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Salud Mental y Tratamientos

1162 Publicaciones

Incluye trastornos, psicopatología y terapias.

  • Salud Mental y Tratamientos

DNA – V: un modelo de flexibilidad psicológica

  • Gabriel Genise
  • 29/07/2021

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Por Sebastían Ortiz y Gabriel Genise

Nos gustaría comenzar este artículo con una pregunta que tomamos del espectacular libro de Kelly Wilson Mindfulness for two (Wilson, 2008): y ustedes profesionales de la salud mental, ¿Cuánta realidad pueden tolerar?

Los seres humanos creamos etiquetas con muchas finalidades, una de ellas está al servicio de mantener cierta distancia y abstracción, ya que de esa manera nos resulta más sencillo tolerar el sufrimiento. ¿Cuántos pacientes encontramos día a día en nuestro consultorio sufriendo en silencio?

¿Cuánto de nuestro padecimiento está presente en esa sesión con ese paciente? ¿Podemos verdaderamente permitirnos sentarnos cerca de nuestros consultantes y realmente escuchar la esencia de ese sufrimiento?

Estas son solo algunas preguntas que permitimos hacernos reflexionar acerca del padecimiento humano. Si eres terapeuta ACT, seguramente hayas leído acerca de cómo concibe este modelo el sufrimiento por lo que te proponemos que si lo deseas, saltees los siguientes párrafos, aunque también estás invitado a leerlo si deseas refrescar algunas ideas.


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Desde una perspectiva ACT el sufrimiento humano emerge predominantemente de procesos psicológicos normales, particularmente de aquellos que están relacionados con el lenguaje. De acuerdo con Hayes, Strosahl y Wilson (2012), la ubicuidad del sufrimiento en sí sugiere que se origina dentro de procesos que evolucionaron para promover la adaptabilidad de los organismos humanos. Esta observación es la idea central detrás del supuesto de normalidad destructiva. Este supuesto sostiene la idea que los procesos psicológicos humanos ordinarios e incluso útiles pueden conducir a resultados destructivos y disfuncionales, amplificando o exacerbando cualquier condición psicológica normal o anormal que pueda existir. El propio concepto de sufrimiento en la raza humana posee un origen social y ha ido transformando su significado a lo largo de los siglos ubicándose como contraposición al de bienestar. Como mencionan Wilson y Luciano Soriano (2002) Las relaciones genéricamente establecidas en nuestra sociedad potencian que sentirse bien se contrapone a sufrir, siendo lo primero contemplado como lo normal y, por derivación, el sufrimiento como lo anormal. En este sentido la “vida sin dolor” pasa a ser el objetivo prioritario de los seres humanos. De hecho no es raro encontrarnos en el consultorio con pacientes que ante la pregunta “¿qué espera usted de la terapia?” nos respondan “ser feliz, no sufrir más, quitarme este dolor de encima, etc.”

Cuando los eventos privados vividos negativamente llegan a actuar como barreras o causas que impiden al sujeto ser feliz y la persona lo único que sabe es luchar contra sí mismo, y esta pelea en lugar de eliminar lo que le “molesta” lo hace cada vez más presente, el resultado final es un contexto de sufrimiento por la limitación que este preceder evitativos engendra (Wilson y Luciano Soriano, 2002). La suposición de la normalidad saludable nos alienta a la evitación experiencial, otro proceso clave en el circuito del sufrimiento. Este concepto hace referencia a las consecuencias inmediatas de fusionarnos con instrucciones mentales que alientan la supresión, el control o la eliminación de experiencias estresantes. La fusión cognitiva y la evitación experiencial afectan a la posibilidad de prestar atención de forma flexible y voluntaria a lo que está sucediendo interna y externamente. Estos principios, orientados al cambio y control de los eventos privados para poder tener una vida feliz, no serían problemáticos si el comportamiento resultante, llevado a cabo de forma inflexible y repetidamente, no produjera limitaciones en la vida (Páez Blarrina y Montesinos Marín, 2020). Sin embargo, la necesidad de resolver el malestar, o la de obtener placer como condición para vivir, empujan a la persona a actuar de una forma que, en contra de lo esperado, no le deja vivir, ya que la paradoja de intentar evitar o eliminar las experiencias privadas indeseadas en general llevan a un aumento de la frecuencia e intensidad de esa experiencia que se está deseando suprimir (Wenzlaff y Wegner, 2000).

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DNA-V: Historia y Fundamentos

DNA-V es un modelo pragmático el cual busca poder entender el comportamiento humano, como así también poder darle solución a las dificultades de la vida ayudando a nuestros consultantes a tener mayor crecimiento y desarrollo, mediante la ciencia conductual contextual en donde se utilizan teorías y principios funcionales para analizar y modificar acciones incrustadas en el contexto histórico y situacionales (Hayes y Ciarrochi, 2015).

Parte de los principios que sostienen de manera activa el modelo son los siguientes:

Teoría de la evolución

Busca dar explicación al desarrollo de la especie, sin embargo en los trabajos realizados por Hayes, Barnes-Holmes y Wilson en el año 2013 se dan cuenta de que pueden darle explicación al desarrollo de todas las especies de cualquier origen. Esto se basa en tres principios: variación, selección por consecuencia y retención. Mediante estos tres principios podemos comprender cómo ciertos comportamientos en nuestro medio social pueden ser reforzados o castigados y es así como nosotros como seres humanos comenzamos a repetir conductas que nos han funcionado en el pasado. El repertorio de una persona puede ser más o menos amplio, estar compuesto por una mayor o menor cantidad de conductas en una situación. A esto se lo denomina variabilidad del repertorio conductual y constituye una dimensión importante al momento de comprender la conducta. Esta variabilidad se va modificando a lo largo de la vida producto de los procesos de aprendizaje: aparecen nuevos comportamientos, se extinguen otros (Maero, 2018). El segundo término que explicamos aquí es la selección. Las consecuencias del ambiente actúan sobre el repertorio de conducta por lo cual algunas conductas se encuentran con mejores consecuencias que otras y por último la retención hace referencia a aquellas conductas que han sido reforzadas y se incorporan al repertorio de conductas del organismo (Maero, 2015).

Veamos un pequeño ejemplo: una adolescente llamada Jessica se cambia de escuela, en esta nueva escuela juega a X en el recreo, pero en su antigua escuela jugaban a Y, ahora Jessica comienza a jugar X (variación) y los compañeros comienzan a acercarse más y a tener mayor aprobación hacia ella (selección). Con el paso del tiempo Jessica comienza a ir aprendiendo los juegos de moda en su nueva escuela (retención) comenzando a ser más aceptada y aumentando así de manera significativa su aceptación social. Al poder ver el éxito que ha tenido comienza a transmitirle esto mismo a las nuevas personas que van llegando a la escuela (transmisión conductual y transmisión verbal) por lo cual la información se va pasando de generación en generación (retención).

Contextualismo funcional

La filosofía del contextualismo funcional se rige por ABA, RFT y ACT. Desde una perspectiva contextualista funcional, predecir e influir en el comportamiento es de importancia clave y es el objetivo del análisis y la terapia del comportamiento. Los contextualistas funcionales consideran el «comportamiento» como un acto en contexto en lugar de dividirlo en unidades. En este sentido, la «conducta» incluye la conducta motora manifiesta, como hablar o caminar, así como la conducta privada, que se refiere a eventos psicológicos.

Si bien algunas terapias intentan alterar el comportamiento de un cliente cambiando otro de sus comportamientos, como tratar de cambiar sus emociones modificando sus cogniciones a través de la disputa o el argumento racional, esto no tiene sentido desde una perspectiva contextualista. Desde esta postura, los eventos psicológicos no son intrínsecamente «malos» o problemáticos: lo problemático es el contexto en el que ocurren. Lo importante aquí es comprender la función de un comportamiento dentro de su contexto general, incluidos los factores interpersonales, intrapersonales, históricos de aprendizaje y situacionales.

Una segunda característica importante del contextualismo funcional es el énfasis en un criterio pragmático de verdad. En lugar de pedir a los clientes que cuestionen la «verdad» de sus cogniciones, el criterio de verdad para los contextualistas es la viabilidad del comportamiento del cliente. Un comportamiento es viable o verdadero si lleva a los clientes en una dirección que les importa.

El objetivo de ACT es predecir e influir en el comportamiento, para que nuestros clientes puedan responder al mundo, a medida que se desarrolla en un momento determinado, con mayor flexibilidad en lugar de formas rígidas, repetitivas y problemáticas. En lugar de sugerir que los clientes cambien sus pensamientos y sentimientos, les ayudamos a cambiar el contexto en el que ocurren sus pensamientos y sentimientos y a examinar la función de su comportamiento (Turrell & Bell, 2016).

Principios del comportamiento operante

Los principios operantes son herramientas analíticas que se utilizan para estudiar el comportamiento de humanos y animales. Los principios operantes pueden considerarse como los mecanismos que facilitan los principios evolutivos, que mencionamos anteriormente, de variación, selección y retención. Según la teoría operante, las conductas que se refuerzan se repiten y se fortalecen (se seleccionan y se retienen), mientras que las conductas que se castigan no se repiten y se debilitan (nota seleccionada). Los principios operantes son esenciales para comprender cómo podemos moldear nuevos comportamientos (Ramnero & Torneke, 2008). No vamos a meternos en profundidad en esta temática ya que nos alejaríamos considerablemente del tema a tratar.

Cuando pensamos el comportamiento del cliente en ACT, examinamos la función del comportamiento dentro del contexto único de ese cliente. Un análisis funcional típico considera los antecedentes de la conducta (factores ambientales, estados físicos como hambre o fatiga, experiencias privadas como pensamientos y sentimientos, etc.); la conducta en sí (lo que estamos analizando desde una perspectiva funcional) y las consecuencias de la conducta (el efecto de la conducta), todas las cuales pueden denotarse como «ABC» (Turrell & Bell, 2016).

Teoría de los marcos relacionales

La teoría de los marcos relacionales es una teoría conductual del lenguaje y del pensamiento simbólico sobre la cual ACT ha sido fundada. Naturalmente no podemos ni pretendemos explayarnos en este punto, ya que excede por sobremanera el propósito de este artículo, para poder profundizar sobre este modelo recomendamos leer Hayes et al. (2001).

La teoría de los marcos relacionales (en adelante RFT por sus siglas en inglés) reorientó el análisis de la conducta verbal de Skinner (1957) siguiendo las implicaciones de centrarse en la conducta del oyente en una interacción verbal.

Al intentar caracterizar la comprensión del oyente de las declaraciones verbales, estaba claro que el control directo de los estímulos no era suficiente. Es decir, no fue posible proporcionar una historia de respuestas reforzadas en presencia de cada palabra en el período de tiempo en que se adquiere el lenguaje. Especialmente cuando se considera la variedad de respuestas ocasionadas por una sola palabra (por ejemplo, pecho) en muchos contextos en los que puede presentarse (por ejemplo, pecho materno, dolor de pecho). Hayes y sus colegas sugirieron que la comprensión de un oyente requería respuestas relacionales derivadas, respuestas predecibles no entrenadas que ocurren debido a relaciones entre estímulos conocidos y nuevos regulados por señales contextuales arbitrarias, y que estas respuestas, a su vez, alteran fundamentalmente las ideas de comportamiento sobre las propiedades centrales de las acciones verbales de los hablantes (Cassidy et al., 2010).

RFT ha agregado nuevos principios de comportamiento verbal tales como: respuesta relacional aplicable arbitrariamente, vinculación combinatoria y mutua y transformación de la función de estímulo. Estos principios explican cómo el comportamiento verbal transforma nuestras respuestas a las emociones, a nuestro sentido del yo y a los estímulos del mundo físico (Hayes & Ciarrochi, 2015).

DNA-V y la flexibilidad psicológica

El modelo DNA-V describe tres clases funcionales de comportamiento, a las que se hace referencia con los nombres metafóricos de descubridor, observador y consejero. Los tres existen al servicio de los valores. El comportamiento del DNA está influenciado por el contexto, que incluye factores en el entorno inmediato e histórico que influyen en nuestro nivel de habilidades de DNA, nuestra visión de nosotros mismos y nuestra visión de los demás en nuestro mundo social. En esencia, todas las intervenciones están orientadas a crear contextos que promuevan las habilidades del DNA para construir comportamientos valiosos.

El objetivo final de usar las habilidades enseñadas en este modelo es desarrollar la flexibilidad psicológica o, para usar un término con el que los jóvenes pueden relacionarse más fácilmente, la fuerza flexible. En el adulto, la flexibilidad psicológica se ha descrito como «la capacidad de contactar con el momento presente más plenamente como un ser humano consciente, y de cambiar o persistir en el comportamiento cuando hacerlo sirve a fines valiosos”. Para los jóvenes, modificamos esta definición de la siguiente manera: La flexibilidad en los jóvenes es la capacidad de utilizar las habilidades del DNA de una manera que promueva el crecimiento y genera vitalidad y acción valiosa. La definición difiere en algunos aspectos importantes en relación con la definición de adulto. Primero enfatizamos las habilidades de DNA necesarias para crecer. Los autores no asumen que los jóvenes tienen valores establecidos como podría ser el caso de los adultos; más bien, estos están en una etapa de aprendizaje sobre pensamientos y sentimientos y lo que significa ser un ser humano. También necesitan probar nuevos comportamientos y explorar si esos comportamientos conducen a fines valiosos. Una de las formas más eficientes en que los seres humanos aprenden es probando cosas, por lo que los jóvenes deben probar muchas cosas nuevas, y eso puede incluir asumir riesgos, probarse nuevos yoes y probar los límites establecidos por los adultos (Hayes & Ciarrochi, 2015).

En el próximo apartado realizaremos una breve descripción de cada una de las clases funcionales propuestas por el modelo.

Una vida basada en valores y vitalidad

Los valores nos dan un sentido de dirección en la vida, un sentido de quién queremos ser y lo que es importante para nosotros. Ayudar a los pacientes a identificar sus valores será de una vital importancia en el proceso terapéutico (Turrell & Bell, 2016). Desde una perspectiva ACT podríamos decir que los valores son consecuencias libremente elegidas, construidas verbalmente de patrones de actividad en curso, dinámicos y en evolución, que establecen reforzadores predominantes para esa actividad que son intrínsecos en la participación en el patrón de comportamiento valorado en sí, o dicho de una manera más sencilla: los valores con direcciones de vida verbalmente construidos, globales, deseados y elegidos (LeJeune & Luoma, 2019).

El propósito del DNA – V es ayudar a los jóvenes a desarrollar valores y vivir con vitalidad. El descubridor, el observador y el consejero proveen los medios para comprometer al joven en acciones valiosas. Por tal motivo es que los valores se encuentran en el centro del modelo. Según Hayes y Ciarrochi (2015) los valores a menudo provienen de responder preguntas que se reducen a ¿Para qué?. Los autores refieren que cuando la vida es consistente con nuestros valores, tendemos a tener más vitalidad, la cual puede ser definida como la capacidad para vivir, crecer y desarrollarnos.

El consejero

El término consejero o asesor (o advisor en inglés) es una metáfora para describir cómo los humanos utilizamos el lenguaje y la cognición para otorgar sentido al mundo sin tener la necesidad directa de contactar físicamente o experimentar con cosas. Podría describirse como nuestra voz interior con la que conversamos para dar sentido al pasado, a las creencias, a la forma en que nos evaluamos a nosotros mismos y predecimos el futuro (Hayes & Ciarrochi, 2015).

El observador

El observador (o noticer en inglés) es un proceso poderoso que nos permite contactar con nuestras emociones, nuestro cuerpo y reconocer las señales físicas que vienen del mundo que nos rodea. Todos los seres humanos comenzamos nuestra vida con la habilidad de ser observadores. Durante la infancia, el mundo es lo que vemos, escuchamos, tocamos, sentimos y olemos. Sin embargo, una vez que comenzamos a introducirnos en el mundo del lenguaje y comenzamos a pensar simbólicamente, podemos fácilmente perder contacto con nuestra habilidad para notar y experimentar el mundo en un plano físico. Esta habilidad posee al menos cuatro funciones importantes. En primer lugar, el observador sintoniza con el cuerpo, el observador es adepto a reconocer las claves físicas que reflejan emociones fuertes, eventos estresantes, alegría, dolor, peligro, etc. En segundo lugar, el observador está pendiente de las acciones de las personas. Sin esta habilidad, no podríamos conocer cómo nuestras acciones afectan a otros. En tercer lugar, el observador sintoniza con el mundo exterior y lo que tiene para ofrecernos. Finalmente, el observador nos ayuda a tomar una pausa mindful y observar nuestra experiencia ante lo desconocido

El descubridor

El descubridor representa los comportamientos que están relacionados con explorar y testear el mundo. Si adoptamos una mirada evolutiva, vemos que los niños en sus estadios iniciales son descubridores por naturaleza. Ellos tienen la tendencia a explorar y descubrir el mundo.

Utilizamos al descubridor para poder ampliar nuestro repertorio comportamental, intentar nuevas cosas y evaluar cómo funcionan, descubrir y crear valores y construir fortalezas. Descubrir por naturaleza trae aparejado emociones difíciles. Necesitamos de las otras habilidades como por ejemplo al observador para poder estar disponibles, observar y permitirnos experienciar esas emociones al servicio de construir una mejor vida. Descubrir también puede traer aparejado al consejero, generando preocupaciones y dándonos razones por las cuales no deberíamos tomar riesgos e intentar nuevas cosas. Tendríamos que lograr acompañar a nuestros consultantes en que puedan escuchar a sus consejeros mientras que pueden poner en práctica las habilidades para “desengancharse” de él e intentar nuevas cosas en función a sus valores.

Como se puede apreciar al comenzar a trabajar con el descubridor, terminamos trabajando con todas las habilidades DNA – V.

La mirada de uno mismo y la mirada social

Si prestamos atención al anillo del modelo en su parte exterior (ver imagen 1) podrán observar los anillos que representan la mirada de uno mismo y la mirada social.

Por un lado, la mirada de uno mismo comprende la habilidad de verse a uno mismo en diferentes contextos: contigo el observador, aquí, observándote a ti mismo, el acto allí. Hayes y Chiarrochi (2015) dan como ejemplo la autocompasión la cual requiere la habilidad de verte a ti mismo en el momento presente sufriendo en el pasado; y podría resultar aún más esperanzador si pudieras verte a ti mismo, en el pasado, habiendo cambiado y crecido, o proyectarte cambiando en el futuro. Otra forma que mencionan los autores de toma de perspectiva es la posibilidad de poder observar que lo que crees ahora, no es lo mismo de lo que creías en el pasado (o sí) lo cual habilita la posibilidad de observar que las creencias no siempre son importantes.

Por otro lado, la mirada social se enfoca en las habilidades de toma de perspectiva que van más allá de uno mismo, sino que se enfoca en las relaciones y en los grupos sociales.

El modelo se enfoca en poder afianzar las habilidades sociales cercanas para luego poder ir ampliando la mirada y los grupos de relación.

Modelo DNA-V

Conclusión

Utilizamos el modelo DNA – V como una metáfora para describir comportamientos que todos los jóvenes poseen. Las habilidades DNA no existen en un vacío, el proceso necesita de cierto contexto para poder expresarse. Algunos contextos favorecen la expresión de las habilidades DNA, por ejemplo: progenitores que están presentes en la vida de los jóvenes y que los ayudan en sus adversidades, versus padres invalidantes que alimentan las estrategias evitativas de las emociones difíciles que el joven puede experimentar.

Las habilidades DNA pueden trabajar todas juntas con la finalidad de producir comportamientos efectivos (Hayes & Ciarrochi, 2015).

Referencias

  • Cassidy, S., Roche, B., & O´Hora, D. (2010). Relational Frame Theory and Human Intelligence. EUROPEAN JOURNAL OF BEHAVIOR ANALYSIS, 11(1), 37 – 51. http://mural.maynoothuniversity.ie/10642/1/BR-Relational-2010.pdf
  • Hayes, L. L., & Ciarrochi, J. (2015). The Thriving Adolescent. Using Acceptance and Commitment Therapy and Positive Psychology to help teens manage emotions, achieve goals, and build connection. Context Press.
  • Hayes, S. C., Barnes – Holmes, D., & Roche, B. (2001). Relational Frame Theory: A postSkinnerian account of human language and cognition. NY: Plenum.
  • LeJeune, J., & Luoma, J. B. (2019). Values in Therapy. Context Press.
  • Maero, F. (2015, 3 6). La psicoterapia como aplicación de los principios evolutivos. Grupo ACT. Retrieved 06 14, 2021, from https://grupoact.com.ar/la-psicoterapia-como-aplicacion-de-los-principios-evolutivos/
  • Maero, F. (2018, 11 23). Flores, abejas, evolución y psicopatología. Grupo ACT. Retrieved 06 14, 2021, from https://grupoact.com.ar/flores-abejas-evolucion-y-psicopatologia/
  • Ramnero, J., & Torneke, N. (2008). The ABC’s of human behavior. Behavioral principles for the practicing clinician. New Harbinger Publications.
  • Skinner, B. F. (1957). Verbal Behavior. New York: Appleton – Century – Crofts.
  • Turrell, S. L., & Bell, M. (2016). ACT for Adolescents. Context Press.
  • Salud Mental y Tratamientos

Lo que aprendí haciendo terapia online

  • Maira Orive
  • 20/07/2021

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Cuando pensábamos en efectividad de tratamientos en etapa pre-pandémica o, como me gusta decirle, a.C. (antes del COVID-19), circulaba muy poco la “preocupación” sobre la atención online: era una buena opción en función de la accesibilidad, podíamos llegar a algunos lugares remotos, sonaba cool y futurista pensar en un formato exclusivo de atención y resolvía el problema de dificultad de encuentro entre consultante y terapeuta (una rehabilitación con imposibilidad de trasladarse al consultorio, un viaje por trabajo, y situaciones temporales del estilo).  

Pensar en un tratamiento 100% online, no conocer al consultante ocupando un espacio en nuestro consultorio, la posibilidad de no encontrarnos cara a cara y cuerpo a cuerpo, y la necesidad del distanciamiento físico requerido, nos han puesto a preocuparnos por algunas cosas. Veamos entonces algunos panoramas tranquilizadores sin “hacernos fama y echarnos a dormir”:

Tomar terapia online es mejor que no tomar terapia (Markowitz, 2020) lo que nos empuja a marcar, por supuesto, que estamos hablando de tratamientos estructurados, con validación empírica y guiados por un profesional con expertise suficiente para ello.

Un tratamiento vía internet no es mejor sino distinto del cara a cara y puede ser tan efectivo como el presencial (Andersson, en la ACBSWC 2021). Tener una mirada abierta respecto a los beneficios que provee un tratamiento vía internet, contabilizar las ventajas y estar dispuestos a monitorear lo que va sucediendo podría permitirnos entender que distinto, en este caso, es una buena cosa.

Tomar terapia online con la guía de un terapeuta es mejor que estar en una lista de espera, es mejor que recibir intervenciones sin guía de un terapeuta y tan efectivo como un tratamiento cara a cara (e-Health Taskforce, EFPA, 2021). 


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Intervenciones psicológicas basadas en móviles e internet (IMIs, por sus siglas en inglés, Internet- and Mobile-based psychological Interventions) presentan evidencia sobre aplicación, eficacia y potencial para mejorar la salud mental, haciendo énfasis en la prevención y el tratamiento de desórdenes mentales. Metanálisis de ensayos aleatorizados indican que las IMIs pueden resultar significativamente beneficiosas para un espectro amplio de problemáticas como depresión, ansiedad, insomnio o TEPT (Ebert et al, 2018). Pueden acceder al paper aquí. Este reporte tiene la particularidad de provenir de la “fuerza especial para la salud digital” (e- Health Taskforce) de la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos, que desde 2015, reúne expertos para generar estrategias sensibles y seguras para el cambio en relación a la expansión de la salud digital. 

Un tratamiento vía internet no es mejor sino distinto del cara a cara y puede ser tan efectivo como el presencial

La psicoterapia digital es una excelente oportunidad para el tratamiento de pacientes experimentando trastornos depresivos y del estado de ánimo, es aceptada como una forma efectiva y práctica de proveer cuidados en salud mental por las guías internacionales y los clínicos podemos confiar en que las opciones de psicoterapia digital no son inferiores a las intervenciones cara a cara (Weightman, 2020). Pueden leer este paper aquí.

Descubrimos los clínicos, por experiencia personal, relatos de otres y observación directa, que existimos personas con afinidad hacia esta forma de trabajo. Tanto del lado de les profesionales como de les consultantes hay defensores y detractores (cada une con sus motivos) de la modalidad online. Que les consultantes elijan es central y, además, se incluye dentro de los derechos del paciente el poder decidir qué considera mejor. En Argentina, la ley 26.529 “Derechos del Paciente en su Relación con los profesionales e instituciones de Salud” (modificada por ley 26.742), garantiza al paciente el derecho a conocer su diagnóstico y los tratamientos disponibles. Asimismo, el paciente tiene derecho a conocer las ventajas de determinados tratamientos y las consecuencias de no realizar un tratamiento. Aceptar iniciar un tratamiento requiere un consentimiento informado, que generalmente es verbal y puede ser escrito. En estos momentos, dejar definido si la modalidad será online o presencial, es una buena idea.

Dentro de las ventajas generales de la teleterapia podemos pensar en:

  • Ampliar acceso, llegar a más personas.
  • Poder elegir entre llamada y video. Falta evidencia sobre si el formato video es mejor que el formato audio.
  • Tener más comodidad.
  • Eliminar los tiempos de traslado.
  • Mejorar la puntualidad y la organización, optimizar agenda.
  • Elegir el terapeuta que quiera, no importa dónde viva.
  • Ejercitar la paciencia y la capacidad de adaptación.
  • Poder usar formatos de interacción interesantes, que sean apropiados para el momento del tratamiento: compartir pantalla, usar un gif, un meme, un sticker, un fondo de pantalla, un video de youtube, una pizarra remota para dibujar, por poner ejemplos.

Las desventajas tendrán un continuo hacia el otro polo: 

  • Complicaciones con el uso de datos, la velocidad de internet,  las dificultades de conexión o de adaptación a una plataforma.
  • No poder hacerse espacio para hablar en privado, sin interrupciones y con libertad.
  • Multiplicidad de distractores (mail, notificaciones, timbre, hijes, convivientes, etc).
  • Dificultad de cortar más notoria que en el trabajo presencial para les terapeutas, para hacer shift a la vida doméstica, para permitirse estar offline. Uno de los problemas centrales del home office asociado a los trabajos freelance o autónomos es la dificultad de cortar.
  • Agotamiento por uso de pantallas, problemas posturales y oftalmológicos asociados.
  • Riesgos de confidencialidad de las plataformas.
  • Miedos, inseguridades respecto de la novedad y por la evaluación de algunos riesgos.

Las recomendaciones subsiguientes están orientadas a superar algunas dificultades que compartimos anteriormente apelando a recursos concretos. No me crea, ¡pruébelo!:

  • Breaks. Tiempo de trabajo intelectual. Tiempo de ocio distante de pantallas (Netflix, Tinder, Whatsapp, Instagram). Más allá de la regla 52/17 (minutos de trabajo y descanso respectivamente), que funciona como un modelo de pausas y está basada en la “Técnica Pomodoro” de Francesco Cirillo que plantea 25/5, muchos psicoterapeutas coincidimos en que frenar un tiempo entre sesión y sesión nos permite poder estar presentes. En ese tiempo podemos plantear una pausa activa, hacer una meditación, focalizar con los ojos en objetos lejanos y parpadear conscientemente para alivianar el cansancio, renovar el mate en Argentina o hacernos un café en todos los lugares del mundo. Si nos atenemos a las recomendaciones de los expertos en rendimiento podemos organizar de las entre 21 y 35 horas de trabajo semanales, 3 días intensos o 5 días de media jornada laboral. Para lidiar mejor con el tiempo en pantalla podemos recurrir a los monitoreos de “bienestar digital” disponibles en nuestros smartphones percibiendo primero cuánto estamos usando las pantallas, cómo nos estamos sintiendo con ello y qué podemos modificar o poner como nuevo objetivo.
  • Espacio. Necesitamos entender los tiempos atencionales (los nuestros), sacar sonido ambiente, pactar el espacio de trabajo con convivientes y ordenarnos para estar en un ambiente bien iluminado, aireado, cuidando nuestro espacio de trabajo y, si fuera posible, armando un espacio de trabajo distinto para poder entrar y salir de la vida laboral. Recomendar lo mismo al consultante, darle lugar a que decida dónde tomará su sesión y de qué modo.
  • Elementos. Buena conexión a internet, luz, auriculares, micrófono, cámara, soportes para los dispositivos, cooler para mantener la temperatura de la computadora. El cuidado de los elementos de trabajo es sumamente importante por dos motivos: primero porque los necesitamos en condiciones para trabajar y segundo, por el valor monetario que poseen y la dificultad para reponerlos.
  • Timing e interacción. Darnos tiempo para aprender el timing, probar qué nos queda cómodo en sesión y darnos espacio para, por ejemplo, notar el delay y marcarlo, notar qué nos incomoda y hacer lo que mejor podamos en sesión. Pausarnos, esperar respuesta, ejercitar el ida y vuelta comunicativo. Remarcar la diferencia de mirar a la persona en pantalla y no a la cámara, poner en grande al otre.
  • Cuidado personal, ¿qué contemplar? Postura y pausas activas acordes a la actualidad de los movimientos priorizando la flexibilidad general con predominio de cadena posterior (cabeza y cuello, columna completa, cadera, muslos y piernas); fortalecimiento de zona media/core (abdominales y lumbares) para contrarrestar el debilitamiento por posición sostenida; movilidad articular general (incluyendo movimientos no habituales como círculos de hombro, cadera, muñecas y tobillos o flexoextensiones de rodilla y codo o lateralizaciones y torsiones de cabeza y columna); actividad física al aire libre de ser posible; caminata consciente. Ubicación de los elementos (monitor o pantalla 15 o 20 grados por debajo de la altura de los ojos con una distancia de 30 cm, posición del teclado respecto de la articulación del codo, alineación de torso y cadera, de muslo y rodilla y de pies en contacto con el suelo) y asientos confortables (anatómicos, ergonómicos, con soporte lumbar). Pensar también en la variación postural posible, si puedo sentarme en un zafu, por ejemplo, elevando un poco la cadera y bajando las rodillas en medio loto. Cada quién deberá inspeccionar cuáles son las mejores formas para cuidarse. Respecto de la voz, hay algunas técnicas que se pueden aprender con fonoaudiólogues para cuidar las cuerdas vocales y aprovechar mejor el aire. La Fundación Nacional del Sueño de Estados Unidos promueve un descanso de más de 7 horas para mayores de 26 años y respecto de la alimentación e hidratación podemos plantear dos puntos interesantes: la consciencia de lo que ingerimos y el darse tiempo o hacerse tiempo para la ingesta. 
  • Mantener la estructura del tratamiento. Asegurar que nuestro trabajo es de calidad, sobre todo por mantener los valores que tenemos como terapeutas y conectar con ese norte preciado que nos mueve.
  • Alentar el contacto con seres queridos vía pantalla para terapeutas y consultantes. Aún cuando estemos todes muy cansados de estar online es importante priorizar los vínculos afectivos y acortar el distanciamiento físico real para que no se transforme en un aislamiento social. 
  • Ensayar las técnicas, pedir feedback, charlar con colegas sobre soluciones y problemas comunes y supervisar, siempre supervisar. En este punto estimo que estamos todes de acuerdo en que determinadas técnicas y procedimientos que aplicamos en sesión necesitan probarse online y recibir el feedback del consultante al respecto. Esta información la podemos socializar con colegas y encontrar soluciones a corto y largo plazo, ¡juntes!

Referencias bibliográficas:

  • Ebert, D. D., Van Daele, T., Nordgreen, T., Karekla, M., Compare, A., Zarbo, C., Brugnera, A., Øverland, S., Trebbi, G., Jensen, K. L., Kaehlke, F., Baumeister, H., & Taylor, J. (2018). Internet- and mobile-based psychological interventions: Applications, efficacy, and potential for improving mental health: A report of the EFPA E-Health Taskforce. European Psychologist, 23(2), 167–187. https://doi.org/10.1027/1016-9040/a000318
  • Markowitz JC et al. (2020) Psychotherapy at a Distance Am J Psychiatry . https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20050557
  • Weightman, M (2020) Digital psychotherapy as an effective and timely treatment option for depression and anxiety disorders: Implications for rural and remote practice. J Int Med Res. 2020 Jun; 48(6):  doi: 10.1177/0300060520928686
  • Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Presidencia de la Nación Argentina. Ley 26.529 “Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud”. Sancionada: Octubre 2009. Promulgada Noviembre 2009.

La idea de este texto es heredera de la clase que di para el Simposio Universitario de ASTeC (Asociación Santafesina de Terapeutas Cognitivos) en julio de 2021.

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  • Recursos para Profesionales de la Psicología
  • Salud Mental y Tratamientos

Cómo conceptualizar un caso desde ACT

  • David Aparicio
  • 15/07/2021

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El objetivo central de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) es generar flexibilidad psicológica y movilizar a los consultantes hacia la vida que es realmente importante para ellos. Para lograrlo es necesaria una buena formulación de caso y un adecuado plan de tratamiento que contemple los recursos, dificultades y barreras (externas y psicológicas) que el consultante afronta.

En ACT existen diferentes modelos para conceptualizar un caso que contemplan el uso del hexaflex, pero me ha gustado mucho el modelo que Russ Harris describe en su libro Getting unstuck in ACT . Es muy fácil de usar y me ha permitido tener un trabajo terapéutico más claro y concreto. He traducido y adaptado el modelo para que los terapeutas que trabajan en ACT lo puedan usar también. En este artículo encontrarás una versión para miembros premium en PDF y también la versión completa del modelo que puedes copiar y pegar.

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  • Salud Mental y Tratamientos

Adolescentes sin problemas de salud mental que se autolesionan

  • David Aparicio
  • 13/07/2021

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Cuando hablamos del perfil de un joven o una joven con autolesiones lo primero que se viene a nuestra mente es una persona con historia de problemas de salud mental, depresión, baja autoestima, dificultades familiares y problemas para regular sus emociones no deseadas. Es un perfil útil en ambientes clínicos, pero incompleto. Así lo demuestra una investigación publicada en el Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, que logró detectar otro grupo mucho más grande de jóvenes con conductas autolesivas sin historia de psicopatología que suele pasar desapercibido. 

La investigación

La investigación se llevó a cabo en el Reino Unido y utilizó los datos del Millenium Cohort Study, un estudio longitudinal de niños y adolescentes que cuenta con una gran cantidad de datos conductuales, físicos y socio emocionales recolectados desde que los participantes tenían 9 meses. La muestra estuvo conformada por 10,827 personas (50% mujeres) que habían completado el Strength and Difficulties Questionarie (SDQ) y el Mood and Feelings Questionnarie (MFQ). Con los datos de estas escalas se detectaron 1,284 adolescentes que se habían autolesionado (74% mujeres). La investigación también añadió un grupo control de 900 participantes sin historia de autolesiones. 

Datos sobre las escalas

  • SDQ: es una escala validada y utilizada en entornos clínicos y de investigación que cuenta con 25 ítems, los cuales completan los cuidadores y que evalúan los problemas de salud mental y de comportamiento de los niños (de 3 a 16 años). 
  • MFQ: escala de autoinforme confiable y validada de los sentimientos y comportamientos depresivos en niños y adolescentes (de 6 a 17 años) que completaron cuando tenían 14 años. El ítem que se utilizó como indicador de autolesión fue: «¿En el último año te lastimaste a propósito?». 

Para evaluar los resultados y comparar los perfiles de autolesiones, los investigadores utilizaron algoritmos de inteligencia artificial que permitieron detectar la relación entre diferentes factores de riesgo que se habían agrupado en 6 dominios principales: 

  1. Salud infantil (por ejemplo, sueño, consumo de alcohol). 
  2. Salud mental infantil (por ejemplo, problemas emocionales, autoestima)
  3. Salud mental del cuidador (p. ej., limitaciones de salud). 
  4. Entorno donde se ubica el hogar (por ejemplo, tenencia de la vivienda, seguridad del vecindario).
  5. Relaciones con los compañeros (p. ej., calidad de las amistades).
  6. Adversidad (p. ej., intimidación).

Resultados

El equipo identificó dos subgrupos distintos entre los jóvenes que se autolesionan, con factores de riesgo significativos presentes desde los cinco años, casi una década antes de que informaran sobre las autolesiones. Si bien era probable que ambos grupos experimentaran dificultades para dormir y baja autoestima a los 14 años, otros factores de riesgo difirieron entre los dos grupos.


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  • Grupo 1: Es el grupo (n=379) que encaja con los modelos explicativos de las autolesiones. Eran jóvenes con una larga historia (desde los 5 años de edad) de problemas de salud mental que fueron empeorando con el tiempo y sufrían de bullying antes de autolesionarse. Sus cuidadores también eran más propensos a presentar problemas de salud mental. 
  • Grupo 2: Fue el grupo más grande (n=905) y no tenía problemas psicopatológicos, que usualmente se asocian con las autolesiones. Sus comportamientos autolesivos fueron más difíciles de predecir en la niñez. Pero eran más proclives a tomar riesgos, eran más susceptibles a la presión de grupo y la impulsividad; y tenían menos apoyo social y familiar. Los autores hipotetizan que este grupo no externaliza sus dificultades porque no se sienten seguros con sus amigos y familiares. También pueden encontrar dificultades para conectar con sus cuidadores y amigos.
Trayectorias del desarrollo desde los 5 hasta los 14 años para el Grupo 1, Grupo 2 y el Grupo de comparación de puntuaciones brutas del subdominio del Cuestionario de fuerza y dificultades medias (SDQ)
Trayectorias del desarrollo desde los 5 hasta los 14 años para el Grupo 1, Grupo 2 y el Grupo de comparación de puntuaciones brutas del subdominio del Cuestionario de fuerza y dificultades medias (SDQ)

Recomendaciones 

Con estos resultados los investigadores proponen intervenciones específicas para cada grupo:

  • Grupo 1: La psicopatología persistente en el grupo 1 sugiere que se deben aplicar escalas tempranas para detectar problemas de salud mental y ofrecer acceso a intervenciones eficaces que puedan reducir el riesgo de autolesiones y que puedan mejorar su salud mental a corto plazo. También es necesario implementar programas antibullying en la infancia, porque es un factor de riesgo que incrementa drásticamente las autolesiones y la psicopatología infantil. Para esto se deben llevar a cabo intervenciones dirigidas por profesionales de salud mental en las escuelas, programas antibullying basados en la evidencia y entrenamiento a los maestros, porque son los primeros en detectar los problemas de autolesiones en los adolescentes. 
  • Grupo 2: El grupo sin psicopatología, representa un desafío porque es más difícil asistir a aquellas personas en la población general que no buscan atención. Sin embargo los investigadores sugieren que se debe facilitar el acceso universal a programas y materiales de habilidades de resolución de problemas y conflictos. También consideran que se debe agregar entrenamiento para mejorar el sueño y el descanso. Las dificultades de sueño se relacionaron directamente con la conducta autolesiva y también con problemas de regulación emocional, trastornos del estado de ánimo e incrementar el riesgo de suicidio. 

Conclusiones

La conducta autolesiva es un problema muy preocupante y predominante en la adolescencia y debe ser una prioridad establecer los factores y perfiles tempranos de riesgo que nos permitan detectar a los niños, niñas y jóvenes para ofrecerles los medios, tratamientos y recursos de prevención de la conducta autolesiva. Gracias a esta investigación sabemos que no solo existe un subgrupo clínico con factores de riesgo con psicopatología temprana y que debemos estar atentos a los jóvenes con dificultades para resolver problemas, impulsivos y susceptibles a la presión de grupo. 

Referencia del estudio: 1. Stepheni Uh, Edwin S. Dalmaijer, Roma Siugzdaite, Tamsin J. Ford, Duncan E. Astle. Two Pathways to Self-Harm in Adolescence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021; DOI: 10.1016/j.jaac.2021.03.010

Fuente: ScienceDaily

  • Salud Mental y Tratamientos

Índice de masa corporal y trastornos de conducta alimentaria, ¿existe relación?

  • Alejandra Alonso
  • 08/07/2021

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Las personas que trabajan en el mundo de la moda como modelos están en constante presión para mantener figuras delgadas, las características de su trabajo les ponen en riesgo de desarrollar trastornos de conducta alimentaria (TCA). A pesar de esto, un grupo de investigación se sorprendió al observar la baja cantidad de estudio en esa población.

¿Por qué es importante?

En un intento de evitar que abunden en los medios imágenes no saludables de cuerpos muy delgados, muchos países europeos han adoptado una política llamada “Ley de la imagen corporal”. Dicha ley establece un valor mínimo en el Índice de Masa Corporal (IMC) que toda persona que trabaje como modelo debe cumplir para considerarle saludable y poder continuar en su trabajo.

Recordemos que el IMC es un valor que se calcula con base en el peso y altura de una persona y se suele utilizar como herramienta de monitoreo de la salud. Sin embargo, se desconoce si esta medida es apropiada para estimar la salud física o mental.

Metodología

Examinaron la asociación entre el IMC medido por las y los experimentadores y la tendencia a trastornos de la conducta alimentaria en modelos. Para ello reclutaron a 67 mujeres que trabajaban como modelos profesionales y tenían entre 18 y 35 años y 218 mujeres que no eran modelos y tenían entre 18 y 37 años.

Todas las participantes completaron el cuestionario de examen de trastornos alimentarios (EDE-Q, por sus siglas en inglés), que evalúa la frecuencia de ciertas conductas que se dan en un TCA y otros componentes de los síntomas de dicho trastorno.


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También se obtuvieron el peso y la altura de todas las participantes. Con estos datos se calculó el IMC.

Resultados

Luego de controlar por edad, las modelos mostraron:

  1. Más conductas relacionadas a controlar su ingesta de comida
  2. Un miedo ligeramente mayor de aumentar de peso
  3. Sentimientos ligeramente más negativos hacia el comer
  4. Puntajes algo más elevados en el EDE-Q
  5. Mayor abuso de laxantes

La población que no trabajaba como modelo mostraba más atracones acompañados de sentimientos de pérdida de control.

El equipo de investigación resalta un punto importante: de las 22 participantes de ambos grupos (modelos y no modelos) que llegaban al punto de corte para clasificarlas en un TCA clínicamente significativo, solo una tenía un IMC que caía debajo del punto de corte sugerido (18.5 o 18). Adicionalmente, en el grupo de participantes con un IMC “saludable”, un mayor IMC estaba asociado a puntajes más elevados del EDE-Q. En aquellas situaciones donde el IMC no era saludable, no se encontraba esta asociación.

Según los autores y autoras, sus resultados implican que el IMC no es una medida confiable de síntomas de TCA.

También resaltan que imponer un punto de corte para el IMC de las modelos podría enviar un mensaje erróneo: que todos los cuerpos delgados son poco saludables. Además podría promover un aumento en conductas de monitoreo del peso entre modelos, y tal vez aumentar el riesgo de desarrollar TCA.

Los investigadores sugieren formas alternativas de alentar a las personas a tener tallas corporales saludables:

  1. Requerir a los diseñadores la producción de un rango más amplio de talles en las ropas de muestra que sea incluido en las pasarelas, las sesiones de fotos y las publicidades.
  2. Métodos menos invasivos e implícitos para proteger la salud de las modelos.
  3. Referencia inmediata a un clínico cuando se necesite.
  4. Asegurar el acceso a tratamientos y apoyo adecuados para modelos en riesgo.

Referencia del estudio: Christina Ralph-Nearman, Hung-wen Yeh, Sahib S. Khalsa, Jamie D. Feusner, Ruth Filik, What is the relationship between body mass index and eating disorder symptomatology in professional female fashion models?, Psychiatry Research, Volume 293, 2020, 113358, ISSN 0165-1781, https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113358

Fuente: Psypost

  • Salud Mental y Tratamientos

Simón dice y el contexto de literalidad

  • Fabián Maero
  • 07/07/2021

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Uno de los aspectos que me desorientó de ACT en un principio fue su posición con respecto al papel de las cogniciones y emociones sobre las acciones clínicamente relevantes. Creo que es un poco más complejo de lo que parece, y que puede ser entretenido detenernos sobre este punto —siempre y cuando utilicemos una definición bastante amplia y generosa del término “entretenido”.

Permítanme desarrollar la cuestión. ACT/RFT sostiene que el sentido de cualquier evento está verbalmente mediado, esto es, que la función o efecto psicológico de un evento depende, al menos en parte, de sus propiedades verbales. Dicho en lenguaje cotidiano, y de manera muy simplificada, esto podría traducirse como que el sentido de un evento depende de su interpretación; así, por ejemplo, que una emoción o sensación física sea evaluada como deseable o indeseable afectará la forma de relacionarnos con ella.

Expresado de esa manera, esto pareciera guardar una notable similitud con los postulados centrales de terapia cognitiva y de otras posiciones psicológicas afines sobre el papel de las cogniciones sobre las acciones. En efecto, para terapia cognitiva el contenido de la interpretación de un evento es central para determinar cómo actuaremos frente a él. Citemos a Beck como ilustración: “si una persona interpreta todas sus experiencias en términos de si es competente y está capacitada, su pensamiento puede verse dominado por el esquema, ‘Si no lo hago todo a la perfección, significa que soy un fracaso’. Consecuentemente, esta persona responderá a las situaciones en términos de adecuación, incluso aunque las situaciones no tengan nada que ver con la dimensión de competencia personal.” (Beck et al., 2010, p. 13). También: “Puede postularse que las construcciones negativas que el paciente hace de la realidad constituyen el primer eslabón de la cadena de síntomas” (p. 27). Consecuentemente, esto conduce a procedimientos clínicos que intentan el cambio de esos contenidos para generar cambios clínicamente significativos, por ejemplo: “el control de los sentimientos más intensos puede lograrse mediante un cambio en las ideas” (p.17).

Sin embargo, esta es una posición de la cual ACT insistentemente tiende a diferenciarse. Ahora bien, ACT rechaza la posición cognitiva que hemos bosquejado, pero aún así postula que los pensamientos son importantes en la conducta. ¿En qué quedamos entonces? La respuesta, como es costumbre, está en el contexto, y en un aspecto especial del contexto esta vez.

Simón dice

Creo que podemos intentar una respuesta de esta manera: ACT no se opone a que una evaluación o interpretación pueda impactar sobre cómo actuamos frente a un evento, sino que hace la salvedad de que la relación entre la evaluación y la conducta que le sigue no es mecánica: “la respuesta contextualista funcional es explorar la posibilidad de que el vínculo entre los eventos privados y el desempeño subsecuente está en sí mismo contextualmente controlado” (Hayes & Wilson, 1995, p. 245).


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Esto es, los pensamientos no tienen un efecto automático sobre las acciones, sino que el efecto depende del vínculo entre ambos elementos, y que ese vínculo está en sí contextualmente determinado (esto mismo aplica a emociones, pero no quiero desviarme tanto del punto central). Ese vínculo depende en sí del contexto, lo cual determina que la función psicológica que un pensamiento tuviere será función de otros elementos del contexto.

Retomando el ejemplo de Beck, un pensamiento como “soy un fracaso” puede impactar la conducta subsiguiente (por ejemplo, abandonar una actividad), solo cuando sucede en un contexto que indica que debe tomárselo de cierta manera –es decir, literalmente– cuando existe lo que se denomina un contexto de literalidad, un término que no es de cartel pero que aparece con frecuencia en la literatura. No es el contenido del pensamiento en sí lo que determina su impacto, sino el contexto en que sucede.

Una explicación más rigurosa del contexto de literalidad podría ser esta: “Las funciones de estímulo que son transformadas por las relaciones verbales también están controladas contextualmente y, por lo tanto, el impacto conductual de las relaciones verbales es contextual, no mecánico. En algunos contextos, los símbolos y los referentes pueden fusionarse virtualmente. A ese contexto lo llamaremos “el contexto de la literalidad” y al efecto lo llamaremos “fusión cognitiva”. En otros contextos, las relaciones verbales existen pero pocas funciones de estímulo reales se transfieren entre ellas.” (Hayes et al., 1999)

El contexto de literalidad es todo aquel aspecto de la situación que es ocasión para las conductas que englobamos en la categoría de “fusión”. Dicho de manera más sencilla e incorrecta, un contexto de literalidad es uno que señala que hay que responder a los contenidos de los pensamientos literalmente.

Podemos encontrar un ejemplo divertido del uso del contexto de literalidad en el juego infantil de “Simón dice”. En caso de que no hayan tenido infancia, les explico: es un juego que se lleva a cabo entre varias personas, una de las cuales ordena a las demás que realicen alguna acción sencilla (saltar, tocarse la nariz, etc.). Pero, esto es central, el resto de las personas sólo deben seguirse las órdenes que estén precedidas de “Simón dice” (“Simón dice: saltar en una pierna”), y no aquellas que no estuvieren precedidas por esa frase (“saltar en una pierna”). Quienes siguen correctamente las instrucciones siguen en el juego, quienes no, son expulsados.

Ese “Simón dice” juega con el contexto de literalidad, estableciendo un contexto que indica cómo responder al contenido verbal emitido (esto es, la orden dada). La ausencia de esa frase indica que la orden no debe tomarse literalmente. Por ejemplo, si quien dirige el juego grita “Auxilio, me estoy prendiendo fuego, vengan a apagarme que no es un juego, manga de degenerados”, lo ignoraríamos porque no dijo “Simón dice”, pese a sus súplicas (el mismo efecto tiene la palabra de seguridad en ciertas prácticas más adultas: sólo se toman en cuenta los ruegos precedidos de dicha palabra).

El contexto de literalidad, sin embargo, no depende sólo de palabras sino de diversos y múltiples aspectos de la situación: “este contexto incluye propiedades comunes al lenguaje cotidiano, como la estructura gramatical, la velocidad del habla, la congruencia entre el tono y el contenido emocional, el mantenimiento de la coherencia verbal y la atención a los productos de la respuesta relacional (es decir, relaciones derivadas y transformaciones de funciones)”. (Assaz et al., 2018).

Esto es, el contexto de literalidad puede señalarse con expresiones, formas de hablar, gestos, convenciones, y otras características de las situaciones que señalen cómo puede responderse a la situación. Cuando vamos a ver una obra de teatro, por ejemplo, ciertos elementos de la situación señalan que no debe responderse literalmente a lo que están diciendo y haciendo los actores (por eso no nos subimos al escenario para convencer a Romeo de que Julieta está viva y que no hace falta que se envenene), similarmente, cuando leemos en una página una sucesión de enunciados apilados, ese formato señala que nos preparamos para leer un poema, no una definición de enciclopedia.

Resumiendo

Para ACT entonces, los pensamientos y sentimientos no determinan mecánicamente las acciones subsiguientes: influyen sobre ellas (y aquí yace la similitud con los abordajes cognitivos), pero no de manera lineal, sino determinada por el contexto. El nexo entre conductas es también contextual. Diferentes contextos pueden hacer que un mismo contenido verbal o sentimiento tenga diferentes efectos sobre las acciones subsiguientes.

No basta con tener un pensamiento con un contenido negativo para que ocurra alguna acción deprimida, sino que tiene que ocurrir en un contexto actual o histórico que señale una cierta forma de responder a ese contenido: “Simón dice: soy un fracaso y no debería intentarlo más”. Por ese motivo, el foco de las intervenciones no se pone en modificar los pensamientos y sentimientos, sino en generar un contexto en el cual el vínculo entre esos contenidos y el resto de las acciones se debilite.

Cuando trabajamos con defusión intentamos generar, por medio de varios recursos técnicos, un contexto que debilite el vínculo entre ciertos pensamientos y las acciones subsiguientes. Cuando trabajamos aceptación, intentamos generar un contexto que debilite el vínculo entre malestar y acciones. No nos ocupamos de los contenidos de las órdenes, sino más bien del “Simón dice”, por así decir.

El contexto de literalidad es el que susurra que esto no es un juego. Un contexto de defusión es el que nos invita a jugar, el que nos invita a tomarnos un poco menos en serio algunas cosas, un poco más cercano al humor, un poco más cercano a cierta liviandad que a veces es necesaria. El contexto que nos toma un poco por sorpresa cuando la indicación es “Simón dice: ignorar esta orden”. No es casual que el humor requiera una cuota de flexibilidad.

Artículo publicado en GrupoACT y cedido para su republicación en Psyciencia.

Referencias bibliográficas:

  • Assaz, D. A., Roche, B., Kanter, J. W., & Oshiro, C. K. B. (2018). Cognitive Defusion in Acceptance and Commitment Therapy: What Are the Basic Processes of Change? Psychological Record, 68(4), 405–418. https://doi.org/10.1007/s40732-017-0254-z
  • Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (2010). Terapia Cognitiva de la Depresión (19th ed.). Desclée De Brouwer.
  • Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. The Guilford Press.
  • Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (1995). The role of cognition in complex human behavior: A contextualistic perspective. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 26(3), 241–248. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/000579169500024T
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Ansiedad generalizada: hojas de registro para pacientes en formato PDF

  • David Aparicio
  • 23/06/2021

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Michelle Craske y David Barlow son dos eminencias en la investigación, organización e implementación de los tratamientos basados en evidencia para los trastornos de ansiedad. Sus aportes son el fundamento de los manuales y recursos en español para esta condición y, de hecho, es casi imposible encontrar una investigación sobre la ansiedad que no los cite.

En 1992 Craske y Barlow publicaron el manual Mastery your Anxiety and Worry para proveer a los terapeutas la mejor información disponible para el tratamiento para el trastorno de ansiedad generalizada. Rápidamente se convirtió en el referente del tratamiento de ansiedad y en el año 2006 fue reeditado con la colaboración de Richard Zinbarg. El manual está dividido en dos partes: un libro para el terapeuta y un libro para el paciente. En el libro del terapeuta se explica cómo desarrollar el tratamiento, posibles preguntas y problemas que se pueden presentar en las sesiones y viñetas clínicas que ayudan al terapeuta a comprender mejor cómo llevar cabo el tratamiento. En el workbook, el libro para el paciente, se incluyen las tareas que deben desarrollar durante la semana, hojas de registro, ejercicios de revisión y autoevaluación.

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  • Salud Mental y Tratamientos

Libérate de los tentáculos del sufrimiento con la aceptación radical

  • Equipo de Redacción
  • 14/06/2021

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Por: Joshua Coleman

Pueden suceder cosas terribles. Te diagnostican una enfermedad incurable. Un accidente cambia su capacidad para realizar las actividades que hicieron la vida divertida y significativa. Tu cónyuge decide que quiere a otra persona. Incluso si tiene la suerte de evitar grandes eventos que cambian su vida, se enfrentará a decepciones, heridas o humillaciones que requieren que le dé sentido a las muchas formas en que la existencia puede ser dolorosa.

La inevitabilidad del sufrimiento está escrita en cada aspecto de nuestro pasado compartido. Ha preocupado a filósofos como Aristóteles, Sócrates, los estoicos, los epicúreos y los cínicos. Los líderes religiosos han instruido a los fieles en el significado del sufrimiento desde que los humanos concibieron por primera vez a los espíritus o dioses. La creencia de que nuestra interpretación de los eventos determina nuestra experiencia del dolor se vio en los escritos del budista Dharmakīrti del siglo VII y del erudito islámico del siglo XI Ibn al-Haytham. La universalidad del sufrimiento se hace palpable a través de obras de arte como la escultura inacabada de Miguel Ángel, la Piedad de Rondanini (1552-64), o la Chacona en re menor de J S Bach (c1710s-20s), por nombrar solo algunas.

A pesar de toda esa sabiduría y perspectiva acumuladas, todavía no sé qué decirles a algunos de mis amigos o consultantes que están sufriendo. No hay un cuerpo nuevo para la mujer diagnosticada con cáncer de ovario en etapa 4. No hay columna vertebral nueva para mi amigo que tuvo una lesión grave en la médula espinal por un accidente de esquí. Tampoco existen soluciones sencillas para los padres cuyos hijos adultos ya no los quieren en sus vidas, un área en la que me he especializado durante los últimos 15 de mis 40 años como psicólogo. No es raro que estas personas se pregunten: “¿Moriré solo en una cama de hospital sin hijos o nietos que me consuelen? ¿Quién me enterrará? ¿Mis hijos me extrañarán una vez que me haya ido?”.

Nadie me entrenó para estas preguntas, y estoy seguro de que respondí de manera torpe e ineficaz en los primeros años cuando comencé a recibir muchas referencias después de escribir mi primer libro sobre el distanciamiento, When Parents Hurt (2007). Pero después de trabajar con tantos padres separados durante los últimos 15 años y hacer mi propia investigación a través del Centro de Encuestas de la Universidad de Wisconsin, resumida en mi nuevo libro Rules of Estrangement (2021), descubrí lentamente algo importante: cuanto más tratamos de evadir o evitar realidades dolorosas, más nos enredamos en los tentáculos de su abrazo.


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Encontré orientación en la investigación de la psicóloga Marsha Linehan, fundadora de la terapia conductual dialéctica. “El camino para salir del infierno es a través de la miseria”, escribió Linehan. “Al negarte a aceptar la miseria que es parte de salir del infierno, vuelves a caer en el infierno”. El camino para salir del infierno es a través de la miseria. ¿Qué se supone que significa eso? Significa que tienes que empezar por “aceptar radicalmente” dónde estás ahora. La aceptación radical significa que no luchas contra lo que sientes en este momento. ¿Te sientes triste? Sentirse triste. No lo juzgues, no lo rechaces, no lo disminuyas y no trates de controlar su paso. Vuélvase hacia el sentimiento en lugar de alejarse de él.

Aprendí esta lección por las malas. Parte de mi interés en el distanciamiento comenzó cuando mi propia hija cortó el contacto conmigo durante varios años cuando tenía poco más de 20 años. Me había divorciado de su madre durante algún tiempo, pero finalmente me volví a casar y tuve más hijos, un acto que hizo que se sintiera desplazada de una manera que no había entendido completamente hasta que ella fue adulta. Durante esos terribles años de mi distanciamiento, me encontré ensayando a diario todos los errores paternos que había cometido. Los tiernos recuerdos que parecían insensibles a la revisión se llenaron de dudas y autocríticas. Los momentos en que supe que había estado lejos de ser mi mejor yo como padre se vieron empujados a un tortuoso ciclo de giro de ‘Si tan solo no hubiera dicho eso, hecho eso, escrito eso’. En algún momento, en lugar de continuar por este camino pensé: “Es posible que tu hija nunca más te vuelva a hablar. Para siempre. ¿Cuándo fue la última vez que la viste? Esa podría ser la última vez que la veas. Vas a tener que aceptar eso”. No era una voz dura o crítica, más bien un sabio consejo de una parte censurada de mí. Y la tolerancia de esa triste realidad fue, paradójicamente, reconfortante. Me ayudó a dejar de luchar contra algo que no estaba cambiando. Me liberó para estar más abierto a enfrentar las formas en que la decepcionaría, un acto que condujo a nuestra eventual y bendita reconciliación.

La aceptación radical enfatiza la importancia de enfrentar nuestra condición actual en todas sus terribles implicaciones. Declaraciones como “Esto no es justo”, “No me lo merezco”, “No es así como se supone que debe ser”, por cierto que sea, solo aumentan nuestro sufrimiento. Para usar un ejemplo mundano, considere quedarse atrapado en el tráfico, una situación en la que tiene poco control. Es tentador reprenderte por no irte antes, por vivir en una ciudad congestionada o por odiar a la persona que está causando el tráfico porque no revisó el medidor de gasolina antes de irse.

Por supuesto, vivir en el presente no significa necesariamente más alegría, o ninguna alegría, en realidad. En todo caso, concentrarse en el presente inmediato podría intensificar sus sentimientos de tristeza, miedo o ira. Sin embargo, podemos ganar un control y una conciencia cada vez mayores sobre cuánto tiempo y con qué intensidad experimentamos realidades dolorosas al enfrentarlas en el presente. Podemos reinterpretar el significado de eventos dolorosos, tomar acciones para disminuir el dolor y reducir la distancia que recorre a través de otros aspectos de nuestras vidas. Enfrentar nuestros pensamientos y sentimientos de frente también podría liberarnos para apreciar los aspectos positivos de nuestra vida, no relacionados con el evento preocupante: aquellos a quienes amamos y aquellos que nos aman.

Un ejemplo de ir hacia sentimientos dolorosos se ilustra en el trabajo de la psicóloga y neurocientífica Lisa Feldman Barrett, quién aconseja a las personas que se adentren en la “granularidad” de sus emociones. Si hay algo que te entristece, intenta profundizar aún más en tu exploración y descripción. Pregúntese si es solo tristeza, o en realidad es desesperación, dolor, miseria, agonía, rechazo, inseguridad, dolor o derrota. ¿Es solo ira? ¿O es resentimiento, rabia, irritación, celos, enfado o amargura?

¿Por qué debería ser más específico? Barrett, quien escribió el libro How Emotions Are Made (2017), descubrió que una mayor granularidad emocional se asoció con una menor necesidad de medicamentos, menos días de hospitalización por enfermedades y una mayor flexibilidad en la regulación de las emociones. Barrett no recomienda que nos detengamos en el sentimiento, sino que tratemos de explorar su forma y límites para aumentar su definición.

Barrett señala que la cultura determina en gran medida a qué atendemos y cómo se generan nuestras emociones. No está de acuerdo con investigadores como el psicólogo Paul Ekman, que cree que cada emoción tiene su propia firma neurológica que puede identificarse de manera similar en todas las culturas. En cambio, observa que algunas culturas no tienen un concepto unificado para las experiencias que los occidentales agrupan como “una emoción”. Enumera como ejemplos a los ifaluk de Micronesia, los balineses, los fulani de África occidental, los ilongot de Filipinas, los kaluli de Papua Nueva Guinea, los minangkabau de Indonesia, los pintupi de Australia occidental y los samoanos como culturas que caracterizan las emociones no como algo que ocurre dentro del individuo, pero como eventos interpersonales que requieren dos o más personas.

El poder de la aceptación radical también se puede encontrar en la terapia de exposición, una forma de terapia cognitivo-conductual (TCC). En la terapia de exposición, los participantes son guiados para aumentar gradualmente la presión sobre los eventos o resultados que más temen, temen o buscan evitar. Esta forma de terapia se puede realizar imaginando la experiencia, por ejemplo, cuando un soldado con trastorno de estrés postraumático (TEPT) es guiado para revivir un evento traumático de la guerra, o cuando alguien que teme hablar en público se une a Toastmasters y es necesario, con el tiempo, subir al escenario y hablar con el público.

La terapia de exposición, como la aceptación radical, opera desde la premisa de que lo que permanece en la oscuridad crece en la oscuridad; esa serenidad se logra mejor mirando más profundamente el rostro de lo que tememos que yendo en la otra dirección. Por ejemplo, la primera vez que vea una película de terror, se horrorizará, es decir, si está haciendo su trabajo. Pero, ¿cuán asustado estará el quinto, y mucho menos el décimo visionado de la misma película? En algún momento, tu mente concluye que, dado que no ha sucedido nada terrible, deberías revisar tu correo electrónico o comprar algo para comer. El paralelo con la película de terror es que cuanto más nos exponemos (y aceptamos radicalmente) aquello a lo que tememos, más disminuimos su influencia sobre nosotros. Cuanto más evitemos enfrentar nuestros miedos, menos podremos aflojar su control.

Otra técnica utilizada en la terapia de exposición es la “inundación”, que emplea la técnica de la “flecha hacia abajo”. Aquí, tomas el evento que más te preocupa y sigues bajando, bajando, bajando hasta que alcanzas el peor de los casos. Por ejemplo, Jennifer descubrió que su esposo la estaba engañando. Cuando ella lo confrontó, él lo admitió, dijo que estaba enamorado de la otra mujer y que quería solicitar el divorcio. Jennifer estaba comprensiblemente devastada y con un dolor enorme. Sin embargo, tenía un problema mayor, y esa era la forma en que su mente la aterrorizaba diciéndole que era culpa suya, que nunca se volvería a enamorar y, quizás lo más importante, que el dolor que estaba experimentando era intolerable. Utilizando el modelo de la película de terror, le pedí a Jennifer que escribiera un párrafo de sus predicciones más convincentes sobre el futuro y sus creencias sobre su falta de valor con todos sus escalofriantes detalles. Le indiqué que lo escribiera todos los días y lo leyera una y otra vez durante 5 a 15 minutos hasta que su ansiedad y sus emociones comenzaron a disminuir ese día. La desalenté de distraerse porque sabía que su mente no podía aburrirse apropiadamente con la película de terror a menos que la estuviera viendo intensamente. Con el tiempo, su ansiedad comenzó a disminuir y sus ideas comenzaron a desafiar la automaticidad de sus creencias patógenas. Como la mayoría de las intervenciones psicológicas, requirió práctica y diligencia diarias. Sin embargo, con tiempo y esfuerzo, pudo acortar tanto la duración como la intensidad de su sufrimiento yendo hacia él en lugar de alejarse de él.

Las técnicas de inundación y exposición pueden parecer similares a lo que ya está haciendo: repetir y reproducir sin cesar eventos negativos sin ninguna consecuencia positiva. Sin embargo, el objetivo no es solo obsesionarse con sus preocupaciones o emociones difíciles; es reservar conscientemente un tiempo limitado todos los días, generalmente con la instrucción de un terapeuta capacitado en TCC, para tolerar gradualmente más y más de sus peores creencias hasta que las emociones dejen de ser tan convincentes.

La meditación de atención plena es una forma común de practicar la aceptación radical, ya que el objetivo es observar los pensamientos y sentimientos que surgen y luego volver a la respiración, el mantra o cualquier otra cosa que ancle al practicante al presente. La diferencia entre la meditación y las técnicas de exposición es que esta última alienta intencionalmente a traer a la mente los peores escenarios, mientras que a los meditadores comúnmente se les instruye para que simplemente observen y acepten lo que aparezca, positivo o negativo, y luego verlo pasar.

Sin embargo, la distinción entre exposición y meditación puede ser tenue. Una meditación llamada maranasati (conciencia de la muerte) anima a las personas a pensar con frecuencia en su propia mortalidad. Como se dice que Buda dijo: “De todas las meditaciones de atención plena, la de la muerte es suprema”. Enfrentarse a la muerte podría permitirnos sentirnos más aceptables y agradecidos por estar vivos. Podría recordarnos que, a pesar del dolor y las complicaciones de la vida, es mejor que la alternativa. Y si quieres practicar cómo enfrentar tu inevitable fallecimiento, hay una aplicación para eso llamada “Nosotros croamos” (en serio).

El pediatra y psicoanalista Donald Winnicott argumentó que los bebés y los niños pequeños internalizan la actitud y disposición de los padres al jugar de forma independiente en presencia de la madre (casi todas las investigaciones psicológicas se centraron en las madres hasta hace aproximadamente dos décadas, cuando descubrimos a los padres). En el escenario del juego, el “entorno de contención” de interés y disponibilidad de los padres permite a los bebés explorar su entorno con más confianza y sentimientos de seguridad. Los teóricos posteriores del apego, como Mary Ainsworth, descubrieron que los bebés que se sentían unidos de forma segura eran más aventureros en sus exploraciones que los que tenían un apego menos seguro.

Winnicott describió la terapia como una forma de juego en la que los consultantes exploran la gama completa de sus pensamientos o sentimientos con el apoyo de su terapeuta. Por ejemplo, gran parte de lo que hago como psicólogo es escuchar. Aconsejo donde puedo, hago sugerencias cuando sea apropiado, pero también ofrezco la voluntad no solo de escuchar el dolor de mis consultantes, sino de hacerlo sin interrumpirlos, aconsejarlos o desafiarlos para que consideren explicaciones alternativas. En lugar de asegurarles que no es tan malo, que las cosas mejorarán, que está destinado a cambiar, es más probable que acepte que su dolor es comprensible, que su situación podría no mejorar; de hecho, podría empeorar. — y que su dolorosa realidad actual podría ser la nueva normalidad. Me tomó años ver el valor terapéutico de simplemente callarme y permitir que mis consultantes entraran en sus detalles, sin intentar mejorarlo todo. En el proceso de simplemente escuchar y cuidar, estoy extendiendo mi aceptación radical de su dolorosa situación.

Por supuesto, la mayoría de la gente quiere consejos y dirección de su terapeuta, y estoy feliz de complacerlos. Pero primero tienen que saber que puedo tolerar escuchar cuán intensamente convincentes son sus pensamientos o sentimientos dolorosos, cuán miserables fueron sus acciones y cuánta culpa sienten por los resultados de su vida. Una vez que eso esté en su lugar, estaré en mejores condiciones para ayudarlos a avanzar hacia la autocompasión, especialmente en los casos en los que están abrumados por sentimientos continuos de autocrítica. Aceptar radicalmente nuestros defectos, las formas en que nuestras acciones lastiman a los que amamos, las formas en que no somos quienes esperábamos ser, no es solo nuestra mejor oportunidad de redención a los ojos de aquellos a quienes lastimamos; es nuestra mejor oportunidad de cambiar nuestra relación con nuestros propios sentimientos profundos de culpa, tristeza o arrepentimiento.

Pero, ¿por qué es tan común sentirse ansioso? Es porque nuestros cerebros no evolucionaron para mantenernos felices; evolucionaron para mantenernos vivos. En esa medida, nuestras mentes inflan los peligros potenciales porque aquellos que no evaluaron las amenazas reales no vivieron lo suficiente para transmitir sus genes. Por ejemplo, si mis antepasados ​​judíos hubieran dicho: “Dictador, schmictador. ¡Te preocupas demasiado!” Y se quedaron en Europa del Este, no habrían sobrevivido lo suficiente como para transmitirnos sus genes ansiosos a mí y a mi descendencia. Dicho de otra manera, el elenco de personajes mentales molestos, catastrofistas, sobregeneralizantes y autocríticos que crean tanto sufrimiento tiene un valor adaptativo; simplemente no deberían estar a cargo del espectáculo. La aceptación radical es una forma de decir: “Tienes mi atención. Gracias por su preocupación de que las cosas sean tan terribles como está describiendo y que también puedan ser tan malas en el futuro. Me he tomado en serio lo que tienes que decir, pero ahora voy a ver qué más emerge en mi conciencia”. Si bien muchos sentimientos dolorosos pasan sin nuestra intervención, aquellos que crean el sufrimiento más agudo requieren más de nosotros. Si no investigamos, etiquetamos ni aceptamos los pensamientos o sentimientos molestos, la parte de nosotros que cree que realmente estamos en peligro podría volverse más ruidosa e insistente.

Por otro lado, si algo he aprendido como psicólogo, es que lo que funciona para una persona será inútil para otra. Practicar la aceptación radical, o cualquiera de los otros métodos que he descrito aquí, podría ser un remedio demasiado débil para silenciar las voces agudas y convincentes que amenazan su bienestar. Si ese es el caso, es posible que lo ayuden mejor con acciones y actividades que lo alejen de sus cavilaciones, como el ejercicio intenso, la música alta, los amigos que lo apoyan, pasar tiempo en la naturaleza, dar a los demás y cultivar la autocompasión.

La cultura también puede determinar cuánto debemos trabajar para escapar de los confines de nuestras dolorosas creencias. Cada vez hay más pruebas de que las culturas con altos índices de desigualdad social, como las que se encuentran en Estados Unidos, China o la India, tienen índices de depresión y ansiedad mucho más altos que aquellas con una baja desigualdad social, como Alemania, Japón y los países escandinavos. Una investigación reciente de la psicóloga Iris Mauss y sus colegas descubrió que cuanto más activamente perseguimos la felicidad como una búsqueda individual, como se prescribe comúnmente en los EE. UU., más infelices, solitarios y deprimidos nos volvemos. Por el contrario, en aquellos países donde la felicidad se define como una forma de compromiso social más que como una búsqueda individual, el resultado es una mayor felicidad.

Eso es porque nuestro destino está indisolublemente ligado al de los demás. Los estadounidenses, a pesar de su asombrosa riqueza, son parientes pobres. Viven más aislados, más tribales, más solitarios. Si bien practicar la aceptación radical es una forma importante de enfrentar las verdades que preferimos evitar, los amigos y la familia que nos apoya pueden hacer que el acto de aceptación sea menos aterrador, menos solitario y, en última instancia, menos doloroso. Es “muy, muy peligroso”, escribe Virginia Woolf en Mrs Dalloway (1925), “vivir aunque sea un día”.

Pero mucho más peligroso cuando forjamos nuestros caminos solos.

Sobre el autor: Joshua Coleman es psicólogo en práctica privada y miembro principal del Council on Contemporary Families. Sus libros incluyen The Marriage Makeover (2004), The Lazy Husband (2005), When Parents Hurt (2007) y Rules of Estrangement (2021). Vive en el Área de la Bahía de San Francisco.

Artículo originalmente publicado en AEON y traducido para Psyciencia.

  • Ciencia y Evidencia en Psicología
  • Salud Mental y Tratamientos

Cómo Repensar la Psicología: nuevas metáforas para entender a las personas y su conducta

  • Equipo de Redacción
  • 24/05/2021

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Repensar la Psicología: nuevas metáforas para entender a las personas y su conducta, supone un prisma nuevo para considerar los actos que consideramos “psicológicos” de una forma diferente, que mezcla análisis de la conducta, con la sociología, la antropología y la filosofía. No es un libro de técnicas, ni de revisiones sistemáticas, ni de experimentos novedosos, es un libro sobre la adopción de una perspectiva más abierta, más cultural, más social y más contextual.

El propio autor lo refleja muy claramente: “El objetivo de este libro no es convencerte de lo que pienso. El objetivo es hacer que pienses de una forma diferente a cómo lo haces ahora”. Bernard Guerin es investigador y profesor de la Universidad Australia South, en contacto con las culturas nativas, estudiando sus relaciones y esto le ha llevado a plantear una forma de abordar la psicología desde una perspectiva más social y contextual, que no se mira tanto el ombligo del yo interior como lo hace la sociedad occidental.

Este libro enseña una nueva forma de repensar las metáforas aceptadas en psicología, y comenzar a repensar el comportamiento humano con otras metáforas que nos lleven a considerar los aspectos sociales de cualquier acto humano.

Las metáforas que se exponen en el libro dan para pensar y repensar un largo rato, para replantearse otra perspectiva de la psicología. Aún después de haberlas leído, las tendremos resonando en nuestras antenas, sobre todo si conectamos socialmente con otros psicólogos/as que estén sincronizados en la misma onda. Si como propone el autor: ¡disfruta! Intenta no oponerte ya de principio a las metáforas del autor y trata de ver si realmente puedes pensar de otra manera sobre la psicología.

Descarga un extracto del capítulo 3: Entender nuestra propia psicología.


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Otros libros de la editorial PSARA que te pueden interesar:

  • FAP: Psicoterapia analítico funcional de Mavis Tsai y Robert J. Kohlenberg
  • La ciencia de la psicología de J.R. Kantor
  • Manual de terapias conductuales contextuales de Juan José Ruiz Sánchez
  • Salud Mental y Tratamientos

¿Cómo motivar el cambio en las personas?

  • Javier Menéndez
  • 21/05/2021

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Probablemente Miller y Rollnick no estarían tan de acuerdo con el título. Ambos autores sostienen que la motivación se genera con la persona y no de manera unilateral, actuando sobre un sujeto pasivo. No obstante, a los fines marketineros de la difusión resulta un título llamativo (y, si se encuentra leyendo estas palabras, significa que de alguna forma ha logrado captar su atención).

A lo largo de la historia de la salud, el conocimiento específico se ha ido sofisticando de manera tal que hoy en día resulta relativamente sencillo acceder a las pautas que nos ayudan a mantener una vida con el mayor bienestar posible. Sin embargo, el hecho de que un profesional nos sugiera que debemos dejar de fumar; nos indique una dieta específica para la diabetes; o nos recomiende el desarrollo de actividades acorde a nuestros valores para combatir la depresión, no resulta suficiente para generar adherencia al tratamiento y compromiso con el cambio.

Los usuarios que acuden a la consulta psicológica comparten un fenómeno: esperan cambiar algo y no han encontrado las herramientas suficientes para lograrlo por sus propios medios (algo inherente a la existencia humana y que nos sucede a todos, en mayor o menor medida). A su vez, el hecho de acudir a consulta refleja cierto interés en poder cambiar y la esperanza de conseguir dicho objetivo. Es aquí en donde entra en juego la motivación. Esta nos facilitará resolver la ambivalencia natural existente entre el deseo por cambiar hacia una vida más acorde a los valores personales y la inercia de mantener aquellas conductas que nos generan cierto malestar (y placer), evitando la cuota de sufrimiento que implicaría el modificarlas.

Miller y Rollnick han sido los autores que mayor impacto han tenido en el abordaje de esta problemática. Ellos desarrollaron la entrevista motivacional (EM), definiéndola como un estilo de conversación colaborativo que intenta reforzar la motivación y el compromiso de la personas por el cambio. Se trata de un procedimiento que logra integrarse a diversas orientaciones terapéuticas, promoviendo la continuidad y adherencia al tratamiento. 

La EM propone que el profesional adopte un “estilo de guía”, siendo este un punto medio entre una posición directiva (limitada a dar indicaciones verticalistas desde el rol de experto, dando por hecho que el usuario simplemente acatará el saber profesional en el que uno se ampara) y una posición de acompañante (resultando un espectador más bien pasivo del cambio en el sujeto). Cabe destacar que la EM no es un procedimiento destinado a “instalar” la motivación en alguien que no tiene interés en modificar su conducta. Por el contrario, procura evocar de manera más clara y direccionada los motivos que el sujeto tendría para cambiar.


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Existen cuatro procesos clave que conforman la EM, los cuales serán abordados en las siguientes secciones. Preliminarmente mencionaré que el diálogo motivacional se centra en vincularse con el usuario fortaleciendo la relación terapéutica, enfocar en la delimitación y mantenimiento de una dirección específica en la conversación, evocar la motivación para el cambio y planificar las acciones específicas para lograrlo.

Vincular

El primer proceso de la EM es el de vincular y establecer adherencia al tratamiento dentro de una relación terapéutica de colaboración. El vínculo es considerado el grado en que el usuario está cómodo y se siente un participante activo del proceso terapéutico. Se sugiere una relación bidireccional en la que reine la confianza, permitiendo al usuario ser partícipe tanto del armado del diagnóstico como de la planificación del tratamiento.

El terapeuta recurrirá al uso de diversas habilidades comunicativas que continuarán a lo largo de todo el proceso como: preguntas abiertas (invitando a reflexionar y elaborar respuestas), afirmaciones (reconociendo y comentando explícitamente los recursos, habilidades, buenas intenciones y esfuerzos del usuario), reflejar (parafraseando lo que captamos del discurso del usuario para que pueda indicarnos si comprendimos bien lo que buscaba decir), resumir (recopilando al final de la sesión todo lo que se ha dicho, pudiendo incluir material de sesiones anteriores), informar y aconsejar (previo consentimiento y ayudando al usuario a llegar a sus propias conclusiones).

 A su vez, será necesaria una escucha reflexiva que transmita al paciente un sincero interés en su padecimiento, involucrándose más en su discurso que en cuestiones burocráticas o protocolares de la sesión. 

Enfocar

Este segundo proceso estará centrado en aclarar las metas del consultante, ayudándolo a descubrir “sí, por qué, cómo y cuándo cambiar”. Procurará brindar un foco al cual dirigirse estableciendo una dirección consensuada a la consulta misma. Para tal fin resultará útil el uso de la meta-conversación para pactar la agenda a tratar en sesión, facilitando la resolución de obstáculos.

El proceso de enfocar brinda orientación a la dirección del tratamiento cuando los objetivos parecen difusos (hecho muy habitual en las situaciones en las que existe ambivalencia frente al cambio). Debe mencionarse que está dentro de los principios éticos esgrimidos por la EM el no influir sobre la decisión del consultante. Además, en caso de que considere pertinente brindar información o consejo, el terapéuta deberá solicitar permiso antes de brindarlo, asegurandose de que el usuario desea recibir su opinión sobre la dirección del cambio.

En definitiva, una de las dificultades más frecuentes ante el cambio es la falta de un objetivo y dirección claras. El terapéuta deberá facilitarle al usuario la posibilidad de formular con mayor claridad el target al que apunta, para lo cual deberá tener presentes sus valores y lo que es “una vida valiosa” para sí. 

Evocar

Este tercer proceso se centra en la resolución de la ambivalencia frente al cambio, evocando y reforzando la motivación para llevarlo a cabo. El terapéuta debera reconocer y potenciar el discurso de cambio, así como combatir el discurso de permanencia y las discordancias en la alianza terapéutica.

La ambivalencia es considerada como la presencia simultánea de motivaciones contradictorias que combinan el discurso de cambio con el de mantenimiento. Para sortearla el terapéuta recurrirá a diversas estrategias como: preguntas abiertas que susciten el discurso de cambio; generar confianza en que la modificación de la conducta resulta posible; desarrollar balances decisionales (explicitar motivos para el cambio y para el mantenimiento), entre otras. La importancia de este proceso radica en el hecho de generar discrepancia entre los valores del usuario y  la situación en la que actualmente se encuentra. Esta disonancia deberá darse en su justa medida, dado que tendrá que ser lo suficientemente grande como para generar motivación, pero sin llegar a desmoralizar. Debemos hacerle saber al usuario que no realizar un cambio en su conducta resulta incompatible con determinadas aspiraciones, con el cuidado de sostener la esperanza en que dicho cambio resulta posible. 

Planificar

Finalmente, este cuarto proceso de la EM busca pasar de la intención general a un plan de acción específico y el compromiso por llevarlo a cabo (para esto último, resulta útil el compromiso público, el apoyo social y el auto-registro). Se trata de la manifestación específica y verbalizada de las acciones que la persona está dispuesta a llevar a cabo para cambiar.

No resulta útil la urgencia por planificar el cambio si aún no se tiene un buen vínculo terapéutico, una dirección o la motivación necesaria para llevarlo a cabo. Es por eso que este no es considerado un “último paso” del proceso, sino que se debe regresar a los anteriores tantas veces como sea necesario.

Sin la planificación resulta posible que el usuario busque aliviar el malestar inmediato manteniendo su conducta. Planificar permite acomodar la motivación por un cambio concreto dentro de la vida particular del usuario, anticipando ventajas y obstáculos ante los cuales podría eventualmente enfrentarse. Se trata de gestionar la mejor manera en la que un sujeto podría llevar adelante un cambio en su vida.

¿Por qué debería formarse en el uso de la entrevista motivacional?

Me gustaría concluir este artículo mencionando la utilidad que puede tener para los profesionales de diversas áreas contar con herramientas para motivar el cambio en las personas.

Se trata de una propuesta organizadora del diálogo que puede aplicarse en numerosos campos y enfoques teóricos. Su implementación, lejos de interferir con otros protocolos o líneas de abordaje, es perfectamente aplicable como un complemento que enriquece el vínculo, la dirección, la motivación y el cambio en concreto.

La EM aporta pautas de diálogo que facilitan a las personas el vivir acorde a sus valores y metas, siendo su clarificación un gran motor para la motivación. Además, su perspectiva humanista fomenta una relación colaborativa, de aceptación, compasión y evocación.

En resumidas cuentas, no importa en qué campo trabaje usted, o desde qué marco teórico se posicione, siempre que su norte sea el de ayudar a alguien a generar un cambio, la EM le será de gran utilidad.

Referencias bibliográficas:

  • Bóveda Fontán, J., Perula De Torres, L. Á., Campiñez Navarro, M., Bosch Fontcuberta, J. M., Barragán Brun, N., & Prados Castillejo, J. A. (2013). Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atención primaria. Atención Primaria, 45(9), 486-495.
  • Lizarraga, S. D., & Ayarra, M. (2001). Entrevista motivacional.  Anales del sistema sanitario de Navarra. 24, 43-53.
  • Lundahl, B., Droubay, B. A., Burke, B., Butters, R. P., Nelford, K., Hardy, C., Keovongsa, K., & Bowles, M. (2019). Motivational interviewing adherence tools: A scoping review investigating content validity. Patient education and counseling.
  • Magill, M., Apodaca, T. R., Borsari, B., Gaume, J., Hoadley, A., Gordon, R. E. F., Tonigan, J. S., & Moyers, T. (2018). A meta-analysis of motivational interviewing process: Technical, relational, and conditional process models of change. Journal of consulting and clinical psychology, 86(2), 140.
  • Miller, W. R., & Rollnick, S. (2015). La entrevista motivacional: ayudar a las personas a cambiar. Grupo Planeta (GBS).

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