marzo 2017

La enfermedad de Parkinson es una condición progresiva que suele provocar impedimentos motores y disminuir la calidad de vida de una persona. Existe evidencia de que la actividad física puede retrasar el deterioro de la calidad de vida en estos pacientes.

La Dra. Miriam R. Rafferty, de la Universidad Northwestern comenta: “Hemos encontrado que las personas con Parkinson que mantienen una rutina de ejercicios de 150 minutos por semana, tenían menores deterioros en calidad de vida y movilidad en más de dos años, comparados con personas que no hacían ejercicio o ejercitaban menos. Un menor deterioro fue observado en personas que ya ejercitaban regularmente cuando el estudio empezó y sujetos que empezaron a ejercitar 150 minutos por semana luego de la primer semana de visitas relacionadas al estudio.”

Los datos fueron recolectados de la Iniciativa para Mejorar la Calidad de Vida de la Fundación Nacional Parkinson (NPF-QII por sus siglas en inglés), un estudio clínico internacional, prospectivo, multicéntrico que ha grabado datos de 21 sitios de Norte América, Países Bajos e Israel. El estudio contó con la participación de 3408 personas, por dos años, con información recolectada durante al menos 3 visitas clínicas.

El Cuestionario de la Enfermedad de Parkinson (PDQ-39) se utilizó para medir los reportes del paciente sobre calidad de vida. La movilidad funcional se midió a través del test Timed Up and Go (TUG), donde el desempeño se prueba al cronometrar a los pacientes cuando se paran de la silla, caminan 3 metros, giran y vuelven a sentarse.

Aunque no se determinó qué tipo de ejercicio era mejor, si se sugiere que cualquier tipo de ejercicio hecho por lo menos 150 minutos a la semana es mejor que no ejercitar. Los autores alientan a las personas con Parkinson a encontrar un ejercicio que disfruten, aunque tengan síntomas avanzados.

Un resultado no anticipado fue que los beneficios en la calidad de vida asociados a un incremento de 30 minutos en la actividad física semanal eran mayores en personas con síntomas avanzados. Los datos implican que es importante que el ejercicio sea accesible para esta población. No importa cuándo comiencen, ni si presentan síntomas avanzados, igual pueden beneficiarse del ejercicio.

Fuente: Psypost

Hace unos días publiqué una nota sobre los sesgos cognitivos de las personas en general. Ahora les presento los sesgos que potencialmente podrían tener los terapeutas que, como yo, nos embanderamos en las prácticas psicológicas basadas en las evidencias científicas (Evidence-Based Practice in Psychology o “EBPP” en inglés). La EBPP contempla la triangulación de 3 fuentes de información en la toma de decisiones profesionales:

• Las últimas evidencias científicas sobre distintos abordajes psicológicos en general, sobre abordajes específicos para la problemática/desafío del consultante, y sobre hallazgos en ciencias básicas, por ejemplo, sobre memoria, aprendizaje, etc.
• La propia experticia del terapeuta, conformada por su experiencia profesional con cada consultante, y la información proveniente del consenso entre sus pares respecto a lo que funciona en cada forma de práctica psicológica, en un contexto dado.

Interactuando con otros colegas y observando mis propios procesos internos como terapeuta, he descubierto una serie de sesgos cognitivos, tanto en mí como en los demás, que, más de una vez, nos llevan a arribar a conclusiones o dar opiniones que, contrario a nuestro posicionamiento, no se basan en evidencias científicas. Por supuesto, no cuento con evidencias que me permitan generalizar estos sesgos a toda la población mundial de terapeutas y coaches basados en las evidencias; sin embargo, mi intuición me lleva a pensar que no estamos solos en estos modos reactivos. Ustedes, los lectores, dirán…

Un primer sesgo suele surgir cuando atiendo a un nuevo consultante y refiere insatisfacción con su tratamiento/coaching anterior. Mi sesgo automático en esta situación es el siguiente:

• Si el terapeuta tratante o coach ofreció una forma de terapia que no esté basada en las evidencias o posea evidencias menos robustas que la mía (por ejemplo, coaching ontológico, psicoanálisis de alta frecuencia, terapia gestáltica, o cualquier otro abordaje con menor tradición de investigación como las Terapias Cognitivo-Conductuales), automáticamente aparece en mi mente, la interpretación, “¡Viste que ese abordaje no sirve!”.
• En cambio, si el terapeuta tratante ofreció mi misma forma de terapia (algún tipo de Terapia Cognitiva-Conductual), entonces se me dispara el pensamiento, “¡Ah, seguro que implementó mal la terapia!”.
• Primero, mi única fuente de información es el relato del consultante, con lo cual no tengo forma de evaluar si el mismo refleja en forma confiable lo transcurrido durante el abordaje anterior, o si se sustenta en interpretaciones idiosincráticas del consultante, muy distantes de lo que describiría un observador externo y/o el terapeuta tratante.
• En segundo lugar, no tengo forma alguna de evaluar fehacientemente la competencia del terapeuta tratante (salvo que se trate de desviaciones groseras de lo esperable).
• En tercer lugar, ninguna forma de terapia es 100% efectiva, con lo cual, muchas veces, incluso los abordajes más eficaces, implementados a la perfección, no logran los resultados buscados.

Un segundo sesgo sucedió las veces que concluí que la terapia no estaba dando sus frutos porque el consultante no se dejaba ayudar o porque no se comprometía con el tratamiento. Este sesgo ha sido rebatido por Linehan (1993) cuando explicó -en el contexto de la Terapia Dialéctica-Conductual- que el paciente nunca falla, sino el terapeuta o la terapia. También los desarrolladores de la Entrevista Motivacional (Rollnick y Miller, 1995) han reestructurado este sesgo, evidenciando que las personas siempre tienen muy buenas razones para no cambiar, las cuales requieren ser explicitadas y abordadas previamente para posibilitar el cambio. Gracias a estos clínicos-investigadores cambió radicalmente mi forma de ver la clínica. Aunque de tanto en tanto, debo releerlos para volver a desactivar a este sesgo.

Un tercer sesgo cognitivo, que sostuve un buen tiempo, fue pensar que los abordajes que no contaban con evidencias empíricas respecto a su grado de eficacia, eran menos eficaces o, directamente, ineficaces. Lo cierto es que es necesario tener especial cautela al desaconsejar abordajes sin evidencias empíricas, porque con esa acción le estamos cortando el acceso a los consultantes a otros abordajes que potencialmente podrían resultar eficaces, si se investigara al respecto. Esto se explica por la popular frase, “la ausencia de evidencias no es evidencia de ausencia”. Es decir, para poder afirmar que un abordaje es ineficaz, o iatrogénico (que hace daño), un terapeuta basado en las evidencias también debe basar esa afirmación en evidencias de esos efectos. De lo contrario, estamos disfrazando opiniones personales como si se tratara de afirmaciones basadas en evidencias.

Muchas veces, desaconsejamos prácticas psicológicas –infundadamente-, sustentándonos en reportes de casos aislados de efectos adversos. Sin embargo, ello no constituye evidencia rigurosa de ineficacia. Un ejemplo impecable de reporte de tratamientos iatrogénicos basado en evidencias es el artículo de Lilienfeld (2007) sobre tratamientos psicológicos que causan daño. La mismísima Presidential Task Force de la American Psychological Association (, 2006, p. 274) se encargó de rebatir este sesgo hacia los tratamientos sin evidencias empíricas, explicando que, al considerar «Intervenciones específicas para problemas específicos que no han sido sujetas evaluación empírica sistemática, no puede asumirse que sean eficaces o ineficaces; simplemente no han sido evaluadas a la fecha».

Algunos terapeutas objetan que no priorizar a un abordaje basado en evidencias por sobre aquéllos carentes de ellas, podría generarle un costo de oportunidad –y daño potencial- al consultante, por perder tiempo probando un tratamiento “inefectivo”. Sin embargo, vuelvo a insistir en recordarles que la ausencia de evidencias y los reportes aislados negativos, no constituyen evidencia rigurosa de ineficacia ni de iatrogenia. Las personas que elijan esos abordajes estarán accediendo a prácticas psicológicas sin evidencias científicas, y es importante que reciban esa información y que se desaconseje optar por éstos como primera opción, ya que se desconoce su grado de eficacia. No obstante, eso es todo lo que podremos decirles si queremos que nuestro consejo esté basado en evidencias científicas y no, en sesgos personales. Esta posición no es neutral ni condonante de abordajes inciertos, sino científicamente coherente. Además, la práctica psicológica basada en las evidencias exige que se consideren las preferencias de los consultantes en la toma de decisiones sobre los procedimientos a implementar (APA, 2006) y, tal como señala el meta-análisis de Swift y Callahan (2009), esto modera la continuidad y el resultado de los tratamientos. Por esta razón, negándoles a los consultantes la posibilidad de que elijan la práctica psicológica que prefieren recibir, efectivamente les estamos generando un daño y haciéndolos pagar el costo de oportunidad de no poder acceder directamente al abordaje de su preferencia.

Por último, notarán que hablo de prácticas psicológicas basadas en “las evidencias” y no, en su singular (“la evidencia”). Ello se debe a que el singular connota un monismo metodológico o gold standard metodológico por el cual, la EBPP ya no pregona. Es decir, desde el monismo metodológico se consideraba a los diseños experimentales como investigaciones «serias», y a los demás diseños metodológicos como inferiores o poco serios. Sin embargo, ello no se condice con la definición de «mejor evidencia de investigación» propuesta por el informe de la Presidential Task Force de la APA (2006, p. 274), que dio nacimiento a la EBPP:

Mejor evidencia de investigación se refiere a resultados científicos relacionados con estrategias de intervención, evaluación, problemas clínicos, y poblaciones clínicas en contextos de laboratorio y de campo, así como a resultados clínicamente relevantes de investigación básica en psicología y campos relacionados. La APA aprueba múltiples tipos de evidencia de investigación (ej., eficacia, efectividad, costo-efectividad, costo-beneficio, epidemiológica, tratamiento utilizado) que contribuyen a la práctica psicológica efectiva. Múltiples diseños de investigación contribuyen a la práctica basada en las evidencias, y diferentes diseños de investigación son más aptos para responder a distintos tipos de preguntas.

Para desincentivar estos sesgos personales y promover el intercambio científico y respetuoso, basado en los criterios de la EBPP, los clínicos, coaches² e investigadores asociados al equipo de investigación en psicología clínica, dirigido por el Dr. Andrés J. Roussos (Juan Martín Gómez Penedo, Julieta Olivera, Malena Braun, Santiago Juan, Laura Challú, Vanina Waizmann, Ludmila Jurkowski, Viviana Guajardo y yo, Ignacio Etchebarne), hemos armado el grupo de Facebook titulado “Prácticas psicológicas basadas en las evidencias (EBPP)”.

Nuestra visión es formar una gran comunidad virtual donde nos una el valor de la práctica basada en las evidencias y nos enriquezca la diversidad teórica de cada miembro. Si no lo han hecho ya, ¡los invito a sumarse!

Artículos recomendados:

• Para mí que es así: niveles de evidencia en psicología
  
• ¿Para qué sirve cada psicoterapia y qué evidencia existe sobre esto?
• Buscando evidencia de que la psicoterapia funciona

Referencias

• American Psychological Association (2006). Evidence-Based Practice in Psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53-70. Disponible en:
• Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New york: The Guilford Press.
• Rollnick, S., y Miller, W. R. (1995). What is Motivational Interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 325-334.
• Swift, J. K., y Callahan, J. L. (2009). The Impact of Client Treatment Preferences on Outcome: A Meta-Analysis. Journal of Clinical Psychology, 65(4), 368-381.

1. Coaches basados en la evidencia y desarrollado por profesionales idóneos de la salud mental ↩

Dentro de la psicología, los mitos abundan. Es una sentencia dura como para iniciar un artículo, pero hay que decirlo. Tal vez el hecho de que es una ciencia relativamente joven, tengamos en cuenta que el primer laboratorio de psicología experimental se creó en el año 1879, juegue un papel importante al respecto.

Ya sea creyendo que solamente utilizamos el 10% de nuestro cerebro, que el TDAH es un invento de las farmacéuticas, que existe un hemisferio cerebral dominante de acuerdo a si somos más lógicos o creativos, o que las técnicas conductuales solo suprimen síntomas pero que luego estos regresan; lo cierto es que muchos mitos suelen ser transmitidos por los mismos profesionales de la psicología, generando que perduren en la cultura popular por años.

El autismo, lamentablemente, no ha escapado a esta tendencia. Desde que en 1943, Leo Kanner, dio nombre a un conjunto de síntomas que hoy llevan el nombre de Trastorno del Espectro Autista (DSM-V, 2014), diversos fueron las falsas creencias que se crearon en torno a él. Este artículo abordará algunos de los más conocidos, los que a su vez constituyen una importante barrera a la hora de comprender las características del cuadro y de recibir tratamientos adecuados.

Mito n° 1: Las personas con TEA no se comunican

La idea de que las personas que padecen autismo no se comunican, parte de una concepción restringida de lo que es la comunicación, y que en general está asociada al habla. Es cierto que un porcentaje importante de personas jamás llegan a desarrollar el lenguaje vocal (Martos-Pérez, Llorente-Comí, 2013), pero eso no implica que no haya otras formas de comunicar.

Skinner (1957), propuso un acercamiento al lenguaje y comunicación que, en lugar de centrarse en la forma del mismo, puso énfasis en su función. Así, definió a la conducta verbal como aquella conducta que es reforzada por la mediación de otra persona. De esta manera, la comunicación no está constituida por el medio que se utiliza (el lenguaje vocal, en este caso), sino por la función que cumple. Para dar un ejemplo, el niño que llora frente a un kiosko y al que luego de hacerlo le compran golosinas con frecuencia, está realizando una conducta comunicativa.

Comprendemos rápidamente que, lejos de ausencia de comunicación, lo que encontramos en TEA muchas veces es la presencia de otras modalidades de la misma. Mirar hacia el costado de una habitación luego de obtener el contacto visual de otra persona, tiene una función comunicativa. Señalamientos, tomar de la mano a un adulto, el lenguaje de signos, la utilización de PECS (1996) e incluso un berrinche, pueden estar comunicando cosas, de acuerdo a los resultados que hayan tenido tanto en el pasado como en el presente. La gran diferencia con personas de desarrollo neurotípico, radica en que en TEA se deben desplegar programas y estrategias específicas para enseñar aquellas formas de comunicación más elaboradas. Y que de no darse este tipo de instrucción, las modalidades que utilicen las personas con el trastorno probablemente no sean las más adaptativas.

Otra gran diferencia es que el lenguaje netamente social, el que se produce por el solo hecho de establecer contacto con otro ser humano, el clásico “Que calor hace hoy” al ver a un vecino, se ve afectado en distintos grados en cada persona con TEA. Pero nuevamente, las personas que padecen el trastorno si se comunican, y pueden aprender a hacerlo en mayores grados y en diferentes modalidades.

Mito n° 2: Las personas con TEA tienen una inteligencia superior

Esta es una creencia bastante difundida, en la que con seguridad la industria cinematográfica, cuyo filme más conocido sobre el trastorno es Rain Man (1988), haya contribuido bastante. Antes que nada, el asunto no es tan sencillo al hablar de inteligencia. Si bien Raymond Babbitt (el personaje encarnado por Dustin Hoffman), tenía una inteligencia superior en matemáticas, poseía grandes deficiencias en todas las demás áreas. Este fenómeno, conocido como Síndrome de Savant, combina un funcionamiento cognitivo en general bajo, con algunas habilidades excepcionales. No puede hablarse estrictamente de una inteligencia superior como una capacidad global en estos casos.

Pero incluso esta condición no explica las características de la gran mayoría de las personas con TEA, que si bien pueden llegar a tener una inteligencia promedio, en general presentan retrasos cognitivos en diversas áreas (Pozo Cabanillas, Sarriá Sánchez, Méndez Zaballos, 2006. Cabezas Pizarro, Fonseca Retana, 2007).

Mito n° 3: El autismo se origina por una relación fría con la madre

Esta idea proviene del nacimiento mismo del autismo como categoría. Kanner (1943) dentro de las hipótesis causales del trastorno, consideró la posibilidad de que fuera originado por un factor psicológico. No obstante se inclinó posteriormente por una etiología de corte biológico.

Fue igualmente Bruno Bettelheim (Artigas- Pallares, Paula, 2012), realizando un paralelismo con su experiencia en campos de concentración, en los que su relación con los carceleros lo llevó a un aislamiento y negación del mundo exterior;  el que formalizó la hipótesis de la madre nevera. El autismo según sus presunciones, está originado por la existencia de padres fríos, de escasa empatía hacia los niños, con poco carácter y, tomado en forma radical, en casos donde la madre rechaza la existencia de su hijo.

Si bien se desconoce la causa exacta del autismo (o si incluso existe una sola, todo apunta a una interacción de genes y ambiente), la hipótesis de la madre nevera no posee ningún fundamento científico (Mulas, Ros Cervera Millá, Etchepareborda, Abad, Téllez de Meneses; (2010). Es una idea descartada hace años aunque siga siendo difundida por ciertos círculos profesionales, que perpetúan un alto costo emocional para las familias, sobre todo para las madres, que se culpabilizan a sí mismas por el trastorno de sus hijos.

Mito n° 4: Las vacunas causan autismo

Esta creencia nace a partir de la publicación en el journal Lancet en 1998, de una investigación que afirmaba que de una muestra de 12 niños, 8 habían obtenido un diagnóstico de TEA, al poco tiempo de haber recibido la vacuna MMR.

Inmediatamente a la espectacular y preocupante noticia, le siguió un aluvión de estudios que no hallaron relación entre vacunas y autismo. Sin embargo, el daño ya estaba hecho y mucha gente que creyó los resultados del estudio inicial, no consideró fiables todas las refutaciones y evidencias que al día de hoy siguen desmintiendo la relación.

Cabe destacar con respecto a Wakefield, el autor principal de la cuestionable publicación, que una investigación posterior descubrió una alteración deliberada de los resultados, motivada por sus intenciones de patentar una vacuna propia. Finalmente, los coautores de su estudio se retractaron, la revista Lancet calificó como “desastrosamente deficiente” la investigación, y se le prohibió el ejercicio profesional a Wakefield en el Reino Unido.

La supuesta relación entre las vacunas y el TEA ya fue analizada en un artículo anterior, dada la importancia y complejo del tema. En caso de que no lo hayan leído o quieran darle un nuevo vistazo, dejo el link.

Mito n° 5: Más allá del tipo de tratamiento, lo más importante es que las personas con TEA sean tratadas con amor y respeto

Esta postura parece estar tomando fuerza en el último tiempo, a medida que cada vez más gente tiene conocimiento de las investigaciones en el campo. La idea de plantear un relativismo teórico- práctico no se sostiene por dos razones.

En primer lugar, las investigaciones realizadas no muestran resultados equivalentes para todos los tipos de tratamientos disponibles en TEA. Es decir, existen diferencias muy notorias en los resultados de personas tratadas con unos u otros abordajes. No es lo mismo un tratamiento psicodinámico o sacrocraneal, los cuales no disponen de evidencia, que uno basado en los principios de conducta y de carácter psicoeducativo.

En segundo lugar, si lo único que las personas necesitan es amor y respeto, ¿por qué existen distintos tratamientos? E incluso los padres de los niños se pueden plantear el por qué acudir a profesionales de la salud mental, si respeto y amor pueden proporcionarlos ellos mismos.  La capacitación misma se relativiza. En un escenario donde lo que denomina un factor inespecífico (por estar presente en todos los tratamientos) es lo que mayor peso tiene, pierde sentido el hecho de capacitarnos y aprender estrategias es intervención.

Por supuesto que no estoy afirmando que haya que tratar a las personas con TEA (o a cualquier persona) de manera irrespetuosa y cruel. Lo que sostengo es que estos componentes, si bien son necesarios en los tratamientos y en la vida diaria, no son suficientes para lograr resultados satisfactorios.

Como todo trastorno complejo, se necesitan herramientas concretas para su abordaje. Si quieren conocer aquellos tratamientos eficaces para TEA, solo tienen que acceder al artículo que les dejo aquí.

Mito n° 6: El autismo puede curarse

Estas afirmaciones contundentes suelen ir de la mano con terapias que ofrecen resultados casi milagrosos. En general consisten en dietas, en administrar gotas o algunas sustancias que, en el mejor de los casos son inocuos para el organismo, y en el peor pueden llegar a deshidratar o nutrir mal a quienes se les administran. Ninguno de estos procedimientos se enmarca dentro de la medicina convencional, y no existen estudios que avalen su eficacia. Los mismos creadores de estos métodos suelen reportar casos paradigmáticos con curas espectaculares, pero jamás han sido sometidos al escrutinio científico (Valdes Cuervo, Cisneros Rosado, Rivera Iribarren, 2009).

Hasta el día de la fecha, no existe algo como una cura para el TEA. Las personas con la condición, siempre presentarán en mayor o menor medida los síntomas que los caracterizan. Aquellos tratamientos más eficaces, posibilitan que se adquieran comportamientos más adaptativos, que les aporte la posibilidad de relacionarse de manera más productiva con otros seres humanos, y que a su vez les proporcione autonomía para desenvolverse en su vida (Cabezas Pizarro, Fonseca Retana, 2007).

Conclusiones

La lista de mitos relacionados al autismo presentada lamentablemente no es exhaustiva. Sin embargo, son tal vez los más comunes, y varios de ellos los que poseen consecuencias más nefastas tanto para quienes padecen el trastorno como para sus familias. Incluso en algunos casos afectan a la sociedad en general.

El trabajo que queda por hacer en TEA es arduo. Por un lado, hay que profundizar en el conocimiento que se tiene sobre la etiología del mismo, lo que podría arrojar nuevas líneas de investigación y tratamiento. A su vez, es necesario mejorar los tratamientos ya disponibles, para lo cual es necesaria una constante evaluación e investigación sobre los mismos.

Por último, debemos luchar para desterrar todo aquel conocimiento que no esté basado en evidencia, para que de esta forma, la sociedad tenga por un lado una visión más realista de las personas que padecen autismo, y por otro para que aquellos que lo padecen y sus familias, puedan elegir entre los mejores tratamientos disponibles.

Referencias

• Artigas- Pallarés, J., Paula, I. (2012). El autismo 70 años después de Leo Kanner y Hans  Asperger. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 32 (115) 567- 587.
• Cabezas Pizarro, H., Fonseca Retana, G. (2007). Mitos que manejan padres y madres acerca del autismo en Costa Rica. Actualidades Investigativas en Educación. 7 (2) 1- 18.
• Cuervo, A. A. V., Rosado, M. E. C., García, J. V., & Martínez, E. A. C. (2009). Creencias erróneas de padres de niños con autismo. Revista Psicología Iberoamericana, 17, 15-23.
• De Psiquiatría, A. A. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales-DSM 5. Médica Panamericana.
• Frost, L., Bondy, A. (1996). PECS. El Sistema de Comunicación por Intercambio de Figuras. Manual de Entrenamiento. Traducción al español de J. Chojeda Torres, Centro Ann Sullivan. Perú.
• Kanner, L. (1943). Trastornos autistas del contacto afectivo. Artículo extraído de la revista Siglo Cero.
• Martos-Pérez, J., Llorente-Comí, M. (2013). Tratamiento de los trastornos del espectro autista: unión entre la comprensión y la práctica basada en la evidencia. Revista de neurología, 57 (Supl 1), S185-91.
• Mulas, F., Ros-Cervera, G., Millá, Máximo, M., Etchepareborda, C., Abad. L., Téllez de Meneses, M. (2010). Modelos de intervención en niños con autismo. Revista de Neurología. 50 (3) 77- 84.
• Pozo Cabanillas, P., Sarriá Sánchez, E., Méndez Zaballos, L. (2006). Estrés en madres de personas con trastornos del espectro autista. Psicothema 18 (3) 342- 347.

Skinner, B. (1957). Verbal Behavior. Prentice Hall. New Jersey. EE.UU.