Resumen del libro: Entrevista con consultantes con conductas suicidas (Gagliesi y Rodante, 2024)

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Solo falta un encuentro de nuestro club de lectura de julio, y ha sido un mes verdaderamente transformador. Durante estas semanas, nos hemos sumergido en las páginas de «Entrevista con consultantes con conductas suicidas (ECCS)» de Pablo Gagliesi y Demián Rodante (2024), una obra que no solo nos ha proporcionado herramientas clínicas invaluables, sino que ha revolucionado nuestra comprensión del fenómeno suicida.

Cada martes, profesionales de la salud mental de toda Latinoamérica y España se conectaron virtualmente para compartir insights, reflexiones y experiencias clínicas. Lo que comenzó como un ejercicio de lectura colectiva se transformó en un espacio de formación continua donde la teoría se entrelazó con la práctica diaria de quienes trabajamos en primera línea con personas en crisis.

Las sesiones online no fueron simples discusiones académicas. Fueron encuentros donde la vulnerabilidad profesional se encontró con la rigurosidad científica, donde las dudas clínicas encontraron respuestas basadas en evidencia, y donde la experiencia individual se enriqueció con la sabiduría colectiva.

Gagliesi y Rodante han logrado algo extraordinario: crear un puente entre la investigación más actualizada en suicidología y la realidad clínica cotidiana. En un campo donde la urgencia de la intervención a menudo choca con la incertidumbre del pronóstico, este libro ofrece un mapa claro y confiable.

La obra no se limita a presentar protocolos rígidos, sino que abraza la complejidad inherente del encuentro terapéutico con personas en riesgo suicida. Reconoce que cada consultante trae consigo una historia única, un contexto particular y necesidades específicas que requieren una respuesta profesional tanto competente como compasiva.

Uno de los aspectos más valiosos del libro es su capacidad para desmantelar mitos persistentes en el campo de la salud mental. Durante nuestras discusiones, quedó claro cómo muchas prácticas tradicionales carecían de sustento empírico, mientras que intervenciones respaldadas por investigación sólida permanecían subutilizadas en la práctica clínica.

La perspectiva de los autores, profundamente enraizada en la Terapia Dialéctico Conductual (DBT), aporta un marco conceptual que equilibra la validación emocional con el cambio conductual, la aceptación con la transformación.

Cómo resultado de estos encuentros preparé un resumen de cada capítulo para que los participantes puedan tener a mano un recurso accesible para recordar lo que aprendieron en cada capítulo.

Tabla de contenido

Capítulo 1: Introducción a la Entrevista con Consultantes con Conductas Suicidas (ECCS)

Este capítulo introduce la razón de ser y el propósito fundamental del ECCS. Los autores, Pablo Gagliesi y Demían Rodante, ambos médicos, concibieron el ECCS ante la necesidad y urgencia de contar con una guía clara para intervenir con consultantes que presentan conductas suicidas (CS), una situación que enfrentaron a diario como residentes de psiquiatría y que notaron carecía de una instrucción consistente en la formación formal.

Puntos clave:

• Origen y urgencia: El libro surge de la necesidad práctica de ofrecer una guía y apoyo a profesionales de la salud mental (y otros, como bomberos o maestros) que se encuentran con personas en riesgo de suicidio.
• Desafíos en el abordaje del suicidio: Se destaca que las ciencias de la salud han tardado en investigar este fenómeno, posiblemente por ser un tema doloroso. Existe una falta de instrucción clara y consistente para intervenir en estos momentos críticos, y los resultados suelen ser aleatorios. El suicidio es un problema de gran prevalencia que afecta a amigos, familiares, colegas y a nosotros mismos, y se considera una injusticia que no existan intervenciones inmediatas con evidencia.
• Naturaleza del ECCS:
  
  • Es un protocolo iterativo y en construcción, no una obra «escrita en piedra». Su diseño es simple, accesible y fácil de diseminar, y busca ser un modelo útil y actualizable.
    
    • Se basa en la evidencia y la opinión informada de expertos.
    • Propone una conversación fluida y natural, con un tiempo limitado de entre 50 y 60 minutos.
    • Su objetivo es facilitar el compromiso con el tratamiento y una declaración de compromiso para no cometer suicidio.
• Inspiración y fundamento: El ECCS se inspira en gran medida en la Terapia Dialéctico Conductual (DBT) de Marsha Linehan, y en otros protocolos como L-RAMP y CAMS. Busca ir más allá de los modelos rígidos para lograr una conversación genuina.
• Habilidad de la compasión: Los autores dedican el libro a sus padres, quienes les enseñaron la «habilidad de la compasión». Esto subraya la importancia de una actitud empática y no-crítica al abordar a consultantes con conductas suicidas.
  

Capítulo 2: ¿Por qué nos preocupa el tema del suicidio? La dimensión del problema

Este capítulo profundiza en la magnitud y el impacto del suicidio a nivel global y regional. Se resalta que, aunque a menudo los números pueden ser abrumadores, es esencial entender la dimensión real del problema.

Puntos clave:

• Prevalencia Global: Según la OMS, cada año alrededor de 700.000 personas mueren por suicidio, con una tasa global de 10.5 por cada 100.000 habitantes.
• Impacto de género: Si bien los hombres mueren por suicidio casi el doble que las mujeres a nivel mundial (y un 80% en América), son las mujeres quienes lo intentan más.
• El suicidio como un «Iceberg»: El problema se ilustra con la metáfora del iceberg:
  
  • La «punta visible» son las muertes por suicidio y las tentativas.
  • La «gran masa sumergida» incluye la ideación suicida (IS) y una amplia «población vulnerable» que piensa en matarse, pero no lo intenta o no lo planifica.
• Ideación y tentativas suicidas: Por cada muerte por suicidio, se estiman 33 intentos. La prevalencia de IS a lo largo de la vida es del 2.7%, y un historial de intentos previos aumenta significativamente el riesgo de futuros intentos (40 veces más riesgo con un intento previo, 70 veces más con uno nuevo).
• Suicidio en adolescentes: El suicidio es la segunda causa de muerte en adolescentes, y se ha observado un aumento significativo en la tasa de suicidios en jóvenes de 15 a 24 años. En Argentina, por ejemplo, casi 1 de cada 6 adolescentes (28.6% hombres vs 13.7% mujeres) tuvo una tentativa de suicidio en el último año.
• Conductas Autolesivas Sin Intencionalidad Suicida (CASIS): Se hace una distinción crucial entre CS y CASIS (Non-Suicidal Self-Injury – NSSI), que son autolesiones sin intención de morir. Los jóvenes con CASIS tienen un riesgo significativamente mayor de experimentar pensamientos e intentos suicidas. Ejemplos de CASIS incluyen cortes, quemaduras, golpes, rasguños y el uso de sedantes para «blackout».
• Subregistro y estigma: Una preocupación importante es el subregistro de las muertes por suicidio, donde muchas se clasifican como «muerte por causa externa indeterminada», especialmente en lugares como Buenos Aires. La falta de registros nacionales y políticas públicas adecuadas impide una comprensión precisa del fenómeno. El estigma social es un factor que contribuye a esta invisibilidad. El suicidio no es solo un problema sanitario y de salud pública, sino también un grave problema social.
  

Capítulo 3: ¿Cómo nombramos y organizamos el fenómeno conductual del suicidio?

Este capítulo se centra en la nomenclatura y clasificación precisa de las conductas autolesivas con y sin intencionalidad suicida, destacando la importancia de una terminología clara y sin juicios de valor en la práctica clínica.

Puntos clave:

• Importancia de la nomenclatura: Una nomenclatura precisa y profunda permite explicaciones claras y evita confusiones, lo cual es esencial para una comunicación efectiva entre profesionales y con los consultantes.
• Distinciones clave: Es fundamental diferenciar los comportamientos autolesivos y las ideas, ya que la intencionalidad es un factor clave.
• Definiciones fundamentales:
  
  1. Conducta Suicida (CS): Se define como toda conducta autodestructiva con alguna ambivalencia en la intención de terminar con la propia vida. Incluye desde la ideación hasta los intentos manifiestos.
  2. Ideación Suicida (IS): Cualquier pensamiento (privado o verbal interno) cuyo propósito sea terminar con la propia vida. Puede ser:
     
     • Activa: Cuando la persona expresa directamente el deseo de morir («quiero matarme»).
     • Pasiva: Cuando se desea que algo o alguien provoque la propia muerte, sin una intención activa (ej., «desearía no vivir más», «desearía dormirme y no despertar»). Es la forma más frecuente de IS y puede volverse activa.
     • También existe la «idea de puerta trasera», una cognición de escape o evitación de una emoción dolorosa.
     • Plan o Planificación suicida: Una persona tiene un plan suicida cuando ha pensado cómo suicidarse, incluyendo detalles específicos como el método, lugar, hora y acciones preparatorias (ej., comprar pastillas, escribir una nota).
     • Ensayo suicida: Es una representación conductual de un método suicida, generalmente una prueba mental. Ensaya el comportamiento suicida para reducir la barrera del plan y aumentar la determinación.
     • Tentativa de suicidio (TS): Cualquier conducta potencialmente autolesiva con la intención de causarse la propia muerte. La intencionalidad y la letalidad (potencial de muerte del método) son aspectos cruciales a evaluar.
     • Tentativa de suicidio interrumpida: Puede ser por evento externo (ej., alguien entra en la habitación) o por evento privado (la persona se detiene deliberadamente). Conocer los intentos interrumpidos es importante para identificar el valor funcional de la conducta y las razones para vivir.
     • Muerte por suicidio: Cuando la lesión autoinfligida tuvo la intención de terminar con la vida. Es importante distinguirla de las Conductas Autolesivas Sin Intencionalidad Suicida (CASIS).
     • Conductas autolesivas sin intencionalidad suicida (CASIS): Conductas autolesivas instrumentales, es decir, utilizadas para comunicar algo o para obtener un beneficio (ej., «llamar la atención»). No tienen como fin terminar con la vida. Son acciones como cortes, quemaduras, golpes, rasguños, pellizcos, mordiscos o ingesta de sedantes con el fin de generar un «blackout».
     • Comunicación de intencionalidad suicida: Puede ser verbal o no verbal y exteriorizar una amenaza o sugerencia de que la CS podría ocurrir.
       

Capítulo 4: Modelos psicológicos de la conducta suicida

Este capítulo presenta un recorrido por las principales teorías psicológicas que intentan explicar la conducta suicida, desde los modelos que abordan por qué la gente piensa en el suicidio, hasta los que se enfocan en cómo la ideación se convierte en acción.

Puntos clave:

• Teorías de la conducta suicida (CS):
  
  1. Teoría de la desesperanza (Beck, 1985): Propone la desesperanza como el mecanismo causal de las ideas suicidas. La depresión y el afecto negativo son activadores.
  2. Teoría del escape (Baumeister, 1990): El suicidio es un intento de escapar de una autoconciencia aversiva y emociones negativas intensas. Es un escape del malestar.
  3. Teoría de la psique (Shneidman, 1993): Define la «psique» como el dolor psicológico insoportable e intolerable que es la causa de las ideas y conductas suicidas.
  4. Teoría de la desregulación emocional (Linehan, 1993): Las CS son producto de la interacción entre desregulación emocional y un ambiente invalidante, especialmente en el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Las autolesiones son intentos desesperados de regular la emoción.
  5. Modelo Cry of Pain (CoP; Williams, 2002): Amplía la teoría del escape al añadir el estado de atrapamiento. El suicidio es un «grito de dolor» motivado por la percepción de derrota y de no poder ser «rescatado».
  6. Modelo estrés-diátesis (Mann, 1999-actualidad): El suicidio resulta de la interacción entre un estrésor (ej., trastorno mental) y una diátesis (predisposición biológica), como impulsividad seratonérgica o disfunción noradrenérgica. La agresión impulsiva juega un rol central.
• Teorías del suicidio de la ideación a la acción (Ideation-to-action theories of suicide): Estas teorías explican el paso de la idea al acto suicida, sugiriendo que la ideación por sí sola no es suficiente para la acción.
  
  1. Teoría Interpersonal (Joiner, 2005): Propone tres componentes:
     
     • Sentido de no pertenencia (pertenencia frustrada): Soledad, aislamiento y falta de apoyo afectivo.
     • Percepción de ser una carga: Creencia de que uno es una carga para otros. La combinación de estos dos genera la IS pasiva, y con desesperanza, activa.
     • Capacidad adquirida para el suicidio: Se desarrolla a través de la exposición a experiencias dolorosas y provocativas (ej., autolesiones previas), que reducen el miedo a la muerte y aumentan la tolerancia al dolor, facilitando el acto suicida.
  2. Teoría de la vulnerabilidad fluida (Rudd, 2006): La IS es intrínsecamente autodestructiva. Destaca dos componentes subyacentes: inflexibilidad cognitiva y déficit en la regulación emocional. El riesgo suicida es dinámico y fluctúa.
  3. Modelo Integrado Motivacional-Volitivo (O’Connor, 2011): Integra la diátesis-estrés con la teoría interpersonal. El proceso suicida tiene tres fases: pre-motivacional, motivacional (donde surgen pensamientos e impulsos de IS, moderados por sentimientos de fracaso y atrapamiento) y volitiva (donde se dan los actos suicidas).
  4. Teoría de los 3 pasos (Klonsky & May, 2015):
     
     • Paso 1: El dolor psicológico y la desesperanza son los motivos primarios de la IS.
     • Paso 2: La IS persiste si la persona cree que «estaría mejor muerto» y aumenta la conectividad (lazos con otros).
     • Paso 3: La aparición de la capacidad adquirida para el suicidio (tolerancia al dolor, experiencia práctica y acceso a medios letales) lleva al acto.

En resumen, los modelos psicológicos buscan ofrecer un marco para entender la complejidad de la conducta suicida y guiar las intervenciones, enfatizando que no existe una única causa, sino una interacción dinámica de factores.

Capítulo 5: ¿Por qué la gente piensa, intenta o se mata? Hacia un modelo funcional del suicidio.

Este capítulo postula una visión fundamental: la conducta suicida (CS) como una conducta funcional, es decir, que tiene un propósito dentro del sistema de la persona, buscando resolver un malestar intenso o un problema. Se deja de preguntar «¿Por qué la gente quiere morir?» para enfocarse en «¿Para qué hacen lo que hacen?».

Puntos clave:

• La CS como solución: La CS es una forma extrema de evitación o una forma pasiva de resolver problemas. Las personas con CS suelen tener dificultades para resolver problemas de manera efectiva.
• Análisis funcional (AC): Para entender la CS, se propone un análisis en cadena (AC), una evaluación sistemática de las variables que influyen y mantienen la conducta. Este análisis desglosa el evento en una secuencia temporal:
  
  1. Vulnerabilidades: Factores que predisponen o crean un «terreno fértil» (ej., divorcio, aislamiento social, enfermedades crónicas). No son causas, sino condiciones.
  2. Antecedentes: Eventos previos cercanos en el tiempo a la CS.
  3. Desencadenante: El evento inmediato que provoca la aparición de la CS.
  4. Conducta suicida (CS): La acción específica (ej., intento de quitarse la vida).
  5. Consecuencias inmediatas: Lo que ocurre justo después de la CS y que influye poderosamente en su repetición.
  6. Consecuencias mediatas: Eventos que suceden un tiempo después. Pueden ser motivadores para el cambio, aunque no intencionados.
• Función de la conducta: refuerzo: Las conductas suicidas se mantienen por refuerzos, que pueden ser positivos (se agrega algo deseable, ej., sentir control o paz, distracción del dolor físico) o, más comúnmente, negativos (se quita algo aversivo, ej., alivio del malestar emocional intenso como vergüenza, desesperanza, agitación). La CS es una forma de escapar o evitar emociones displacenteras.
• Déficits en Resolución de problemas y regulación emocional: Las personas con CS a menudo presentan:
  
  • Dificultad para resolver problemas: La CS puede verse como un «patrón disfuncional repetitivo» cuando se enfrentan a un estresor.
  • Altos niveles de malestar y/o dificultad para lidiar con él: Una hipersensibilidad al dolor físico o una resistencia a tolerar las emociones displacenteras.
  • Déficit de habilidades sociales: Especialmente en la adolescencia.
  • Inflexibilidad psicológica: Incapacidad para responder adaptativamente a un cambio inesperado.
  • Desesperanza y predicción negativa del desenlace de un problema.
• Conclusiones clave del capítulo:
  
  • La CS se basa en una combinación de déficits que afectan el proceso de valoración, lo que lleva a la toma de decisiones desventajosas.
  • El suicidio es prevenible, pero no predecible.
  • El proceso suicida es dinámico, y su evaluación también debe serlo.
  • Es crucial reconocer que la CS es una conducta funcional, no un diagnóstico, y que la oportunidad de trabajar sobre las variables que la controlan aumenta las chances de reducir el riesgo.
    

Capítulo 6: ¿Qué debemos saber antes de comenzar a evaluar el riesgo de suicidio?

Este capítulo subraya la importancia de una evaluación adecuada y dinámica del riesgo de suicidio, alejándose de la dependencia exclusiva de las escalas y enfatizando la necesidad de una perspectiva clínica integral.

Puntos clave:

• Riesgo dinámico vs. estático: El riesgo de suicidio no es un estado fijo, sino un proceso dinámico que cambia con el tiempo. Esto implica que la evaluación debe ser continua y adaptable.
• Limitaciones de las escalas de riesgo: Las escalas estandarizadas, aunque útiles para ciertos datos, no son suficientes por sí solas para evaluar el riesgo agudo de suicidio. El «ojo clínico» del profesional sigue siendo indispensable.
• Impacto de la hospitalización: Se destaca que la hospitalización, si bien puede ser necesaria, tiene consecuencias importantes y a menudo negativas:
  
  • Deja una marca indeleble en la vida afectiva, social y académica del consultante.
  • Disminuye la autoeficacia percibida, ya que el consultante aprende a depender del sistema hospitalario para resolver sus problemas.
  • Puede llevar a una ruptura de la alianza terapéutica, al percibir el consultante un abandono.
  • Aumenta la desesperanza y la letalidad en tentativas futuras, especialmente en internaciones repetidas.
  • Es un obstáculo para que el consultante aprenda a afrontar el malestar y resolver problemas en su entorno habitual.
• Factores de riesgo crónicos y agudos: Se distinguen los factores que determinan el riesgo crónico o basal (no modificables en el corto plazo, ej., antecedentes de abuso sexual infantil) de los que influyen en el riesgo agudo o inminente (potencialmente modificables, ej., acceso a medios letales, estrés vital reciente).
• Modelo de evaluación integrado: La evaluación del riesgo debe considerar un modelo que integre múltiples elementos: factores del organismo (edad, sexo, etnia), factores ambientales (medios letales, eventos vitales negativos, modelos de CS, bajo apoyo social), factores individuales (proceso cognitivo, historia de aprendizaje, acción motora) y fisiología/emoción. El objetivo es identificar factores inminentes y modificables para la intervención.
  

Capítulo 7: ¿Cómo podemos evaluar el riesgo de suicidio de forma eficaz y rápida?

Este capítulo se enfoca en las estrategias prácticas para una evaluación eficaz y rápida del riesgo agudo de suicidio, priorizando la observación clínica y el entendimiento de los factores que influyen en el momento actual.

Puntos clave:

• Prioridad del ojo clínico: La evaluación del riesgo agudo de suicidio se basa fundamentalmente en el «ojo clínico» del profesional, más allá de las escalas, que pueden ser insuficientes.
• Modelo dinámico de evaluación (Figura 8): La evaluación considera una interacción dinámica entre el individuo y el ambiente, identificando factores predominantemente estáticos (organismo) y predominantemente dinámicos (ambiente y factores individuales).
• Factores ambientales (modificables):
  
  1. Medios letales disponibles: El acceso a métodos letales es un factor crítico. La reducción del acceso a medios letales (ej., armas, pesticidas, monóxido de carbono) ha demostrado ser una estrategia muy efectiva para reducir el riesgo de suicidio a nivel poblacional.
  2. Eventos vitales negativos o adversos: Acontecimientos estresantes recientes (ej., separación, divorcio, pérdidas, conflictos, traumas) aumentan el riesgo agudo.
  3. Modelos de conducta suicida (CS): La exposición a modelos de CS (ya sea en el entorno cercano o a través de medios de comunicación y redes sociales) puede influir en la adquisición o fortalecimiento de conductas disfuncionales y expectativas positivas sobre el suicidio.
  4. Bajo soporte social o estado de minorías: El aislamiento social se asocia fuertemente con el riesgo suicida agudo. La falta de apoyo social o familiar es un factor de riesgo crónico y agudo.
• Factores individuales (modificables):
  
  1. Proceso cognitivo y contenido: La desesperanza es un factor cognitivo clave, entendida como una predicción negativa del desenlace de un problema. Intervenciones como generar esperanza, entrenar en resolución de problemas y en habilidades de regulación emocional son centrales.
  2. Acción motora (Impulsividad): Es una característica compleja que se asocia con el riesgo agudo. Se distinguen tipos como impulsividad motora (actuar sin pensar), cognitiva (incapacidad de concentrarse) y no planificadora.
  3. Fisiología, emoción y trastorno mental: Factores fisiológicos (ej., insomnio, consumo de sustancias) y emociones (irritabilidad, anhedonia, vergüenza, culpa, enojo) se relacionan con un riesgo incrementado. La desregulación emocional es un predictor fuerte de riesgo suicida. Si bien los trastornos mentales (ej., depresión, bipolar, esquizofrenia) aumentan el riesgo, el diagnóstico subyacente no es la causa de la CS, sino una variable que la controla.

En síntesis, este capítulo nos enseña que la evaluación eficaz del riesgo suicida se enfoca en los factores dinámicos y modificables que pueden ser abordados directamente a través de intervenciones clínicas, dejando a un lado la idea de que la CS es solo un síntoma de un diagnóstico psiquiátrico inamovible.

Capítulo 8: ¿QUÉ preguntar en la entrevista? Estrategias QUÉ – PARTE 1. Evaluando la CS

Este capítulo se dedica a las «Estrategias QUÉ», es decir, las preguntas específicas y la metodología para evaluar la conducta suicida (CS) durante la entrevista. El objetivo es organizar una agenda clara que permita al entrevistador guiar la conversación de manera efectiva y obtener la información necesaria.

Puntos Clave:

• Directo y preciso: La primera pregunta debe ser directa, clara y concisa.
  
  • «¿Estás teniendo ideas suicidas en este momento?» o «¿Estás pensando en matarte?» o «¿Tienes ganas o el impulso de quitarte la vida?».
  • No se busca inducir ideas, sino validar su presencia y permitir que el consultante hable abiertamente.
• Evaluación de la intensidad de la ideación: Si hay ideas suicidas (IS), se debe preguntar por su intensidad (ej., de 0 a 10). Esto ayuda a comprender la gravedad y el nivel de malestar asociado.
• Indagación sobre el Plan suicida:
  
  • «¿Pensaste cómo hacerlo?» o «¿Pensaste cómo intentar matarte?».
  • Se busca determinar si existe un plan específico o inespecífico. Muchos consultantes tienen IS pero no un plan concreto.
  • Si hay un plan, se evalúa la disponibilidad, accesibilidad y letalidad del método. Un ejemplo es la distinción entre tomar pastillas (con baja letalidad, a menudo ambivalente) y saltar de un balcón (alta letalidad, menor ambivalencia). La intencionalidad (actual y anterior) es crucial.
• Entender la función de la CS:
  
  • «¿Para qué te matarías?» o «¿Para qué lo harías?».
  • Esta pregunta es fundamental para identificar el problema que el consultante intenta resolver con el suicidio. Permite entender la función de la conducta dentro del contexto del consultante y las razones subyacentes, que a menudo son cognitivamente racionales para ellos.
  • El objetivo es que el consultante se conecte emocionalmente con la función de su conducta, no solo intelectualmente. Implica explorar emociones como la culpa, la vergüenza, el enojo y el malestar.
• Historial de conductas suicidas previas:
  
  • «¿Has tenido estos pensamientos o tentativas en algún otro momento en tu vida?».
  • Esta pregunta proporciona información contextual valiosa, identificando crisis anteriores, factores precipitantes y habilidades de afrontamiento que el consultante pudo haber desarrollado. Ayuda a comprender patrones y reactivaciones de la conducta suicida.
• Identificación de factores protectores:
  
  • La quinta pregunta, que será desarrollada en el próximo capítulo, se refiere a «¿Cuáles son tus razones para vivir?» (RV) o factores protectores (FP).

El capítulo concluye que una evaluación exhaustiva y compasiva es la base para construir un entorno seguro y un plan de tratamiento efectivo, guiando al profesional a través de las «Estrategias QUÉ» para desentrañar la complejidad de la conducta suicida.

A continuación, se presenta un resumen de los Capítulos 9 al 14, basados en las fuentes proporcionadas:

Capítulo 9: ¿QUÉ preguntar en la entrevista? Estrategias QUÉ – PARTE 2. Factores Protectores (FP) y Razones para Vivir (RV)

Este capítulo se centra en la evaluación de los factores protectores (FP) y las razones para vivir (RV) en el contexto de las Entrevistas con Consultantes en Conductas Suicidas (ECCS). La quinta pregunta de las Estrategias QUÉ busca entender qué ha mantenido a la persona con vida y qué le ha impedido cometer suicidio.

• Contexto histórico: La investigación sobre el suicidio ha evolucionado desde enfocarse en lo psicopatológico hacia una perspectiva más adaptativa, preguntando por qué la gente no se mata. La hipótesis es que los individuos no suicidas poseen creencias y expectativas adaptativas que mitigan la posibilidad de suicidio.
• Conceptos iniciales de RV: Originalmente, las preguntas se centraban en las razones para no suicidarse, las razones por las que no lo harían, y las razones que creían que impedían a otros suicidarse.
• Dominios de las RV: Se organizan en categorías como la familia y amigos (especialmente no querer hacerles daño), las mascotas, el miedo a la muerte y lo desconocido, el sentimiento de responsabilidad hacia los demás, las creencias religiosas (suicidio es inmoral o será castigado), la esperanza y otros. El Linehan Risk Assessment and Management Protocol (LRAMP) ha transformado las RV en FP.
• Factores protectores actuales: Incluyen la esperanza en el futuro, la autoeficacia, el apego a la vida, la responsabilidad (hijos, familia, mascotas), la red social/familiar, el miedo al suicidio/muerte, el miedo a la desaprobación social, la creencia religiosa/espiritualidad, el compromiso con la propia historia y la motivación para reportar riesgo.
• Resiliencia: Es un concepto emergente en la investigación del suicidio, definiéndose como la capacidad de superar la adversidad de forma adaptativa. Una baja resiliencia se asocia con un mayor riesgo de suicidio. Se reconoce cada vez más como un objetivo clínico prometedor, con programas orientados a aumentarla. Los atributos demostrados de resiliencia incluyen el apoyo social, las estrategias de afrontamiento, el capital psicológico, el sentido de la vida y el sentido de la responsabilidad.
• Estrategias Clínicas:
  
  • Intervención directa: Aumentar los FP en el contexto, por ejemplo, reduciendo el aislamiento o el sentimiento de soledad.
  • Preguntas sobre la búsqueda de ayuda: Explorar qué cosas, emociones o creencias podrían interferir con la búsqueda de ayuda.
    
  • Reconocimiento y refuerzo: Es importante reforzar verbalmente las RV inmediatamente cuando aparezcan.
    
    

Capítulo 10: ¿CÓMO preguntar en la entrevista? Estrategias CÓMO

Este capítulo aborda las estrategias para llevar a cabo la entrevista con consultantes con conductas suicidas, enfocándose en la actitud, las reglas de etiqueta y los principios que deben guiar la conversación. La idea es que las Estrategias QUÉ son la brújula, y las Estrategias CÓMO son el clima de ese viaje.

• La alianza terapéutica: Es fundamental para el éxito de la psicoterapia y una de las formas más importantes de protección contra el riesgo suicida, pudiendo incluso convertirse en una Razón para vivir (RV). El mensaje subyacente que debe transmitir el profesional es «Tú me importas».
• Guías para una conversación:
  
  • Hablar de la muerte natural y abiertamente: Es crucial, aunque difícil, ya que muchos sobrevivientes de intentos de suicidio reportan haber sido salvados a mitad del camino.
  • Generar un ambiente seguro: Esto implica no juzgar, respetar la identidad (género, raza, orientación sexual, clase social, etc.) de la persona, y evitar comentarios peyorativos. La confianza y la ausencia de juicio son vitales.
  • Actuar en presencia de riesgo alto: No mantener una postura pasiva, e incluso considerar el humor o la irreverencia de manera habilitadora.
  • Validación de emociones: Leer y nombrar las emociones con precisión. Es importante reconocer que todas las emociones son válidas, no hay emociones «correctas» o «incorrectas».
  • Evitar opiniones peyorativas: Reconocer que la conducta suicida es una respuesta a un problema, aunque sea inadaptativa o inefectiva.
  • Asignar sesiones cercanas: Especialmente si hay indicadores de mayor severidad.
  • Evitar posturas omnipotentes: No asumir la responsabilidad del suicidio del consultante.
• Mitos sobre el suicidio: El capítulo desmiente catorce mitos comunes que pueden impactar negativamente la práctica clínica y la opinión pública, tales como:
  
  • Mito 1: Hablar de suicidio induce a hacerlo (Falso, lo reduce).
  • Mito 2: Las personas que quieren matarse no lo dicen (Falso, el 80% da señales).
  • Mito 4: Las personas que quieren suicidarse son manipuladoras (Falso, su conducta puede tener otra función).
  • Mito 8: Solo tienen ideación suicida las personas con enfermedad mental grave (Falso, es universal).
  • Mito 9: Si una persona realmente quiere suicidarse, no hay nada que hacer (Falso, el suicidio es prevenible).
  • Mito 14: El suicida siempre desea morir (Falso, hay ambivalencia a la muerte).
• Estrategias de validación y habilidades comunicacionales:
  
  • Validación: Comunicar que las respuestas de una persona (sentimientos, pensamientos, acciones) son comprensibles y entendibles en una situación particular, y que tienen una validez inherente. Fomenta la comunicación, construye confianza y reduce el aislamiento.
  • Formas de validación: Escuchar y observar, hacer comentarios reflejos, poner palabras a lo no expresado, dar sentido a las acciones basadas en la historia/biología, o reconocer que es razonable en el momento presente/normal para todo el mundo.
  • Qué se valida: Emociones, necesidades y deseos, opiniones y creencias, conductas, pensamientos y razonamientos. La validación no es estar de acuerdo, dar alabanzas o soluciones rápidas.
  • Alentar (Cheerleading): Reconocer y confirmar la capacidad de la persona para superar las dificultades y construir una vida valiosa, equilibrando el reconocimiento del progreso con expectativas realistas.
  • Dar Esperanzas: El deseo de suicidarse se basa en la creencia de que la vida no puede mejorar. El profesional debe proporcionar evidencia de que las conductas suicidas mejoran con tratamiento y que la calidad de vida puede mejorar.
    

Capítulo 11: Manejo del riesgo suicida: El compromiso a hacer tratamiento (CT), el plan de seguridad (PS), y seguimiento (Contacto posterior a ECCS)

Este capítulo se enfoca en las intervenciones prácticas para el manejo del riesgo suicida, destacando el Compromiso a hacer Tratamiento (CT) y el Plan de Seguridad (PS) como herramientas clave.

• Compromiso con el tratamiento (CT):
  
  • Es un acuerdo para comprometerse con la vida y con el tratamiento, a diferencia del «contrato de no suicidio». Los contratos de no suicidio pueden generar numerosas complicaciones, incluyendo la limitación de la comunicación honesta y un uso por parte de los profesionales para manejar su propio riesgo.
  • El CT implica que el consultante se comprometa a identificar roles, obligaciones, comunicar abierta y honestamente sobre el tratamiento, e incluir el suicidio como un tema a discutir.
  • No significa renunciar al derecho a elegir el suicidio, sino un compromiso para gestionarlo y resolverlo como un problema.
    
  • Debe tener una duración mínima de tres meses a un año, ser flexible en tiempo y actitud, y requerir participación activa.
  • El compromiso debe ser enunciado de forma clara y en voz alta.
    
    
• Plan de seguridad (PS):
  
  • Es una intervención cognitivo conductual breve que ha demostrado reducir la probabilidad de repetición de intentos de suicidio.
    
  • Es un plan de acción personalizado y estructurado para manejar las conductas suicidas en momentos de crisis.
  • Debe iniciarse al menos 20 minutos antes de cerrar la sesión y se administra con conciencia de su limitación.
    
  • Se ha demostrado que reduce el riesgo de futuros intentos de suicidio en un 43% y aumenta la percepción de autoeficacia de los profesionales.
  • Componentes del PS (ACIESTA):
    
    1. Reconocer las señales de alarma: Identificar y avisar al consultante sobre los patrones que indican el inicio o intensificación de una crisis.
    2. Identificar y emplear estrategias internas de afrontamiento: Habilidades para manejar el malestar (ej. distracción, tolerancia al malestar, resolución de problemas).
    3. Utilizar apoyos sociales: Contactar a familiares o amigos cercanos con fines de distracción o búsqueda de ayuda.
    4. Buscar ayuda de familiares o amigos cercanos significativos: Personas de confianza que son parte del PS.
    5. Contactar con servicios específicos de salud mental: Listado de teléfonos y lugares donde se puede buscar ayuda.
    6. Restringir el acceso a medios letales: Innegociable y fundamental para reducir el riesgo.
  • El PS debe ser escrito y se recomienda compartirlo con familiares o allegados, especialmente en adolescentes.
• Seguimiento (Contacto posterior – CP):
  
  • El contacto de seguimiento es vital para la prevención del suicidio.
  • Se sugiere realizarlo por teléfono o mensaje, con un primer contacto dentro de las 72 horas después de la entrevista.
  • Debe ser un seguimiento sistemático.
  • Es importante registrar la intervención en la historia clínica del paciente.
    

Capítulo 12: Protocolos auxiliares: Protocolo de gestión de las crisis. Protocolo de hospitalización

Este capítulo presenta dos protocolos auxiliares esenciales en el manejo de crisis suicidas: el Protocolo de Gestión de las Crisis y el Protocolo de Hospitalización.

• Protocolo de Gestión de las Crisis:
  
  • Una crisis emocional se define como una situación estresante con resultados negativos potenciales y que requiere una resolución rápida.
  • Las crisis tienen características intrínsecas, incluyendo el sentimiento de atrapamiento, el malestar emocional intenso, la pérdida de control cognitivo y síntomas físicos.
  • El objetivo es reducir el nivel de malestar emocional y evitar que el suicidio empeore la situación.
  • Focos del protocolo:
    
    1. Foco en la emoción: Validar las emociones del consultante.
    2. Foco en el presente: Identificar los eventos que dieron lugar a la crisis actual.
    3. Eliminación de factores ambientales o del comportamiento de alto riesgo: Eliminar medios letales y reducir el aislamiento social.
    4. Foco en la resolución de problemas: Ofrecer posibles soluciones que el consultante pueda aprender.
    5. Foco en la tolerancia al malestar: Estrategias para tolerar emociones intensas cuando no se pueden distraerse o cambiar el malestar.
  • Estrategias de tolerancia al malestar (basadas en Linehan):
    
    1. Resolver el problema: Si es posible, intentarlo.
    2. Tolerar el malestar (TIP): Cambiar la temperatura corporal (ej. poner hielo en las manos), ejercicio intenso, respiración pausada y rítmica.
    3. Cambiar el malestar (ACEPTA): Actividades, contribuciones, comparaciones, emociones opuestas, empujar lejos, pensamientos, sensaciones.
    4. Seguir sintiéndose miserable: Como última opción si no hay otra forma de reducción del malestar emocional.
  • Pasos subsecuentes: Desarrollar un plan de acción, anticipar recurrencia, agendar contactos de chequeo, reevaluar el riesgo y registrar la intervención.
    
• Protocolo de Hospitalización:
  
  • La hospitalización psiquiátrica es una intervención que puede ser necesaria en casos de alto riesgo. No obstante, se busca reducir la posibilidad de hospitalización al mínimo si no es estrictamente necesaria.
  • La ausencia de un compromiso de tratamiento (CT) o un plan de seguridad (PS) es un indicador de hospitalización inminente.
  • Criterios para considerar alto riesgo de suicidio y hospitalización inapropiada:
    
    • Síntomas psicóticos o disociativos graves, depresión severa o ansiedad incapacitante que no cede al tratamiento ambulatorio.
    • Falta de soporte social o cooperación para tratamiento ambulatorio.
    • Enfado o frustración con la terapia que impide administrar el tratamiento.
    • Persistencia consistente de la intencionalidad suicida.
    • Necesidad de tratamiento farmacológico inmediato o monitoreo intensivo.
    • Intentos suicidas violentos o de alta letalidad.
    • Ideación suicida debido a causas médicas u orgánicas (ej., traumatismo encefálico craneano).
    • La hospitalización no es un indicio indiscutible de intento de suicidio previo.
      

Capítulo 13: Protocolos auxiliares: ¿Qué hacemos cuando un/una C ha muerto por suicidio? Protocolo de Posvención

Este capítulo aborda la posvención, es decir, las intervenciones psico-socioambientales que deben implementarse tras la muerte por suicidio de un consultante. Se subraya que, aunque estadísticamente infrecuente, es una posibilidad para la que los profesionales deben estar preparados.

• Conceptos Clave:
  
  • Sobrevivientes a una muerte por suicidio: Se refiere a los familiares y allegados de la persona fallecida, quienes pueden experimentar un aumento considerable del riesgo de suicidio (se calcula que alrededor de 135 personas son afectadas por cada suicidio).
  • Comunidad de las personas que se quedaron: Una metáfora para aquellos que permanecen y que asumen un error cognitivo sobre el suicidio.
  • Importancia de la posvención: La posvención debe ser planificada y no esperarse a que ocurra el evento. La comunidad terapéutica debe tener un protocolo de posvención.
  • El Duelo difícil: La pérdida por suicidio es un duelo con componentes distintos a otros tipos de duelo. A menudo se caracteriza por la dificultad en su resolución y por emociones y pensamientos complejos.
  • El Problema del estigma: Las personas con conductas suicidas han sido estigmatizadas históricamente. El estigma social aleja a las personas de buscar ayuda. La responsabilidad y la culpa son impulsos naturales y comunes en el duelo por suicidio. La incertidumbre y la falta de explicaciones sobre el «por qué» son intolerables.
  • Ucronía: Es una herramienta narrativa que permite imaginar historias alternativas del pasado, como si los eventos hubieran ocurrido de otra manera. Puede ayudar a modificar recuerdos dolorosos a través de la aceptación.
• Protocolo de Posvención – objetivos y acciones:
  
  • Objetivo: Intervenir con las personas que han estado en contacto con quien murió por suicidio para reducir el riesgo suicida, mejorar la calidad de vida y disminuir el malestar emocional.
  • Se activa inmediatamente ante la noticia de la muerte.
  • Acciones Principales:
    
    1. Contacto con los deudos: Un mensaje breve y amable de pésame y empatía, ofreciendo una reunión.
    2. Comunicación con la comunidad terapéutica: Compartir la información y organizar un minuto de silencio, comprometiéndose a seguir trabajando.
    3. Reunión con familiares o allegados: Escuchar atentamente, validar la emoción, y evitar que las personas se queden con la experiencia de emociones negativas.
    4. Apoyo a profesionales afectados: Reconocer el riesgo de burn out en los equipos.
    5. Participación en ceremonias: Si los deudos lo desean.
    6. Uso de guías: Como el acróstico PEDRA para la comunidad (Preguntar, Escuchar, Disuadir, Referir, Acompañar).
    7. Seguimiento: Recomendar seguimiento en la primera semana.
    8. Comunicación con seguros: Informar a la compañía de seguros de mala praxis.
    9. Registro: Registrar las acciones realizadas en la historia clínica.
       

Capítulo 14: Protocolos auxiliares: Recomendaciones para comunicar en la comunidad, los medios de comunicación y las redes sociales

Este capítulo se enfoca en la importancia de una comunicación cuidadosa y compasiva sobre el suicidio para reducir el estigma y fomentar la búsqueda de ayuda.

• El Problema del estigma: El suicidio sigue siendo un tabú que influye en la sub-notificación y aleja a las personas de buscar ayuda. La solución es usar palabras compasivas y cuidadosas.
• Lo que debemos evitar:
  
  • Comentarios que refuercen estereotipos, prejuicios o discriminación (ej. raza, identidad de género, clase social, enfermedad mental).
  • Cualquier cosa que implique que la enfermedad mental hace a las personas «creativas, frágiles o violentas» o usar diagnósticos como etiquetas.
• Lo que debemos hacer:
  
  • Hablar directa y abiertamente sobre el suicidio, ya que no lo provoca ni aumenta los pensamientos suicidas.
  • Brindar esperanza de que las personas pueden mejorar y buscar ayuda.
  • Animar a las personas a buscar ayuda.
• Terminología apropiada (Tabla 1):
  
  • En lugar de «cometió suicidio», decir «murió por suicidio» o «perdió su vida por suicidio» (evita la connotación de delito o pecado).
  • En lugar de «suicidio exitoso o no exitoso», decir «sobrevivió a una TS» o «tuvo una TS» (evita la connotación de logro o fracaso).
  • En lugar de «epidemia de suicidios», decir «incremento o aumento de la tasa de suicidio» (evita el pánico e idea de inevitabilidad).
  • En lugar de «(tal persona) está suicida», decir «(tal persona) se enfrenta al suicidio» o «está pensando en suicidarse» (la persona es más que su diagnóstico).
• Comunicación en medios masivos:
  
  • Los medios pueden ser aliados importantes en la prevención del suicidio.
  • Recomendaciones clave:
    
    • Interpretar estadísticas cuidadosamente y evitar comentarios especulativos.
    • Ser cauteloso al nombrar las posibles consecuencias a largo plazo.
    • No realizar comentarios espontáneos o prejuiciosos.
    • Evitar el lenguaje sensacionalista (ej. «epidemia»).
    • No resumir la causa del suicidio a un solo factor.
    • Incluir listados de servicios de asistencia en salud mental y líneas telefónicas de ayuda.
    • Nombrar las señales de alarma, directas o indirectas, que podrían hacer pensar en suicidio.
    • Dar a conocer testimonios e historias de recuperación.
• Efecto Werther vs. Efecto Papageno:
  
  • Efecto Werther: El aumento de los suicidios cuando una figura célebre se quita la vida (efecto copycat).
  • Efecto Papageno: Cuando los medios informan sobre alternativas, posibilidades y estrategias de afrontamiento, generando un efecto preventivo. Los medios deberían priorizar el efecto Papageno al informar sobre el suicidio.
• Consejos a la comunidad, familiares y allegados:
  
  • El duelo es un proceso social. La comunidad debe estar en duelo.
  • Se promueve la orientación clara y simple para generalizar prácticas basadas en la evidencia a través de la herramienta PEDRA:
    
    • Preguntar (¿Estás pensando en matarte?).
    • Escuchar (Prestar atención, mostrar disponibilidad, escuchar sin juicios).
    • Disuadir (El suicidio es una respuesta inefectiva a un problema, mantener la esperanza).
    • Referir (Connotar positivamente la búsqueda de ayuda, proveer recursos).
    • Acompañar (El acceso a ayuda es complejo, acompañar para asegurar ayuda efectiva).