junio 2013

Este artículo es parte de la serie especial ¿Qué demonios son las terapias de tercera ola? Puedes leer toda la serie aquí.

En nuestro artículo anterior presentamos una introducción general a las terapias de tercera ola (si han cometido el error imperdonable de no leerlo, pueden hacer clic aquí para acceder al artículo previo). Hoy les traemos esta segunda entrega, que suponemos han estado esperando con ansiedad, nervios, e incluso con una ligera desesperación.

Habíamos presentado el siguiente gráfico, que muestra un panorama general de las terapias de tercera ola:

Y hoy, ordenados como somos, nos dedicaremos a las terapias basadas en mindfulness.

¿Qué es mindfulness?

Mindfulness es una palabra inglesa de difícil traducción, que en español se suele denominar como “Atención Plena”, “Conciencia Plena”, o “Mente Plena”. En los últimos años hemos visto correr ríos de tinta (o ríos de pixeles, según el caso), sobre el tema, bajo la forma de artículos, cursos o entrenamientos sobre una u otra forma de mindfulness.

Una definición posible es la siguiente (Stahl & Goldstein, 2010):

Mindfulness se trata de estar completamente conciente de lo que sea que esté sucediendo en el momento presente, sin filtros ni el lente de las evaluaciones. Puede ser aplicado a cualquier situación. Dicho simplemente, mindfulness consiste en cultivar la percepción de la mente y el cuerpo y vivir en el aquí y ahora. Mientras que mindfulness como práctica está enraizada en antiguas disciplinas meditativas budistas, es también una práctica universal de la cual cualquiera puede beneficiarse. Y de hecho, estar presente y atento es un concepto importante en muchas tradiciones espirituales, incluyendo el Budismo, Cristianismo, Hinduismo, Islam, Judaísmo y Taoísmo. En sánscrito se denomina smrti, de la raíz smr, que significa recordar, y en Pali, el lenguaje de las primeras escrituras budistas, es conocido como sati.

Como práctica, entonces, ha estado dando vueltas en el mundo durante cientos de años. Sin embargo, su arribo a Occidente y su utilización como recurso terapéutico se puede ubicar en la segunda mitad del siglo XX. Desde entonces, hemos visto como el concepto se ha expandido a varios rincones de la cultura. (nuestro corazón geek no puede dejar de señalar que hay ciertos componentes de mindfulness en Star Wars: en una escena, el maestro Qui-Gon Jinn le dice a su aprendiz Obi-Wan Kenobi en un momento, “Be mindful!” -“sé conciente”. No estamos seguros de que estuviera refiriéndose a mindfulness, pero es Star Wars, así que lo incluimos de todos modos).

Jon Kabat-Zinn, quizá la figura más importante en la introducción de mindfulness en el mundo occidental como intervención terapéutica, lo dice de esta manera(1990):

Dicho simplemente, mindfulness es conciencia momento a momento. Se cultiva a través de de prestar atención deliberadamente a cosas a las cuales ordinariamente no les dedicamos ni un momento de nuestra atención.

Mindfulness es ante todo una práctica, no un concepto ni una idea; una práctica que adopta diversas formas y que por lo tanto se integra de distintas maneras en abordajes terapéuticos. Prácticamente todos los modelos de tercera ola, explícita o implícitamente, utilizan alguna forma de mindfulness en mayor o menor grado, ya sea como práctica formal (es decir, meditación propiamente dicha), como práctica informal (actividades cotidianas realizadas con atención plena), o como recurso en sesión.

El grupo de terapias que cubrimos hoy es el de las terapias que utilizan mindfulness como eje principal de la intervención, y nos vamos a limitar a dos modelos: MBSR (Reducción del estrés basada en mindfulness), y MBCT (terapia cognitiva basada en mindfulness). Hay otros abordajes que se adaptan al mismo formato: “……… basada en mindfulness”, pero estos dos son los que más investigación acumulada tienen.

Algo que vale la pena tener en cuenta: cuando hablamos de “mindfulness” no hablamos de ningún estado alterado de conciencia:

No se trata de desarrollar ningún estado particular o especial de la mente o el cuerpo, sino que es acerca de estar alerta y atento a lo que está pasando, a lo que está presente, de manera completa, en cada momento. Al prestar atención completamente, atentos a la experiencia sin importar que tan displacentera sea, uno aprende que es posible relacionarse de manera distinta al estrés, el dolor, o de hecho, a cualquier situación.(Moyers, Flowers, & Grubin, 1993).

Y tampoco, recalco y por el parche de Odín, se lo pueden tatuar en algún lugar visible del cuerpo y luego enviar la foto a Psyciencia: no es un abordaje para generar bienestar, paz y felicidad. Si bien el bienestar y la relajación a veces surgen como efecto secundario luego o durante una práctica de meditación, no es ese el objetivo de la práctica, sino que el objetivo implica estar abierto deliberadamente a toda experiencia, sea placentera o displacentera, a medida que transcurre, momento a momento, sin juzgarla.

MBSR

«Reducción del estrés basada en mindfulness» (MBSR, por las siglas en inglés) es el papá de todas las intervenciones del estilo “XXXXX basada en mindfulness” que vendrían después.

Es un programa que fue establecido en 1979 en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts, con dos objetivos principales:

1. Convertirse en un medio efectivo de entrenar personas en la práctica de meditación mindfulness y yoga para mejorar su salud y reducir su estrés.
2. Desarrollar un abordaje amplio que podría ser adaptado en una variedad de contextos del cuidado de la salud en los cuales estrés, dolor y enfermedad fueran las preocupaciones primarias.

Desde el inicio se planteó como un complemento, no una alternativa a la terapia (en los primeros años, incluso, sólo se aceptaban participantes derivados por un médico clínico, requisito que ya no se solicita).

Un programa estándar de MBSR se realiza en formato grupal, con encuentros semanales durante 8 semanas, y cada clase dura alrededor de dos horas y media. Las actividades que allí se realizan incluyen diversas prácticas de mindfulness guiadas por un instructor, además de discusiones dirigidas a fortalecer la práctica meditativa de los participantes, la aplicación de mindfulness a su situación particular, y vincular principios de estrés y salud con la práctica de mindfulness. El tamaño de los grupos es variado, pero en ocasiones pueden ser más de 30 participantes guiados por un solo instructor. Además de las clases semanales, se incluye una práctica que abarca un día de retiro intensivo, en los cuales los participantes pueden practicar mindfulness y yoga durante varias horas con mínimas distracciones o interrupciones.

El programa suele incluir un compromiso de que los participantes, además de las prácticas en las reuniones, realicen una práctica formal de meditación de unos 45 minutos por día; y también se los alienta a incluir prácticas informales a lo largo del día (por ejemplo, prestar atención a la respiración mientras están esperando a ser atendidos en el banco, prestar atención a una comida o al acto de cepillarse los dientes, etc.)

El programa descansa sobre tres principios centrales:

1. Sin importar tu situación, en el programa MBSR se asume que, en tanto estás respirando, hay más cosas bien que mal en vos.

Este principio respeta la posición de que cada participante es un ser humano completo, con capacidad de sanar y aprender, y no un paciente con un problema.

2. Ser, no hacer

Este principio señala que las personas suelen estar en modo “hacer” todo el tiempo, y en lugar de eso, se los invita a aprender un modo de “ser”, lo cual implica detenerse y sólo prestar atención a la experiencia tal como se desarrolla, sin intentar modificarla o cambiarla.

3. Adoptar la vía del no saber

Esto significa descartar todo juicio, evaluación e ideas sobre la experiencia, y estar dispuestos a llevar la atención a la experiencia del momento presente.

Además de estos principios, hay siete actitudes que se intentan desarrollar en el programa:

• No juzgar: reconocer el flujo mental de pensamientos y dejarlo ir, en la medida de lo posible. Se aprende a notar la experiencia, etiquetarla como tal y no juzgarla. Por ejemplo, en el curso de una meditación, se puede reconocer que uno está preocupado sobre un tema determinado, y en ese caso puede etiquetar el proceso “preocupándome, preocupándome”, sin juzgarlo, y volver al foco de la meditación en ese momento.
• Paciencia: involucra dejar que las cosas se desenvuelvan a su propio tiempo y ritmo, teniendo la disposición de estar con lo que sea que esté ocurriendo en el momento.
• Mente de principiante: involucra relacionarse con la experiencia como si cada vez estuviera ocurriendo por primera vez; llama a percibir que cada respiración, cada movimiento, cada emoción, es verdaderamente única y tiene posibilidades únicas.
• Confianza: significa confiar en uno mismo y en la propia sabiduría que se revela en la práctica de la atención plena de la mente y el cuerpo.
• No perseguir metas: (el término en inglés es “nonstriving”, muy difícil de traducir al español). Involucra abandonar el hábito de querer cambiar las cosas que son percibidas durante la meditación, ya sea incomodidad, cansancio, aburrimiento.
• Aceptación: implica estar dispuesto a ver las cosas tal como son en este momento. No significa resignación ni significa que a uno le tengan que gustar. Se trata más bien de reconocer que esas cosas están ahí, y estar dispuesto a que estén.
• Dejar ir: se trata de cultivar la actitud de desapego hacia la propia experiencia interna: experimentarlas sin aferrarse a ellas, sin suprimirlas ni amplificarlas.

Evidencia de MBSR

MBSR tiene un sólido cuerpo de evidencia que apoya su eficacia en una variedad de ámbitos, como por ejemplo, reducción de estrés (Astin, 1997); dolor crónico (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth,& Burney, 1985; Kabat-Zinn, Lipworth, Burney, & Sellers, 1986); trastornos de ansiedad (Kabat-Zinn et al., 1992; Miller, Fletcher, & Kabat-Zinn, 1995); trastornos de alimentación (Kristeller & Hallett, 1999); fibromialgia (Goldenberg et al., 1994; Kaplan, Goldenberg, & Galvin-Nadeau, 1993; Weissbecker et al., 2002); y psoriasis (Kabat-Zinn et al., 1998).

Vale señalar que aún hay puntos a investigar, dado que se han señalado algunos problemas metodológicos con los estudios actuales (Baer, 2003; Bishop, 2002), y los estudios sobre los mecanismos de acción de mindfulness distan de ser numerosos.

MBCT

MBCT (siglas en inglés de «Terapia cognitiva basada en mindfulness»), es una modificación del programa MBSR con un objetivo en particular: prevención de recaídas en pacientes con depresión mayor. Esto es, no se postula como un tratamiento “para” la depresión mayor, sino para prevenir las recaídas de los pacientes que han pasado por algunos episodios de depresión mayor.

Una digresión es necesaria en este punto: la depresión suele manifestar un patrón de recaídas, recurrencia o cronicidad (véase Judd, 1997), y si bien hay tratamientos eficaces para los episodios agudos de depresión (terapia cognitiva, activación conductual, entre otros), y si bien estos tratamientos reducen significativamente el riesgo de recaídas posteriores, el mantenimiento es un tema más difícil, especialmente en los pacientes con varios episodios depresivos a cuestas.

El modelo de vulnerabilidad cognitiva

¿Cómo recae en la depresión un paciente que no está deprimido en ese momento, pero que sí lo ha estado? La hipótesis básica de MBCT es que al experimentar varios episodios de depresión se establece una vulnerabilidad cognitiva a la misma, consistente en que determinados patrones de pensamiento depresivo (rumiación, autocrítica) se vuelven a activar cuando los pacientes experimentan un estado de ánimo negativo, patrones que habitualmente no están presentes en la vida cotidiana del paciente recuperado.

Estos patrones involucran una percepción de sí mismo como inútil, y del futuro como desesperanzador, y una vez que se activan, tienen el efecto de mantener el estado de ánimo negativo (disfórico) e intensificarlo a través de ciclos progresivos de rumiación y conducta. De este modo, en las personas con una historia de depresión mayor los estados “suaves” de disforia producidos por la vida progresarán más probablemente a estados más intensos y persistentes, que pueden desembocar en nuevos episodios de depresión mayor. Dicho de otro modo, de la misma manera que luego de quemarnos la mano con el agua caliente con el mate, la piel queda sensible a nuevos estímulos (y sí, como ven, la inspiración brota del momento en el cual escribimos el artículo, tengan cuidado con el termo de agua caliente), luego de un par de episodios de depresión uno puede quedar cada vez más vulnerable a nuevos episodios.

Esta hipótesis, a la vez, contribuye a explicar por qué cuantos más episodios de depresión mayor ha tenido una persona, mayor es su riesgo de volver a tenerlos, y menos disparadores externos son necesarios (Kendler, Thornton, & Gardner, 2000; Lewinsohn, Allen, Seeley, & Gotlib, 1999; Post, 1992).

La intervención

MBCT sugiere que el riesgo de recaídas y recurrencias podría reducirse si los pacientes que han sufrido episodios de depresión mayor pudieran aprender a estar atentos a los patrones negativos de pensamiento que se activan con la disforia, y si pudieran “desengancharse” de esos patrones una vez que se activaran.

Para esto, MBCT utiliza un programa muy similar al programa MBSR: ocho encuentros semanales y un retiro de un día de duración, con prácticas formales e informales, al cual se le agregan algunos elementos psicoeducativos provenientes de terapia cognitiva respecto al rol de los pensamientos, de manera que los pacientes ya no respondan de manera automática a los pensamientos depresogénicos sino que respondan de una manera intencional y habilidosa, y de esa manera evitar una nueva recaída. El programa MBCT, entonces, ayudaría a los pacientes a descentrarse de esos patrones de pensamiento, para responder de una manera más eficaz, que no lleve a un nuevo episodio depresivo.

Dicho de otro modo, se utiliza como base el programa MBSR y se le añaden algunos elementos de terapia cognitiva (y sí, estamos al tanto de que es una simplificación brutal, no jodáis, que tenemos poco espacio y el día es largo).

La evidencia de MBCT

Los datos sobre la eficacia de MBCT son de lo más curioso que uno pueda encontrarse en investigación. MBCT es eficaz reduciendo recaídas de depresión en pacientes, pero sólo en aquellos que han tenido tres o más episodios de depresión mayor, es decir, si usted ha tenido uno o dos episodios, le sugerimos que espere a tener un par de episodios más antes de hacer MBCT y entretanto puede volver a ver la saga de Star Wars (exceptuando las tres nuevas, que si bien no tenemos datos sólidos al respecto, nos han producido sentimientos depresivos cada vez que las vimos, o quizá puede ver esas películas para producirse el par de episodios depresivos que le faltan).

También otra característica curiosa es que MBCT es más eficaz en personas cuyos episodios depresivos no han estado vinculados directamente a eventos vitales negativos (como podría ser, por ejemplo, una depresión subsiguiente a un duelo, a la pérdida de trabajo). Si no me creen, pueden revisar Ma & Teasdale 2004, Teasdale et al. 2000, y Ma & Teasdale 2004.

Curiosos como son, estos datos son consistentes con la hipótesis de la vulnerabilidad cognitiva que plantea MBCT: a mayor cantidad de episodios, mayor vulnerabilidad.

Otros modelos

Varios otros tratamientos basados en mindfulness utilizan los mismos principios que MBSR y MBCT. Por ejemplo, MBRP («Prevención de recaídas basada en mindfulness»), es un abordaje para prevenir recaídas en abuso de sustancias que utiliza un enfoque similar a MBCT: interrumpir los patrones de respuesta automáticos que llevan a las conductas de habituales (consumir, en este caso). MBRE («Mejoramiento de relaciones basado en mindfulness»), utiliza también el esquema básico de ocho semanas enfocado a mejorar relaciones de pareja (si bien en sí no es terapia de pareja, sino que está diseñado para aumentar la intimidad y la conexión). También existe una adaptación del programa MBCT para trastornos alimentarios (Baer et al, 2005), similar a otro enfoque, denominado MB-EAT («Entrenamiento en percepción de la alimentación basado en mindfulness» –mi traducción es un espanto, lo admito) (Kristeller & Hallett, 1999).

Resumen

Más allá de la sopa de letras, vale rescatar algunos puntos. El primero es que no se trata de intervenciones plagadas de buena voluntad y eso-es-todo: son modelos que se apoyan en investigación, en ensayo y error (por ejemplo, se puede leer la historia de las metidas de pata involucradas en el desarrollo del modelo MBCT, hasta que se pudo formular un protocolo con buen funcionamiento) y hasta la fecha han obtenido generalmente resultados favorables. Y no sólo los entusiastas de mindfulness dicen esto: Stefan Hofmann es un excelente investigador y ha sido escéptico de todo el movimiento de tercera ola (él es una de las razones por las cuales en ámbitos serios ya no se usa el término “tercera ola” tanto como antes), pese a lo cual, un metaanálisis que él mismo realizó termina con esta frase (Hofmann et al, 2010): … estos resultados sugieren que las terapias basadas en mindfulness son una intervención prometedora para tratar problemas de ansiedad y trastornos del humor en poblaciones clínicas.

Un segundo punto a rescatar es que se trata de abordajes grupales y limitados en el tiempo (dos meses en casi todos los casos), lo cual permite disminuir dramáticamente los costos de intervención y llegar a mayor cantidad de personas (cosa que en países latinoamericanos, no es algo a desdeñar con ligereza).

Finalmente, el foco amplio ayuda a que, más allá de que cada programa se aboque a temas específicos (prevención de recaídas, reducción de estrés, trastornos alimentarios), los beneficios que se pueden obtener exceden esos ámbitos, y permiten un mejoramiento de la calidad de vida general de las personas.

Los esperamos en el próximo artículo, refrenen sus ansias.

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