéuticos, “la pregunta del milagro, por regla general, debe ser incluida con preguntas cuyo objetivo sea ayudar a las personas a descubrir estrategias para que su descripción del milagro, se haga realidad”.

¿Es ético privar a un paciente de una técnica de probada eficacia?

Es frecuente que en nuestro medio los pacientes acudan a terapia sin conocer si el método que aplica el psicólogo es eficaz para modificar su problema. Lamentablemente, muchos pacientes continúan asistiendo a la terapia -varios meses y años- sin haber recibido el tratamiento específico y directo recomendado para la superación de su comportamiento patológico. No siempre es sabido por ellos que dentro de la Psicología encontramos diversas corrientes que abordan a los pacientes desde diferentes perspectivas.

Entre los enfoques vigentes hoy en día en nuestro país, los pacientes se encontrarán con profesionales de diversas orientaciones clínicas, entre las que se destacan la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y el Psicoanálisis. Estos enfoques son opuestos, debido a que el Psicoanálisis parte del supuesto que el analista no debe aplicar procedimientos puntuales y directos para el alivio del malestar psicológico del paciente. Por el contrario, la TCC se caracteriza por ser una modalidad terapéutica que implica que el psicólogo planifique e implemente procedimientos directos para modificar las emociones y las conductas que generan sufrimiento en el paciente.

No es el objetivo del presente artículo detenernos en las múltiples diferencias entre ambos enfoques, sino resaltar la importancia de que los pacientes tengan elementos para poder elegir qué tipo de tratamiento recibir.

¿Qué es lo que espera un paciente de un tratamiento psicológico?

La característica esencial de los procesos de relación de ayuda es que una persona solicita el servicio de otra. Por ejemplo, un paciente que padece un problema físico solicita ayuda a un médico, un cliente que debe enfrentar un litigio consulta a un abogado, un aprendiz consulta a un profesor de experiencia. Efectivamente, una persona “espera” la ayuda, orientación o respuesta de otra. Cuando un paciente consulta con un psicólogo, resulta totalmente normal que espere que el profesional aplique procedimientos para modificar o solucionar su problema en cuestión.

En el marco de la psicología clínica, abundan los ejemplos donde el consultante espera recibir por parte del profesional de turno una intervención puntual para modificar su problema; si un paciente tiene eyaculación precoz, el psicólogo deberá conocer e indicar instrucciones específicas para revertir tal problema. O si tiene ataques de pánico, estrés o fobias, el paciente tendrá expectativas de que el psicólogo implemente procedimientos de reducción de laansiedad tales como la respiración abdominal, la relajación muscular progresiva y el entrenamiento en manejo de la ansiedad.

El lector supondrá, naturalmente, que esto es puro sentido común y no agrega nada nuevo a lo que es un proceso de interacción entre dos partes, una que consulta y otra que proporciona un servicio. El problema es que muchos pacientes desconocen que tal como se propone desde la teoría psicoanalítica, el analista no está de acuerdo en la aplicación de métodos puntuales y directos para el cambio de conductas. Y ocurre un fenómeno peculiar: el paciente esperará que el profesional aplique determinados métodos y este no lo hará.

Puntualmente, el método del psicoanálisis sostiene que el analista no debe responder directamente a la demanda del paciente, de alivio de su padecer o de cambio en sus conductas. Por ejemplo, los analistas no están de acuerdo con la aplicación de técnicas de relajación, pues parten de la creencia que el manejo de la angustia obturará la aparición de material inconsciente que debe ser develado. Tampoco están de acuerdo con el tratamiento directo de las obsesiones y compulsiones, denominado Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR), recomendado en las guías de tratamientos eficaces para pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

El psicoanálisis se niega a aplicar este tipo de técnicas, pues defiende la idea de que el paciente debe suponer que el analista posee un saber –noción denominada SSS, Sujeto Supuesto Saber- que conduzca a una curación de su problema, pero el analista NO aplicará técnicas puntuales para la modificación del trastorno. Por otra parte, generalmente tampoco el analista explica y advierte a su paciente que el método psicoanalítico no se basa en técnicas de modificación de conductas, sino en la exploración de supuesto contenido inconsciente que debe ser develado. El dilema ético radica en que el paciente desconoce esta modalidad de abordaje y que el dispositivo muchas veces no es clarificado por su analista en las primeras sesiones.

Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual es totalmente opuesta a la noción de Sujeto Supuesto Saber defendida por el Psicoanálisis. Desde la perspectiva científica, no hay evidencias que apoyen la validez de esta teoría ni la eficacia de este tipo de abordajes. La psicología clínica científica no considera que los síntomas del paciente sean sintomáticos de representaciones que deben ser develadas. Por ello, es iatrogénico que un tratamiento se centre en la búsqueda de supuesto material inconsciente y no aplique procedimientos de cambio conductual que han demostrado ser eficaces. Como afirmamos más arriba, en Terapia Cognitivo Conductual, el psicólogo aplica puntualmente procedimientos para el cambio en las emociones, pensamientos y comportamientos.

Es necesario clarificar también que no todo procedimiento de tipo directo tiene necesariamente base científica. Muchas de las llamadas “terapias alternativas”, si bien aplican técnicas para ayudar a sus pacientes, no se basan en la psicología experimental e investigaciones clínicas de rigurosidad metodológica.

Por ejemplo, “la terapia de vidas pasadas” no es un procedimiento que forma parte de la Terapia Cognitivo Conductual, debido a que los escritos publicados sobre el tema no poseen apoyo empírico. De modo totalmente diferente a los abordajes especulativos, el psicólogo cognitivo-conductual diseña e implementa las intervenciones tomando como referencia las investigaciones en psicología científica.

Tratamientos directos e indirectos

En un tratamiento directo y de raigambre científica, hay dos operaciones básicas que el psicólogo debe planificar: los objetivos y las intervenciones. Por ejemplo, si un paciente tiene poco deseo sexual, se implementarán técnicas para el aumento de la frecuencia de las relaciones sexuales (objetivo) mediante la aplicación de la estimulación progresiva y conciencia sensorial (técnica). Si un paciente tiene temor a sentir palpitaciones, se aplicarán técnicas de exposición interoceptiva para reducir el miedo a las propias sensaciones corporales. Si un paciente tiene depresión, los procedimientos de activación conductual modificarán tal estado anímico.

La Terapia Cognitivo Conductual es un procedimiento directo, en el sentido que trata de alcanzar objetivos puntuales de cambio de conductas. En TCC, efectivamente, el psicólogo debe poseer el conocimiento y la habilidad para administrar los procedimientos técnicos que ayudarán al paciente a que cambie su comportamiento patológico.

Como reseñamos previamente, el Psicoanálisis es un abordaje indirecto, que supone que el síntoma del paciente se eliminará a partir del autoconocimiento personal, la interpretación y el develamiento de representaciones inconscientes. De algún modo, estos procedimientos no apuntan al cambio directo de conductas, sino a la búsqueda de material inconsciente y a una excesiva revisión de la historia del paciente.

Varios psicólogos y filósofos que adhieren a la psicología como ciencia (Eysenck, Wolpe, Bunge, etc.) han destacado que este método indirecto, no ha demostrado ser eficaz; además, se recuerda al lector que muchas veces, el autoconocimiento personal y la identificación de causas no modifican ni eliminan la conducta-problema (para mayor desarrollo de este tema, puede visitar el siguiente artículo “Sobre la causa de los síntomas en Terapia Cognitivo Conductual”).

El criterio ético-científico establece que el psicólogo debería ponderar la aplicación de procedimientos eficaces para la modificación del comportamiento del paciente. Más allá de la preferencia del profesional, la ética establece que para determinados trastornos, hay procedimientos que se revelan como eficaces y otros como ineficaces.

Por ejemplo, si un paciente con fobia a viajar en avión, desea resolver su problema brevemente, no sería ético que el psicólogo aplique técnicas como la asociación libre o la interpretación de los sueños, cuando los procedimientos validados -que han reportado eficacia probada para el tratamiento de fobias en estudios controlados de investigación clínica- son la desensibilización sistemática y la exposición graduada.

Insistimos: esta elección de tratamiento trasciende el deseo o preferencia del psicólogo de turno. Desde el punto de vista ético, no se justifica sostener el padecimiento y malestar del paciente, -adoctrinando al mismo a abordajes inocuos-, cuando existen procedimientos eficaces para solucionar el mismo.

Criterios para la selección de técnicas terapéuticas

Para poder llevar a cabo una adecuada selección de los procedimientos a implementar, el psicólogo cognitivo-conductual lleva a cabo una evaluación de las conductas-problema de su paciente. La evaluación realizada orientará al profesional en los criterios de selección de técnicas. Por ejemplo, si un paciente tiene un mal manejo de su ira debido a que experimenta “percepción de injusticia” en sus relaciones interpersonales, el psicólogo enseñará técnicas cognitivas específicas, orientadas al aumento de la empatía.

Con este ejemplo pretendemos mostrar cómo la evaluación y conceptualización del modo de pensar del paciente es lo que orienta al terapeuta en la selección de un procedimiento directo y específico. Por otro lado, tal técnica forma parte de un abordaje general que se ha probado eficaz para la modificación de pensamientos distorsionados afines, denominado reestructuración cognitiva.

Resumiendo, para seleccionar procedimientos, el psicólogo deberá considerar:

1. La modalidad de presentación del problema del paciente y las variables que explican la aparición y mantenimiento de la conducta problema.
2. Las guías de tratamientos eficaces que recomiendan, para dicho trastorno en cuestión, determinado procedimiento puntual.

La Terapia Cognitivo Conductual otorga prioridad al criterio de eficacia. Si un psicólogo no conoce las técnicas eficaces para ayudar a un paciente, será necesario que lo derive a un profesional idóneo que pueda implementar las mismas. No es ético por desconocimiento o arbitrariedad personal, privar a los pacientes de su curación.

El derecho del paciente a estar bien informado

Como conclusión de la diferencia que hemos presentado entre los métodos directos e indirectos en psicología, sugerimos que el paciente se informe antes de comenzar un tratamiento sobre las siguientes cuestiones básicas:

1. Preguntar al psicólogo desde qué orientación trabaja. También es conveniente que en el caso en que el paciente tenga dudas, pregunte sobre la diferencia entre psicología y psicoanálisis.
2. Indagar, al menos de modo estimativo, cuáles son los procedimientos validados científicamente que se aplican para la modificación de su trastorno o padecer. Dicho sea de paso, hoy día, hay mucha información disponible sobre trastornos psicológicos y terapias eficaces, hallándose tales guías a disposición de los pacientes en diversos sitios web.
3. Si el paciente ya ha iniciado tratamiento, al cabo de algunas sesiones, puede solicitar al psicólogo un bosquejo del plan de tratamiento a implementar. En Terapia Cognitivo Conductual, esto forma parte de la PSICOEDUCACION, en la cual el terapeuta proporciona al paciente información sobre su trastorno, el tratamiento a implementar y los objetivos a alcanzar en la terapia.

Por supuesto, una posición ética requerirá que el profesional explique al paciente la diferencia entre orientaciones y métodos. Consideramos que en una sociedad democrática, todo paciente tiene derecho a estar informado sobre las diferencias entre terapias y elegir el tipo de abordaje con el cual desee tratarse. La elección del paciente debería ser fruto del conocimiento de la diversidad de tratamientos y no a partir del desconocimiento o adoctrinamiento. La transparencia del profesional y la aplicación de procedimientos directos y específicos de cambio conductual son requisitos éticos que no pueden obviarse.

Una serie de factores deben ser evaluados a fin de determinar la seguridad de la medicación que se está considerando para su uso durante el embarazo. Todos los medicamentos psicotrópicos difunden fácilmente a través de la placenta. Ninguna medicación psicotrópica ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso durante el embarazo, y las mujeres embarazadas han sido tradicionalmente excluidas de la investigación farmacológica.

Los pacientes resistentes son unos de los más difíciles, suelen hacer que el terapueta se sienta frustrado al acabarsele las estrategias que permitan promover el cambio y así ayudar a esa persona. Por eso te traigo algunos indicadores de resistencia y técnicas que te pueden ser de utilidad a la hora de lidiar con pacientes que presentan mucha o ninguna resistencia.

¿Qué es la resistencia?

Es la disposición o la apertura que presenta una persona para recibir directivas externas. Resulta importante saber cual es el nivel de resistencia de un paciente porque de esto dependerán las intervenciones a realizar y, en última instancia, el éxito del proceso terapéutico.

Larry Beutler explica que la resistencia aparece cuando nuestro sentido de la libertad, de autopercepción, de integridad psíquica o de poder se ve amenazado. También se postula que el nivel de inflexibilidad del terapueta y la resistencia que muestra el paciente son directamente proporcionales; en consecuencia, la flexibilidad en la relación deriva en el éxito de la terapia.

¿Cuáles son los indicadores de resistencia?

1. Los antecedentes históricos: cuando queremos saber el nivel de resistencia existente en la primera consulta, la siguiente pregunta nos puede ser de utilidad: ¿Qué datos de la historia del paciente nos harían suponer que hay un alto nivel de resistencia?

En la lista podrían encontrarse:

• Varias tratamientos no exitosos
• Resistencia a la autoridad
• Repetidas historias de relaciones violentas, o violencia focal o generalizada
• Actitud pesimista o poca esperanza
• Pacientes que vienen por coacción
• Es un individuo que ha ejercido autoridad sobre otros durante determinado tiempo
• Comorbilidad, trastornos de personalidad
• Mucha gente ha tratado de ayudarlo pero sin resultados
• Pasividad como resistencia

Podemos agregar que la resistencia suele despertar hostilidad implícita en el terapeuta. Por este motivo, es importante que el mismo esté atento a sus manifestaciones encubiertas de hostilidad, porque podrían producir tensión en el vínculo terapéutico, seguido de la ruptura de la relación.

2. Indicadores en el psicodiagnóstico: la resistencia se expresa como rasgo de personalidad y como estado cuando hay una amenaza de pérdida de poder o control. Las subescalas del MMPI-2 Dominación personal, Necesidades de control, Problemas con la autoridad y Disposición para el tratamiento, pueden evaluar los patrones de rasgos.

3. Características clínicas de los individuos con niveles altos de resistencia como rasgo de personalidad:

• Con frecuencia expresan resentimiento hacia otros
• Parecen tener las expectativas de que los otros se van a aprovechar de ellos
• En sus relaciones, suelen ser controladores
• Desconfían y sospechan de las intenciones de los demás
• Suelen desobedecer reglas
• Les gusta la competencia
• Se muestran oposicionistas ante los intentos de otros por controlarlos
• En repetidas ocasiones se han sentido culpados por los errores de otros individuos
• No les gusta perder en los desacuerdos

4) Parámetros clínicos en la entrevista: Beutler sugiere que los patrones de estados defensivos necesitan de la adaptación de las interveciones que pueda hacer el terapueta para reducir los efectos negativos pontenciales de la confrontación interpersonal. Los niveles altos de defensividad muchas veces se enmascaran tras palabras de cooperación y atención, es por esto que el terapueta debe aprender a usar pistas no verbales para descubrir la presencia de enojo y retraimiento. Para esto debe ignorar por un momento el contenido de lo que dice el paciente, y fijarse en los tonos de voz, los movimientos corporales y las expresiones faciales. También son de gran importancia otros indicadores como la descalificación de las intervenciones y el incumplimiento de las tareas.

Del mismo modo, se pueden identificar los niveles de resistencia ( estado o reactiva) en la interacción entre el paciente y el terapueta, a través de ciertos comportamientos y actitudes que también son evidencia de cómo el paciente responde al terapueta o a las tareas que este le da:

I) Paciente con nivel alto de resistencia:

• Dificultades para comprender o seguir directivas
• No hay abertura a nuevas experiencias
• Es pasivo-agresivo
• Incumplimiento de citas o compromisos
• Tiene la creencia de que el terapeuta trata de aprovecharse de él
• Muestra obstinación en sus posiciones
• Se enoja explicitamente con el terapueta
• Incumplimiento de tareas
• Muchas veces es litigante
• Es rencoroso
• Tiene la necesidad de mantener un alto grado de autonomía
• Se resiste a la influencia externa
• Rechaza interpretaciones terapéuticas
• Manifiesta resistencia ansiosa

II) Paciente con nivel bajo de resistencia:

• Acuerda rápidamente con la realización de las tareas asignadas
• Sigue las directivas que le marca el terapeuta
• Acepta interpretaciones del terapeuta
• Tolera los acontecimientos fuera de su control
• Busca que el terapeuta sea directivo
• Se muestra sumiso a la autoridad
• Su postura es no defensiva y abierta a la experiencia

Ya sé cuál es el nivel de resistencia de mi paciente ¿ahora qué hago?

Para tomar una decisión sobre tus intervenciones tienes que tener en cuenta este principio guía: el nivel de resistencia del paciente constituye un marcador fundamental para determinar el grado de directividad del terapeuta. A partir de esto, los procedimientos indicados son los siguientes:

I) Paciente con bajo nivel de resistencia: estas personas responden bien a la dirección de la autoridad y a los ambientes estructurados, es por eso que funcionan mejor con terapeutas directivos y activos. Por lo tanto, entre los procedimientos que este último puede utilizar se encuentran:

• Intervenciones directas;
• Preguntas cerradas;
• Tareas específicas;
• Interpretaciones
• Reformulaciones
• Confrontación
• Interrupción de las conductas o discurso del cliente durante la sesión;
• Psicoeducación
• Técnicas basadas en la sugestión y el insight
• Tareas con automonitoreo y reporte al terapeuta
• Focalización en el cambio de síntomas, independientemente de la adquisición de un mayor conocimiento personal y autocomprensión

II) Pacientes con alto nivel de resistencia: como hemos mencionado con anterioridad, estos pacientes no se sienten cómodos con personas percibidas como autoridad y situaciones que reducen su libertad; por tal razón, funcionarían mejor con un terapeuta más pasivo reflexivo.
Lo que se sugiere es proveer de oportunidades para que el paciente pueda “autodirigirse”. Las preguntas automotivacionales del modelo de la Entrevista Motivacional, se recomiendan altamente para este tipo de pacientes. También se ha visto que responden bien a intervenciones paradójicas. Específicamente, lo que se recomienda es lo siguiente:

• Terapeuta no autoritario (one down), no directivo y no confrontativo (escucha reflexiva),
• Utilizar preguntas abiertas;
• Aceptación pasiva de sentimientos y pensamientos del cliente
• Refleja los estados emocionales del paciente
• Sigue la dirección del paciente por bastante tiempo
• Introduce temas pocas veces;
• Induce al paciente a que introduzca temas con bastante frecuencia;
• Presenta las sugerencias con cierto escepticismo;
• Deja que el paciente establezca las metas
• Permite que el cliente tenga razón;
• promueve que el paciente establezca sus tareas.

Estas son algunas de las estrategias que existen para reducir la resistencia, pero sabemos que cada situación terapéutica y por supuesto, cada paciente, son únicos. Nos gustaría que nuestros lectores puedan enriquecernos con sus experiencias y las estrategias que les sirvieron en esos momentos.

Fuente: Entrenamiento en habilidades terapéuticas, Mussi C. M. (2006).