mayo 2019

Muchos niños con trastornos del espectro autista siguen una dieta específica que evita alimentos con gluten y caseína. La justificación para dicha dieta es que éstas proteínas son capaces de llegar al cerebro y alterar su funcionamiento produciendo síntomas parecidos a los del autismo, aunque no hay una explicación de cómo sucede esto (Cieślińska, Kostyra y Savelkoul, 2017).

Adicionalmente, los padres suelen reportar una mejora en los síntomas de sus hijos luego de empezar la dieta, es por eso que muchas investigaciones han querido conocer si realmente es efectiva para aliviar los síntomas del autismo.

Hemos revisado varios estudios aleatorios controlados y metaanálisis cuyas conclusiones queremos compartir con ustedes para que les ayuden a tener una opinión informada sobre el asunto.

¿Qué encontraron los metaanálisis?

Metaanálisis 1

Un metaanálisis (Lange, Hauser, y Reissmann, 2015) revisó estudios de dos tipos: aquellos que comparan grupos y estudios de casos:

Estudios de caso

Aquí se incluyeron los resultados de 8 estudios de caso, concluyendo que ninguno implementó control experimental adecuado, sin embargo estos estudios, excepto dos, encontraron evidencia de efectos positivos de la dieta para al menos algunas de las medidas evaluadas (síntomas de autismo, desarrollo físico o habilidades cognitivas). Los dos estudios que no encontraron tales efectos positivos se diferenciaban de los otros en dos aspectos:

1) La duración de la prueba: La condición experimental en las investigaciones era implementada por no más de 1 semana (período corto comparado a los otros dos estudios cuyos períodos de observación podían durar años).

2) Tipo de medida de resultados: Se utilizaron diferentes medidas de resultado, es decir, observaciones de comportamiento y esquemas de codificación objetivos. Las medidas dependientes fueron así evaluadas por personas menos cercanas al niño en vez de que los informantes sean los padres, que era el caso de 6 de los estudios que encontraron resultados positivos (los científicos recomiendan implementar procedimientos de evaluación estandarizados, calificados por clínicos y parámetros observacionales como medida complementaria de los efectos de la dieta).

En éste metaanálisis los investigadores concluyen que la mayoría de los estudios de caso que evalúan la eficacia de una dieta libre de gluten y caseína son defectuosos y no permiten extraer conclusiones firmes. Ni uno de los estudios se realizó con el debido rigor científico, los métodos utilizados fueron diversos y difícilmente comparables. Su evidencia fue calificada como débil en el mejor de los casos.

Estudios de grupo

Lange y cols. (2015) evaluaron también 10 estudios de grupo, de los cuales eliminaron uno por considerarlo no científico (la descripción de las mejoras y de las fuentes de información no era clara). Otros 6 estudios también carecían de rigor científico y es por eso que sus resultados se consideran débiles. A excepción de una investigación, todas las otras encontraron resultados positivos. Tres estudios se condujeron con más rigor científico y proveyeron cierta evidencia, otros dos encontraron resultados nulos y el resto encontró evidencia mezclada sobre varios síntomas de autismo.

Los autores nombran al menos tres problemas con los anteriores estudios: a) Operativización inadecuada de las condiciones de comparación (la falta de procedimientos de control, el uso de grupos control solo en algunos aspectos de la muestra y la negligencia con respecto a variables relevantes, tales como tratamientos adicionales); b) Falta de definición clara sobre criterios de inclusión, muestras pequeñas, fallo al controlar variabilidad fenotípica en los individuos e intervenciones por períodos cortos o variables de tiempo; c) Es posible que se haya dado un sesgo de medición ya que muchos estudios se apoyaban en calificaciones subjetivas de los padres, quienes conocían en qué grupo estaban sus hijos.

Metaanálisis 2

Un grupo de trabajo se propuso analizar investigaciones publicadas desde 1970 hasta septiembre del 2013 sobre las dietas libre de gluten y caseína. Los criterios de inclusión fueron que los participantes cumplieran con los indicadores diagnósticos de TEA, que hubieran adherido a una dieta libre de gluten y caseína y que esto se vinculara a variables biológicas o comportamentales del autismo.

En total revisaron 24 estudios y señalaron que los datos en la literatura son limitados tanto en cantidad como en calidad. Entre las limitaciones metodológicas que observaron encontramos: falta de grupo control o de definición sobre criterios de inclusión, muestras muy pequeñas y análisis basados en un solo individuo o en información anecdótica, grupos heterogéneos en relación a la edad, fallos al controlar variabilidad fenotípica entre individuos, duración variable de la intervención y generalmente corta y falta de pre-intervención (Marí-Bauset, Zazpe, Mari-Sanchis, Llopis-González y Morales-Suárez-Varela 2014).

Metaanálisis 3

Una revisión sistemática más reciente buscó estudios aleatorios controlados realizados hasta Agosto del 2016. En total encontró 6 investigaciones que contaron con 214 participantes en total. Su objetivo era resolver la incertidumbre que existe sobre la eficacia de las dietas libres de gluten y caseína en la población con TEA.

Los autores de la revisión concluyen que no hay evidencia consistente que apoye el uso de tal dieta en niños con TEA. Sin embargo, alertan que la interpretación de la evidencia existente debe ser cuidadosa ya que los datos son limitados.

Consistente con los metaanálisis anteriores, recomiendan hacer estudios aleatorios controlados, con muestras más grandes y equipos multidisciplinarios que sigan los efectos (si los hubiera) de la dieta (Piwowarczyk, Horvath, Łukasik, Pisula y Szajewska, 2017).

Metaanálisis 4

Sathe, Andrews, McPheeters y Warren (2017) realizaron una revisión de estudios publicados entre 2010 y 2016 sobre diferentes dietas que se administran a los niños con autismo. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión:

1. Estudios con diseños comparativos (estudios aleatorios controlados, estudios de cohorte prospectivos o retrospectivos, etc.).
2. Estudios publicados en inglés.
3. Los estudios aleatorios controlados debían tener una muestra con un mínimo de 10 sujetos. Para otros estudios comparativos se pidió un mínimo de 20 porque suelen tener menos control de sesgos que los estudios aleatorios controlados.

En total contaron con 19 estudios aleatorios controlados, 4 de los cuales tenían bajo riesgo de sesgo, 10 tenían un riesgo moderado y 5 un alto riesgo. La duración de las intervenciones realizadas variaba desde 7 días hasta 2 años. Por otro lado, la muestra más pequeña fue de 12 sujetos y la más grande de 92 (en total 732 participantes).

Con respecto a las dietas libres de gluten y caseína, concluyen: “Los datos para evaluar los efectos de las dietas GFCF (Gluten Free Casein Free) son limitados porque los enfoques dietéticos y las medidas de resultados varían entre estudios, así como las dietas control y la monitorización de la adherencia.” Solo algunos estudios aleatorios controlados con alto riesgo de sesgos encontraron mejoras en la comunicación, socialización, conductas desafiantes y discapacidad general (reportada por padres). Otros estudios aleatorios controlados con riesgo moderado de sesgo no observaron diferencias significativas entre grupos.

Estudios con muestras pequeñas

Un estudio pequeño (de 14 participantes) utilizó un diseño doble ciego, con control de placebo y mantuvo la dieta por 6 semanas. Además incluyó una amplia gama de medidas de resultado de diferentes fuentes: datos médicos de laboratorio, cuestionarios completados por varios adultos, actigrafía y observación directa. La investigación concluyó que no se detectó un impacto en el funcionamiento fisiológico, perturbaciones conductuales (interrupción del sueño o hiperactividad) o conductas relacionadas a TEA (Hyman, Stewart, Foley, Cain, Peck, Morris, Smith, 2015).

Otra investigación contó con 15 niños en el espectro autista, también utilizó un diseño de doble ciego y se valió de exámenes de laboratorio, pruebas estandarizadas y observaciones en casa (realizadas por un asistente de investigación entrenado) para analizar los efectos de la dieta. Encontró que no habían resultados estadísticamente significativos, aunque resaltó que podía deberse también al tamaño de la muestra (Elder, Shankar, Shuster, Theriaque, Burns, y Sherrill, L. 2006).

Un tercer estudio aleatorio doble ciego, con control de placebo, contó con 12 participantes y excluyó niños celíacos, con enfermedad inflamatoria intestinal o alergias a alimentos. También utilizó instrumentos estandarizados para evaluar el diagnóstico de TEA y tanto los participantes como los padres y los investigadores desconocían a qué grupo había sido enviado cada participante. Los padres eran instruidos para monitorear diariamente los síntomas fisiológicos que pudieran aparecen en los participantes, además completaron cuestionarios utilizados para medir hiperactividad, irritabilidad e inatención. La dieta se mantuvo por 2 semanas, antes de comenzar las evaluaciones.

Los científicos concluyen: “Los patrones de conducta no revelan cambios clínicos significativos en ninguno de los grupos de dieta durante este estudio.” A su vez, agregan que mientras otros estudios han encontrado que los síntomas de autismo empeoran luego de reintroducir la caseína, sus resultados no coinciden con aquellos e incluso observan mejoras sutiles en hiperactividad e irritabilidad. También observan que la opinión de los padres suele ser opuesta a los resultados obtenidos por instrumentos psicométricos (Navarro, Pearson, Fatheree, Mansour, Hashmi, y Rhoads, 2014).

En resumen ¿qué dice la evidencia?

Consistentemente las diferentes revisiones y otros estudios muestran que:

1. Hay pocos estudios sobre el tema.
2. En su mayoría, los estudios existentes no cumplen con los criterios científicos de calidad.
3. Muchos cuentan con muestras muy pequeñas.
4. Un gran número de ellos solo se apoyan en la información brindada por los padres para dar cuenta de los resultados (referencia anecdótica).
5. La evidencia a favor de esta dieta es, por lo tanto, débil.

Son necesarias investigaciones de mayor calidad científica que puedan establecer si son efectivas o no. Lo que significa que la dieta de libre de gluten y caseína no debería ser recomendada como tratamiento de primera linea para el autismo y solo debería ser administrada en los casos donde se ha diagnosticado algun tipo de alergia o intolerancia a algunas proteínas.

Referencias bibliográficas:

Cieślińska, Anna, Elżbieta Kostyra, and Huub F. J. Savelkoul. (2017)  “Treating Autism Spectrum Disorder with Gluten-Free and Casein-Free Diet: The Underly- Ing Microbiota-Gut-Brain Axis Mechanisms.”.

Elder, J. H., Shankar, M., Shuster, J., Theriaque, D., Burns, S., & Sherrill, L. (2006). The Gluten-Free, Casein-Free Diet In Autism: Results of A Preliminary Double Blind Clinical Trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36(3), 413–420.doi:10.1007/s10803-006-0079-0

Hyman, S. L., Stewart, P. A., Foley, J., Cain, U., Peck, R., Morris, D. D., … Smith, T. (2015). The Gluten-Free/Casein-Free Diet: A Double-Blind Challenge Trial in Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46(1), 205–220. doi:10.1007/s10803-015-2564-9

Lange, K. W., Hauser, J., & Reissmann, A. (2015). Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 18(6), 572–575.doi:10.1097/mco.0000000000000228

Marí-Bauset, S., Zazpe, I., Mari-Sanchis, A., Llopis-González, A., & Morales-Suárez-Varela, M. (2014). Evidence of the Gluten-Free and Casein-Free Diet in Autism Spectrum Disorders. Journal of Child Neurology, 29(12), 1718–1727.doi:10.1177/0883073814531330

Navarro, F., Pearson, D. A., Fatheree, N., Mansour, R., Hashmi, S. S., & Rhoads, J. M. (2014). Are “leaky gut” and behavior associated with gluten and dairy containing diet in children with autism spectrum disorders? Nutritional Neuroscience, 18(4), 177–185.doi:10.1179/1476830514y.0000000110

Piwowarczyk, A., Horvath, A., Łukasik, J., Pisula, E., & Szajewska, H. (2017). Gluten- and casein-free diet and autism spectrum disorders in children: a systematic review. European Journal of Nutrition, 57(2), 433–440.doi:10.1007/s00394-017-1483-2

Sathe, N., Andrews, J. C., McPheeters, M. L., & Warren, Z. E. (2017). Nutritional and Dietary Interventions for Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review. Pediatrics, 139(6), e20170346.doi:10.1542/peds.2017-0346