Análisis

Introducción

Dado que se trata de un texto reflexivo, me permito hacer una disquisición personal al inicio del mismo. Hace más de 20 años empecé a leer sobre terapia cognitivo-conductual. Durante ese tiempo he investigado, enseñado y practicado el modelo en sus sucesivas transformaciones. Por eso, cuando me enteré de que Steven Hayes y Stephan Hofmann iban a publicar un libro juntos, me sentí sorprendido y, al igual que todos los interesados en la terapia cognitivo-conductual (TCC), esperé con ansias la publicación del libro Terapia Cognitiva Conductual Basada en Procesos (TCC-BP) (Hayes & Hofmann, 2018). En publicaciones posteriores, el modelo que proponían se llamó Terapia Basada en Procesos (Hofmann et al., 2021) por este motivo en el texto de ahora en más nos referiremos como TBP. Este modelo tenía como objetivo ser un marco general que permitiera incluir toda la psicoterapia con apoyo empírico, no solo los modelos cognitivo-conductuales.

En el año 2017, los dos autores que lideraban el campo de la terapia TCC desde posiciones opuestas (Hayes representando al modelo conductual y Hofmann el cognitivo-conductual) publicaron un texto en el que se referían, de manera amable, al debate que habían mantenido de forma álgida  durante una década (Hayes & Hofmann, 2017).  

Este hecho conmocionó al campo de la psicoterapia con apoyo empírico, especialmente en el ámbito de la TCC. Durante diez años, Hayes y Hofmann sostuvieron un debate acalorado sobre el papel de la cognición en los tratamientos, la existencia o no de una tercera ola en la TCC, entre muchos otros temas (Hofmann & Asmundson, 2008; Korman & Garay, 2012).

Cuando comencé a leer el libro de TCC-BP (Hayes & Hofmann, 2018) , me resultó difícil comprender a qué se referían con «procesos». La misma definición me resultó confusa y poco clara. «Proceso» es una categoría genérica que abarca distintas categorías y niveles de análisis. En general, los modelos en psicoterapia con apoyo empírico suelen ser directos y no recurren a categorías confusas. Para las aspiraciones del conocimiento científico, esta categoría resulta difusa y representa algo nuevo en los modelos de la TCC, pero es bastante común en otros modelos que hacen referencia a categorías provenientes de otros campos como la filosofía y las ciencias duras. Gran parte del logro de los modelos TCC es su claridad conceptual, tienden a ser sencillos y directos (Beck, 1963, 1964; Strlich, 2010). Incluso se podría afirmar que en el clásico modelo beckeano, la teoría está subordinada a la clínica, ya que utiliza conceptos tomados de otros modelos para ser aplicados a la práctica clínica (Korman, 2013, 2017). El desarrollo Beckeano fue desarrollado a partir de percibir que el cambio cognitivo generaba una mejora en el ánimo. Beck, que era un psicoanalista, encontró algunas ideas discordantes con su modelo teórico y esto fue parte del esfuerzo generacional para convertir al psicoanálisis en una disciplina científica (Weishaar, 1993). La TCC estándar se construyó con una subordinación de la teoría a los datos, y el modelo Beckeano es un ejemplo de ésta lógica. Mientras que el modelo conductual tuvo una cercanía mayor a la investigación básica  y preguntas por la construcción del conocimiento (sirva de ejemplo la discusión Chomsky y Skinner).

La construcción del modelo teórico de la TCC no fue un proceso lineal, sino que fue resultado de un proceso evolutivo, en el que se tomaron en cuenta las críticas y las complejidades que surgieron en el campo de la psicoterapia con apoyo empírico. En este sentido, la TBP surge como una respuesta a la crítica del modelo ACT impulsada por Steven Hayes (Hayes, 2016) y la respuesta a las posturas de este último por parte de Stephan Hofmann (Hofmann & Asmundson, 2008), quienes representan dos tradiciones con basamentos distintos, el modelo conductual y el modelo cognitivo. Así, la TBP busca aunar estas dos tradiciones en un modelo teórico que permita avanzar en la comprensión y el tratamiento de los trastornos psicológicos. En realidad, los autores argumentan que no se trata de un nuevo modelo, sino más bien de un intento de integrar la investigación y la clínica para evitar que sigan avanzando por caminos separados, como ha venido ocurriendo. En este sentido, retoman una antigua discusión sobre cómo gran parte de las propuestas de los investigadores en psicología clínica tienen poco que ver con la práctica clínica real (Beutler et al., 1996).

Por lo tanto, para cumplir con el objetivo de presentar el modelo de TBP, se va a estructurar el texto que les voy a presentar en seis ideas generales que resumen los puntos clave  para entender el modelo. Esto permitirá una mejor comprensión para aquellos interesados en abocarse a este complejo desafío.

La primera idea del modelo de TBP propone un cambio de enfoque respecto a la categoría de trastorno mental. En este sentido, se argumenta que las intervenciones científicas deben alejarse de los protocolos basados en síndromes y enfocarse en el sufrimiento humano de manera más amplia. Para comprender esta propuesta, es necesario hacer una breve reseña histórica del trastorno mental y señalar cuál es el modelo que está en crisis. En resumen, esta primera idea busca desafiar la idea tradicional de trastorno mental y proponer una comprensión más amplia del sufrimiento humano que permita una intervención más eficaz y centrada en el paciente.

Una segunda idea, que podríamos decir que es un factor  que impacta en el desarrollo de la TBP  es la aparición de los Research Domain Criteria (RDoC). Los RDoC son una propuesta alternativa a la categoría de trastorno mental propuesta por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos. A diferencia de los criterios diagnósticos basados en síndromes (como los utilizados en el DSM-5 y CIE-11), los RDoC proponen una perspectiva dimensional que tiene en cuenta las diversas dimensiones de la experiencia humana, como la cognición, la emoción y la motivación.

Esta perspectiva dimensional propuesta por los RDoC ha tenido un impacto negativo en los sistemas diagnósticos operativos, ya que ha cuestionado la financiación de proyectos basados en trastornos mentales que se apoyan en estos sistemas diagnósticos.

La tercera idea que presentan es un análisis de lo que esperan los clínicos de la investigación. Los autores señalan que los clínicos esperan que la investigación clínica les brinde herramientas útiles para mejorar la eficacia y eficiencia de sus intervenciones terapéuticas. Para lograr avances significativos en la práctica clínica, es esencial que los estudios de investigación se centren en responder a las necesidades y demandas reales de los pacientes. En este sentido, es fundamental que la investigación trascienda de categorías generales a la posibilidad de diseñar intervenciones específicas que aborden las necesidades de cada paciente de forma individualizada. Para ello, es fundamental que tanto las preguntas de investigación como los métodos de estudio sean diseñados teniendo en cuenta las necesidades específicas de los pacientes en contextos específicos. Solo así se podrá garantizar que los resultados de la investigación sean realmente útiles para la práctica clínica y contribuyan a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

La cuarta idea presentada es quizás la más compleja de todas: ¿qué es un proceso? En este apartado se describen las dificultades que este concepto puede presentar. A menudo es difícil de comprender, ya que puede tener diferentes significados y conlleva una cierta complejidad de aprendizaje. En otras palabras, se trata de un concepto que puede resultar confuso al principio y que requiere un esfuerzo adicional para entenderlo de manera clara y completa.

La quinta idea presentada se centra en la red causal compleja, una alternativa al DSM y la CIE para explicar la psicopatología. En este punto, se aborda en profundidad la naturaleza de qué es una red causal compleja y su papel en la explicación de la psicopatología. Se trata de un concepto  que es fundamental para entender los procesos subyacentes que causan la enfermedad mental. A lo largo de esta sección, se analizan las complejidades asociadas con la red causal compleja y se explican las diferencias clave entre este enfoque y los métodos tradicionales de diagnóstico y tratamiento.

La sexta idea presentada es una crítica al papel de los mediadores y moderadores, cómo categorías estadísticas, en la construcción de la psicoterapia con apoyo empírico, reconociendo sus limitaciones y destacando la necesidad de explorar otras metodologías para avanzar en la comprensión de la psicoterapia. Se discute cómo se ha investigado en psicoterapia y se aborda la cuestión de la «estrella de la muerte», un proyecto que pretende analizar la totalidad de los estudios sobre los mediadores de cambio en las intervenciones psicosociales. A pesar de las críticas a cómo se ha investigado en psicoterapia, es importante reconocer los avances logrados hasta ahora. Este enfoque ambicioso es, en tono jocoso, comparado con el intento de dominar el imperio de la psicoterapia (referencia a Star Wars) a través del trabajo titánico de procesar la casi totalidad de los estudios de mediadores en psicoterapia.

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I. La caída del trastorno mental

Cómo surge la psicoterapia con apoyo empírico

Antes de adentrarnos a explicar la propuesta alternativa al diagnóstico basado en sistemas diagnósticos operativos (DSM o CIE) vamos a contextualizar el rol de estos sistemas en la constitución de la moderna psicoterapia. Una pequeña historia de como surge la psicoterapia con apoyo empírico. Es decir, el suelo que pisamos, nuestro argumento para decir que hacemos lo correcto y esto que llamamos correcto tiene apoyo empírico.

La política de financiamiento y promoción de la investigación en psicoterapia es la creadora de lo que denominamos psicología clínica con apoyo empírico (Korman, 2013). El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, en la década del 50 propone incorporar a la psicoterapia a la práctica científica invirtiendo, entre 1949 y 1977, aproximadamente 55 millones de dólares en casi 530 subsidios; esto representaba entre el 55% y el 65% de la investigación mundial en psicoterapia (Memorandum from Chief, 1977, 1980, citado en Rosner, 2005). Existen tres etapas diferenciadas en lo que respecta al financiamiento: La primera etapa coincide con el interés de distintos investigadores psicoanalíticos por evaluar objetivamente los tratamientos; Aaron T. Beck es una de los psicoanalistas que recibió esta financiación para investigar en el año 1959 (Korman, 2013, 2017; Rosner, 1999). Una segunda etapa consiste en la financiación de los modelos conductuales. Este cambio en la política de financiación del Instituto Nacional de Salud Mental impulsó la investigación en el modelo conductual, lo que resultó en que en 1971, el 43% de los proyectos financiados tuvieron sustento teórico en los trabajos de reconocidos conductistas como Burrhus Skinner, Hans Eysenck y Joseph Wolpe (Rosner, 2005). La tercera etapa es la que impulsará el desarrollo de los estudios randomizados y controlados en psicoterapia. Esta transformación comienza a aparecer a mediados de la década de 1960 en los estudios farmacológicos y, poco a poco, esta modalidad va a considerarse como el nuevo modelo de legitimidad en los estudios biomédicos.

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En consonancia con esta transformación, entre 1975 y 1979 se comienza a llevar a cabo la revisión de la segunda edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

(American Psychiatric Association, 1968). La tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 1980) expulsa la casi totalidad de la jerga psicoanalítica y enfatiza el modelo biomédico,dejando de lado la búsqueda de una etiología y focalizando en categorías observablescomo los síntomas (Andreasen, 2007)  que permitían investigar bajo la forma randomizada y controlada en vigencia (Wilson, 1993). El instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos empieza a priorizar esta metodología. El cambio de dirección generó grandes controversias entre los psicólogos tanto de la línea psicoanalítica como en los conductuales (Rosner, 2005), así como también en investigadores farmacológicos y cientistas sociales que criticaron esta nueva disposición sugiriendo que favorecía a los desarrollos llevados a cabo por los principales laboratorios (Andreasen, 2007).

Gran parte de la comunidad que investigaba en psicoterapia fue muy crítica en la década del 80 de la presión que generó el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos para la utilización del Manual Diagnóstico y Estadístico en su tercera edición (1980) para realizar investigación (Pickren & Schneider, 2005). Las principales ideas que esgrimían tanto psicoanalistas como psicólogos conductuales es que este manual no incluía categorías psicológicas para pensar la dolencia mental.

Barry Wolfe, uno de los que participaba en las instituciones que otorgaban el financiamiento para investigar, recuerda a una joven Marsha Linehan (la desarrolladora de la Terapia Dialéctica Conductual) que empezó una intervención de 12 semanas de orientación conductual para lo que ella denominó “conductas parasuicidas en mujeres”. Ella no tenía ningún interés en las categorías diagnósticas de DSM y este le dijo que, como estos pacientes se parecen mucho a los Borderline, van a  aumentar las posibilidades de obtener financiamiento si los denominaba Borderline (Rosner, 2005).

Casi cuarenta años después, parece que la psicología clínica al fin concretará el sueño de liberarse del yugo de los modelos psiquiátricos para pensar la enfermedad (aunque no es tan así). Siempre parece que hay un momento heroico en el que nos orientamos a la verdad y la llegada a la tierra prometida.

Como ya he señalado, el desarrollo de protocolos basados en síndromes fue la dirección que otorgó el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (Pickren & Schneider, 2005) el principal responsable de la financiación de lo estudios randomizados y controlados (Korman, 2017) que va a dar lugar a la moderna psicoterapia con apoyo empírico basada en diagnósticos en base al DSM-III en primera instancia. Luego se desarrollará el  DSM-IV y se seguirá investigando con el DSM-IV como lenguaje común hasta que el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos reduzca la financiación de investigación a partir del año 2013 con la aparición del tan esperado y decepcionante DSM-5. Dicho de otra manera, la liberación se produce cuando se acaba el financiamiento.

¿Cuál es el modelo de trastorno mental que entra en crisis?

El modelo de trastorno mental, organizado a partir de la sumatoria de signos y síntomas, y el consecuente síndrome tiene como fundamento que debajo de esa sintomatología existe un constructo subyacente plausible de ser medicado (Hofmann et al., 2021). La TCC se construyó sobre este modelo médico de pensar la enfermedad. Se desarrollaron protocolos o guías de tratamiento para tratamientos específicos (Rosner, 2018) y parte de la formación profesional en casi todo el mundo suele basarse en el aprendizaje de diagnósticos en base a categorías DSM. A partir del diagnóstico se puede elegir el tratamiento apropiado de un listado de protocolos desarrollados a partir de estudios clínicos randomizados y controlados. Al leer este texto les sugiero entrar en la página de la división 12 de la APA (American Psychological Association). Eso es lo que se ha dado en llamar psicoterapia con apoyo empírico. La moderna TCC contemporánea se ha construido sobre esos  tratamientos. De hecho, la popularización de la terapia cognitiva beckeana se contruyó a partir de armar un modelo de intervención pensado para ser una guía de investigación (Rosner, 2018).

Veamos un ejemplo concreto. Mariano es un señor de 73 años que se encuentra deprimido. Diagnosticamos depresión y lo hacemos a partir de de signos (percepción objetiva de malestar, ejemplo de esto es la dismunición de peso) y síntomas (percepción subjetiva de malestar, ejemplo de esto es la tristeza que lo acompaña durante casi todo el día). Mariano nos cuenta que ha bajado cinco kilos durante los últimos dos meses, se siente sin energía, no puede concentrarse, le es imposible tomar cualquier decisión, presenta ideación suicida aunque está seguro que nunca lo haría ya que cree en Dios (la vida es sagrada) y se siente profundamente desesperanzado.

Tendemos a pensar en la depresión como una enfermedad, como el virus de la gripe. Medir la temperatura de la persona puede indicar la presencia de fiebre, pero no es suficiente para diagnosticar la gripe. Para obtener un diagnóstico preciso, es necesario observar los anticuerpos, los fragmentos del virus o los marcadores biológicos que definen la enfermedad. No hay una tal evaluación para los trastornos mentales, así como no hay vacunas que nos inmunicen, como ocurre con la gripe. Los intentos de analizar el genoma humano y linkearlos con los trastornos mentales ha fallado (Hofmann & Hayes, 2019b).

Pese a estos fallos, la idea de enfermedad no ha sido sencilla de abandonar. Se suele pensar que los trastornos mentales son producto de un desbalance en los neurotransmisores (serotonina, dopamina, entre otros) y, pese a que los datos científicos no confirman esta hipótesis (Moncrieff et al., 2022), esta hipótesis misma sigue circulando.

Volviendo al caso de Mariano, cuando seguimos indagando aparecen categorías que son muy importantes para un clínico. Mariano nos cuenta que se siente muy solo. Lo evaluamos clínicamente y cumple con los criterios para un trastorno depresivo mayor según el DSM-IV. Presenta síntomas y signos que nos permiten diagnosticar. Tomamos el Inventario de Depresión de Beck (BDI II) en su versión adaptada a nuestro contexto y nos da un puntaje que nos permite evaluar la severidad de su sintomatología depresiva: síntomas graves ¿Qué es lo que tiene Mariano? En principio, presenta síntomas y signos que nos permiten llegar a un diagnóstico presuntivo.

En lo concreto, Mariano también nos cuenta que se siente muy solo desde hace mucho tiempo. Esta información permite realizar algunas intervenciones conductuales, como por ejemplo la utilización de aplicaciones de citas y pida ayuda a uno de sus nietos.

La siguiente sesión Mariano no da los criterios para la depresión, le preguntamos que es lo que le pasó. Estuvo charlando con muchas personas del sexo femenino y eso lo hizo sentirse mejor. ¿Dónde está la enfermedad?: en que estaba aislado, en los síntomas, en los signos o en algún otro lugar que no llegamos a entender. Hechos como estos no son inusuales en los clínica. Por supuesto no es lo común que ocurra, pero ocurre. Cuando ocurre, que pasó con la depresión, los síntomas y signos disminuyeron. ¿Por qué? Hubo un cambio en la serotonina? Nuestro diagnóstico? ¿Nuestra sugerencia? ¿Lo que Mariano ejecutó?

La utilización de los sistemas diagnósticos operativos construidos sobre la acumulación de síntomas y signos empieza a cuestionarse. Y como si esto fuera poco, hace ya mucho tiempo se sabe que la comorbilidad es la norma y no la excepción (Mansell et al., 2009). Se ha construido la psicoterapia con apoyo empírico, a partir de generar intervenciones para trastornos mentales diagnosticados en base al DSM. Hemos desarrollado intervenciones con validez científica pero carecemos de una explicación científica del cambio. Hemos utilizado un modelo médico para desarrollar intervenciones psicológicas. El objetivo fue el de dar respuesta a enfermedades latentes cuyas manifestaciones son los síndromes psiquiátricos. Éstas críticas no son para nada nuevas, son las mismas que ejercieron los psicoterapeutas interesados en las características culturales en la década del 80 (Korman & Idoyaga Molina, 2002; Lewis-Fernández & Kleinman, 1994) y muchos terapeutas que postulaban desde hace muchos años que la psicoterapia es mucho más que reducir síntomas (Hofmann et al., 2022) pero lo que es novedoso es que estos autores que participaron activamente del desarrollo de investigación sobre trastornos mentales tomen este enfoque. Les recomiendo que vean la discusión entre Stefan G. Hofmann , Jacques P. Barber, Paul Salkovskis y Bruce E. Wampold.

Es muy lindo tanto de leer como de mirar el video ya que discuten respecto a que la TBP pueda ser una lenguaje común en psicoterapia (Wampold lo molesta a  Hofmann diciéndole que este se alegraba de que luego de defender las categorías de trastornos mentales durante más de veinte años se hubiera dado cuenta de que estaba equivocado). Es una charla muy recomendable.

 II. Criterios de Investigación por Dominios (CID) o los famosos Research Domain Criteria

El modelo de diagnóstico DSM  de la depresión es muy parecido al modelo griego de melancolía. Cuando se describió la melancolía poco se sabía del cerebro (Korman & Idoyaga Molina, 2009), y en la actualidad se sabe todavía poco, pero mucho más que en la antigua Grecia. Los diagnósticos en la antigua Grecia tenían necesidad de basarse en signos y síntomas ya que estudiar la interioridad biológica era muy limitada. En la actualidad llevar a cabo diagnósticos con ese formato es lo mismo que decir que tenés un trastorno de dolor de estómago o un trastorno de dolor de cabeza (Insel et al., 2010). Esta misma idea impacta  en la mayor parte de los trastornos. Michael Owen un experto en esquizofrenia y genética dice que no existe la categoría de esquizofrenia, es un conjunto de categorías que juntaron, debe haber entre cinco y diez entidades que juntaron bajo la categoría de esquizofrenia(Owen et al., 2016).Esto tiene un gran impacto en la utilidad de la medicación, ya que bajo la misma categoría hay un cuarenta por ciento de gente que tendrá una buena respuesta a esa medicación mientras que hay sesenta que presenta el diagnóstico de esquizofrenia y no obtendrá buenos resultados. ¿Cuál es la utilidad  de este tipo de diagnóstico sino te permite elegir un tratamiento adecuado para la mayor parte de los pacientes? Por lo tanto, se evidencia la necesidad de cuestionar los modelos diagnósticos actuales y buscar nuevas formas de entender y abordar los trastornos mentales, enfocándonos en las particularidades de cada individuo y en el funcionamiento disfuncional de su cerebro, en lugar de enfocarnos en la categorización de síntomas y en la aplicación de tratamientos estandarizados. La propuesta de Insel es explorar que es lo que ocurre en el cerebro  normal  y luego ver que tipo de desregulación ocurre en el funcionamiento disfuncional. La idea fuerte es que hay que estudiar que es lo que hace el cerebro normalmente para después pensar en términos de qué es lo que está haciendo mal en lugar de utilizar categorias cómo esquizofrenia.

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Estas son las ideas subyacentes a la propuesta de los Criterios de Investigación por Dominios (CID), los cuales critican al DSM-5 desde una perspectiva de investigación biológica. El Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos ha impulsado los CID como una alternativa a la utilización del DSM-5. Además, el principal impulsor de la psicoterapia basada en evidencia, con su gold estándar en investigación de estudios randomizados y controlados, presenta una alternativa diagnóstica.

Debajo de los desórdenes psiquiátricos hay una serie de patrones observables en las distintas psicopatologías. Por ejemplo, La ansiedad es un término general que describe varios trastornos relacionados, como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de pánico, entre otros. Cada uno de estos trastornos tiene diferentes patrones de síntomas observables y medidas neurobiológicas que los diferencian entre sí. Por ejemplo, el trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupaciones excesivas e incontrolables sobre eventos cotidianos, mientras que el trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por pensamientos intrusivos y recurrentes que provocan comportamientos repetitivos y rituales para reducir la ansiedad. La identificación de estos patrones observables y medidas neurobiológicas puede ayudar a mejorar el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos.

Esta propuesta se enfoca en un proceso subyacente que puede ser analizado en distintos niveles (moleculares, circuitos cerebrales, síntomas, conductas, entre otros) y se centra exclusivamente en procesos biológicos que son comunes en los trastornos psiquiátricos (Hofmann & Hayes, 2019b). Tanto el DSM-5, la CIE-10 y los Criterios de Investigación por Dominios presentan una idea enfermedad subyacente cuyo sustrato es una medida biológica o test conductuales. Según Hayes y Hofmann, el modelo de enfermedad suyacente es erróneo (Hofmann et al., 2021). El impacto de los sistemas diagnósticos operativos en el campo de la psicoterapia es que la mayoría de los tratamientos con apoyo empírico se han desarrollado para trastornos mentales con diagnóstico DSM o CIE.

Si bien estas intervenciones han demostrado ser efectivas en muchos casos, la comprensión de los procesos de cambio subyacentes a menudo ha sido confusa. Además, es importante tener en cuenta que aunque estos modelos han sido exitosos para algunos pacientes, también es cierto que hay un número significativo de pacientes que no han logrado beneficiarse de ellos.

III. Percepciones y expectativas de los clínicos y pacientes sobre el conocimiento científico en psicoterapia: más allá de los trastornos mentales o ¿qué es lo que los clínicos y los pacientes esperan del conocimiento científico en psicoterapia?

Una cosa interesante de este modelo es que trata de establecer lo que hace el psicólogo clínico promedio. El clínico no está tan atento a la guía de tratamiento, sino a la experiencia concreta del paciente. Por ejemplo, si un paciente con un trastorno de ansiedad generalizado viene a la sesión y cuenta que su padre tiene una enfermedad terminal, el terapeuta nunca le diría que vuelva al tema del trastorno mental. En cambio, dedicará varias sesiones si el paciente lo requiere. También es válido que un paciente consulte por dificultades para establecer relaciones amorosas, aunque no presente los síntomas de un trastorno mental, si se encuentra en un estado de vulnerabilidad y presenta baja autoestima y ansiedad. Si este patrón de síntomas persiste durante un tiempo (tres o cuatro meses), podría ser evaluado para determinar si presenta algún trastorno mental. Casi todos los clínicos dirían que es una consulta válida, lo que nos lleva a preguntarnos cuáles han sido las causas para desarrollar modelos de psicoterapia basados en trastornos mentales.

A pesar de haber desarrollado tratamientos para trastornos mentales, es importante recordar que las personas no son categorías diagnósticas, sino seres humanos que sufren con sus propias historias y objetivos. Afortunadamente, los modelos basados en evidencia han evolucionado para personalizar los tratamientos, tal como la conceptualización de caso en la TCC  (Persons, 1993), entre otros ejemplos en psicoterapia. Este nuevo enfoque pretende igualar los intereses de investigadores y clínicos, ya que tradicionalmente la investigación clínica poco tenía que ver con la práctica clínica. Se trata de que tanto la intervención como la investigación persigan objetivos similares, es decir, pasar de investigar poblaciones generales agrupadas por trastorno en base a un protocolo estandarizado y bajo la idea de enfermedad latente, a un enfoque personalizado basado en teoría psicológica. En resumen, se trata de recordar que el objetivo final de la psicoterapia es ayudar a las personas a mejorar su calidad de vida y no solo tratar un trastorno específico.

Es aquí donde el término proceso intenta explicar tanto el rol de la investigación como el de la experiencia clínica concreta. Necesitamos modelos de cambio basados en procesos que puedan pensar la práctica clínica como ocurre en la realidad; afectada por lo psicológico lo biofisiológico y lo sociocultural.

IV. ¿Qué es un proceso?

Empecemos por lo más sencillo. «Proceso» es una categoría general que tiene como objetivo comprender la experiencia de una persona en distintos niveles. En TBP, un proceso se refiere a una secuencia de eventos que afecta a una persona y puede tener influencias tanto positiva como negativa, y pueden ser  de influencia directa o indirecta.  Un proceso es una serie de conexiones que pueden ser categorizadas de manera general, por ejemplo, la autocompasión, que a su vez puede ser deconstruida en otros procesos, como el mindfulness y el sentido de la humanidad compartida. A su vez, podemos dividirlos en unidades más pequeñas. Tomemos mindfulness como ejemplo. Mindfulness es, por una parte, un proceso orientado a la autoregulación de la experiencia y, por otra parte, una actitud de curiosidad y aceptación (Hofmann et al., 2021).

Cada una de estas dimensiones podría subdividirse en varias más. Existen una serie de procesos de cambio en psicoterapia que han sido estudiados y demostrado ser útiles en la práctica clínica. Las categorías de los principales procesos de cambio son muy amplias, pero pueden subdividirse en categorías más pequeñas.

Una buena metáfora para entender a qué se refieren con procesos, y un buen ejemplo para quienes están familiarizados con la investigación, es el modo en que se realiza un análisis temático en investigación cualitativa. Cada categoría que encontremos podría tener subcategorías, y esto puede ocurrir en muchas ocasiones a medida que refinamos nuestro análisis. Cada una de las categorías generales en terapia cognitiva basada en procesos puede dividirse en muchas subcategorías. Las categorías propuestas por Hayes y Hofman incluyen cognición, afecto, atención, yo, motivación, conducta, biofisiológico y lo sociocultural. Éstas son productos de años de investigación en psicoterapia y que han dado como resultado una gran cantidad de estudios  que han investigado mediadores y moderadores de cambio en psicoterapia. Éstas categorías son las genéricas que permiten englobar el conjunto de estrategias a utilizar en un tratamiento psicoterapéutico. Los autores critican la forma en que se ha investigado en psicoterapia, aunque reconocen la importancia de la gran cantidad de estudios realizados hasta ahora. se proponen realizar un meta-análisis de estudios randomizados que hayan investigado intervenciones psicológicas y hayan evaluado principalmente mediadores de cambio. Este proyecto se ha denominado “La estrella de la muerte” en homenaje a Sar Wars, debido a su ambicioso objetivo de procesar la totalidad de los estudios de mediación en psicoterapia  (Hofmann et al., 2021).  Buscan organizar los estudios en categorías homologables ya que muchas veces los mediadores describen categorías similares con nombres distintos. De esta manera, se busca reescribir el desarrollo de la psicoterapia en categorías homologables, una tarea similar a la de los modelos de integración en psicoterapia de la década de 1980. (Fernández-Álvarez & Fernández-Álvarez, 2017; Korman, 2010).

Una ventaja interesante de poder dividir y descomponer las categorías generales es que nos permite describir y observar los procesos en sus dimensiones más pequeñas. En otras palabras, podemos abordar la experiencia del paciente como objeto de una intervención terapéutica personalizada. Comprender la perspectiva del paciente nos permite afinar las intervenciones en función de la experiencia directa del paciente haciendo más lógica y coherente la propuesta de  intervención. Algunos procesos pueden ser más difíciles para el paciente de abordar, mientras que otros pueden ser más susceptibles de intervenciones.

Imaginemos a un paciente que evita tener conversaciones negativas con los demás. Es una persona que tiene una tendencia a complacer a todos, desde su jefe en el trabajo hasta sus amigos y pareja. se siente una persona no querida y resentida con todos. La solución ideal sería que pudiera expresar sus diferencias y decir «no» cuando lo necesite. Sin embargo, esta persona no se siente capaz de decir «no» a nadie, incluso cuando le piden trabajar fuera de su horario o cuando su pareja le pide que haga algo que él no desea hacer, como ver una película que no le gusta. Se siente atrapado en situaciones en las que no quiere estar, pero no sabe cómo escapar de ellas. Esta conducta de evitación puede llevar a situaciones conflictivas y es importante explorar qué está detrás de ella. ¿Qué emociones o pensamientos acompañan esta evitación? ¿Cómo se conecta esta situación con otras áreas de la vida del paciente?

Podemos considerar que ciertos contenidos cognitivos acompañan esta conducta de evitación. Es importante entender qué procesos son relevantes para mantener esta estrategia. Podemos pensar que hay ciclos de pensamiento que se repiten y que justifican la evitación. Una forma de explorar este contenido sería a través de un registro de pensamiento. Por ejemplo, esta persona puede tener pensamientos recurrentes como «No debería ser egoísta» y «Hay que ser generoso con los demás», lo que la lleva a sentir que si no cumple con las expectativas de los demás, está siendo una persona egoísta. También puede ser que tenga pensamientos negativos sobre sí misma, como «Si no hago lo que me piden, soy una mala persona» o «Si digo que no, me van a rechazar». Estos pensamientos pueden perpetuar la conducta de evitación y la sensación de insatisfacción y resentimiento. Si analizamos esta situación, encontraremos una red que se encadena en distintas subredes. Debido a que se trata de un concepto muy general, definir el proceso puede resultar bastante conflictivo

La categoría puede ser más específica o más general, dependiendo de lo que estemos observando. En otras palabras, el alcance de la categoría se puede ampliar o reducir según el contexto en el que se esté utilizando. Por ejemplo, el consumo cotidiano de alcohol o la alimentación poco saludable tienen un impacto directo en el bienestar de una persona. Por otro lado, compartir tiempo con alguien que nos inspira a mejorar o a alcanzar nuevos objetivos es una experiencia indirecta que también puede influir en nuestra vida. Todo el tiempo ocurren múltiples procesos que impactan simultáneamente en nuestra vida. Podemos enamorarnos, pelear con alguien, perder un trabajo, sufrir la pérdida de un ser querido, y todos ellos afectan nuestro bienestar. Evitar un recuerdo doloroso o traumático puede dar lugar a un proceso desadaptativo. Dado que hay un número ilimitado de procesos biopsicosociales activos en las personas, es importante limitarnos a aquellos que son relevantes para las intervenciones clínicas (Hofmann et al., 2021).

Los procesos de cambio que son relevantes para los objetivos terapéuticos se denominan procesos terapéutico de cambio. Cuando observamos la experiencia de alguien, podemos ver una infinidad de procesos activos. En psicoterapia, nos enfocamos en aquellos procesos que influyen en objetivos terapéuticos. Para definir proceso terapéutico de cambio, es necesario considerar cinco componentes o cualidades que le dan sentido.

La primera cualidad de un proceso de cambio terapéutico es que está basada en una teoría. Es decir, tiene una explicación teórica y científica de que es lo que produce el cambio, con relaciones entre los eventos que llevan a predicciones testeables y métodos para influirlos. Por ejemplo,una teoría que enfatice la rumiación, largas cadenas de pensamientos que prolongan el malestar, fomenta el ánimo negativo y aumenta la sintomatología ansiosa, puede ayudar a entender cómo la rumiación afecta la experiencia del paciente.

Es importante destacar que un proceso nunca es algo aislado, siempre se encuentra relacionado con otros eventos y es necesario una explicación con fundamento teórico para comprenderlo. Esto puede hacer que la explicación sea compleja, ya que hay infinitas relaciones actuando al mismo tiempo. Sin embargo, contar con una teoría sólida es fundamental para guiar las intervenciones terapéuticas y lograr los objetivos deseados.

La segunda cualidad es que el proceso terapéutico es dinámico. Se refiere a la existencia de circuitos de retroalimentación no lineales. Para ilustrar esto, tomemos como ejemplo una paciente que piensa que no es atractiva y cree en este pensamiento y actúa en consecuencia, dejando de arreglarse cuando sale. La respuesta social de los demás puede ser la de percibirla menos atractiva que si se hubiera arreglado, y sus padres  criticarla por su dejadez. A la vez, sus compañeras se ríen de cómo se viste. Cada evento fortalece y amplifica al otro, retroalimentándose mutuamente. El resultado es un proceso de malestar que se va fortaleciendo y amplificando. En este contexto, llevar a cabo una intervención sobre el proceso terapéutico puede intervenir sobre una de las aristas del proceso. Si la paciente se arregla para salir ello impactaría en todo el proceso. Las personas la ven más atractiva, las compañeras dejan de reirse y los padres la elogian por lo bonita que se ve. Este cambio en la retroalimentación puede llevar a la paciente a cambiar su creencia sobre su atractivo, y así iniciar un proceso de cambio terapéutico.

Dentro del proceso terapéutico, la tercera categoría se refiere a que el proceso terapéutico es progresivo, ya que se organizan secuencias específicas para alcanzar los objetivos del tratamiento. Por ejemplo, si una persona nos cuenta una conducta problemática con el consumo de alcohol, simplemente con identificar el “craving” por esta sustancia no es suficiente para que el tratamiento tenga éxito. Es necesario descubrir qué valores está transgrediendo el paciente a causa de su consumo problemático, ya que esto será lo que le brinde motivación para intentar modificar su conducta.

Captar los valores del paciente resulta fundamental para definir una intervención personalizada y efectiva, ya que cada persona tiene valores que pueden variar significativamente según su contexto cultural, religioso, social, entre otros. Por ejemplo, alguien que tenga fuertes valores religiosos podría tener una perspectiva diferente a la hora de abordar su problema de consumo de alcohol que alguien que no los tenga.

En este sentido, la secuencia correcta de los procesos es clave para tener claridad en los objetivos del tratamiento y para definir un plan de acción eficaz. Si no se cuenta con esta secuencia, se corre el riesgo de expresar categorías generales que no contienen la vivencia directa del paciente, lo cual dificultaría la posibilidad de armar un plan de tratamiento personalizado y efectivo.

La cuarta cualidad de los procesos terapéuticos es que son contextuales y el entorno del paciente es susceptible de ser modificado para mejorar su bienestar. Esto implica que la terapia se enfoca en aspectos específicos del ambiente en el que el individuo se desenvuelve y en cómo éstos pueden ser modificados para mejorar su bienestar. Por lo general, esto implica cambios prácticos en el núcleo del tratamiento psicoterapéutico. Una persona que recibió maltrato en la niñez no puede cambiar su historia de maltrato, dado que es un hecho que ocurrió en el pasado, pero sí se puede trabajar los distintos aspectos que esta experiencia ha dejado en la vida que intervienen, por ejemplo, en la forma de relacionarse con sus amigos o con su pareja. Puede que la intervención principal actue sobre el contexto para poder mitigar los efectos de la experiencia pasada en el presente. Un adulto recibió bullying en su infancia, lo que ha afectado su autoestima y su forma de relacionarse con los demás. Debido a esta experiencia, tiende a ser muy amable con los déficits de las personas que lo rodean, como una forma de evitar conflictos y ganar aprobación. Tiene un amigo que tiene muchos déficits emocionales y es amigo desde la infancia. Nos cuenta que ese amigo se comporta en muchas ocasiones de manera egoísta. Toma las cosas de nuestro paciente como si fueran propias y con las propias no tiende a compartirlas. Pese a entender lo que hace el amigo solo puede resentirse en silencio. Esta persona no puede cambiar su experiencia de bullying pero si podría cambiar como se relaciona con este amigo si lo considera una persona egoísta y centrada sobre sí misma.

Por último, éstas estrategias son multinivel, debido a que los procesos se superponen unos a otros. La falta de energía puede a llevar a evitar actividades sociales por sentirse avergonzado de su situación. Este proceso puede estar relacionado con problemas interpersonales en la pareja que impactan en su vida cotidiana. Al relacionar la evitación de actividades sociales con la falta de energía y, a su vez, con el conflicto de pareja, surge el debate sobre en qué área intervenir. Este es un problema común en la clínica, donde la discusión se centra en determinar qué procesos son más relevantes para impactar en el funcionamiento del paciente y cuáles son menos importantes. Las decisiones clínicas dependen de una estrategia multinivel.

La consideración de los procesos terapéuticos es importante en la práctica clínica, ya que permite ir más allá del diagnóstico basado en sistemas como DSM/CIE, que pueden ser limitantes y no siempre estar en consonancia con el conocimiento científico.

Para ello, es fundamental utilizar conceptos que estén en línea con categorías epistemológicas y científicas que tengan lógica y continuidad, y que, por tanto, sean coherentes, estén respaldados por evidencia empírica y tengan utilidad clínica. En el caso de la TBP, los conceptos utilizados deben tener las cualidades básicas de precisión, alcance y profundidad para que se puedan considerar dentro del conocimiento científico. De esta manera, se puede desarrollar una práctica clínica más efectiva y basada en la evidencia, independientemente del enfoque teórico o terapéutico que se utilice.

La precisión es una de las cualidades básicas que deben tener los conceptos utilizados en la selección de procesos terapéuticos. Esto permite discriminar si un proceso terapéutico es aplicable o no en una situación clínica específica. Las categorías muy generales pueden ir en contra de la precisión, ya que pueden no ser lo suficientemente específicas para abordar las necesidades del paciente. Por ejemplo, la categoría de «evitación» es mucho menos precisa que la evitación de emociones intensas, que es una categoría más específica y útil en la práctica clínica. Por lo tanto, es importante utilizar conceptos precisos y específicos para asegurar que se está abordando efectivamente las necesidades del paciente (Hofmann et al., 2021). Esto se debe a que una comprensión precisa de los procesos terapéuticos permite seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada para las necesidades del paciente, lo que puede aumentar la efectividad del tratamiento. Además, una intervención más precisa puede ser más relevante y significativa para el paciente, lo que puede aumentar su motivación y compromiso en el proceso terapéutico.

La segunda cualidad es alcance. Es necesario identificar el alcance del proceso terapéutico para evaluar el alcance y el rango del fenómeno al que podría afectar. Por ejemplo, un proceso terapéutico que se centra únicamente en el conflicto verbal con amigos íntimos tiene un alcance limitado, mientras que un proceso que aborda el fomento de la distancia emocional a partir de conflictos, peleas y retraimiento puede tener un alcance más amplio, afectando no solo las relaciones interpersonales, sino también la regulación emocional y la autoestima del paciente (Hofmann et al., 2021). Teniendo en cuenta el alcance, podemos eliminar las versiones del proceso terapéutico que son puramente específicas y enfocarnos en aquellas que tienen un alcance más amplio y, por lo tanto, son más efectivas en abordar los problemas del paciente.

La tercera cualidad que se busca en los conceptos es la profundidad. Esta profundidad implica que los procesos terapéuticos sean coherentes y no contradigan los datos de otras disciplinas, como por ejemplo la medicina clínica o las neurociencias. La psicología clínica, como disciplina dentro de un marco general de conocimiento, interactúa con otras disciplinas para abordar la complejidad del paciente. En la terapia de procesos, múltiples factores interactúan simultáneamente en el paciente, tales como sus sentimientos, pensamientos, conductas, cultura y biología. Por lo tanto, se requiere una aproximación en red que permita visualizar la interacción y retroalimentación constante entre estos factores y abordar así de manera más integral la complejidad de los procesos terapéuticos. En este contexto, la Terapia Basada en Procesos se enfoca en la integración de conocimientos de distintas disciplinas para profundizar en los procesos terapéuticos y abordar la complejidad del paciente.

La Terapia Basada en Procesos se anuda al modelo de redes causales complejas como alternativa a los sistemas diagnósticos operativos. En esta categoría terapéutica, se piensa en procesos que conforman una red y que se dividen en dos clases: aquellos que originan la red y aquellos que la mantienen. (Hofmann et al., 2021). Ambos tienen importancia para los pacientes, ya que comprender lo que sucede en su interior es el primer paso para poder abordar su malestar. Cuando una persona entiende por qué hace lo que hace, se siente más cómoda al momento de proponerle una estrategia de cambio. Sin embargo, para el tratamiento, es más importante saber qué es lo que mantiene el malestar en el paciente. Entender lo que lo mantiene nos permite armar una estrategia para impactar en la red que sostiene el malestar en el paciente. Es por eso que la Terapia Basada en Procesos se enfoca en el mantenimiento de la red, permitiendo una comprensión profunda y dinámica de los procesos terapéuticos. De esta manera, se logra abordar la complejidad del paciente de manera efectiva, integrando conocimientos de distintas disciplinas y permitiendo una comprensión más completa de los factores que interactúan en el paciente.

V. Redes causales complejas como alternativa al DSM y a la CIE

Las redes causales son una forma de comprender el malestar de manera dinámica e interconectada con distintos sistemas que funcionan en paralelo. En otras palabras, estamos interconectados con distintos aspectos y cada uno impacta en el otro (Hofmann et al., 2021). Un ejemplo de ello es el exceso de alcohol en un evento social, lo cual puede impactar en diversas áreas. Por un lado, a nivel biológico, el consumo excesivo de alcohol puede provocar deshidratación, dolor de cabeza, náuseas y otros síntomas físicos que afectan al bienestar general. Por otro lado, a nivel perceptivo, el consumo de alcohol puede alterar nuestra percepción de la realidad, haciéndonos sentir más confiados, extrovertidos o incluso agresivos. En eventos sociales, esto puede influir en nuestra forma de actuar y relacionarnos con otras personas, así como en la percepción que estas tienen de nosotros. Además, el consumo de alcohol puede afectar negativamente al vínculo interpersonal con nuestra pareja, ya sea porque afecta a nuestra capacidad de comunicación o porque genera conductas inapropiadas que provocan tensiones. Por último, la valoración social que tenga el consumo de alcohol en ese contexto también influye en el malestar que puede generar en una persona, ya que puede sentirse presionado por el grupo a beber más de lo que desea o, por el contrario, puede sentirse discriminado si no consume alcohol.

Las redes causales permiten visualizar y comprender estas interconexiones, lo que resulta de gran utilidad en la Terapia Basada en Procesos. De esta manera, se puede abordar el malestar de manera integral, considerando todos los factores que interactúan en la persona y permitiendo una intervención más efectiva y eficiente.Una red está compuesta por distintas partes en las que cada conector interactúa con otros. La red causal tiene el valor de representar cómo la mayoría de los clínicos piensan en la experiencia de los pacientes. Por ejemplo, si alguien es maltratado por sus padres durante la infancia, este evento puede dar lugar a que la persona tenga una baja autoestima. Esta sería una relación simple unidireccional. Sin embargo, en la vida las relaciones son complejas y los eventos siempre se relacionan con otros eventos y experiencias, lo que transforma estas relaciones en algo más complejo. A su vez, esta baja autoestima puede llevar a conductas de evitación social. Podemos identificar el peso de estas relaciones entre sí e hipotetizar cómo cada una impacta en la otra. Además, podemos agregar nuevos eventos. Por ejemplo, la persona que nos consulta no solo tiene baja autoestima y evita interacciones sociales, sino que también se ha separado de su pareja durante la consulta y está perdiendo mucho peso. Podemos incluir esta nueva conexión que genera este evento, lo que puede generar cadenas rumiativas sobre esa separación que antes no estaban presentes. Dentro de estas conexiones, podemos identificar subredes que actúan en la red. Puede haber una serie de conexiones que nos hagan pensar en la intervención apropiada. Dependiendo del objetivo del tratamiento, puede ser útil excluir algunos eventos de la vida del paciente, pero la red debe seguir siendo útil y no debe ser más compleja ni excluir eventos relevantes. En otras palabras, la red se arma en base al juicio clínico de cómo se relacionan esos eventos o experiencias internas entre sí.

VI. Mediadores y moderadores en psicoterapia

La psicoterapia moderna se ha desarrollado a través del análisis de los mediadores y moderadores de cambio. Esta perspectiva ha dado lugar a lo que hoy conocemos como psicoterapia con apoyo empírico. Si bien este enfoque de investigación presenta varias virtudes, también tiene algunas deficiencias que es importante tener en cuenta.

Entre las virtudes de la psicoterapia con apoyo empírico se encuentra la utilización de métodos científicos rigurosos para evaluar la efectividad de las intervenciones terapéuticas. Además, se busca identificar los factores que contribuyen al éxito de la terapia, lo que permite adaptar las intervenciones a las necesidades de los pacientes. Por otro lado, este enfoque también permite comparar resultados entre diferentes investigaciones y establecer criterios objetivos para evaluar la efectividad de las terapias. Cómo todo modo investigar presenta virtudes y deficiencias (Etchebarne et al., 2008). Las deficiencias de este modo de investigar ha sido discutida desde los inicios de la investigación. No obstante, en los últimos años se han destacado diversas limitaciones en la investigación en psicoterapia con apoyo empírico. En primer lugar, la mayoría de los estudios se ha llevado a cabo en países angloparlantes, lo que puede limitar la generalización de los resultados a otros contextos culturales y lingüísticos. Además, se ha señalado la necesidad de abordar los déficits metodológicos en la investigación de los mediadores y moderadores de cambio. Hayes y Hofmann plantean de manera inteligente que debemos reflexionar sobre lo que podemos aprender de los desarrollos de la investigación en psicoterapia y qué aspectos deberíamos descartar o reevaluar. Es importante recordar que la investigación en psicoterapia está en constante evolución y que debemos estar abiertos a reconsiderar nuestras prácticas clínicas a medida que que se desarrolla evidencia empírica.

Veamos entonces a qué se refieren con mediadores en la investigación. Un mediador es un mecanismo a través del cual una variable independiente influye en una variable dependiente  (Baron & Kenny, 1986). Es decir, el mediador es un proceso intermedio que se produce entre la variable independiente y la variable dependiente, y que explica cómo se produce el efecto de la primera sobre la segunda. Identificar los mediadores es importante porque permite comprender mejor los procesos que subyacen a los efectos de la variable independiente y desarrollar intervenciones más específicas y efectivas en psicoterapia.

Un ejemplo de mediación podría ser el efecto de la venida del invierno sobre el cambio de ánimo negativo. En este caso, la venida del invierno sería la variable independiente y el cambio de ánimo sería la variable dependiente. La disminución de la luz durante el invierno podría ser un mediador que explique cómo se produce el efecto de la venida del invierno sobre el cambio de ánimo. Si pudiéramos eliminar la disminución de luz asociada al invierno, y si el mediador fuera relevante, no habría variación en el ánimo. En ese caso, estaríamos hablando de mediación total, lo que significa que el efecto de la variable independiente sobre la variable dependiente se produce completamente a través del mediador. Este tipo de análisis de mediación se utiliza frecuentemente en la investigación en psicoterapia para identificar los mecanismos a través de los cuales las intervenciones terapéuticas producen sus efectos.

Sin embargo, en casos donde la eliminación del mediador no elimina completamente el efecto de la variable independiente sobre la variable dependiente, se habla de una mediación parcial. Por ejemplo, en el caso de la venida del invierno como variable independiente, la disminución de luz podría ser considerada como un mediador que explica la influencia del invierno en el cambio de ánimo. Si eliminamos la disminución de luz y aún así hay una variación en el ánimo, estaríamos hablando de mediación parcial, lo que sugiere que otros factores, como la llegada del frío, también pueden estar influyendo en el cambio de ánimo, incluso cuando la luz se mantiene similar.

Podemos aplicar esta misma idea a un tratamiento psicoterapéutico. Si identificamos un proceso que actúa como mediador entre la intervención clínica y el resultado terapéutico, ese proceso se vuelve relevante para la práctica clínica. Es decir, conocer qué factores explican el cambio terapéutico es esencial para poder intervenir de manera efectiva y mejorar los resultados de la terapia. (Hayes & Hofmann, 2018). Los mediadores probaron ser útiles y son relevante para los resultados clínicos; sin embargo, nadie cree en psicoterapia que haya una sola variable responsable de los cambios positivos en la vida de las personas (Hofmann et al., 2021). Este enfoque de investigación presenta dos grandes déficits. El primero es que éstos modelos estadísticos pueden incorporar un número muy limitado de variables. Como máximo, son examinados dos mediadores. En segundo lugar, se asume que el proceso de cambio es lineal, mientras que en el proceso de cambio en psicoterapia es rara vez es lineal. El cambio en un tratamiento es un proceso dinámico que incluye múltiples variables,  a menudo bidireccionales e interrelacionadas, conectadas con distintas redes y subredes, que generan cambios tanto positivos como negativos (Hofmann et al., 2020). Por ejemplo, una persona que se encuentra desempleada, tiene problemas económicos, relata tener problemas con su pareja, problemas con sus hijos y da los criterios para un trastorno depresivo mayor. Si el paciente mejora, ¿cuál de todas estas áreas produjo el cambio? Podrían haberse resuelto los problemas económicos porque un tío falleció y recibió una herencia. Podría haber mejorado su vínculo con la pareja y sus hijos. Podría haber hecho un tratamiento psicológico y mejorado el trastorno depresivo mayor. Podemos analizar hasta dos mediadores estadísticamente que pueden ser significativos, pero ¿qué hacemos con todos los otros mediadores que no podemos analizar? Cómo sabemos qué es lo que produjo la mejoría? Por supuesto, el conocimiento en psicoterapia, como todos los conocimientos, tiene muchos déficits explicativos. Pero poner el foco en esta dificultad en realidad lo que hace es enriquecer nuestra perspectiva de análisis, complejizandola y posibilitando que veamos los déficits para buscar nuevas soluciones.

En resumen,  Hayes y Hofmann encuentran deficiencias en el uso de la mediación lineal para hacer investigación en psicoterapia. Argumentan que es inadecuada para el estudio de los procesos de tratamiento debido a que son dinámicos. En su lugar, proponen el estudio de una red dinámica para el estudio de la mediación. A pesar de estas limitaciones, todavía tenemos acceso a una gran cantidad de información que nos permite discriminar datos útiles y relevantes para la práctica clínica.

Hayes y Hofmann se han propuesto discriminar qué mediadores de cambio vale la pena utilizar en psicoterapia. Para lograrlo, han propuesto un ambicioso trabajo llamado “la estrella de la muerte”, en homenaje a Star Wars (Hofmann et al., 2021). Al igual que la estrella de la muerte tenía el poder de doblegar a todos en el imperio por su potencia, este meta-análisis tiene el objetivo de obligar a revisar cuáles son los mediadores que funcionan en psicoterapia y llevar a un nuevo ordenamiento de la psicoterapia con apoyo empírico. El meta-análisis incluirá todos los estudios randomizados que hayan evaluado resultados psicológicos mediante métodos estadísticos en el que hayan evaluado mediación. El objetivo es identificar y organizar los diferentes procesos de cambio que tienen efecto en los tratamientos psicológicos. Esto permitirá armar un modelo de cambio basado en procesos y ser una alternativa al DSM y la CIE.

El modelo debe ser práctico y aplicable a distintas experiencias y contextos culturales para permitir a los psicoterapeutas seleccionar tratamientos y elementos que generen mejores resultados. Por otra parte, se han evaluado muchas veces procesos que se superponen a otros. No hay necesidad de generar cientos de procesos de cambio distintos. Un listado demasiado largo sería inviable tanto clínicamente como proyecto de investigación. Este listado tiene que cubrir los problemas de manera tal que sirva como una guía de situaciones psicológicas probables. Los procesos identificados tienen que apuntar a elementos centrales de la experiencia humana (ej. Motivación para el cambio, sentido del sí mismo, afecto, entre otros).

Identificar estos moderadores y organizarlos en función de los pacientes colaboraría a poder armar un modelo de cambio basado en procesos y ser una alternativa al DSM y la CIE. El proceso de cambio tiene que ser coherente y el modelo de cambio tiene que ser práctico, llevando a nuevas formas de análisis funcional que permita a los psicoterapeutas seleccionar tratamientos y elementos que generen mejores resultados. Por último el modelo debe ser aplicacable a distintas experiencias y a personas de distintos contextos culturales.

La elaboración de esta estrella de la muerte (que es analizar la totalidad de esstudios que hablen sobre cuáles son los mediadores  de cambio en las intervenciones psicosociales) es una apuesta sumamente ambiciosa que tiene por objetivo ordenar toda la discusión científica en una dirección. El intento de sistematizar mediadores, no solo de la TCC sino todas las intervenciones con apoyo empírico es un intento de dominar u ordenar, en lugar de la galaxia, toda la psicoterapia bajo el imperio de esta estrella de la muerte.

Conclusión

En este texto se han presentado seis ideas clave para comprender el modelo de terapia cognitivo-conductual basada en procesos (TBP). La primera idea propone un cambio de enfoque respecto a la categoría de trastorno mental y aboga por una comprensión más amplia del sufrimiento humano. La segunda idea presenta como los Research Domain Criteria (RDoC) como una alternativa dimensional a los criterios diagnósticos basados en síndromes han impactado sobre la categoría de trastorno mental. La tercera idea analiza las expectativas de los clínicos respecto a la investigación clínica y señala la importancia de diseñar estudios que respondan a las necesidades reales de los pacientes. La cuarta idea explica el concepto de proceso y sus dificultades para ser comprendido e implementado. La quinta idea introduce la red causal compleja como un marco explicativo de la psicopatología que supera las limitaciones del DSM y la CIE. La sexta idea critica el papel de los mediadores y moderadores en la construcción de la psicoterapia con apoyo empírico y sugiere explorar otras metodologías para avanzar en el conocimiento de la psicoterapia.

Antes de concluir, es importante señalar que este texto es solo una introducción para tener una base para leer los libros y los artículos que desarrollan el modelo de TBP con más detalle. En este texto han quedado por fuera varios temas importantes que ayudan a ordenar el modelo y a comprender mejor sus fundamentos teóricos y prácticos. Algunos de estos temas son el rol de la psicología evolucionista, el meta modelo extendido evolutivo (MMEE), una categoría que nos permite ver qué procesos son los más útiles para lograr nuestra meta terapéutica, y qué mediadores de cambio deberíamos tener presente (quedará para un futuro texto).

En conclusión, este texto ofrece una visión introductoria del modelo de TBP y sus principales implicaciones para la práctica clínica. Se trata de un modelo innovador que pretende integrar los avances científicos en el campo de la psicología con las demandas reales de los pacientes que sufren. Aunque todavía hay muchos retos por resolver, este modelo representa una oportunidad para mejorar la calidad y eficacia de las intervenciones psicológicas y contribuir al bienestar humano.

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