Alucinaciones auditivas en psicosis: la terapia de avatar destaca entre las intervenciones psicológicas, según un metaanálisis

La intervención psicológica con mejores resultados frente a las voces en la psicosis le pide al paciente algo que parece contraintuitivo. Primero diseña un rostro y una voz para esa presencia que lo insulta o le da órdenes. Después le habla cara a cara.

Entre el 64% y el 80% de las personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia oye voces en algún momento de su vida, y muchas las viven con un malestar intenso. Las guías recomiendan combinar la medicación con tratamiento psicológico. Sin embargo, la mayoría de las terapias estudiadas apuntan a grupos amplios de síntomas, como los síntomas positivos en general, y no a las voces en particular. Faltaba una síntesis que respondiera cuánto ayudan las intervenciones diseñadas específicamente para las alucinaciones auditivas y si alguna funciona mejor que otras.

Qué analizaron

Un equipo de la Charité de Berlín, liderado por Laura Fässler, reunió 23 ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 2004 y 2025, con 2016 adultos diagnosticados con trastornos del espectro de la esquizofrenia y voces activas. La revisión fue publicada en JAMA Psychiatry. Solo incluyeron intervenciones cuyo objetivo principal era reducir alguna característica de las voces. Las agruparon en cinco enfoques: TCC dirigida a voces, terapia de avatar, terapias relacionales y de diálogo con las voces, programas digitales o de autoayuda e intervenciones integrativas que combinan TCC con mindfulness o ACT.

Un efecto real, pero pequeño

En conjunto, las intervenciones redujeron la severidad de las voces frente a los grupos control al terminar el tratamiento. El efecto fue pequeño (g = −0,18) y se mantuvo en el seguimiento, con una media de unos seis meses. Expresado en términos clínicos, habría que tratar a 16 personas para que una obtenga un beneficio atribuible a la intervención. La certeza de la evidencia, según el sistema GRADE, es baja.

También bajaron la frecuencia de las voces y el malestar asociado, junto con los síntomas positivos, los delirios, la depresión y la ansiedad. Los síntomas negativos no cambiaron. Para los autores esto es coherente con lo que se esperaría de intervenciones que apuntan a un síntoma concreto y a los que están más cerca de él.

Por qué destaca la terapia de avatar

En la terapia de avatar, la persona crea una representación digital de la voz que más la angustia, con un rostro y un tono parecidos a como la percibe. El terapeuta, desde otra sala, le presta su voz al avatar. A lo largo de las sesiones, el diálogo se va transformando. El paciente ensaya responder con firmeza y el avatar empieza a ceder poder. Algunas versiones recientes usan realidad virtual inmersiva.

Fue el único enfoque que redujo de forma significativa la severidad (g = −0,37), la frecuencia y el malestar de las voces, y el efecto se sostuvo en el seguimiento. Los autores lo atribuyen a que es una intervención basada en la exposición y diseñada específicamente para las voces. El paciente no habla sobre la voz con el terapeuta, le responde a ella en tiempo real.

Hay un detalle que merece atención. Ni la terapia de avatar ni el resto de las intervenciones modificaron la creencia de que la voz es malévola. Las personas reportaron voces menos frecuentes y menos angustiantes, aunque seguían considerándolas hostiles. El estudio no fue diseñado para explicar este dato, pero sugiere que el cambio clínico podría pasar más por la relación con la voz que por lo que se cree de ella.

Lo que no conviene concluir

El subgrupo de TCC no mostró efecto sobre la severidad de las voces, pero solo incluía tres estudios. Hay evidencia previa sólida de que la TCC reduce los síntomas positivos en la psicosis, así que este resultado no alcanza para descartarla.

La ventaja de la terapia de avatar también requiere cautela. No hubo ensayos que compararan directamente un enfoque con otro. Además, los estudios de avatar fueron casi los únicos que usaron controles activos y los que mejor puntuaron en riesgo de sesgo, por lo que su superioridad está mezclada con la calidad metodológica de esos ensayos. De los 22 estudios evaluados, solo seis tenían bajo riesgo de sesgo y 11 tenían riesgo alto. Pocos midieron resultados más allá de los 12 meses, y apenas seis informaron con detalle los efectos adversos.

Implicaciones para la práctica

El abandono fue similar entre quienes recibieron las intervenciones y los grupos control, cerca del 15% en ambos, lo que indica una buena tolerabilidad. Para quien trabaja con personas que oyen voces, el estudio respalda sumar al tratamiento farmacológico intervenciones diseñadas específicamente para ese síntoma. Entre ellas, las que entrenan al paciente a responderle a la voz, en lugar de solo analizar su contenido, son hoy las que muestran los resultados más consistentes.

Referencia

Fässler, L., Koop, S., Opper, F., Bighelli, I., Leucht, S., Sabé, M., Bajbouj, M., Knaevelsrud, C. y Böge, K. (2026). Psychological interventions targeting auditory hallucinations in persons with psychotic disorders: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 83(10), 1007-1019. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2026.1443