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marzo 2014

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6 consideraciones para desarrollar la pregunta del milagro

La pregunta del milagro es una invitación para que las personas puedan pasar de un pensamiento y relato saturado del problema a imaginar cómo sería su vida cuando esta situación se encuentre resuelta: es, en definitiva, un salto de fe.

Pero su ejercicio no es sencillo para las personas. Requiere la colaboración del terapeuta para crear las condiciones necesarias y las personas se encuentren listas para empezar a imaginar un futuro a la medida de sus necesidades y sueños. Algunas personas necesitan más tiempo y asistencia que otras para responder a la pregunta, de manera que estas 6 consideraciones pueden resultar útiles si nos estamos iniciando o queremos mejorar este modo particular de estar en el lenguaje.

  1. Hablar pausada y amablemente: Con un tono de voz suave que pueda ofrecerle a las personas tranquilidad y confianza para pasar del problema a la solución.
  2. Marca el inicio del proceso de construir soluciones: Introduciendo la pregunta del milagro como una pregunta extraña e inusual pero tremendamente útil para la terapia, el proceso puede ser más claro.
  3. Hacer pausas: Para poder darle tiempo a la persona en comprender la pregunta y poder diseñar su respuesta desde su propia experiencia y oportunidades.
  4. Usar preguntas dirigidas al futuro: Ya que la pregunta busca una proyección hacia el futuro, a través de una imagen concreta, usa estas preguntas: “¿Qué sería diferente?” “¿Cuáles serían las primeras señales del milagro?” “¿Qué cambiaría?” “¿Qué estaría mejor?”
  5. Enfatizar esta frase: “Un milagro ha sucedido y el problema que te trajo aquí ha desaparecido, está resuelto…”. Porque de esta manera iniciamos la transición hacia una conversación libre del problema.
  6. Nuevamente: ¿qué sería diferente?: Cuando las personas, tras empezar a narrar lo que sucedería ante un milagro vuelven nuevamente a hablar y enfocarse en el problema, gentilmente podemos trasladar nuevamente su atención sobre lo que sería diferente en sus vida si el milagro ocurriese o ese problema estuviese resuelto, a través de la pregunta: “¿Y qué sería diferente?”

La pregunta del milagro es un movimiento de apertura hacia la construcción de soluciones y las conversaciones libre del problema. Cuando las personas inicialmente dan una respuesta que no se ajusta a las condiciones de un futuro perfecto o unos objetivos bien formados, la pregunta del milagro puede invitar a las personas a compartir su visión de una vida más satisfactoria, con descripciones que reflejan finalmente las características de unos objetivos bien formados.


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Jorge Ayala es el autor del reconocido blog El Terapeuta Estupido , un espacio donde encontraras artículos y publicaciones para descargar de la terapia breve basada en las soluciones. 

Angry Birds y Skinner: conductismo en la vida cotidiana

El conductismo (más precisamente, el análisis de la conducta), no es el modelo más popular dentro de la psicología. La persona promedio probablemente desconozca prolijamente el nombre de Burrhus Frederic Skinner (su representante más conocido), e incluso una buena parte de los psicólogos tiene dificultades para distinguir entre condicionamiento clásico (o respondiente) y condicionamiento operante, sin mencionar distinciones más sutiles, como la que hay entre refuerzo negativo y castigo.

A pesar de haber pasado a un segundo plano en lo que a popularidad se refiere, los principios planteados por Skinner siguen absolutamente vigentes, utilizándose en toda una gama de situaciones y contextos. Esto es posible porque los principios del condicionamiento operante son aplicables a todo organismo, incluyendo a los seres humanos.

El conductismo operante se basa en una premisa muy simple: toda conducta se ve afectada por sus consecuencias. Es una descripción de cómo funciona el aprendizaje de los organismos, y en este sentido, las leyes del aprendizaje no son una invención (así como Newton no inventó la gravedad), sino una descripción de cómo todo aprendizaje tiene lugar.


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Un ámbito interesante para echar un vistazo a esto es el de los videojuegos. Los videojuegos han dejado de ser ámbito exclusivo de las consolas para pasar a ser accesibles a un amplio número de personas a través de la posibilidad de jugar en el celular o incluso en el navegador (vía juegos nefastos como Farmville y similares). Y gran parte del éxito de estos videojuegos se puede explicar a través de principios conductuales, aún cuando no sean aplicados de manera deliberada. Nota para los conductistas leyendo este artículo (si, ustedes tres), vamos a sacrificar aquí la precisión técnica en aras de la claridad, así que vayan sabiendo.

Dicho esto, pasemos al Angry Birds.

Angry Birds y los principios del aprendizaje

Los videojuegos proveen una ventana a los principios básicos del conductismo. La mayoría de los videojuegos utilizan estrategias derivadas de los principios del condicionamiento operante para mantenernos «enganchados» al juego. Consideremos cualquier juego sencillo de los últimos años, como el Candy Crush, Angry Birds, Farmville, etc. (aunque esto se aplica también a los videojuegos más complejos) y veamos algunos elementos que tienen en común. Pero antes de esto, necesitamos comprender algunos términos básicos para el análisis de la conducta.

Refuerzo y castigo

Como dijimos antes, el conductismo se basa en que las consecuencias de una conducta influyen en su frecuencia. De la misma manera que en la teoría de la evolución la interacción entre las adaptaciones de un organismo y su medio hacen que ciertas modificaciones perduren y otras no, para el conductismo las consecuencias de una conducta llevan a que ésta se sostenga (es decir, que se siga produciendo), o que se extinga (que se deje de emitir). Cuando las consecuencias hacen que una conducta dada aumente o se sostenga, hablamos de «refuerzo»; cuando las consecuencias hacen que una conducta disminuya, hablamos de «castigo». Sobre este último término, probablemente «castigo» no sea el término más feliz, por lo cual hacemos hincapié en lo siguiente: «castigo» no es sinónimo de castigo físico, sino que es un término técnico para describir lo que sucede cuando las consecuencias de una conducta hacen que ésta disminuya. Debemos recordar que «refuerzo» y «castigo» no remiten a estímulos concretos, sino a funcionesque ciertos estímulos ejercen sobre las conductas. Por esto incluso un abrazo (algo que podríamos considerar generalmente como un reforzador), bajo ciertas condiciones puede funcionar como un castigo para algunas conductas (si no me creen, prueben a abrazar a su hijo adolescente frente a sus compañeros).

Denominamos entonces «refuerzo» a cualquier consecuencia que aumenta la probabilidad futura de una conducta. Una distinción más fina es la de «refuerzo positivo» y «refuerzo negativo«. Hablamos de refuerzo positivo cuando la consecuencia agrega algo nuevo (por ejemplo, ganar puntos o pasar de nivel en el juego), en cambio un reforzador negativo es cuando esa consecuencia quita algo aversivo del ambiente (por ejemplo, cuando tomamos una aspirina para mitigar un dolor de cabeza). Pero ya sea que agregue algo o que remueva un aversivo, el refuerzo siempre aumenta o sostiene la frecuencia de una conducta.

Veamos cómo se aplica esto a los videojuegos. Básicamente un videojuego tiene dos objetivos

  1. «Enganchar» al usuario, que éste aprenda las reglas básicas de funcionamiento.
  2. Que éste siga jugando.

Para el primer objetivo, el principio conductual que aplica es el de moldeamiento (shaping), de la conducta.

Moldeamiento

El moldeamiento de una conducta es el proceso por el cual, a través de la manipulación de las contingencias, se genera una conducta que no estaba presente anteriormente. Involucra reforzar aproximaciones sucesivas a la conducta deseada hasta que se llega a ella.

Los videojuegos comienzan estableciendo recompensas por jugar: estrellas, puntos, gemas, vidas, pasar de nivel, etc. Podemos considerar a estas recompensas como «refuerzos positivos», en tanto agregan nuevos estímulos. Una vez establecido cuáles serán los reforzadores, éstos se utilizan para generar las conductas deseadas.

El refuerzo es inmediato y contingente en las primeras etapas del juego. En los primeros niveles de Angry Birds, por ejemplo, prácticamente cualquier lugar al que se apunte será exitoso y nos permitirá pasar al siguiente nivel, es decir, se refuerza cada vez la conducta de apuntar y disparar el condenado pájaro. La dificultad es mínima en este punto es mínima, y frecuentemente hay tutoriales incorporados que nos señalan qué hacer (y a menudo, esos tutoriales sólo nos permiten seleccionar la opción correcta, eliminando la posibilidad de meter la pata).

De a poco, siguiendo con el ejemplo de Angry Birds, las conductas necesarias para derribar a los cerdos son más complejas, y sólo son reforzadas las conductas con mayor precisión al apuntar, o las más rápidas, es decir, se refuerzan sólo las conductas que tienen ciertas propiedades especiales. Skinner denominó a este proceso «reforzamiento diferencial«, y dijo «es la diferencia entre ‘saber hacer algo’ y ‘hacerlo bien’. Este último es el campo de la habilidad«. Es la etapa de «aprender a jugar el Angry Birds«.

También es el camino estándar en el aprendizaje de cualquier instrumento musical: inicialmente se comienza sólo presionando teclas, luego se practican escalas sencillas que se pueden realizar sin dificultad, y de a poco se refuerzan conductas con propiedades especiales (tocar una tecla con cierta fuerza, pero no demasiada, para obtener un forte en el piano, por ejemplo.)

De esta manera, podemos construir operantes complejas que nunca hubieran aparecido en el repertorio del organismo de otra manera. Reforzando una serie de aproximaciones sucesivas, hacemos que una respuesta infrecuente tenga una alta probabilidad en un corto tiempo. 

(Skinner, 1963)

Para observar el proceso de moldeamiento en otro ámbito, aquí podemos ver a Skinner moldeando una conducta nueva en una paloma (hacer que la paloma efectúe un giro completo) a través de reforzar las conductas que se acercan a la conducta deseada:

Esto es el primer paso para la adquisición de toda nueva conducta: el refuerzo de las aproximaciones progresivas a dicha conducta. Esto aplica a aprender a caminar, a tocar el piano, a hablar, hacer psicoterapia, etc. En esta charla de TED podemos ver cómo un bebé, partiendo de un sonido inarticulado llega por aproximaciones sucesivas a emitir correctamente la palabra «water» (agua) (a partir del minuto 4.30 es el segmento en cuestión).

Una vez adquirida la conducta (una vez que uno ya aprendió a jugar el Angry Birds, en este caso), lo siguiente que le interesa a quien diseña el juego es que la persona siga jugando, que la conducta se mantenga en el tiempo. Y aquí entran a tallar otro conjunto de principios conductuales.

¿Cuándo y qué reforzar? Si estuviéramos diseñando un videojuego, podríamos entregar un refuerzo cada vez que se emite la conducta, pero esto tiene un inconveniente: conduce a la saciación; el jugador se aburre rápidamente. Este es el problema con los juegos «demasiado fáciles», en los que a poco tiempo de jugar se pierde el interés, aun cuando se siga reforzando al jugador.

Hay otra opción, y es la de reforzar intermitentemente la conducta. Es decir, en lugar de reforzar todas las conductas podemos hacer que el refuerzo se entregue bajo determinadas condiciones. En la vida cotidiana, esto es la norma; no obtenemos un refuerzo por cada actividad que realizamos, sino que el refuerzo se presenta bajo ciertas condiciones (por ejemplo, rara vez se paga un salario por cada vez que se trabaja, sino que habitualmente cobramos cada cierta cantidad de días o al alcanzar determinada cuota de producción). Estas condiciones son las que denominamos «programas de refuerzo».

Los programas de refuerzo intermitente pueden depender de la cantidad de respuestas (programas de «razón«), o del tiempo transcurrido (programas de «intervalo»). Cada tipo de programa de refuerzo tiene sus utilidades y desventajas, son útiles bajo ciertas situaciones y no otras. En este artículo sólo nos vamos a detener en las características de los programas de razón.

Programa de refuerzo de razón fija: en estos programas, en lugar de reforzar todas las respuestas, el refuerzo se obtiene cada cierto número determinado de respuestas. Por ejemplo, se refuerza sólo cada 10 respuestas emitidas. Un ejemplo cotidiano podemos encontrarlo en las personas que reparten volantes en la calle, que tienen que repartir un determinado número de volantes para poder recibir su paga. En los juegos, nos encontramos con situaciones en las cuales tenemos que completar diez misiones (cantidad de respuestas), para obtener un ítem especial o para pasar al siguiente nivel (refuerzo). Todos los juegos comienzan reforzando cada conducta para pasar luego a un programa de razón fija que gradualmente va aumentando el número de respuestas requeridas. Es crucial aquí lo de «gradualmente», ya que si no fuera así:

Cuando se utilizan programas de razón debe tenerse cuidado de no aumentar demasiado pronto la razón requerida (o, en términos más generales, la dificultad de la tarea), pues de otro modo puede presentarse una tensión de la razón y el sujeto tal vez deje de responder por completo.(Domjan, 2010)

Esto es algo que, a propósito o no, tenemos en cuenta siempre: nunca se le impone un aumento súbito de dificultad a alguien que está aprendiendo, sino que la dificultad se aumenta gradualmente.

Estos programas de refuerzo juegan un papel importante en lo que denominamos comúnmente «motivación». Cuando una persona actúa dentro de un programa de refuerzo de razón fija en la cual el refuerzo surge sólo después de un número altísimo de respuestas, es probable que la persona termine abandonando la actividad o que la continúe con mucha dificultad. Es el clásico ejemplo de la procrastinación del escritor, en donde el refuerzo (una novela terminada, por ejemplo), sólo surge después de un número muy alto de respuestas, y este tipo de programa de refuerzo hace que la conducta de sentarse a escribir se vuelva infrecuente. Es interesante destacar en este caso (y para otros casos similares) no resulta útil pensar en términos de que la persona » no está motivada», pero sí resulta útil pensar si hay refuerzos suficientes para el nivel de actividad exigido. Los videojuegos, en cambio, inicialmente recompensan niveles bajos de actividad para luego, progresivamente, requerir mayor nivel de actividad y respuestas más precisas (por llamarlas de alguna manera).

Programa de refuerzo de razón variable: estos programas requieren un número variable de respuestas para obtener un refuerzo. El refuerzo se obtiene aleatoriamente luego de una, diez o veinte emisiones de la conducta en cuestión. Este principio es la base de todos los juegos de azar. El ejemplo clásico es el de las máquinas tragamonedas, en donde el número de respuestas a emitir (poner una moneda y bajar la palanca), es completamente aleatorio dentro de un rango. Una conducta puesta bajo un programa así resulta notablemente persistente, y es por esto que las adicciones al juego son tan difíciles de manejar. Dicho de otro modo, dado que nunca se sabe cuándo se obtendrá el refuerzo, la conducta se sigue emitiendo.

A través del uso de refuerzos, de procedimientos de moldeado y aplicando programas de refuerzo de razón fija o variable, los videojuegos se aseguran de que la persona juegue y continúe jugando durante la mayor cantidad de tiempo posible. Por supuesto que el éxito de los videojuegos depende de varios otros factores (como su calidad y su popularidad), pero requieren inevitablemente de la aplicación exitosa de estos principios para que los usuarios continúen jugando.

Algo que vale la pena destacar: no se utilizan estímulos aversivos. El conductismo, a pesar de lo que afirma el folclore psicológico, se ha opuesto al uso de aversivos cuando hay otra alternativa disponible, y esto se debe a que los aversivos sólo disminuyen una conducta, sin generar otra conducta alternativa. Trabajar con refuerzos positivos suele ser la mejor opción a largo plazo.

Angry Birds en la vida cotidiana

La madre que se queja de que su hijo de tres años llora y gime por atención de una manera extrema quizá no se dé cuenta de que sus propias prácticas de refuerzo son responsables de ello. Si está ocupada, quizá no responda a una llamada o un gemido hecho en un tono bajo de voz. Cuando el niño levanta su voz, ella responde. Esto es reforzamiento diferencial. La intensidad promedio de la conducta vocal del niño se eleva. Cuando la madre se ha adaptado a un nuevo nivel, nuevamente solo las instancias más intensas son reforzadas. (Skinner, 1953)

Estos principios (junto con varios otros), están presentes no sólo en los videojuegos, sino en toda nuestra vida. La cita de Skinner de arriba es un buen ejemplo de reforzamiento diferencial, situación que nos encontramos a menudo en situaciones clínicas: padres que sólo prestan atención a su hijo adolescente cuando emite una conducta particularmente nociva, amigos que sólo prestan atención cuando los niveles de demanda son altos, terapeutas que sólo se involucran activamente en la terapia cuando escuchan determinadas palabras por parte del paciente.

Los programas de reforzamiento son también responsables de varios fenómenos clínicos, como ciertos casos de depresión. El descenso de los niveles de actividad y la pérdida del interés en actividades típicos de la depresión suelen ser explicables por la falta de refuerzo positivo para esas conductas, o por situaciones en las cuales el refuerzo se vuelve difícil de obtener (por ejemplo, requerir mucho trabajo para conseguir un objetivo laboral, tener que estudiar 10 años para obtener un título, sin refuerzos intermedios).

En la clínica, los terapeutas somos parte privilegiada del ambiente de nuestros pacientes. Respondemos a determinadas palabras, a determinados gestos, y no a otros; reforzamos con nuestra atención o nuestras palabras que los pacientes hablen de ciertos tópicos, somos indiferentes frente a otros, y eso lleva a que se extingan. Luego de un tiempo, los pacientes aprenden a responder de determinada manera a un mero gesto o al tono de voz del terapeuta. Y por supuesto, los pacientes son a la vez parte privilegiada del ambiente del terapeuta: nos activan, nos aburren, nos conmueven. Por eso es que la influencia recíproca es inevitable, y conocer de qué manera funcionan los refuerzos y los castigos en la situación clínica es una manera de volvernos mejores terapeutas.

Los principios conductuales no son una mera explicación, sino, fundamentalmente, una vía para cambiar las conductas. Cada uno de ellos establece bajo qué condiciones es más o menos probable que una conducta determinada se produzca o deje de producirse. Cada uno de ellos es un herramienta que nos puede ayudar a cambiar nuestra vida.

¿Para qué sirve cada psicoterapia y qué evidencia existe sobre esto?

Actualizado con la nueva revisión del 2018.

Le compartimos el siguiente gráfico que muestra una revisión de intervenciones psicológicas basadas en evidencia para el tratamiento de trastornos mentales, realizada por la Asociación Psicológica Australiana. El trabajo comprende todos los artículos publicados del 2004 hasta la actualidad, y sintetiza los niveles de evidencia alcanzados por diferentes tipos de psicoterapia aplicadas a un amplio rango de trastornos mentales (trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, abuso de sustancia, trastornos de la alimentación, del sueño, somatomorfos, psicóticos, disociativos y del a infancia).

A continuación les dejo la lista de terapias que se evaluaron y los cuadros que sintetizan los resultados.

Terapias

  • Terapia cognitivo-conductual (CBT)
  • Terapia interpersonal (IPT)
  • Terapia narrativa
  • Terapia familiar
  • Terapia basada en mindfulnesss (MBCT).
  • Terapia de aceptación y compromiso (ACT)
  • Terapia breve enfocada en solución de problemas (SFBT)
  • Terapia comportamental dialéctica (DBT)
  • Terapia focalizada en esquemas
  • Terapia psicodinámica (derivada del psicoanálisis)
  • Terapia focalizada en emociones
  • Hipnoterapia
  • Autoayuda
  • Psicoeducación

Esta es la descripción de los distintos niveles de evidencia:

I: revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados y controlados.

II: al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado adecuadamente.

III-1: ensayos controlados pseudo-aleatorizados bien diseñados.

III-2: Estudios comparativos con controles no aleatorizados (estudios de cohorte) o estudio de series temporales con grupo control interrumpidos.

III-3: Estudios comparativos con controles históricos, o de series temporales sin grupo control paralelo.

IV: Estudios de series de casos (post-test o pre-test/post-test).

IE: Evidencia insuficiente.

NS: No se encontraron estudios.

Intervenciones en niños y adolescentes

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Intervenciones en adultos

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Los invito a reflexionar sobre:

  1.  Cuáles son las intervenciones validadas para la mayor cantidad de trastornos y qué niveles de evidencia tienen
  2.  Qué representación tienen estas intervenciones en nuestra formación como psicólogos.

Puedes descargar la versión completa en formato PDF.

Este post fue publicado por Angel Tabullo en el grupo de Facebook Psicólogas y Psicólogos en Argentina y cedido para ser publicado en Psyciencia. 

Agrandando el aula: El poder de las clases inclusivas

Comencemos con una visión: Imagine que está planificando una cena con muchos invitados en su casa. ¿Cuáles son sus deseos y esperanzas?

Quiere que todos sus invitados se sientan bienvenidos e incluidos.

Desea ofrecer una comida rica y nutritiva para todos sus invitados. Y que ellos interactúen entre sí de una manera amigable y simpática.


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Mientras piensa en su fiesta, cavila acerca de sus invitados y quiénes son. Su amiga Juana utiliza una silla de ruedas. Deberá pensar sobre el tema de la accesibilidad. Si ordena la comida al estilo buffet, ¿podrá tener el espacio suficiente como para dar la vuelta alrededor de la mesa?

Su amigo Carlos tiene intolerancia a la lactosa, deberá pensar sobre el menú de manera tal que tenga suficientes opciones para comer.

Su amigo Abdullah es musulmán y el cerdo no es una opción para él y Susana está haciendo una dieta de bajas calorías. Trata de considerar qué puede ofrecer y así cubrir las necesidades de todos.

Dos de sus invitados son muy tímidos y a veces se sienten excluidos.

Reflexiona sobre qué puede hacer para que se sientan a gusto y prepara algunos planes para presentarlos a otros invitados y pedirles que la ayuden con la preparación de último minuto de las ensaladas, así están ocupados y se sienten involucrados en los primeros momentos de la fiesta.

Finalmente, piensa acerca la fiesta en sí misma, y planifica un tiempo dedicado a que, informalmente, se conozcan entre sí los invitados y una actividad breve para romper el hielo: usted piensa que esto los ayudará a reírse y a conectar a la gente entre sí.

Su fiesta es un gran éxito. Todo el mundo la pasa muy bien. La comida es abundante y disfrutada, y nota que se han hecho muy buenos vínculos entre los comensales.

Observa su proceso de planificación y se da cuenta que al pensar en cada persona que venía, fue capaz de diseñar una fiesta que funcionó bien para todos, cumpliendo con las necesidades individuales, sin estigmatizar a nadie o sin aislar a nadie del grupo.

No hizo el mismo menú que el año pasado y luego, al darse cuenta que no había nada para comer para Abdullah, le tuvo que decir que mejor se trajera él mismo su propia comida.

Ordenó el espacio físico de manera tal que todos (incluyendo a Juana) pudieran moverse alrededor de la habitación y se preocupó por que aún sus invitados más tímidos tuvieran posibilidades de vincularse con los otros.

Se da cuenta de que no pensó en la gente como miembros de categorías: vegetarianos, físicamente discapacitados, socialmente inseguros, etc. Definitivamente no la dividió en dos grupos: “los normales” y aquellos con “necesidades especiales.” Más bien pensó en ellos como individuos con múltiples identidades, cualquiera de las cuales tenía fortalezas o personificaba desafíos. Y mientras planificaba como individuos, también fue capaz de pensar sobre ellos como miembros de una comunidad temporaria que estaba formando en su casa, cumpliendo con sus necesidades en un contexto de amistad y comunidad.

¿Qué tiene esto que ver con las escuelas? 

En esta nota hablaremos sobre inclusión y educación inclusiva, un valor medular y un conjunto de prácticas que apoya la creencia de que todos los alumnos en la escuela independientemente de sus fortalezas, debilidades o etiquetas, deben ser miembros completos de la escuela general, con sus necesidades individuales cumplidas dentro de este contexto educativo general.

La visión 

Para muchas personas la palabra “inclusión” está asociada exclusivamente con la práctica de incluir alumnos con discapacidades en aulas regulares.

Aunque ésta es ciertamente una definición, es limitada y a menudo solidifica las diferencias de una manera contraproducente. La verdad es que todos los niños vienen a la escuela con un amplio rango de características y cada uno tiene múltiples identidades, las cuales afectan su experiencia y logros escolares.

Exploraremos una visión de la inclusión que va mucho más allá de los problemas de la discapacidad y de la educación especial, aunque los incluya.

Sostengo que una escuela inclusiva es aquella que asiste atentamente a todas aquellas diferencias que los alumnos traen desde su casa.

Estas incluyen diferencias étnicas, de lenguaje, de composición familiar, de género, de orientación sexual, de religión, de dis/capacidad, nivel socioeconómico, etc.

Los maestros deben prestar tanta atención a la composición familiar, el origen étnico, la lengua que se habla en su casa y su religión como al rótulo que le han dado al niño, como “retardado” o “talentoso.”

Y no debemos prestar tanta atención a las diferencias que podemos olvidar: las poderosas similitudes humanas que cruzan todos los límites.

Imaginando clases inclusivas 

En el contexto de las clases segregadas, cuando nos definimos como educadores especiales y nos acostumbramos tanto a pensar la conducta en términos de desviación y problemas, el tipo de variaciones en la conducta y en el cumplimiento de las normas que TODOS los niños exhiben se vuelve una razón para seguir segregando a los niños.

Nos olvidamos de cuanta variación humana nos rodea todo el tiempo cuando nos focalizamos en forma exclusiva en quién y qué es normal.

Una frase encontrada habitualmente en la literatura educativa ilumina algunos de estos problemas. La guía general ofrecida para determinar el momento oportuno para que un niño entre a una escuela regular es: “cuando pueda competir en una clase regular.” Varios aspectos de esta declaración son problemáticos.

Primero supone que la clase regular estará inevitablemente estructurada de una manera competitiva y, por lo tanto, se espera que los niños con discapacidades se comporten competitiva y exitosamente.

Como los modelos competitivos, por definición, generan ganadores y perdedores, no es difícil de ver que los niños en cuestión, usualmente un niño con una historia de fracasos escolares, es muy probable que sean los perdedores en esta situación.

Segundo, la declaración presupone que es el trabajo del niño “entrar” en la estructura existente de la clase: “así es como las cosas funcionan acá, si funciona para vos, magnífico, y si no, supongo que no estabas lo suficientemente preparado.”

Ninguna responsabilidad cae sobre la maestra y los alumnos en la clase regular para modificar lo que hacen para crear un ambiente exitoso de aprendizaje para el niño que entra.

La inclusión, por el contrario, comienza con el derecho de todo niño de estar en la educación regular. Los alumnos no tienen que “ganarse” su camino hacia la clase regular con su conducta o sus habilidades. Se supone que son miembros completos, tal vez con adaptaciones, adecuaciones y un gran apoyo, pero no obstante ellos son miembros.

En vez de decir “Esta es mi clase, veamos si podés acomodarte a ella”, la inclusión le pide a los maestros que piensen sobre TODOS los aspectos de su clase (pedagogía, currículo y clima del aula) para que el ambiente educativo de la bienvenida a todos los alumnos.

Como metáfora, piense en el juego de las sillas musicales, en el cual los niños caminan alrededor de las sillas al son de la música y cuando la ésta se detiene, cada chico debe agarrar una silla para ganar.

En el típico juego de las sillas musicales, el niño que es diferente (más lento, más pequeño, no habla bien, no entiende las reglas) es eliminado casi en forma inmediata. ¿Cuál es el mensaje acerca de la diferencia? Hablando llanamente, aprenden: si sos diferente, perdés.

Los otros jugadores no tiene ninguna obligación con el otro alumno que está luchando con sus limitaciones, y su éxito no depende de ninguna manera de ayudar a ese compañero diferente para que tenga éxito. Este es el modelo típico de una “clase regular.” Cuando puedas jugar este juego con nosotros satisfactoriamente sos bienvenido.

La inclusión plantea un grupo diferente de cuestiones. Ésta pregunta pregunta: ¿Cómo puede ser modificado el juego de manera tal que todos puedan jugarlo? ¿Cómo se puede estructurar el juego de forma tal que todos los jugadores se ayuden entre sí? 

La inclusión puede ser mejor entendida a través del radicalmente diferente juego cooperativo de las sillas musicales, en el cual TODOS juegan y TODOS ganan. TODOS los niños permanecen en el juego desde el principio hasta el final. Lo que cambia, a medida que el número de sillas disminuye, son las configuraciones de resolución de problemas necesarias para mantener a todos los niños involucrados en el juego.

Así es como funciona el juego: Los pequeños caminan alrededor de las sillas al ritmo de la música, y luego, cuando se detiene, todos los niños deben estar sobre una silla para que el grupo gane. El juego comienza sin mucho desafío: son 10 alumnos que deben poder sentarse en 9 sillas. Compartiendo un poco las sillas, los niños pueden lograr que funcione, Clara comparte su silla con Diana.

Pero luego el juego se vuelve más difícil a medida que, una a una, las sillas son retiradas. 10 niños deben resolver cómo sentarse en 8 sillas, y todos deben estar en una para tener éxito.

Los alumnos deben observarse entre sí cuidadosamente para evaluar quién necesita ayuda y apoyo. Los niños más pequeños deben ser acomodados en el regazo, los niños que no entienden el juego (tal vez porque nunca lo jugaron o porque la terminología del juego no le es familiar) deben ser ayudados para que puedan participar.

Luego de cada vuelta exitosa, se saca una silla, y 10 niños rápidamente están tratando de resolver cómo arreglárselas con 7 sillas, luego 6, luego con 5 y así hasta el final.

El grupo NO gana hasta a menos que todos los niños estén sentados sobre sillas. Hay una gran alegría cuando diez niños descubren cómo lograr entrar en tres sillas, ¡y a menudo hay risas cuando se identifican partes del cuerpo sin apoyo y son incorporadas en el montón!

Este es un modelo inclusivo: reconocemos y admitimos los desafíos, y los resolvemos en conjunto para que puedan funcionar. No abandonamos a los niños que tienen problemas. No celebramos “Yo gané” indiferentes o inconscientes de aquellos que están batallando por lograrlo.

No les pedimos a los niños que traten de acomodarse a una actividad preexistente ferozmente competitiva. Por el contrario, cambiamos el juego para que sea divertido y accesible para todos. Y estructuramos el juego para promover la interdependencia y el apoyo.

Entre paréntesis, debo agregar que el juego cooperativo de las sillas musicales es en realidad mucho más desafiante que la versión tradicional. Requiere una gran capacidad de resolución de problemas, evaluar soluciones mediante la prueba y el error y una evaluación subsecuente de las estrategias. Cuando se las compara con las habilidades necesarias para ganar el juego tradicional de las sillas musicales (empujando y tirando), queda claro qué juego es más difícil y cuál es una mejor preparación para vivir juntos en una comunidad.

Qué no es inclusión 

En algunas aulas la retórica de la inclusión ha sido utilizada para eliminar servicios y bruscamente “tirar” alumnos con necesidades educativas significativas en las clases regulares sin una adecuada preparación o apoyo.

La utilización del término “el aula de inclusión” debe hacer que nos preguntemos: si la clase de 2do grado de la señorita Ana es la “clase de inclusión de 2do grado,” entonces qué es el aula de la puerta siguiente de la señorita Carla, “¿la clase de exclusión de 3er grado?”

Si sólo un pequeño número de aulas son seleccionadas para avanzar con la misión de la inclusión, esto señala una falla en el compromiso con la inclusión.

Autor: Dr. Roberto Rosler – Docente de Neurocirugía en la Universidad de Buenos Aires. Artículo previamente publicado en la revista de la Asociación Educar 

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¿Qué es la locura?

Intentaré exponer qué se entiende en la actualidad por “locura” así como el efecto de esta aproximación en el tratamiento que se le otorga a quienes la padecen en una sociedad como la nuestra.

Adelantemos como introducción que el concepto de locura hasta finales del siglo XIX, aludía a un determinado comportamiento de quienes rechazaban las normas sociales establecidas y se desviaban de la norma por culpa de un desequilibrio mental que ocasionaba delirios enfermizos e impropios del normal funcionamiento de la razón y se plasmaban por la realización de actos extraños y destructivos.

Siguen existiendo casos en los que la sociedad deja de hacerse cargo de estas personas


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Consideremos que el concepto de locura ha variado con el transcurrir del tiempo y que ciertos síntomas de ciertas enfermedades hoy no consideradas psiquiátricas, como la epilepsia, fueron calificados de locura e incluso de posesión demoníaca.

(1) Desde la psicología y la psiquiatría, hay ciertos trastornos, como por ejemplo la ESQUIZOFRENIA que en el pasado (y aun hoy en casos graves) se consideraron irreversibles y relegados a un tratamiento paliativo a merced de su deterioro. Aunque afortunadamente, gracias a la moderna psiquiatría, y con los antipsicóticos de última generación que apenas producen efectos secundarios, se han conseguido grados satisfactorios de integración socio-laboral de unos pacientes que antaño eran considerados locos.

Pero no olvidemos que pese a ello, aún hoy en día, en ámbitos de nefastas condiciones socio-sanitarias, siguen existiendo casos en los que la sociedad deja de hacerse cargo de estas personas sin siquiera llegar a cuestionarse cuáles son las causas de su trastorno y si este podría tener solución.

(2) Consideremos que ciertas patologías, como el hoy en día tan en boga TRASTORNO BIPOLAR (hace años conocido como psicosis maníaco-depresiva), permiten a quien lo padece, en la mayoría de los casos, llevar una vida relativamente normal mientras tenga la “suerte” de vivir en un ámbito social que se haga cargo de su enfermedad ofreciéndole acceso a un adecuado tratamiento así como apoyo a sus familiares para que éstos estén atentos a cualquier manifestación que se escape de lo “normal” y pueda ser indicativa de un período maníaco o depresivo del proceso.

Si bien en los períodos de crisis un bipolar puede precisar, aún en la actualidad, un ingreso hospitalario, consideremos que en un pasado no muy remoto, quien sufría esta enfermedad era estigmatizado por la sociedad y encasillado en el excluyente estereotipo que en cada época ha definido a la locura.

EL FACTOR SOCIAL

Muchas deficiencias y patologías psiquiátricas tienen su origen en factores genéticos, pero también los factores ambientales pueden ser causantes o desencadenantes de dichas “anomalías”. Familias disfuncionales, ambientes carenciados o muy conflictivos pueden configurarse como causas que activen la puesta en marcha de un trastorno mental.

Es posible que las causas de muchos trastornos psiquiátricos se encuentren en el seno de la familia o en la matriz de una sociedad que no está siendo capaz de sostener la “realidad” para algunas personas; por ello, en ocasiones, puede que una persona altere su realidad cuando ésta le resulta insatisfactoria e intolerable.

Los factores ambientales pueden ser causantes o desencadenantes de dichas “anomalías”

A lo largo de la historia de la humanidad, la sociedad (autoconsiderada mentalmente sana) casi nunca se ha hecho cargo de su responsabilidad en estos temas y ha culpado a los “enfermos mentales” de su propio trastorno sin tener en cuenta la influencia nefasta que los individuos ‘sanos’ y la sociedad en sí puedan haber ejercido sobre ellos en la puesta en marcha de su enajenación.

Esto es debido, en buena parte, a que los enfermos mentales siempre han molestado y/o asustado a quienes se consideraban “normales” y su tendencia natural era siempre apartarlos y relegarlos a consumirse en una vida sin sentido alguno.

LA LOCURA SEGÚN GUILLERMO BORJA

Desde la mirada del psiquiatra mexicano Guillermo Borja, “La locura es tratar de ser antes de morir. La locura es la búsqueda de la salud y requiere mucha valentía por parte del sujeto. Recordemos que uno de los terrores más grandes es perder el control”.

Esto implica que, el camino hacia la locura se transita probablemente en la forma de una búsqueda de estar bien, cuando la situación o las condiciones no son las adecuadas. Es así como, en el caso de la esquizofrenia, por ejemplo, se llega, probablemente a través de un camino de búsqueda de soluciones, a una disociación que implica un quiebre y la pérdida del juicio de realidad. Probablemente si tuviéramos la posibilidad de reconstruir el camino de las personas hacia la locura, nos daríamos cuenta de que hubiese sido posible encauzarlo de un modo más amable y adecuado para la persona en alguna de las etapas transitadas.

La “sanación” no debe ser considerada en términos de “normalización” o “adaptación”

Borja opina que la salud va más allá de la funcionalidad estética, es decir, de lo que se ve bien en términos de comportamientos adecuados y formas de ser socialmente deseables. Esto implica que la “sanación” no debe ser considerada en términos de “normalización” o “adaptación”, sino de bienestar para la persona y para quienes se encuentren a su alrededor.

Preguntémonos entonces si es válido sentenciar al aislamiento, a la reclusión y a la desesperanza a quienes han perdido el lazo con la realidad a la que nosotros continuamos aferrándonos y, si no hacer nada por sanarlos no implica también una forma pasiva de violencia que puede ser más grave aún que la perpetrada por los cuidadores que maltratan física y psicológicamente a los que, sin tener culpa alguna, perdieron en algún momento la “capacidad de ser en el mundo” que nosotros compartimos.

Artículo previamente publicado y en Gestalt Terapia y cedido para su publicación en Psyciencia por sus autores: Clotilde Sarrió – Terapia Gestalt Valencia y Dr. Alberto Soler Montagud – Psiquiatría Privada

 

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Un nuevo examen de sangre podría predecir el desarrollo de Alzheimer 3 años antes de que comience

Para predecir la probabilidad de desarrollar Alzheimer en los próximos dos o tres años, solo se necesita un examen de sangre. Esa fue la conclusión de un estudio publicado este mes en Nature Medicine. Dicho examen detecta la concentración de 10 químicos que están asociados con la enfermedad y los aciertos del diagnóstico resultante son del 96%.

Solo se necesita un examen de sangre

En la investigación, los científicos tomaron muestras de sangre pertenecientes a 525 adultos saludables de 70 años o más. Luego de esto, realizaron un seguimiento de su salud por 5 años. Al final de ese período, 28 de los participantes habían desarrollado Alzheimer o los impedimentos cognitivos que tienden a precederlo. Los investigadores analizaron la sangre de dichos participantes. Resultó ser que el secreto para detectar el Alzheimer reside en nuestras grasas.


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El estudio reveló que las personas que terminan desarrollando el mal de Alzheimer presentan niveles más bajos de 10 lípidos específicos en su sangre, comparados con las personas que permanecen sanas cognitivamente hablando. Los investigadores creen que este puede ser un indicador del deterioro temprano de ciertas poblaciones de neuronas en el cerebro.

Los científicos también analizaron la secuencia genómica completa de los participantes y, de acuerdo con el autor principal y neurólogo Howard Federoff, los cambios genéticos que tuvieron lugar durante el período de 5 años son predictores más fuertes de las futuras discapacidades mentales. Ese estudio, sin embargo, todavía no ha sido aprobado para publicación.

Presentan niveles más bajos de 10 lípidos específicos

El próximo paso en la investigación es refinar el examen de sangre, le dijo Federoff a New Scientist. A el le gustaría determinar si los cambios en los lípidos pueden ser detectados con más anterioridad, tal vez incluso 10 o 20 años antes. Las investigaciones ya han demostrado que la detección temprana es muy valiosa para el tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas, así que un examen de sangre de esta naturaleza podría tener un impacto considerable en el desarrollo de drogas.

Al considerar que no existe una cura para el Alzheimer, surge el interrogante de si las personas querrían someterse a tal examen. Es probable que muchos prefieran no saber si desarrollarán o no la enfermedad. Sin embargo, como Federoff señala a New Scientist, hay muchos otros factores para pensar aparte del tratamiento o la falta del mismo. “Tal vez todavía no tengamos ninguna terapia pero hay cosas que podemos hacer – podemos poner en orden nuestras cuestiones financieras y legales, planear nuestro futuro cuidado e informar a los miembros de la familia.”

Fuente: The Verge Imagen: Mirror

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LSD reconsiderado como tratamiento para la ansiedad

Desde los años 60 no se realizaban investigaciones con las drogas psicodélicas, pero hace poco un grupo de investigadores suizos realizó una controvertida investigación que utilizó el LSD (ácido lisérgico) como tratamiento para reducir los niveles de ansiedad en un grupo de pacientes diagnosticados con cáncer en fase terminal.

Utilizaron la droga semisintética para facilitar las discusiones sobre los miedos hacia la muerte

El paper fue publicado en el Journal of Nervous and Mental Disease, y evaluó la eficacia y la seguridad de un tratamiento basado en LSD cuando se utiliza en combinación con la psicoterapia. En concreto, los científicos utilizaron la droga semisintética para facilitar las discusiones sobre los miedos hacia la muerte de los pacientes con cáncer.


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Los pacientes que recibieron las dosis de LSD, experimentaron “viajes” supervisados de aproximadamente 10 horas de duración. Uno de los participantes le dijo al New York Times que vivió una “experiencia mística”, donde “la mayor parte fue de angustia pura a todos los recuerdos que había olvidado con éxito durante décadas”. Para los científicos estos periodos de angustia  son “terapeuticamente valiosos”, porque les permiten a los pacientes hacerle frente a sus recuerdos y emociones. En total, los pacientes recibieron 30 de estos “viajes” durante dos meses.

Un año después del tratamiento, se encontró que los pacientes que recibieron la dosis completa de LSD (200 microgramos), experimentaron una reducción del 20% en sus niveles de ansiedad. Lo contrario sucedió con los sujetos que recibieron dosis más pequeñas de LSD, quienes sufrieron un aumento en los síntomas de la ansiedad.

Experimentaron una reducción del 20% en sus niveles de ansiedad

Resulta importante resaltar que este estudio sólo contó con 12 sujetos, por lo cual sus resultados no son estadísticamente significativos. Es decir que, por ahora, no es posible sugerir la posible efectividad de un tratamiento basado en LSD. Sin embargo, este estudio logró romper las restricciones de la investigación con psicodélicos que se había mantenido por más de 40 años y deja la puerta abierta para futuras investigaciones.

¿Crees que se podrá demostrar una efectividad?

Fuente: The New York Times
Imagen: DevianArt

Eva Dreikurs – Figura emblemática del movimiento adleriano

En este artículo presentamos a una figura emblemática del movimiento adleriano mundial. Habla de las Escuelas de verano,  la hija del fundador. Personalmente tuve la oportunidad de participar en una de ellas en nombre del Centro de Estudios Adlerianos del Uruguay. Este mensaje está dirigido a quienes puedan estar interesados en participar desde cualquier país del mundo.  La  Dra. Eva Dreikurs es profesora titular, grado 5, de la Southern Illinois University Edwardsville.

Cómo participar de los cursos de verano de ICASSI: Una experiencia internacional única Adler –Dreikurs. Eva Dreikurs Ferguson Presidente de ICASSI y  profesora de Psicología

Los instructores son reconocidos por su habilidad como docentes y por su conocimiento en la teoría


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Dr. Rudolf Dreikurs, joven colega de Alfred Adler, estableció las escuelas internacionales de verano de ICASSI y modeló los institutos de verano, después de haber sido establecidos muchos años antes por el propio Alfred Adler. El primer instituto de verano estuvo en Dinamarca en 1962, y después de la muerte de Dreikurs en 1972, estos cursos  se llevan a cabo  todos los años y en un país diferente. Durante la vida de Dreikurs él mismo financió los cursos mencionados, y luego de su desaparición, el Comité Internacional de Escuelas e Institutos Adlerianos de Verano (ICASSI) se convirtió en una organización educativa sin fines de lucro que siguió  la estructura y el propósito de los programas de la primera escuela de verano.

Los instructores son reconocidos por su habilidad como docentes y por su conocimiento en la teoría y  métodos de Adler – Dreikurs. Las escuelas de verano reúnen a personas de todo el mundo. En muchos países los profesionales de diversos orígenes quieren aprender la psicología de Adler, y en los institutos de ICASSI se aprende en un entorno comunitario y sin barreras en términos de raza, etnia, género, edad o cualquiera otra división.

El número de alumno por clase está pensado con criterios didácticos y proporcionan un aprendizaje en profundidad de una amplia gama de temas. Algunas clases, un máximo de ocho naciones podrían estar representadas, lo que permite un reparto internacional altamente inusual. En 2014, el instituto ICASSI se celebrará del 20 julio-2 agosto. La asistencia puede ser, ya sea para la primera o segunda semana o para ambas semanas.

Algunos ejemplos de temas del curso son los siguientes: orientación familiar,  análisis del estilo de vida,  resolución de problemas de forma cooperativa, Psicología Individual en el lugar de trabajo, aliento, terapia breve adleriana, sueños, adicciones, primeros recuerdos, arterapia, psicodrama, trabajo con las emociones, transiciones de la vida, asesoramiento para líderes, comprensión del dolor y la pérdida, parejas, dinámica de familia, estar solo, buena convivencia en el aula, estrés. En la web se dan los horarios y programas de todos los cursos:  ICASSI

Aprender y compartir en un ambiente de comunidad ofrece una oportunidad única

De especial importancia es el taller intensivo de 3 días sobre liderazgo, que se centra en ayudar a los líderes en todo tipo de organizaciones a mejorar sus habilidades y a comprender los procesos grupales de gestión. Este taller, al igual que con todos los cursos en ICASSI, está dirigido por un instructor altamente experimentado. Para este taller, el profesor es un consultor de gestión que ha trabajado con grandes corporaciones. Para otras clases, el docente es un experto en práctica clínica o asesoramiento en el trabajo con familias o escuelas, o es un experto en el campo de la drogadicción. Algunos docentes  fueron directamente formados por Dreikurs.

 Aprender y compartir en un ambiente de comunidad ofrece una oportunidad única para las personas de más de 20 naciones. Clases y conferencias durante el día son seguidas por actividades recreativas por las tardes. Este año el instituto se encuentra en una prestigiosa institución inglesa, la Universidad de Kent. Situada en Canterbury, contiene mucho de lo que es de interés histórico, así como lugares fascinantes y pintorescos, el instituto ICASSI también permite hacer turismo los fines de semana entre la primera y segunda semana de clases.

Los viajes estarán disponibles para los interesados, y otros participantes que quieran explorar por su cuenta.

Los participantes pueden optar por asistir sólo a la primera o la segunda semana, muchos asisten durante dos semanas debido a la riqueza de la oferta de cursos y la singularidad de la escuela de verano. La psicología de Adler ofrece métodos y teorías que permiten a las personas vivir y trabajar de forma cooperativa y eficaz, y los beneficios a largo plazo del instituto de verano permanecen. Mucho tiempo después de su regreso a casa, los participantes se benefician de sus nuevos conocimientos y mejoran sus habilidades en las relaciones humanas.

El instituto ofrece a las familias oportunidades inusuales para todas las edades. Existe un programa único para niños (edades de 4 a 11) y jóvenes (12 – 17). Mientras que los padres están en clases, los jóvenes también están en cursos diseñados para ellos, liderado por destacados instructores con  formación adleriana. Las comidas y alojamiento, así como actividades recreativas compartidas, permiten un amplio tiempo para la familia. Muchos jóvenes se vuelven expertos adlerianos y dan alegría y satisfacción a sus padres y abuelos.

Los profesores universitarios y estudiantes que asisten al instituto para adquirir conocimientos en ICASSI  no están disponibles en el entorno habitual del aula. Una vez que regresen a sus lugares, tienen una comprensión más profunda de las enseñanzas de Adler y Dreikurs  que lo que podrían haber obtenido en el ambiente de aprendizaje tradicional. ICASSI ofrece  una  “aplicación en el mundo real » de los principios y métodos de la psicología de Adler, al igual que Dreikurs, el psiquiatra de mente abierta hacia la comunidad, de manera visionaria previó.

Edad del padre relacionada con los trastornos psiquiátricos de sus hijos

La investigación  titulada “Parental Age at Childbearing and Offspring Psychiatric and Academic Morbidity» y publicada a fines del mes pasado en la revista JAMA Psychiatry, encontró que ser padre a una edad avanzada podría aumentar el riesgo de que los hijos sufran de problemas psiquiátricos y académicos, riesgo que se pensaba reducido en los padres.

Demuestran efectos más grandes que los resultados anteriores

El estudio fue conducido por científicos de la Universidad de Indiana y del Instituto Karolinska en Estocolmo, quienes examinaron datos de todos los sujetos nacidos entre 1974 y 2001 y de niños que nacieron cuando el padre tenía 45 años de edad. Encontraron que los padres mayores tienen:


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  • 3.5 más probabilidades de tener un hijo con autismo.

  • 13 veces más probabilidades de que su hijo sufra de TDAH.

  • 2 veces más probabilidades de que tenga algún trastorno psiquiátrico.

  • 25 veces más probabilidades de que sufra de trastorno bipolar.

  • 2.5 más de probabilidades de realizar conductas suicidas o abusos de sustancias.

Para la mayoría de los trastornos, se encontró que la probabilidad de sufrir de estos problemas se incrementa a medida que aumenta la edad del padre, lo que sugiere que no hay una edad paternal específica que sea problemática.

Estos resultados demuestran efectos más grandes que los resultados anteriores y de hecho, el estudio encontró que la edad avanzada paternal se asoció con mayores riesgos de sufrir de distintos problemas como TDAH, intentos de suicidio y abuso de sustancias, cuando las investigaciones tradicionales sugieren que una edad avanzada podría reducir la probabilidad de que estos problemas ocurrieran.

Fuente: ScienceDaily
Imagen: heymarchetti (Flickr)

La relación terapéutica, el huevo y la gallina y el consentimiento informado

Es ampliamente aceptado a través de las diversas corrientes psicoterapéuticas que la relación terapéutica es uno de los factores fundamentales en toda psicoterapia. Desde el campo del psicoanálisis y las psicoterapias psicodinámicas:

Se nos preguntará ahora cuándo hemos de iniciar nuestras explicaciones al analizado, revelándole el oculto sentido de sus asociaciones e iniciándole en las hipótesis y los métodos técnicos del análisis. Nuestra respuesta será la siguiente: Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia aprovechable, un rapport en toda regla con nosotros. El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico. Para ello no hay más que dejarle tiempo.Si le demostramos un serio interés, apartamos cuidadosamente las primeras resistencias y evitamos ciertas torpezas posibles, el paciente establece en seguida, espontáneamente, tal enlace y agrega al médico a una de las imágenes de aquellas personas de las que estaba habituado a ser bienvisto.

(Freud, 1913).

Pasando por las psicoterapias existenciales:

Es la relación lo que cura (…) No hay otra verdad más autoevidente en psicoterapia; cada terapeuta observa una y otra vez en su trabajo clínico que el encuentro en sí mismo es sanador para el paciente de una manera que trasciende la orientación teórica del terapeuta

(Yalom, 1980).

Hasta las terapias conductuales:


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La relación terapéutica es en sí una fuerza poderosa que puede afectar el cambio de conducta a través de las reacciones contingentes que ocurren en sesión, en el aquí y ahora.

(Kohlenberg; Callahan, 2010)

Se trata, entonces, de un factor de cambio ampliamente reconocido y aceptado desde la teoría. También desde la investigación hay considerable evidencia de una correlación entre la alianza terapéutica y los resultados que se obtienen en la terapia (véase, por ejemplo Martin, 2000 ).

Ahora bien, sabemos que la correlación no implica causalidad, que porque dos cosas suceden juntas no significa que una sea la causa de la otra (en este caso, el vínculo y los resultados de la terapia), pero entonces ¿cuál es el papel que la relación terapéutica efectivamente juega respecto al cambio terapéutico? ¿Es sólo un requisito para las intervenciones, la arena en la cual tienen lugar los procedimientos terapéuticos, o bien es en sí misma, como sugiere la cita de Yalom, el principal factor curativo de la terapia?

La relación terapéutica y los factores no específicos

La relación terapéutica ha estado en el centro de la discusión encarnizada sobre los factores activos en la psicoterapia, y en la pregunta de si las diferencias de procedimiento entre las distintas psicoterapias son clínicamente significativas.

Si  lo activo fueran los factores no específicos, entonces todas las psicoterapias serían igualmente efectivas…

Para entender esto, debemos considerar lo siguiente: toda terapia tiene factores específicos, pertenecientes a ese modelo de terapia  en particular (por ejemplo ciertas técnicas o procedimientos tales como asociación libre, reencuadre, reestructuración cognitiva, exposición, etc.). Pero además, existen factores no específicos en la psicoterapia; esto es, características compartidas por todos los modelos psicoterapéuticos, tales como las expectativas de cambio, el ritual del tratamiento, el encuadre, etc. La relación terapéutica entra dentro de esta última categoría.

En las últimas décadas, kilómetros de texto se ha dedicado a sostener una de dos posturas: (a) Los resultados terapéuticos son generados mayormente por los factores no específicos (y la relación terapéutica es el principal), o (b) los resultados terapéuticos son generados mayormente por los factores específicos (los procedimientos propios de cada terapia).

El lector se preguntará, ¿por qué tanto revuelo con esto?

Es porque las implicaciones son claras: si lo activo en la psicoterapia fueran los factores específicos, entonces no es lo mismo aplicar una u otra terapia, no todos los procedimientos serán igual de eficaces. Si, por el contrario, lo activo son los factores no específicos, entonces todas las psicoterapias serían igualmente efectivas… y los proveedores de salud mental (es decir, quienes financian los tratamientos), deberían solventar todo tipo de tratamientos psicoterapéuticos (actualmente, la tendencia es a solventar sólo los tratamientos que demuestran soporte empírico para un determinado diagnóstico).

Volviendo a la cuestión inicial: ¿es lo específico de cada terapia lo activo, o es la relación terapéutica lo que actúa principalmente? ¿vale la pena ocuparse de lo específico de cada terapia o debería el terapeuta ocuparse del vínculo?

Una terapia funciona bastante mejor si el paciente y el terapeuta no se agarran a martillazos en la cabeza

Sabemos con bastante certeza que la relación terapéutica correlaciona positivamente con los resultados terapéuticos, y todos los modelos de psicoterapia coinciden en esto: una buena relación terapéutica es indispensable para toda terapia. Esto, por supuesto, tiene sentido: una terapia funciona bastante mejor si el paciente y el terapeuta no se agarran a martillazos en la cabeza, sin duda. Pero cómo se relacionan ambas cosas es harina de otro costal.

DeRubeis, el huevo y la gallina

DeRubeis (2005), propone una perspectiva poco usual sobre esta cuestión. Reinterpretando la definición tradicional de Bordin, considera que la alianza terapéutica no es un constructo único, sino que consiste principalmente en dos factores, que resulta útil considerar por separado (recuérdenlos porque vamos a volver a ellos en breve):

La alianza terapéutica, en esta definición, incluye:

1) El acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre los objetivos del tratamiento y respecto a cómo alcanzar esas metas.

2) El desarrollo de un vínculo afectivo entre paciente y terapeuta.

Y esto es lo interesante: en una serie de estudios (Glass, 1984; DeRubeis & Feeley, 1990; Feeley et al., 1999), encontraron que el vínculo afectivo (el segundo factor de la alianza terapéutica) no es en sí mismo un predictor de los resultados terapéuticos. Correlaciona, pero no hay evidencia de que los cause (por poner un ejemplo burdo, que las flores broten en primavera es una correlación, que las flores causen la primavera sería suponer una causalidad).

El vínculo afectivo no es en sí mismo un predictor de los resultados terapéuticos

Esto no significa que vínculo y resultados no están asociados sino que, si uno observa sólo la calidad del vínculo terapéutico, resulta imposible predecir si el tratamiento será exitoso o no, lo cual nos lleva a sospechar que quizá no exista una relación causal. Esto es consistente con nuestra experiencia cotidiana en la clínica: puede haber un excelente vínculo terapéutico y aun así no obtenerse ningún resultado terapéutico.

Sin embargo, en los estudios, el resultado terapéutico sí funcionó como predictor de la alianza terapéutica. Es decir, sí es posible predecir, basándose en los resultados que arroja la terapia, qué pacientes tendrán un buen vínculo con su terapeuta.

Dicho de modo más simple, un buen vínculo afectivo entre paciente y terapeuta no predice buenos resultados, pero buenos resultados terapéuticos sí predicen un buen vínculo. Y nuevamente esto viene avalado por la experiencia: observamos con frecuencia buenos vínculos terapeuta-paciente sin resultados terapéuticos, pero rara vez observamos buenos resultados terapéuticos sin un buen vínculo.

El resultado terapéutico sí funcionó como predictor de la alianza terapéutica

Para agregar algunos puntos importantes a la cuestión, DeRubeis  señala que en algunos estudios la alianza terapéutica sí predijo mejores resultados, pero al  analizar los datos en detalle, separando los componentes de la alianza, fue el primer factor y no el segundo el que predijo los resultados. Es decir, no es el vínculo afectivo, sino el acuerdo en los objetivos de la terapia y en cómo lograr esos objetivos lo que predijo un tratamiento exitoso y un vínculo afectivo más sólido.

Como cierre

Hay algunas implicaciones de los hallazgos de DeRubeis que tienen relevancia en la clínica cotidiana.

Se ha insistido repetidamente en la literatura que el vínculo – y todos los factores no específicos- es algo que no se puede entrenar en un terapeuta. Lo que estas investigaciones nos dicen es que quizá no sea necesario empeñarnos en entrenar lo “inentrenable”.

Por supuesto, no estamos diciendo ni por un segundo que la calidez y una buena conexión emocional con el terapeuta no sea requisito indispensable ni que haya que descuidarlo. Usando una metáfora, podríamos decir que el vínculo terapéutico proporciona  el teatro en el cual tiene lugar la obra entre paciente y terapeuta… una obra no puede tener lugar sin un teatro (tenga la forma que tenga), pero ningún teatro en sí puede hacer que una obra sea eficaz.

Lo que sugieren estas investigaciones es que si queremos obtener buenos resultados terapéuticos debemos prestar especial atención a la otra parte de la alianza: el mutuo acuerdo en las metas y los medios de la terapia, como una forma de aumentar la eficacia de la misma. Eventualmente ese acuerdo (y la eficacia de la terapia en conseguir esos objetivos) va a resultar en un fortalecimiento del vínculo.

En palabras de DeRubeis

«Como terapeuta, ¿cuál es mi trabajo?¿ es mi trabajo vincularme con el paciente, tener una buena relación entre los dos? Por supuesto, uno quiere que eso suceda, no quiere trabajar en contra de eso, pero lo que realmente necesitas hacer es trabajar con ese paciente y establecer: «¿cuáles son las cosas comunes en las cuales podemos trabajar juntos? ¿Cuál es el trabajo que vamos a hacer?»

El corolario para los clínicos es: tómense su tiempo para acordar con el paciente los objetivos y medios para la terapia y asegúrense de que haya un real acuerdo en este punto. Como yapa, nos encontramos con que la ley de salud mental en Argentina (Nº 26.657) avala esto, ya que el consentimiento informado incluye, entre otras cosas, comunicar al paciente:

  • El propósito, el método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento propuesto.

De modo que al realizar un buen consentimiento informado no sólo estamos protegiendo los derechos del paciente, sino que además muy probablemente estemos mejorando los resultados de la terapia. Dos pájaros de un tiro, ¿qué más se puede pedir?

Referencias

DeRubeis, L. & Andrusyna, T.(2005), The Factor Structure of The Working Alliance Inventory in Cognitive-Behavioral Therapy.
DeRubeis, Brotman & Gibbons (2001), A Conceptual and Methodological Analysis of the Nonspecifics Argument.