Depresión

Sergio Parra para XakataCiencia:

Las teorías sobre la función evolutiva de la depresión son numerosas. Una de las ideas actuales más populares es la hipótesis del pensamiento analítica. Esta idea fue descrita más detalladamente en un estudio de 2009 de Paul Andrews, un psicólogo evolutivo ahora en la Universidad McMaster, y J. Anderson Thomson, un psiquiatra de los Servicios de Salud Estudiantil de la Universidad de Virginia.

Andrews había notado que los síntomas físicos y mentales de la depresión, como la falta de placer o interés en la mayoría de las actividades, predisponían al pensamiento analítico, a la obsesión por la fuente del padecimiento, así como un amento del sueño REM, un momento en que el cerebro consolida los recuerdos.

El propósito de la depresión, entonces, sería el alejarnos de las actividades normales de la vida para centrarnos en comprender o resolver el problema subyacente que desencadenó el episodio depresivo, por ejemplo, una relación fallida. La depresión, pues, sería un reseteo temporal de la ilusión optimista de que todo va bien y todo tiene sentido para que nos centremos enmendar un problema gravoso. En un estudio de 61 sujetos deprimidos, por ejemplo, 4 de cada 5 informaron al menos un aspecto positivo de su reflexión, incluida la autoevaluación, la resolución de problemas y la prevención de errores futuros.

Para algunos puede ser muy difícil creer que la depresión puede tener algún beneficio. Se sorprenderán aún más cuando lean las otras teorías que describe Sergio Parra.

Lee el artículo completo en XakataCiencia.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS, por sus siglas en español), la depresión es un trastorno que afecta a cerca de 300 millones de personas de todas las edades alrededor del mundo, lo que supone una de las principales causas de inhabilitación física o psicológica, uno de los desencadenantes más comunes de otro tipo de enfermedades y uno de los móviles más frecuentes del suicidio.

La OMS también cita una estadística particular: La depresión se considera un desorden que suele afectar más a las mujeres que a los hombres, lo que nos lleva a preguntarnos ¿por qué?

La Sociedad Norteamericana de Menopausia profundizó en esta cuestión en un estudio publicado este mes en su revista digital Menopause. El artículo describe los resultados de una investigación realizada con una muestra de más de 1,300 mujeres con menstruación regular en etapa pre-menopáusica, con una edad promedio de entre 42 y 52 años.

Los niveles de estradiol durante la menopausia son similares en todas las mujeres, pero la duración de sus efectos varía ampliamente

El objetivo principal del estudio era comprender qué hace a algunas mujeres más vulnerables a la depresión, tomando en cuenta que todas las mujeres, en términos generales, experimentan fluctuaciones hormonales, lo que podría superficialmente acusarse como una razón.

La menopausia y la antesala de la postmenopausia: fases de alto riesgo para la depresión

Anteriormente, estudios similares habían sugerido que las hormonas reproductivas ya podían ocasionar de por sí una susceptibilidad especial capaz de conducir a algunas mujeres a la depresión. No obstante, el estudio que citamos se concentró en los efectos de hormonas concretas como el estradiol, hormona esteroide sexual femenina que supone el estrógeno predominante durante los años reproductivos y que además cumple la función de modular la síntesis, disponibilidad y metabolismo de la serotonina (un neurotransmisor que juga un rol clave en la depresión).

Una confirmación esencial para entender mejor el grupo de mujeres con mayor riesgo de sufrir depresión son las variaciones que puede haber en la exposición al estradiol a lo largo de los años.

Fuente: Science Daily; The North American Menopause Society (NAMS)

Volvemos con una nueva reseña de investigación, como para mantenerlos empíricos y al día, y para ayudarlos a renovar sus temas de conversación para los cocktails, galas, y fiestas que son parte del glamour rutinario de la vida del psicólogo.

Con ese objetivo volveremos hoy entonces a visitar el tema de los componentes de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 2010), y su impacto sobre la depresión.

Como sabrán, TCC no es un modelo de psicoterapia que utilice una única forma de intervención, sino que emplea varias estrategias terapéuticas, con distintos fines y en diferentes etapas del tratamiento. Las más conocidas (aunque no las únicas) son las estrategias de Activación Conductual (AC), las de Reestructuración Cognitiva (RC), y las estrategias para el trabajo con las Creencias Centrales (CC; también llamadas esquemas). Varias investigaciones se han llevado a cabo en las últimas décadas analizando el impacto diferencial de los distintos componentes de tratamiento (Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996; Webb, Beard, Kertz, Hsu, & Björgvinsson, 2016).

En otros artículos hemos recorrido algunos de estos temas (por ejemplo, en este describimos un análisis de componente, y en este otro hemos analizado una investigación que comparó el impacto del uso de habilidades de TCC, Terapia Dialéctico Conductual, Activación Conductual y Terapia de Aceptación y Compromiso), pero de momento baste decir que hasta ahora la evidencia señala con bastante firmeza que el componente de activación conductual (el más simple del tratamiento TCC), es igual de eficaz que los componentes más complejos (hemos reseñado una investigación así en este artículo ). La evidencia disponible, junto con el hecho de que AC es un tratamiento relativamente sencillo de aprender e implementar, ha llevado a que Activación Conductual se incluya (o más bien, se vuelva a incluir), como tratamiento de primera línea para depresión.

La investigación que hoy reseñamos (Hawley et al., 2017), vuelve sobre este tema desde una perspectiva ligeramente distinta, y sus resultados, bastante inesperados (al menos para mí, que me emociono con poco), tienen consecuencias clínicas notables.

Sí, ya sé, están ardiendo de deseo de ver los datos, correlaciones y análisis, pero modérense, que hay gente mirando. Permítanme primero describir la investigación en sí.

La investigación

La investigación fue publicada en Elsevier hace tan sólo unos días, y se centra en el efecto diferencial que tiene la utilización de las diferentes habilidades TCC sobre el alivio de los síntomas de depresión.

Como mencionamos, TCC utiliza distintas estrategias terapéuticas, y en cierto modo, puede decirse que cada una de las estrategias nombradas en la sección previa está dirigida a fomentar la adquisición de alguna habilidad psicológica por parte del paciente, y se hipotetiza que la adquisición y el uso de estas habilidades genera alivio sintomático.

Esquemáticamente, podríamos decir que al principio del tratamiento TCC para depresión se trabajan habilidades de activación conductual (AC): monitoreo del estado de ánimo y actividades, y la planificación de actividades que mejoren el estado de ánimo y la energía del paciente (cabe aclarar que activación conductual como tratamiento autónomo incluye otros elementos que no están presentes cuando se utiliza solo como componente de TCC).

A medida que el estado de ánimo mejora, TCC introduce habilidades de reestructuración cognitiva (RC), que son habilidades para detectar y evaluar pensamientos automáticos disfuncionales, con el objetivo de generar un pensamiento más balanceado. Finalmente, el terapeuta TCC trabaja con habilidades sobre las Creencias Centrales (CC), para identificar y modificar las formas estables en las que el paciente se ve a sí mismo, el mundo, y el futuro (la conocida “tríada cognitiva” de Beck).

En la investigación que reseñamos, el propósito fue indagar si la frecuencia del uso de cada una de estas habilidades por parte de pacientes deprimidos estaría asociada a distintos cambios sintomáticos. Dicho de otro modo, ¿qué pasa con los síntomas depresivos cuando un paciente usa con más frecuencia las habilidades de AC? ¿aumentan, siguen igual, disminuyen, y cuánto? ¿Qué pasa cuando usa más las habilidades RC, o las CC? ¿Qué pasa cuando las usa menos o si no las usa en absoluto? ¿La severidad de los síntomas depresivos modera el impacto de cada una de las habilidades?

La metodología

Los investigadores trabajaron con 356 pacientes diagnosticados con depresión mayor o distimia, repartidos en 43 grupos de entre 8 y 10 participantes, en donde recibieron terapia TCC en forma grupal, bajo la forma de 14 sesiones semanales de dos horas. En cada grupo las sesiones fueron coordinadas por dos profesionales utilizando el protocolo Mind over Mood (Greenberger & Padesky, 1995), un manual TCC que enseña a implementar las habilidades que hemos descripto en la sección anterior (AC, RC, CC, entre otras).

En cada sesión los pacientes completaron un BDI-II (el Inventario de Depresión de Beck, una medida estándar para depresión, pueden leer este artículo que publicamos sobre las escalas para depresión; también vean Beck, Steer, & Carbin, 1988), y además un cuestionario llamado Homework Practice Questionnaire (HPQ), específicamente desarrollado por los investigadores para reportar la frecuencia y duración de la práctica entre sesiones. La intención del HPQ es evaluar la frecuencia con la cual las distintas habilidades TCC son utilizadas cotidianamente por el paciente.

Así diseñado, este abordaje nos deja entonces con dos resultados principales para cada paciente durante las 14 semanas que duró el tratamiento:

1. Variación de síntomas depresivos medidos en cada sesión.
2. Frecuencia de la utilización de cada habilidad TCC en cada semana.

La investigación entonces se dirigió a elucidar si habría un vínculo entre (1) y (2), y en caso de haberlo, qué vínculos habría. Para esto utilizaron un abordaje de modelado estructural denominado Latent Difference Score (McArdle & Hamagami, 2001), una forma de analizar los datos que permite explorar las variaciones temporales y dinámicas entre esas dos variables.

Resultados

Lo primero que encontraron los investigadores es que efectivamente hay una relación entre el uso de habilidades TCC y la variación de los síntomas depresivos (esto es algo positivo, ya que una de las posibilidades es que no haya ninguna variación, que diera lo mismo), y más específicamente, se encontró que a mayor utilización de las habilidades entre sesiones, el cambio en los síntomas depresivos fue mayor.

Hasta aquí no hay realmente una sorpresa. Es esperable que cuanto más se apliquen las habilidades TCC en la vida cotidiana, el cambio en los síntomas depresivos sea mayor. Lo interesante viene cuando consideramos el patrón de cambio en los síntomas que cada una de las habilidades genera.  A partir de los datos disponibles por el análisis LDS, los investigadores modelaron el cambio en los síntomas depresivos que podríamos observar cuando cada habilidad no fue usada en absoluto (0), si fue usada una vez (1), o (2) veces entre sesiones. También, el análisis contempló el grado de severidad de los síntomas depresivos, separando los pacientes con depresión leve a moderada, de los pacientes con depresión severa.

Veamos a continuación de qué manera el uso de cada habilidad afectó los síntomas de depresión

Activación conductual (AC)

Para esta habilidad el mayor uso fue asociado a mayor reducción sintomática en los síntomas depresivos. En concreto, para los pacientes de severidad leve a moderada,

• la no utilización de habilidades BA (0) se asoció con un incremento de 6.02 puntos en el BDI a lo largo de 7 sesiones, mientras que
• los pacientes que utilizaron una vez la habilidad (1), experimentaron una reducción acumulada de 5.69 puntos en el BDI, y
• los pacientes que utilizaron dos veces la habilidad (2), experimentaron una reducción acumulada de 11.15 puntos en el BDI.

Para los pacientes de severidad alta lo que encontraron fue lo siguiente:

• no utilización de habilidades BA (0) se asoció con una disminución de 3.02 puntos en el BDI
• los que utilizaron la habilidad 1 vez (1), experimentaron una reducción acumulada de 6.90 puntos.
• los que utilizaron la habilidad dos veces (2), experimentaron una reducción acumulada de 9.82 puntos.

Es decir, para la habilidad de AC, mayor uso fue asociado a mayor reducción en síntomas depresivos, pero este cambio fue mayor para pacientes de severidad media que para pacientes de alta severidad.

Esto último es llamativo porque investigaciones anteriores que evaluaron el impacto de AC han encontrado justo lo contrario, es decir, que ayuda más a los pacientes de alta severidad(por ejemplo, Dimidjian et al., 2006), pero hay que tener en cuenta que AC en este protocolo Mind over Mood, en donde es sólo una parte del tratamiento abordada desde una óptica más bien cognitiva, no es lo mismo que AC en los protocolos específicos, en donde es abordada desde una perspectiva conductual.

Reestructuración Cognitiva

Para RC, también en general su mayor uso fue asociado a mayor cambio en síntomas depresivos, pero sin importar la severidad de los pacientes. Es decir, para pacientes con severidad media

• 0 utilización de la habilidad: incremento de 5.82 puntos en el BDI
• 1 utilización de la habilidad: 5.36 puntos de reducción en el BDI
• 2 utilización de la habilidad: 10.08 puntos de reducción en el BDI

Mientras que para los pacientes de alta severidad el patrón fue:

• 0 utilización de la habilidad: incremento de 2.24 puntos en el BDI
• 1 utilización de la habilidad: 9.44 puntos de reducción en el BDI
• 2 utilización de la habilidad: 15.28 puntos de reducción en el BDI

Es decir, la frecuencia de utilización de habilidades RC fue de ayuda en los síntomas depresivos, sin importar la severidad de los pacientes. Aquí tampoco hay nada inesperado, es una predicción central del modelo de tratamiento.

Creencias centrales

Esta es la parte que más me llamó la atención de la investigación. Para evitar spoilers, veamos primero los datos y luego hablemos de lo que significan. Para los pacientes de severidad media, el patrón de cambio en los síntomas depresivos según el uso de habilidades de Creencias Centrales fue:

• 0 utilización de la habilidad: incremento de 0.31 puntos en el BDI
• 1 utilización de la habilidad: 7.02 puntos de incremento en el BDI
• 2 utilización de la habilidad: 13.28 puntos de incremento en el BDI

Para los pacientes de severidad alta, el patrón fue:

• 0 utilización de la habilidad: disminución de 7.03 puntos en el BDI
• 1 utilización de la habilidad: 1.08 puntos de reducción en el BDI
• 2 utilización de la habilidad: 5.17 puntos de incremento en el BDI

Esto es notable. Dicho de manera simple, estos datos significan que en líneas generales, cuanta más utilización hubo de las habilidades de creencias centrales o esquemas, la depresión tendió a empeorar significativamente. En cambio, cuando los pacientes se abstuvieron de utilizar la habilidad CC, siguieron igual o incluso mejoraron.

Analizando los resultados

¿Qué significa todo este desparramo de números, siglas, y tedio ecuménico? Miren, los autores lo resumen bien:

“Los clínicos a menudo eligen trabajar creencias centrales en el tratamiento de la depresión, especialmente con pacientes severamente deprimidos que tienen una alta activación de las CC. Nuestros análisis sugieren que enfocarse en las CC negativas está asociado con elevación subsecuente en los puntajes de síntomas de depresión. Por tanto, los clínicos deben estar al tanto de que cambiar de estrategias de AC o RC a estrategias CC puede aumentar la probabilidad de que los síntomas depresivos empeoren”

Notable, ¿no? Es posible que si la investigación hubiese sido más larga (solo abarcó 14 sesiones), quizá el patrón de cambio sintomático hubiese sido distinto a largo plazo; no lo sabemos. Lo que sí sabemos que el trabajo con creencias centrales, con la forma en que el paciente ve el mundo, a sí mismo, y el futuro, suele efectivamente ser tomado como foco de las sesiones con pacientes deprimidos, y que en esta investigación los resultados nos están diciendo que no es una buena idea empezar por ahí. Es notable porque se trata de un recurso central en TCC para depresión, y los datos nos están diciendo que podría ser contraproducente.

En cierto modo, tiene sentido. Las habilidades AC y RC son concretas: tienen que ver con cambios conductuales, con lo que sucede en este momento y cómo responder de manera específica. Las habilidades CC, en cambio, son más bien abstractas y generales. En el caso de las personas con depresión, que suelen exhibir una tendencia a la rumiación, es comprensible que trabajar con ideas generales en lugar de cambios concretos contribuya a alimentar esa tendencia a la rumiación.

Las implicaciones tentativas para la clínica TCC de la depresión podrían ser las siguientes:

• Enfocar el tratamiento en cambios conductuales a través de habilidades AC y RC, en lugar de trabajar sobre creencias sostenidas de manera duradera (CC). Esto es especialmente importante cuando se utiliza una intervención de duración acotada.
• Los autores sugieren lidiar con las CC que pudieran surgir como si fueran pensamientos automáticos, es decir, examinando su especificidad y evidencia para esa situación en lugar de tratarlos como CC, en abstracto.
• La práctica entre sesiones de las habilidades AC y RC tiene un efecto significativo sobre los síntomas, por lo cual las sesiones deben facilitar su utilización.

Como siempre, tomen los datos con pinzas. Esto es sólo una investigación, con todas sus fortalezas y sus muchas limitaciones, necesitamos de más evidencia convergente para poder afirmar que trabajar con las habilidades CC sea una mala idea, pero por ahora, tengan en mente que al menos en algunos casos podría no ser la mejor alternativa. Sigan pensando, sigan su curiosidad, sigan su escepticismo.

¡Nos leemos la próxima!

Imagen: Ethan Sykes en Unsplash

Referencias

• Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (2010). Terapia Cognitiva de la Depresión (19th ed.). Bilbao: Desclée De Brouwer.
• Beck, A. T., Steer, R. A., & Carbin, M. G. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8(1), 77–100. http://doi.org/10.1016/0272-7358(88)90050-5
• Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., … Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. http://doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658
• Dobson, K. S., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Gallop, R. J., … Jacobson, N. S. (2008). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(3), 468–77. http://doi.org/10.1037/0022-006X.76.3.468
• Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dobson, K. S., & Jacobson, N. S. (1998). Cognitive-behavioral treatment for depression: relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(2), 377–84. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9583341
• Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1995). Mind over mood: Change how you feel by changing the way you think. New York: Guilford Press.
• Hawley, L. L., Padesky, C. A., Hollon, S. D., Mancuso, E., Laposa, J. M., Brozina, K., & Segal, Z. V. (2017). Cognitive-Behavioral Therapy for Depression Using Mind Over Mood: CBT Skill Use and Differential Symptom Alleviation. Behavior Therapy, 48(1), 29–44. http://doi.org/10.1016/j.beth.2016.09.003
• Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., … Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304. http://doi.org/10.1037//0022-006X.64.2.295
• McArdle, J. J., & Hamagami, F. (2001). Latent difference score structural models for linear dynamic analyses with incomplete longitudinal data. In L. M. Collins & A. G. Sayer (Eds.), New methods for the analysis of change. (pp. 139–175). Washington: American Psychological Association. http://doi.org/10.1037/10409-005
• Webb, C. A., Beard, C., Kertz, S. J., Hsu, K., & Björgvinsson, T. (2016). Differential Role of CBT Skills, DBT Skills and Psychological Flexibility in Predicting Depressive versus Anxiety Symptom Improvement. Behaviour Research and Therapy, 81, 12–20. http://doi.org/10.1016/j.brat.2016.03.006

Quisiera compartir con ustedes algunas observaciones sobre las distintas formas de conceptualizar teóricamente a la depresión y las consecuencias e interacciones que generan. También vamos a ver de qué manera activación conductual aborda el fenómeno –que es algo menos intuitivo de lo que parece– y por qué es necesario mejorar el mundo (tengan paciencia).

Esto va a ser largo, así que antes de empezar quizá quieran hidratarse apropiadamente, comer algo ligero antes, y ponerse ropa cómoda.

Para este viaje, tenemos que empezar desembarazándonos un poco de las nociones aprendidas sobre qué es depresión, y empezar por volver a describir lo que entendemos por depresión –dejando de lado por ahora las explicaciones respecto a las causas de la depresión– enfocándonos en el fenómeno.

Empecemos entonces describiendo aquellos puntos sobre la depresión en los cuales los distintos modelos teóricos pueden acordar, a grandes rasgos, y progresemos a partir de ahí.

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1- Cuando hablamos de depresión hablamos de conductas

Algo en lo cual todos los modelos teóricos de la depresión pueden estar de acuerdo es que sólo hablamos de depresión cuando una persona tiene determinados patrones de conductas. Aquí “conductas” debe ser tomado en sentido amplio: no sólo nos referimos a las conductas observables, sino también a lo que manifiesta sentir, las cosas que dice, etc., todo lo que hace, ya sea que pueda ser observado por otros o sólo por la propia persona.

Aun no estamos hablando de las causas de esas conductas, ni tampoco estamos diciendo que sean voluntarias o intencionales, sino que nos limitamos a señalar que sólo decimos que alguien está deprimido cuando exhibe determinados patrones de conductas: si no hay conductas tales como abandonar actividades, llanto, manifestar culpa, rumiación, insomnio, etc., no hablamos de depresión. Luego, la explicación de por qué se producen esas conductas, sus mecanismos o su sentido, podrá ser atribuida a conflictos intrapsíquicos, creencias disfuncionales, desbalances químicos, sistemas sociales, flujos energéticos, karma, condicionamiento, etc., pero todos los modelos teóricos coinciden en que vamos a hablar de depresión cuando una persona exhibe o ha modificado en determinada dirección sus patrones de actividad: dice y hace ciertas cosas en lugar de decir otras.

El primer postulado nos quedaría así: la depresión consiste en conductas.

2- Las conductas en la depresión pueden ser conceptualizadas como elecciones

Si pudiéramos ver el día de una persona deprimida, podríamos observar una sucesión de momentos pivotales, pequeñas encrucijadas que se resuelven en alguna dirección: el momento en el cual se despierta y en lugar de levantarse se queda en la cama mirando el techo, el momento en que se tira en el sillón a ver una serie con poco entusiasmo en lugar de salir a hacer las compras o ponerse a arreglar la pared que está deteriorada, el momento en que almuerza un café y un cigarrillo en lugar de una ensalada, el momento en que se queda rumiando en la cama en lugar de llamar a un amigo, y así.

Independientemente de la explicación psicológica que utilicemos, podemos observar que en cada momento hay alternativas de acción posibles, y que llevar a cabo una actividad, sea cual fuera, implica no hacer otras. Esto es así para todas las personas todo el tiempo, por supuesto: en cualquier momento realizo la elección de sentarme a escribir o salir a trotar, o ponerme a leer, o tocar el piano, etc. Dicho de otro modo “una buena parte de lo que hacemos cotidianamente puede ser conceptualizado como elecciones”(Bourret & Vollmer, 2003).

El escritor Jorge Luis Borges basó un cuento, El jardín de los senderos que se bifurcan, en esta misma idea, concibiendo un libro escrito por el hipotético autor Ts’ui Pên, en el cual se exploran todas las elecciones posibles: “En todas las ficciones, cada vez que un hombre se enfrenta con diversas alternativas, opta por una y elimina las otras; en la del casi inextricable Ts’ui Pên, opta –simultáneamente– por todas. Crea, así, diversos porvenires, diversos tiempos, que también proliferan y se bifurcan. De ahí las contradicciones de la novela. Fang, digamos, tiene un secreto; un desconocido llama a su puerta; Fang resuelve matarlo. Naturalmente, hay varios desenlaces posibles: Fang puede matar al intruso, el intruso puede matar a Fang, ambos pueden salvarse, ambos pueden morir, etcétera. En la obra de Ts’ui Pên, todos los desenlaces ocurren; cada uno es el punto de partida de otras bifurcaciones.”

Por supuesto, cuando hablamos de elección aquí no nos estamos refiriendo a elecciones intencionales, deliberadas o pensadas (aunque tampoco las excluimos), sino meramente a toda situación en la cual se verifica una alternativa con exclusión de otra u otras (McDowell, 1988). Tampoco nos referimos a un proceso que suceda de manera ocasional o de manera épica, sino un proceso que puede ser pequeño y continuo (sigo eligiendo escribir esto en lugar de salir a caminar, y ustedes, del otro lado de la pantalla, han elegido seguir leyendo hasta aquí, y ahora eligen seguir o –lo que estaría muy bien– hacer cualquier cosa más interesante, como ver crecer el césped por ejemplo).

Por esto, una forma posible de conceptualizar a las conductas de la depresión es como un patrón de elecciones a lo largo del tiempo –levantarse de la cama o no, ir a trabajar o no, conectarse con otras personas o no, etcétera. Si hablamos de una persona deprimida que está en la cama a las seis de la tarde y permanece allí hasta las ocho, podríamos decir que se está realizando una elección entre permanecer en la cama o levantarse. Pero insisto, no estoy hablando de una elección voluntaria o deliberada, tan sólo decimos que una persona hizo A existiendo las opciones B, C, D, etcétera. Si es voluntario, razonado, o deliberado, es algo de lo cual de momento podemos prescindir.

Nuevamente, esto es algo a lo cual todos los modelos teóricos podrían suscribir, decir que la depresión involucra que las acciones de una persona implican seguir un camino en lugar de otro. No es obligatorio pensarlo como elecciones, pero tampoco resulta inconsistente. Y por eso, nuestro segundo postulado sobre la depresión sería este: las conductas de la depresión se pueden pensar como una serie de elecciones o preferencias conductuales (en el sentido más descriptivo del término).

3- Las elecciones no parecen tener sentido

La selección de alternativas que efectúa la persona deprimida es catalogada como depresión porque esas alternativas no parecen tener sentido: la persona dice sentirse triste y aislada y hace cosas que siguen manteniéndola aislada, por ejemplo.

Nuevamente, no estoy diciendo nada nuevo. La depresión es categorizada como enfermedad, trastorno, o disfunción, porque las acciones y elecciones que realiza la persona tienen a mediano y largo plazo consecuencias que no son funcionales, sino que resultan contraproducentes, dolorosas, o disfuncionales para sí misma.

Las cosas que hacen no parecen tener sentido, por eso es que formulamos teorías y explicaciones de toda índole, para tratar de entender por qué una persona actúa de esa manera. Por eso cuando una persona acaba de perder a un ser querido no la etiquetamos como deprimida ni armamos sistemas teóricos para explicar eso, porque sus acciones (llanto, aislamiento, insomnio, etc.) tienen sentido para nosotros.

Por decirlo de alguna manera: las elecciones conductuales que efectúa la persona deprimida no nos parecen racionales, funcionales, o saludables. En esto también los distintos modelos teóricos pueden acordar a grandes rasgos –si las elecciones de la depresión parecieran racionales o útiles no recibirían tratamiento, digamos.

Entonces, lo que tenemos hasta ahora podría enumerarse así

1. La depresión consiste en una serie de conductas
2. Esas conductas pueden pensarse como elecciones (no como elecciones voluntarias sino como seguir distintas alternativas de acción)
3. Esas elecciones no parecen funcionales o racionales sino todo lo contrario.

Con la depresión la tarea de los modelos teóricos, bosquejada a grandes rasgos, ha sido la de dar una explicación a por qué se llevan a cabo esas elecciones en particular, si es que son elecciones que parecen perjudiciales, y qué camino se puede seguir para que la persona realice otras elecciones.

Lo que hemos visto hasta aquí es una forma de ver a la depresión con la cual pueden estar de acuerdo prácticamente todos los modelos. Es en explicar y modificar estas elecciones en donde los modelos teóricos varían.

Los modelos explicativos internalistas

Todos los modelos teóricos proponen algún tipo de explicación a por qué las personas actúan de la manera que llamamos “depresión”: ¿por qué una persona actuaría de esa manera? Claramente no es una forma de actuar útil, vital, saludable, normal, racional, o como quieran llamarla –ningún modelo teórico dice algo como “la depresión está joya, seguí así que vas muy bien”, por lo cual se intenta explicarla y proponer una solución.

Ahora bien, las explicaciones más populares de la depresión que tenemos en psicología y psiquiatría son lo que podríamos llamar explicaciones internalistas: explicaciones que se basan en procesos intra-individuales, tales como fenómenos cognitivos o fenómenos neurobiológicos, estados internos de la persona deprimida. Las explicaciones internalistas proponen algo que podríamos expresar así: “Dado que la persona deprimida está actuando de manera irracional/disfuncional, tiene que haber algo dentro de la persona que la haga actuar así”. Para una explicación de tipo internalista la persona que elige quedarse en la cama, rechazar invitaciones de amigos, abandonar actividades, etc.,  está llevando a cabo esas elecciones irracionales por alguna falla de un mecanismo o proceso interno, como por ejemplo:

• La presencia o ausencia de ciertos pensamientos
• La presencia, carencia o falla de ciertos patrones de pensamiento
• Un déficit o exceso de algún neurotransmisor
• Algún tipo de lesión o fallo cerebral
• Malfuncionamiento orgánico de otro tipo (inflamación, por ej.), o factores genéticos
• Un conflicto intrapsíquico
• Falla en la regulación de las emociones, etc.

Por ejemplo Beck y colaboradores (2010) afirman:

“El modelo cognitivo considera el resto de los signos y síntomas del síndrome depresivo como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo, si el paciente piensa erróneamente que va a ser rechazado, reaccionará con el mismo efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real. Si piensa erróneamente que vive marginado de la sociedad, se sentirá solo” (p.20, el resaltado es mío).

Similarmente, LeDoux (2003) postula:

“La depresión (…) involucra circuitos alterados que lo bloquean a uno en un estado de retirada neural y psicólogica”.

Otros abordajes postulan distintos factores o entidades internas hipotéticas, biológicas o psicológicas. Si bien las explicaciones internalistas suelen incluir al ambiente como un factor, la relevancia del mismo suele ser más bien modesta, usualmente relegado a un papel de disparador o de vulnerabilidad para el proceso mental, psíquico o biológico que se considera la verdadera causa y esencia de la depresión.

Consistentemente, estas explicaciones postulan como solución la modificación del factor interno hipotéticamente implicado. Se intenta corregir, resolver, o arreglar aquello que está funcionando mal: corregir los pensamientos distorsionados, resolver el complejo intrapsíquico, corregir el desarreglo neuroquímico, etc. En los casos en que un modelo internalista propone algún tipo de intervención ambiental, lo hace con el sólo propósito de ayudar a corregir el desarreglo interno.

Las explicaciones internalistas son la norma en psicología, pero como veremos a continuación, no son la única forma de pensar el fenómeno.

Si siguen despiertos, este sería un buen momento para desperezarse, elongar músculos, volver a acomodar la postura y tomar impulso, que nos falta un trecho todavía.

Elecciones

Hay otra forma de abordar las elecciones conductuales como las hemos definido aquí, y esto es considerarlas como conductas situadas en un contexto. Y con un poco de suerte, en las siguientes secciones intentaremos demostrar de qué manera esto representa un abordaje completamente distinto de las explicaciones internalistas, tanto en términos de explicación como en términos de intervención.

Si hasta ahora no se han dormido, les proponemos un ejercicio de pensamiento para demostrar la relación entre el contexto y las elecciones. Para esto imaginaremos una situación de elección pura y veremos qué pasa, partiendo de un primer escenario hipotético.

Escenario A

Supongamos que abrimos un modesto casino con tan sólo dos máquinas tragamonedas, una al lado de la otra. Nuestro hipotético casino tiene un solo apostador, porque somos modestos e imaginarios. Y supongamos que en total por cada $10.000 apostados por día en las máquinas nuestro casino paga $1.000, pero las máquinas no pagan parejamente, sino que la máquina A está configurada para pagar $700 y la B para pagar $300.

Ahora bien, ¿cómo va a distribuir sus apuestas nuestro apostador hipotético? ¿Todas a la A? ¿Todas a la B? ¿Mitad y mitad?

Lo que encontraríamos es que las apuestas no se distribuirían al azar, sino que en esta situación ideal las apuestas tenderían a distribuirse según la tasa relativa de ganancias –lo que podríamos llamar refuerzos, en este caso. Entonces, dado que la máquina A otorga un 70% del total, y la B paga un 30%, encontraríamos que a lo largo del tiempo, las apuestas tenderían a igualar esa proporción, con un 70% de las apuestas yendo a la máquina A, y un 30% de las apuestas a la máquina B.

Este es el fenómeno que en la ciencia conductual se llama “igualación” –porque la tasa relativa de respuestas tiende a igualar la tasa relativa de refuerzos– y se expresa en un principio conductual llamado “Ley de Igualación” (R J Herrnstein, 1961), utilizado para comprender conductas de elección.

Lo importante aquí es que la tasa de respuestas depende de la frecuencia relativa de refuerzo. Es decir, la ley de igualación establece que no sólo importa que una respuesta sea reforzada, sino que también importa qué valor de refuerzo tienen las otras alternativas.

Permítanme ilustrar esto con nuestro casino, imaginando una leve variación en la situación A.

Escenario B

Supongamos que decidimos modificar la configuración de la máquina B, de manera que ahora, en lugar de pagar $300, pase a pagar $700 por cada $10.000 apostados (es decir, igual que la máquina A). ¿Qué pasaría?

En una situación ideal, después de un tiempo las apuestas tenderían a igualar los refuerzos. Es decir, el apostador empezaría a distribuir sus apuestas un 50% a cada máquina, dado que ahora ambas pagan la misma proporción, ($700 cada una).

Ahora, imaginemos una leve variación de esto y veamos qué pasa.

Escenario C

Supongamos que en la puerta del casino empieza a llover dinero. Sí, somos la gente con más mala suerte del mundo. Espontáneamente caen del cielo billetes con regularidad. ¿Qué pasaría en esta situación con nuestro apostador? Probablemente, como cualquiera de nosotros, estaría afuera juntando los billetes que caen. Ninguna apuesta recibirían las máquinas A y B mientras lloviese dinero afuera.

Estas tres situaciones imaginarias plantean un muy interesante problema para las explicaciones que vimos antes, si tienen la paciencia de pasar conmigo a la siguiente sección.

El problema con las explicaciones internalistas de la elección

Imaginen que un investigador que trabaja con explicaciones y teorías internalistas (es decir, con teorías que postulan que las elecciones están controladas principalmente por factores internos), ha estado siguiendo a nuestro apostador, analizando todo lo que hace con la máquina A, y tratando de explicar lo que sucede.

Este investigador desconoce lo que está pasando en el resto del casino –supongamos que ve a nuestro apostador en una reunión semanal de una hora, durante la cual sólo pregunta por lo que pasó con la máquina A, motivo por el cual el investigador desconoce lo que pasó con la máquina B, y desconoce que llovió dinero en el casino.

Desde esa perspectiva, este investigador notaría que ocurrió lo siguiente:

1. Al principio, el apostador le dedicaba $700 por día a la máquina A
2. Luego, el apostador empieza a dedicarle $500 por día a la máquina A
3. Luego, el apostador cesa de apostar completamente a la máquina A

1), 2) y 3), corresponden por supuesto a nuestros escenarios A, B, y C. Las apuestas en la máquina A bajaron a $500 en el escenario B, cuando la máquina B empezó a pagar más, y cayeron a 0 en el escenario C, cuando empezó a llover dinero, pero nuestro investigador desconoce esa información.

Imagínense el estupor del investigador: ¿cómo puede ser que la actividad con la máquina A haya disminuido, si nada ha cambiado en ese aspecto, si sigue pagando lo mismo de la misma manera? ¿habrá algo mal con el apostador?

Lo que el apostador está haciendo con la máquina A no tiene sentido para ese investigador: si la máquina A sigue pagando lo mismo, ¿por qué el apostador disminuye primero y cesa sus apuestas luego? Nuestro investigador internalista podría buscar mecanismos cerebrales, cognitivos o emocionales por los cuales la máquina A recibe menos apuestas, y seguramente encontraría cambios en ese aspecto. Después de todo, la máquina A ha perdido valor de preferencia para nuestro apostador, es probable que el apostador sienta menos entusiasmo hacia ella, y que ello implique cambios emocionales y cerebrales.

Nuestro investigador podría hacer varios estudios de neuroimágenes en nuestro apostador, y sería muy probable que incluso encontrase modificaciones cerebrales correlativas a los cambios en las apuestas en la máquina A. Probablemente al mostrarle imágenes de la máquina A mientras está en un aparato de fMRI se observara un patrón de activación distinto en el escenario A que en el escenario C (no soy un experto, pero asumo que ver llover dinero –escenario C– debe provocar algún tipo de cambio notable en el cerebro). Y podría hipotetizar que esos cambios cerebrales explican la pérdida de preferencia por la máquina A.

Pero este es el asunto: aún si tuviera un mapa completo y pormenorizado del cerebro y sus cambios, nuestro investigador seguiría sin entender la situación. A lo sumo, nuestro investigador podría decir “en tal momento detectamos tales y tales cambios en la estructura del cerebro” –o tales emociones reportadas o estilos cognitivos, etc. Pero sin conocer el contexto ampliado (lo que pasa en el escenario B y C), no hay manera para nuestro investigador de entender cabalmente el cambio de preferencias (también es interesante notar que si uno fuera un analista conductual observando sólo lo que pasa con la máquina A en términos de refuerzo, tampoco podría proporcionar una explicación satisfactoria, hasta tanto ampliara el foco para incluir el resto del contexto, ya que la máquina A sigue reforzando siempre igual).

Patologías como elección

El punto que estamos tratando de ilustrar es que el contexto ejerce una influencia que es completamente irreductible a la estructura biológica o psicológica.

Por supuesto que conocer los cambios cerebrales, los estilos cognitivos o emocionales, puede aportar a una comprensión más acabada del fenómeno, pero una explicación internalista no puede dar cuenta cabalmente del sentido de una conducta analizada.

Citando a Rachlin, debemos “buscar las causas de la conducta no profundamente dentro del organismo, sino ampliamente, en el tiempo, en las contingencias entre la frecuencia de una acción y la tasa general de eventos significativos en el mundo externo” (Rachlin, en Herrnstein, 1997, p.8)

Hasta ahora hemos usado como ejemplo a nuestro hipotético casino, pero el mismo fenómeno se ha observado de manera muy similar en el mundo real con respecto a un área muy concreta: la adicción a drogas. Nos referimos al experimento llamado “Rat Park”, realizado en los años 70, que consistió precisamente en investigar el impacto de factores ambientales sobre elecciones conductuales (Alexander, Coambs, & Hadaway, 1978).

En dicho experimento se puso a unas ratas en jaulas estándar de laboratorio en las cuales tenían dos bebederos: uno con agua, y  el otro con una solución de morfina diluida. Como era de esperar, al poco tiempo esas ratas estaban bebiendo casi exclusivamente la solución de morfina.

Mientras tanto, otro grupo de ratas fue puesto en una jaula más grande y abierta, en la que había otras ratas, espacio para jugar, esconderse y socializar (el “Rat Park” o Parque de las Ratas), en la que también había dos bebederos, uno con morfina diluida y otro con agua.

Lo que Alexander encontró es que las ratas con acceso a otros refuerzos (jugar, socializar, etc.), bebieron menos morfina que las ratas aisladas. Más aún, cuando las ratas que estaban en las jaulas pequeñas fueron pasadas al Rat Park, su consumo de morfina se redujo, aun cuando esto implicó síntomas de abstinencia.

Dicho en los términos que venimos usando: el valor de la morfina como refuerzo no fue absoluto sino relativo, cuando hubo otros refuerzos compitiendo se redujo su valor de refuerzo y las conductas orientadas hacia ella. Más allá de cuáles fueran las estructuras cerebrales de las ratas, bastó con un cambio en el ambiente para que las conductas se modificaran.

El experimento de Alexander sugiere que nuestra forma tradicional de pensar la adicción, es decir, como un problema puramente interno, químico o cerebral, es errónea o por lo menos incompleta: cuando no hay otras actividades compitiendo, la adicción es una alternativa viable, pero cuando hay competencia, la adicción pierde valor por sí misma, aun cuando la droga siga teniendo la misma composición química y efectos, aun cuando los cambios cerebrales estén presentes.  Es decir, el valor de la droga es relativo al valor de otras actividades disponibles (esto es consistente con la literatura de farmacología conductual, que ha demostrado que una droga puede tener efectos opuestos según el contexto en que se administre; véase por ejemplo Branch, 1984, o nuestro lindo artículo al respecto).

Tanto este ejemplo como nuestro casino imaginario proporcionan también una vía clara para intervenir sobre estas preferencias, es decir, para un tratamiento. Si quisiéramos hacer que el apostador use menos la máquina A o que la rata reduzca su consumo de morfina, no necesitamos analizar sus creencias, complejos, o conocer su estructura cerebral (aunque tampoco se excluye): podemos aumentemos el valor de refuerzo de la máquina B, o hacer llover dinero en el casino, o que en el caso de las ratas, proporcionemos un ambiente más enriquecido, con acceso a interacción social y otros reforzadores.

Dicho en otras palabras, si aumentamos el valor de refuerzo de las conductas alternativas (aumentar la accesibilidad, reducir la energía necesaria para acceder a ellas, y proporcionar refuerzo inmediato), la preferencia por las conductas problemáticas disminuye.

Depresión como elección

La manera en la cual vemos a la depresión en activación conductual es similar a la expuesta para adicción: esas elecciones conductuales, esas preferencias,  tienen sentido cuando se considera el contexto completo.

En la depresión, los refuerzos para las elecciones “saludables” (hablo de “saludables” en modo general, no normativo, no se tomen muy a pecho el término) son como una moneda devaluada: pierden su eficacia. Los refuerzos para las actividades depresivas, en cambio, tienen alto valor, se eligen las actividades depresivas porque son las que tienen mayor valor relativo de refuerzo.

No se asume que la persona que elige quedarse en la cama en lugar de ir a trabajar lo hace por hipotéticas causas internas como falta de motivación, cogniciones irracionales, desbalance químico, problemas emocionales, etc. (aunque no es necesario descartarlas), sino que se postula algo más simple: tiene más valor de refuerzo quedarse en la cama que ir a trabajar.

Hay diversos procesos que pueden reducir la preferencia por las actividades saludables, como por ejemplo:

• Su disponibilidad
• La cantidad de trabajo necesaria u obstáculos a sortear para obtener la consecuencia (a mayor trabajo, menor valor de refuerzo)
• La calidad, frecuencia y/o magnitud del refuerzo obtenido en ellas
• Lo inmediato de sus consecuencias positivas (a mayor retraso, menos valor, véase la literatura sobre descuento por retraso; Lattal, 2010; Odum, 2011)

Desde esta perspectiva, se entiende por qué la adicción y la depresión (entre otros trastornos), suelen prosperar en la pobreza y empeorar junto con las circunstancias socioeconómicas (Freeman et al., 2016; Lorant et al., 2007): las actividades saludables no son reforzadas, ya sea porque no están disponibles físicamente en el ambiente o porque hay mucha dificultad para acceder a ellos –consideren lo que pasa cuando un niño que vive en una villa quiere estudiar violín.

Por eso la depresión suele ser el condimento de situaciones de vida vulnerables (enfermedades crónicas, vejez, violencia, aislamiento, etc.), que hacen muy difícil acceder a actividades saludables. Y también esto explica por qué una mejora en las condiciones materiales de vida suele aliviar síntomas de depresión y patologías como adicciones: las actividades alternativas son más fácilmente reforzadas.

Por supuesto, no estoy diciendo que la depresión sea un problema que dependa exclusivamente de las condiciones objetivas de vida. Hay procesos individuales que pueden llevar obstaculizar el contacto con actividades saludables, aun cuando las condiciones de vida sean óptimas (véase el análisis de Ferster, 1973). Por ejemplo, una historia de aprendizaje con pocas habilidades sociales puede obstaculizar tomar contacto con cualquier actividad que involucre socialización; o procesos de desesperanza aprendida pueden reducir la actividad general de la persona al punto que no se toma contacto con el ambiente; la pérdida de un ser querido puede crear un ambiente aversivo que genera un círculo vicioso de inactividad.

Digamos, estudiar violín puede perder valor por condiciones objetivas que hacen difícil acceder a la actividad, como el costo del instrumento o la ausencia de profesores, o por condiciones individuales que obstaculizan el acceso, como tener pocas habilidades sociales, lo cual interfiere con asistir a clases grupales, por ejemplo. En cualquier caso, se trate de procesos individuales o de problemas con las condiciones de vida, en la depresión la situación termina siendo similar: hay poco contacto con actividades alternativas a las actividades “deprimidas”, ya que el valor relativo de refuerzo para las actividades “saludables” es bajo.

Desde este punto de vista, la depresión sucede cuando el mundo de la persona deprimida es una jaula, un mundo empobrecido, ya sea porque no puede acceder a lo que hay en el ambiente, o porque no hay nada alternativo reforzado en el ambiente.

La psicología y psiquiatría en general, y la psicoterapia en particular, tienen a ver a la depresión como un problema interno, y a enfocarse en mecanismos y soluciones también internas. Rara vez se considera o se interviene el contexto en el cual la depresión sucede –a pesar de que en nuestra vida cotidiana, lo primero que ofrecemos cuando un amigo dice estar deprimido es una variación en sus actividades (“probá hacer esto”, “hagamos esto juntos”). La propuesta de activación conductual es mirar hacia afuera, observar en qué contextos suceden las conductas de la depresión, el mundo de la persona deprimida, y hacer lo mejor posible para mejorar el mundo y el acceso al mundo (en el sentido descripto en la sección anterior), en lugar de “arreglar” a la persona deprimida.

Este es el núcleo de activación conductual (al menos el modelo BATD): ayudar al paciente a enriquecer su ambiente de manera que haya mayor acceso a las actividades saludables. Por eso ayudamos a monitorear el tipo de actividad cotidiana y su refuerzo, a identificar actividades importantes o agradables a través de explorar valores (para aumentar el valor de refuerzo de las actividades), graduamos la dificultad de las actividades, ayudamos a incluirlas en la vida de manera efectiva, trabajamos con resolución de problemas (para resolver dificultades que disminuyan el valor relativo de refuerzo de una actividad), y guiamos hacia cómo pedir ayuda al entorno social (para resolver problemas y aumentar el contacto social).

Y hasta ahora, toda la evidencia disponible se muestra fuertemente a favor de este abordaje para depresión. Al día de la fecha todas las investigaciones sobre activación conductual han sido favorables con el abordaje (Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2007; Curry & Meyer, 2016; Dobson et al., 2008; Kanter et al., 2010; Richards et al., 2016; Sewell & Garrison-Diehn, 2013; Sturmey, 2009; Webb, Beard, Kertz, Hsu, & Björgvinsson, 2016), y ciertamente es el abordaje más económico en términos de entrenamiento y aplicación (Richards et al., 2016, estudio que reseñamos aquí). Incluso más allá de activación conductual como protocolo de tratamiento puro, los modelos más efectivos para depresión involucran un fuerte énfasis en la modificación de la conducta y condiciones de vida de la persona deprimida (pienso en terapia cognitiva, terapia de resolución de problemas, terapia interpersonal, ACT, etc.).

Si resumimos lo que hemos visto hasta ahora tenemos lo siguiente:

1. Las conductas de la depresión son vistas como elecciones conductuales
2. Tales elecciones son controladas por el contexto
3. El contexto de la depresión es uno en el cual
   1. el valor relativo de las actividades saludables es bajo (y su costo alto)
   2. el valor relativo de las actividades deprimidas es alto (y su costo bajo)
4. Un ambiente en el cual el refuerzo para las actividades saludables es bajo, tales como condiciones de pobreza o aislamiento, lleva a un aumento de la frecuencia de actividades depresivas.
5. Toda intervención que aumente el acceso y disponibilidad de refuerzo para actividades no depresivas tendrá un efecto positivo sobre la depresión.
6. La prevención y tratamiento de la depresión así entendida resulta en un continuo, en el cual en un extremo se ubican las intervenciones que mejoran las condiciones objetivas de vida, y en el otro las intervenciones individuales (psicoterapia), que permiten resolver problemas individuales de acceso a actividades saludables.

En resumen

La depresión se puede entender, sin recurrir a explicaciones internalistas (aunque sin necesidad de descartarlos tampoco), como un patrón conductual de elecciones, en el cual diversos factores del contexto – tales como la disponibilidad, costo, inmediatez del refuerzo, soporte social, entre otros– disminuyen el valor relativo, es decir, la preferencia por las actividades saludables, lo que a su vez genera un aumento relativo de la preferencia por actividades depresivas, que son más accesibles, menos costosas, y reforzadas más inmediatamente, aun cuando generen problemas a largo plazo.

Esta conceptualización pone a la depresión en un continuo con otras patologías como la adicción, reconociéndolas también como elecciones conductuales en el mismo contexto que impide u obstaculiza el acceso a actividades saludables.

Pensar a la depresión de esta manera implica que el tratamiento de la depresión requiere aumentar el valor relativo de las actividades saludables, por medio de facilitar el acceso, disminuir el costo y aumentar la inmediatez de refuerzo para las mismas, lo cual pone al tratamiento de la depresión en un continuo de intervenciones socioambientales a distintos niveles que van desde intervenciones para mejorar condiciones de vida (nivel país), pasando por intervenciones para aumentar el apoyo comunitario y acceso a actividades saludables (nivel comunidad), hasta intervenciones psicoterapéuticas para resolver problemas particulares de acceso a actividades saludables (nivel individuo o grupo). El debate de leyes y medidas para reducir la pobreza, organizar actividades comunitarias en un barrio, y completar una planilla de monitoreo diario, pueden ser consideradas como distintas facetas de aliviar la depresión en una población.

Dicho de alguna forma, el terapeuta trata de ayudar al paciente haciendo lo mejor posible con lo que hay, pero es necesario al mismo tiempo que “lo que hay” exista efectivamente y sea accesible.  La psicoterapia, así pensada, no está aislada del contexto social, político y económico de una persona: tratamos de hacer que el mundo de la persona deprimida sea un poco mejor, y eso es un poco más fácil cuando el mundo en general es un poco mejor.

Digamos, para curar la depresión hay que mejorar el mundo.

Si han llegado hasta aquí sin hacer trampa, gracias por la paciencia, y nos leemos la próxima!

Artículo publicado en Grupo ACT y cedido para su publicación en Psyciencia.

Referencias

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Mucho se habla de la depresión, y antes que nada habríamos de hacer un paréntesis y recordar que no hay una depresión como tal, sino que hay tantos tipos y grados de depresiones como individuos. Ir avanzando, pues, de un diagnóstico categorial (útil pero limitado) a uno más dimensional, donde la depresión es el resultado de una serie de procesos psicológicos en los que intervienen multitud de componentes, como por ejemplo los rasgos de personalidad, las defensas, las motivaciones, los sentimientos, las cogniciones, las conductas y hasta la genética.

Cuando hablamos de síntomas depresivos nos referimos a los siguientes: estado de ánimo deprimido, anhedonia, pérdida o aumento de apetito, hipersomnia o insomnio, agitación o retraso psicomotor, fatiga, sentimientos de culpa o inutilidad excesivos, falta de concentración y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), se citan los anteriores y se propone la presencia de 5 o más, por un período de 2 semanas para hablar de un trastorno de depresión mayor. Como hemos dicho, esto varía mucho de una persona a otra.

Ahora bien, no tenemos que ir tan lejos, la tristeza es una emoción adaptativa con óptimas funciones, como ya sabemos; eso sí, sin llegar a estados patológicos, es decir, cuya frecuencia, duración e intensidad sea la “adecuada según nuestra propia línea base”. Sin embargo, los parámetros anteriormente mencionados tienen más probabilidad de dispararse en estas fechas, debido a la multitud de estresores que nos vienen (reuniones, alteraciones en nuestros hábitos de sueño y alimentación, recuerdos de seres queridos que ya no nos acompañan… ) y es bueno ir tomando medidas.

A continuación, el doctor Matthew J. Edlund, nos deja con algunas sugerencias para ir bien armados:

1. Incrementa la iluminación. Cuanto más luz solar recibe una ciudad o área, menor es su tasa de depresión clínica. Numerosos estudios sobre el tratamiento de la depresión con luz  han demostrado ser más efectivos que el uso de antidepresivos, incluso para las personas sin depresión estacional, donde la falta de luz es la causa probable.

Consejo: toma como mínimo media hora de luz solar por las mañanas. Puede ser fuera o dentro de casa a través de las ventanas. La luz de la mañana funciona mejor que la de la tarde para mejorar nuestro humor.

1. Ejercicio. Un estudio reciente, publicado por Gretchen Reynolds en el New York Times, consideró que hacer ejercicios aeróbicos regularmente altera nuestro cuerpo y cerebro, haciéndonos resistentes a la desesperación y a la depresión. Además agrega que puede ser un tratamiento eficaz para la depresión e incluso podría ayudar a prevenirla en un primer momento.

Consejo: camina 30 minutos todos los días, preferiblemente al aire libre por la mañana (así aprovechamos la terapia de luz de la que hablamos). Al parecer, el entrenar con intervalos de alta intensidad puede ser más efectivo. Un buen truco es de un minuto, caminar los primeros 50 segundos moderadamente y los últimos diez tan rápido como puedas. Obviamente, otros tipos de ejercicio como correr, montar bicicleta, o hacer zumba ayudan, pero si puedes combinar el ejercicio con la luz natural, mucho mejor.

1. El apoyo social: a mayor red social, menos riesgo de depresión. Las personas que cuentan con un montón de colegas, conocidos, amigos, o incluso compañeros de trabajo, tenderán a padecer menos depresión en general. Hablamos de lazos cara a cara.

Consejo: reforzar los lazos es fundamental, sobre todo en cuanto a calidad, mediante un contacto cara a cara, que ponga en juego el compromiso emocional. El apoyo social es particularmente eficaz no sólo en el tratamiento de la depresión, sino en la prevención de otro tipo de enfermedades, como las  del corazón. A más conexiones, menos ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

Aunque estas son las de las tres herramientas más poderosas, según el Dr. Edlund, para una buena prevención, no son las únicas, así que te dejamos con otras 11 estrategias que pueden ayudarte.

Fuente: Psychology Today

Una nueva investigación, publicada en el Journal of Clinical Oncology, llama nuestra atención hacia los sobrevivientes del cáncer, ya que ha observado problemas de ansiedad y depresión en esta población.

Los investigadores analizaron datos tomados del National Health Interview Survey, una encuesta representativa de los hábitos de salud de los norteamericanos. Se observaron 3184 personas sobrevivientes del cáncer y se los comparó con un grupo similar conformado por personas que no eran pacientes. Se encontraron tasas más altas de ansiedad, depresión y uso de antidepresivos entre los sobrevivientes. En general, el 19% de los sobrevivientes utilizó antidepresivos entre los años 2010 y 2013, comparados con el 10% del otro grupo. Extrapolando los datos, los científicos estimaron que 2.5 millones de sobrevivientes en todo el país han utilizado antidepresivos esos años.

La autora principal, Dra. Nikki Hawkins, piensa que estos hallazgos nos dan una lección ya que se ha investigado mucho sobre el tratamiento de esta terrible enfermedad, pero estos datos nos muestran que hay efectos a nivel psicológico incluso luego de finalizado el tratamiento, a los que también debemos prestar atención.

Entre los sobrevivientes habían otros factores que predijeron el uso de antidepresivos: ser de la mediana edad, blanco y del sexo femenino incrementa las probabilidades de utilizar dichos medicamentos (factores similares a los vistos en pacientes de ansiedad y depresión). Observados separadamente, ser soltero incrementaba las chances de tomarlos por ansiedad, mientras que tener tres o más condiciones crónicas aumentaba las probabilidades de utilizarlos para la depresión. Sin embargo, la mayoría utilizaba la droga para lidiar con ambas condiciones simultáneamente. Y mientras que tener cáncer con pronósticos cortos de vida incrementaba el riesgo de utilizar antidepresivos, las personas que vivían años luego de la remisión eran tan propensas a tomarlos como los sobrevivientes nuevos, es decir que muchos continuaron teniendo problemas de salud mental mucho después de que pasara la enfermedad.

Debido a que la encuesta era un auto-reporte, los investigadores no pudieron determinar si el usuario estaba formalmente diagnosticado con ansiedad o depresión por un profesional. De manera similar, los científicos no saben si muchos sobrevivientes pasaron por otros tratamientos (como psicoterapia). Sin embargo, varios estudios recientes sugieren que se siguen presentando estos problemas en los sobrevivientes del cáncer (1, 2).

Los profesionales de la salud necesitan tener en cuenta estos datos para proveer la atención necesaria a esta población. También se necesita seguir investigando sobre el tema, tal vez también en relación a intervenciones eficaces en sobrevivientes de cáncer y a los factores que dejan tan vulnerable a esta población.

Fuente: Medical Daily