¿Qué hacer si la depresión no responde al tratamiento?
Guillermo Lahera aborda las variables de la depresión resistente:
Dentro de la patología mental, hay que diferenciar la depresión de un trastorno bipolar, donde los antidepresivos no solo no van a ser eficaces, sino que pueden empeorar el cuadro, o diferenciarla de un trastorno de ansiedad o de personalidad. Tendremos también que asegurarnos de que los intentos terapéuticos hayan tenido una duración adecuada (con los antidepresivos debe ser de seis semanas) y con buena adherencia (entre el 30 y el 50% de pacientes no se toma bien el tratamiento). Nos dará pistas preguntar al paciente cómo respondió al tratamiento en el pasado.
En su definición más aceptada (la falta de respuesta a dos intentos terapéuticos en tiempos y dosis adecuadas), la depresión resistente al tratamiento (DRT) afecta al 30% de los pacientes. Esta cifra proviene de los ensayos clínicos en los que los pacientes difíciles no entran y donde se controlan todas las variables de confusión. En la vida real, el porcentaje alcanza, al menos, a la mitad de los pacientes, y algunos factores parecen asociarse a esta resistencia: edad más avanzada, mayor gravedad de los síntomas, coexistencia de otros trastornos mentales, disfunción cognitiva (como problemas de concentración o memoria), dolor crónico o antecedentes de trauma. Según los algoritmos, el siguiente paso es desplegar las distintas tácticas farmacológicas que han demostrado eficacia: asociar dos antidepresivos con distinto mecanismo de acción, sustituir uno por otro de distinta familia o potenciar al antidepresivo con una sustancia distinta.
Sin embargo, no es un asunto exclusivamente farmacológico. Existen multitud de razones para incorporar a la psicoterapia en un abordaje integrador de la depresión. En primer lugar, porque es la modalidad terapéutica que los pacientes suelen preferir; segundo, porque proporciona posibilidades para el aprendizaje emocional y la gestión de las relaciones personales, y fomenta la resiliencia y la búsqueda de significado. Tercero, porque los metanálisis demuestran que añadir psicoterapia al tratamiento farmacológico tiene un efecto moderado (que no es poco).
Un matiz muy importante:
Pero el concepto de resistencia al tratamiento está a veces demasiado centrado en el tratamiento y poco en el contexto del paciente. Hay depresiones muy condicionadas por la devastadora experiencia del trauma infantil, por opresivas convivencias familiares que perpetúan el sufrimiento o por trabajos insoportables. Podemos probar un carrusel de antidepresivos pero no funcionará. De la misma forma que podemos aplicar inútilmente múltiples enfoques de psicoterapia a un paciente con depresión melancólica grave, necesitado de un abordaje farmacológico. Ampliar el foco es imprescindible.
