Salud Mental y Tratamientos

Los trastornos de la conducta alimentaria, también conocidos como TCA por sus siglas, son trastornos psicológicos de gravedad que implican cambios anormales en la ingesta de comida. Puede ser un consumo en exceso o la evitación total de los alimentos. 

Sus repercusiones pueden llegar a afectar gravemente la salud física de quienes los padecen, causando patologías como fallas renales o cardiacas, entre muchas otras, que pueden llegar a enfermar seriamente a la persona e incluso causar su muerte.

El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria requiere de la intervención de un equipo multidisciplinario para abordar las diversas problemáticas que implican, como un asesor nutricional, médicos especialistas, psicólogos y psiquiatras. 

“Un exterior saludable comienza en tu interior”, Robert Urich.

Población de riesgo

Los trastornos de la conducta alimentaria no son exclusivos de un género o grupo etario. Cualquier persona puede desarrollar este tipo de patologías en cualquier momento de la vida. Sin embargo, estudios como el de Álvarez-Malé et al. (2015), publicado en Nutrición Hospitalaria, afirman que su aparición es más común en mujeres en edades comprendidas desde la adolescencia hasta la adultez. 

Es posible que esto se deba al alto nivel de exigencia estética que existe hacia las mujeres, principalmente aquellas que se desempeñan en actividades como la gimnasia, el ballet, la natación, etc., en donde se espera una contextura corporal bastante delgada.

Tipos de trastornos de la conducta alimentaria

En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su quinta edición (DSM-5), se encuentran recopilados todos los trastornos de la conducta alimentaria y los criterios diagnósticos de cada uno de ellos.

Entre los tipos de trastornos de la conducta alimentaria más comunes se encuentran:

Trastorno por atracón

Se presenta cuando la persona come sin control cantidades de comida que sobrepasan el consumo normal. Esto se da en un breve periodo de tiempo durante el cual se ingieren alimentos de manera compulsiva. Al terminar de comer, suelen presentarse sentimientos de vergüenza, frustración, rabia y tristeza. 

Comúnmente, luego de los atracones se realizan purgas (vomitar o consumir laxantes) o se incrementa de manera desmedida la realización de actividad física en un intento de compensar la gran cantidad de alimentos que se han comido. 

“La moderación es la única regla de una vida saludable. Eso significa moderación en todas las cosas sanas”, Herbert Shelton

Anorexia nerviosa

En este tipo de trastornos de la conducta alimentaria existe una marcada distorsión de la percepción de la imagen corporal junto con un miedo desproporcionado a subir de peso.

En estos casos se evita el consumo de muchos alimentos con dietas altamente restrictivas e incluso puede llegar a la evitación total del consumo de comida.   

“Un cuerpo sano es una habitación de invitados para el alma; un cuerpo enfermo es una prisión”, Francis Bacon

Bulimia nerviosa

Se basa en la ingesta de grandes cantidades de comida seguida de conductas compensatorias.

Puede parecer similar al trastorno por atracones, pero para su diagnóstico es preciso que cumpla con los criterios establecidos en el DSM-5, en donde se indica que estas conductas deben presentarse al menos 2 veces por semana durante un periodo de 3 meses. 

Trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos

Este tipo de patología se caracteriza por la evitación total o parcial de determinados tipos de alimentos. Se diferencia de la anorexia en tanto no existe preocupación por el peso o por la imagen corporal.

Puede presentarse con evitación a consumir alimentos con determinada textura, modo de preparación, colores, etc. y en caso de hacerlo se pueden presentar reacciones como vómitos e incluso asfixias.  

“La anorexia restrictiva es una adicción que hace creer en el control cuando en realidad conduce al cuerpo a su destrucción”, Delphine DeVigan.

Trastorno de rumiación

En este tipo de trastornos de la conducta alimentaria posterior a la ingesta de comida, se presenta una regurgitación involuntaria sin esfuerzo, que puede ser precedida de la expulsión o masticación de la misma.

En una revisión de Alcalá-González (2021), publicada en Gastroenterología y Hepatología, ahondan más en el Síndrome de rumiación.

Pica

En este tipo de trastornos, la persona que lo padece suele ingerir de manera frecuente cosas que no son comida. Esto puede llevar a serias complicaciones de la salud. 

Síntomas de los TCA

Dependiendo del tipo de trastornos de la conducta alimentaria que se hable, los síntomas varían, pero de manera general se pueden mencionar: 

• Alteraciones en la cantidad de alimentos consumidos (ingestas exageradas/evitación de la comida).
• Malestar emocional relacionado a la ingesta de comida (puede ser posterior a comer).
• Distorsiones en la imagen o silueta corporal.
• Obsesionarse todo el día con los alimentos. 
• Hacer dietas restrictivas o cantidades exageradas de ejercicios.
• Cambios en la piel, el cabello, los dientes y las uñas.
• Dolores corporales.
• Deshidratación. 
• Miedo extremo relacionado al peso. 
• Problemas arteriales (cambios de presión sanguínea).
• Cansancio y agotamiento.

Causas

Actualmente no se sabe cuál es la causa concreta de la aparición de los trastornos de la conducta alimentaria, sin embargo, se sabe que diversos factores interactúan e influyen en ellos, como es el caso de:

• Factores relacionados a la genética.
• Presión social. 
• Traumas emocionales (conoce más sobre esta cuestión en el estudio de Cruzat et al., 2010, publicado en Psykhe).

El surgimiento de estos trastornos responde a múltiples factores intrínsecos y extrínsecos que se unen para generar un malestar significativo relacionado a la ingesta de comida. 

“Cuida tu cuerpo. Es el único lugar que tienes para vivir”, Jim Rohn.

Diagnóstico

Para el diagnóstico correcto de los trastornos de la conducta alimentaria es preciso contar con un equipo multidisciplinario, encabezado por profesionales de la salud mental, quienes serán los encargados de identificar las distorsiones cognitivas en relación con la comida. 

Aunado a esto se debe aplicar un examen físico para determinar el estado general de salud, junto con exámenes de laboratorio para descartar que los problemas se deban a alguna otra patología. 

Tratamiento multidisciplinar

El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria implica la participación de diversos especialistas para tratar los síntomas y sus causas. Así, es preciso contar con:

Psicoterapeuta

Será el encargado de la evaluación e intervención psicológica individual del paciente, a fin de determinar los causantes del trastorno y facilitar nuevas estrategias. Además, debe integrar a la terapia a la familia y/o pareja de la persona que sufre el trastorno.

Nutricionista

Será la persona encargada de asesorar al paciente en relación con la ingesta de comidas de manera saludable con un plan ajustado a las necesidades particulares de cada caso.

Personal médico

El personal médico y de enfermería es muy importante al momento de tratar estos trastornos, pues son los encargados de monitorear la salud física y suministrar los tratamientos necesarios para mejorar la salud.  

Psiquiatra

En muchos casos de trastornos de la conducta alimentaria es precisa la aplicación de terapia medicamentosa para ayudar a sobrellevar síntomas de depresión y/o ansiedad. 

Conclusión 

Los trastornos de la conducta alimentaria son graves y muy frecuentes, y por ello es importante prestarles la debida atención. Esto no solo implica acceder a una atención médica para tratar los síntomas físicos, sino también pedir ayuda psicoterapéutica para poder comprender cuáles son las razones que produjeron su aparición. 

Ninguna persona está exenta de llegar a padecer este tipo de trastornos mentales que puede llegar a poner en riesgo la vida. Si sientes que algo no está bien o te preocupa la salud de un familiar o amigo, busca ayuda profesional. 

 “La salud es un estado de completa armonía del cuerpo, la mente y el espíritu. Cuando uno está libre de enfermedades físicas y distracciones mentales, las puertas del alma se abren”, BKS Iyengar.

Referencias:

• Alcalá-González, L.G. (2021). Síndrome de rumiación, revisión crítica. Gastroenterología y Hepatología. (In Press).
• Álvarez-Malé, M.L. et al. (2015).  Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes de Gran Canaria. Nutr. Hosp., 31(5).
• American Psychiatric Association –APA- (2014). DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Panamericana.
• Cruzat, C. et al. (2010). Significados y Vivencias Subjetivas Asociados a la Presencia de un Trastorno de la Conducta Alimentaria, desde la Perspectiva de Mujeres que lo Padecen. Psykhe (Santiago), 19(1): 3-17.

Si han transitado alguna introducción a los conceptos centrales del análisis de la conducta probablemente más tarde o más temprano se hayan topado con el término “extinción” (como en “extinguir una conducta”). No es el concepto más popular de la disciplina, pero suele formar parte de los planes de estudios (digamos, si fuera fútbol, no jugaría en el mundial sino en los campeonatos nacionales). Hoy querría explorar el concepto, especialmente algunos de sus efectos asociados, porque creo que puede ser de interés para el trabajo clínico.

Consecuencias y conductas

Empecemos con una definición. En términos técnicos, extinción es la discontinuación del reforzamiento para una conducta (Catania, 2013, p. 68). Ahora bien, dado que esto involucra al concepto de reforzamiento, puede ser útil hacer una breve revisión del mismo, para mejor comprender algunas de las particularidades que ofrece la extinción.

El término “reforzamiento”, como otros términos conductuales, suele utilizarse en el vocabulario técnico en uno de dos sentidos: como procedimiento u operación (es decir, como una intervención sobre la conducta) o como proceso o resultado (es decir, el efecto observado sobre la conducta). Esta superposición entre los dos usos es bastante frecuente en el análisis conductual, lo cual lleva a no pocas confusiones. Dicho mal y pronto (como es costumbre aquí) digamos entonces que si nos referimos a una operación de reforzamiento, nos referimos al procedimiento de presentar ciertas consecuencias cuando ocurre una respuesta. Si, en cambio, hablamos de reforzamiento como proceso, estamos describiendo que, como resultado de esa operación, se puede observar un incremento en las respuestas en cuestión.

Por ejemplo: alguien postea un meme en las redes sociales (conducta), recibe varios cientos de likes (consecuencia), lo cual aumenta la frecuencia con la cual la persona postea memes (el ejemplo no es óptimo, pero quizá resulte más fácil de comprender que un ejemplo experimental). Si nos detenemos un poco en la definición, podemos observar que el reforzamiento tiene dos aspectos distinguibles: a) la presentación de una consecuencia, y b) el establecimiento de una relación entre esa consecuencia y cierta clase de conductas. Es decir, al reforzar una conducta no sólo se presenta un estímulo (por ejemplo, el like), sino que además se establece una relación entre ese estímulo y la conducta que lo produce (por ejemplo, postear un meme).

El reforzamiento es posible porque la mayoría de los organismos, en condiciones normales, son sensibles no sólo a lo que está presente en su ambiente al momento de actuar, sino también a las consecuencias de sus respuestas, las transiciones o cambios en el mundo que son introducidos por sus respuestas, y pueden ajustar sus respuestas de manera que produzcan esos cambios.

Lo reforzado siempre son conductas, no organismos

No me voy a extender demasiado sobre reforzamiento porque probablemente me quedaría sin audiencia, pero permítanme un par de precisiones para prevenir confusiones frecuentes sobre el término. En primer lugar, para funcionar como reforzadores las consecuencias no necesitan ser agradables, por eso evitamos el término “recompensas”, que a veces se utiliza erróneamente. Un reforzador ni siquiera necesita ser un estímulo discreto, sino que puede ser un mero cambio o transición en una situación.

En segundo lugar, lo reforzado siempre son conductas, no organismos. He perdido la cuenta de las veces que escuché la expresión “x me resulta reforzante”, lo cual no tiene pies ni cabeza (¿en qué consistiría reforzar a una persona? ¿incrementar la probabilidad de la persona?). Lo que es reforzado es una conducta (o una clase de conductas), al establecer un vínculo entre su emisión y alguna consecuencia. Además, usar “reforzante” como sinónimo de “agradable” hace necesaria la aclaración del punto anterior: un reforzador no es algo necesariamente agradable o satisfactorio.

Extinción

Hechas estas aclaraciones intermedias, volvamos al tema que nos ocupa. Extinción, dijimos, es lo que sucede cuando se discontinúa el reforzamiento para una conducta y, cuando esto lleva a la reducción de la frecuencia de esa conducta hasta el nivel que tenía antes de haber sido reforzada, se dice que la conducta en cuestión ha sido extinguida.

Si me permiten un ejemplo personal de extinción: en los últimos tiempos, por la crisis económica en Buenos Aires se ha reducido el número de taxis circulantes, lo cual hace que al pedir uno (sea por llamada o por aplicación), los tiempos de espera sean largos y a menudo infructuosos. Como resultado de este cambio de condiciones es menos probable que pida un taxi y más probable que use algún otro medio de transporte. Mi conducta de pedir un taxi está extinguiéndose, porque la consecuencia (la aparición del taxi), sucede con menos frecuencia o no sucede en absoluto.

La extinción no es un procedimiento de laboratorio ni una técnica, sino que se trata de algo que sucede naturalmente con los cambios en el ambiente. Si no sucediera, cada vez que una conducta fuese reforzada se seguiría emitiendo indefinidamente, como los capítulos de Los Simpson. También en el trabajo clínico la extinción sucede de manera natural todo el tiempo. Por ejemplo, cada vez que una terapeuta ignora la mención de ciertos temas por parte de la paciente para centrarse en otros, está extinguiendo la conducta de hablar de esos temas al tiempo que refuerza otras conversaciones (por ejemplo, cuando pasa por alto menciones al clima para centrarse en conversaciones en torno al motivo de consulta).

Si bien se trata de un fenómeno que sucede espontáneamente, una vez que entendemos los principios y funcionamiento de la extinción, podemos usarla deliberadamente como herramienta para comprender e impactar sobre una amplia gama de conductas. El uso más popularizado de extinción probablemente sea con conductas problemáticas en niños (berrinches y otros métodos anticonceptivos): cuando el niño lleve a cabo una conducta indeseada que está reforzada por atención social se indica ignorar esas conductas, para no reforzarlas con más atención. Esto tiene sus bemoles, como veremos más adelante. También la extinción puede utilizarse deliberadamente en entornos clínicos, por ejemplo en los procedimientos de manejo de contingencias como se utiliza en terapia dialéctico conductual (Linehan, 1993, p. 292 y ss.) o psicoterapia analítico funcional. En esos entornos la principal consecuencia que suele estar en efecto es la atención y calidez de la terapeuta, aunque también puede trabajarse con otros reforzadores a los se tenga acceso.

La extinción no es un procedimiento de laboratorio ni una técnica, sino que se trata de algo que sucede naturalmente con los cambios en el ambiente

En todos esos casos la idea es similar: se trata de identificar las consecuencias que refuerzan a una conducta determinada, y discontinuarlas para reducir su frecuencia.

Quizá aquí nos sirva hacer algunas precisiones conceptuales, que serán similares a las que hicimos con reforzamiento. En primer lugar, la extinción no implica la remoción de cualquier consecuencia, sino de aquella consecuencia que reforzaba la conducta en cuestión. Por ejemplo, si nos están asaltando, retirar nuestra atención del asaltante probablemente no extinga su conducta de asaltarnos, porque probablemente nos esté asaltando para llevarse nuestro dinero, no nuestra atención (de esto último se encargan las redes sociales). En segundo lugar, al igual que el reforzamiento, la extinción también es algo que hacemos con las conductas, no con las personas (ni siquiera con aquellas que dicen que algo les resulta reforzante).

Finalmente (incluyo este punto porque la distinción a veces puede resultar algo confusa), la extinción no es castigo negativo, aunque ambas puedan usarse con fines similares. El castigo negativo intenta reducir la frecuencia de una conducta por medio de remover temporalmente algún estímulo apetitivo luego de la conducta en cuestión, pero no necesariamente el estímulo que estaba actuando como reforzador.

Por ejemplo, apagar y bloquear el acceso a la TV a una niña cuando emite conductas agresivas probablemente sea un caso de intento de castigo negativo, pero no un caso de extinción, por los siguientes motivos: en primer lugar, la remoción de la TV es temporal, mientras que en la extinción se intenta remover definitivamente la contingencia; y en segundo lugar, probablemente las conductas agresivas no estén siendo reforzadas por ver TV, por lo cual aun cuando se estaría removiendo un estímulo, no se estaría removiendo el estímulo del cual depende la conducta, que sería precisamente lo que haríamos al aplicar extinción.

Efectos y características

Los procedimientos de extinción conllevan efectos que son bastante conocidos –cosa curiosa tratándose de un concepto que no es de los más populares–y que puede resultar interesante examinar más detenidamente.

Explosión de extinción

Como mencionamos, el efecto principal que se puede observar al discontinuar el reforzamiento es la reducción de la respuesta en cuestión, pero esto no sucede de manera uniforme. Cuando empieza la extinción suele darse inicialmente una explosión de extinción , esto es, un aumento temporal en la frecuencia, intensidad, u otras variables de la conducta que se está intentando extinguir (Katz & Lattal, 2021).

Consideremos como ejemplo lo que sucede cuando no obtenemos respuesta al tocar el timbre de un lugar que regularmente visitamos (es decir, cuando se discontinúa la consecuencia habitual para la conducta de tocar el timbre). En esa situación probablemente nuestra primera respuesta no sea irnos inmediatamente, sino que probablemente pulsaremos el timbre varias veces, con pulsaciones cada vez más largas y repetidas, antes de darnos por vencidos. La conducta no cesa inmediatamente, sino que primero se incrementa en frecuencia e intensidad.

Este efecto es particularmente relevante al utilizar intervenciones de extinción porque nos anticipa que la conducta que se intenta extinguir va a empeorar antes de empezar a mejorar, por lo cual es un factor que nos puede ayudar a decidir si usar o no extinción en un caso dado. Si se trata de conductas particularmente dañinas (agresiones o autolesiones, por ejemplo), con las cuales no podemos darnos el lujo de un incremento, quizá este efecto secundario nos lleve a considerar otro tipo de intervenciones.  De todos modos, a pesar de lo que se cree, la explosión no sucede siempre que se utiliza extinción, sino entre un tercio y un cuarto de los casos, (véase Lerman & Iwata, 1995).

Cuando empieza la extinción suele darse inicialmente una explosión de extinción , esto es, un aumento temporal en la frecuencia, intensidad, u otras variables de la conducta que se está intentando extinguir

Clínicamente, esto se traduce en que si queremos extinguir una conducta, necesitamos paciencia para tolerar el incremento en frecuencia, ya que de lo contrario podemos terminar reforzando la conducta en el peor momento. Supongamos que estamos intentando extinguir los berrinches en un niño, por lo cual discontinuamos la atención, lo cual tiene como efecto inmediato un incremento en la intensidad del berrinche (ie. la bendición grita como si la estuvieran despellejando). Si, abrumados, volvemos a prestar atención en ese punto estaríamos reforzando esa intensidad aumentada, lo cual puede empeorar la situación.

Resurgencia

Otro efecto frecuentemente asociado a extinción es la reaparición de respuestas antiguas, lo que se llama resurgencia (Epstein, 1983; Epstein & Skinner, 1980). Esto es, supongamos que durante su historia en un cierto contexto una persona vio reforzada la respuesta A, que luego fue extinguida y reemplazada por la respuesta B. La resurgencia implica que, si a su vez la respuesta B se pone en extinción, es más probable que vuelva a surgir la respuesta A en ese contexto. Dicho de manera coloquial: cuando las conductas más recientes resultan inefectivas, las personas utilizan conductas que en algún momento lo fueron.

Es fácil notar el interés clínico de la resurgencia si reemplazamos “respuesta A” por cualquier conducta problemática que haya sido reemplazada por otra. Por ejemplo, una persona que aprende a hacer pedidos con asertividad puede, si sus pedidos resultan reiteradamente inefectivos, emitir las conductas agresivas que previamente habían sido reforzadas en esos contextos (para una revisión más completa véase Doughty & Oken, 2008). A este fenómeno también se lo suele llamar regresión, por la obvia analogía con las formulaciones psicodinámicas. La distinción crucial es que mientras la regresión postula la emisión de conductas correspondientes a un estadio más primitivo, la resurgencia señala que durante la extinción será más probable la emisión de cualquier conducta previamente reforzada, sin que necesariamente sean conductas más primitivas.

Contraste conductual y variabilidad

Otro efecto interesante de la extinción es el denominado contraste conductual, que, dicho de manera sencilla, involucra el aumento de la conducta que se está intentando extinguir en contextos en los cuales sigue siendo reforzada (Bloomfield, 1967; Lerman & Iwata, 1996). Por ejemplo, una conducta que se pone bajo extinción en terapia puede de hecho empeorar fuera de terapia, en contextos en los cuales sigue siendo reforzada. Esto sugiere que es una buena idea, al extinguir una conducta, abarcar la mayor cantidad posible de contextos. También el contraste conductual puede hacer que otras respuestas reforzadas en ese mismo contexto se incrementen, aunque esto es de más difícil ocurrencia.

En conjunto, estas características hacen que la extinción pueda resultar en un incremento temporal en la variabilidad de la conducta que está siendo extinguida y la aparición de otras conductas con funciones similares (Stokes, 1995). Por ejemplo, si estoy tocando el timbre en la casa de una amiga y no responde, quizá busque mi teléfono para mandarle un mensaje o llamarla, quizá le pregunte a algún vecino o intente vislumbrar si hay alguien en la casa. Este fenómeno es clínicamente interesante porque esta variabilidad inducida por la extinción puede utilizarse para seleccionar y reforzar conductas alternativas que tienen funciones similares a la que se está intentando extinguir (véase por ejemplo Grow et al., 2008).

Respuestas emocionales

Otro efecto secundario de la extinción que merece un párrafo aparte es el aumento temporal de otras conductas, que podríamos llamar de manera general “emocionales”, durante los primeros momentos de implementada la extinción(Lerman & Iwata, 1996).

Por ejemplo, la extinción puede dar lugar a un aumento de conductas agresivas (el fenómeno se llama “agresión inducida por extinción”). Una rata puesta en un programa de extinción, por ejemplo, puede morder partes de su ambiente o a otras ratas.

También la extinción puede inicialmente llevar a conductas agitadas no agresivas: aumento de la actividad en general y despliegues emocionales como llanto y quejas. En el lenguaje cotidiano, de manera menos precisa, solemos llamar “frustración” a conductas con estas características que se emiten bajo extinción.

Extinción y soluciones

Estos efectos asociados son meramente descriptivos, y equivalen meramente a afirmar que la extinción suele tener estos efectos, que no son deseables ni indeseables en sí mismos, sino en relación con el objetivo conductual. El incremento de la variabilidad de respuesta puede utilizarse, por ejemplo, para buscar conductas alternativas, mientras que la resurgencia puede aprovecharse para reforzar conductas previas que resultaran deseables.

Pero, de todos modos, es necesario tener en cuenta que al utilizar extinción es probable que:

1. Aumente temporalmente la frecuencia e intensidad de la conducta a extinguir en el contexto de extinción (explosión).
2. Reaparezcan respuestas previamente aprendidas en ese mismo contexto (resurgencia/regresión).
3. Aumente la frecuencia de la conducta blanco en otros contextos en los que no está siendo extinguida (contraste).
4. Aparezcan respuestas agresivas y emocionales.

Por estos efectos, rara vez se utiliza extinción “pura” como intervención, sino que se la suele acoplar a otros procedimientos. Hay dos variaciones de la extinción que son particularmente interesantes.

La primera variación es la utilización de reforzamiento no contingente, pero esto requiere una explicación previa. Mencionamos anteriormente que el reforzamiento tiene dos aspectos, a) la presentación de una consecuencia, y b) el establecimiento de una relación entre esa consecuencia y cierta clase de conductas. De manera similar, la extinción también involucra esos dos aspectos; al aplicar extinción sucede que a) los reforzadores ya no se presentan y b) se termina la contingencia entre esa respuesta y esos reforzadores.

La extinción puede inicialmente llevar a conductas agitadas no agresivas: aumento de la actividad en general y despliegues emocionales como llanto y quejas

Lo interesante de la cuestión es que las respuestas emocionales y agresivas surgen como resultado de la ausencia de los reforzadores, no como resultado del fin de la contingencia entre respuestas y reforzadores. Lo que sostiene a las respuestas no son sólo los reforzadores, sino la contingencia entre respuestas y reforzadores, por lo cual técnicamente podemos remover la contingencia sin remover los reforzadores. En términos prácticos esto quiere decir que podemos extinguir una conducta mientras seguimos suministrando el reforzador de manera libre o no contingente, es decir, no asociado a la conducta en cuestión. De esta manera, como el reforzador sigue disponible no se generan las respuestas emocionales, pero como no se establece una contingencia la conducta se extinguirá lentamente.

Un ejemplo puede ayudar a ilustrar esto. Supongamos que queremos reducir las conductas autolesivas reforzadas por atención social en un niño. Usar sólo extinción en ese caso sería desaconsejable, no sólo porque ignorar conductas autolesivas puede tener graves consecuencias físicas, sino también porque la extinción puede disparar una explosión y respuestas emocionales, que pueden a su vez generar más conductas autolesivas. Si en cambio generamos un estado de cosas en el cual se proporcione atención de manera no contingente a las conductas autolesivas, podemos evitar la explosión y las respuestas emocionales asociadas a la extinción, al tiempo que lentamente las autolesiones se extinguen, eliminada la contingencia entre las mismas y la atención.

Podemos observar un correlato clínico de este abordaje en las indicaciones de proporcionar calidez y aceptación de manera incondicional, como preconizaba Rogers. Al lidiar con conductas problemáticas reforzadas por consecuencias de ese tipo, si hacemos que esos reforzadores estén libremente disponibles las conductas problemáticas reforzadas por ellos tenderán a extinguirse, dando la oportunidad de que aparezcan otras conductas, otras conversaciones.

Otro abordaje que puede servir para reemplazar o complementar la extinción es el reforzamiento diferencial de otras conductas. Esto es, en lugar de simplemente retirar el reforzador, utilizarlo de manera contingente a otras conductas, preferiblemente aquellas incompatibles con la conducta a extinguir. Por ejemplo, en lugar de sólo retirar la atención y calidez de las conductas agresivas, podemos proporcionar atención y calidez de manera contingente a la emisión de conductas asertivas y prosociales.

Cada camino tiene sus pros y contras. La extinción actúa más rápidamente que el reforzamiento no contingente y el reforzamiento diferencial de otras conductas, pero tiene efectos asociados que pueden ser problemáticos. Además, las opciones alternativas a exposición requieren mayor planificación y son más difíciles de llevar a cabo.

Cerrando

He querido explorar algunas de las características y efectos de los procedimientos de extinción porque es algo que está en juego en nuestras actividades. Sólo he tocado algunos puntos centrales, y como habrán podido notar, hay bastante tela para cortar incluso aquí.

No hay caminos simples y sencillos, porque la conducta no es algo simple y sencillo, sino un fenómeno con múltiples determinaciones y ramificaciones. Lo mejor que podemos hacer es familiarizarnos con sus particularidades. Los cambios en el contexto tienen efectos múltiples y complejos, como pudimos ver al revisar los efectos de la extinción, y además la historia de aprendizaje altera la forma que toman esos efectos (como vimos con los fenómenos de resurgencia y contraste, por ejemplo).

Referencias

• Bloomfield, T. M. (1967). Some temporal properties of behavioral contrast. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 10(2), 159–164. https://doi.org/10.1901/jeab.1967.10-159
• Catania, A. C. (2013). Learning (5th ed.). Sloan Publishing.
• Doughty, A. H., & Oken, G. (2008). Extinction-induced response resurgence: A selective review. The Behavior Analyst Today, 9(1), 27–33. https://doi.org/10.1037/h0100644
• Epstein, R. (1983). Resurgence of previously reinforced behavior during extinction. Behaviour Analysis Letters, 3(6), 391–397.
• Epstein, R., & Skinner, B. F. (1980). Resurgence of responding after the cessation of response-independent reinforcement* (extinction/operant conditioning/classical conditioning/autoshaping). Proceedings of the National Academy of Sciences, 77(10), 6251–6253.
• Grow, L. L., Kelley, M. E., Roane, H. S., & Shillingsburg, M. A. (2008). Utility of Extinction-Induced Response Variability for the Selection of Mands. Journal of Applied Behavior Analysis, 41(1), 15–24. https://doi.org/10.1901/jaba.2008.41-15
• Katz, B. R., & Lattal, K. A. (2021). What is an extinction burst?: A case study in the analysis of transitional behavior. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 115(1), 129–140. https://doi.org/10.1002/jeab.642
• Lerman, D. C., & Iwata, B. A. (1995). Prevalence of the Extinction Burst and Its Attenuation During Treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 28(1), 93–94. https://doi.org/10.1901/jaba.1995.28-93
• Lerman, D. C., & Iwata, B. A. (1996). Developing a Technology for the Use of Operant Extinction in Clinical Settings: an Examination of Basic and Applied Research. Journal of Applied Behavior Analysis, 29(3), 345–382. https://doi.org/10.1901/jaba.1996.29-345
• Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. The Guilford Press.
• Stokes, P. D. (1995). Learned variability. Animal Learning & Behavior, 23(2), 164–176. https://doi.org/10.3758/BF03199931

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Sabemos que los trastornos psicóticos están fuertemente asociados con la estigmatización. Los tratamientos actuales no solo intentan abordar los síntomas psicóticos, sino también incrementar la calidad de vida de las personas. Por tal motivo, se recomienda una combinación de tratamiento farmacológico y terapia psicológica, que habitualmente es la terapia cognitiva conductual, por su amplia evidencia científica.

Pero no es la única. El creciente interés en la terapia de aceptación y compromiso (ACT) ha llevado a diferentes investigadores a probar qué tan efectiva puede ser para esta problemática. Especialmente por su particular forma de entender el sufrimiento humano.

En ACT lo más importante no es la reducción sintomática, sino la relación que tienen las personas con esos síntomas. Por medio de la conciencia plena, defusión y aceptación, las personas pueden reducir la evitación relacionada con los síntomas que experimentan e incrementar su calidad de vida.

Este enfoque ha demostrado ser efectivo y diversos metaanálisis han encontrado que ACT es una terapia prometedora y que puede reducir los síntomas negativos y al rehospitalización.

Ahora un nuevo estudio, publicado en la revista Alpha Psychiatry, intentó determinar la efectividad de ACT en formato grupal para el tratamiento de la psicosis. Un formato de terapia muy necesario en contextos de salud pública.

Cómo se realizó la investigación

El estudio incluyó una muestra de 16 personas que tenían entre 18 y 65 los de edad que habían sido diagnosticadas con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. A todos se le aplicó las siguientes pruebas:

• Acceptance and Action Questionnaire-2 (AAQ-2)
• Psychotic Symptom Rating Scale (PSYRATS)
• The Quality of Life Scale (QLS) for Schizophrenic Patients
  

Después de evaluar a los participantes, se formaron dos grupos de tratamientos. Ambos recibieron 6 sesiones de ACT en formato grupal que fueron administradas por 1 terapeuta y 3 coterapeutas. Cada sesión duraba entre 90 y 120 minutos. Las sesiones de terapia incluyeron: psicoeducación, intervenciones para los procesos cognitivos, intervenciones conductuales y prevención de recaídas.

Los participantes fueron evaluados 3 veces con las mismas escalas: 1 vez al finalizar la primera sesión, 1 vez al final del protocolo y 1 vez después de 6 meses de haber completado el tratamiento.

Resultados

Los autores encontraron cambios estadísticamente significativos en las escalas del AAQ-2, QLS y PSYRATS. Al evaluar los datos del QLS (Escala de calidad de vida), los autores hallaron un incremento en el funcionamiento general. Por otro lado encontraron una disminución en los puntajes de la evitación experiencial evaluados en el AAQ-2 (Cuestionario de Acción y Aceptación) y en el PSYRATS-d (escala de síntomas psicóticos y delirios). Todos estos puntajes se mantuvieron incluso luego de los 6 meses de seguimiento.

Todo eso sugiere que ACT puede ser muy útil en el tratamiento a corto plazo de la psicosis. Puede reducir la evitación experiencial e incrementar la calidad de vida de los pacientes. Así también la alta adherencia al tratamiento grupal de ACT sugiere que este protocolo de 6 sesiones puede ser utilizado en sistemas de salud donde, por lo general, no cuentan con mucho espacio ni recursos para mantener programas de tratamiento muy prolongados.

Por supuesto, el estudio también tuvo limitaciones que vale comentar: no hubo un grupo control, la muestra fue chica y un seguimiento más prolongado podría ofrecer información más completa sobre los trastornos que se cronífican como los trastornos psicóticos.

Referencia: Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy for Patients with Psychosis Being Monitored at a Community Mental Health Center: A Six-Month Follow-up Study. (s. f.). Recuperado 17 de noviembre de 2021, a partir de https://alpha-psychiatry.com/en/effectiveness-of-acceptance-and-commitment-therapy-for-patients-with-psychosis-being-monitored-at-a-community-mental-health-center-a-six-month-follow-up-study-162003