¿Tiene el litio un lugar en la depresión unipolar? Un análisis crítico de la evidencia
Serie Este artículo es parte de la serie Psicofármacos para terapeutas
El litio es, sin dudas, uno de los tratamientos más estudiados para el trastorno bipolar, y su eficacia para estabilizar el ánimo está bien documentada. Estudios observacionales y metaanálisis de ensayos sugieren además que podría reducir el riesgo suicida, pero el ensayo aleatorizado más grande hasta ahora no confirmó ese efecto (Katz et al., 2022). Pero, ¿qué ocurre cuando se traslada su uso a personas con depresión mayor unipolar? ¿Tiene sentido seguir prescribiéndolo fuera del espectro bipolar? La revisión sistemática conducida por Undurraga et al. (2019) se propuso responder esta pregunta con evidencia empírica, y sus hallazgos ameritan atención.
¿Qué investigaron?
El equipo revisó 39 ensayos clínicos aleatorizados y controlados (RCTs), distinguiendo entre tres contextos clave del uso de litio en la depresión unipolar:
- Monoterapia para episodios agudos
- Aumento de eficacia en combinación con antidepresivos
- Tratamiento de mantenimiento a largo plazo
Importante: los estudios incluidos excluyeron, en su mayoría, a pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar, aunque la posibilidad de diagnósticos ocultos o futuros episodios hipomaníacos no puede descartarse por completo.
Monoterapia: resultados inconclusos
En los seis estudios analizados sobre el uso del litio como tratamiento único para episodios agudos de depresión unipolar, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas frente a placebo ni frente a antidepresivos tradicionales (como los tricíclicos o ISRS). En otras palabras: no hay evidencia robusta que justifique el uso de litio como tratamiento de primera línea en estos casos.
Lo llamativo es que esta ausencia de eficacia podría deberse más a la escasez y debilidad metodológica de los estudios que a una verdadera falta de efecto. Solo dos estudios incluyeron comparaciones directas con placebo, y muchos mezclaron muestras con características poco claras.
Aumento del tratamiento: ahí sí hay efecto
Donde el litio sí muestra un beneficio claro es como tratamiento coadyuvante en depresiones resistentes a antidepresivos. En los 12 estudios analizados, la adición de litio a un antidepresivo resultó significativamente más eficaz que el placebo, con un OR (odds ratio) de 2,34.
Este efecto fue más pronunciado en los casos de depresión resistente al tratamiento (TRD), donde la odds ratio alcanzó 3,09. Aunque solo 4 de los 12 estudios individuales mostraron beneficios significativos por sí solos, el meta-análisis general respalda el valor clínico del litio en este contexto.
La conclusión es clara: si un paciente no mejora con antidepresivos, considerar litio como potenciador puede ser una estrategia basada en evidencia.
Tratamiento de mantenimiento: una alternativa razonable
Otro hallazgo importante de la revisión fue que el litio demostró eficacia en la prevención de recaídas en la depresión mayor. En particular:
- Fue superior al placebo en 7 ensayos de mantenimiento a largo plazo (OR=4,51).
- No mostró diferencias significativas frente a los antidepresivos en 5 ensayos (OR=2,21; IC 95 %: 0,69–7,10).
- Mostró beneficio adicional cuando se usó junto a antidepresivos (OR=2,38).
Esto sugiere que el litio no solo es útil para episodios agudos resistentes, sino también como estabilizador del ánimo en depresiones recurrentes.
¿Reduce el riesgo suicida?
Es posible, pero no está confirmado. Estudios observacionales sugieren menos intentos y suicidios en personas tratadas con litio, pero el ensayo aleatorizado más grande hasta ahora (Katz et al., 2022) no encontró esa reducción.
También hay que considerar que el litio es peligroso en sobredosis, por lo que en personas con riesgo suicida el prescriptor suele limitar la cantidad que se entrega y reforzar el seguimiento.
¿Entonces por qué se usa tan poco?
A pesar de su eficacia, el litio está subutilizado. El artículo identifica varias razones:
- Preocupaciones por su perfil de seguridad: Requiere monitoreo estrecho debido a su estrecho margen terapéutico y posibles efectos renales, tiroideos y metabólicos.
- Estigma: Aún hay asociaciones negativas entre el litio y los trastornos “graves”.
- Falta de interés comercial: Al ser un mineral no patentable, no hay incentivos para su promoción o investigación por parte de la industria farmacéutica.
Consideraciones críticas
- Heterogeneidad de los estudios: Muchos ensayos presentaron diferencias metodológicas importantes y niveles altos de heterogeneidad estadística (I² > 60%), lo que reduce la solidez de algunas conclusiones.
- Diagnósticos imprecisos: A pesar del esfuerzo por excluir casos bipolares, es probable que algunos pacientes incluidos estuvieran en fases depresivas del trastorno bipolar tipo II o dentro del espectro bipolar.
- Falta de estudios modernos: Hay escasez de ensayos recientes que comparen litio con antidepresivos contemporáneos, lo cual limita la aplicabilidad actual de los hallazgos.
¿Qué debería hacer el clínico?
- En casos de depresión resistente al tratamiento, considerar litio como potenciador puede ser una decisión basada en evidencia.
- En pacientes con antecedentes de múltiples recaídas, el litio como mantenimiento, solo o añadido a un antidepresivo, puede ser una opción que valore el psiquiatra.
- Si hay riesgo suicida, el litio puede ser una opción que discuta el psiquiatra, sopesando su posible efecto protector con el riesgo de sobredosis.
- Si un consultante toma litio, recuerda que necesita análisis de sangre periódicos (litemia) y controles de la función renal y tiroidea. Si presenta vómitos o diarrea persistentes, temblor grueso, torpeza al caminar, dificultad para hablar o confusión, debe consultar de urgencia ese mismo día.
Conclusión
El litio, un fármaco clásico que a menudo se asocia exclusivamente con el trastorno bipolar, tiene un potencial no despreciable en la depresión unipolar. No es una panacea, y su uso debe ser cuidadoso, pero los datos sugieren que ignorarlo completamente sería un error clínico. En tiempos donde la depresión mayor sigue siendo una carga global, herramientas eficaces y subutilizadas como el litio merecen una reconsideración informada.
Referencia: Undurraga J, Sim K, Tondo L, et al. Lithium treatment for unipolar major depressive disorder: Systematic review. Journal of Psychopharmacology. 2019;33(2):167-176. doi:10.1177/0269881118822161
Artículos relacionados:
- Hallan relación entre el litio en el agua potable y tasas reducidas de suicidio
- El litio y su papel inesperado en la lucha contra el alzhéimer
- Litio: qué es, para qué se usa y efectos secundarios
- Fármaco para tratamiento del trastorno bipolar podría ayudar en caso de traumatismo cerebral
- Efectividad de la terapia sistémica para el tratamiento de la depresión: un metaanálisis
