La práctica clínica en salud mental infantojuvenil avanza con pasos firmes, pero no siempre sobre terreno firme. A pesar de las guías clínicas, la experiencia diaria nos obliga a tomar decisiones con evidencia limitada o indirecta. Justamente, ese es el valor del artículo publicado por Samuele Cortese y colegas en el Journal of Psychopharmacology: recopila las 27 preguntas más frecuentes hechas por clínicos durante el reconocido curso de psicofarmacología infantojuvenil de la BAP (British Association for Psychopharmacology), y ofrece respuestas basadas en la mejor evidencia disponible —combinada con experiencia clínica experta.
Puedes descargar la guía completa en inglés.
El documento no pretende ser dogmático. Por el contrario, muestra las ambigüedades, limitaciones y dilemas de la práctica psicofarmacológica actual, aportando claridad en la incertidumbre. Aquí analizo los ejes más relevantes para el quehacer clínico.
1. ADHD: más allá del manual
Uno de los focos del artículo es el tratamiento del TDAH. La discusión sobre el uso de dosis por encima de las recomendadas en formularios como el BNF refleja una realidad clínica: en algunos casos, sobre todo en adolescentes con sobrepeso o baja respuesta, puede justificarse aumentar la dosis de metilfenidato o lisdexanfetamina, siempre con monitoreo clínico riguroso. La decisión no es trivial: no hay estudios meta-analíticos sólidos que respalden estas prácticas, pero la experiencia acumulada sugiere que pueden ser necesarias.
También se aborda el dilema frente a la falta de respuesta a dos estimulantes: antes de abandonar los psicoestimulantes o añadir múltiples fármacos, se recomienda revisar con rigor la titulación, los síntomas diana, la presencia de tolerancia, y las condiciones contextuales y comórbidas. Esta mirada integradora evita la precipitación hacia la polifarmacia.
2. Depresión y ansiedad: qué hacer cuando los SSRI no alcanzan
La resistencia al tratamiento en jóvenes con depresión o ansiedad plantea enormes desafíos. Si no hay respuesta a dos ISRS y a TCC, se sugiere considerar opciones no aprobadas como mirtazapina, venlafaxina, litio o antipsicóticos atípicos, siempre con una evaluación detallada del diagnóstico y discusión de riesgos.
También se aborda el manejo del “switch afectivo inducido por antidepresivos”, diferenciándolo del síndrome de activación conductual. Una distinción clínica compleja, pero crucial, sobre todo para evitar diagnósticos erróneos de trastorno bipolar.
3. ASD y farmacología: límites y excepciones
En niños con autismo, el uso de ISRS para conductas repetitivas sigue sin respaldo meta-analítico, pero puede considerarse en casos resistentes a intervenciones conductuales. Para la agresión, risperidona y aripiprazol se destacan como opciones de primera línea, pero siempre bajo un enfoque multidisciplinario y con monitoreo cuidadoso.
Cuando estos tratamientos fallan, los autores abren la posibilidad a antipsicóticos como quetiapina u olanzapina, e incluso a combinaciones con benzodiazepinas, pero enfatizan que medicar nunca debe ser la respuesta a la falta de recursos conductuales o estructurales.
4. Trastornos de la conducta alimentaria: más allá del peso
Los riesgos cardíacos, la hipocalemia y la sensibilidad a efectos secundarios requieren una precaución extrema al prescribir psicofármacos en adolescentes con anorexia. La guía propone un uso puntual de antipsicóticos como olanzapina no para inducir aumento de peso, sino para reducir la activación durante las comidas.
También aborda el dilema de tratar comorbilidades como ansiedad u OCD: si bien muchas veces se resuelven al tratar el TCA, hay casos donde persisten y justifican intervención específica.
5. Esquizofrenia y consumo de sustancias: el dilema diagnóstico
Frente a adolescentes con síntomas psicóticos y consumo de cannabis, la recomendación es clara: si cumple criterios, se diagnostica esquizofrenia, con o sin uso de sustancias. Lo relevante es establecer un plan de tratamiento integrado y considerar antipsicóticos inyectables de acción prolongada si hay problemas de adherencia.
Clozapina también se menciona para esquizofrenia resistente, incluso en adolescentes, aunque con todas las precauciones habituales.
6. ¿Y los trastornos de personalidad? Psicoterapia, no fármacos
Una de las declaraciones más firmes del artículo: no hay evidencia de que ningún medicamento mejore los síntomas nucleares del trastorno límite de la personalidad (TLP) en adolescentes. La recomendación es centrarse en intervenciones basadas en evidencia como la DBT o la mentalisation-based therapy, integrando factores sociales relevantes.
Conclusión
Este artículo no entrega recetas fáciles. De hecho, su valor radica precisamente en aceptar la incertidumbre como parte del trabajo clínico, y ofrecer criterios sólidos para tomar decisiones individualizadas, prudentes y basadas en lo mejor que sabemos hasta ahora.
En contextos donde el acceso a especialistas, terapias estructuradas o seguimiento cercano es limitado, este tipo de guías intermedias, que se mueven entre la ciencia y la práctica, resultan esenciales para acompañar el juicio clínico sin reemplazarlo.
